Cambios del tracto urinario inferior ligados al envejecimiento
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Cambios del tracto urinario inferior ligados al envejecimiento Carlos VERDEJO BRAVO Servicio de Geriatría Hospital Universitario San Carlos Universidad Complutense. Madrid 1. CONSIDERACIONES GENERALES Desde un punto de vista pragmático y funcional podemos considerar que el tracto urinario inferior (T.LJ.I.) está constituido básicamente por dos elementos bien diferenciados, la vejiga y la uretra, los cuales van a hacer posible que un sujeto almacene un volumen suficiente de orina y que de forma voluntaria se vacíe completamente la vejiga en un lugar y momento apropiados sin que exista obstrucción al vaciamiento. En la uretra se describen clásicamente dos zonas musculares claramente diferenciadas, una de tejido muscular liso situada a nivel de la uretra pro- ximal (esfínter interno) y otra de tejido muscular estriado localizada pe- niuretralmente (esfínter externo), ambas con importante responsabilidad para la continencia (1). Siguiendo este esquema básico pero a la vez funcional, podemos pen- sar que durante el llenado vesical la vejiga se comporta como un reservo- rio con baja presión y que la uretra actúa como un mecanismo esfinteria- no competente. Mediante estas funciones se asegura la protección del tracto urinario superior, evitando así complicaciones como hidronefrosis, pido- nefritis, sepsis, fracaso renal con sus repercusiones viscerales, úlceras y ma- ceración cutáneas, etc. Es indudable que con el envejecimiento, al igual que todos los sistemas de nuestra economía, el T.U.I. va a experimentar una serie de cambios, bien estructurales y/ó funcionales, que pueden condicionar un comportamien- to distinto de este segmento del tracto urinario. Clínicas ti rológi cas cíe/o Cotuplutense. 2, 65-75. Fdiioriai Compiutense de Madrid, 1993
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Cambiosdel tracto urinario inferior ligadosal envejecimiento
CarlosVERDEJOBRAVOServiciode Geriatría
HospitalUniversitario SanCarlosUniversidadComplutense.Madrid
1. CONSIDERACIONESGENERALES
Desdeun puntode vistapragmáticoy funcionalpodemosconsiderarqueel tractourinario inferior (T.LJ.I.) estáconstituidobásicamentepordoselementosbien diferenciados,la vejiga y la uretra,los cualesvan a hacerposibleque un sujetoalmaceneun volumen suficiente de orina y quedeforma voluntariasevacíecompletamentela vejigaen un lugar y momentoapropiadossin queexistaobstrucciónal vaciamiento.
En la uretrasedescribenclásicamentedoszonasmuscularesclaramentediferenciadas,unade tejido muscularliso situadaa nivel de la uretra pro-ximal (esfínter interno) y otra de tejido muscularestriadolocalizadape-niuretralmente(esfínterexterno),ambascon importante responsabilidadpara la continencia(1).
Siguiendoesteesquemabásicoperoa la vez funcional, podemospen-sarqueduranteel llenadovesical la vejiga secomportacomo un reservo-rio con bajapresióny que la uretraactúacomo un mecanismoesfinteria-nocompetente.Medianteestasfuncionesseasegurala proteccióndel tractourinario superior,evitandoasí complicacionescomo hidronefrosis,pido-nefritis, sepsis,fracasorenalconsusrepercusionesviscerales,úlcerasy ma-ceracióncutáneas,etc.
Es indudablequecon el envejecimiento,al igual quetodoslossistemasde nuestraeconomía,el T.U.I. va aexperimentarunaseriedecambios,bienestructuralesy/ó funcionales,que puedencondicionarun comportamien-to distinto de estesegmentodel tractourinario.
Clínicasti rológicas cíe/oCotuplutense.2, 65-75.Fdiioriai CompiutensedeMadrid,1993
CarlosVerdejo Bravo
No obstante,es importantecomentarquecon frecuenciava a resultarbastantedifícil estableceruna relacióndirecta entre la edady todos loscambiosqueaparecenen los órganosó sistemasde un sujetoanciano,so-bre todoporqueotraspatologíascomunesdel ancianopuedeninterferir enla función de eseórganoó sistemaalterado.De estaforma, en ocasionespodremosasumirunaseriedecambiosdel ancianocomo derivadosdirec-tamentedel envejecimientoy no serdel todo cierto, máximeporquelascomparacionesque sehanestablecidoentreambosgruposde edad(jóve-nesy ancianos)sonextraordinariamentediferentes.
En estesentido,destacarque aproximadamentecl 75 por 100 dc lossujetosdeedadsuperiora 65 añospadecenal menosunaenfermedadcró-nica, por lo queel conceptode normalidady las alteracionesquese des-cribende un órgano,tal vezpuedantenerdiferentesorígenes(2). Porello,van a serdiversaslas circunstanciasfisiológicas,patológicase inclusoya-trogénicasque,asociadasa la edadpuedenpredisponeral sujetoancia-no a padecerciertos problemascon las funcionesque debecumplir elT.U.I. (3).
En estesentido,parecelógico establecerque los cambiosasociadosalenvejecimientoque modifiquen la función del TUI. estaráncondiciona-dospor diferentesalteracionesde la micción y/ó sucontrol, procedentesde distintosorigenescomo el TUI, propiamentedicho; el sistemanervio-soresponsabledel control y coordinaciónde la micción; el mecanismodeproducciónde la orina; la percepcióndel deseo¡niccional; la habilidad fí-sicapara accederal bañoy realizarlas actividadesbásicasde 1-a vida dia-ria. (TABLA 1).
TABLA 1Condicionesdel anciano que modifican la función del T.U.I.
* Cambios en el TU.).
* Modificaciones en la producción de la orina
* Alteración en la percepción del deseo miccional
* Alteración neurológica en el control ó coordinación de la micción
* Problemas con la habilidad para alcanzar el WC.
* Uso de fármacos que alteran la función del T.U.I.
En estecapitulo desarrollaremoslosprincipalescambiosdel T.U.l. quedependendirectamentedel envejecimiento,en ausenciade una patologíaclaraque,por otrasrazones,pudierajustificar esasalteracionesestructu-ralesó funcionales.
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II. PRINCIPALES CAMBIOS ANATOMICOS EN EL TUI.CON LA EDAD
1. La vejiga
La vejiga urinaria esuna cavidadviscoelásticacuya función principales la de servircomo reservoniodela onina queconstantementeseproduceen nuestroorganismo.Parapodercumplir estecometidoseprecisanunascaracterísticashistológicasadecuadasque las proporcionael tejido mus-cular liso, el colágenoy el tejidoelástico.
la. Cambiosbioquímicos
Con cl envejecimientosevanaproducirunoscambiosbioquímicos,quesin dudaalgunavan a influir sobrela funcióndel T.U.1. La concentraciónde tejido colágenoserámayora nivel de la vejiga, lo cualpuedealterarlaspropiedadesmecánicasy contráctiles.De estaforma, al sermenorla ca-pacidadviscoelásticade la vejiga semodificará tanto el almacenamientode orinacomo la contractilidadvesical.
No se hapodidoestablecerunarelacióndirectaentreel mayordepósi-to de colágenoy la existenciade obstrucciónal tractourinario de salida.Las seriescon resultadoshistológicosvesicalesprocedentesde biopsiasynecropsiashancomunicadohallazgosdiferentes,yaquealgunosgruposen-cuentranunarelación claraentreel gradode obstruccióny la mayorcon-centraciónde colágeno(3, 4) y otros gruposno, atribuyendodirectamen-te al envejecimientoy no a la obstrucciónel depósitode colágeno(5).
En cambio,la relaciónentrela concentraciónde la elastinavesicaly laobstruccióndel T.U.l. es másevidente,aumentandola elastinasegúnelgradode obstrucción,siendo estosdepósitosmásmarcadosconformeseincremerytala edad(6).
A nivel del trígono, loshacesmuscularessonmuchomenoresqueen elrestodel detrusory estánconstituidosen unacantidadconsiderablepor te-jido conectivo,diferenciándosede estaforma de los hacesmuscularesdelrestodel detrusor(7).
lb. Cambios neurofisioldgiros
Los estudiosdirigidos a conocerlas modificacionesque aparecenconel envejecimientoen los neurorreceptoresvesicalesno han sido conclu-yentes,sin habersepodidodemostrarcambiossignificativosen el númerodereceptorescolinéngicos(8). En cambio,siqueseha demostradounare-ducciónvariable,en torno a unaterceraparte,del númerode nerviosau-tonómicosa nivel vesical(9, 10).
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l.c. Cambiosfuncionales
Conjuntamentecon estoscambioshistológicosqueaparecenen la veji-gadelos ancianos,la estructuravesicalexperimentaráotrasmodificaciones,no tantohistológicassi no másbienfuncionales,quederivaránde unaseriedecondicionesmuyfrecuentesen lossujetosdeedadavanzadacomo sonlaexistenciadeobstruccióndel T’.U.I., la incontinenciaurinaria, la disminucióndela capacidadvesicaly el incrementodel residuovesicalpostmiccional(11).
Cuandoexistaunaobstrucciónvesicalapareceránunaseriede modifi-cacionesen la dinámicadel T.U.I. quecondicionaránciertas dificultadesparapodercumplir sufunción. ClásicamentesedescribeCOiflO primeracon-tecimientola dilatación de la vejiga, seguidopor unahipentrofiadel mús-culo detrusorcon intenciónde compensarel obstáculoy asítratarde ven-cer la resistencia.Entre las fibras hipertrofiadasdel músculodetrusor(trabeculación),existeunazonade mucosaqueencasodeincrementoman-tenido de la presiónintraluminal puedecondicionarunaherniaciónde lamucosaen forma de sáculos.Si la presiónintraluminal sigue aumentada,estasherniacionesseconvertiránen verdaderosdivertículos.Con el pasodel tiempo,estosdivertículospuedenserorigen decomplicaciones(infec-ción, ulceración,hemorragia,litiasis, transformaciónneoplásica).
En casode unadilatación vesicalcrónicacon desarrollode trabecula-cionesy divertículos,esmuy probablequeademásseafecteel mecanismovalvularantirreflujo delos uréteres,apareciendoen mayoro menormedi-da un reflujo ureteralque conllevaráunasimplicacionesnegativas(dete-rioro de la función renal,hidronefrosis,pielonefritis).
Aunqueciertasmodificacionesde la estructuraanátomicavesical (hi-pertrofiadel detrusor,incrementodel colágenovesicaly disminuciónde laelastina)van a favorecerla apariciónde trabeculacionesy divertículos, lacausamáscomúnde obstruccióndel TU.). en losvaroneses la hipertrofiaprostática,pudiendoapareceren el casode algunasmujeresun prolapsode la mucosauretral comomanifestacióndehipoestrogenismoquecondi-cionecientogradode obstrucción.
Asimismo,el envejecimientoproduceunadisminucióndel tono a nivelde la musculaturaestriadavoluntaria,condicionandounadebilidaddel sue-lo pélvicocon un menortono y fuerzadel esfínterurinarioexterno.Estasalteracionesdel aparatomuscularvan aser responsablesdela granmayo-ría de incontinenciasurinariasentrelas mujeres(12).
2. La uretra
Los cambiosrelacionadosconel envejecimientoqueaparecenen la ure-tra femeninaparecendenivarsedirectamentede la disminuciónde la tasaestrogénicaqueseproducedesdeel climaterio.
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Los estrógenostienenefectostróficossobreel epitelio vesicalasícomosobreel tejidode revestimientoy los tejidoscircundantesde la uretray va-gina. En casode hipoestrogenismoapareceráfriabilidad, inflamación,ma-yor susceptibilidada la infección,disminucióndel flujo vasculary un cier-to gradodeprolapsode estructuraspélvicas.
De igual forma, estedéficit estrogénicosehaimplicadotambiénencier-tos cambiosvascularessubmucososy en un menorgrosor muscularde lauretraquecondicionaríaunadisminución de la presiónde cierreuretral,predisponiendoa la aparicióndeincontinenciaurinaria.Estamodificaciónde la presiónuretral en relacióncon la edad,se ha podidodemostrarhas-ta inclusoen ancianassin síntomasurinarios (13).
En estesentido,estásuficientementedemostradala respuestafavora-ble de Las mujerescon vaginitis y/ó uretritis al tratamientosustitutivoes-trogénico.Otros cambiosprovocadospor el envejecimientosonmenosre-levantesen comparaciónconel papelquedesempeñael déficit estrogénico.
Al margendel déficit estrogénico,enel casode lasmujeresy comocon-secuenciade lospartossedistorsionaelsuelopélvico,apareciendounapér-dida de la angulaciónnormal de la paredposteriorde la vejigay de la ure-tra proximal, cobrandouna especialimportanciaen la produccióndeincontinenciade estrés.
Aunquela obstrucciónde la uretra femeninaes rara, en situacionesdeestenosisuretralesó del meatouretral derivadasde la atrofia por hipoes-trogenismo,con la consiguienteinflamacióncrónica,puedenproducirseal-gunossíntomasobstnuctivoscomocomentábamosanteriormente.
3. La próstata
Los estudiosexperimentalesrealizadossobreanimalessugierenque lainvolución queapareceen la glándulaprostáticadebidaa la edad,resultade una disminuciónde lashormonascirculantesy no de unamodificaciónde la respuestade estaglándulacomo órganodiana.
La actividadcelulardel epitelio prostáticocomienzaa la edadde 10 años,apareciendola proliferaciónacinanhacia los 12 ó 13 añosy alcanzandolamasaprostáticacompletaa los30-40años.A partir deentoncesempiezalainvolución glandular,derivadadel declinarde los nivelescirculantesde tes-tosterona.Desdelos45 añoshastalos60 años(etapapresenil)existeun pe-riodo deinvolución glandularrápido,apareciendoanivel delos acinosunaseriedecambioshistológicostalescomo la atrofia simpley la atrofia escle-rótica. La primera,sólo afectaal acinorespetandoel estroma,produciendounareducciónde la altura, transformándoseencuboidaló menosfrecuen-tementeadquiriendoaparienciarectilínea.En cambio,la atrofia escleróti-ca envuelvetanto al estromacomo a las estructurasglandulares,produ-ciéndoseen las etapasmás avanzadasunaobliteración de los acinosy su
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reemplazamientopor colágenohialinizado,demostrándosequea los80añosla destrucciónessuperioral 50 por 100 delos acinos(13).
A partir de los60 añosy hastalos75 añosseconsideraotro periodoglan-dulardiferente,denominándoseetapasenil. La característicafundamentalesquejunto a los cambiosatróficosde la etapaprevia,el cuerpoamiláceose hacemás prominente.Porencimade los 75 añosse consideraun perio-do senil avanzado,existiendounamareaday difusaatrofia glandular(13).
De igual forma quea otrosniveles,el aportede sangrea la glándulaprostáticadisminuyecon la edad,afectandoa los vasosperiuretralesenmayormedidaquea las arteriascapsulares.La metaplasiatambiénpuedeseredad-dependienteó bien aparecercomo un procesoespontáneo(me-taplasiahusal) en la próstatapresenil.
La hipertrofiaprostáticacondicionaráunaalteraciónenel vaciamientove-sical,debido fundamentalmentea unaobstruccióndirectadel T.U.I., demos-trándoseenseriesdeancianosconesteproblemaunareducciónenel flujo uri-narioy unasmodificacionesenel patróndelas curvasdel flujo urinario (14>.
No podíamosacabarel apartadoreferentea la glándulaprostáticasinmencionarla implantaciónde un carcinomaa estenivel. Es bien conocidoque la incidenciade carcinomade próstatase incrementacon la edad,de-mostrándoseen algunaseriede necropsiasen sujetosmayoresdc80 añosunaprevalenciasuperioral SOpor100.
Los cambiosbioquímicosque aparecenen la próstataen relaciónconel envejecimientoafectanfundamentalmentea la secreciónglandular,co-municándoseunamenor secreciónde fosfatasaácidaconformese mere-mentala edad(6).
III. CAMBIOS NEUROHOIZMONALES E INMUNES A NIVELDEL T.U.I. -
Las alteracionesdel T.U.l. y/ó de la micción que aparecenenel ancia-no debidasa los cambiosneurohormonalesó del sistemainmunehansidoescasamenteestudiadas,lo cualno debehacerpensarquepuedantenerpo-catrascendencia.
En purateoría, la modificación de cualquiercomponentede la neuro-transmisiónpodría desempeñarun papel decisivoen los problemasmie-cionalesdel anciano.De igual forma, los cambiosderivadosde la edadencuantoa la adherenciade las bacteriasó de los mecanismoslocalesdefen-sivos del tracto urinario inferior puedenjugar un papel importanteen lapresentaciónó producciónde ciertosproblemasurológicos.
La bacteriuria asintomática que se ha demostradosermásprevalenteentrela poblacióngeniátricapuedeasimismodesarrollarcomplicacionesó
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producirmanifestacionesclínicasquetengansuorigenen el tractourina-rio inferior (13).
IV. CAMBIOS FUNCIONALES DEL TUI. CON LA EDAD
Han sido diversoslos gruposde trabajoquemediantela unodinámicahanvaloradolos principalescambiosen la dinámicadel TUI. que apare-cencon la edadavanzada(TABLA II).
TABLA IIAlteraciones funcionales del EUJ. con el envejecimiento
* Disminución de la máximapresiónuretral* Disminuciónde la máximapresiónde cierreuretral* Menorlongitud de la uretrafuncional* Disminuciónde la capacidadvesical(?)* Disminuciónde la contractilidadvesical* Menorhabilidadparapostponerla micción* Incrementodel residuovesicalpostmiccional* Incrementode contraccionesinvoluntarias no inhibidasdel detrusor
En las mujeres.existeconsensode que la máxima presiónuretral, lamáximapresiónde cierreuretral y la longitud de la uretra funcionaldis-minuyenconla edad,atribuyéndoseestasmodificacionesaunamenorvas-cularizaciónuretral,a unadisminucióndelosreceptoresalfa-adrenérgicosy a una atrofia del tejido liso, lo cual todo ello se derivaríadel hipoestro-genismo(8,15,16).Todos estoscambiossehandescrito tanto en mujerescontinentesy asintomáticascomo en mujeresincontinentes(12).
Con respectoa la capacidadvesicalparecequeasimismodisminuyeconla edad,si bien los escasostrabajosdirigidos avalorar estahipótesishanin-cluido a gruposheterogéneosde ancianoscon diferentespatologíasurina-rias(infecciones,portadoressondavesical,trabeculaciones)lo cuallimita lainterpretacióndelosresultados,sinpoderatribuirsedirectamentea la edadla menorcapacidadvesical(17). De igual forma la contractilidadvesicaly lahabilidadparapostponerla micciónprobablementetambiéndisminuyenenambossexos,sin diferenciassignificativasentrelosdossexos(1).
En cambio,estámejor demostradala alteracióndel residuovesicalpost-miccional,comunicándosepor diferentesautoresquese incrementaenre-lación con la edad,si bien no superaríalos 25-50mí, por lo quese deberíaconsiderarcomo patológicoen los ancianosun residuopostmiccionalsu-perior a 50 ml. Indudablemente,los cambioshistológicosvesicales(mayorconcentracióndecolágeno),contribuirána estacondición.
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Los estudiosque han valoradola aparición de contraccionesinvolun-tariasno inhibidasdel detrusorhandemostradounaprevalenciamásele-vadaentre la población ancianacon respectoa los gruposde jóvenes,sibien sonescasoslos estudiosdisponiblesen gruposde sujetosjóvenespa-rapoderestablecerunacomparacióncorrecta.La prevalenciade contrac-cionesinvoluntariasdel detrusorse ha comunicadovariablesegúnlas se-riesy dependiendodela patologíaurinaria debase,demostrándosetodavíamáselevadaen casosde obstruccióndelTUi. (12, 18).
Utilizando técnicasde imagencerebral(ResonanciaNuclearMagnéti-ca) se ha descubiertoquealgunosancianoscon sintomatologíairritativaurinariay evidenciade contraccionesinvoluntariasdel detrusor,teníanle-sionesa nivel de los gangliosbasalessin que presentaranningunasinto-matologíaneurológica,por lo quese ha intentadorelacionardirectamen-te con el envejecimiento(19).
Adicionalmenteaestoscambiosfuncionales,la apariciónde nicturiaesmáscomún entrela población anciana,debidoen partea la mayorexcre-ción de aguay sal durantela noche,lo cual unido a los cambiosanterior-mentecitadospuedecondicionarcierta sintomatologíaó forma de pre-sentaciónde la clínica urológicaen el pacienteanciano.
V. FACTORESGENERALES DEL ANCIANO QUE AFECTANA LA FUNCION DEL T.U.I.
Es indudableque los múltiplesy diversosproblemasqueaparecenconmayorfrecuenciaentrelosancianos(neurológicos,médicos,funcionales,sen-soriales)puedenalterarla dinámicanormal del T.U.I., bien modificandolapercepcióndel deseomiccional ó bien interfeniendoen el control voluntariode la micción (TABLA III). Probablementeestasentidadespatológicasqueseasociana la edadavanzada,desempeñenun papelmásdecisivoen la apa-rición ó producciónde disfuncióndel tractourinario inferior y susprincipa-les síntomas,que loscambiosanatómicosó funcionalespropiamentedichosdelTUI. queaparecendirectamenterelacionadoscon el envejecimiento.
TABLA IIIFactoresgeneralesquemodifican la funcióndel T.U.I.
* Deterioro dela movilidad* Deterioro mental* Alteracionespsicológicas* Alteracionessensoriales* Problemasmédicos* Utilización determinadosfármacos
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Estosfactoresgeneralesincluirían alteracionesde la movilidad (pato-logíaosteo-articular,fracturas),diversosproblemasneurológicosquecon-dicionendeteriorofísico y/ó mental (accidentecerebrovascular,enferme-dadde Parkinson,demencia),patologíade lossentidos(visión,audición),ó ciertascondicionesmédicas(insuficienciacardiaca,cardiopatías),asíco-mola utilización demúltiples fármacos.
En estesentido,estásuficientementedemostradala capacidadquetie-nenalgunosfármacos(diuréticos,psicofármaeos,anticolinérgicos,calcio-antagonistas)de alterarla dinámicadel T.U.l. de tal forma queéstano sepuedadesempeñarde la forma adecuada,aunquesuestructuray funciónseconservennormales(TABLA IV) (20, 21).
TABLA IVPrincipales fáirmacos que puedenalterar la función del ‘LU.1.
* Anticolinérgicos* Psicotropos* Antidepresivostniciclicos* Calcioantagonistas* Antihistamínicos
* Adrenérgicos
* Diuréticos
Porello, no resultademasiadofácil atribuir unaseriede cambiosfun-cionalesó estructuralesdirectamenteal envejecimiento,sin considerarlainfluenciade otrosfactorespatológicosy/ó generalesen las alteracionesquecon mayor frecuenciasehandescritocomo típicosdel anciano.
Es necesarioquede unaforma prospectiva,y comparativacon los su-jetosjóvenes,sediseñenestudiosparapoder llegara conocercon exacti-tud de que forma el envejecimientofisiológico modifica directamentelafunción de un sistemau órganodeterminado.
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