CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

• Los cambio ocurren frecuentemente en pacientes con enfermedad pulmonar existente.

• Por otro lado: el tipo de procedimiento quirúrgico, vendajes estancados, cambios en el sensorio, drogas postoperatorias que suprimen la tos y respiración y la inmovilización en posición supina.

• Todos estos factores impactan en diferentes áreas

Hay cuatro modificaciones fundamentales que se producen en la función pulmonar durante el período postoperatorio inmediato:

• 1. Modificación de volúmenes pulmonares.• 2. Modificación del patrón respiratorio• 3. Modificación del intercambio gaseoso• 4. Modificación de los mecanismos de defensa

Modificación de volúmenes pulmonares

•Durante el período postoperatorio en cirugía de alto riesgo de complicaciones respiratorias.

• Es decir posterior a cirugía torácica, cardiaca, abdominal alta, aórtica, grandes resecciones abdominales, se produce una alteración de la mecánica respiratoria.

• Apareciendo fundamentalmente un síndrome restrictivo, con disminución de los volúmenes pulmonares movilizables.

• Así, la capacidad residual funcional ( CRF) queda invariablemente disminuida, desde un 20% en el 4to día postquirúrgico y a menudo hasta un 70-75 % o más respecto a los valores normales.

•Disminución del VR: en un 13%.

•Disminución del VRE: en un 33% en cirugías abdominales; (25 abdomen bajo y 60% abdomen alto)

• Las cifras de capacidad vital ( CV) y del flujo espiratorio máximo ( VEMS) muestran unos descensos medios del 45 % con respecto a las preoperatorias.

• Se reducen además la profundidad y la frecuencia de las respiraciones profundas espontáneas ( suspiros).

• Esta disminución de volúmenes pulmonares se incrementa progresivamente durante las primeras 24-48 horas del período postoperatorio inmediato.

• El retorno a los valores preoperatorios se efectúa en 1-2 semanas.

Modificación del patrón respiratorio

• Al paso de 24 horas de la cirugía hay disminución de 20% del volumen tidal acompañado de un 26% de aumento en la frecuencia respiratoria por lo tanto no hay cambio en el volumen de ventilación minuto.

• El dolor posiblemente constituye la principal causa de modificación del patrón respiratorio.

• La segunda modificación observada corresponde a las inspiraciones profundas o suspiros que se hallan abolidos.

• En sujetos normales se realizan 9-10 suspiros / minuto.

• Durante el período postoperatorio inmediato, si existen, son frecuentes pero de una pequeña amplitud.

• Además, hay que tener en cuenta que desaparecen por completo tras la administración de morfina.

• Esta respiración monótona, poco profunda y sin suspiros conduce al colapso pulmonar y a una disminución de la CRF.

• Los pequeños bronquios, de diámetro inferior a 1 mm no poseen pared cartilaginosa.

• Su estabilidad se mantiene por el parénquima pulmonar subyacente.

• Si el volumen pulmonar disminuye por debajo de un determinado valor, se produce un cierre de los pequeños bronquios.

• El territorio alveolar situado por debajo de ellos permanecerá mal ventilado.

• Este volumen a partir del cual se produce el cierre de las vías aéreas se denomina volumen de cierre.

• En un sujeto joven menor de 60 años, su valor será inferior a la CRF.

• Se produce incremento del mismo con la edad y el tabaquismo.

• En los pacientes con enfermedad obstructiva crónica ( EPOC), la capacidad de cierre también está aumentada a causa de la menor recuperación elástica del pulmón

•Durante el período postoperatorio, la CRF disminuye por el efecto del decúbito supino, la existencia de distensión abdominal o de obesidad.

• La inhalación previa durante el acto anestésico de concentraciones elevadas de oxígeno, también produce cierre de vías al reabsorberse.

• Todos estos factores conducirán a la aparición de colapso alveolar.

Modificación del intercambio gaseoso

• Las modificaciones antes descritas conducen tanto a la aparición de colapso alveolar como a una disminución de determinados territorios alveolares.

• Si la perfusión en estos territorios se mantiene, la sangre de estos territorios alveolares no se oxigenará, creándose un cortocircuito derecha-izquierda intra pulmonar.

• En los territorios menos ventilados, la oxigenación será parcial.

• Estas modificaciones conducirán a la aparición de hipoxémia, fenómeno constante en el período postoperatorio, siendo sistemático un descenso del 10 % - 20 % respecto a los valores basales tras cirugía abdominal y torácica.

• La importancia de esta hipoxémia, estará con relación a la disminución de la CRF y a los niveles respectivos de CRF y de volumen de cierre.

• Se recupera a los 8 - 10 días.

• Se reporta PaO2 disminuida luego de toda cirugía torácica.

• PaCO2 aumentada únicamente en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada e hipercapnia preoperatoria.

Modificación de los mecanismos de defensa

• Protegen al pulmón de agentes inhalados microbianos y otras partículas.

• También se hallan modificados también durante el período postoperatorio.

• La tos es el primer y principal mecanismo de defensa, ya que a la vez produce una gran inspiración y una gran espiración.

• La capacidad de toser y eliminar secreciones se verá alterada por la reducción de la capacidad inspiratoria y de la capacidad de reserva espiratoria.

• La tos se halla inhibida durante este período por el dolor que produce.

• La retención de secreciones incrementa las resistencias aéreas.

• Además el exceso de secreciones produce obstrucción completa de algunas vías aéreas, lo que implica una disminución de la compliancia pulmonar.

• Ambas condiciones juntas o por separado, incrementarán el trabajo respiratorio y aparece la sensación de ineficacia del esfuerzo inspiratorio, que se reconoce como disnea.

• La obstrucción de vías aéreas conduce también a la aparición de alteraciones de la ventilación /perfusión, hipoxémia y facilita la sobreinfección respiratoria.

•Disquinesia diafragmática:

• El mecanismo más probable para explicar dicha alteración sería la inhibición refleja de los impulsos frénicos, que parece no estar ligado al dolor.

•Debe añadirse además que la presencia de íleo paralítico, presente siempre tras cirugía abdominal, limitará también la movilidad diafragmática.

Patofisiologia pulmonar en paciente quirúrgico

•Colapso alveolar:

• La disminución en la CRF es causada por una incompleta inflación alveolar causada por:• 1. respiración superficial• 2. oclusión parcial o completa de la vía aérea.• 3. Atelectasias de absorción que es 2daria cuando al oxigeno se substituye por nitrógeno en el gas inspirado.• 4. Condiciones en las cuales aire o fluido ocupa espacio alveolar potencial (neumotorax, hemotorax, edema pulmonar).

• Edema pulmonar:

• Las causas aumento de presión hidrostática, disminución de la oncotica, aumento de permeabilidad capilar.

• Cuando el liquido se comienza a colectar en el intersticio pulmonar se colecta alrededor de los pequeños bronquiolos y arterias pulmonares.

• Lo que disminuye la V-P en estas aéreas.

• Y esto conlleva a disminución en CRF y al shunt transpulmonar.

Conceptos básicos•Cirugia mayor:

• Son las cirugías de cabeza, cuello, tórax y abdomen.• El tiempo de recuperación puede ser largo y exigir la permanencia en terapia intensiva o varios días de hospitalización.• Luego de estas cirugías, existe un riesgo mayor de que se presenten complicaciones.

Cirugía menor:

• El tiempo de recuperación es corto y el px. retoma rápidamente sus actividades normales.

• Generalmente, estas cirugías no requieren hospitalización y el px. retorna a su hogares en el mismo día.

• Es extraño que surjan complicaciones con estos tipos de cirugía.

• Ejemplos más comunes de cirugía menor son, entre otros: 

• reparación de hernias • reparación de fracturas de los huesos • extirpación de lesiones en la piel • biopsia de tumores

Cirugía electiva:• Cirugía que el paciente (de 18 años de edad o mayor) o los progenitores o el o los representantes legales del niño eligen que se realice, la cual necesariamente no es esencial para que continúe la calidad de vida.

•Cirugía de emergencia:

•Una operación que debe realizarse de inmediato como resultado de un trastorno médico urgente

Periodo preoperatorio:• Periodo anterior a una intervención quirúrgica, en que el organismo se acondiciona para ella.

• Periodo que comprende el estudio y preparación del enfermo para la intervención quirúrgica

• Empieza con la entrevista y termina al iniciarse la anestesia en la sala de operaciones

Preoperatorio mediato

Preoperatorio inmediato• Control y registro de signos vitales.• Preparación física del paciente• Administración de medicamentos pre anestésicos de 30-45 minutos antes de la intervención por indicación medica.• Traslado de paciente a unidad quirúrgica.

Periodo transoperatorio:

• Tiempo que transcurre desde que el paciente esta en sala de operaciones hasta que son retirados los campos quirúrgicos.• Constituye el tiempo del acto quirúrgico.

Periodo postoperatorio:• Período de cuidados que comienza cuando el paciente termina la cirugía, tiene el propósito de complementar las necesidades psicológicas y físicas directamente después de la cirugía.

• Postoperatorio inmediato se inicia una vez concluida la intervención: abarca las seis horas siguientes, si bien puede prolongarse a veces hasta 36 horas.

• Postoperatorio mediato equivale al período que transcurre desde que el paciente ha sido llevado a la habitación o sala (24 o 48 horas después de la operación) hasta el día en que es dado de alta.

Riesgo de daño y riesgo de perdida

• Riesgo de daño: es definido como una complicación en la mayoría de veces reversible; secundaria a un evento quirúrgico.

• Riesgo de perdida: definido como daño secundario a evento quirurgico que conlleva disfunción del órgano permanente o muerte.

Complicaciones luego de resección pulmonar

Atelectasia y Neumonía• Son las complicaciones mas comunes 2darias a cirugía torácica.

• Puede presentarse en el pulmón operado o en el contralateral y es casi siempre originada por la retención de secreciones bronquiales o por alteraciones del surfactante.

• Los factores de riesgo para desarrollarlas son: edad avanzada, obesidad y el continuo uso de tabaco.

• Se deben emplear métodos para disminuirlas en el preoperatorio temprano:

• Educación, cesación de tabaco y el incentivar el uso de inspirómetro; en el postquirurgico: deambulación temprana, técnicas de respiración profunda, inspirómetro de incentivo, y utilización de FBB si hay retención se secreciones.

Fugas de aire y enfisema subcutáneo

• Estas son secundarias a las divisiones del parénquima en la superficie de corte del pulmón.

•Usualmente se sellan luego de varios días de la Cx.

•Ocasionalmente persisten considerándola prolongada luego de 7-10 días.

• Por lo que es importante revisar diariamente el tubo de tórax para evitar fugas del sistema.

Torsión lobar postoperatoria

• Se produce por rotación sobre su eje de un lóbulo pulmonar con el consiguiente estrangulamiento de sus bronquios y pedículo vascular evolucionando al infarto pulmonar y la gangrena.

•Diagnóstico: difícil en el postoperatorio temprano de resecciones pulmonares, se llevará a cabo por:

• - Alto índice de sospecha para evitar demora en el tratamiento.

• La causa más frecuente es la presencia de una cisura completa entre el lóbulo medio y otro de los lóbulos del pulmón derecho.

• Imagenológicamente, (Rx de tórax ó TAC): Opacidad en la zona de la complicación, con disminución de volumen del hemitórax afecto.

• - La fibrobroncoscopía y la gammagrafía pulmonar pueden ser de utilidad.

Fístula bronquial y empiema

• Complicaciones más temidas en las resecciones pulmonares. • Da lugar a un empiema secundario.

• Clasificación. Según momento de aparición: - Precoces, si aparecen en los 7 a 10 primeros días

del postoperatorio. - Intermedias, si aparecen alrededor de los 8 a 20 días del postoperatorio. - Tardías, si aparecen pasado los 20 días del postoperatorio.

• b. Según la magnitud de la misma:

- Totales: Por disrupción total de un bronquio. - Parciales: Por disrupción parcial de un bronquio. Las fístulas de un diámetro ≥ 3 mm se consideran de tamaño moderado o grande.

- Mínimas: Por permeabilización de un punto de sutura, habitualmente < 2 mm.

• c. Según la resección de base: Neumonectomía, lobectomía, segmentectomía o resecciones atípicas del pulmón, influyendo el tipo de exéresis en la conducta terapéutica.

Edema pulmonar postneumonectomia• Complicación rara pero letal.

• Se da por las siguientes motivos:

• 1. Si la vasculatura pulmonar previa a la cirugía no es adecuada no podrá acomodar la salida de sangre cardiaca sin un aumento de la presión en la arteria pulmonar.

• 2. Disrupción de los linfáticos asociada con disección de los nódulos linfáticos puede influir significativamente en el aclaramiento de líquidos en el pulmón.

• 3. La administración de líquidos durante la cirugía.

• Síntomas inician 24-48 h postcx., que conduce a disnea extrema y culmina en muerte en el lapso de 48 horas a pesar del tx con diuréticos.

• Por lo que es de tener cuidado la cantidad de líquidos que se coloquen en el perioperatorio y realizar un a buena evaluación pulmonar preoperatoria.

Síndrome postneumonectomia

•Manifestación rara manifestada por: tos y disnea que es secundaria a resección de pulmón derecho.

• La causa es herniación del pulmón contralateral en la pleura libre, causando compresión del bronquio principal entre la aorta y arteria pulmonar o la columna vertebral.

• Tx: reposicionamiento quirurgico cardiaco y mediastinal.

Injuria del nervio laríngeo recurrente

• En px con Ca. De pulmón a dicho nervio es muy vulnerable, por invasión directa de malignidad o 2dario a manipulación quirúrgica.

• Síntomas: disfonía, vos de caballo, aumenta el riesgo de aspiración, disminución en la tos y en la habilidad de aclaramiento de secreciones.

• Puede haber mejoría en los siguientes 6-9 meses.

• Existen técnicas para reparación del nervio colocando teflón o silicona con mejoría del 90%

Complicaciones cardiacas• Taquicardias supraventriculares.

•Ocurren en un 17-20% de todos los pacientes con lobectomía o pneumonectomia.

• Falla ventricular derecha.

• En el paciente con vasculatura normal la neumonectomia es bien tolerada y el corazón puede manejar el impulso de sangre al faltar un pulmón.

• En px con EPOC se desarrolla HTP moderada con presiones entre 20-35 mmhg.

• Por otro lado estudios demuestran que hay un aumento del final de la diástole en el ventrículo izquierdo de 153 a 177 ml y la presión de salida del mismo ventrículo disminuye de 45 a 36 %, en los primeros días postoperatorios.

Bibliografía• Fishman, Pulmonary disease volumen 2; capitulo 104 (Perioperative care of patient undergoing lung resection); pag,1649-1658).

• the surgical clinics of north america, pag 1323-1330.

• Pulmonary physiology in clinical medicine; GENNARO M. TISI, MD , PAG 109-115.