Cambiosenlosparámetrosbiológicosdelasuperficieocularasociadosal

tratamientomedicodelglaucoma

AlejandroGómezHerasUniversidaddeZaragoza4ºCursodelGradodeÓpticayOptometría

INDICE:

1. Introducción.

1.1. Glaucoma.

1.1.1. Definición.

1.1.2. PrevalenciaenEspaña.

1.1.3. Tiposdeglaucoma.

1.1.4. Factoresderiegosocularesynooculares.

1.1.5. Clínica.

1.1.6. Diagnostico.

1.1.7. Tratamiento.

1.1.7.1. Médico.

1.1.7.2. Láser.

1.1.7.3. Quirúrgico.

1.2. Superficieocular.

1.2.1. Definición.

1.2.2. Exploración.

1.2.3. Tratamiento.

1.3. Superficieocularyglaucoma.

2. Hipótesisyobjetivos.

2.1. Hipótesis.

2.2. Objetivos.

3. Materialymétodos.

3.1. Diseñodelestudio.

3.2. Seleccióndelamuestra.

3.3. Criteriosdeinclusiónyexclusión.

3.4. Consentimientoinformado.

3.5. Protocoloexploratorio.

3.5.1. Osmolaridadlagrimal.

3.5.2. Cuestionariodesíntomas.

3.5.3. Medidaautomatizadadeparámetrosdesuperficieocular.

3.5.4. Graduacióndelatincióndelasuperficieocular.

3.5.5. Flujolagrimalreflejo.

3.5.6. Flujolagrimalbasal.

3.6. Recogidadedatosyanálisisestadístico.

4. Resultados.

5. Discusión.

6. Conclusiones.

7. Bibliografía.

8. Anexos.

1. Introducción.

1.1. Glaucoma.

1.1.1. Definición.

El glaucoma se ha definido como una neuropatía óptica irreversiblecaracterizadaprincipalmenteporlaalteracióndelcampovisualydelnervioóptico(NO), dondeel aumentode lapresión intraocular (PIO) seha considerado comoprincipalriesgodeestaenfermedad1.

El glaucoma se caracteriza por la excavación paulatina de la cabeza delnervioópticoyeladelgazamientodelanilloneurorretinianoproduciendocambioshistopatológicosenlapapila,conllevandolapérdidadelascélulasganglionaresysusaxones,dandolugaradefectosenelcampovisual2.

Existendos teoríasapropósitodesuorigen, siendo lamáscontrastada lateoríamecánica.Enellasepostulaqueexisteundesequilibrioentreelvolumendehumor acuoso producido y eliminado, generando una elevación de la presiónintraocular y, secundariamente, el daño en el nervio óptico.La teoría vascularconsidera que existen factores que comprometen la perfusión sanguínea de lacabezadelNOcausandodañoisquémicoylaconsiguienteactivacióndelamuertecelularprogramada.

1.1.2. PrevalenciaenEspaña.En España, el glaucoma es la segunda patología que causa ceguera

irreversible,despuésdeladegeneraciónmacularasociadaalaedad(DMAE)3ysuprevalencia se estimaque el 2%de la población general lo padece, aumentandoconlosaños.Siendodeun5%enmayoresde70añosydeun15%enmayoresde80años4.

1.1.3. Tiposdeglaucoma.

El glaucoma puede clasificarse según suscaracterísticas: anatómicas,

gonioscópicas, bioquímicas, moleculares y genéticas, entre otras, teniendo cadaunasudenominación.

Aunasí la clasificaciónmásutilizadaatiendeal origende la enfermedadclasificándolasenglaucomadeánguloabierto,ángulocerradoeinfantil.

Encondicionesnormalesseconsidera20ºellímitedenormalidad,siendounángulomenoraesacifrasospechosodepatología5.

La clasificación nombrada anteriormente también cuenta con pequeñassubdivisionescomoseveráacontinuación2.�

Clasificación:�

1. Glaucomadeánguloabierto:1.1. Glaucoma primario de ángulo abierto(GPPA): No se asocia con

enfermedades oculares ni sistémicas que aumenten la resistencia al drenaje delhumoracuoso,sueleasociarseaaumentodelaPIO.�

1.2. Glaucoma normotensional: Cuando la PIO esta dentro de los límitesnormales.

1.3. Glaucoma de ángulo abierto juvenil:GPAA en personas entre 10-30años.�

1.4.Glaucomadeánguloabiertosecundario:Aumentodelaresistenciadela malla trabecular asociado a otras enfermedades: glaucoma pigmentario,facolitico,pseudoexfoliacionetc.�

2. Glaucomaporcierreangular:

2.1.Glaucomaporcierreangularprimarioconbloqueopupilarrelativo:Se

restringeelflujodehumoracuosodesdelacámaraposterioralaanterioryelirisperiféricocontactaconlamallatrabecular.�

2.2. Cierre angular agudo: Aumento de la PIO debido a un bloqueorelativamentesúbitodelamallatrabecular.

2.3. Cierre angular subagudo. (Intermitente): Episodios repetidos delcierredel ángulo con síntomas levesyPIOelevada.Amenudoprecedecierredeánguloagudo.

�2.4. Cierre angular crónico: Elevación de PIO causada por el cierrepermanente de una parte variable del ángulo de la cámara anterior a causa desinequiasanterioresperiféricas.

2.5. Glaucoma por cierre angular secundario con bloqueo pupilar: Porejemplocristalinointumescente,seclusiónpupilar.�

2.6. Glaucoma por cierre angular secundario sin bloqueo pupilar: Porejemplotumordelsegmentoposterior,efusiónuveal.

2.7.Síndromedeirisenmeseta.

3.Glaucomainfantil:

3.1. Glaucoma congénito: Glaucoma primario presente al nacer o en losprimerosañosdevida.�

3.2. Glaucoma asociado a anomalías congénitas: Asociado a trastornosoculares como disgenesia del segmento anterior o aniridia, enfermedadessistémicascomolarubeolaoelsíndromedeLowe.

3.3. Glaucoma secundario en lactantes y niños: Por ejemplo glaucomasecundarioaretinoblastomaotraumatismos2.

1.1.4. Factoresderiesgoocularesynooculares.

Los factores de riesgo nos dan información para elaborar estrategias de

detección precoz y prevención, ya que una vez que hay una pérdida de campovisualestaseráirreversible.

Ensentidoestricto,solopuedoconsiderarsefactorderiesgosiprecedealaapariciónde laenfermedad,porellodesdeelpuntodevistaclínico,aveces,esdifícildiferenciarentreenfermedadincipienteynormalidad2.

Podemosagruparlosfactoresderiesgoenocularesynooculares.

FactoresOculares:

Presiónintraocular(PIO):

�LaPIOelevadaesel factorderiesgomás importanteparaeldesarrollodel glaucoma. El punto de corte para catalogar un ojo como normotensional ohipertensionalseencuentraen21mmHgperoestudioshanreveladoqueelriesgoapadecer glaucoma comienza a aumentarpor encimade17mmHg, loquehacecuestionar dicho punto de corte. �También se ha llegado a considerar tener encuentalafluctuacióndelvalordelaPIOalolargodeldíadebidoalasvariacionescircadianasde lamisma,aunquehaperdidofuerzadespuésde losresultadosdelEMGT(EarlyManifestGlaucomaTrialGroup)quesugirieronnoconsiderarlacomounfactorderiesgoindependiente6.

Espesorcornealcentral:

� Seconsideraunfactorderiesgoladisminucióndelespesorcentraldela

� cornea. La importancia de este valor paquimétrico se centra en evitar eltratamiento en un falso hipertenso ocular y en detectar hipertensión ocular enpacientes con tonometría normal y paquimetrías bajas ya que el tonométro deaplanacióndeGoldmanseveinfluenciadoporelgrosorcorneal.

Relaciónexcavación/disco:

Unarelaciónexcavación-discogrande (mayora0,5) suponeun factorde

riesgo� aumentadoparalaprogresióndelglaucoma.

MiopíaElevada:

Los sujetos miopes son 2-3 veces más propensos a desarrollar la� enfermedad.Estehechopuedetenerciertarelaciónconladificultadqueconllevalainterpretacióndelestudiodelapapilayelcampovisualenestospacientes.1

� Hipermetropía:Esunfactorderiesgoparadesarrollarglaucomadeángulocerrado.Otrascaracterísticasoculares:

Hemorragiaspapilares,laserconfocaldebarrido(HRT)basalalterado(ser

definido fuera de los � límites normales por la clasificación de regresión deMoorfields),síndromedePseudoexfoliacionytraumatismosocularesentreotros.�

FactoresNoOculares:

Edad:Se considera que el riesgo de progresión en glaucoma aumenta con la

�edad,siendoraralaaparicióndeGPAApordebajodelos40años,yaumentandola incidenciayprevalenciacuandolossobrepasan.Estosedebeprincipalmenteaque lapresión intraocularaumentacon laedad1yademásexisteunapérdidadeCFNRconlosaños.

Raza:

El riesgo de progresión de GPAA es mayor en raza negra. Este hecho

�puede guardar relación con una mayor vulnerabilidad de la cabeza del nervioópticoalaPIO.Ademássuelenpresentarsignosdelaenfermedaddemaneramástemprana, tener una evolución más rápida y una menor respuesta a lostratamientos1.Enlarazaasiáticahayunmayorriesgodepadecerunglaucomadeángulocerrado.

Género:�No existe un consenso respecto a la asociación del género con el

� glaucoma,hayestudiosquerevelanqueexisteunriesgoaumentadoenmujeresyotrosqueafirmanlomismoenvarones, loquenos llevaapensarquenoexistendiferenciassignificativasalrespecto6.

Herenciagenética:

La agrupación familiar en el glaucoma es evidente hablándose en los�últimosartículosdehastaun75%yessabidoquelosfamiliaresdeunpacienteconglaucomaposeenhastadiezvecesmásderiesgodepadecerdichaenfermedad.Noobstantesesabequeesunaenfermedaddifícildeestudiargenéticamente,yaqueesunrasgocomplejo,yenlamayoríadecasosnomuestraunclaropatróndeherencia. Solo se han identificado cuatro genes que tienen relación con laenfermedad:MYOC/TIGR,CYP1B1,OPTNyWDR36.�

Migraña:Se ha encontrado un riesgo de progresión de pacientes con � glaucoma

normotensionalymigraña.6.DiabetesMellitus(tipoII):Sehademostradoque ladiabetes tipo II seasociaaGPAA,aunquesigue

siendo controvertida, ya que los diabéticos se someten a revisiones ocularesfrecuentes para descartar retinopatía diabética, lo que podría aumentar laprobabilidaddeaumentareldiagnosticodeGPAA2.

TensiónArterial:SeharelacionadolapresióndeperfusiónsistólicabajayPIObajayeluso

dediuréticossistémicos,conaumentodelriesgoeneldesarrollodeglaucoma.Enfermedadescardiovasculares:La asociación de este tipo de patología con la PIO elevada, supone un

aumento del riesgo de GPAA, debido a que pudiera ser que el daño del nervioópticoocurraporunapobreperfusióndelmismo6.

1.1.5. Clínica.

El glaucoma es una enfermedad asintomática hasta estadiosavanzadosyaquerespetaelhazpapilo-macular.

La pérdida de las fibras nerviosas (axones de las célulasganglionares) es el primer cambioproducido en el nervioópticodesde elcomienzodelaenfermedad.Estapérdidacomienzaenelcuadranteínfero-temporal, seguido de cuadrante supero-temporal de la papila yposteriormente la zona temporal más horizontal, siguiendo el cuadrante

nasal inferior y por último el sector nasal superior llegando en estadiosfinalesasustituir todoel tejidonerviosodelnervioópticopor tejidoglial.Destacar que cuantomayor es la perdida de fibras, mayor es la relaciónexcavacióndisco6.

Nos centraremos en que apariencia debe tener una papilaglaucomatosayloscambiosmorfológicos-patológicosquehapadecido:

ContornodelAnilloneurorretiniano(ANR):

El ANR sufrirá un adelgazamiento progresivo, presentando lassiguientesmorfologías:perdidadifusa,localizada(muescasosacabocados)ounacombinacióndeambas.

Esteadelgazamientopuedeserencualquierzonadelanilloperolamásfrecuenteesenlospolossuperioreninferior.Laexcavación,queestárelacionada con el ANR, aumenta en todas las direcciones, siendo másacusadaenverticalenlospolossuperioreinferior.

Hemorragiayatrofiaperipapilar:

En los pacientes glaucomatosos se han detectado también

pequeñashemorragiasenlasproximidadesdelapapila,loqueessignodedañovascularlocal.

Se han dado casos de atrofias amplias en papilas con perdidadestacadadeANR,loquetendríamosquevalorarcomodatoaccesoriomásquecomounsignoclaroyaquetambiénsedanenojosnormales.

Capadefibrasnerviosasdelaretina(CFNR):

Los defectos en sector son los principales que encontramos en la

CFNR en el glaucoma incipiente. El adelgazamiento difuso de la capa defibras se manifiesta con una pérdida de brillo y de la densidad de lasestriaciones.Cuandoaparece, lasparedesde losvasosretinianossehacenmás nítidas y los vasos parecen estar en relieve en un fondo mate. Lapresencia de defectos verdaderos en la capa de fibras en la población esinferioral3%poresosupresenciaesmuyindicativadepatología.

Relaciónexcavación/papila:

Consiste en la relación que se obtiene al dividir el diámetro envertical de la excavación y el diámetro también en vertical de la papila.Cuantomásseasemejea1estevalormásdañadaseencontraralapapilayaque esto quiere decir que la excavación esmás grande de lo normal y elANRmáspequeño.

Uncocienteexcavación/disco>0.65seencuentraenmenosdel5%delapoblación6.

1.1.6. Diagnostico.

Unavezquehemosvistoloscambiosqueseproducenenlapapilaóptica traseldesarrollode laenfermedad,ahora tenemosquerealizarundiagnosticoprecozdelaenfermedadparaqueeldañofuncionaldelnervioópticoseaelmenorposible,yaqueunapérdida importantedel tejidodelnervio óptico será irrecuperable a pesar de la instauración de untratamiento efectivo. Para este diagnostico nos serviremos de variaspruebas:

Tonometría:ComohemosnombradoanteriormentelaPIOesunfactorderiesgo

importanteenelglaucomaperonodefinitivo.LatonometríamidelaPIOdelojo basándose en la relación existente entre la presión intraocular y lafuerza necesaria para deformar la forma normal de la cornea hasta undeterminado punto. Esta deformidad se puede producir por indentación(Schiotz)oporaplanación(MaklakofyGoldmann).Siendoelgoldestándar,eltonómetrodeaplanacióndeGoldman.

Gonioscopia:Haydostiposdegonioscopia,lagonioscopiaindirectaconlentede

Goldmann y la directa. En la gonioscopia directa se utiliza una lentegonioscopiadecontactoconsoluciónviscosaquepermiteque la luzde lacámaraanteriorpaseatravésdelacorneaysepuedavisualizarelángulodirectamente5.

Pruebasmorfológicas:La valoración de la morfología del nervio óptico clásicamente se

habíavaloradoconobservaciónfunduscópicatantodirectacomoindirecta,fotografías de la papila y estereofotografías. Estas técnicas permitíanrealizar mediciones directas del diámetro papilar de excavación y degrosoresdeANR,pero tienen limitacionesyaqueesnecesario tenergranexperiencia y se pueden ver influenciadas por la subjetividad delobservado6.

Conformehaevolucionadolatecnologíasehanidocreandonuevasformas demedir el espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina apartir de técnicas de imagen. Recientes trabajos sugieren que pueden

detectar el daño antes de que se vea reflejado en el campo visual. Estastecnologías,condistintosprincipiosdefuncionamiento,sonlassiguientes:

GDxopolarímetrolaser:Lapolarimetríalasernospermiteobtenerimágenes de la retina y medir el espesor de la CFNR basándose en laspropiedadespolarizantesde lamisma.Estoesasíporque losaxonesde laCFNRestánordenadosparalelamenteycontienenmicrotubulosyorganelascilíndricas,detalmaneraquedotanalaCFNRbirrefringencia.

Laserconfocaldelbarrido(HRT):ElHeidelbergRetinalTomograph(HRT) o tomógrafo retiniano desarrollado por Heidelberg Engineering esun laser confocal de barrido cuya tecnología lo hace capaz de obtener yanalizar imágenes tridimensionales del segmento posterior del ojo. Suprincipalaplicacióneselanálisiscuantitativodelacabezadelnervioópticodondeelexploradordebedemarcar loscontornosdelmismo6.Elsistemautilizaunúnicohazdiododeluzdeλ=670deunairradiaciónmáximadelaretinade15mWxcm2.1

TomografíadeCoherenciaÓptica (OCT):Esun instrumentoópticodegranprecisiónqueproporciona imágenesdecortes transversalesde laretinaconunagranresoluciónaxial:menosde10μm.

Elprincipioópticoenelquesebasaeslainterferrometríadebajacoherencia.

El softwaredelOCTofreceprotocolosdeanálisisespecíficosparaanalizar cada protocolo de exploración. Estos protocolos se dividen encuantitativos(medidasobjetivas)ydeprocesodeimagen(usanalgoritmosmatemáticos para ayudar con el análisis visual de la imagen explorada).TambiénnosdaunaseriededatosrelacionadosconelespesormediodelaCFNR total, en cuadrantes y sectores los compara con una distribuciónnormalaligualqueelHRT.

1.1.7. Tratamiento.

1.1.7.1.Médico.Lasgotasoftálmicasqueseutilizanparacontrolarelglaucomareducenla

presión ocular aumentando el drenaje del humor acuoso o disminuyendo suproducción Los fármacos para tratar el glaucoma se clasifican en función de suingredienteactivo:

1. Agonistaalfa.Losantagonistasalfaactúantantoparadisminuirlaproducciónde

líquidocomoparaaumentarsudrenaje.2. Betabloqueantes.Losbetabloqueantesactúandisminuyendolaproduccióndelíquido

intraocular.

3. Inhibidoresdelaanhidrasacarbónica.Losinhibidoresdelaanhidrasacarbónica(IAC)reducenlapresión

oculardisminuyendolaproduccióndelíquidointraocular.4. Colinérgico(miótico)Estos medicamentos reducen la presión ocular aumentando el

drenajedelíquidointraocularatravésdelaredtrabecular.5. Medicamentoscombinados.Los medicamentos combinados pueden ofrecer una alternativa

paralospacientesquenecesitanmásdeuntipodemedicamento.6. Análogosdelaprostaglandina.Los análogos de la prostaglandina actúan aumentando el flujo

saliente de líquido intraocular del ojo. Son efectivos para disminuir lapresiónintraocularenpersonasquetienenglaucomadeánguloabierto.7

1.1.7.2. Láser.

El tratamientoláserdeglaucomaayudanareducir laPIOenelojo.LacantidaddetiempodurantelacuallaPIOsemantendrábajadependedeltipode tratamiento láser,del tipodeglaucoma, la edad, la razaymuchosotrosfactores.Algunaspersonaspodríannecesitarqueserepita lacirugíaparacontrolarmejorlaPIO.

El tipodetratamiento láserdependeráde la formadeglaucomayde su gravedad. Los láseres generan un haz de luz focalizado que puedeproducirunaquemaduraoaberturamuypequeñaeneltejidodelojo,segúnlaintensidaddelhazdeluz.

Las siguientes son las cirugías lásermás frecuentespara tratar elglaucoma.

1. Trabeculoplastiaselectivaconláser(TSL)ParaeltratamientodelGPAA.LaTSLusaun láserque funcionaanivelesmuybajosde energía.

Trata células específicas “selectivamente” y deja intactas las partes notratadasde laredtrabecular.Porestemotivo,esposiblerepetir laTSLdemanerasegura.

La TSL puede representar una alternativa para quienes no hanrecibido un tratamiento satisfactorio con Trabeculoplastia con láser deargónotratamientotópicoparadisminuirlapresión.

2. Trabeculoplastiaconláserdeargón(TLA)Para el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto

(GPAA).Consisteenaplicarelláserdirectamentesobrelazonadefiltración

del ojo, el trabéculo, con el fin de aumentar el flujo de salida del humoracuoso, y, así, disminuir la presión intraocular. La TLA ha disminuido de

manera satisfactoria la presión ocular en hasta un 75%de los pacientestratados.

3. TrabeculoplastiaconláserdeMicropulse(TLM)TLMproporcionalosmismosefectosreductoresdelapresióncomo

TSLyTLA,siendoeste,unprocedimientorelativamentenuevo.4. Iridotomíaperiféricaconláser(IPL)Para el tratamiento de ángulos estrechos y glaucoma de ángulo

estrecho. La IPL hace un pequeño orificio en el iris para permitir queretrocedadelcanaldelíquidodemododeayudaradrenarlíquido.

5. CiclofotocoagulaciónconláserSe trata de una alternativa a la microcirugía filtrante que

normalmenteseempleamásadelanteeneltratamiento.81.1.7.3. Quirúrgico.

Cuandolosmedicamentosylacirugíalásernoreducendemaneraadecuada la presión ocular, los médicos suelen recomendar unprocedimientollamadomicrocirugíafiltrante.Enlamicrocirugíafiltrante,serealizaunpequeñoorificiodedrenajeenla

esclerótica,enunprocedimientollamadotrabeculectomíaounaesclerostomía.Elnuevo orificio de drenaje permite que el líquido fluya fuera del ojo hacia unaampolladefiltraciónqueseformapordebajodelaconjuntivayayudaadisminuirlapresiónocular.Estoprevieneoreducelosdañosalnervioóptico.91.2.Superficieocular.

1.2.1. Definición.

El concepto de superficie ocular incluye a todas las estructuras

ocularesyanejosqueseencuentranencontactoconelexterior.Elepiteliocorneal es una estructura muy peculiar que requiere un sistema demantenimientoydefensaparapermitiralojosurelaciónconelexterior,yqueleproveadeunahumectaciónconstante.Dehecho,puededecirsequela conjuntiva, los párpados y el aparato lagrimal están dirigidosfundamentalmentehaciaesemantenimiento.

Desde el punto de vista anatómico, la superficie ocular incluye elepiteliomucosolimitadoporlapieldelbordelibredelospárpados,loqueincluyela córnea y la conjuntiva. La interdependencia de las estructurasintegradas en este sistema y su influencia sobre el epiteliocorneal y endefinitiva sobre la córnea y el globo ocular hace que tengan una granimportanciaenlasaluddelojo.La integridad de la superficie ocular está asegurada por una fuente

relaciónentreelepiteliocornealylapelículalagrimalpre-corneal.10

1.2.2. Exploración.Laexploraciónsetienequerealizarentodaslasestructurasocularesdela

superficieocular,asícomo,demaneraobjetivaysubjetiva.Demanerasubjetivaserealizan a través de una buena anamnesis y de cuestionarios que realiza elpaciente.

Demaneraobjetivalostestquepodemosutilizarsonlossiguientes:1. Signosexploratoriosconlámparadehendidura:

• Aumentodelafrecuenciadelparpadeo.• Congestiónconjuntivalqueraticayperiqueratica.• Inflamacióndelosbordespalpebrales.• En lacórneadebenbuscarseepiteliopatıas caracterizadasporopacidades,

alteraciones del epitelio, pannus subepiteliales, erosiones del epitelio,queratitispunctatasobretodoenlamitadinferioryfilamentosadheridosalacórnea.

• Laconjuntivaexpuestasuelemostrarhiperemiaconinyeccionqueraticaoperiqueratica.

• La película lagrimal precorneal puede mostrar falta de brillo, que esindicativodeescasezdelamisma.Elmeniscosueleserescaso

• Los márgenes palpebrales pueden aparecer irregulares (tilosis) porinflamaciones ymeibomitiscrónicas o agudas, lo que dificulta el flujo delmenisco lagrimal. El margen puede estar enrojecido, con vascularizacióninflamatoria de dirección antero- posterior (telangiectasias). Sobre lasuperficiepuedehaberescamasoulceras.Tambiénpuedehaberunexcesode grasa. Los orificiosde las glándulas de Meibomio pueden aparecerobstruidos.

Pruebasparaelanálisiscuantitativoycualitativodelalágrima:

TestdeSchirmer:Existentresformasparalarealizacióndeestaprueba:o – Schirmer sin anestesia: Consiste en colocar una tira de papel de

filtro en la cuenca lagrimal entre la mitad externa del parpadoinferior y la conjuntiva bulbar del ojo. El paciente permaneceparpadeando de forma normal durante 5 minutos. Durante laexploraciónnodebenhaberlucesfuertesnicorrientesdeaire.Alos5 minutos se retira la tira y se anotan los milímetros linealeshumedecidosenlapartedetiranointroducidatraselparpadeo.Seconsideranormalunvalorsuperiora10mmdelatira.

o – Schirmer con anestesia: Se anestesia tópicamente la cuencalagrimal y a continuación se colocan las tiras de papel. Se

consideranormalmojar15mmomás.Lapruebamide lasecreciónbasalincrementadaporelreflejotrigeminalnaso-lacrimal.

o –Schirmerconestimulaciónnasal:EsdegranutilidadalahoradedistinguirentrepacientesconSíndromedeSjogrendeaquellosconno Sjogren. En los pacientes no Sjogrenpresentanun considerableaumentodelasecreciónlagrimal,mientrasquecasinohaycambiosantelaestimulaciónenlospacientesconSındromedeSjogren.

Osmolaridad:

Esunapruebaquemidelaestabilidaddelapelículalagrimal,determinadaporelnúmerodemolesdepartículasosmóticamenteactivasporlitrodelágrima(mOsm/litro).El estudio de la osmolaridad de la pelıcula lagrimal es de utilidad,puessusvaloressondirectamenteproporcionalesalaseveridaddelcuadrodelojoseco.

Analisisdelaestabilidaddelapelıcula:

Tiempoderupturalagrimal:Tambien se le denominaBUT (de sus siglas eninglés Break-up time). Se

trata del periodo transcurrido entre un parpadeo y la primera aparicion de unislotededesecacioncorneal.Paralarealizaciondelapruebaseinstilaunagotadefluoresceınaenelfondodelsacoconjuntivalinferior.Acontinuacionseobservaalpacienteenlalamparadehendidurabajolaluzdecobaltoysemideeltiempoquepasadesde la aperturapalpebral hasta la aparicion del puntode sequedad. Esteparametroesunbuenindicadordelainestabilidaddelapelıculalagrimal,peronoaclara cual es el factor deficitario. El tiempo normal de ruptura de la pelıculalagrimaldebesersuperiora10segundos.

Analisisdelasuperficieocular:

Tinciónconfluoresceína:Traslainstilaciondefluoresceınapodemosobservarlasuperficiecorneal

desnudadadeepitelioyaqueestecolorantetiene lacapacidaddetenir laszonasde la superficie cornealdondeel epitelio esta ausente.Asimismo, la fluoresceınapermite una mejor visualizacion del tamano del menisco lagrimal y de losfilamentosmucosos.Paralavisualizaciondelafluoresceınaseprecisadeluzazulcobalto.

Verdedelisamina:Esotratincionquesehadesarrolladoposteriormentealrosadebengala

introduciendosecomocolorantevital en1973.Esunderivadode la fluoresceınaquepresentalasmismascaracterısticasdetincionqueelrosadebengala:tinelas

celulasdegeneradasylosfilamentosdemocopresentesenlapelıculalagrimal.Sinembargopresentadosventajasfrenteaeste,quesonelmayorcontrastedecoloresparavasos sanguıneosyhemorragias (verde frentea rojo)y elhechodequenopresentareaccionesadversasdeintoleranciaytoxicidad.11

1.2.3. Tratamiento.

El tratamiento cuando se produce una alteración en la superficie ocular

producidaporladisfuncióndelalágrimasepuededividirendiferentespartes:

1.Tratamientoambiental:Entre las medidas higienicas cabemencionar el evitar las corrientes de

aire,lasequedadambientalylapolucion.

2.Medidashigienicasytratamientofısicodelojo:1.Parpadeoforzado:Setratadeunamedidautilquedeberepetirsevarias

vecesalolargodeldıaparaexpulsarelcontenidodeestasglandulasalbordelibrepalpebral.

2.Elmasajedelosparpados:esotramedidaqueaumentalaliberaciondelos compo-nentesacuoseroso,mucınicoy lıpidode la lagrima. c) Las compresascalientessuelenaplicarsecomotratamientodelablefaritis,yaqueelcalorquesetransmiteal sebode lasglandulasdeMeibomio lohacemas fluidoy faci- lita susalida.Latemperaturadelacompresadebesersoloalgosuperioraladelambien-te y esta tecnica debe hacerse varias veces a lo largo del dıa. La aplicacion decompresascalientespuedehacersecomopasoprevioalalimpiezamecanicadelasglandulas,potenciadoasısueficacia.

3.Lalimpiezamecanicadelasglandulasdemeibomio.4.Tratamientosustitutivo:lagrimasartificiales:

El tratamiento sustitutivo con lagrimas artificiales y lubricantes esactualmentelaterapiamasutilizadaparaelojoseco.Lautilizaciondelasmismasnosolohacequeelpacienteestemasconfortablesinoque tambienaportaotrosbeneficios; ası algunos estudios han demostrado que la utilizacion de lagrimassuaviza la superficie corneal y la hace masregu- lar, pudiendo contribuir a unamejoraenlavision.

No obstante, este tipo de tratamiento tiene sus limitaciones: la lagrimanatural tiene una composicion muy compleja con agua, sales, hidrocarbonos,proteınas y lıpidos que son muy difıciles de remedar por un tratamientosustitutivo.

5.Oclusióndelsistemadedrenaje:Laoclusiónde lospuntos lagrimalesode loscanalículosevitaeldrenaje

de la lágrimayesen laactualidadel tratamientono farmacologicomásutilizadoparaelojoseco.

Esta técnica se ha utilizado para mejorar la cantidad y calidad delcomponenteacuoso,mejorandolossíntomasysignosdelojosecoyreduciendolafrecuenciadeadministracionconqueseprecisanlaslágrimasartificiales.6.Nuevasalternativas:

1. Vitamina A tópica: La vitamina A es un factor esencial para elcrecimientoepitelialnormalysudeficitpuedeprovocarsequedaddelasuperficieocularyqueratinizacionenloscasosseveros.Elretinolestapresenteenlalagrimaylasglandulaslagrimalessonlasqueloaportan.Parecequeaunquelosderivadosde la vitamina A topica son capaces de revertir la metaplasia escamosa y laqueratinizaciondelasuperficieocular,estoocurresoloenloscasosseverosdeojoseco ya que en la mayoría de los ojos secos moderados no tiene lugar estoscambiosenlasuperficieocular.Nosedebeconfundircondeterminadostratamien-tosdeacneconderivadosdelretinolquesoncausadeojoseco.

2.Sueroautologotopico:Suadministracionhasidopropuestaporalgunosautores dado que aporta vitamina A, EGF y TGF-β. Se ha demostrado que suutilizaciondiluidoal20%ensuerosalinodurante4semanasmejoralatinciónderosadebengalayfluoresceınaenpacientesconojoseco.Estaindicadosobretodoenpacientesconenfermedadseverasobretodosiseasociacondefectosepitelialespersistentes.

3.CiclosporinaTopica:debidoalorigeninflamatoriodelojoseco,almenosen parte, su uso como antiinflamatorio e inmunomoduladormejora tanto el ojosecoligadoalSındromedeSjogrencomoelnoSjogren.

1.3.Superficieocularyglaucoma.

Elglaucomaesunaenfermedadcrónicaque frecuentemente requierede

tratamiento a largo plazo con colirio tópico ocular hipotensivo. El uso demedicamentos antiglaucomatosos con conservantes se ha asociado conenfermedadesdelasuperficieocular12.

El conservante más utilizado en los colirios antiglaucomatosos es elclorurodebenzalconio(BAC),quepertenecealosamonioscuaternarios,siendounconservante utilizado para mantener soluciones tópicasestériles, que hademostradotenerefectosadversossobrelacorneaylaconjuntiva.ElBACescapazdeinducirlatoxicidadcelularyeldañoocularenunaformadosis-dependiente.Esun agente antimicrobiano que actúa desnaturalizando proteínas y alterando lasmembranascitoplasmicashastaelpuntodeprovocar citolisis.Estapropiedadsehaempleadotambiénparafacilitarlapenetracióndefármacosatravésdelepitelio,esdecircomovehıculodelosantiglaucomatososparapenetrarencámaraanterior,

desnaturalizandoelepiteliocorneal.ElBACsehaasociadoconpérdidadecélulascaliciformes, aumento de la deposición del colágeno subepitelial y con lainfiltración en la sustancia propia de células inflamatorias y se ha demostradodisminuir laestabilidadde lapelículaprecornealporunefectodetergenteen lacapa lipídicaquepuede llevarnosaunaqueratitispunteadao inclusounaúlceracorneal13.

2. Hipótesisyobjetivos.2.1. Hipotesis:Los pacientes con en tratamiento tópico para el glaucoma presentanalteracionesobjetivasysubjetivasdelasuperficieocularencomparaciónconungrupodepacienteshipertensossintratamiento.

2.2. Objetivos:1. Comparar los síntomas subjetivos entre pacientes con o sin tratamientoparaelglaucomamedianteelocularSurfaceDiseaseIndex(OSDI).2.Evaluar lahiperemiaconjuntivalconelkeratograph5MenpacientescontratamientotópicoparaelglaucomaencomparaciónconelgrupodeHTOsintratamiento.3.CompararladeplecióndelagrandulasdeMeibomioconelkeratograph5Menpacientesconysintratamiento.4. Evaluar la superficie ocularmediante la tinción con verde de lisamina ybasándonosenlaescalaOxfordentrepacientescontratamientotópicoparaelglaucomaencomparaciónconelgrupodeHTOsintratamiento.5.AnalizarlasecreciónlagrimalreflejamediantelapruebadeSchirmerIyIIenpacientesconysintratamientoparaelglaucoma.

3. Materialymétodos.

3.1.Diseñodelestudio.El protocolo de estudio fue diseñado siguiendo las directrices de la

declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité Ético de InvestigacionesClínicasdeAragón(CEICA).

A todos losparticipantes, con independenciadelgrupodeclasificación, seles solicitópermisoparaser incluidosenelestudiomedianteunconsentimientoinformado.3.2. Seleccióndelamuestra.

Paralarealizacióndeesteestudiosehanevaluado118ojosde59pacientesen el grupo hipertensos y 80 ojos de 40 pacientes en el grupo glaucomaseleccionados demanera prospectiva desde la unidad de glaucoma del Hospital

MiguelServetdeZaragoza.Estospacientesfueronescogidosorechazadosenbasealossiguientescriteriosdeinclusiónydeexclusión.

3.3.Criteriosdeinclusiónyexclusión.Criteriosdeinclusión:

1.Personas de ambos sexos mayores de 18 años de edad para otorgar elconsentimientolegal.

2.Presencia de glaucoma crónico bilateral o presencia de hipertensión ocularbilateral con perimetría automatizada normal y estudio de la capa de fibrasnerviosasdelaretinamediantetomografíadecoherenciaópticanormal.3.Obtención de la firma del consentimiento informado antes de cualquier

procedimientodelestudio.4.Posibilidadde completar el cursodel estudio y cumplir adecuadamente con

lasinstruccionesqueseleden.5.ObtenciónenlaescalaSANDEdeunapuntuación>4y/oHiperemia>1enla

escalaJENVISobtenidamedianteelkeratograph5M.Criteriosdeexclusión:1 Enfermedad general que produzcan enfermedad de la superficie ocular (p. ej.,

enfermedadesautoinmunes,gota,osteoporosisoenfermedadtiroidea).2 Enfermedadgeneral(p.ej.,hipertensión,diabetes)nocontrolada.3 Tratamientossistémicosqueproduzcanojosecocomoson:a Bloqueantes β-adrenérgicos, antiangina, antihipertensivos (ej. Atenolol,

Practolol,Propranolol)b Antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos y tranquilizantes (ej.

Amitriptilina,Doxepina)c Antihistamínicos (ej. Loratadina, Clemastina, Hydroxyzina, Ceterizina,

Fexofenidina)d InmunosupresoresAlquilantes(ej.Busulfán,Ciclofosfamida)e Antimuscarínicos(ej.Antidiarreicos)f Diuréticos(ej.Triamterene)g Hipnóticos,opiáceosh Anticonceptivosoralesi Ttosparaelacné(isotretinoína)4 Usodelágrimasartificialesoderivadoshemáticostópicosenelúltimomes.5 Cirugíasocularesprevias.6 Uso de tratamiento tópico con AINES, CORTICOIDES, Ciclosporina u otros

antiinflamatoriostópicosenelúltimomes.7 Usodelentesdecontacto.8 Cualquierenfermedadocularactiva(p.ej.,uveítis,infeccionesoculares).

9 Retinopatíasomaculopatíasdecualquiertipo.10 Faltadecolaboraciónpararealizarlaspruebas.11 Malposicionespalpebrales.12 Enfermedad o estado del paciente que, en opinión del investigador,

aumentesignificativamentesuriesgo,interfieralosresultadosdelestudioodificultenotablementelaparticipacióndelenfermoenelestudio.

3.4.Consentimientoinformado:

A todos losparticipantes, con independenciadelgrupodeclasificación, se

les solicitópermisoparaser incluidosenelestudiomedianteunconsentimientoinformado en el que se explicaban las exploraciones y las pruebascomplementarias a las que iban a ser sometidos, así como las posiblesconsecuenciasdelosresultadosquepudieranaparecer.

También se dejó constancia de la posibilidad de abandonar el estudio encualquier momento del mismo, sin perjuicio alguno de cara a la asistenciafacultativaquepudieranprecisar.

Alolargodelperíododelestudiosecomentaronlosresultadosobtenidosalos integrantes delmismo, y esta información fue tenida en cuenta a la hora detomardecisionesdiagnósticasy/oterapéuticas.

3.5Protocoloexploratorio.

3.5.1Osmolaridadlagrimal:La osmolaridad lagrimal semedirá al inicio del protocolo empleando el

sistemadeosmolaridadTearLab(TearLabCorpSanDiego,CA,USA)pararecopilary analizar la impedancia eléctrica de una muestra lagrimal. Se recogerá unamuestra de 50 nL del menisco lagrimal inferior y se obtendrá la lectura de laosmolaridad en miliosmoles por litro (msOsm/L). El valor de corte es de 308msOsm/L.

3.5.2.Cuestionariodesíntoma:SerealizaráelcuestionarioOSDI.Constade12preguntasqueanalizanla

presenciadesíntomasyel impactode laenfermedaden la funciónvisualyen lavida diaria. Estos 12 ítems están graduados en una escala de 0 a 4,correspondiendo 0 a “Nunca” y 4 a “Siempre”. El valor final del OSDI se calculaaplicandolasiguienteecuación:

OSDI= [(ΣPuntuacionespreguntas respondidas) x100]/ [(nºpreguntasrespondidas)x4]

Deestamanera, lapuntuacióndelOSDIsepresentaenunaescalade0a100,dondevaloreselevadossecorrelacionanconunamayordiscapacidad.

3.5.3.Medidaautomatizadadeparámetrosdesuperficieocular:Se realizará mediante el Keratograph 5M (OculusOptikgeräteGmbH). Se

tomaránvaloresde:1) Enrojecimiento bulbar y limbal según escala JENVIS (0 – 4)

proporcionadaporelsoftware.2)Valoraciónde la depleciónde las glándulas deMeibomiomediante la

meibografía por infrarrojos y un programa semiobjetivo de análisis fotográfico(ImageJ,opensource).

3.5.4.Graduacióndelatincióndelasuperficieocular:A continuación instilaremosuna gotade verdede lisamina al 0,5%que

tiñe la mucina y las células epiteliales degeneradas. Utilizaremos la escala deOxfordenlaquesegradade0a5latinciónconverdedelisaminatantoencórneacomo conjuntiva. Evaluaremos la tinción en la zona expuesta y no expuesta. Suvisualizaciónserealizaconlalámparadehendidurayluzblanca.

3.5.5.Flujolagrimalreflejo:ParaevaluarelflujolagrimalreflejorealizaremoslapruebadeSchirmerI

sinanestesia.Seinstilan5microlitrosdefluoresceínaal2%.Trassecarlosfórnicesconjuntivales, se procede a colocar las tiras de papel de Schirmer de 5 mm deanchoy30mmdelongitudenelmargeninferiordelpárpadoentreelmedioyeltercio exterior del mismo. Se lee el resultado al minuto y a los 5 minutos.Posteriormenterealizaremos laestimulaciónnasalconunbastoncillo(PruebadeSchirmerII)yrecogeremoslamediciónresultante.

3.5.6.Flujolagrimalbasal:Paraevaluarel flujo lagrimalbasal realizaremos lapruebadeSchirmer I

con anestesia instilando 5 microlitros de Fluotest® (2,5 mg/ml Fluoresceínasódica + 4 mg/ml Oxibuprocaínahidrocloruro,Alcon,España). Tras secar losfórnices conjuntivales, se procede a colocar las tiras de papel de Schirmer en elmargeninferiordelpárpadoentreelmedioyeltercioexteriordelmismo.Seleeelresultadoalos5minutos.

3.6Recogidadedatosyanálisisestadístico:

Todos los análisis estadísticos se realizarán conel programaSPSS (versión20.0,IBM Corporation, Somers, EEUU), tras importar la base de datos creada enMicrosoftExcel(MicrosoftOffice2011,MicrosoftCorporation,Seattle,EEUU).

Estadísticadescriptiva:Paradescribirlascaracterísticasdelossujetosincluidosenelestudio.Así

comolosparámetrosobtenidosenlasdiferentespruebas,sehautilizadolamediayladesviaciónestándar.

Estadísticaanalítica:

Secomprobóelajustealanormalidaddelassiguientesvariablesaestudiomediante el test deKolmogorov-Smirnov. Se comprobaron las diferencias de losparámetros analizadosmediante la T de Student, ya que todas las variables delestudio siguieron una distribución normal. Se consideraron diferenciasestadísticamentesignificativascuandolapfuemenosde0,05.

4. Resultados.

Seseleccionaron118ojosde59pacientesenelgrupohipertensosy80ojos

de40pacientesenelgrupoglaucoma.Previamente, a la realización de cualquier análisis, se aplicó el test de

Kolmogorov-Smirnov para comprobar el ajuste a la normalidad de las variablesestudiadas,ysecomprobóquetodassiguieronunadistribuciónnormal.Así,paracomparar lasmedias entre ambos grupos se utilizó un test paramétrico: la t deStudent.

No existieron diferencias entre sexos en ambos grupos, como se puede

observar:

Hipertensos Glaucomas

Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

Hombres 21 35,6 21 52,4

Mujeres 38 64,4 19 47,5

Total 59 100 40 100

Tabla1.Distribuciónporsexosdelamuestra.

Figura 1. Diferencias de sexo en la muestra que han realizado el

estudio.A continuación se analizaron los datos con el test paramétrico T-student

paralacomparaciónentregrupos.Elniveldesignificaciónestadísticaquesetomófuep<0.05.

Tabla2. Comparaciónde la exploracióndeparámetrosde superficieocularentrehipertensossintratamientoyglaucomascontratamiento.

GrupoHTO:Este grupo estuvo formado por un total de 118 ojos, pertenecientes a 59

sujetos,38mujeresy21varones.La edadmedia del grupoHTO fuede57,53± 10,886 años, siguiendouna

distribuciónajustadaalanormalidad.Laosmolaridad (osm)media fue303,25mOsm±41,626y elOSDImedio

21,0258±19,87265.Elenrojecimientomediofue1,003±0,3158yladeplecióndelasglándulas

deMeibomiomediafuede20,5321%±13,86239.

Hombre

Mujer

HIPERTENSOS

HTO Glaucoma Significación

Mean Std.Deviation Mean Std.Deviation

edad 57,53 10,886 69,23 10,303 ,000

n_colirios 0,00 0,000 1,63 ,537 ,000

conservantes 0,00 0,000 ,81 ,393 ,000

meses_tto 0,00 0,000 108,22 71,472 ,000

osm 303,25 41,626 305,91 13,825 ,581

osdi 21,0258 19,87265 26,2526 19,07834 ,066

enroj_keratog 1,003 ,3158 1,361 ,5352 ,000

deplec_ps 20,5321 13,86239 25,0497 16,24626 ,037

oxford ,71 ,752 1,13 ,998 ,001

schirR_5min 19,68 10,721 19,81 10,750 ,931

schirB_5min 13,21 8,566 14,20 8,539 ,426

pio 21,48 2,331 17,59 3,239 ,000

HombreMujer

GLAUCOMAS

La tinciónOxfordmedia fue de 0,71 ± 0,754 y la PIOmedia fue de 21,48mmHg±2,331.

EltestdeSchirmerreflejomediofuede19,68±10,721yeltestdeSchirmerbasalmedioesde13,21±8,566.

Grupoglaucoma:Este grupo estuvo formado por un total de 80 ojos, pertenecientes a 40

sujetos,19mujeresy21varones.Laedadmediadelgrupoglaucoma fuede69,23±10,303años, siguiendo

unadistribuciónajustadaalanormalidad.Laosmolaridad(osm)mediafue305,91±13,825yelOSDImedio26,2526

±19,07834.Elenrojecimientomediofue1,361±0,5253yladeplecióndelasglándulas

deMeibomiomediafuede25,0497±16,24626.LatinciónOxfordmediafuede1,13±0,998ylaPIOmediafuede17,59±

3,239.El test de Schirmer reflejo medio fue de 19,81 mm ± 10,75 y el test de

Schirmerbasalmedioesde14,20mm±8,539.En la osmolaridad y en el cuestionario OSDI no encontramos diferencias

estadísticamentesignificativasyaquelap>0,05entreambosgrupos.El enrojecimiento mostró un valor mayor en los sujetos glaucoma,

existiendo diferencias estadísticamente significativas con los sujetos HTO (enrojgrupoglaucoma1,361frenteal1,003delgrupoHTOconp=0,000).

LadeplecióndelasglándulasdeMeibomiofuemayorenelgrupoglaucoma,mostrandoestadísticassignificativasentreambosgrupos(p=0,037).

La tinción Oxford mostró un valor mayor en los sujetos glaucoma,exisitiendo diferencias estadísticamente significativas con los sujetos HTO(p=0,001).

La PIO fue menor en los sujetos glaucoma que en los sujetos HTO,mostrandoresultadosestadísticamentesignificativos(p=0,000)

Tambiénseestudiólacorrelaciónentrelosdiferentestestmedianteeltest

decorrelacióndeSpearmanparaelconjuntodepacientes(N=198),siendounaaltacorrelaciónaquellamáspróximasalaunidad.

El resultado obtenido fue que existió una fuerte correlación delenrojecimientoconlaedad,conelnúmerodecoliriosyconlosconservantes.

Por último, se realizó la comparación con t de Student de los ojos conglaucomaquellevan1colirio(n=29)frentealosquellevan2colirios(n=49).

Meandiference Std.Deviation p*

osm 1,878 3,268 0,567osdi -6,4699 4,4572 0,562

enrojkeratog -0,3036 0,1173 0,012deplecps -1,12876 3,78559 0,766oxford -0,279 0,234 0,237

schirR_5min -3,327 1,775 0,187schirB_5min -5,457 1,921 0,006

pio -0,92 0,833 0,274

Tabla4.ComparaciónconlatdeStudentdelosojosconglaucomaquellevanuncolirio(n=29)frentealosquellevan2colirios(n=49).p<0,05

Se observa que existen diferencias estadísticamente significativas en el

enrojecimiento(p=0,012)ytestdeSchirmerbasal(p=0,006),siendomayorenlossujetosglaucomaqueusan2colirios.

5. Discusión.

El glaucoma crónico es una neuropatía óptica crónica y progresiva. Es la

segundacausadecegueraenlospaísesindustrializadosafectandoa60millonesdepersonas y se estima que el 50 % de los casos de glaucoma no estándiagnosticados. La presión intraocular es el principal factor de riesgo de laenfermedadyelúnicoquepodemosmodificarreduciendohastalamitadelriesgodeprogresióndeglaucomacuandologramosdescender lapresión intraocularenun20%14.Actualmente,laSociedadEuropeadeGlaucoma(EGS)recomiendacomoprimerescalónterapéuticounagentehipotensortópicoyquesueleccióndependano sólo del perfil de eficacia y seguridad del medicamento sino también de lacalidaddevidadelpaciente,delcostegeneradoydesufuturocumplimiento15.

El empleo de fármacos hipotensores oculares supone un tratamientocrónicodiarioyenmuchasocasionessedeberecurriralacombinacióndevarioscolirios.Todoslostratamientosempleadosenelglaucoma,puedendesencadenarefectos adversos locales y sistémicos. Los análogos de las prostaglandinas sonfármacos de primera elección en el tratamiento de glaucoma crónico y elincrementoprogresivodesuusojuntoconsufavorableperfildeseguridadloshaconvertidoenloslíderesdeltratamientoenmonoterapia16,17.Apesardequesonfármacos que apenas presentan efectos sistémicos pueden presentar efectossecundarioslocalescomohiperemiaconjuntival,pigmentacióndeiris,aumentodelas pestañas y se manifiestan clínicamente como ardor, picor ódisconfort entreotros19.Comoconsecuencia,estosefectoslocales,puedenlimitarelcumplimientodel tratamiento 20 y secundariamente reducir la calidadde vidade los enfermosconglaucoma21.

La hiperemia conjuntival es su efecto secundario más frecuente con unaincidenciamuyvariableentredistintosestudios22.Otrodelosefectossecundariosdescritosen la induccióndeepisodiosdeuveitisyedemamacularsecundarioenpacientesconriesgodereactivacióndeprocesosinflamatorios(23.Ademáselusocrónicodeestosmedicamentos inducencambios inflamatorios sobre la corneayconjuntiva.

En la formulación de colirios tópicos antiglaucomatosos, el cloruro de

benzalconio(BAK)eselconservantemásextendidoqueincorporanysonmuchoslosestudiostantoinvivocomoinvitroquemuestranlosefectosdañinossobreel

epitelio corneal y conjuntival 24,25,26. Además, estos efectos secundarios del BAKparecenguardarunarelacióndosisytiempodependiente.

Sonmúltipleslosestudiosquedemuestranelefectoperjudicialtantoanivelde la película lagrimal como sobre el epitelio conjuntival y corneal. Los efectostóxicos de los antiglaucomatosos con BAK en distintas proporciones han sidoanalizadosmedianteelestudiodelaestabilidaddelapelículalagrimal(BUT)comoconeltestSchirmer,ysonmásevidentesenlostratamientosmúltiplesqueenlamonoterapia27.

Observamos que en nuestro estudio se cumplieron nuestras hipótesis,siendo los resultados obtenidos concordantes con los diferentes estudios que sehanrealizado,yaque,enlacomparacióndelgrupodehipertensosconelgrupodeglaucomatosos obtuvimos diferencias significativas en el enrojecimiento,depleción de las glándulas de Meibomio y tinción Oxford en el grupo deglaucomatosos(siendolosvaloresenelenrojecimiento,deplecióndelasglándulasdeMeibomioytinciónOxofordmayoresenelgrupoglaucoma),mientrasque,enlaosmolaridad y cuestionario OSDI no encontramos diferencias estadísticamentesignificativasentreambosgrupos.Puedeserdebidoaque laosmolaridadesunaprueba muy dependiente del ambiente de la habitación, estado personal delpacienteyeltiempoatomosféricoyelcuestionarioOSDIesunatestsubjetivoquedependedelassensacionesdelpaciente.

Cabe destacar como posible continuación al estudio el cambio detratamiento del grupo de glaucomatososo a colirios sin conservantes y lágrimasartificialesPremiumyverlaevolucióndelestadodesusuperficieocular,asícomola posterior comparación entre ambos grupos, el grupo de glaucomatosos contratamiento con conservantes y el grupo de glaucomatosos con tratamiento sinconservantes.

6. Conclusiones.

1.Noexistendiferencias entrepacientes cono sin tratamientoenel ocularSurfaceDiseaseIndex(OSDI).2. La hiperemia conjuntival medida con el keratograph 5M es mayor enpacientesquerecibentratamientotópicoparaelglaucomaqueenelgrupodeHTOsintratamiento.3. La depleción de la grandulas de Meibomio con el keratograph 5M enpacientes con tratamiento tópico es mayor que en paciententes del grupoHTOsintratamiento.4. La evaluación de la superficie ocular mediante la tinción con verde delisamina basándonos en la escala Oxford entre pacientes con tratamientotópico para el glaucoma es mayor que en pacientes del grupo de HTO sintratamiento.

5. La secreción lagrimal refleja mediante la prueba de Schirmer I y II enpacientes con y sin tratamiento para el glaucoma no se encontraróndiferenciassignificativasentreambosgrupos.

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8. Anexos.

AnexoI.InformaciónalPacienteTítulodelestudio:“Estudiodelasuperficieocularenpacientessospechososdeglaucoma”.Esteformulariodeconsentimientopuedecontenerpalabrasquenoentienda.Porfavor,pregunteasudoctoroalpersonaldelestudiocualquierpalabraoinformaciónquenoentiendaclaramente.INTRODUCCIÓN.Se le pide participar en un estudio de investigación. Antes de decidir siquiere participar, lea atentamente este formulario de consentimiento ypregunte todo lo que desee. La decisión de participar en el estudio esvoluntariayencualquiermomentopodráretirarsedelmismo.Sidecidenoparticiparosiabandonaelestudio,estonorepercutirásobrelarelaciónconsu médico ni representará ningún perjuicio para su tratamiento. Se leinformará de cualquier novedad que pudiera afectar a su deseo departiciparenelestudio.Sisumédicocreequeesmejorparausted,podráretirarlodelestudioconosinsuconsentimiento.ANTECEDENTESYOBJETIVO.Selehadetectadoquetienehipertensiónenambosojos.Conesteestudio,pretendemosdeterminarelestadodesusuperficieocularylasimplicacionesensucalidaddevida.DESCRIPCIÓNDELPROCEDIMIENTODEESTUDIO.Si tiene interés en participar en el estudio, durante la primera visita serecogerá informaciónsobresuhistoriaclínica/oftalmológica,medicaciónqueutiliza,einformaciónpersonal,paraasegurarquecumpleunoscriteriosespecíficos.Sicumplelosrequisitosdelestudio,laspruebasserealizaránenunmínimodedosvisitas enunperiodode2meses.En laprimeravisita se realizaráuna exploración estructural del estado de su superficie ocular y doscuestionariosdecalidaddevida.En la segunda visita se realizarán medidas automatizadas de su calidadvisualypruebasdeaclaramientolagrimal.EFECTOSSECUNDARIOS/RIESGOS.Nodudeenpreguntaralmédicosobrecualquierdudaquepresentesobrelasexploracionesqueselevanarealizar.

Noexistenproblemasdescritosenlarealizacióndeestaspruebas.Loscoliriosutilizadospuedenprovocarunairritaciónocularpasajera.Muyraramentepuedeaparecerunareacciónalérgica.RIESGOSIMPREVISTOSAdemás de estos riesgos, podrían existir otros imprevisibles. En caso decualquier problema de salud debe informar al médico inmediatamente,tanto si sospecha que puede estar relacionado con el estudio como si nocreequeloesté.CONFIDENCIALIDADSu informacióndel estudio se registrará en formularios. Los responsablesdel estudio, Comité Ético y autoridades sanitarias pueden revisar sudocumentaciónclínicaparaverificarlosprocedimientosdeestudioy/olosdatoshastaloslímitespermitidosporlasleyesyregulacionesvigentessinviolar su confidencialidad (Ley 15/99). Los resultados podrán publicarseperosunombrenoapareceráenningúninformeopublicación.PARTICIPACIÓNVOLUNTARIALa participación en el estudio es voluntaria. Si decide no participar o seretiraencualquiermomento,noperderáningunodelosbeneficiosquedeotramaneratendría.TERMINACIÓNPRECOZComoencualquierestudio,existelaposibilidaddequeelestudiofinalicedeformaprecoz o que suparticipación finalice antes de la visita final sin suconsentimiento.NUEVOSHALLAZGOSSiaparecennuevoshallazgosenelestudioquepudieranafectarsudeseodeparticipar, o afectar a su salud tanto durante como después de suparticipaciónenesteestudio,elmédicodelestudioselonotificará.Recibiráunacopiadeesteformulariofirmadoyfechado.

AnexoII.Consentimientoinformado.Titulodelestudio:”Estudiodelasuperficieocularenpacientessospechososdeglaucoma”.Yo:(Ponernombreyapellidos)Declaro que he sido amplia y satisfactoriamente informado de formaoral,heleídoestedocumento,hecomprendidoyestoyconformeconlasexplicaciones del procedimiento, que dicha información ha sidorealizada.Hepodidohacerpreguntassobreelestudio.Hehabladocon:(Nombredelinvestigador)Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedoretirarmedelestudio:l°Cuandoquiera2°Sintenerquedarexplicaciones3°SinqueestorepercutaenmiscuidadosmédicosPrestolibrementemiconformidadparaparticiparenelestudioFirmadelparticipante Fecha

Firmadelinvestigador Fecha

AnexoIII.CuestionarioOSDI.El Test OSDI (ocular surfacediseaseindex) es un test sencillo creado paraestablecer una gravedad y clasificación del ojo seco según susintomatología.Conteste a las siguientes preguntas marcando la casilla que mejorrepresentesurespuesta:¿Ha experimentado alguna de las siguientes alteraciones durante laúltimasemana?

FRECUENCIAEntodomomento

Casientodomomento

El50%deltiempo

Casinunca Nunca

Sensibilidadalaluz Sensacióndearenilla

Dolordeojos Visiónborrosa Malavisión

¿Ha tenido problemas en los ojos que le han limitado o impedidorealizaralgunadelassiguientesaccionesdurantelaúltimasemana?

FRECUENCIAEntodomomento

Casientodomomento

El50%deltiempo

Casinunca Nunca

Leer Conducciónnocturna

Trabajarconordenadorocajeroautomático

Verlatelevisión ¿Ha sentido incomodidad en los ojos en alguna de las siguientessituacionesdurantelaúltimasemana?

FRECUENCIAEntodomomento

Casientodomomento

El50%deltiempo

Casinunca Nunca

Viento Lugaresconhumedad(muy

secos)

Aireacondicionado

AnexoIV.Hojaevaluaciónsuperficieocular.