CAMBIOS ACAECIDOS PARA LA APARICION DE LA BIOETICA I

En la sociedad occidental, desde Hipócrates, se valoro mucho la calidad moral del médico. La medicina tiene un componente técnico, los hechos científicos, y un componente ético, los valores humanos. La practica clínica de calidad es la que aúna ambos componentes.

Los cambios acontecidos en la sociedad a través de los tiempos y sobre todo en los últimos años dan lugar a la aparición de la Bioética.

CAMBIOS ACAECIDOS PARA LA APARICION DE LA BIOETICA II

1.Cambios en la relación médico paciente:

El cambio de la relación médico-paciente desde una relación asimétrica paternalista, en la que el médico manda y el paciente obedece, a una relación mas horizontal, respetando la autonomía del paciente. Se recogen en leyes como la de Sanidad, Básica de Autonomía del paciente o el Convenio de Oviedo sobre los derechos humanos.

Sus problemas mas importantes son: La participación poco técnica de usuarios en los contenidos futuros de la medicina, la problemática del consentimiento informado y el papel en el testamento vital y la eutanasia.

CAMBIOS ACAECIDOS PARA LA APARICION DE LA BIOETICA III

2.Cambios demográficos.

Aumento de la esperanza de vida y del número de ancianos.

3. Cambios de orden institucional y político.

El derecho a la asistencia sanitaria en toda Europa, por el convencimiento de un estado benefactor, que se extiende a toda la población, con un consumo sanitario que no tiene limites precisos y, sí unos recursos limitados.

CAMBIOS ACAECIDOS PARA LA APARICION DE LA BIOETICA IV

4. Avances tecnológicos.

Soporte vital, reproducción asistida, clonación reproductiva, técnicas de tratamiento quirúrgico, transplantes, técnicas de estudio no invasivas, fundamentalmente radiológicas, telemedicina, que cambian algunos conceptos tradicionales de la medicina.

5. Cambios en la forma de ser y estar.

Muy significativos y variados, a nivel cultural, de información, de preparación, de exigencia, de derechos y deberes. Con importante repercusión médico-sanitaria y socio-económica y por consiguiente complejas connotaciones éticas, por lo que se requiere una adecuada formación ética de los profesionales

DEFINICIÓN

ÉTICA:

Rama de la filosofía que se encarga del estudio del comportamiento moral humano. Debe diferenciarse de otros conceptos como la moral, la religión o el derecho.

DEFINICIÓN:

BIOÉTICA (Potter 1970):

Parte de la ética cuyo objeto es el estudio de los problemas morales que surgen en la actividad médica, en las investigaciones biológicas y en las ciencias de la vida en general.

Es una ciencia teórico-práctica que debe aplicar los principios generales de la ética a la resolución de casos concretos y que diariamente influye en la toma de decisiones y en nuestra actividad medica, procurando y buscando la mejor decisión de las posibles.

Real Academia de la Lengua : “Disciplina científica que estudia los aspectos éticos de la medicina y la biología en general y las relaciones del hombre con los restantes seres vivos”.

BREVE REFERENCIA HISTÓRICA MÉDICA

•GRECIA: Medicina científico-especulativa. Hipócrates.

•ROMA: Síntesis del conocimiento médico anterior. Galeno

•EDAD MEDIA: Conservación de los conocimientos y traducción por los monjes a otros idiomas. Los árabes los traducen a su idioma y finalmente la escuela de traductores de Toledo lo hace al Latín.

•RENACIMIENTO: Universidades, Escuelas de medicina y secularización de los hospitales.

BREVE REFERENCIA HISTÓRICA MÉDICA

•SIGLO XIX: Medicina clínica científica: anatomoclínica, fisiopatológica y etiopatógenica. Modelo biomédico.

•SIGLO XX: Sistemas de Salud, sociedad del bienestar, problemática económica en sanidad. Aparece la medicina basada en la evidencia, que acorta la distancia entre conocimiento procedente de investigación y toma de decisiones en sanidad.

•SIGLO XXI: Descubrimientos que pueden cambiar profundamente la medicina: genoma, clonación, células madre.

PRINCIPIOS BASICOS DE LA BIOETICA:

• AUTONOMÍA: La legítima autonomía de las personas, sin perjuicio del respeto por otros valores que deban tomarse en consideración. “Respetar la autonomía es dar valor a las consideraciones y opciones de las personas sin poner obstáculos a sus acciones a no ser que sean perjudiciales para los demás”

• BENEFICENCIA: Preocupación por hacer el bien. Maximizar los beneficios y minimizar los daños al paciente.

• NO MALEFICIENCIA: Basado en no hacer el mal.• JUSTICIA: Basado en la obligación de una

adecuada gestión de los recursos existentes para que exista una verdadera justicia distributiva.

PRINCIPIOS BASICOS DE LA BIOETICA:

Además se pueden añadir otros principios:

• Vulnerabilidad: Que tiene en cuenta la especial condición de fragilidad física o psicológica de algunos pacientes.

• Proporcionalidad: Que pondera los beneficios y daños producidos por nuestra acción.

CARACTERISTICAS DE LA BIOETICA.

• Civil, laica o secular, no directamente religiosa, respetando escrupulosamente la libertad de conciencia de cada individuo, estableciendo unos mínimos requisitos morales.

• Racional. Por el uso de la observación, la experiencia y la razón.

• Pluralista. Que acepte la diversidad de enfoques y posturas como una realidad.

• Participativa y deliberativa. Permitiendo la participación de todos los agentes implicados, que permitan una deliberación prudente y moral.

CARACTERISTICAS DE LA BIOETICA.

• Autónoma (de carácter auto legislador del ser humano) y no heterónoma (normas impuestas desde fuera) y Universal para aspirar al establecimiento de leyes universales, siempre en continua revisión.

• Ética de la responsabilidad, la propia del siglo XX, opuesta a las éticas estratégicas para beneficio de algunos y a las de convicción, excesivamente maximalistas.

• Intermediadora-reguladora: Ni defensora ni denunciadora de la medicina. Intenta resolver conflictos con el diálogo y la persuasión , a través de los comités de ética asistencial y deontología.

• Aplicada a los problemas reales.

INSTRUMENTOS PARA EL CONOCIMIENTO DE LA BIOÉTICA Y RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS BIOÉTICOS I.

1. COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL.

“Comisión consultiva e interdisciplinar, al servicio de los profesionales y usuarios de una institución sanitaria, creada para analizar y asesorar en la resolución de los posibles conflictos éticos que se producen como consecuencia de la labor asistencia y cuyo objetivo es mejorar la calidad de la propia asistencia sanitaria. Tiene dos características:

INSTRUMENTOS PARA EL CONOCIMIENTO DE LA BIOÉTICA Y RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS BIOÉTICOS II.

• Asesoramiento y análisis, tanto de casos puntuales como de casos genéricos que requieran mayor implicación institucional, que puedan sugerir crear protocolos. Se trata de combinar el análisis médico de hechos biológicos con los valores éticos de un determinado conflicto.

• Composición multidisciplinar. Aunque puede cambiar, es aceptado la pertenencia a la misma de profesionales de la medicina, enfermería, trabajadores sanitarios y sociales, juristas, bioeticistas, representantes de los ciudadanos y de la religión mayoritariamente aceptada por la comunidad.

INSTRUMENTOS PARA EL CONOCIMIENTO DE LA BIOÉTICA Y RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS BIOÉTICOS III.

2. FORMACIÓN EN BIOÉTICA.

Cuyo objetivo es lograr una elevada responsabilidad moral en el desempeño de la profesión médica, en busca de la excelencia en la misma. Para esto se aconseja realizar una formación bioética al médico desde el inicio de su formación en dos niveles:

•Pregrado.

•Postgrado. Constaría a su vez de tres niveles:

•Preclínico.

•Clínico.

•Deontológico.

ASPECTOS ÉTICOS EN RADIOLOGÍA

Cuestiones para reflexionar en nuestro ejercicio profesional:

1.Calidad técnica. 2.Relación médico paciente.3.Consentimiento informado.4.El examen mal pedido.5.El informe 6.La revelación del resultado.7.La entrega del estudio 8.El secreto médico 9.El tratamiento de las imágenes

CALIDAD TÉCNICA.

Exigencia suprema en radiología, ya que además de la competencia profesional requiere la utilización de equipamientos adecuados, de manera que no exista discriminación entre pacientes.

• Equipamientos: Capaces de obtener los mejores resultados con los menores riesgos para el paciente, por lo que es una exigencia ética operar con equipos que garantizan estos dos objetivos (equipos de radioscopia o ecógrafos con escaso poder diagnóstico, por citar dos ejemplos).

• Competencia profesional: Como en el resto de las ramas médicas, está claramente garantizada la formación, en tanto que el mantenimiento de los conocimientos lo esta en menor grado y se transforma en muchos casos en una opción y necesidad individual.

RELACIÓN RADIÓLOGO-PACIENTE I.

1. Modelo ideal: • Proximidad física y psicológica con el paciente y la familia.

Se crea una empatía. Se recuerda el nombre del radiólogo, como el del médico o cirujano.

2. Modelos habituales: • Contacto breve, sin envolver la esfera emocional. No

recuerda el nombre del radiólogo.• Solo hay breve contacto visual. El paciente no sabe que el

radiólogo es médico y y aún menos que es el médico que se ocupa de su diagnóstico

• El radiólogo ni siquiera ve al paciente, aunque tenga una mínima información clínica del mismo.

3. Modelos menos habituales:• Interés del radiólogo por la propia imagen sin tener en

cuenta los aspectos clínicos del paciente ni tener contacto con su médico asistente.

• Realización de un informe insuficiente, descriptivo sin abordar el significado de los hallazgos ni propuestas para completar los estudios.

RELACIÓN RADIÓLOGO-PACIENTE II.

La realidad es que el elevado número de exámenes radiológicos, los cambios tecnológicos, fundamentalmente la implantación de la tele radiología, hace que el contacto del radiólogo con el paciente, excepto en exploraciones que requieren esa relación, suele ser mínimo.En cuanto a los varios modelos de relación descritos, nos debemos preguntar:

• ¿Cuál de ellas refleja más otra forma de actuar?

• ¿Son sólo las circunstancias la responsables de no hacerlo mejor?

• ¿En qué medida nos empeñamos en modificar estas circunstancias?

• ¿Podemos mejorar nuestra relación con el paciente?

CONSENTIMIENTO INFORMADO (C.I.) I

El C.I. es una exigencia ética para preservar la autonomía del paciente y un argumento médico legal para la defensa del médico y debe estar perfectamente elaborado para defender su valor legal.

Hay extensa información en la literatura y también específica sobre radiología, como el documento sobre C.I. en contrastes yodados elaborado por la SEGECA (www.seram.es) o la pagina del Dr. G. Urbión.

CONSENTIMIENTO INFORMADO (C.I.) II

Trataremos aspectos básicos del mismo.El C.I. se instaura como una forma de relación con el paciente con:

• Efectos positivos, porque aplica a la práctica

clínica el principio de la autonomía y el conocimiento del paciente sobre su situación y los procesos que sobre él se van a realizar.

• Efectos negativos, ya que durante un tiempo esto se ha llevado a unos limites extremos, originando lo que se llamó medicina defensiva, usándolo solamente como un argumento legal para la realización o no de un estudio o intervención.

CONSENTIMIENTO INFORMADO (C.I.) III

El C.I. debe cumplir unas normas generales:

1.Objetivo y exigencia ética. No se trata un documento que proteja al médico en caso de conflicto, sino de un respeto por el paciente.

2.Límites. Es dado para un acto médico concreto a realizar por una persona en quien el paciente depositó toda su confianza. Por tanto los consentimientos globales inespecíficos dados de manera anónima no están dentro de los límites establecidos.

3.Cuando se debe solicitar el C.I ?. Dependerá de la agresividad y peligrosidad de la exploración a realizar.

CONSENTIMIENTO INFORMADO (C.I.) IV

4.Quien debe obtener el C.I. ¿El clínico que solicita la exploración o el radiólogo que la realiza?. Ambas situaciones son discutibles, ya que si bien la primera parece dejar a radiólogo como mero ejecutor de una técnica, hay quien piensa que la responsabilidad del C.I. es del médico que lo indica, que es la tesis mas admitida.Desde el punto de vista ético ambos son responsables por la prescripción y por la realización del estudio y más que dividir responsabilidades, ésta se acumulan a lo largo del proceso.

5.La forma del C.I. Varía en función del riesgo de la exploración, debiéndose obtener de manera escrita cuando la exploración pueda generar un mayor riesgo para la vida del paciente.

CONSENTIMIENTO INFORMADO (C.I.) V

6.Dar información clara, concisa, leal y verdadera, sobre el modo de hacer la exploración, alternativas, complicaciones, frecuencia y gravedad de las mismas, adecuado a quien la recibe y tener cierto grado de personalización, ya que el médico, que es el profesional competente, puede informar al paciente sobre la técnica y asimismo ponerse a disposición del mismo para recomendar, basado en sus conocimientos y experiencias la mejor técnica a realizar.

CONSENTIMIENTO INFORMADO (C.I.) VI

7.El formato.

Debe contener el nombre del paciente, la fecha y el nombre del procedimiento que se va realizar, la descripción del mismo, sus riesgos, gravedad y frecuencia de los mismos, las alternativas si las hubiese o los riesgo de no realizarse la exploración. Debe ir firmada por el paciente del médico que los solicita y asimismo debe existir en el mismo la posibilidad de revocación.

EL EXAMEN MAL PEDIDO.

El radiólogo recibe solicitudes de exploraciones radiológicas no adecuadas para la patología sospechada o insuficiente para el diagnóstico. Conviene distinguir dos situaciones:

• La realización del examen no hace correr riesgos al paciente y debe considerarse la posibilidad de realizarlo y comunicar a su medico esta circunstancia y nuestra recomendación.

• El examen solicitado puede tener cierto riesgo y debemos plantear otra situación, en este caso el contacto con el médico que los solicita para informarle de nuestra opinión acerca de la mejor técnica. El radiólogo debe procurar resguardar con el paciente y familiares una buena imagen profesional del médico prescriptor, para no disminuir la confianza.

EL EXAMEN MAL PEDIDO.

Implicaciones éticas y legales del examen mal pedido, por el uso de radiaciones ionizantes: En la Directiva Europea 97/43/EURATOM, en su artículo 3 dice: “Todas las exposiciones individuales a radiaciones ionizantes para fines médicos deben ser justificadas previamente” y determina que “si una exposición no está justificada debe ser prohibida”.

EL INFORME

Aunque el informe radiológico es un acto personal con una marca y estilo propio de cada profesional, debe incluir algunos elementos fundamentales:

• Los demográficos.• Los descriptivos de la técnica, administración de

medicamentos (contrastes otras sustancias). • Siempre es aconsejable iniciar el informe con

una pequeña información clínica recibida del médico que la pide o referencia a estudios previos. Además del valor médico legal esto tiene la ventaja de hacer consciente al médico prescriptor del valor de estos elementos.

• Hallazgos radiológicos y su significado clínico y conclusiones.

• Clara identificación del profesional que ha realizado el mismo.

EL RESULTADO DE LA EXPLORACION.

El paciente quiere saber el resultado de su examen en el acto y hay un principio general sobre el derecho del paciente a saber la verdad sobre su propio estado. Hay que distinguir dos situaciones:• Resultados de normalidad, en el que parece

perfectamente ético informar al paciente para evitar su angustia.

• Resultado de presencia de patología. El paciente tiene derecho a conocer la verdad sobre su situación y no debe ser negada. A pesar de esto, la aplicación general de este principio puede chocar con el bien del paciente que también debemos preservar. Debemos valorar la necesidad del paciente por conocer información, percibir la confianza del mismo en nosotros como médicos o la propia capacidad del paciente para conocer una verdad negativa.

EL RESULTADO DE LA EXPLORACION.

“El paciente tiene derecho a saber la verdad que busca y que puede soportar” (W. Oswald).

En cualquier caso parece razonable no informar de manera precisa, ya que existe un médico responsable del paciente, que tiene la mayor información sobre el mismo y que está obligado a mantenerlo informado de su proceso en todo momento.

LA ENTREGA Y PROPIEDAD DEL ESTUDIO

Debemos preguntarnos a quien pertenecen los exámenes, y es difícil no entender que pertenecen al paciente, pero hay que valorar algunas circunstancias:‹ El responsable del estudio y de los gastos del

mismo es el sistema de salud o el seguro privado, que usan estos estudios para prestar los mejores cuidados de salud.

‹ Si el paciente es el único poseedor de los exámenes, también sería responsable de los mismos, de su pérdida o deterioro, lo cual influiría en la calidad de la atención y generaría más gastos al sistema de salud.

LA ENTREGA Y PROPIEDAD DEL ESTUDIO

‹ Se puede plantear un sistema de copropiedad que limita el eventual derecho del paciente a la recogida y transporte del examen pero que debe ponderar la conveniencia o no de ser el depositario permanente del mismo.

‹ En principio los exámenes deberían llegar directamente a las manos del médico que los solicita, sobre todo aquellos que revelan una enfermedad grave.

EL SECRETO MÉDICO

El secreto médico es un derecho del paciente y no un privilegio del médico. Es una importante responsabilidad que tiene el profesional.

Tiene características peculiares en las unidades de radiodiagnóstico porque:

• La información médica fundamental queda siempre almacenada en imágenes, así como por escrito o soportes informáticos.

• Tienen acceso a estas imágenes y datos diferentes profesionales además de los médicos.

• Recordar que la presentación pública de imágenes, en reuniones científicas o publicaciones o a través de Internet debe desaparecer cualquier referencia a la identidad del paciente.

EL TRATAMIENTO DE LAS IMÁGENES

La posibilidad de tratamiento digital de las imágenes levantan ciertas reservas en el plano ético y hay que tener en cuenta algunas circunstancias:

• La manipulación de las imágenes permite mejorar la información en ellas contenidas pero también puede eliminar detalles importantes o crear falsas imágenes, lo cual constituye una falsificación de los datos.

• El tratamiento de las imágenes, éticamente, no debe alterar la verdad de su contenido, en el caso de imágenes médicas.

• Docencia. Están exentos de este principio ético las imágenes obtenidas con fines didácticos.

TELERRADIOLOGIA

Las cuestiones éticas que se plantean en el uso de la tecnología de la información son:

• Fiabilidad y seguridad. Éticamente importantes, pero solucionables técnicamente.

• Coste y eficacia. La ética de la evaluación de los costes es compleja y discutida y de muy difícil abordaje.

• Efecto en la relación médico paciente. Cuestión ética importante sobre la que influye la telerradiología.

• Relaciones interprofesionales. Aspecto valorado cuando influye en la relación con el paciente.

CONFIDENCIALIDAD Y SEGURIDAD.

• La Confidencialidad es históricamente un pilar central de la ética medica. Asegura que la información solo será vista por quien la necesita para y por el interés del paciente.

• La telerradiología involucra transmisión de datos electrónicos y comunicaciones electrónicas, sobre aspectos médicos de un paciente, en redes de información que se suponen seguras. La directiva europea de protección de datos (94/46 EC) no hace distinción entre datos electrónicos y datos escritos.

• Se requiere una gran Seguridad en la transmisión de datos y en el acceso a los mismos. Técnicamente hay que asegurarlo mas allá de cualquier duda razonable en cualquier sistema de transmisión y procesamiento de información médica.

COMPETENCIA

• Garantizar la competencia profesional y situación legal del profesional que realiza los informes.

• Puede ser difícil garantizar la habilidad del peticionario para manejar la información que le llega y del que contesta o informa para dar el servicio mas adecuado y de mejor calidad.

• Debe existir un tipo de relación contractual entre la entidad usuaria y proveedora de servicios de telerradiología para asegurar las normas apropiadas se competencia en ambas.

• Deben ser competentes en el lenguaje y habilidades técnicas necesarias como por ejemplo la interpretación de la información visual y escrita en radiología.

RELACIÓN MÉDICO PACIENTELa tele radiología tiene claros efectos sobre la relación médico-paciente:

• Disminuye la calidad de la relación entre médico y paciente.

• Disminuye el contacto del paciente con los médicos responsable de su cuidado porque se encuentra a veces a gran distancia.

• Para algunos pacientes puede ser un problema la imposibilidad de mantener una relación con su médico.

¿Debe dar el paciente su C.I. para el uso de tele radiología? No debe ser necesario porque el médico de referencia del paciente es competente para llevar a cabo procedimientos relevantes. Pero los pacientes deben ser informados del uso de la tele radiología.

REUNIONES CLÍNICO-RADIOLÓGICAS.

Han sido uno de los grandes medios para posibilitar el avance de la radiología diagnóstica en los últimos años, tomando el radiólogo un papel relevante en el manejo clínico del paciente y un pilar fundamental en el que se apoyan clínicos y cirujanos para su toma de decisiones.A menos que se potencie el contacto, el tele radiólogo estará mas lejos del clínico que el radiólogo presencial. Disminuirán las reuniones regulares de vital importancia para clínicos y radiólogos. Seria necesario plantearse la tele conferencia como parte de la telerradiología.

EL USO DEL E-MAIL

El e-mail se ha convertido en una de las formas mas populares de comunicación y el médico la utiliza de manera habitual para comunicarse con otros profesionales o con pacientes.

Aunque, al igual que ocurre con la tele radiología, ha supuesto un avance importante en la comunicación entre profesionales e incluso en la relación médico-paciente, por la posibilidad de recibir documentos de manera casi inmediata, deben tenerse en cuenta algunas circunstancias que proporciona este medio de comunicación.

EL USO DEL E-MAIL

Cualquier paciente puede tener acceso al correo electrónico de un radiólogo, bien por estar en paginas web, en comunicaciones científicas o en asociaciones médicas.

Ante la recepción de un mail no solicitado por parte de un radiólogo, remitido por otro médico o un paciente solicitando una opinión debemos tener en cuenta que esta comunicación es similar a una conversación telefónica y sujeta a los mismos supuestos legales, por tanto cualquier opinión puede interpretarse, si es realizada de manera inadecuada, como una relación médico-paciente en todos los sentidos.

EL USO DEL E-MAIL

Posibilidades de actuación:

1.No hay obligación de responder a un correo electrónico solicitando una información.

2.El hecho de contestar interesándose por el caso no implica ninguna aceptación de una relación medico-paciente.

3.En caso de aceptar esta relación pueden darse dos situaciones:

• El radiólogo emite una opinión basándose en la información que le transmite el médico o el propio paciente, o un informe radiológico

• El radiólogo solicita información completa y visualización de las imágenes antes de aceptar el caso.

EL USO DEL E-MAIL

Smith y Berlin concluyen:

”Un radiólogo que recibe un e-mail de un paciente en el que se describen unos hallazgos radiológicos y ofrece un diagnóstico incorrecto basado sólo en esa descripción, probablemente no está actuando de manera adecuada. Por el contrario, si el radiólogo responde al correo mediante una respuesta vaga pero demandando la visualización de las imágenes antes de dar una opinión, ofreciendo al paciente una oportunidad para una consulta formal en persona o envía al paciente a un radiólogo competente de su comunicada ,raramente sería negligente “

VENTAJAS ÉTICAS DE LA TELERRADIOLOGÍA.

No deja lugar a dudas el avance real en ética que es la telemedicina desde el punto de vista técnico y medico.

• Permite a los pacientes acceder a servicios más cualificados y a técnicas que de otra manera no podrían tener y por tanto se convierte en un pilar importante del principio de justicia distributiva.

• Es una forma de uso de los servicios de salud de forma mas efectiva y por tanto un acceso mas justo a los servicios por los pacientes, en términos de disminución de los tiempos de espera y quizás en cuidados mas cerca de su casas si pueden desarrollarse utilizando supervisión a distancia.

PROPUESTAS PARA EL USO CORRECTO DE LA TELERRADIOLOGÍA

• Realizar contratos entre usuarios y proveedores de telerradiología, especificando normas mínimas de formación, posibilidad de incluir un sistema reconocido internacionalmente para la acreditación (pericia en el uso del idioma, calificación médica y en interpretación de imágenes, …)

• Compromiso de ambas partes mediante contrato en lo referente a negligencia, seguro y responsabilidad.

PROPUESTAS PARA EL USO CORRECTO DE LA TELERRADIOLOGÍA

• Normas apropiadas de calidad, revisadas regularmente.

• Compromiso de uso de normas internacionales de protección de datos y confidencialidad.

• Obligación de uso de las normas de seguridad y fiabilidad en la transmisión de datos.

• Establecimiento de tele conferencias para la relación profesional

• Valoración del impacto de la telemedicina en las normas y valores profesionales y calidad y experiencia en el trabajo.