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A ñ o 2 010 - Vo l u m e n 1 - N ú m e r o 1

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SociedadEspañola deNefrología

Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología

S u p l e m e n t o E x t r a o r d i n a r i o •

CALIDAD Y SOSTENIBILIDAD DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL

Editor especial: Rafael Selgas Gutiérrez

Suplementos extraordinario PORTADA04 24/3/10 10:11 Página 1

Nefroplus 2_26- + páginas 21/12/09 17:32 Página 2

Director: Carlos Quereda Rodríguez-Navarro

Editor ejecutivo: Roberto Alcázar Arroyo

Subdirectores: Andrés Purroy Unanua, Ángel Luis Martín de Francisco, Fernando García López

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Calidad en NefrologíaF. Álvarez-Ude*M.D. ArenasE. Parra MoncasiP. RebolloF. Ortega

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Fracaso renal agudoF. Liaño*F.J. GainzaJ. LavillaE. Poch

NefropatologíaJ. Blanco*I.M. GarcíaE. Vázquez MartulA. Barat Cascante

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F. AnayaA. BarrientosA. CaralpsP. ErrastiF. García MartínM. González MolinaI. LampreabeB. MaceiraJ. MoraJ. OrtuñoS. Pérez GarcíaJ.L. RodicioL. Sánchez SiciliaA. Vigil

J. AranzábalG. BarrilF. CaravacaC. de FelipeS. García de VinuesaA. GonzaloR. LauzuricaJ.F. MacíasE. Martín EscobarJ.M. MoralesR. PecesJ.M. TaberneroA. ValloG. de Arriba

C. BernisE. Fernández GiráldezF.J. Gómez CampderáP. Gómez FernándezE. HuarteE. López de NovalesR. MarcénJ. MontenegroA. PalmaL. PieraJ. Rodríguez SorianoA. Tejedor

E. Burdmann (Brasil) B. Canaud (Francia) J. Chapman (Australia)R. Coppo (Italia)R. Correa-Rotter (México)

F. Cosío (EE. UU.)G. Eknoyan (EE. UU.) A. Felsenfeld (EE. UU.)J.M. Fernández Cean (Uruguay)J. Frazao (Portugal)

M. Ketteler (Alemania)Levin, Adeera (Canadá)Li, Philip K.T. (Hong Kong, China) L. Macdougall (Gran Bretaña) P. Massari (Argentina)

S. Mezzano (Chile)B. Rodríguez Iturbe (Venezuela)C. Ronco (Italia)J. Silver (Israel)P. Stevinkel (Suecia)

A. Wiecek (Polonia)C. Zoccali (Italia)

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Formación Continuada (revista NefroPlus)Andrés Purroy*, R. Marín, J.M. Tabernero, F. Rivera, A. Martín Malo.

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Revista Nefrología

calidad sotenibilidad_08_06 24/3/10 15:45 Página 1

1 • INTRODUCCIÓN: Calidad y sostenibilidad del tratamiento sustitutivo renalR. Selgas

2 • En busca de la eficiencia y la sostenibilidad del tratamiento renal sustitutivo integrado J. Portolés, C. Remón

8 • Análisis crítico de los estudios de supervivencia en diálisisC. Remón, P.L. Quirós, J. Portolés, B. Marrón

15 • Claves del proceso de información y elección de modalidad de diálisis en pacientes con insuficiencia renal crónicaJ.L. Pastor, J.C. Julián

21 • Influencia de los aspectos estructurales en el tratamiento sustitutivo renalF. Ortega

26 • Relación inversa entre potenciación de infraestructuras para hemodiálisis y el uso de la diálisis peritoneal domiciliariaJ. Aguilar, J. Arrieta, F. Ortega, M. Prieto, R. Selgas

37 • Evaluación económica del tratamiento sustitutivo renal (hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante) en EspañaJ. Arrieta

48 • Estrategias de selección de modalidad de diálisis en pacientes candidatos a trasplante renal. Una cuestión de paso corto y vista largaM. Pérez Fontán, A. Rodríguez-Carmona

56 • La realidad y la percepción de las infecciones en diálisisJ.M. Gil Cunquero, B. Marrón

sumario

A ñ o 2 010 - Vo l u m e n 1 - N ú m e r o 1

nefro log aS u p l e m e n t o E x t r a o r d i n a r i o •


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http://www.revistanefrologia.com

© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología

Correspondencia: Rafael Selgas GutiérrezServicio de Nefrología.Hospital Universitario la Paz. [email protected]

CALIDAD Y SOSTENIBILIDAD DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL

Editor especial: R. Selgas

Nefrologia 2010;1(Sup. Ext. 1):1.

introducción

Cuando un grupo de profesionales decide reunirse para tratar sobre la calidad y la sostenibilidad de un tratamiento, esque algo peligra: o el bienhacer o la viabilidad o ambas cosas.

Tenemos serios motivos para pensar que algo raro pasa en el ámbito del tratamiento sustitutivo renal, trasplante aparte.Efectivamente, con una ley que asegura la capacidad del paciente para participar en la elección de alternativas, con unasdiálisis perfectamente desarrolladas en todos sus aspectos y con unos profesionales preparados para gestionarlas, la evo-lución española de los últimos 30 años no se entiende. Me refiero a que no se entiende que la prevalencia de pacientesen hemodiálisis (HD) no haya bajado del 91% en tres décadas. Y se entiende menos todavía que muchos «hagamos losdeberes» en nuestra área sanitaria, con proporciones aproximadas del 20-25% de pacientes en diálisis peritoneal (DP),mientras que otros se mantienen en el 0-5% de sus pacientes. Flagrante es el caso que algunas Administraciones mencio-nan cuando les culpamos a ellas de este desequilibrio, y responden que cómo se explica que bajo el mismo administradorun hospital trate con DP al 30% de sus pacientes y el del barrio colindante trate al 0%. Cuando explicamos estas cosas apersonas que no pertenecen a nuestro ámbito siempre responden lo mismo: intereses (y tal vez algunos no confesables).

Interés puede ser salvaguardar de la imagen pública las limitaciones que uno mismo se reconoce o, en el otro extremo,verdaderos intereses personales en el rendimiento de la actividad privada en HD. En medio hay más tipos de intereses.

A raíz de la reunión sobre «Calidad y sostenibilidad del tratamiento sustitutivo renal», celebrada los días 17 y 18 de juniode 2009, algunos de los participantes sugirieron la posibilidad de realizar una publicación especial en la revista NEFROLO-GÍA. Éste es el resultado.


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En busca de la eficiencia y la sostenibilidad del tratamiento sustitutivo renal integrado J. Portolés1, C. Remón2

Servicio de Nefrología. 1 Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. REDinREN Carlos III. Red 06/0016. 2 Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz

Nefrologia 2010;1(Supl Ext 1):2-7.

RESUMEN

El tratamiento sustitutivo renal (TSR) es un proceso integradoque comprende desde las consultas sobre enfermedad renalcrónica (ERC) avanzada (ERCA) hasta las distintas técnicas de diá-lisis y trasplante. La situación actual demuestra que es necesariauna planificación global por su elevado coste y repercusión in-dividual y social. Esta planificación es posible gracias a la información dis-ponible en los estudios epidemiológicos desarrollados porla S.E.N. y a los datos de los registros. La organización y lapromoción del trasplante en España han demostrado queestas acciones pueden ser viables y eficientes. El análisis dela situación actual identifica como puntos mejorables lacreación de consultas ERCA, la regulación del proceso delibre elección de técnicas de diálisis por el paciente y la po-tenciación de las técnicas domiciliarias. Existen aspectos estructurales y funcionales que limitan eldesarrollo de estas técnicas domiciliarias, que parecen par-ticularmente indicadas como primera técnica de inicio enTSR, son menos costosas y obtienen resultados globales desalud al menos iguales a las técnicas de hemodiálisis (HD)realizadas en los centros. La situación actual favorece la actuación conjunta de los ele-mentos implicados: Administraciones sanitarias, Sociedadescientíficas y personal clínico y asociaciones de enfermos renales.Otros países han demostrado que este abordaje integral es po-sible. Se puede demostrar que los recursos invertidos inicialmen-te se recuperan a medio plazo en ahorros de gasto sanitariocuando se computan todos los elementos (transporte sanitario,ingresos, consumos farmacéuticos, etc.). En este trabajo se revi-san y resumen todos los elementos integrados en este plantea-miento que tiene por finalidad garantizar la calidad, la sosteni-bilidad y la eficiencia del tratamiento de la ERC.

Palabras clave: Enfermedad renal crónica. Eficiencia. Sostenibilidad.Resultados en salud. Diálisis.

ABSTRACT

End stage renal disease treatment (ESRD) is an integrated clinicalprocess that includes treatment from predialysis clinics to thedifferent techniques in dialysis and kidney transplantation. Currentsituation shows that a global plan is needed because of the highcost and social and personal impact of the kidney disease.Thanks to the available information obtained from the recentepidemiologic studies developed by the Spanish society ofnephrology and to the annual renal registry data, this globaldesign is now possible. Previous experience in the promotion oftransplantation in Spain has shown that these integrated actionscan be efficient and affordable. A systematic analysis of the currentsituation identifies the multidisciplinary management of CKDstages 4-5, the promotion of home dialysis techniques and theearly transplantation as the main points to improve this process.Structural and functional aspects limit the development ofhome dialysis programs, which on the other hand would beparticularly suitable as the first choice to start ESRD treatment.Home techniques are more flexible, less expensive and get atleast as good global health results as on-center HD. Current situation favours a joint action of every stake holderssuch as Public Health authorities, pharmaceutical companies,scientific societies, clinical staff and patients organisation.Previous experiences in other countries have demonstratedthat an improvement in home dialysis programs is possible.This plan will need an initial investment that could be easilyrecovered by the medium term savings in every health costelement (dialysis treatment, hospitalisation, transport, drugs...).In this paper we will consider and review every element ofthis global health plan to guarantee the quality, sustainabilityand efficiency of the end stage renal disease treatment.

Key words: Chronic kidney disease plan. Efficiency.Sustainability. Health results. Dialysis.

BÚSQUEDA DE LA EFICIENCIA EN EL TRATAMIENTORENAL SUSTITUTIVO

Aunque desde la Administración sanitaria se hacen continuas re-ferencias a las ventajas y a la promoción del tratamiento domici-liario para una utilización más eficiente de los recursos, esto no se

Correspondencia: José Portolés PérezServicio de Nefrología.Hospital Universitario Fundación Alcorcón. [email protected]

introducción


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J. Portolés et al. Eficiencia y sostenibilidad en TSR

Nefrologia 2010;1(Supl Ext 1):2-7

ve reflejado en la realidad de la diálisis. Por ello, se precisauna acción conjunta que aproveche las capacidades y la ex-periencia de los profesionales que, desde la sanidad públi-ca, trabajan para mejorar el cuidado de los pacientes, y asíproporcionar servicios más convenientes para los usuarios.Lo que pretendemos con este artículo es justificar la bús-queda de la eficiencia en el tratamiento sustitutivo renal(TSR) integrado, y está escrito con la esperanza de que pue-da ser leído por gestores y responsables de la Administra-ción sanitaria. Un programa de TSR debe ser eficaz, efecti-vo y también eficiente, para asegurar así su sostenibilidad.

La eficacia describe los resultados brutos de salud y cali-dad del TSR y la efectividad describe que la técnica se di-rija a aquellos que la necesitan y que lo perciban como tal,pero: ¿qué es la eficiencia? Es el uso racional de los me-dios con los que se cuenta para alcanzar un objetivo prede-terminado. También puede decirse que es el requisito paraevitar dispendios y errores. Otros la definen como la capa-cidad de alcanzar los objetivos y metas programadas con elmínimo de recursos disponibles y tiempo, logrando su op-timización. No debemos olvidar que el TSR se entiendeaquí como un modelo de atención integrada. Debemos ofer-tar a los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)avanzada una sucesión de tratamientos complementarios(trasplante, diálisis peritoneal [DP], hemodiálisis [HD] otratamiento conservador) que se adapten a sus necesidadesy a sus preferencias. La eficiencia debe buscarse en cadauno de los puntos de este camino que para muchos pacien-tes puede ser muy largo.

Dado que los presupuestos económicos son limitados y lacobertura asistencial es universal, de esta eficiencia podráderivarse la sostenibilidad futura del TSR. Por sostenibili-dad entendemos el desarrollo que satisface las necesidadesactuales de las personas sin comprometer la capacidad desatisfacer las futuras.

¿POR QUÉ PLANIFICAR?

La estrategia de atención combinada a los pacientes con ERC debeplanificarse por varios motivos que se resumen en la tabla 11. Elimpacto sobre el paciente individual y la relevancia sociosanitariade esta enfermedad lo hacen imprescindible. Los planes de estu-dios epidemiológicos desarrollados por la S.E.N. nos permiten es-tablecer una prevalencia de 72.000 pacientes por millón (ppm) depoblación general para ERC estadios 3-5, que se concentra en gru-pos de riesgo como diabéticos, ancianos, hipertensos y familiaresde pacientes en TSR2. Conocemos la tasa de progresión globalde la ERC por estudios en marcha como el MERENA y elNADIR-3, así como la alta incidencia de eventos cardiovascula-res en el camino hacia el TSR, pero lo más importante es que estaprogresión puede modificarse. También sabemos que el 28,3% de

los pacientes que ingresan y un 21,3% de los que acuden a las con-sultas de medicina de familia por cualquier motivo presentan ERCestadios 3-53. Muchos de estos pacientes ignoran su afectación re-nal. Sin embargo, su detección y estratificación es sencilla, bastaun valor de creatinina en sangre y un cociente albúmina/creatininaen una muestra aislada de orina. Si esta alteración se mantiene enel tiempo más de 3 meses podemos situar al paciente el estadio deERC correspondiente. A partir de ahí, se trata de establecer planesde nefroprotección y tratar las consecuencias de la misma.

Pero volvamos al TSR. Conocemos la tasa de incidencia en TSR,su evolución, el reparto de técnicas, las transiciones entre ellas, sumortalidad4,5, etc. Sabemos que la prevalencia de pacientes en TSRha aumentado un 13% en 5 años, pasando de 895 ppm en 2005 a1.009 ppm en 2007. Se conocen detalles que en muchas otras en-fermedades crónicas son un enigma, y que nos permiten planifi-car en función de proyecciones a partir de estos datos. Conoce-mos también el coste y el tremendo impacto social y personal. Elcoste total del tratamiento de un paciente en HD se estima en46.660 euros por año y que la DP cuesta globalmente un 44% me-nos que la HD4.

Los pacientes prevalentes en TSR suponen menos del 0,1% de lapoblación y, sin embargo, consumen un 2,3% de los recursos sa-nitarios (dato calculado a partir de los resultados de la evaluacióneconómica y que coincide con publicaciones previas)4,5. En esta lí-nea, el Plan de Salud Renal de la S.E.N., presentado en 2009, tie-ne como un objetivo específico «reducir el coste sociosanitario re-lacionado con la enfermedad» manteniendo unos estándares decalidad adecuados6.

Hoy día se potencia el trasplante como la técnica de elección porsus mejores resultados en salud (supervivencia, calidad de vida,etc.) y por su menor coste, en suma, por su eficiencia. Sin em-bargo, no se aplica el mismo enfoque a las técnicas domici-

Tabla 1. Razones fundamentales por las que eltratamiento de la ERC debe planificarse de formaintegrada

La ERC-TSR debe planificarse por su importancia sociosanitaria e individual:- Alto impacto en el paciente: coste en calidad de vida- Alta prevalencia. ERC 3-5: 72.000 ppm; 28,3% de ingresados

y 21,3% a MAP- Progresivo aumento de prevalencia- Alto consumo de recursos y coste social- Fácilmente identificable (MDRD, microalbuminuria)

Grave: progresa a TSR o FRCVProgresión modificable: nefroprotección


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liarias de TSR. Consideramos que un sistema de salud conuna prevalencia de trasplantes del 30% es menos eficienteque el nuestro, con casi un 50%, pero no nos planteamos me-jorar la ineficiencia de un sistema con una prevalencia de sóloel 6% de pacientes en DP y una presencia testimonial de laHD domiciliaria4. El trasplante cuenta con una gran infraes-tructura organizativa global: la propia Organización Nacio-nal de Trasplantes (ONT), la red de coordinadores en cadacentro extractor o de trasplante, etc. Este desarrollo se ha ba-sado en que es una modalidad de TSR más eficiente (mayorcalidad de vida a un coste menor). Gracias a ello, y a la dedi-cación de los profesionales, se ha logrado consolidar un mo-delo que es un ejemplo en todo el mundo.

SITUACIÓN ACTUAL DE LAS TÉCNICASDOMICILIARIAS

En España disponemos de un modelo de atención sanitariapública universal cuya gestión está transferida a las Comuni-dades Autónomas. Esto hace que estemos hablando de quepueden llegar a existir 17 enfoques diferentes, aunque el Con-sejo Interterritorial vela por la coordinación de la asistencia,por mantener la calidad y por evitar las desigualdades entreestos sistemas.

Un rápido vistazo al Registro Español de Enfermos Renalesnos da los siguientes datos: un uso general de las técnicasdomiciliarias escaso (inferior al 12% de los pacientes endiálisis), unas diferencias entre el 0 y el 30% entre distintasComunidades y una incapacidad para promocionar estastécnicas a lo largo de los años. El diagnóstico es claro: nohay igualdad de acceso a las técnicas domiciliarias. Enese mismo Registro de enfermos renales podemos apre-ciar que los pacientes que eligen DP son 10 años más jó-venes que los que eligen HD, tienen menor mortalidad yuna mayor tasa de trasplantes.

En otros artículos de este número, los Dres. Ortega y Arrietaanalizan los factores estructurales que justifican esta diferen-cia de uso de la DP y sus potenciales ventajas en costes4. Ensuma, la estructura sanitaria favorece la utilización aislada deHD, ofreciendo una amplia disponibilidad de puestos de HDy relegando el uso de DP como segunda técnica una vez sa-turada la HD. Ningún hospital oferta de forma aislada DP sindisponer de HD, sería absurdo, pero tanto como el plantea-miento contrario.

La DP es más económica, necesita menos presencia hospi-talaria y menos personal, pero también tiene sus necesida-des. Así como la HD está presente desde el inicio del pro-yecto de un hospital, con sus requerimientos de salas,instalaciones, etc., la DP se posterga a las últimas etapas dedesarrollo del hospital, y no de todos. De la misma manera,

al no estar presente en todos los hospitales, su grado de cono-cimiento es menor entre los profesionales, y su presencia enlos planes de formación de especialistas se ha visto reducidahasta sólo 2 meses. Sumando estos factores, comprendemospor qué no se promocionan las técnicas domiciliarias y tam-bién dónde podemos actuar para revertir el proceso. Convie-ne recordar ahora que la DP presenta unas indudables venta-jas como técnica de inicio en el TSR, que se resumen en latabla 27.

El 49% de los nefrólogos consideran que la DP es la mejortécnica de inicio, y hasta el 56% de ellos prefieren las técni-cas domiciliaras8. Las contraindicaciones absolutas para laDP son muy escasas y se ha demostrado que hasta el 80% delos pacientes de prediálisis podrían elegir DP9. La Ley de au-tonomía del paciente 41/2002 reconoce la libre elección detécnicas por el paciente. Sin embargo, sólo se permite que un13% utilice la DP como técnica de inicio de su TSR. Quizásesto se deba a que sólo el 60% de los pacientes que están yaen HD reconoce haber recibido una adecuada información so-bre otras técnicas. Recientemente se ha comunicado que lalibre elección de la DP y la implicación del paciente condi-cionan su evolución en DP10. Por tanto, el problema comien-za en la preparación del TSR, en las consultas de ERCA, co-loquialmente llamadas de prediálisis. Según una encuestade SEDEN, en 2008 había sólo 22 servicios de nefrología conconsulta de prediálisis formalmente constituida11. Experien-cias previas demuestran que cuando los pacientes reciben unaadecuada información eligen la DP en el 50% de los casos12.

Una vez más, queda claro que la aproximación al problema debeser global, considerando un modelo integral de atención a laERC que comienza desde la consulta de ERCA y continúa a tra-vés de las distintas técnicas de TSR, la diálisis y el trasplante.

Sólo un 1,5% de los pacientes incidentes acceden directa-mente al trasplante sin haber sido incluidos en un programade diálisis5. Para el resto de pacientes, la diálisis es su op-ción de inicio. Diversos estudios han demostrado que, apro-ximadamente, la mitad de los pacientes inician la diálisis encondiciones de urgencia, ingresando en el hospital y consu-miendo muchos más recursos. Lamentablemente, además, conun peor pronóstico que el paciente que acude a su primera diá-lisis, en el domicilio o en el centro, de forma programada13.

Sabemos que casi la mitad de pacientes inician TSR de for-ma no programada y, de ellos, más del 90% lo hacen por HDque se convierte en su tratamiento crónico13. De forma con-traria, un tercio de los pacientes programados iniciaron DPfrente a uno por cada 20 en los no programados. Por tanto, eneste modelo integral de atención a la ERC habría que actuaren todos los pasos de este modelo: prevenir y frenar la pro-gresión de la ERC hacia TSR, promover la DP y técnicas do-miciliarias, promover el trasplante precoz y mantener adecua-


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damente a aquellos pacientes que no pueden ser trasplantados,que constituyen el 75% de los pacientes incidentes.

PROPUESTAS DE MEJORA

Esta propuesta se basa en el modelo de atención integral contodas las formas de TSR, respetando la libre elección del pa-ciente con las únicas limitaciones que imponga su situaciónclínica. Es necesario comenzar por una planificación estruc-tural, con mapas poblaciones y de recursos, y con la ordena-ción de los mismos.

El primer elemento es el desarrollo de consultas específicasde ERC avanzada (ERCA) en todos los servicios de nefrolo-gía, idealmente como una actividad coordinada entre nefró-logos y profesionales de enfermería, aunque debe adaptarse alas necesidades y medios de cada centro. Estas consultasERCA tienen el triple objetivo de frenar la progresión de laERC, tratar sus consecuencias y preparar al paciente para elTSR. Las consultas ERCA aseguran la eficiencia y equidadde acceso al TSR, la elección asistida de TSR, y el inicio pro-gramado del mismo a través de accesos vasculares o perito-neales creados a tiempo. Debe disponer de tiempo suficientey materiales para la información del paciente sobre los TSRde los que se dispone en ese centro o en otro (incluyendo laHD, la DP, la HD domiciliaria, el trasplante y el trasplante dedonante vivo). Las asociaciones de enfermos renales desem-peñan un papel importante en la información y apoyo a estospacientes. Se deben definir indicadores de calidad de pacien-te como porcentaje de pacientes informados o porcentaje coninicio programado, entre otros. Este proceso de toma de de-cisiones asistida debe finalizar con la firma de un consenti-miento informado. Es vital detectar candidatos para el tras-plante para incluir al paciente en lista de espera cuanto antes,reduciendo el tiempo pasado en diálisis.

El segundo elemento es acercar el TSR al paciente apoyandoa las técnicas domiciliarias. Todo centro que atienda a200.000 habitantes o a una población menor pero muy dis-persa debe disponer de un programa de DP. Esta unidad deDP debe dimensionarse con unos estándares de espacio y per-sonal que ya recogen las guías de calidad14. Es preciso un fa-cultativo por cada 30-35 pacientes y un profesional de enfer-mería por cada 15-20 pacientes, de la misma manera que enHD se calcula un profesional de enfermería por cada 4 pa-cientes conectados. Este programa de DP es mucho más fle-xible que el de HD, y siempre debe considerarse y evaluarseantes de aumentar la oferta de puestos en HD, que una vezcreados se van a cubrir siempre. El apoyo a la DP precisa deun amplio abanico de medidas dirigidas a la información depacientes, formación de residentes, nefrólogos y personal deenfermería, e implicación de las autoridades sanitarias.

La HD domiciliaria también necesita apoyo, aunque por elmomento tiene una demanda muy escasa por los pacientes.Por ello, en este caso resulta más recomendable la concentra-ción en centros de referencia, que adquieran experiencia, de-muestren sus ventajas y, a la postre, promuevan su difusión.Esto puede hacerse fácilmente en ciudades que disponen devarios servicios de nefrología estableciendo estos centros concapacidad de liderar su desarrollo.

El trasplante de donante vivo relacionado o bien el cruzadono relacionado abre nuevas expectativas en este modelo inte-gral y debemos facilitarlo a aquellos pacientes que lo solici-ten. Debemos trabajar por la inclusión ágil en lista de esperade los pacientes que sean candidatos a ello.

El último elemento es la aplicación real del concepto deltratamiento integrado en el que el paciente pase de DP atrasplante o HD en función de su evolución. Esto requiereque los profesionales trabajen en equipos que integren, por

Tabla 2. Ventajas de la diálisis peritoneal (DP) sobre la hemodiálisis (HD)

- Mantenimiento de FRR: riesgo de anuria (RR 0,65 frente a HD � mejor pronóstico) - Menor mortalidad que la HD en los primeros 1-2 años - Menor morbilidad: tasa de infecciones del catéter en HD: RR 1,76 frente a DP; mayor incidencia de neumonía y endocarditis

en HD que en DP- Tratamiento idóneo pretrasplante (primera causa de salida en estudio del GCDP) - Menor coste: 44% más barata que HD, menor dosis de a. eritropoyéticos y hierro - Satisfacción: libre elección, flexibilidad, calidad de vida, autonomía - Otras: preservar el capital vascular… - … por tanto, la DP es una buena técnica de inicio de TRS siempre que el paciente la elija

RR: riesgo relativo.


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ejemplo, la HD y la DP, en los que el cambio entre técni-cas se haga de forma natural, con una adecuada transmisiónde información y manteniendo la continuidad asistencial.Lo mismo puede decirse de la transición hacia o desde eltrasplante, implantando criterios de ERCA en las últimasetapas del trasplante.

Evaluación económica

El Dr. Arrieta revisa con detalle los aspectos económicosdel TSR en este mismo número4. El plan propuesto inclu-ye una serie de gastos derivados de la promoción y dota-ción de consultas ERCA y de la creación de nuevas uni-dades de DP. Lo importante es que estas acciones tendráncomo resultado un aumento de las llegadas programadasy del uso de la DP frente a la HD y una recuperación deesa inversión. En un escenario con una ratio 30/70 deDP/HD y un 75% de llegadas programadas, se produciránahorros directos por el menor coste de la DP y por el au-mento de supervivencia y disminución de complicacionesen inicios programados. Si calculamos la evolución deeste escenario a 15 años se estima un ahorro total de 162,5millones de euros6.

Es decir, el modelo de potenciar la eficiencia puede funcio-nar. Los recursos que se destinen a mejorar el área del tra-tamiento del paciente con ERCA tendrán consecuenciasmuy positivas en la supervivencia, en la morbilidad de lospacientes que inician TSR y en los costes generales de di-cho tratamiento.

Análisis DAFO

Desde el punto teórico, podemos realizar un análisisDAFO (Debilidades, Fortalezas, Amenazas, Oportunida-des). La amenaza a este plan integral de apoyo a la DP esla actual crisis económica y la dificultad de derivar fon-dos a planes que van a tener resultados a medio-largo pla-zo. Sin embargo, la crisis es también en cierta medidauna oportunidad. Recientemente se han puesto en mar-cha varias iniciativas conjuntas entre las Autoridades sa-nitarias, especialistas clínicos y asociaciones de enfer-mos renales, abriendo la posibilidad de plantear estasestrategias.

Los puntos fuertes de este plan son varios. Primero, ladedicación de los profesionales ha permitido unos resul-

Figura 1. Propuesta de modelo integrado de atención a la ERCA-TSR con la vía preferente de elección de DP como técnicade inicio y transición hacia el trasplante. El grosor de las líneas representa el flujo de pacientes en cada paso que deberíarepartir casi por igual entre HD y DP. Se contempla el trasplante como primer TSR para un subgrupo de pacientes y seseñala expresamente el trasplante de donante vivo. Se asume una circulación posterior entre las tres técnicas de TSR.

20

15

10

5

0

Función renal residual

DP primera opción, si esadecuada y elegida por

el paciente

DP

HD

- Remisión precoz- Nefroprotección- Elección asistida TSR - Preparación- Inicio programado

Tiempo en TRS

Consulta ERCA

Trasplante de vivo o cadáver

Traslante de vivoo cadáver


7



tados en morbilidad, supervivencia y calidad de vida muypositivos para la DP, a pesar de un ambiente poco propi-cio en nuestro país. Por tanto, cabe esperar buenos resul-tados cuando se apliquen apoyos estructurados que handado resultados en otros países15,16. En España, tenemosla experiencia previa de cómo una acción estructural deapoyo del trasplante (ONT) ha permitido obtener buenosresultados. Como hemos podido ver, este plan favorecela sostenibilidad del sistema con un buen balance econó-mico, tiene un adecuado impacto social primando la aten-ción domiciliaria y la calidad de vida y conseguirá mejo-rar la Salud de la población (menos ingresos, menosmuertes).

La debilidad del plan es que precisa una acción valientepara resolver un problema a medio plazo. En el día a díano hay «problema con la DP», la HD resuelve el trata-miento y en aquellos lugares en los que no existe la DPno se habla de ello, por lo que no hay una gran demandasocial. Si volvemos a la comparación con el trasplante,aquí no hay listas de espera, no hay una visibilidad pú-blica del problema, ni un interés social y mediático queimpulsen a esta acción global a largo plazo.

CONCLUSIONES

Mientras que las razones clínicas, por sí mismas, no justifi-can la distribución actual del TSR1, los aspectos estructuralessí parecen tener una implicación directa en la creación y fun-cionamiento de las consultas ERCA, así como en la modali-dad final de TRS. Existen alternativas a la situación actualmás coste-eficientes que implicarían: mayor tasa de entradaprogramada en diálisis, mayor elección de DP, más supervi-vencia de los pacientes y menor coste económico y social.

En la medicina actual, la definición y monitorización de los procesoses imprescindible, y es la única forma de crear más infraestructurasque tengan su impacto final en el bienestar de los pacientes con ERC.

El problema está expuesto y si tenemos suerte y alguna au-toridad sanitaria está leyendo este texto, podremos decir:ya tienen la información, las propuestas de solución plan-teadas y nuestro apoyo… ¿Cuándo empezamos?

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESESJ. Portolés no tiene conflicto de intereses.C. Remón no tiene conflicto de intereses.

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8



Análisis crítico de los estudios de supervivencia en diálisisC. Remón1, P.L. Quirós1, J. Portolés2, B. Marrón3

Servicios de Nefrología. 1 Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz. 2 Hospital de Alcorcón. Madrid. 3 Renal Medical Affaires Baxter. España


RESUMEN

Siendo la supervivencia la cuestión más importante en eltratamiento de los pacientes con enfermedad renal cróni-ca avanzada, los estudios comparativos entre pacientestratados con diálisis peritoneal (DP) y con hemodiálisis(HD) han comunicado conclusiones heterógeneas, sem-brando cierta incertidumbre en la comunidad nefrológica.Estas diferencias obedecen a diseños distintos, poblacionesde un único hospital, multicéntricos, diferentes tiempos deseguimiento, mezcla de población incidente y prevalente,diferencias en los ajustes de la comorbilidad asociada y dis-tintos análisis estadísticos empleados.El análisis crítico de los más importantes estudios obser-vacionales: 6 registros nacionales (Estados Unidos, dos deCanadá, Dinamarca, Holanda y Nueva Zelanda-Australia),como los más importantes estudios prospectivos: The Ne-therlands Cooperative Study on the Adequacy (NECO-SAD), CHOICE y el estudio canadiense de Murphy, de-muestran que cuando se eliminan las diferenciasmetodológicas los resultados son muy similares. La DPpresenta una ligera mejor supervivencia inicial (1-2 años)en todos los pacientes y todos los registros, siendo másacentuada para los más jovenes (menos de 45 años) y nodiabéticos. Pero, después de 1-2 años de diálisis, la HD seasocia con mejor supervivencia en los diabéticos mayo-res (más de 45 años) en el Registro americano y holan-dés, no existiendo diferencias en los demás.En algunos estudios, la DP como primer tratamiento susti-tutivo renal (TSR) seguido de la transferencia a HD cuandosea necesario, ha resultado ser la combinación más óptima(tratamiento integrado). Es importante reconocer que el riego relativo (RR) entre

DP y HD no es homogéneo en el tiempo y que varía con lassubpoblaciones estudiadas.En la actualidad, y a pesar de las diferencias técnicas, la HDy la DP tienen resultados similares en la mayoría de pacien-tes, pudiendo resultar alguna diferencia (a favor o en con-tra) sólo en determinados subgrupos de pacientes y en al-gunos ámbitos geográficos.La casi imposibilidad de realizar estudios aleatorizados alargo plazo y en poblaciones extensas hace necesario quelos estudios comparativos entre ambas técnicas gocen deun importante rigor metodológico y que se ajusten a fac-tores de comorbilidad.

Palabras clave: Supervivencia. Hemodiálisis. Diálisis peritoneal.Análisis estadístico.

ABSTRACT

Being survival, the most important factor in the treatmentof end stage renal disease patients, several studiescomparing HD and PD have shown heterogeneousconclusions raising some concerns in the nephrologycommunity. These differences are due to: different type of designs,unicenter samples, multicenter origin, mixed populations(incident and prevalent patients), associated comobiditiesand type of statistical analysis performed.Critical analysis of the most important observational 6registries (US, 2 from Canada, Denmark, Holland andAustralia-New Zealand) as well as the most importantprospective ones: the NECOSAD, CHOICE and the Canadianstudy by Murphy, show, than when methodologicaldifferences are excluded, survival results are similar. PD has aslightly better survival in the younger population (diabeticsand none diabetics) from the 4 countries, but inferior forthe subgroup of older diabetics in the States and Holland.Canadian and Danish registries, demonstrate advantage forPD in all subgroups at the first 2 years (perhaps due toresidual renal function preservation) and with no significant

Correspondencia: César Remón RodríguezServicio de Nefrología.Hospital Universitario de Puerto Real. Cá[email protected]@juntadeandalucia.es

9

C. Remón et al. Análisis de estudios de supervivencia en diálisis


differences in the long term, despite of diabetes.In some studies, PD as a first treatment with timely transferto HD, have shown the best combination in terms of survival(integrated care).It is important to remark, than relative risk (RR) is nothomogeneous in time and differs with certain subgroups ofpatients.Nowadays, and despite technical differences amongtechniques, PD and HD have similar survival outcomes, andsome differences (favoring or against one) should beconsider in the context of several subgroups of populationsor at some geographical areas.As long term, randomized, large population, clinical survivalstudies comparing HD vs. PD may be almost impossible toset up, studies must have a robust statistical analysis beingadjusted for different comorbidities factors.

Key words: Survival. Hemodiálisis. Peritoneal dialysis.Statistical analysis.

INTRODUCCIÓN

Sin duda la cuestión más importante en el tratamiento susti-tutivo renal (TSR) con diálisis es la supervivencia de los pa-cientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA)1.Sus resultados en diálisis peritoneal (DP) y en hemodiálisis(HD) han sido objeto de múltiples estudios en los últimosaños. Las conclusiones de estos estudios han sido heterogé-neas: en algunos de estos trabajos se ha observado una lige-ra diferencia, a favor de una u otra técnica, mientras que enotros no se han demostrado diferencias significativas. Estasúltimas pueden obedecer a múltiples causas como, por ejem-plo, diseños distintos, poblaciones de un único centro, mul-ticéntricos o incluso registros nacionales, diferentes tiemposde seguimiento, población incidente o prevalente, etc. Noobstante, sin duda, el factor más importante que condicionael pronóstico de los pacientes en TSR es la comorbilidad pre-via al inicio de la diálisis, por tanto, el correcto ajuste en losanálisis estadísticos resulta de gran relevancia en el resulta-do obtenido. Ésta es la conclusión del único metaanálisis re-ciente sobre el pronóstico comparativo de las diferentes téc-nicas de diálisis2.

Por otra parte, el tipo de análisis estadístico empleado en elestudio puede influir en los resultados obtenidos, haciéndosenecesaria la aplicación de una metodología similar que pu-diera hacer desaparecer estas diferencias3.

Actualmente, a pesar de las considerables diferencias técni-cas entre estos tratamientos, la HD y la DP tienen resultadossimilares en la mayoría de pacientes, pudiendo resultar algu-na diferencia a favor o en contra de una de las técnicas en sólodeterminados subgrupos de pacientes.

El objetivo del presente análisis crítico es estudiar con másprofundidad todos estos aspectos comentados, que puedentener influencia en los resultados en los estudios de pronós-tico y de supervivencia comparativa entre las dos técnicasde diálisis.

CONSIDERACIONES ACERCA DE LOS ANÁLISISESTADÍSTICOS DE SUPERVIVENCIA EN DIÁLISIS

Los diseños de un estudio, la población que se estudia, el ta-maño de la muestra, la calidad en la recogida de datos y sudisponibilidad, el método estadístico empleado, la estratifi-cación o no de la muestra y el ajuste por comorbilidad proba-blemente explican en parte las diferencias en los resultadospublicados. Existen diferentes aspectos en los estudios quedeben tenerse en cuenta para su análisis y que exponemos acontinuación.

Población prevalente frente a incidente

Cuando se analiza la supervivencia entre dos técnicas usandola población prevalente en el momento del corte, se están ex-cluyendo aquellos pacientes que fallecieron precozmente y,por tanto, no están incluidos en la población que se va a estu-diar, por lo que este análisis favorece al tratamiento con ma-yor mortalidad precoz, obteniéndose unos resultados peorespara la DP, como ocurrió en el trabajo publicado a mediadosde los años noventa por Bloembergen4 basándose en los datosdel registro de pacientes prevalentes en diálisis en EE. UU.Sin embargo, el reanálisis de esta misma población con sólopacientes incidentes realizado por Vonesh5 mostró unos resul-tados con la DP al menos tan buenos como con la HD en tér-minos de supervivencia.

Por tanto, los análisis comparativos de supervivencia entreHD y DP deben realizarse sobre pacientes incidentes.

Diferencias poblacionales

Los resultados de estudios realizados en poblaciones con di-ferencias en localización geográfica, tamaños muestrales, ex-periencias de los centros en los distintos tratamientos, aspec-tos raciales o de diferentes sistemas de financiación de lasanidad no son fácilmente extrapolables entre unos y otros.

El estudio CANUSA6 demostró una supervivencia superioren los pacientes tratados en DP en Canadá con respecto a losde EE. UU., a pesar de tratarse de un estudio prospectivo conpoblaciones similares. Éste es un ejemplo clásico de cómofactores relacionados con la geografía, raciales o de sistemasde sanidad distintos, pueden interferir en los resultados.

10



El método estadístico en los análisis de supervivencia

Los análisis de supervivencia requieren métodos estadísticosespecíficos debido fundamentalmente a que en muchos casosno se dispone de la información completa, unas veces porpérdida de seguimientos, en los que no se dispone de más in-formación después de un momento dado, y en otras porqueel evento final de estudio (fallecimiento) no se ha presentadoen todos los pacientes al final del estudio, lo que se denomi-na «datos censurados». Por esta razón, técnicas estadísticascomo el análisis de Kaplan-Meier y la regresión de Cox sehan desarrollado para este tipo de análisis con informacióncensurada7. Esta última permite realizar correcciones segúnla frecuente comorbilidad que presentan los pacientes conERCA. También para este mismo análisis multivariante po-dría usarse la regresión de Poisson, con la que se alcanzan re-sultados similares en los estudios de supervivencia compara-tiva DP-HD7.

Estratificación y ajustes por edad y comorbilidad

La edad, junto con múltiples factores de comorbilidad pre-vios a la inclusión en el TSR, influyen en la supervivencia yen el pronóstico de los pacientes con ERCA en técnicas dediálisis. Entre estos factores, los más reconocidos por todoslos autores son la edad avanzada, la diabetes mellitus y la en-fermedad cardiovascular9.

La relación entre la muerte y la técnica de diálisis puedeestar condicionada por la presencia de una tercera varia-ble (comorbilidad), lo cual hará necesaria en estos casosla estratificación de la muestra. Este análisis estratifica-do permite estudiar separadamente en cada uno de losgrupos de comorbilidad la relación entre la técnica dediálisis y el pronóstico del paciente. Esto sucede para lacomparación de supervivencia DP-HD con los distintosde grupos de edad y la presencia o no de diabetes, entreotros10.

Por otra parte, la clara influencia de otros factores en el re-sultado final del tratamiento obliga a realizar cuantos ajustesde condiciones de comorbilidad sean posibles según los da-tos recogidos, incluso incluyendo aspectos como son la dosisde diálisis recibida y la función renal residual al inicio del tra-tamiento11. Los modelos de regresión múltiple (entre los quese incluye el modelo de riesgo proporcional de Cox) son ex-celentes herramientas para controlar el efecto de estas terce-ras variables12.

En el siguiente apartado analizaremos el peso de cada una deestas principales condiciones en los análisis de supervivenciacomparativa HD-DP.

Diseño del estudio

Sólo existe un estudio aleatorizado que compare elpronóstico en HD frente a DP. Este estudio, englobadodentro de las iniciativas del The Netherlands CooperativeStudy on the Adequacy (NECOSAD Study Group), tuvoun muy bajo reclutamiento, con la inclusión de sólo 38 pa-cientes (HD = 18 y DP = 20) de 773 posibles. Aunque losresultados favorecieron a los pacientes incluidos en la téc-nica de DP (hazard ratio ajustada para la mortalidad de 3,6para la HD frente a la DP), parece poco extrapolable debidoa la pobre muestra incluida13.

Los estudios de cohorte prospectivos son, en principio, elmejor diseño para poder estudiar la relación entre dos varia-bles (tipo de tratamiento y pronóstico) a lo largo del tiempo.Sin embargo, son escasos los estudios de este tipo publica-dos para el análisis de supervivencia comparativa HD-DP.Las razones fundamentales que lo explican son las sigui-entes: por una parte, un diseño prospectivo obliga a que noexistan ni transferencias en el tratamiento ni innovacionestecnológicas que puedan confundir el pronóstico final. Porotra, este tipo de estudios precisa de una muestra elevadapara conseguir una adecuada estratificación y ajuste de lapoblación, que obliga a un diseño multicéntrico. Por último,el seguimiento prolongado en una población que presentafrecuentes pérdidas por transferencia o por trasplante es unadificultad sobreañadida.

Por todo ello, la mayoría de los estudios que comparan su-pervivencia entre HD y DP son estudios observacionales sineste tipo de diseño. Así, Vonesh en 2006 realizó un análisisde los más importantes estudios observacionales (EstadosUnidos [US Medicare], Canadá, Dinamarca y Holanda), com-parándolos con los principales estudios prospectivos: NECO-SAD14, el estudio canadiense de Murphy15 y el CHOICE16. ElNECOSAD y el estudio de Murphy no presentan diferenciasimportantes con los registros holandeses y canadiensescomo veremos posteriormente, y el CHOICE presenta unosresultados muy discordantes con respecto al pronóstico delos mismos subgrupos de pacientes del US Medicare. Estopuede explicarse por el bajo poder estadístico de este estu-dio (n = 1.041) con respecto a los casi 400.000 pacientes delRegistro americano y a serios sesgos en la selección de cen-tros participantes en el estudio (el 90% seleccionados porun proveedor y sólo 37 de los 81 centros ofertaban como op-ciones de tratamiento a sus pacientes HD y DP, y el 31% delos pacientes en DP procedían del mismo centro).

Por último, debe mencionarse que en la comparación deVonesh referida, los resultados, cuando las diferencias en-tre las diferentes poblaciones son ajustadas, son muy simi-lares entre todos estos estudios.

11



En conclusión, los estudios observacionales de grandes regis-tros son los más útiles en el análisis comparativo de los re-sultados entre las diferentes técnicas de diálisis.

FACTORES QUE EJERCEN INFLUENCIA SOBRE LAMORTALIDAD EN DIÁLISIS. DIFERENCIAS ENTRESUBGRUPOS ESTRATIFICADOS DE PACIENTESSEGÚN EDAD Y DIABETES Y TIEMPO DEPERMANENCIA EN DIÁLISIS

Se han identificado numerosos factores que ejercen influen-cia sobre la mortalidad en las técnicas de diálisis17. La expe-riencia del centro en cada tratamiento18, algunas condicionesdel paciente como la edad, presencia de diabetes, el cumpli-miento terapéutico, el inicio programado o urgente de la diá-lisis, la comorbilidad asociada, las complicaciones del acce-so de diálisis, etc., pueden influir en los resultados (figura 1).Los factores que determinan una más corta supervivencia,tanto para los pacientes en DP como para la HD, parecen biendefinidos y son similares para ambos tratamientos. La edadavanzada, la diabetes mellitus y las complicaciones derivadasde la arteriosclerosis parecen definitivas19. Las causas más ha-bituales de muerte se encuentran, en general, más relaciona-das con estos factores asociados que con la propia técnica20.

En la investigación de la supervivencia comparada entre lasmodalidades de diálisis, es necesario apoyarse en los estu-dios en los que se hayan ajustado la mayor cantidad de vari-

ables que tengan un efecto conocido sobre el pronóstico, yse haya realizado una estratificación que permita estudiarseparadamente en cada uno de los grupos de comorbilidad larelación entre la técnica de diálisis y el pronóstico del pa-ciente. Esto es fundamental para la comparación de super-vivencia DP-HD por distintos de grupos de edad y presenciao no de diabetes, con ajustes para el resto de la comorbili-dad, como se muestra en el estudio de Vonesh et al. en200410, donde se observa que el riesgo relativo (RR) demuerte DP/HD no es estable en el tiempo, que es menor parala DP al inicio, que este efecto protector se conserva hasta eltercer año en los grupos de pacientes más jóvenes no diabéti-cos y de menor comorbilidad, y que se pierde a partir delprimer año en los diabéticos a partir de 45 años de edad ycon comorbilidad asociada (figura 2).

En este mismo sentido, la ventaja en la supervivencia de laDP comparada con la HD disminuye con el tiempo de perma-nencia en el tratamiento, con la edad más avanzada y con lapresencia de diabetes en las recientes publicaciones del Re-gistro holandés21 y del Registro ANZDATA22 (Registro deAustralia y Nueva Zelanda), manteniéndose en este último laventaja para la DP y para todos los pacientes diabéticos y nodiabéticos y de cualquier edad, sólo en el primer año.

Esta variación del RR entre técnicas tiempo-dependiente,pero manteniéndose la ventaja inicial para la DP durante mástiempo, e incluso sin que existan diferencias estadísticamentesignificativas a favor de la HD ni siquiera al final del

Figura 1. Factores que ejercen influencia sobre la mortalidad en diálisis.

Incremento de lamortalidad

- Inicio urgente no programadode la técnica de diálisis

- Diálisis inadecuada- Complicaciones del acceso

vascular o del catéter peritoneal- Experiencia del centro- …

Factores relacionados

con la TÉCNICA

Factores relacionados

con el PACIENTE

Factores de comorbilidad:- Insuficiencia cardíaca- Cardiopatía isquémica- Vasculopatía periférica- Vasculopatía cerebral- Diabetes mellitus- Tabaquismo- Etiología de la ERCT- IMC- Enfermedades neoplásicas- …

Otros:- Edad, raza y sexo- Función renal residual- Nivel socioeconómico- Nivel educacional

12



seguimiento, se observa en algunos estudios, como en elRegistro danés23 o en el canadiense publicado por Fenton en199724, y posteriormente por Yeates en 200825 (figura 3).

Por último, en la publicación del Registro de la EDTA26 condatos del Reino Unido, Austria, España, Italia y Noruega,ajustada para comorbilidad (edad, enfermedad renal primaria,sexo y país) no existen diferencias significativas entre las dosmodalidades de tratamiento.

INFLUENCIA EN LA SUPERVIVENCIA DE LASECUENCIA EN LA UTILIZACIÓN DE DISTINTASMODALIDADES DE DIÁLISIS

Es necesario comentar con respecto a la supervivencia de lospacientes el estudio de van Biesen et al.27 referido a la expe-riencia de un único centro belga, en el que se observa que lasupervivencia de los pacientes que comenzaron en DP yfueron transferidos a HD fue la mejor opción, presentandouna mayor supervivencia que los pacientes mantenidos enHD como único tratamiento. Se trata de un argumento muysólido para utilizar un «planteamiento integrado» de la tera-

pia dialítica mediante la utilización de DP como primera líneade tratamiento, convirtiendo a estos dos tratamientos comocomplementarios más que como alternativas competitivas(figura 4).

CONCLUSIONES

Considerando las limitaciones inherentes a las publicacionesexistentes y a pesar de las actuales diferencias técnicas entreestos tratamientos, la HD y la DP tienen resultados similaresen la mayoría de pacientes. Podemos resaltar alguna diferenciaa favor o en contra de una de las técnicas en determinados sub-grupos de pacientes estratificados por edad y diabetes y con uncorrecto ajuste por comorbilidad inicial. La DP tiene una me-jor supervivencia que la HD en el primer y segundo año, sobretodo en los pacientes más jóvenes, no diabéticos y con menorcomorbilidad. Esta ventaja puede desaparecer o incluso inver-tirse con el paso del tiempo, y fundamentalmente para los pa-cientes diabéticos, de más edad y más comorbilidad. Tambiéneste pronóstico depende de la secuencia entre las modalidades.La DP como primer tratamiento seguido de la transferencia aHD cuando sea necesario es la combinación que ha demostra-

Figura 2. Estratificación por edad y diabetes mellitus. Ajustada para datos demográficos, FG, albúmina, Hb, IMC basales.Tomada de Vonesh et al. Kidney Int 2004.

A) NO DIABETES MELLITUSSIN comorbilidad basal

C) NO DIABETES MELLITUSCON comorbilidad basal D) DIABETES MELLITUS

CON comorbilidad basal

B) DIABETES MELLITUSSIN comorbilidad basal

Meses de seguimiento Meses de seguimiento

Meses de seguimientoMeses de seguimiento

Ries

go r

elat

ivo

(DP:

HD

)Ri

esgo

rel

ativ

o (D

P:H

D)

2,00

1,50

1,00

0,67

0,50

0,25

0 6 12 18 24 30 36 42

2,00

1,50

1,00

0,67

0,50

0,25

0 6 12 18 24 30 36 42

2,00

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0,50

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0 6 12 18 24 30 36 42

2,00

1,50

1,00

0,67

0,50

0,25

0 6 12 18 24 30 36 42

Ries

go r

elat

ivo

(DP:

HD

)Ri

esgo

rel

ativ

o (D

P:H

D)

>_65 años

45-64 años

18-44 años

>_65 años

45-64 años

18-44 años

>_65 años

45-64 años

18-44 años

>_65 años

45-64 años

18-44 años

13



do ser más óptima, lo que constituye una auténtica demostra-ción a favor del tratamiento integrado de la ERCA, y da comoresultado que se trata de técnicas complementarias y no com-petitivas (tabla 1).

Figura 3. El riesgo relativo ajustado DP-HD es tiempo-dependiente.

Figura 4. Análisis de log rank: supervivencia de pacientessegún intención de tratar.

Ries

go r

elat

ivo

de m

orta

lidad

DP/

HD 1,4

1,2

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

<6 6 a 12 12 a 18 18 a 24 24 a 36 36 a 48

Meses de permanencia en la técnica

Análisis de log rank: Supervivenciade pacientes «intención de tratar»

Pacientes que comienzan en DP y luego son transferidos a HD

Pacientes que comienzan en HD notransferidos

Supe

rviv

enci

aMeses

Van Biessen W, et al. J Am Soc Nephrol 2000

p = 0,01

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

NO DIABÉTICOS

DP se asocia con igual o mejor SV

- EE. UU.10

- Dinamarca23

- Canadá24,25

- Holanda21

- EDTA26 (RU, Australia, España, Italia,Noruega)

HD se asocia con igual o mejor SV

- EE. UU.10

Pacientes DM mayores- Holanda21

Pacientes DM mayores

DP se asocia con igual o mejor SV

- Dinamarca23

Todos los pacientes DM- Canadá24,25

Todos los pacientes DM- EE. UU.10

Pacientes DM jóvenes- Holanda21

Pacientes DM jóvenes

DIABÉTICOS

CONCLUSIONES COMUNES

(basadas en registros)

La DP se asocia con igual o mejor supervivencia durante los primeros 1-2 años de diálisis, en todos los pacientes y en todos los registros

Después de 1-2 años de diálisis, los resultados son diferentesDP Y HD Presenta una tasa de mortalidad equivalente DP se asocia con mayor mortalidad- EE. UU.10

No DM y DM jóvenes; 60% de la población- Dinamarca23

- Canadá24,25

- Holanda21

No DM y DM jóvenes

- EE. UU.10

DM mayores; 40% de la población- Holanda21

DM mayores- ANZDATA22

CONCLUSIONES ADICIONALES

¿ESTÁN RESUELTAS LAS DIFERENCIAS?

Como regla general, la supervivencia para todos los pacientes es similar para la DP y la HD, pero pueden existir importantes diferencias dentrode subgrupos seleccionados de pacientes, particularmente aquellos definidos por la edad y la presencia o ausencia de diabetes

CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA SECUENCIA DE TRATAMIENTOS

Existen argumentos para utilizar un «planteamiento integrado» de la terapia dialítica para mejorar el pronóstico de los pacientes, medianteel uso de DP como primera línea de tratameinto

Tabla 1. Conclusiones

14



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DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESESC. Remón no tiene conflicto de intereses.P.L. Quirós no tiene conflicto de intereses.

J. Portolés no tiene conflicto de intereses.B. Marrón trabaja en el Departamento Médico de Baxter.

15



Claves del proceso de información y elección de modalidad de diálisis en pacientes con insuficiencia renal crónicaJ.L. Pastor, J.C. Julián1

Decide Research. 1 Gerente Fundación Renal ALCER España


RESUMEN

Introducción: El proceso de información y de elección de lamodalidad de diálisis en pacientes con insuficiencia renal cró-nica (IRC) constituye un derecho del paciente y una etapa cla-ve para el tratamiento de la persona que padece dicha en-fermedad. Objetivo: Determinar qué ocurre en la fase dedetección de la enfermedad, cuál es el proceso de informa-ción y cómo se produce la elección de la modalidad de diáli-sis. Métodos: Entrevista personal a 202 pacientes seleccio-nados de acuerdo a cuotas de edad, sexo y modalidad detratamiento. Resultados: El 83,5% de los entrevistados ini-ciaron el tratamiento en hemodiálisis (HD) y el 16,5% en diá-lisis peritoneal (DP). En la detección de la enfermedad y an-tes de comenzar el proceso informativo, el 74 % conocían laHD frente a sólo el 30% la DP. La consulta del nefrólogo esel espacio habitual en el que los pacientes son informados(76%) y la mayoría se dejaron aconsejar por su especialista(90%). Al respecto de las modalidades sobre las que habíanrecibido información, el 82% de los pacientes consultadoscomunicó haber sido informados sobre la HD, y un 21% in-dicó haberlo sido sobre la DP. Los pacientes que iniciaron enDP recibieron más información por parte del personal de en-fermería (el 16 frente al 3% cuando el inicio fue en HD). Unavez decidida la modalidad de diálisis, la mayoría indica quelo más determinante en su elección fue la información apor-tada por su especialista. Conclusiones: La mayor parte delos pacientes no disponen de conocimiento suficiente sobreDP. A medida que se incrementa la edad media del pacien-te, el conocimiento de las modalidades presenta un descen-so progresivo. La DP sólo se explica con cierto detalle a aque-llos pacientes a los que se les va a prescribir.

Palabras clave: Consentimiento informado. Enfermedad renalcrónica avanzada. Elección de modalidad de diálisis. Autonomíadel paciente. Derecho a la información. Calidad de vida.

ABSTRACT

Introduction: The process of information and choice ofthe modality of dialysis in patients with CKF constitutesone right and a key stage for the treatment of the personwho suffers it. Aim: To determine what happens in thephase of detection of the disease, which is the process ofinformation and how takes the choice of the modality ofdialysis takes place. Methods: 202 patients were inter-viewed personally, selected from agreement to quotas ofage, sex and modality of treatment. Results: 83.5% initi-ated treatment in HD and 16.5% in PD. In the phase of de-tection of the disease and before beginning the informa-tive process, 74% of the interviewed people knew the HDwhile the PD were known only in the 30%. Nephrologistoffice is the more common place where the patients wereinformed (76%) and the wide majority indicated that hisattitude was to be advised by his specialist (90%). With re-gard about this, on those who had received information,82% of the consulted patients reported to have be in-formed about the HD, and 21% indicated it to have beenon the DP. The patients who initiated in PD received moreinformation from de nurse (16% of the cases opposite to3% when the beginning was in HD). Once being decidedthe modality of dialysis, the majority of the patients indi-cate that the most determinant thing in his choice was theinformation reported by his specialist. Conclusions: Mostof the patients with chronic kidney disease have notenough knowledge of PD. Older patients have even apoorer knowledge of the modalities. This paper showsthat PD is only explained to those patients who are underthis therapy.

Key words: Informed assent. Advanced chronic kidney disease.Choice of dialysis modality. Autonomy of the patient. Right tothe information. Quality of life.

INTRODUCCIÓN

Las escasas referencias sobre este tema en nuestro país como,por ejemplo, el trabajo de reciente publicación realizado en

Correspondencia: Juan Carlos Julián MauroFundación renal ALCER. España. [email protected]


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J.L. Pastor et al. Elección de modalidad de diálisis en pacientes con IRC


el Servicio de Nefrología del Hospital Universitario deBellvitge, que revisa la experiencia de su propio centro1

y una encuesta anterior realizada por 8 hospitales espa-ñoles2 en el año 2007 con pacientes que estaban ingresa-dos, parecen indicar que el proceso de información de lamodalidad de diálisis tiene lagunas que perjudican la li-bre elección de modalidad de tratamiento sustitutivo re-nal (TSR), un derecho de todos los pacientes según laLey 41/2002 de 14 de noviembre3 y de obligado cumpli-miento para los profesionales sanitarios según la Ley16/2003, de 28 de mayo4.

Por otro lado, experiencias similares en otros países, comola publicada por Finkelstein et al en Kidney International elaño 20085 sobre el conocimiento percibido por los pacien-tes sobre las distintas modalidades de tratamiento, tambiénmuestran grandes diferencias entre el conocimiento de unasy otras.

La Fundación Renal ALCER España, junto a la empresaDecide Research, especializada en estudios de opinión, hadesarrollado un amplio estudio sobre los procesos de infor-mación y decisión del paciente que necesita el TSR. El es-tudio, elaborado durante el primer semestre del año 2009,ha desgranado las circunstancias que acompañan al enfer-mo renal durante cada una de las etapas clave de su ciclode vida como paciente, desde el diagnóstico hasta el iniciodel tratamiento.

OBJETIVOS

La investigación tiene como objetivo profundizar en losaspectos que afectan directamente al nivel de satisfaccióndel paciente, identificando los factores críticos en el pro-ceso actual de atención e información, así como las in-quietudes y puntos de mejora que rodean cada una de lasetapas en la información y elección de la modalidad dediálisis.

El estudio también se plantea medir y comparar posibles di-ferencias entre los distintos grupos de pacientes.

PACIENTES Y MÉTODOS

El estudio se ha basado en una encuesta cuyo contenido se di-señó teniendo en cuenta tres etapas críticas en este proceso:

Fase 1. Detección de la enfermedad: engloba los meses pre-vios al diagnóstico. En esta fase se ha priorizado la obtenciónde información en torno al grado de conocimiento previo delas técnicas, nivel de conocimiento, contexto en el que se pro-duce el diagnóstico y fuentes de información inicial.

Fase 2. Proceso de información: abarca los diferentes contac-tos con las principales figuras que intervienen, directa o indi-rectamente, en esta etapa. El estudio examina de manera de-tallada la información aportada, así como el grado dededicación específica de los especialistas a la hora de infor-mar sobre cada una de las alternativas de TSR.

Fase 3. Elección de la modalidad de diálisis: el análisis deesta fase pretende identificar los mecanismos que influyen enla elección o prescripción de las modalidades para el TSR, laduración de proceso de reflexión y deliberación, las figurasinfluyentes y determinantes, así como los principales facto-res que determinan la elección final del tratamiento.

Sobre una población de referencia objeto de estudio de apro-ximadamente 50.000 pacientes, se han seleccionado 202 su-jetos investigados mediante entrevista personal, consideran-do la estimación de una proporción con valor inicial de 0,50(que es el más conservador y que por tanto da lugar a un ma-yor tamaño muestral), un nivel de confianza del 95% y unerror de muestreo máximo del 7%.

El muestreo se ha realizado sobre pacientes en el ámbito na-cional seleccionados de acuerdo con cuotas de edad, sexo ymodalidad de tratamiento (tabla 1), con el objeto de asegurarla representatividad de la muestra respecto de la población to-tal en relación a estas variables. Las entrevistas personalesfueron realizadas por los profesionales de las AsociacionesALCER de Alicante, Almería, Baleares, Barcelona, Bizkaia,Cáceres, Cantabria, Castellón, Córdoba, Coruña, Cuenca,Madrid, Sevilla y Zaragoza.

Tabla 1. Pacientes encuestados según porcentajes de sexo, edad y modalidad de diálisis

Sexo Porcentaje Edad (años) Porcentaje Modalidad Porcentaje

Hombre 60,1 Menor de 44 30,1 Hemodiálisis 83,5

Mujer 39,9 Entre 45 y 64 34,2 Diálisis peritoneal 16,5

Entre 65 y 74 21,4

Mayor de 75 14,3


17



RESULTADOS

Los resultados que a continuación se detallan muestran, encada una de las etapas, las principales expectativas y preocu-paciones de los pacientes hacia la enfermedad, las peculiari-dades del proceso de información, el grado de cumplimientode estas expectativas y los principales aspectos de mejora enla atención e información durante los meses previos y poste-riores al diagnóstico de la enfermedad.

Fase 1. Detección de la enfermedad

En lo referente a notoriedad espontánea, entre los pacientesque iniciaron TSR con hemodiálisis (HD), el 74% de los pa-cientes conocen la HD, mientras que la diálisis peritoneal(DP) sólo es conocida por el 30%.

Estos resultados contrastan con las respuestas obtenidas delos pacientes de DP, que manifiestan un grado de notoriedadespontáneo del 88% para la HD y un 85% para la DP, porcen-tajes mucho más equilibrados.

Lógicamente, el conocimiento global, espontáneo y sugerido,es muy superior y más parecido entre los pacientes que ini-ciaron con DP y con HD. Sin embargo, es destacable la dife-rencia de conocimiento de la DP entre los distintos rangos deedad, como se observa en la tabla 2.

Al preguntar a los pacientes por su grado de preferencia ini-cial por una u otra modalidad de diálisis, aunque un porcen-taje amplio indica no tener predilección, el 46% señala la HDcomo modalidad preferida, frente al 17% que indica tenerpreferencia por la DP.

Fase 2. Proceso de información

La consulta del médico nefrólogo es el espacio habitual don-de fueron informados, tanto los pacientes de DP (77%), comolos tratados con HD (74%). Un 21% de los pacientes señalaque se lo comunicaron una vez fueron hospitalizados tras suingreso por urgencias.

La práctica totalidad (90%) de los pacientes entrevistados se-ñala que su actitud, tras la noticia de la necesidad de trata-miento de diálisis, fue dejarse aconsejar por el médico nefró-logo y no buscar más información adicional.

El 94% cita al especialista como figura que informó en al-gún momento durante la fase inicial del proceso de prescrip-ción del tratamiento. Otros informadores, como personal deenfermería, pacientes, asociaciones y familiares, aparecenmencionados en porcentajes mucho más bajos, del 12 al 5%,aunque, de nuevo, existe una notable diferencia en los pa-cientes de DP, que mencionan a los profesionales de enfer-mería en una proporción mayor que los de HD (el 16 frenteal 3%, respectivamente).

En lo referente al tiempo transcurrido entre la comunicaciónde la necesidad de tratamiento hasta la elección o asigna-ción de la modalidad con la que se inicia el TSR, dicho perí-odo es, como media, de 3 meses. El proceso más ágil de de-cisión se produce entre los menores de 44 años que eligen sutratamiento en un período inferior a un mes.

En la figura 1 se recogen las calificaciones globales que lospacientes asignan a la calidad de la información recibida.

De todos los apartados que se valoraron en el proceso de in-formación, las diferencias entre los pacientes de HD y DP sedetallan en la figura 2, que muestra los apartados peor valo-rados, es decir, los que obtuvieron respuestas del tipo «Inade-cuado» y «Muy inadecuado».

Al respecto de las modalidades sobre las que habían recibidoinformación, el 82% de los pacientes consultados comunicóhaber sido informado sobre la HD, y un 21% indicó haberlosido sobre la DP, siendo este último porcentaje muy distintoen función del rango de edad, según indica la tabla 3.

De modo global, el 46% de los pacientes dice haber recibidofolletos informativos donde se explicaban las distintas opcio-nes de tratamiento. El 54% restante indica no haber recibidofolletos informativos. De nuevo, los pacientes en DP tuvie-ron más acceso a este tipo de materiales informativos. Un67% recibió folletos, frente a un 42% de los pacientes de HD.

Tabla 2. Conocimiento global (espontáneo más sugerido) de las modalidades HD y DP para los pacientes según rango de edad

Menor 44 Entre 45 y 64 Entre 65 y 74 Más de 75

HD DP HD DP DP DP HD DP

98,3% 94,6% 94,1% 75,4% 90,4% 65,5% 100% 40,4%


18



Tan sólo un 4% de los pacientes consultados confirma ha-ber recibido un vídeo explicativo de las distintas opcionesde tratamiento, un 9% en los pacientes de DP y un 3% enlos de HD.

El 49% de los pacientes expone que el especialista nefrólogodedicó menos de una hora a informar de las distintas alterna-tivas existentes para el tratamiento de la insuficiencia renal,al igual que aquellos que fueron informados por el equipo deenfermería.

La mitad de los pacientes, el 50%, considera que la informa-ción y las explicaciones recibidas no permiten comprender

las diferencias básicas entre HD y DP. De nuevo, aparecendiferencias entre los pacientes en función de su tratamientode diálisis, dado que un 80% de los pacientes de DP sí consi-deraba adecuada la información recibida para este fin, frentea sólo un 43% de los pacientes de HD.

Por rangos de edad, como se observa en la figura 3, losmás jóvenes comprenden mejor las diferencias que losmás mayores.

Además, la DP es la técnica más difícil de entender, tantopara pacientes de HD (73%), como para los de DP (54%).

Fase 3. Elección de la modalidad de diálisis

De las respuestas de los pacientes se desprende que la figuramás influyente en la toma de decisiones finales es, en un 73%de los casos, la de su médico especialista.

Cerca de dos tercios (64%) de los pacientes consultados opi-nan que la HD tiene una mejor imagen pública frente a la DP.

Además, el 37% de los pacientes entrevistados opina que laHD es la técnica preferida por los especialistas, argumentan-do un mayor control del paciente y su elevada utilización,frente al 11% que piensa que la DP es la preferida por los mé-dicos. El resto no contestó o pensaba que el médico no teníapreferencias.

Por último, es importante destacar que el 42% de los pa-cientes de HD indicó que no eligió la modalidad, sino quele fue asignada.

Figura 1. Calificación otorgada a la calidad de lainformación recibida.

Figura 2. La columna izquierda representa las respuestas de los pacientes de HD, y la derecha, los pacientes de DP.

Muymala8%

Mala25%

Muybuena24%

Buena24%

Normal10%

Mat

erial

didá

ctico

Expli

cació

n de

vent

ajas e

…

Infor

mac

ión té

cnica

det

allad

a

Infor

mac

ión ca

da té

cnica

Tiem

po d

edica

do d

el es

pecia

lista

Clarida

d de

la ex

plica

ción

Predis

posic

ión d

el es

pecia

lista

60,2

83,3

32,3

76,7

48,9

75,866,7 70

34,5

66,7 63,3

38

57,249,3


19



DISCUSIÓN

La distribución de las edades de los pacientes incluidos en elestudio muestra una proporción mayor de pacientes jóvenes,menores de 65 años, que la población actual de pacientes pre-valentes, dado que los segmentos de pacientes de más edadmanifestaron menos interés por participar en la encuesta.

Esto concuerda con los resultados obtenidos por segmentosde edad, en los que se observa que los pacientes de más edadtienen también más dificultades para comprender las diferen-cias entre las modalidades de diálisis.

Por otro lado, nuestros resultados son absolutamente cohe-rentes con los hallazgos de dos trabajos previos1,2,6. Mientrasque la DP es una opción de tratamiento que los pacientes eli-gen basándose en un adecuado conocimiento de las diferen-tes modalidades de diálisis que les capacita para una toma dedecisiones basada en el mantenimiento de su estilo de vidamediante la realización del tratamiento de diálisis en su pro-pio domicilio, la HD se asocia en gran medida con el desco-nocimiento de los pacientes de la posibilidad de escoger laopción domiciliaria.

Asimismo, en relación con la representación de pacientes decada modalidad, los pacientes de DP suponían el 16% del to-

tal, porcentaje mayor del que existe en la población preva-lente (10%). Esto no supone un problema desde el punto devista de resultados. Únicamente sería esperable que los re-sultados globales evidenciaran todavía más las carencias delproceso de información y elección de tratamiento de diáli-sis, en el caso de que la representación de pacientes de DPfuera menor.

De acuerdo con los resultados obtenidos, podemos llegar a laconclusión de que la mayor parte de los pacientes con IRCno disponen de conocimiento suficiente sobre la DP. A medi-da que incrementa la edad media del paciente, el conocimien-to de las modalidades presenta un descenso progresivo, queafecta muy especialmente a la DP que prácticamente es des-conocida entre los mayores de 75 años.

Los pacientes de HD presentan un gran desconocimiento so-bre las técnicas de las que se dispone en general, y un escasí-simo, por no decir, anecdótico, conocimiento sobre lo que es,representa y aporta la DP. Difícilmente podrían haber optadopor una modalidad de tratamiento que desconocen.

Por el contrario, los pacientes de DP sí confirman un notableconocimiento de la HD y han optado a la DP por elección pro-pia, tras pasar por un proceso de información, y después dehaber evaluado argumentos a favor y en contra de cada unode los tratamientos.

Cinco de cada 10 pacientes ya tenían preferencia por la HDen los meses previos al inicio de su tratamiento, fruto de lasconversaciones con su médico nefrólogo. Los pacientes reco-nocen que no dedican tiempo añadido a informarse sino quela recomendación del médico es determinante en la elección.Desde las fases iniciales existe un sesgo informativo que pre-dispone a elegir la HD.

En cuanto a la fuente de la información, es el médico especia-lista el profesional que los pacientes mencionan de manera casiunánime. Los pacientes de DP, sin embargo, también han ob-tenido información de los profesionales de enfermería, grupoprofesional que apenas mencionan los pacientes de HD.

La popularidad y omnipresencia de la HD hace que los pro-cesos de información de DP sean precarios, siendo los pacien-tes jóvenes (menores de 65 años) los que manejan un mayornivel de información en la fase de prediálisis sobre las posi-bles técnicas para su tratamiento.

Las críticas al proceso de información se producen de modoglobal, pero alcanzan sus cotas máximas entre los pacientes deDP. El material didáctico utilizado, la falta de claridad de las ex-plicaciones, el reducido detalle de los beneficios e inconvenien-tes sobre cada técnica, el tiempo dedicado por el especialista o la pre-disposición de éste a solventar dudas son aspectos mal valorados.

Tabla 3. Información recibida por los pacientes sobre lamodalidad de DP según rango de edad

<45 años 45-64 años 65-74 años 75 años

31% 22% 19% 11%

Figura 3. Gráfico comparativo por intervalos de edad.Capacidad para entender las diferencias entre la HD yla DP.

NO32%

NO60%

SÍ68%

SÍ40%

NO45% SÍ

55%

NO60%

SÍ40%

Menor 44 años

Entre 65 y 74 años

Entre 45 y 64 años

Mayor 75 años


20



La mitad de los pacientes indican que el tiempo dedicado por par-te del especialista a informar sobre la enfermedad y opciones detratamiento, así como sobre las ventajas e inconvenientes y el pro-ceso de resolución de dudas ocupó en total menos de una hora.Dada la importancia y las repercusiones que tendrá en el estilo devida de los pacientes, parece necesario que profesionales educa-dores se especialicen en proporcionar un proceso de informacióny elección de acuerdo a las necesidades y a la ley de autonomíadel paciente.

En este sentido experiencias actuales como la del Hospital Uni-versitario de La Princesa en Madrid6, o bastante anteriores7, mues-tran que un proceso informativo y educacional desde la etapaERCA produce un incremento significativo en la elección de lamodalidad de DP en relación con la media de inicio en esta técni-ca, alrededor del 50%.

Tampoco se utilizan materiales informativos escritos, folletos in-formativos, de manera general, ya que menos de la mitad de lospacientes recibieron materiales escritos, y sólo un 4% de pacien-tes recibieron un vídeo explicativo.

Se hace necesario disponer de materiales adecuados y garantizarque los pacientes reciben con tiempo suficiente dichos materialesy tienen la oportunidad de comentarlos con profesionales que lesayuden a solventar sus dudas, ya que mitad de los pacientes indi-ca que la información recibida no les permitió conocer las dife-rencias básicas entre HD y DP.

Si a todo esto añadimos que los pacientes, tanto los de HD comolos DP, indican que la DP es más difícil de entender que la HD,entenderemos nosotros también por qué la proporción de pacien-tes que inician en DP es tan reducida.

Se detecta que la prescripción de HD se realiza, en muchos casos,de manera automática y no argumentada, ya que 4 de cada 10 pa-

cientes de HD indica que no eligió la técnica, sino que se le asig-nó directamente como única alternativa.

El resultado final es que, al ser la HD la modalidad más utilizada,dada su posición dominante, no sólo arrincona a la DP y la descartacomo opción de tratamiento de manera habitual, sino que también lamargina en aquellos casos en los que podría resultar la más idónea.Se puede desprender de este trabajo que la DP sólo se explica concierto detalle a aquellos pacientes a los que se les va a prescribir.

Hace ya 10 años de la publicación de un trabajo español7 que in-dicaba cómo los pacientes incrementaban significativamente el ni-vel de sus conocimientos de las modalidades de diálisis cuando seponía en marcha un protocolo de información y se les aportabamaterial apropiado para dicho fin. Sin embargo, muy poco se haavanzado en cuanto a la implantación de procesos de información.

A la vista de los resultados, confirmando estudios previos, sehace necesaria la creación formal de procesos adecuados que ga-ranticen la información a los pacientes en unidades ERCA6, in-cluyendo profesionales expertos que dediquen el tiempo necesa-rio para que los pacientes comprendan las distintas modalidadesy elijan libremente la que mejor se adapte a su estilo de vida.

La Fundación Renal ALCER está decidida a impulsar la cre-ación de las consultas de ERCA que garanticen el derecho ala información y libre elección de la alternativa terapéuticaque cada paciente desee tal y como establece la Ley 41/2002de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del pacientey derechos y obligaciones en materia de información y docu-mentación clínica.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESESJ.L. Pastor ha sido contratado por la Fundación RenalALCER España para el análisis de datos y conclusiones. J.C. Julián no tiene conflicto de intereses.


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información y documentación clínica.

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21



Influencia de los aspectos estructurales en el tratamiento sustitutivo renalF. Ortega

Servicio de Nefrología. Hospital Central de Asturias. Oviedo


RESUMEN

A pesar de que los clínicos y los expertos estiman como por-centajes óptimos de utilización de la diálisis peritoneal en-tre el 30 y el 40% de los pacientes del total de los que sonsometidos a diálisis, lo cierto es que ésta es cada vez mássubutilizada en muchos países y, en concreto, en el nuestro,donde este porcentaje es del 10% y va descendiendo. Ade-más, existe una enorme variabilidad en su utilización deunos países a otros, de unas regiones a otras, de unos cen-tros a otros, lo que quiere decir que las causas estructuralesy organizativas son las principales responsables de esta si-tuación. Entre las causas más relevantes se encuentra el mode-lo de provisión mutual con tasa de prepago y posterior reem-bolso, la proliferación de las unidades de hemodiálisis y lascarencias de recursos materiales, de personal, formativos, etc.,para la diálisis peritoneal, aunque existen muchas otras causas.

Palabras clave: Porcentajes óptimos de utilización de diálisisperitoneal. Infrautilización de diálisis peritoneal. Causas deinfrautilización de diálisis peritoneal. Falta de planificación.Proliferación de unidades de hemodiálisis. Precariedad demedios para la diálisis peritoneal.

ABSTRACT

Although clinics and experts alike estimate the optimumpercentages of peritoneal dialysis utilisation at between 30and 40 % of the total of patients undergoing dialysis, it is afact that it is increasingly underused in many countries, andspecifically in Spain, where this figure is 10 % and falling.There is, moreover, a great disparity in utilisation levels fromone country to another, from one region to another and,indeed, between individual centres. This suggests that theprincipal causes of this situation are structural andorganisational. Among the most relevant are the way inwhich the service is provided by insurers, involving pre-payment and a subsequent refund, the proliferation ofhaemodialysis units, and the lack of material resources,personnel and training procedures in the area of peritonealdialysis, although many other causes could be cited.ras clave: Porcentajes óptimos de utilización de diálisis Key words: Optimum percentages of peritoneal dialysisutilisation. Underuse of peritoneal dialysis. Causes of peritonealdialysis underuse. Lack of planning. Proliferation ofhaemodialysis units. Precariousness of means for peritonealdialysis.

Correspondencia: Francisco Ortega SuárezServicio de Nefrología. Hospital Central de Asturias. [email protected]

SOBRE LA ELEGIBILIDAD DE LA TÉCNICA DE DIÁLISIS POR LOS NEFRÓLOGOS PARA SUS PACIENTES

Según un trabajo de Mendelsshon et al.1, si se pregunta-ba a los nefrólogos expertos qué estimación harían sobrecuál de los siguientes tratamientos de sustitución de lafunción renal (TSR) sería médicamente posible elegirpara mantener a sus pacientes con insuficiencia renal ter-

minal (IRT), la respuesta era: mediante la hemodiálisis(HD) podían ser tratados hasta un 95% de los casos, me-diante la diálisis peritoneal (DP) hasta un 78% y hasta enun 53% podían ser sometidos a un trasplante renal.

En otro trabajo, en que se les preguntaba a un colectivo de6.595 profesionales asistentes a un congreso internacional(57% médicos y 28% profesionales de enfermería) qué mo-dalidad inicial de TSR es la más adecuada para los pacientesde 65 años con una sola comorbilidad, la respuesta era la diá-lisis peritoneal continua ambulatoria/diálisis peritoneal auto-mática (DPCA/DPA) para un 49% de los enfermos (un 52%para los nefrólogos-profesionales de enfermería de los paísesde Europa occidental), HD/HDF no domiciliaria para el 30%y HD/HDF domiciliaria/autocuidado para el 17%2. Así es que


22

F. Ortega. Aspectos estructurales en el tratamiento sustitutivo renal


la mayoría de los médicos y enfermeras que respondierona la encuesta en este estudio indicaban que la DP era el tra-tamiento óptimo de inicio en TSR.

OPINIONES SOBRE LA TASA ÓPTIMA DE INCIDENCIAY PREVALENCIA EN DIÁLISIS PERITONEAL

Según recogen entre varios trabajos Viglino y Neri en un «Edi-torial»3, las opiniones de los nefrólogos son también bastantesimilares a pesar de pertenecer a países con sistemas sanitariosdiferentes, como los de EE. UU.4, que piensan que el porcen-taje óptimo de prevalencia en DP según el coste-efectividad osimplemente la efectividad sería del 39,6 y del 32,6%, paralos de Canadá5 del 42,8 y del 37,6 y para los del Reino Uni-do6 del 44 y del 38%, respectivamente.

En la tabla 1 se expresan las opiniones de los nefrólogos se-gún el tipo de centro en el que desarrollan su labor sobre laincidencia y la prevalencia óptimas de DP para pacientes deTSR7. Como se puede comprobar, los porcentajes oscilan en-tre el 14 y el 31% para la incidencia y entre el 15 y el 25%para la prevalencia.

En ese mismo artículo de Bouvier et al. se daban las siguien-tes respuestas para la prevalencia óptima según la proceden-cia geográfica de los nefrólogos: Nueva Inglaterra (EE. UU.)29%, Canadá 37%, Reino Unido 38% y Francia 20%.

En España, entre los expertos se consideran como cifrasideales un 40-50% para la incidencia y un 30-40% para laprevalencia. En efecto, se sabe que cuando la informacióna los pacientes que deben elegir el TSR de inicio, se pre-senta de manera ecuánime, sin sesgos, aproximadamentela mitad de ellos elige la DP. Estos porcentajes coincidende forma aproximada con lo postulado recientementecomo máximos apropiados: 35-45%8.

Además, existe un importante consenso sobre el concepto de-nominado PD first, esto es, la DP es la mejor opción de ini-cio de diálisis9.

VARIABILIDAD DE LA PREVALENCIA REAL DE LOS PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL

Sin embargo, la variabilidad de utilización de la DP es am-plia y ofrece porcentajes de elección muy dispersos3,10. Porejemplo, en Hong Kong es del 80% y en México del 79%11,mientras en Europa es del 15%. En el seno de la Unión Euro-pea, hay países como Bélgica, Grecia, España y Alemaniacon porcentajes inferiores al 15% y otros, como todos los es-candinavos, Holanda o el Reino Unido con más del 15%, os-cilando entre Alemania con menos del 5% y el Reino Unido

con más del 30%. En España ocurre algo similar: algunasComunidades Autónomas tienen tasas mínimas, como la deAragón y otras presentan porcentajes estimables, en espe-cial Cantabria, con el 31% de prevalencia10. También exis-te una muy diversa disponibilidad en los centros. Por ejem-plo, en EE. UU. sólo un 45 % de los centros de diálisisofrecen DP12.

Como es bien conocido, en los temas sanitarios una variabi-lidad asistencial tan amplia entre países, entre regiones o en-tre centros sólo puede explicarse de manera principal por cau-sas no médicas13, es decir, por causas estructurales yorganizativas1,10.

Esto es aún más cierto cuando existe un consenso bastanteextendido entre los expertos acerca de cuál debe ser la utili-zación óptima de una técnica en comparación con otras yexiste una evidente subutilización.

CAUSAS ESTRUCTURALES Y ORGANIZATIVAS QUE JUSTIFICAN LA VARIABILIDAD EN LA DISPONIBILIDAD DE LA DIÁLISIS PERITONEAL

Las causas estructurales y organizativas son varias, pero laprincipal que ha quedado claramente establecida en los últi-mos años es la que se relaciona con la provisión mayoritariade servicios asistenciales sanitarios. En efecto, los países conprovisión pública mayoritaria y de características de servicionacional de salud tienen mayor disponibilidad de acceso a laDP y, por tanto, mayor prevalencia de los pacientes en estamodalidad de diálisis que los países con modelos de mutuasde reembolso por tasa de servicio o también que los que tie-nen una provisión privada mayoritaria. Así, como se dijo pre-viamente, los países escandinavos y el Reino Unido pertene-cen a la primera categoría, mientras que los paísescentroeuropeos y EE. UU. les corresponden el segundo y elúltimo modelo, respectivamente10. De una manera simple, la

Tabla 1. Opinión de los nefrólogos según su lugar detrabajo acerca de la incidencia/prevalencia óptimas parapacientes en DP respecto al resto de modalidades de TSR

Tipos de nefrólogos Incidencia Prevalencia

«En centros alta prevalencia» 31 ± 15% 25 ± 14%

«En centros baja prevalencia» 25 ± 14% 19 ± 9%

«En centros públicos» 29 ± 15% 22 ± 9%

«En centros sin ánimo de lucro» 27 ± 12% 17 ± 9%

«En centros privados» 14 ± 8% 15 ± 16%

Tomada de Bouvier et al.7.


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explicación estaría en que el modelo de servicio nacional desalud es más planificado, en general más desprovisto de inte-rés para incentivos y por ello poco inflacionista para los ac-tos asistenciales, mientras que lo contrario es cierto en losmodelos de tasa de prepago con reembolso por servicio. Sinembargo, hay excepciones a esta regla y España es una deellas, ya que teniendo un sistema nacional de salud (conjuntode servicios nacionales de salud) tiene una baja proporciónde pacientes en DP (5% para el total de los pacientes en TSR,10% para el total de los dializados, según el último registronacional de 200814). Es cierto que la tendencia al descenso dela DP está ocurriendo en muchos países, incluso con servi-cios nacionales de salud, como Canadá (del 32% en 1996 al19% en 2005)15. Es decir, otras causas deben estar tambiéndesempeñando un papel.

Una segunda causa relacionada con la anterior es la expan-sión de los grandes proveedores de diálisis, que va ligadaa la expansión de puestos de hemodiálisis. En un estudioreciente se observa una correlación positiva al comparar elimpacto de la privatización del sector de TSR respecto a lautilización de la DP en Europa y también en el declive queestá ocurriendo en EE. UU. Esta relación se califica como«asociada», pero no «causal»16. Sin embargo, en un recien-te artículo de Mehrotra et al.17 se juzgaba sin ambages que,a pesar de unos incrementos del 47% en la población pre-valente de diálisis y del 53% en el del número de unidadesde diálisis, el descenso que viene produciéndose en la uti-lización de la DP desde 1996 en EE. UU. (del 14 al 8% delos dializados), ha corrido parejo al cambio espectacularque se ha producido en la propiedad de las unidades de diá-lisis que han pasado mayoritariamente a las manos de lasgrandes organizaciones de diálisis (del 39% en 1996 al 63%en 2005). En efecto, en el análisis que se hace en este estu-dio, de cinco grandes organizaciones de diálisis, tres deellas tenían una clara menor utilización de la DP y en ellashabía un mayor riesgo de mortalidad. En Italia, se ha de-

mostrado una relación inversa entre el porcentaje de pacien-tes en DP y el número de puestos de HD disponibles en elcentro3. En Alemania, se ha incrementado el número de cen-tros de HD de forma importante, con una disminución depacientes en DP10. Algo parecido se puede decir de la Co-munidad Autónoma de Madrid, donde la apertura recientede siete hospitales ha supuesto un gran incremento de pues-tos de HD, pero no de DP. Según estudios del Grupo para laevaluación económica del TSR que se presentan en este su-plemento18, en nuestro país existe una correlación inversaentre el porcentaje de pacientes en DP respecto al total dediálisis y el porcentaje de pacientes en HD extrahospitala-ria respecto al total de los sometidos a diálisis. El estudiocomprende los 75 centros españoles existentes con la carac-terística de tener DP y HD hospitalaria y extrahospitalaria.En la tabla 2, tomada del mismo estudio, se puede ver elporcentaje de los pacientes en DP es del 20% en los centrosque no tienen pacientes en HD extrahospitalaria frente al10,5% en los centros que sí tienen, lo cual no significa queno deba haber pacientes en HD extrahospitalaria.

Aunque parece que los condicionantes macroeconómicosmás que los microeconómicos determinan la distribución delcoste de las diferentes modalidades de TSR en Europa, sinembargo, hay que analizar siempre a nivel local que no hayamotivos financieros o de otro tipo que sesguen la presenta-ción que se le hace al paciente de las diferentes opciones deTSR para que elija libremente.

Entonces es posible percibir otras causas organizativas y es-tructurales. Por ejemplo, aunque existen ventajas de la DP fren-te a la HD en lo que se refiere a la supervivencia y a los costeseconómicos, lo que es cierto es que unidades de 5 a 30 pacien-tes en DP tienen prácticamente los mismos costes laborales, asíes que los centros pequeños o iniciales son mucho más caros,lo que unido a las dificultades de cualquier inicio (y es posibleque mayores por el escaso apoyo que presta la Administración

Tabla 2. La utilización de la DP es menor en aquellos centros que disponen de HD no hospitalaria

DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis.

PD + HD

hospitalaria

+ HD

extrahospitalaria

Modalidad DP

HD

Total

Recuento

% de tipo

Recuento

% de tipo

Recuento

% de tipo

328

20,0%

1.312

80,0%

1.640

100,0%

2.032

10,5%

17.295

89,5%

19.327

100,0%

2.360

11,3%

18.607

88,7%

20.967

100,0%

Fuente: Cálculo Dic. 2006.

Total

p <0,001


24



sanitaria en general y el poco entusiasmo de un número no pe-queño de nefrólogos) puede hacer desistir de la empresa decrearlos19. Por otra parte, los costes absolutos no reflejan loscostes marginales, lo que quiere decir que, como el coste deuna unidad de HD es fijo y el coste por paciente sube al tenerpuestos vacíos, se produce una incentivación de HD frente a laDP19. De esta manera el predominio de los centros pequeñosproduce más baja prevalencia de DP (el 12,7 frente al 20,2%)19.

Por otra parte, Blake señala en el «Editorial» citado15 otra causa queguarda relación con la microeconomía y los incentivos: las oportu-nidades de facturación para investigaciones y administración deeritropoyetina, hierro y análogos de la vitamina D son mayores enlos centros intrahospitalarios de HD comparados con los de DP.

Los recursos públicos dedicados a la DP son menores que losdedicados al resto de las modalidades de TSR: la mayoría delos centros españoles no disponen de un nefrólogo a tiempocompleto dedicado a la DP. Además, según un estudio, el 59,2%de las unidades de DP existentes en nuestro país sólo tienen unprofesional de enfermería dedicado a la enseñanza, el 27,6%tienen dos, un 13,2% tienen tres y un 3,9% en cuatro o más20.También en Europa se juzga el problema de enfermería comouno de los causantes del déficit de DP, pero en este caso por lafalta de personal de enfermería cualificado10.

Durante la hospitalización desempeñan un papel también lasestructuras y los recursos disponibles:1. Las sesiones de HD en hospitalización o urgentes son reali-

zadas por personal especializado en HD, siempre disponible. 2. Sin embargo, la DP durante los ingresos puede ser perci-

bida como un trabajo extra por personal de enfermería noespecializado en DP, cuyos recursos humanos son limita-dos y no siempre bien entrenados21.

La proporción de elección de DP en los pacientes que inician diáli-sis de manera urgente o no programada es mucho más baja que en elgrupo de los que la inician de modo programado. En una publica-ción de Marrón et al., estos porcentajes eran del 6 frente al 27%22.

Existen también causas de experiencia y formación en DP:está ocurriendo al menos en Europa y en EE. UU. que, a me-nor contacto con la DP, más se desconoce y menos se utilizatanto por los médicos sénior como por los más jóvenes en for-mación5. Así, aunque en el último Programa Formativo de Ne-frología23 se ha reflejado por primera vez que los MIR de laespecialidad han de rotar obligatoriamente al menos 2 meseses claramente un período insuficiente según ha reconocidooficialmente la propia Comisión Nacional de Nefrología.También los propios nefrólogos lo reconocen así (tabla 3)24.

Otro punto que Blake comenta en su «Editorial» ya citado15

es el de la percepción entre muchos nefrólogos de EE. UU.de que es más fácil iniciar la sustitución de la función renal

con HD, ya que requiere menos esfuerzo que hacerlo en DP,lo que puede que tenga relación con el punto anterior.

Otro aspecto es el conocimiento de los pacientes sobre la téc-nica de DP. Según un estudio llevado a cabo por la SEDEN,a la pregunta «¿Conoce las siguientes modalidades de trata-miento de diálisis?» realizada a una muestra de pacientes re-nales, la respuesta fue que más de un 65% conocían bien omuy bien la HD, pero sólo un 20% conocían bien o muy bienla DP25. La situación no estaría mejorando, porque en un es-tudio de ALCER que se publica en este mismo suplemento26,la respuesta a esta misma pregunta era que el 82% de los pa-cientes consultados comunicó haber sido informado sobre laHD y un 21% indicó haberlo sido sobre la DP. La misma So-ciedad Española de Nefrología (S.E.N.) en su Guía de prácti-ca clínica en DP señala que la información de la que disponeel paciente a la hora de elegir el tratamiento que va a recibires determinante en su elección, aumentando el número de pa-cientes en DP frente a HD27. Por ello, es totalmente necesariala consulta específica para la enfermedad renal crónica avan-zada libre de sesgos, según reconocen la S.E.N., la SEDEN yALCER, así como la mayoría de los nefrólogos españoles,aunque no la mayoría de las Administraciones sanitarias.

Recopilando y asignando niveles de causalidad, según un estudioeuropeo7: 1) la escasez de recursos materiales y personales sería laresponsable en, a) un 48% por falta de personal de enfermería, yb) un 23% por falta de infraestructura hospitalaria; 2) entrenamien-to y experiencia limitados en un 23 y en un 18%, respectivamen-te; 3) la insuficiente información recibida por los pacientes sobreDP en el 23%, y 4) el bajo reembolso de la DP en un 25%16,17.

No obstante, van Biesen et al.10, afirman taxativamente que:«Es imposible llevar a cabo un programa de expansión de DPsi no va acompañado de una estrategia de disminución de dis-ponibilidad de puestos de HD».

Por último, es necesario hacerse la pregunta de si es factiblerevertir esta situación y hacer que la DP ocupe el lugar que

Tabla 3. Respuesta de los nefrólogos españoles jóvenes a la pregunta «¿Cómo se sienten formados en DP?»

1 24 23,76%

2 10 9,90%

3 28 27,70%

4 24 23,76%

5 11 10,89%

NS/NC 4 3,96%

Las respuestas 1, 2, 3, 4 y 5 corresponden a «muy deficientemente

formados, deficientemente formados, regular, aceptablemente y muy

bien formados», respectivamente. Tomada del Dr. Quereda en nombre

de la Comisión Nacional de Nefrología24.


25



merece. Sinceramente pensamos que sí y es posible, aunqueno está probado, que la actual crisis económica favorezca po-ner las cosas en su sitio al hacer que no siga la proliferacióndescontrolada de puestos de HD y así provocar el uso máseficiente de los recursos promocionando la DP.

De todas formas, será necesario hacer un gran esfuerzo entretodos, Administración, profesionales y personal de enferme-ría, para revertir la situación actual, porque la desproporciónde unidades y puestos de HD frente a la DP está ahí.

Un buen resumen de medidas de actuación para promover laDP es el que adelantan los objetivos del futuro «Libro Blan-co de la Diálisis»

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESESF. Ortega ha recibido pagos de viajes de Novartis,Roche, Wyeth, Astellas, Fresenius y Baxter, y recepciónde fondos en concepto de asesoría de Novartis, Roche,Astellas y Baxter.


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26



Relación inversa entre potenciación de infraestructuras para hemodiálisis y el uso de la diálisis peritoneal domiciliariaJ. Aguilar1, J. Arrieta2, F. Ortega3, M. Prieto4, R. Selgas5

1 Asesoría de Diálisis de la Fundación Renal ALCER España. Madrid. 2 Servicio de Nefrología. Hospital de Basurto. Bilbao. 3 Área de Gestión Clínica de Nefrología y Metabolismo Óseo y Mineral. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. 4 Servicio de Nefrología. Hospital de León. León. 5 Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz-IdiPAZ. Madrid3,5 REDinREN, Red de Investigación Renal del Instituto de Salud Carlos III. Fondos FEDER


RESUMEN

La distribución de las modalidades de diálisis se ve influidapor la estructura económica y por el diseño sanitario. La diá-lisis peritoneal (DP) domiciliaria se ha utilizado más en aque-llos países en los que la provisión del tratamiento es mayori-tariamente pública, mientras que es muy escasa cuando seincorpora a los sistemas sanitarios la práctica privada.El análisis de los datos de países europeos de nuestro en-torno indica que la proporción de uso de la DP domicilia-ria, respecto del total de diálisis, es significativamente ma-yor en los países con menor tasa de pacientes entratamiento sustitutivo renal (TSR) y, separadamente,también mayor en aquellos con mayor ratio de pacientestrasplantados.En España, el análisis de los datos de las distintas Comuni-dades Autónomas también indica que la proporción de usode la DP domiciliaria no tiene una distribución homogé-nea, y se observa una clara dependencia geográfica. Asimismo, como en los países europeos, existe una mayortasa de utilización de la DP domiciliaria en aquellas regio-nes en las que hay una ratio superior de pacientes tras-plantados. Y, además, las áreas con una mayor proporciónde hemodiálisis (HD) extrahospitalaria, fuera del ámbitopúblico, tienen una menor presencia de la DP domiciliaria.En España, los diseños sanitarios en los que se ha poten-ciado la «externalización» de la diálisis fuera del ámbitopúblico tienen un escaso índice de uso de la DP y tambiénllevan a cabo menos trasplantes.A la vista de estos datos, parece obvio que es necesariorealizar acciones que contribuyan a equilibrar la eviden-te inferioridad en la que se encuentra la DP domiciliaria.

Es necesario que se dote a los hospitales de un profesio-nal de enfermería para DP domiciliaria por cada 15 pa-cientes prevalentes, y que este recurso esté disponible conanticipación, como sucede en HD. También se debe dispo-ner de personal adiestrado para atender posibles contin-gencias en todo momento, 24 horas al día, 365 días al año,como sucede en las otras modalidades de TSR.Se debe revisar la planificación de los puestos de losque se dispone para HD en relación con la poblaciónatendida y a las expectativas de crecimiento del totalde los tratamientos, desde un punto de vista integral,teniendo en cuenta que existen otras modalidades dediálisis a las que los pacientes pueden optar. Porque tie-nen derecho a elegir.Teniendo el ejemplo del trasplante tan cerca de nosotros,un modelo público que ha demostrado su éxito, no habríaque ir muy lejos. Se podrían utilizar sus enseñanzas y tra-tar de adaptar ese modelo a la DP domiciliaria.

Palabras clave: Hemodiálisis. Diálisis peritoneal. Trasplante.Diseño sanitario. Público. Privado. Derecho a elegir.

ABSTRACT

Distribution of treatment modalities is influenced byeconomical structure and healthcare design. PeritonealDialysis (PD) has been used more in countries wheretreatment provision is public, while PD is much lesspresent in healthcare systems that include privatetreatment.Data from european countries show that proportion of PD,from the total of dialysis, is significantly higher in those withlower rate of patients on Renal Replacement Therapy (RRT)and also in those with higher ratio of transplanted patients. In Spain, analysis of data from different communities also

Correspondencia: Jesús Aguilar LozanoFundación Renal ALCER España.Don Ramón de la Cruz, 88. [email protected]


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J. Aguilar et al. Infraestructuras y modalidad de diálisis


indicates that rate of PD does not show an homogeneousdistribution, showing a clear geographical dependence.As in the european countries, PD rate is higher in regionswhere the rate of transplanted patients is higher. And,those with higher proportion of Hemodialysis (HD) per-formed in centers out of public hospitals, also have lowerpresence of PD.Healthcare designs which have developed dialysis out ofpublic hospitals, have a very low use of PD, and a lowertransplantation.It is necessary to make actions oriented to balance the evi-dent inferiority where PD is involved.It is needed that hospitals devote one nurse for every groupof fifteen prevalent PD patients, and this resource must beavailable in advance, as it is in HD. And trained resourcesmust be available to serve patients at any time, 24 hours,365 days, as it happens in the other treatment modalities.Planification of HD chairs must be revised in accordance topopulation area, growth expectations, from an integralpoint of view, having in mind that there are other dialysismodalities which patients can select. Because patients havethe right to choose.Having so close us the successful public transplant model,we should use the experience and copy it.

Key words: Hemodialysis. Peritoneal dialysis. Transplantation.Sanitary design. Public. Privacy. Right to choose.

INTRODUCCIÓN

Está reconocido que existen factores no médicos relaciona-dos con la proporción de uso de las distintas modalidades detratamiento sustitutivo renal (TSR). De hecho, Nissenson1,hace más de 15 años, ya publicó un exhaustivo análisis en elque se constataba la existencia de dichos factores.

La distribución de las modalidades se ve influida por la es-tructura económica y por el diseño sanitario. Históricamente,la diálisis peritoneal (DP) domiciliaria se ha utilizado más enaquellos países en los que la provisión del tratamiento es ma-yoritariamente pública, mientras que es muy escasa cuandola práctica privada se incorpora a los sistemas sanitarios.

En la figura 1 se observa claramente dicha relación, según da-tos adaptados de Wiedemann2, y se evidencia que los porcen-tajes de uso de la DP domiciliaria son muy superiores allídonde la provisión de tratamientos ha continuado siendo pú-blica. Dichos porcentajes son inferiores a la mitad en aque-llos países en los que el diseño sanitario incorpora la provi-sión de tratamiento privado.

Algunas explicaciones pueden encontrarse en una referenciamuy reciente3, en la que Blake relaciona la proliferación de

las unidades de hemodiálisis (HD) con el declinar de la DPdomiciliaria.

En su análisis, Blake destaca la influencia de los costes fijosen los que incurren las unidades de HD, tanto si se utilizan al100%, como en el caso de que su capacidad no esté explota-da en su totalidad. También señala que este problema se acen-túa con el crecimiento sin precedentes de centros de HD «forprofit» en los EE. UU.

Por otro lado, cuando las unidades de HD, públicas o priva-das, se abren o se amplían, no lo suelen hacer siguiendo unanálisis poblacional y de tendencias demográficas, ni median-te un diseño o un plan preestablecido, sino que se realizan porsimple imitación de modelos previos (se hace lo mismo quese ha hecho siempre). También, a veces, aduciendo mejorasen la eficiencia, las unidades de HD se hacen demasiadograndes para aprovechar las lógicas economías de escala quela provisión de un tratamiento «en serie» produce, sin cues-tionarse si realmente existe la necesidad de aumentar la dis-ponibilidad de puestos de HD (un claro ejemplo de ello sonlos nuevos hospitales de la Comunidad de Madrid).

Así, es práctica común que en los centros se multiplique lacapacidad en cualquier remodelación, y es muy habitual ob-servar que el número de puestos de HD se incrementa, de gol-pe, un 50% o incluso un 100%.

Cuando estas estructuras se establecen de modo universalen un diseño sanitario, la facilidad con la que un pacientepuede iniciar su tratamiento crónico con HD no es compa-rable con las fatigas que los escasos recursos destinados aDP tienen que padecer para conseguir que unos pocos pa-cientes se beneficien de una modalidad que les facilitaríasu estilo de vida al mantenerlos en su entorno natural, sudomicilio. Estos factores, señala Blake1, se magnifican enun entorno en el que el número de centros de HD está au-mentando continuamente.

Esto sucede a pesar de que el número de pacientes en DP do-miciliaria que puede tratar un profesional de enfermería esmuy superior al que trata en HD.

La realidad es que, en muchos casos, se genera un círculo vicio-so, situación que ha sido descrita también en distintas ocasionesy que hace que aquellos servicios que no han dedicado unos re-cursos suficientes a la DP nunca «encuentren el momento» dehacerlo4, al haberse creado una «dependencia» de la HD de laque les resulta muy trabajoso salir. Éste sería el círculo vicioso:si hay poca DP domiciliaria, se dedican pocos recursos, y si sededican pocos recursos, nunca aumentará la DP domiciliaria.

Algo muy similar expresaba también Mehrotra en su artículodel American Journal of Kidney Diseases de agosto de 20095.


Figura 1. Porcentajes de uso de la DP domiciliaria en función del diseño sanitario realizado para la provisión de diálisis.

Porcentaje de pacientes DP sobre el total de diálisis, 2006/07

Australia

Canadá

Reino Unido

Dinamarca

Finlandia

Noruega

Suecia

Holanda

Suiza

Austria

España

Alemania

Francia

Italia

Bélgica

Japón

EE. UU.

Pública

Mixta

Privada

■ PD %06/07

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0

Considerablamente mayor, y

con cuota de pacientes en

diálisis peritoneal bastante

similar en los países con

sistemas «públicos»: 19-25%

Cuotas en países con sistemas

«mixtos» y «privados», con

3-11%, mayor del doble que en

Alemania (4,8%) o en Japón

(3,4%)

%

28



Romper ese círculo vicioso produciría, sin embargo, consi-derables ahorros. Dicho artículo revisa con acierto históricoque la implantación de las Large Dialysis Organizations(LDO) de los EE. UU., el sector privado, no ha contribuidoal desarrollo de la DP domiciliaria en los últimos años. Alcontrario.

Volviendo a España, en las unidades de HD, por norma,según la publicación de la Dirección General de Planifi-cación Sanitaria del Ministerio de Sanidad de 1989, sedebe disponer de un profesional de enfermería por cada4 puestos de HD. La unidad de HD siempre está dotadade personal y demás recursos antes de que haya pacien-tes para tratar.

Sin embargo, los programas de DP domiciliaria, aunquetambién cuentan con recomendaciones, como la recogidaen las guías de DP de la S.E.N.6, mucho más recientemen-te, en el año 2006, que indica la necesidad de disponer deun profesional de enfermería cada 15 pacientes, mantie-nen, en la mayoría de los hospitales españoles, un único

profesional de enfermería para atender a los pacientes enDP que haya en tratamiento de DP domiciliaria7.

Como consecuencia, los pocos pacientes que finalmentellegan a realizar DP domiciliaria tampoco disponen delmismo nivel de servicio en nuestros hospitales que lospacientes de HD o trasplantados.

En nuestro país, un paciente de HD puede acudir a cualquierhospital y, en todo momento, día y noche, 365 días al año, en-contrará profesionales de guardia con las habilidades necesa-rias y con los medios suficientes para resolver una contingen-cia. Este nivel de servicio no es comparable con el quehabitualmente se oferta a los pacientes de DP domiciliaria.

DIÁLISIS PERITONEAL DOMICILIARIA Y TRASPLANTEEN EUROPA

Para ayudar a comprender la enorme influencia que laestructura económica y el diseño sanitario tienen en la


29



posibilidad de acceder a la modalidad de DP domicilia-ria, podemos utilizar los datos del registro de la EDTAde 20069.

Si ordenamos los datos de dicho registro de 16 países denuestro entorno, en función del total de pacientes prevalentesen TSR, medido en pacientes por millón de población (ppm),se obtiene las cifras expuestas en la tabla 1.

En la figura 2 se relaciona la prevalencia total de TSR, medi-do en ppm, frente al porcentaje de pacientes en diálisis queutilizan la DP domiciliaria (% PD/total diálisis). La relaciónentre ambas variables es muy significativa (coeficiente de co-rrelación de Pearson = –0,895 y significación p <0,0001).

Se puede observar que hay más porcentaje de uso de la DPdomiciliaria en los países con menor tasa ppm de pacientesen TSR.

Cuando estos mismos datos se ordenan según el porcentajede pacientes trasplantados (respecto al total de pacientes pre-valentes), se obtienen los datos expuestos en la tabla 2.

En la figura 3 se expone la relación entre dicho porcentaje (% de trasplantes/total prevalentes) frente al porcentaje de pa-cientes en diálisis que utilizan la DP domiciliaria (% PD/totaldiálisis). Existe una relación significativa entre ambas varia-bles, con un coeficiente de correlación de Pearson = 0,672 yuna significación p = 0,004.

EL CASO ESPAÑOL. RESULTADO DEL ANÁLISIS DEDATOS POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS

Es de sobra conocido que el uso de la DP domiciliaria varíamucho de una Comunidad Autónoma a otra. Esto se puedecomprobar en la tabla 3, en la que se exponen los datos de

Tabla 1. Datos EDTA 2006 ordenados según el total de pacientes prevalentes (columna de la izquierda) en pacientes por millón (ppm)

Total prevalentes Total HD Total DP % PD/Total Total trasplante (Tx) % Tx/totalEDTA 2006 (ppm) (ppm) (ppm) diálisis (PD%) (ppm) prevalentes

Alemania 1.114 769 39 4,8% 306 27%

Bélgica franco-parlante 1.073 585 62 9,6% 425 40%

Bélgica germano-parlante 1.037 546 65 10,6% 426 41%

Italia (7 de 20 regiones) 1.011 614 83 11,9% 312 31%

Grecia 984 727 67 8,4% 190 19%

España (17 de 19 regiones) 983 447 55 11,0% 481 49%

Francia (15 de 24 regiones) 969 509 48 8,6% 410 42%

Italia (13 de 20 regiones) 942 670 76 10,2% 187 20%

Austria 912 427 42 9,0% 443 49%

Suecia 845 306 86 21,9% 453 54%

Dinamarca 792 353 112 24,1% 325 41%

Holanda 772 271 81 23,0% 420 54%

Noruega 753 175 41 19,0% 537 71%

Finlandia 723 227 61 21,2% 435 60%

Reino Unido (todos los países) 691 325 81 20,0% 285 40%

Islandia 487 122 46 27,4% 319 66%

Figura 2. Relación entre el total de pacientes entratamiento sustitutivo renal (TSR), medido en pacientespor millón (ppm), frente al porcentaje de DP domiciliaria(calculado como % DP/total diálisis).

1.200

1.000

800

600

400

TRS

% DP frente a diálisis

0 5 10 15 20 25 30


30



las diferentes Comunidades Autónomas de los que disponela Fundación Renal ALCER España (FRAE), y obtenidosde distintas fuentes.

Vamos a analizar si existen diferencias en el porcentaje depacientes que realizan diálisis en ambas modalidades (HDy DP domiciliaria) entre las diferentes Comunidades Autó-nomas consideradas, o si, por el contrario, las ComunidadesAutónomas son homogéneas en cuanto a la distribución depacientes en cada una de las modalidades.

En la tabla 4 se expone el porcentaje de pacientes en HD yen DP domiciliaria en cada una de las Comunidades. Pode-mos observar que en el total del Estado, el 90,2% de los pa-cientes reciben tratamiento de HD y el 9,8% restante se en-cuentran en tratamiento con DP en su domicilio. Aplicandouna prueba de la chi cuadrado de homogeneidad en la dis-tribución de las Comunidades Autónomas consideradas, ob-tenemos un valor de p <0,001, por lo que podemos recha-zarla, su distribución no es homogénea.

Tabla 2. Datos EDTA 2006 ordenados según la proporción de pacientes con trasplante funcionante (columna de la derecha)

Total prevalentes Total HD Total DP % PD/total Total trasplante (Tx) % Tx/totalEDTA 2006 (ppm) (ppm) (ppm) diálisis (PD%) (ppm) prevalentes

Noruega 753 175 41 19,0% 537 71%

Islandia 487 122 46 27,4% 319 66%

Finlandia 723 227 61 21,2% 435 60%

Holanda 772 271 81 23,0% 420 54%

Suecia 845 306 86 21,9% 453 54%

España (17 de 19 regiones) 983 447 55 11,0% 481 49%

Austria 912 427 42 9,0% 443 49%

Francia (15 de 24 regiones) 969 509 48 8,6% 410 42%

Bélgica germano-parlante 1037 546 65 10,6% 426 41%

Dinamarca 792 353 112 24,1% 325 41%

Reino Unido (todos los países) 710 325 81 20,0% 285 40%

Bélgica franco-parlante 1.073 585 62 9,6% 425 40%

Italia (7 de 20 regiones) 1.011 614 83 11,9% 312 31%

Alemania 1.114 769 39 4,8% 306 27%

Italia (13 de 20 regiones) 942 670 76 10,2% 187 20%

Grecia 984 727 67 8,4% 190 19%

Figura 3. Relación entre el porcentaje de pacientestrasplantados (% Tx/total prevalentes) frente al porcentajede DP domiciliaria (calculado como % DP/total diálisis).

80

60

40

20

0

% T

x fr

ente

a t

otal

pre

vale

ntes

% DP frente a diálisis

0 5 10 15 20 25 30

Figura 4. Representación geográfica de la utilización de laDP domiciliaria en función de los residuos estandarizadosde DP respecto del total.

–7,51 a –6,50–6,50 a –5,50–5,50 a –4,50–4,50 a –3,50–3,50 a –2,50–2,50 a –1,96–1,96 a 0,000,00 a 1,961,96 -2,502,50 a 3,503,50 a 4,504,50 a 5,505,50 a 6,506,50 a 12,28

Pacientes en DP

(residuos estandarizados)


31



Tabla 3. Pacientes por modalidad de tratamiento y por Comunidad Autónoma. Datos actualizados y recopilados de distintas fuentes por la Fundación Renal ALCER España (FRAE)

Comunidad Autónoma HD pública HD extrahospitalaria Total HD DP Total diálisis Trasplante TotalAndalucía 1.053 2.926 3.979 329 4.308 3.601 7.909Aragón 340 153 493 21 514 598 1.112Asturias 68 351 419 66 485 585 1.070Canarias 284 876 1.160 119 1.279 1.144 2.423Cantabria 45 73 118 45 163 363 526Castilla-La Mancha 331 430 761 70 831 947 1.778Castilla y León 628 468 1.096 161 1.257 1.117 2.374Cataluña 1.064 3.287 4.351 320 4.671 3.792 8.463Comunidad Valenciana 607 2.421 3.028 201 3.229 2.144 5.373Extremadura 119 261 380 62 442 438 880Galicia 422 893 1.315 241 1.556 1.109 2.665Baleares 257 190 447 40 487 450 937La Rioja 39 107 146 21 167 150 317Madrid 812 1.608 2.420 374 2.794 3.944 6.738Murcia 156 657 813 63 876 850 1.726Navarra 156 33 189 38 227 327 554País Vasco 456 246 702 195 897 1.265 2.162Total 6.837 14.980 21.817 2.366 24.183 22.824 47.007

Tabla 4. Proporción de uso de la HD y DP domiciliaria por Comunidad Autónoma

Comunidad Autónoma ModalidadHD DP Total

Andalucía % Comunidad Autónoma 92,4% 7,6% 100,0Residuos corregidos 5,2 –5,2

Aragón % Comunidad Autónoma 95,9% 4,1% 100,0Residuos corregidos 4,4 –4,4

Asturias % Comunidad Autónoma 86,4% 13,6% 100,0Residuos corregidos –2,9 2,9

Canarias % Comunidad Autónoma 90,7% 9,3% 100,0Residuos corregidos 0,6 -0,6

Cantabria % Comunidad Autónoma 72,4% 27,6% 100,0Residuos corregidos –7,7 7,7

Castilla-La Mancha % Comunidad Autónoma 91,6% 8,4% 100,0Residuos corregidos 1,3 –1,3

Castilla y León % Comunidad Autónoma 87,2% 12,8% 100,0Residuos corregidos –3,7 3,7

Cataluña % Comunidad Autónoma 93,1% 6,9% 100,0Residuos corregidos 7,5 –7,5

Comunidad Valenciana % Comunidad Autónoma 93,8% 6,2% 100,0Residuos corregidos 7,3 –7,3

Extremadura % Comunidad Autónoma 86,0% 14,0% 100,0Residuos corregidos –3,0 3,0

Galicia % Comunidad Autónoma 84,5% 15,5% 100,0Residuos corregidos –7,8 7,8

Baleares % Comunidad Autónoma 91,8% 8,2% 100,0Residuos corregidos 1,2 –1,2

La Rioja % Comunidad Autónoma 87,4% 12,6% 100,0Residuos corregidos –1,2 1,2

Madrid % Comunidad Autónoma 86,6% 13,4% 100,0Residuos corregidos –6,8 6,8

Murcia % Comunidad Autónoma 92,8% 7,2% 100,0Residuos corregidos 2,6 –2,6

Navarra % Comunidad Autónoma 83,3% 16,7% 100,0Residuos corregidos –3,5 3,5

País Vasco % Comunidad Autónoma 78,3% 21,7% 100,0Residuos corregidos –12,3 12,3

Total % Comunidad Autónoma 90,2% 9,8% 100,0


32



Figura 5. Porcentaje de HD pública frente al de DP

0,80

0,70

0,60

0,50

0,40

0,30

0,20

0,10

Porc

enta

je d

e H

D p

úblic

a re

spec

to d

el t

otal

en

diál

isis

Porcentaje de HD pública respecto del total en diálisis

0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30

Figura 6. Porcentaje de HD extrahospitalaria frente al de DP

0,80

0,70

0,60

0,50

0,40

0,30

0,20

0,10

Porc

enta

je d

e H

D e

xtra

hosp

itala

ria re

spec

to d

el t

otal

en

diál

isis

Porcentaje de DP respecto del total en diálisis

0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30

Tabla 5. Proporción de uso de la HD pública, HD extrahospitalaria y la DP domiciliaria

Comunidad Autónoma ModalidadHD Pública HD Extrahosp. DP Total

Andalucía % Comunidad Autónoma 24,4% 67,9% 7,6% 100,0Residuos corregidos –6,2 8,9 –5,2

Aragón % Comunidad Autónoma 66,1% 29,8% 4,1% 100,0Residuos corregidos 19,3 -15,2 –4,4

Asturias % Comunidad Autónoma 14,0% 72,4% 13,6% 100,0Residuos corregidos –7,0 4,8 2,9

Canarias % Comunidad Autónoma 22,2% 68,5% 9,3% 100,0Residuos corregidos –5,0 5,0 –6

Cantabria % Comunidad Autónoma 27,6% 44,8% 27,6% 100,0Residuos corregidos –0,2 –4,5 7,7

Castilla-La Mancha % Comunidad Autónoma 39,8% 51,7% 8,4% 100,0Residuos corregidos 7,5 –6,2 –1,3

Castilla y León % Comunidad Autónoma 50,0% 37,2% 12,8% 100,0Residuos corregidos 17,5 –18,5 3,7

Cataluña % Comunidad Autónoma 22,8% 70,4% 6,9% 100,0Residuos corregidos –9,3 13,2 –7,5

Comunidad Valenciana % Comunidad Autónoma 18,8% 75,0% 6,2% 100,0Residuos corregidos –12,8 16,4 –7,3

Extremadura % Comunidad Autónoma 26,9% 59,0% 14,0% 100,0Residuos corregidos –0,6 –1,3 3,0

Galicia % Comunidad Autónoma 27,1% 57,4% 15,5% 100,0Residuos corregidos –1,0 –3,8 7,8

Baleares % Comunidad Autónoma 52,8% 39,0% 8,2% 100,0Residuos corregidos 12,1 –10,5 –1,2

La Rioja % Comunidad Autónoma 23,4% 64,1% 12,6% 100,0Residuos corregidos –1,4 0,6 1,2

Madrid % Comunidad Autónoma 29,1% 57,6% 13,4% 100,0Residuos corregidos 1,0 –5,1 6,8

Murcia % Comunidad Autónoma 17,8% 75,0% 7,2% 100,0Residuos corregidos –7,0 8,1 –2,6

Navarra % Comunidad Autónoma 68,7% 14,5% 16,7% 100,0Residuos corregidos 13,6 –14,8 3,5

País Vasco % Comunidad Autónoma 50,8% 27,4% 21,7% 100,0Residuos corregidos 15,3 –21,7 12,3

Total % Comunidad Autónoma 28,3% 61,9% 9,8% 100,0

El mapa que se incluye en la figura 4 ofrece otra forma de re-presentar la situación por Comunidad Autónoma. En dicha fi-

gura se recogen los residuos estandarizados de DP respectodel total, y se observa una importante dependencia espacial.


33



Y veamos qué ocurre, como se observa en la tabla 5, cuan-do se tiene en cuenta la proporción de uso de la HD públi-ca y la HD extrahospitalaria. Aplicando una prueba de lachi cuadrado de homogeneidad en la distribución de lasComunidades Autónomas consideradas, obtenemos un va-lor de p inferior a 0,001, por lo que podemos rechazarla,su distribución no es homogénea. Por ejemplo, en Aragónla presencia de la HD pública es significativamente mayora las otras dos modalidades.

A continuación procedemos a comprobar si el descenso de la uti-lización de la DP domiciliaria produce un crecimiento en la HDpública o si, por el contrario, no se observa ninguna relación en-tre ambas medidas. En la figura 5 podemos ver que no existe unarelación significativa entre ambas medidas (y que incluso la re-lación existente es contraria a lo que cabría esperar, al ser positi-va), cuestión que queda corroborada con el coeficiente de corre-lación asociado de r = 0,066 (valor de p = 0,802).

También se presenta la relación entre el porcentaje de pacien-tes en DP y el porcentaje de pacientes en HD extrahospitala-ria, que sí es descendente, como cabe esperar entre estas doscaracterísticas, con un coeficiente de correlación estimador = –0,386 (valor de p = 0,126) (figura 6). Sin embargo, estarelación no llega a alcanzar la significación.

No obstante, si repetimos ambos análisis eliminando a la Co-munidad de Aragón, un atípico caso que tradicionalmente noha dispuesto prácticamente de la opción de DP para la mayorparte de su población, sigue sin existir una relación entre elporcentaje de pacientes en DP y el porcentaje de pacientes enHD pública (con un coeficiente de correlación estimado r =0,280 y un valor de p = 0,294) (figura 7), mientras que sí exis-te una relación significativa entre el porcentaje de pacientes

Figura 7. Porcentaje de HD pública frente al de DP en 16Comunidades Autónomas.

0,80

0,70

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0,40

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0,20

0,10

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enta

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D p

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a re

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en

diál

isis

Porcentaje de PD respecto del total en diálisis

0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30

Figura 8. Porcentaje de HD extrahospitalaria frente al de DPen 16 Comunidades Autónomas.

0,80

0,70

0,60

0,50

0,40

0,30

0,20

0,10

Porc

enta

je d

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hosp

itala

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en

diál

isis


0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30

en DP y el porcentaje de pacientes en HD extrahospitalaria(con un coeficiente de correlación estimado r = –0,565 y va-lor de p = 0,023) (figura 8).

Aunque el análisis presentado incluye en la HD extrahospita-laria tanto los centros concertados privados, con ánimo de lu-cro, como también los centros satélites u otros centros sin áni-mo de lucro, cuando se realiza el mismo análisis comparandoel resto de centros de HD frente a los centros de HD priva-dos, los resultados son totalmente superponibles.

En la tabla 6 se compara el porcentaje de pacientes entrasplante según las 17 Comunidades Autónomas de re-ferencia. Existen diferencias significativas en la distribu-ción de trasplantados según Comunidad Autónoma (valorde p <0,001), siendo esta distribución no homogénea.

También habíamos comprobado anteriormente que, en paísesde nuestro entorno y según datos de la EDTA, la proporciónde uso de la DP domiciliaria (% DP/total de pacientes en diá-lisis) se relacionaba significativamente con la tasa de pacien-tes trasplantados. Vamos a ver a continuación si dicha rela-ción se produce también aquí, en España.

En la figura 9 podemos comprobar la relación entre el por-centaje de pacientes en trasplante y el porcentaje de pacien-tes en diálisis que son tratados en DP domiciliaria. El coefi-ciente de correlación de esta relación (r = 0,688) es muysignificativo (valor de p = 0,002). En aquellas Comunidadesen las que el trasplante está más implantado también se de-tecta una mayor presencia de DP domiciliaria.

Comprobamos que, también en España, se reproduce el resultadoque ya se obtenía en los países del análisis del registro de la EDTA.


34



DISCUSIÓN

Parece que no se haya reparado todavía en que los costes fi-jos derivados de una instalación de HD «a medio llenar» ejer-cen una influencia, consciente o inconsciente, que tiende acompletar los turnos a media explotación.

Pero sucede también que, una vez completados los turnos,puede ser razonable pensar en ampliar la capacidad de pues-tos de HD y crear nuevos centros para así dar cabida a unafutura expansión del tratamiento «debido a la saturación de-mostrable, el imparable crecimiento y la evidente demandade puestos de HD».

Como se comentaba al inicio, es habitual encontrar ampliacionesde unidades de HD del 50 y del 100%. Cifras de incremento que,en otros órdenes estructurales o económicos, serían impensables,incluso inadmisibles (no olvidemos que el número de pacientesen TSR se incrementa un 3% aproximadamente cada año).

Tabla 6. Proporción de uso de diálisis y trasplante por Comunidad Autónoma

Comunidad Autónoma ModalidadDiálisis Trasplante Total

Andalucía % Comunidad Autónoma 54,5% 45,5% 100,0Residuos corregidos 5,9 –5,9

Aragón % Comunidad Autónoma 46,2% 53,8% 100,0Residuos corregidos –3,5 3,5

Asturias % Comunidad Autónoma 45,3% 54,7% 100,0Residuos corregidos –4,1 4,1

Canarias % Comunidad Autónoma 52,8% 47,2% 100,0Residuos corregidos 1,4 –1,4

Cantabria % Comunidad Autónoma 31,0% 69,0% 100,0Residuos corregidos –9,4 9,4

Castilla-La Mancha % Comunidad Autónoma 46,7% 53,3% 100,0Residuos corregidos –4,5 4,0

Castilla y León % Comunidad Autónoma 52,9% 47,1% 100,0Residuos corregidos 1,5 –1,5

Cataluña % Comunidad Autónoma 55,2% 44,8% 100,0Residuos corregidos 7,6 –7,6

Comunidad Valenciana % Comunidad Autónoma 60,1% 39,9% 100,0Residuos corregidos –13,5 –13,5

Extremadura % Comunidad Autónoma 50,2% 49,8% 100,0Residuos corregidos –0,7 0,7

Galicia % Comunidad Autónoma 58,4% 41,6% 100,0Residuos corregidos 7,4 –7,4

Baleares % Comunidad Autónoma 52,0% 48,0% 100,0Residuos corregidos 0,3 –0,3

La Rioja % Comunidad Autónoma 52,7% 47,3% 100,0Residuos corregidos 0,4 –0,4

Madrid % Comunidad Autónoma 41,5% 58,5% 100,0Residuos corregidos –17,7 17,7

Murcia % Comunidad Autónoma 50,8% 49,2% 100,0Residuos corregidos –0,6 0,6

Navarra % Comunidad Autónoma 41,0% 59,0% 100,0Residuos corregidos –5,0 5,0

País Vasco % Comunidad Autónoma 41,5% 58,5% 100,0Residuos corregidos –9,5 9,5

Total % Comunidad Autónoma 51,4% 48,6% 100,0

Figura 9. Relación entre la proporción de pacientestrasplantados y la proporción de uso de la DP respecto deltotal de diálisis.

0,70

0,65

0,60

0,55

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0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30


35



Además, se asignan recursos a HD siguiendo, a rajatabla, unanorma: en cada turno debe haber un profesional de enferme-ría cada cuatro puestos de HD y un auxiliar cada ocho. Seasume, y no se discute, que la unidad de HD debe estar dota-da de personal antes de poner en marcha «la maquinaria».Para poder manejar esas máquinas y conectar a los futurospacientes de los sillones de HD, hay que tener las instalacio-nes de agua, máquinas y personal a punto, con anticipación,naturalmente.

Esta facilidad con la que consiguen nuevos recursos o se am-plían los ya existentes para HD, y no hay más que ver la evo-lución de los últimos años, contrasta con la práctica imposi-bilidad de conseguir un recurso adicional en los programasde DP domiciliaria, aspecto que contribuye, y mucho, a la in-frautilización de la DP domiciliaria en nuestro país.

El 60% de los hospitales de España sólo dispone de un pro-fesional de enfermería dedicado a DP domiciliaria7, frente alos 15 profesionales que, se estima, están dedicados a HD enun hospital tipo. Este tremendo desajuste indica que ha habi-do, y hay, una evidente falta de planificación integral para elTSR, del que la DP domiciliaria debería formar parte.

Esto sigue sucediendo, año tras año, a pesar de que el númerode pacientes en DP domiciliaria que puede tratar un profesio-nal de enfermería es muy superior al que trata en HD, lo quedemuestra que no se ha planificado teniendo en cuenta aspec-tos tan importantes como los recursos humanos necesarios.

Por otro lado, el análisis de los datos del registro de la EDTA para16 países de nuestro entorno ha demostrado resultados paradójicos.

En principio, parece lógico pensar que, sin tener en cuentaotras variables, la DP domiciliaria disponga de más oportuni-dad de utilizarse, de crecer, en países en los que la prevalen-cia sea mayor. No es así. La DP domiciliaria se usa más enlos países con menor tasa de enfermos tratados.

Igualmente, y teniendo en cuenta también sólo dicha varia-ble, sería lógico que la DP tuviera más posibilidades de ex-pandirse, de utilizarse más, en aquellos países en los que latasa de trasplante sea menor, dado que supondría más huecopara la diálisis. Pues resulta que tampoco se cumple esta hi-pótesis. Justo al contrario. Curiosamente también, hay másproporción de uso de la DP domiciliaria en los países en losque la ratio de pacientes trasplantados es mayor.

Estas dos «paradojas» que hemos presentado tienen una expli-cación, que ya se mencionaba al principio de este documento.

Los países que han diseñado su provisión de tratamientospara la insuficiencia renal con la intención de maximizar lautilización de los recursos públicos y de preservar la volun-

tad del paciente a la hora de elegir modalidad de tratamientotienen, en general, una tasa mayor de trasplantes y tambiénuna mayor utilización de la DP domiciliaria.

Aunque es posible que los países, las regiones, con mayor acti-vidad en trasplantes hayan también desarrollado más la DP do-miciliaria porque, como se comenta en el trabajo de Pérez Fon-tán y Rodríguez-Carmona incluido en este mismo número, laDP domiciliaria es una modalidad idónea para comenzar la diá-lisis, especialmente en pacientes candidatos a trasplante.

Por el contrario, aquellos diseños sanitarios en los que se hapotenciado la «externalización» de la diálisis fuera del ámbi-to público tienen un escaso índice de uso de la DP, y realizantambién menos trasplantes.

El caso español es una curiosa mezcla que dispone, por unlado, como otros países de su entorno (p. ej., Italia, Francia,Alemania o Bélgica), de muchísimos puestos de HD, públi-cos y privados, a la vez que muy poca infraestructura y esca-sísimos recursos dedicados a la DP domiciliaria, poca tradi-ción de que sean los pacientes los que elijan la modalidad detratamiento que mejor se adapte a su estilo de vida y una for-mación en DP domiciliaria de los profesionales de la Nefro-logía que puede mejorarse.

Pero, a su vez, España también desarrolló un modelo exclu-sivamente público de trasplantes que ha conseguido tasasmuy elevadas, encabezando incluso la lista mundial. En nues-tro país, por tanto, sucede que, teniendo una alta tasa de tras-plante, el uso de la DP domiciliaria es muy bajo.

La explicación es sencilla. Dado que el trasplante es un tra-tamiento muy eficiente, España puso en marcha un modeloal que se destinan muchos recursos, que garantiza siempreunos servicios mínimos en los hospitales públicos, incenti-va la consecución de objetivos por parte de los profesiona-les implicados y promociona de todas las formas posibles(medios de comunicación incluidos), la donación y el tras-plante. Últimamente incluso de donante vivo, y cruzado, apesar de disponer ya del programa más exitoso de donantecadáver del mundo.

No obstante, en la planificación se olvidaron de la DP domi-ciliaria. Cuando revisamos la situación por Comunidades Au-tónomas, se reproduce el mismo efecto observado en los paí-ses de nuestro entorno. No existe un acceso equitativo a lostratamientos de sustitución renal. El acceso a la DP domici-liaria está desfavorecido.

Como se acaba de publicar respecto a la situación de los EE.UU.1,2, la proliferación en España de centros concertados deHD sí está relacionada significativamente con el porcentajede uso de la DP domiciliaria en los hospitales públicos. Y, a


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la vez, las Comunidades Autónomas que han desarrolladomás la HD pública son también las que más proporción deDP domiciliaria ponen a disposición de los pacientes.

Habría que añadir que, si hacemos caso de la opinión de losprofesionales de la nefrología, aumentar la utilización de laDP domiciliaria estaría plenamente justificado. Una recienteencuesta internacional indicaba que la mayoría de los profe-sionales opina que, para el paciente tipo, de 65 años de edady con un factor de comorbilidad asociado, la DP domiciliariaes la mejor opción para iniciar diálisis8.

A la vista de estos datos parece obvio que es necesario reali-zar acciones que contribuyan a equilibrar la evidente inferio-ridad en la que se encuentra la DP domiciliaria.

Así pues, dichas acciones deberían ir encaminadas a garanti-zar a los pacientes la equidad en el acceso a la DP domicilia-ria en todas la Comunidades Autónomas, poniendo a disposi-ción de los programas de DP domiciliaria en los hospitalespúblicos los recursos necesarios que contribuyan a superar eldesequilibrio estructural que favorece a la HD.

Es necesario que se dote a los hospitales de un profesional deenfermería para DP domiciliaria por cada 15 pacientes pre-valentes, y que este recurso esté disponible con anticipación,como sucede en HD. También se debe disponer de personaladiestrado para atender posibles contingencias en todo mo-mento, 24 horas al día, 365 días al año, como sucede en lasotras modalidades de tratamiento.

Se debe revisar la planificación de los puestos de los que sedispone para HD en relación con la población atendida y conlas expectativas de crecimiento del total de los tratamientos,desde un punto de vista integral, teniendo en cuenta que exis-ten otras modalidades de diálisis a las que los pacientes pue-den optar. Porque tienen derecho a elegir.

Hay que diseñar, y construir, los escenarios futuros que se de-sean. Planificando la adecuada proporción de pacientes de

HD que se mantendrá en los hospitales y aquellos que se tra-tarán fuera de él. No se deberían ampliar los puestos de HD,ni el número de turnos, ni abrir nuevos centros de tratamien-to sin que antes se haya evaluado y previsto el impacto de lanueva oferta de HD.

Por otro lado, al revisar los resultados obtenidos en las distin-tas Comunidades Autónomas, comprobamos que las que hanobtenido mejores tasas de trasplante son también las que ofre-cen una mayor utilización de la DP en el domicilio.

Teniendo el ejemplo del trasplante tan cerca de nosotros, unmodelo público que ha demostrado su éxito, no habría queir muy lejos. Se podrían utilizar sus enseñanzas y tratar dereproducirlo.

Dado que también la DP domiciliaria es una modalidadde TSR más eficiente que la HD, parte de los ahorrosque produce su utilización podrían dedicarse a la pro-moción de su desarrollo, siempre en el ámbito de la sa-nidad pública, garantizando que nuestros hospitalesdisponen de unos recursos y de unos servicios compa-rables a los que ya disfrutan los pacientes de las otrasmodalidades.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESESJ. Aguilar trabaja en la División Renal de Baxter.J. Arrieta declara haber recibido apoyo financiero paraproyectos de investigación relacionados con la diálisisperitoneal de Baxter, Fresenius MC y Gambro, y haberrecibido compensación por asesoramiento por parte deBaxter.F. Ortega ha recibido pagos de viajes de Novartis, Roche,Wyeth, Astellas, Fresenius y Baxter, ha recibido de fondosen concepto de asesoría de Novartis, Roche, Astellas yBaxter.M. Prieto no tiene conflicto de intereses.R. Selgas ha recibido ayuda para investigación no restringidade Baxter, Gambro y Fresenius Medical Care. También harecibido compensación económica por alguna conferenciasobre el tema.


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Evaluación económica del tratamiento sustitutivorenal (hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante) en EspañaJ. Arrieta

Servicio de Nefrología. Hospital de Basurto. Bilbao


RESUMEN

Hemos realizado un modelo de estudio de costes de las diferen-tes modalidades de terapia de sustitución renal en España, me-diante un modelo de Markov determinístico con proyección dehasta 15 años. Se han planteado dos modificaciones experimen-tales: un aumento de la tasa de comienzo programado de diá-lisis hasta el 75% y un aumento del uso de la diálisis peritoneal(DP) como tratamiento inicial de hasta el 30%, así como unacombinación de ambos objetivos.Las medidas propuestas aumentan la supervivencia de los pa-cientes, con una ganancia de hasta 23.198 años de vida, y a pe-sar del aumento de pacientes tratados, suponen un ahorro decasi 500 millones de euros en 15 años. Deducidas las inversionesnecesarias para lograr estos objetivos, el ahorro continúa sien-do de casi 125 millones de euros. Un aumento de la eficacia deltratamiento que conlleva una reducción de costes es importan-te para la calidad y la sostenibilidad del sistema sanitario.

Palabras clave: Costes. Modelo de Markov. Hemodiálisis.Diálisis peritoneal.

ABSTRACT

Aggregated cost of different RRT modalities in Spain has beenanalyzed using a deterministic Markov model in a 15 yearprojection. We have study two experimental modifications: anincrease in planned way of starting of dialysis to 75%, anincrease in PD use as the first treatment to 30% and acombination of both objectives.Results: these proposed modifications increase patient survivalto 23.198 life years gained along a 15 year period. Despite risingcost due to increase in total patients under treatment, proposedchanges in planned start of dialysis and in PD use produce aneconomy of about 500 million Euro in 15 years for SpanishHealth Budget. Considering the investment costs to reach theseobjectives, the net savings remain over 125 million Euro.Combined increase in treatment efficacy and cost reduction isessential for quality and sustainability of our Health System.Hemos realizado un modelo de estudio de costes de lasPalabras clave: Cost analysis. Markov model. Hemodialysis.Peritoneal dialysis.

Correspondencia: Javier Arrieta LezamaServicio de Nefrología. Hospital de Basurto.Avda. de Montevideo, 18. 48013 [email protected]

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal crónica (IRC) es la única enfermedad en la queen la actualidad es posible la sustitución de la función de un órganovital de forma que se mantiene la vida de firma prolongada y con unacalidad de vida y rehabilitación muy aceptables. El tratamiento susti-tutivo renal (TSR) es un tratamiento muy costoso, sin que podamoscomparar su eficiencia con otras terapias de soporte vital, ya que has-ta el momento no es posible la sustitución de ningún otro órgano vitalcon el mismo grado de rehabilitación de los pacientes.

Las implicaciones económicas del TSR son muy importan-tes (tabla 1). Es la terapia crónica más cara en atención es-pecializada, con un coste medio por paciente seis veces ma-yor que el del sida. Un tratamiento aplicado a uno de cada1.000 ciudadanos, pero que consume el 2,5% del presu-puesto del sistema nacional de salud (SNS) y más del 4%

del de la atención especializada. Cada año inician el TSRunos 6.000 pacientes nuevos y la prevalencia crece un 3%1.

Por este motivo, y más en períodos de crisis como el actual,se plantea la sostenibilidad a largo plazo de este tratamiento yconsideramos importante la mejora de su eficiencia antes deque nos veamos abocados a restricciones en su aplicación.

Aunque no podamos aplicar fácilmente comparaciones conotras terapias, los costes del TSR superan algunas definicio-nes de «ineficiencia» como los 35.000 a 50.000 euros/AVAC(año de vida ajustado por calidad)2,3. Pero sí que podemoscomparar la eficiencia de los diferentes TSR (hemodiálisis[HD], diálisis peritoneal [DP] y trasplante renal), y hacerloen nuestro medio y con las características de accesibilidad yequidad que caracterizan al sistema sanitario español.

El TSR puede realizarse mediante tres modalidades fundamentales(HD, DP y trasplante renal) que tienen costes muy diferentes. En la


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J. Arrieta et al. Evaluación económica de la TSR en España


actualidad, un 48% de los pacientes en TSR en España han sido tras-plantados, un 46% en HD y un 6% en DP1. Resulta de especial in-terés evaluar el coste de las modalidades de TSR, con el objetivo desaber cuál resulta más eficiente4. Pero la eficiencia no es el únicoparámetro que define la opción terapéutica a elegir. Por la elevadacomorbilidad de los actuales incidentes en TSR y la carencia de su-ficientes órganos para trasplante, el trasplante renal sólo es aplicablea menos del 20% de los pacientes en diálisis, por lo que la mayoríade los incidentes y prevalentes del TSR deben ser sometidos a diá-lisis, y deberán elegir entre la HD o la DP domiciliaria.

Cuando los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada(ERCA) tienen la posibilidad de elegir libremente la técnica dediálisis, su elección debería ser determinante en la terapia a apli-car. Pero no suele suceder de esta forma en la mayoría de los pa-cientes5, como puede deducirse del artículo de Pastor y Julián,que se publica en este mismo número.

El TSR utilizado se indica o se escoge por motivos en gran parte noasistenciales6, y en una elevada proporción de los casos, sin que hayatiempo para una adecuada información al paciente que posibilite suelección5. Es por tanto esencial que los posibles ahorros derivados deuna elección de tratamientos más eficientes se destinen a mejorar laasistencia clínica prediálisis, de forma que el inicio del TSR se realicede forma programada, posibilitando la información y la elección demodalidad por el paciente. El objetivo de este estudio es tanto contri-buir a la sostenibilidad del tratamiento crónico más caro, como mejo-rar la eficacia y la supervivencia de los pacientes sometidos a diálisis.

OBJETIVO

Desarrollar una evaluación económica del programa sanita-rio integral de TSR crónico, siempre desde la perspectiva delente financiador (la Administración pública), mediante la ela-boración de un modelo de Markov7,8 que permita comparar elcoste-efectividad de varias estrategias posibles en la imple-mentación de los distintos tratamientos disponibles.

METODOLOGÍA

La información relativa a efectividad clínica expresada enaños de vida ganados (AVG) y años de vida ajustados por ca-

lidad (AVAC) se obtuvo de una búsqueda bibliográfica en pla-taformas de revistas electrónicas Medline, EMBASE, CRD,Cochrane Library Plus; en Boletines Oficiales de Comunida-des Autónomas, así como en la base de datos de costes sanita-rios OBLIKUE9 y en fuentes estadístico-administrativas (Ins-tituto Nacional de Estadística).

Los datos de coste y efectividad fueron incluidos en un modelode Markov determinístico diseñado para el tratamiento integralde la insuficiencia renal terminal (HD, DP y trasplante), que con-sideraba la inclusión de nuevos pacientes en el sistema (pacien-tes incidentes) y que contemplan un horizonte temporal a 5, 10y 15 años. Además de proyectar en el tiempo la situación actualreal del TSR, se consideraron diferentes escenarios alternativosde diferente utilización de las modalidades de TSR:

Escenario 1. Los parámetros del modelo reflejan la situaciónactual.

Escenario 2. Se aumenta la proporción de incidentes que ini-cian el TSR de forma programada (hasta el 75%).

Escenario 3. Se aumenta la proporción de incidentes progra-mados en DP (hasta el 30%) y se reduce en consecuencia laincidencia de programados en HD, dejando la incidencia entrasplantes constante.

Escenario 4. Es una combinación de las alternativas 2 y 3, almismo tiempo.

Los objetivos planteados en estos escenarios son alcanzables.De hecho, en algunos hospitales españoles se alcanzan o sesuperan. Vistos desde algunas Comunidades Autónomas pu-dieran parecer difíciles, pero los cambios propuestos comien-zan a ser rentables aunque no se alcancen los objetivos utili-zados en el estudio, ya que ninguna de las inversionespropuestas es previa a la terapia de los pacientes.

Para el cálculo de los costes asociados a la enfermedad seaplicó la tasa de variación del índice de precios de consumo(IPC) aplicable en el campo de la medicina. Siguiendo laspautas de guías internacionales como la de Canadá, EE. UU.,u organismos como el National Institute for Clinical Exce-llence en el Reino Unido, se ha aplicado una tasa de descuen-

Tabla 1. Datos extraídos de diferentes fuentes y que corresponden a los años 2005-2006

Enfermedades N.º de pacientes Enfermos por Presupuesto Coste anual medio Fuentetotal población (%) total SNS (%) por paciente

Insuficiencia renal crónica 46.000 0,1% 2,50% 47.000 € (HD) BAP Evaluación

32.000 € (DP) Económica TSR

Asma 4.500.000 9,70% 5% 1.950 € ASMACOST

VIH 100.000 0,2% 0,40% 5.400-7.500 € Ministerio de Sanidad

EPOC 1.500.000 3,25% 2% 1.876 € SEPAR


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to anual del 3% a los costes, ya que se reconoce que el valordel dinero actual tiene más valor que el futuro. Respecto a losbeneficios y siguiendo un criterio conservador, se ha optadopor aplicar la misma tasa que a los costes aunque, por ejem-plo, el NICE en el año 2004 proponía el 1,5%.

Finalmente, el manejo de la incertidumbre en el modelo serealizó a través de un primer análisis preliminar univariadoque permitió conocer el peso de los distintos parámetros enlos resultados finales. Tras este análisis, se realizó un análisismultivariado a través de un análisis de escenarios de la alter-nativa 4 incrementando un 5% los costes de DP a la vez quese disminuye en el mismo porcentaje la utilidad de DP.

Transiciones

Se definen cuatro estados de salud: HD, DP, trasplante ymuerte, siendo posible la transición, en ambos sentidos, en-tre todos los estados (excepto en el caso de muerte, que es unestado absorbente). Partiendo de los últimos datos pondera-dos disponibles de prevalencia e incidencia proporcionadospor la S.E.N., el modelo realiza una simulación de la evolu-ción de la patología en un horizonte temporal de 15 años. Lasprobabilidades de transición se resumen en la figura 1.

Prevalencia

Se parte de los datos ponderados de prevalencia registrados porla S.E.N. para el año 2006 (44.379 pacientes). Esta prevalenciase reparte entre los tres estados de acuerdo con las proporcionesobservadas de prevalentes en el año 2006 en ese registro: HD(46,36%), DP (5,24%) y trasplante (48,40%). A partir de estosdatos, la prevalencia en cada ciclo y estado vendrá determinadapor la aplicación de la matriz de probabilidades de transición.

Incidencia

Se parte de los datos ponderados de incidencia registrados porla S.E.N.1 para el año 2006 (5.901 pacientes). Se estima quelos pacientes incidentes crecen a una tasa constante del 2%,respecto al ciclo anterior, y se reparten entre los estados se-gún las proporciones observadas de incidencia registradas porla S.E.N. en el año 2006: HD (86,17%), DP (12,45%) y tras-plante (1,38%). Actualmente en España10 inciden de formaprogramada apenas un 53% de los pacientes en HD. Además,asumimos que sólo el 5% de los pacientes no programadosinciden en DP, dado que, en su mayor parte, apenas han con-tactado con el nefrólogo y, por tanto, la información recibidaha sido menor. A partir de los datos anteriores, es posible de-rivar las proporciones de incidencia de programados para elconjunto de los estados.

Probabilidades de transición (figura 1)

Las probabilidades se aplican, en cada ciclo, sobre el total depacientes incidentes y prevalentes, y determinan el estado queocuparán dichos pacientes durante el siguiente ciclo.

Las probabilidades de mantenerse en HD y DP se derivan delanálisis de supervivencia13 publicado con pacientes españo-les. Las probabilidades de transición de HD y DP a trasplan-te se estimaron a partir de los datos registrados por la S.E.N.,asumiendo que los pacientes en DP tienen mayor probabili-dad de ser trasplantados que los pacientes que se encuentranen HD (datos obtenidos de Registros S.E.N. y UNIPAR-CAPV). Una vez obtenidas estas probabilidades, se obtienende forma inmediata las probabilidades de transición entre lasdos modalidades de diálisis, que también se contrastaron conlos datos existentes. Lo mismo se realizaba en relación conla probabilidad de mantenerse en trasplante, mientras que lasprobabilidades de realizar transiciones desde este estado ha-cia HD y DP se obtuvieron a partir de los datos publicadospor el informe UNIPAR, CAPV 2005-2008.

En los diferentes escenarios tenidos en cuenta, las probabilida-des de transición permanecen fijas, con excepción de la proba-bilidad de muerte en HD, que varía de acuerdo con la propor-ción de pacientes incidentes programados en el sistema: lamortalidad de los pacientes incidentes no programados en HDes 2,6 veces superior a la de los pacientes incidentes programa-dos. Esta probabilidad de muerte se define como una media pon-derada de la probabilidad de muerte de incidentes y prevalentes

Figura 1. Las probabilidades de transición propuestas estáncontrastadas con los datos del registro de la S.E.N. para elperíodo 1996-2006. El error de predicción acumulado escercano al 5% a lo largo del período, por lo que se puedeafirmar que el poder predictivo de esta matriz recoge casi el95% de las variaciones registradas en la prevalencia.

Transiciones entre estados(Se aplican sobre el total de pacientes prevalentes e incidentes encada ciclo)


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en HD, estando la primera de ellas afectada por los cambios enla proporción de pacientes programados en HD.

Utilidades

El concepto de utilidad trata de representar una medida del gra-do de preferencia que muestran las personas a propósito de unestado de salud específico, poniéndolo en relación con otrosestados de salud distintos14. Habitualmente se representan convalores numéricos, donde 0 representa el peor estado de saludo la muerte. Por el contrario, el valor 1 supone un estado de sa-lud óptimo o perfecto. Las utilidades que aparecen en el estu-dio se calcularon a partir de una base de datos de BAP HealthOutcomes (Proyecto FIS 96/1327) en la que se utilizó el cues-tionario SF-3615. No se apreciaron diferencias significativas enla utilidad media entre HD y DP (p >0,05), mientras que la uti-lidad media en trasplantes es significativamente superior res-pecto a las otras dos (p <0,05). Estos datos son similares a losya encontrados en estudios anteriores16,17.

En cuanto a la posible diferencia de efectividad entre la diá-lisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA) y la peritonealautomatizada (DPA), se ha seguido la revisión18, de tres ensa-yos clínicos con 139 pacientes, en el que no se encontrarondiferencias significativas respecto a mortalidad, al riesgo deperitonitis, al cambio de modalidad original de DP o, por úl-timo, respecto a la función renal residual. Por ello no se hadiferenciado en efectividad entre las dos variantes de DP.

Figura 2. Existe una tendencia estable entre los datos reales, obtenidos del registro de la S.E.N. y las proyeccionesrealizadas por el modelo, lo que valida las probabilidades consideradas. Las predicciones realizadas también van en líneacon las publicadas en el informe UNIPAR, CAPV 2005-8. Las oscilaciones de algunos años se deben a la falta de inclusiónde alguna Comunidad Autónoma en el Registro Global (GRER).

70.000

60.000

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

0

Prevalencia: 72.992

Prevalencia TX: 37.858

Prevalencia HD: 31.954

Incidencia 7.942

Prevalencia DP: 3.180

Tendencia: 44.379

Cálculo de las medidas de efectividad y eficiencia

En cada ciclo, los AVG se definen como la supervivenciatotal al final del ciclo sobre el total de incidentes y preva-lentes que existían al inicio. Los AVAC se definen de la mis-ma manera, pero ajustando los AVG por la utilidad de cadaestado. Un paciente puede obtener como máximo 1 AVGdentro de cada uno de los ciclos e igualmente, podría con-seguir 1 AVAC si la terapia o el tratamiento que recibe ade-más de mantenerlo vivo ese año, consigue que lo haga conuna calidad de vida óptima.

En cuanto a las medidas de eficiencia, se ha tenido en cuen-ta el cálculo de las medidas de coste-efectividad medio decada escenario (frontera de eficiencia), el cálculo del benefi-cio neto sanitario (BNS): incremento de efectividad – (incre-mento de costes/umbral) >0, así como el cálculo de la ratiocoste-efectividad incremental (RCEI): incremento decostes/incremento de efectividad.

Otros parámetros

El modelo permite limitar el número de trasplantes quese realizan por año, para reflejar la lista de espera queexiste en esta intervención. Además, se puede optarpor incluir o no los costes indirectos en los resultados.Finalmente, es posible modificar la tasa de descuentoutilizada.


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RESULTADOS

Describiremos los costes y las medidas de efectividad de cadauna de los escenarios. En segundo lugar, los valores coste-efectividad medios a partir de los cuales se construye la fron-tera de eficiencia para analizar de forma comparativa las opcio-nes evaluadas. Todo ello con un horizonte temporal de 15 años.

Costes

No se tienen en los costes de la prediálisis por considerar queson comunes para las alternativas analizadas.

Costes directos

- Acceso vascular en HD. - Fístula arteriovenosa interna (FAVI) nativa radiocefálica. - FAVI húmero-cefálica nativa. - FAVI húmero-basílica. - Prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE). - Catéter venoso central tunelizado.

En el caso de pacientes programados, el número medio deFAV por paciente es 1, el número medio de implantaciones decatéteres es 0,1 y el número de estancias en el hospital es 0,5días. En los pacientes no programados, el número medio deFAV por paciente es 1,3, se considera una media de catéterespor paciente de 1,63 y un número total de estancias en el hos-pital por paciente de 710. Con estos parámetros y los datos ob-tenidos de la base de datos de costes sanitarios OBLIKUE(697,9 euros para una FAV y 901,47 euros para un catéter) y337.13 euros de coste de estancia en el hospital, obtenemosun coste final por paciente y año de:- Pacientes programados: 956,61 euros. - Pacientes no programados: 4.736,59 euros.

Costes directos en diálisis peritoneal

Implantación de un catéter peritoneal permanente: 832,47 eu-ros por paciente y año4. Entrenamiento (DP) 143,02 euros,considerando tanto la DPCA como la DPA, entrenamientocon o sin ingreso4. El coste incluye personal, material sanita-rio, fármacos y otros.

Se consideró una media de 7 sesiones de entrenamiento enuna o 2 semanas. De este modo, el coste por paciente y pri-mer año en concepto de entrenamiento es de 1.001,14 euros.

Sesión de hemodiálisis

Nos basamos en OBLIKUE, donde aparecen diferentes tari-fas procedentes de boletines oficiales de diversas Comunida-

des Autónomas. Se tuvieron en cuenta las tarifas referidas alcoste de la sesión de HD concertada y así se calculó el costede sesión de hemodiálisis concertada en 134,66 euros/sesión.

El coste de la sesión de HD hospitalaria se basó en el recogidoen OBLIKUE procedente de un estudio publicado en 2001,siendo el coste de la sesión 197,42 euros. Valorando el proble-ma de los pacientes con medidas de aislamiento por patologíaviral contagiosa, consideramos una diferencia del 20% en cuan-to a necesidades de personal. De este modo, el coste de la se-sión de HD hospitalaria en el caso de un paciente con HCV esde 209,03 euros. Ponderando la prevalencia de estos pacientesen HD obtenemos un coste medio por sesión de 199,39 euros.Para obtener el coste por paciente y año se hizo el cálculo se-gún un esquema de tres sesiones semanales, que supone 156 se-siones al año. El coste obtenido es de 25.551,03 euros.

Sesión de diálisis peritoneal

También con OBLIKUE, recogiendo las tarifas de boletines ofi-ciales de diferentes Comunidades Autónomas, se ha obtenido uncoste medio de la sesión de DPCA de 41,03 euros y de DPA de64,25 euros. Ponderando las prevalencias de cada modalidad(DPCA: 56%; DPA: 44%) se obtiene un coste medio de la se-sión de DP de 51,24 euros. Este coste no incluye la solución debicarbonato y de poliglucosa que se detalla a continuación: - Suplemento por bicarbonato en domicilio del paciente,

por día: 12 euros (BOPV, 2007); suplemento por soluciónde poliglucosa, por día: 6,04 euros.

- Ponderando que un 40% de los pacientes en DP utilizansolución de poliglucosa y de bicarbonato (y que este usova en aumento), el coste medio ponderado de una sesiónde DP es de 58,46 euros. La DP tiene un régimen de tra-tamiento diario, por lo que el coste por paciente y año será21.340,55 euros.

Consumo farmacológico

No hemos entrado a considerar las diferencias en consumo farma-cológico de las modalidades de diálisis, debido a que en gran par-te se deben a las diferentes prevalencias de comorbilidad. Única-mente lo consideramos para la medicación inmunosupresora deltrasplante y para la eritropoyetina recombinante humana (EPOrhu) en HD y DP. En diversos estudios1,4 se describe que el por-centaje de pacientes que reciben tratamiento sustitutivo con EPOrhu es del 57% en HD y 39% en DP. Asu vez, se requiere una ma-yor dosis de EPO rhu en pacientes en HD en comparación con lospacientes en DP19, concretamente, 119,40 U/kg/semana en HDfrente a 62,40 U/kg/semana en DP20. A partir de los precios PVL yaplicando una rebaja del 30% habitual en los hospitales públicosespañoles, obtenemos un coste de la EPO de 2.381,98 euros enHD y de 1.244,85 euros en DP (por paciente y año).


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Complicaciones del acceso vascular

- Fistulografía y trombectomía quirúrgica, 1.991 euros(DOGA, 2005),

- Con trombólisis mecánica o endovascular, 2.405,76 euros. - Con trombólisis farmacomecánica, 221,12 euros. - Tras la ponderación obtenemos un coste medio de las

complicaciones del acceso de 1.539,53 euros. - Los pacientes con FAV (un 81% de los pacientes en HD)

sufren 0,25 trombosis al año, frente a 0,5 trombosis pre-sentadas por los pacientes portadores de catéter (10%) y0,5 sufridas por los pacientes con prótesis de PTFE (9%)según la guía KDOQI.

De esta manera, el coste del tratamiento de la trombosis del ac-ceso vascular estimado, por paciente y año, es de 458,01 euros.

En la estenosis, el coste de la ATP, 3.966,68 euros, se ha ob-tenido de OBLIKUE, mientras que el coste de la revisión qui-rúrgica se ha estimado en función de las estancia hospitalariaque requiere la técnica, concretamente, 2 días de ingreso, asu-miendo un coste de 337,13 euros por día. El 80% de los pa-cientes con estenosis son tratados con el primer método y el20% restante se someten a revisión quirúrgica; así, el costeestimado del tratamiento en función de dicha distribución esde 275,68 euros por paciente y año.

En total, el coste anual estimado en concepto de complicacio-nes del acceso vascular es de 733,69 euros por paciente.

Complicaciones del acceso peritoneal

La complicación más frecuente en la DP es la peritonitis. Suincidencia se establece en un episodio cada 2 años4,21. Los cos-tes, incluyendo laboratorio, personal, material sanitario y fár-macos4 son los siguientes:- Peritonitis DPCA: 236,37 euros. - Peritonitis DPA: 247,53 euros. - Ponderando (DPCA: 56%; DPA: 44%), aunque sin consi-

derar una diferente tasa de peritonitis en las dos modalida-des, se calculó un coste medio ponderado de la peritonitisde 241,28 euros. El coste por paciente y año estimado esde 120,64 euros.

Amortizaciones, consumos, mantenimiento,servicios externos y gastos generales

Basándonos en los cálculos del grupo de costes de la S.E.N.obtenemos:- Amortizaciones: 502,76 euros en HD y 215,61 euros en DP.- Mantenimiento: 283,13 euros en HD.- Servicios externos: 386,55 euros en HD y 153,77 euros en DP.

- Los gastos generales se detallan en la tabla 2.- La media ponderada de gastos generales en HD es de

3.326 euros y en DP de 2.208 euros. - Los consumos (teléfono, agua, electricidad, etc.) se esta-

blecen en 115,29 euros para HD y 34,62 euros para DP(por paciente y año).

Transporte sanitario

Es un capítulo importante que varía en función del medio uti-lizado por los pacientes de HD para acudir al hospital o alcentro concertado. Se distinguió entre transporte urbano e in-terurbano y si se usaba una ambulancia, un taxi o un vehícu-lo propio. Aunque es variable en las diferentes ComunidadesAutónomas, se ha considerado que un 62,35% de los pacien-tes utilizan un taxi, un 23,65% acuden al hospital en ambu-lancia y un 14% en vehículo propio4,22.

Transporte urbano: a) Taxi, 5.686.982,89 euros.b) Ambulancia, 4.871.240,96 euros. c) Vehículo propio, 446.206,56 euros.

Transporte interurbano:a) Taxi, 58.197.099,00 euros. b) Ambulancia, 32.040.731,78 euros.c) Vehículo propio, 4.528.434,973 euros.

Coste medio por paciente y año en HD de 5.183,56 euros.

Trasplante

El coste recogido de OBLIKUE es 28.764,2 euros (MSC 2006).Para completar este coste se sumaron los reingresos, revisiones ymedicación correspondientes al primer año del trasplante23 cuyoimporte es de 10.733,27 euros y los importes que perciben los cen-tros hospitalarios, por cada acto de extracción de órganos y teji-dos (7.638,86 euros). De este modo, el coste total del trasplante elprimer año suma 47.136,33 euros. Además de los costes cuantifi-cados se producen otros derivados del mayor número de guardiaslocalizadas del servicio de nefrología debido a los trasplantes rea-lizados, guardias de enfermería, etc., pero dichos importes no hansido tenidos en cuenta en la estimación de este coste debido a laimposibilidad de su cuantificación. En cuanto a los costes directosque conlleva el trasplante en los años sucesivos, se ha obtenido uncoste agregado por paciente y año de 6.477,23 euros (OBLIKUE).

Costes indirectos

Los estimamos mediante la Teoría del Capital Humano. Es elmétodo de valoración económica más extendido y tradicional. Se


43



contemplan la reducción de ganancias brutas de los pacientes enel futuro debido a la morbilidad o mortalidad producida por la en-fermedad y se determinan a partir de los salarios de esa persona,de su probabilidad de supervivencia y de la tasa de descuento quese aplique. Obviamente existen problemas para la estimación deciertas partidas (productividad doméstica perdida por los pacien-tes, tiempo de ocio perdido por cuidadores, etc.), por lo que sólose consideran aquellas cuya información es fiable: - Coste por la productividad laboral perdida a causa de la mortalidad. - Coste por la productividad laboral perdida a causa de la morbilidad.

La mortalidad prematura supone un coste derivado de la pér-dida de productividad laboral de los fallecidos, por ello secalculan los años potenciales de vida laboral perdidos(APVLP), considerando la jubilación a los 65 años.

Se consideró que el 27,6% de los pacientes en DP siguen tra-bajando frente al 12,5% de pacientes en HD (Unidad de In-formación de Pacientes Renales de la Comunidad Autónomadel País Vasco, 2006 a 2008). En el caso de los pacientes tras-plantados, se asumió un 46%24.

Con estos datos analizados en función de edades medias deincidentes, mortalidad, etc., estimamos que el coste de pro-ductividad laboral perdida por mortalidad prematura es de144,10 euros en HD, de 182,40 euros en DP y de 72,84 eurosen trasplante (por paciente y año).

El coste de productividad laboral perdida por morbilidad esmuy superior, y lo estimamos en 7.398,38 euros en HD, en6.329,57 euros en DP y en 4.955,57 euros en trasplante (porpaciente y año).

En resumen, los costes anuales por paciente asociados a lasdiferentes técnicas de TSR se recogen en las tablas 3 a 5.

RESULTADOS EN SALUD

La correcta aplicación de las modificaciones asistencialespropuestas en los escenarios 2, 3 y 4 implica un aumento decalidad del tratamiento, que aumenta la supervivencia y, portanto, el número de pacientes tratados en un horizonte de 15años (tabla 6). Lógicamente, al haber más pacientes, aumen-

ta el gasto asistencial, aunque el coste por paciente tratadosea inferior. En la tabla 7 se detallan los costes por paciente yaño, así como las ganancias en años de vida ganados (AVG)brutos y ajustados por calidad (AVAC).

De una forma más gráfica (figura 3), se puede apreciar quelas modificaciones propuestas producen una reducción signi-ficativa de costes, sobre todo en los escenarios 3 y 4, con unpequeño, aunque significativo, aumento de la efectividad deltratamiento expresada en AVAC.

RESULTADOS EN AHORRO DE COSTES

El modelo estima, para cada año, en un horizonte temporal de15 años, el coste total de cada estado en cada escenario, así comoel coste total (suma del coste de los tres estados). A partir de es-tas cifras, se obtuvo la diferencia de costes totales entre los dife-rentes escenarios planteados y la situación actual (tablas 7 a 9).

El aumento de pacientes incidentes programados produce per seun ahorro de 114,48 euros por paciente y año. El aumento de su-pervivencia derivado del comienzo programado de la diálisisproduce lógicamente un mayor número de pacientes prevalentesy un mayor coste total. Por ello, en este escenario es en el únicoen que un aumento de calidad asistencial no supone un ahorrode costes (aunque tampoco un gran incremento). El escenario2 supondría, respecto del escenario 1, un coste añadido de155.604.974,33 euros en un horizonte temporal de 15 años. Enel escenario 3, la proporción de incidentes programados perma-nece constante en el conjunto de los estados, pero aumentamosla proporción de incidentes en DP y reducimos la incidencia deprogramados en HD, dejando la incidencia en trasplantes cons-tante. El coste en este escenario es de 24.600,66 euros estimadopara un horizonte temporal de 15 años. Este escenario suponeun ahorro de costes con respecto a la situación actual de496.070.540,80 euros en 15 años. Los AVG en este escenariorespecto al escenario 1 son 12.811 en dicho horizonte temporal.

El escenario 4 es una combinación de los escenarios 2 y 3, al mis-mo tiempo, es decir, se aumenta la proporción de pacientes inci-dentes programados incrementando también la de incidentes enDP. Al igual que en el caso anterior, aumenta la supervivenciapero el descenso del coste por paciente y año estimado en el es-

Tabla 2. Gastos generales aplicables a HD y DP

HD hospitalaria Porcentaje DP Porcentaje

HDF 4 6.929 DPCA 55 1.828

HD alta 38 5.898 DPA bajo volumen 20 2.491

HD baja 58 4.507 DPA alto volumen 25 2.819

HD concertada 1.848


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cenario 4, esto es, 24.608,21 euros, con respecto al que supondríala situación actual, compensa el coste derivado de un mayor nú-mero de pacientes e incluso supone un ahorro de 278.472.088,96euros. El incremento de la supervivencia en relación al primer es-cenario, en un horizonte temporal de 15 años, es de 23.198 AVG.

INVERSIONES

Coste de consultas de enfermedad renal avanzada

Para lograr las mejoras de efectividad y ahorros de costes ex-presados en los escenarios propuestos, lógicamente hace faltaalguna inversión. Los costes de mejorar la consulta de ERA secalculan con una estimación de añadir 4 consultas de 2,5 horassemanales pmp y asumiendo un coste de 40 euros/hora de pro-longación de jornada (BOJA, 2006). Resultaría un coste anualde 858.412,11 euros para el conjunto del SNS español. Éste se-

ría el coste de pagar al médico especialista en nefrología queocuparía una consulta de nefrología en horario de tarde y al quese le pagaría en función de lo arriba descrito. El coste descon-tado correspondiente a 15 años es 10.247.668,03 euros.

Costes del aumento de la inclusión de pacientes en diálisis peritoneal

No sería necesario un refuerzo de plantilla, sino un sistemade incentivos. Tomando como referencia (aunque parezcavergonzoso si se cuenta fuera de España) que la retribucióndel complemento de refuerzo de plantilla de facultativos es-pecialistas es de 9 euros/hora (Acuerdo de 23 de diciembrede 2004, del Consell de la Generalitat), hemos aplicado estosvalores y los del párrafo anterior, por cada 20 pacientes demás tratados durante el año en esta técnica de TSR. Con es-tos datos hemos calculado los costes totales de la inversión

Tabla 3. Gastos anuales en pacientes en HD concertada y hospitalaria

HD HD HD Costeconcertada hospitalaria promedio

Acceso vascular programado 956,61 956,61 956,61Acceso vascular no programado 4.736,59 4.736,59 4.736,59Sesión de tratamiento 21.006,57 31.105,37 25.551,03Amortizaciones 0,00 1.117,26 502,77Consumos (electricidad, agua, teléfono) 0,00 256,21 115,30Gastos generales nefrología 1.848,00 5.132,46 3.326,00Mantenimiento de aparatos 0,00 629,18 283,13Servicios externos (limpieza, lavandería, alimentación) 0,00 859,01 386,55Fármacos (eritropoyetina) 2.381,98 2.381,98 2.381,98Transporte a la unidad 5.235,92 5.235,92 5.235,92Complicaciones 733,69 733,69 733,69Costes mortalidad 144,10 144,10 144,10Costes indirectos morbilidad 7.398,38 7.398,38 7.398,38COSTE POR PACIENTE Y AÑO 39.349,61 55.594,53 46.659,83

Tabla 4. Gastos anuales en pacientes en DPCA y DPA

DP DPCA DPA Costepromedio

Acceso peritoneal 832,47 832,47 832,47Sesión diálisis peritoneal 17.609,49 26.089,16 21.340,55Entrenamiento 636,16 1.465,71 1.001,16Amortizaciones 215,61 215,61 215,61Consumos 34,62 34,62 34,62Gastos generales nefrología 1.827,74 2.673,29 2.208,24Mantenimiento 0,00 0,00 0,00Servicios externos 153,77 153,77 153,77Consumo farmacológico-eritropoyetina 1.244,85 1.244,85 1.244,85Complicaciones 120,64 120,64 120,64Costes indirectos mortalidad 182,40 182,40 182,40Costes indirectos morbilidad 6.329,57 6.329,57 6.329,57COSTE POR PACIENTE Y AÑO 28.207,49 37.808,80 32.432,07


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Tabla 6. Pacientes tratados en 15 años. La modificación asistencial propuesta hace que el número total de pacientestratados, si se cambia del escenario 1 (actual) a cualquiera de los propuestos, aumente al aumentar su supervivencia. Estoimplica, lógicamente, un aumento de costes de tratamiento aunque el coste por paciente tratado sea inferior

modificaciones en el acceso y la distribución de las terapias en dosescenarios a 15 años: en el escenario 2 se aumenta la proporciónde pacientes incidentes programados respecto de los no programa-dos (medida exigible por ser un parámetro de calidad asistencial).En el escenario 3 se mantiene la proporción de pacientes inciden-tes programados, pero aumenta la proporción de incidentes en DP.Y en el escenario 4 se aumenta la proporción de pacientes inciden-tes programados incrementando también la de incidentes en DP.

La puesta en marcha de las modificaciones propuestas, para cadaescenario, en el proceso asistencial de la terapia sustitutiva de laIRCT, conduciría a un ahorro de costes considerando un horizon-te de 15 años, de 496,07 y 278,47 millones de euros, respectiva-mente, para los escenarios 3 y 4. También se debe tener en cuentaque, dichos escenarios producen un aumento relativo de la pro-porción de pacientes en DP frente a HD, y que la DP utiliza me-nos personal para tratar al mismo número de pacientes, luego, ade-más de un ahorro de costes supone una optimización de losrecursos humanos dedicados a diálisis.

Respecto a la efectividad, cualquiera de los tres escenarios 2, 3 o4 proporcionan más AVG y más AVAC que la alternativa de norealizar modificación alguna sobre lo actual (escenario 1), si bienestas ganancias son discretas. Concretamente, los AVG en cadaescenario respecto al escenario 1, en un horizonte temporal de 15años, son 13.144, 12.811 y 23.198 en los escenarios 2, 3 y 4, res-pectivamente (incremento de la supervivencia total en relación conel primer escenario).

Atendiendo a la relación coste-efectividad, poniendo en relación elincremento de los costes con el incremento de la efectividad, decada escenario (2, 3 y 4) respecto del escenario de no hacer nada(escenario 1), se comprueba la mejor relación coste-efectividad delos escenarios 3 y 4 que, a similar efectividad son más eficientesque el 2. En refuerzo de lo anterior, incluso la peor situación simu-lada del escenario 4 (análisis de robustez del método) es más efi-ciente que la actual política sanitaria, por lo que se plantea comoun escenario con un pronóstico mucho más favorable que el actual.

El beneficio neto sanitario para cada una de los escenarios (2, 3 y4), tomando como umbral la disposición de la Administración apagar la cifra de 30.000 euros/AVAC, se ha cifrado en 0,0052 para

Tabla 5. Costes anuales comparados en pacientespromedio en HD o DP

HD DP

Acceso programado 956,61 832,47

Acceso no programado 4.736,59 0,00

Sesión de tratamiento 25.551,03 21.340,55

Amortización aparatos 502,77 215,61

Consumos (electricidad, agua, teléfono) 115,30 34,62

Gastos generales Nefrología 3.326,00 2.208,24

Mantenimiento de aparatos 283,13 0,00

Servicios externos (limpieza, lavandería, alimentación) 386,55 153,77

Fámacos (EPO rhu) 2.381,98 1.244,85

Complicaciones 733,69 120,64

Transporte a la unidad 5.235,92 0,00

Entrenamiento 0,00 1.001,16

Costes indirectos mortalidad 144,10 182,40

Costes indirectos morbilidad 7.398,38 6.329,57

COSTE PROMEDIO 46.659,83 32.432,07

Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4

HD 481.690 480.739 422.831 430.885

DP 53.112 59.776 109.604 107.161

TX 435.772 441.626 449.035 452.636

GLOBAL 970.573 982.141 981.470 990.682

necesaria para lograr los resultados anteriores y lo resumimosen la tabla 9.

Como se observa, el coste calculado puede ser perfecta-mente asumible con el ahorro de costes que supondría parala Administración algunos de los escenarios planteados eneste análisis.

CONCLUSIONES

A partir de los resultados presentados cabe destacar, en primer lu-gar, que al ser el trasplante la técnica con mejor relación coste-efectividad, las Administraciones sanitarias deberán seguir apo-yando el programa de trasplante renal como lo hacen actualmente,garantizando que los profesionales tienen a su disposición todoslos medios necesarios para su buen funcionamiento.

Respecto a las modalidades de diálisis, que es la forma de terapiapara el 98,7% de los pacientes incidentes, y la modalidad definiti-va para el 80% de la población renal incidente, se han propuesto


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1. El tratamiento sustitutivo renal consume el 2,5%del presupuesto del sistema nacional de salud ymás del 4% del de la atención especializada.

2. Es bueno que los médicos conozcamos los costesde las terapias que aplicamos, para contribuir ala sostenibilidad del sistema. De otra forma,otros tomarán las decisiones equivocadas.

3. Las dos modalidades fundamentales de diálisistienen una eficacia similar, pero costes diferentes.

4. El coste de la sesión supone sólo la mitad delcoste total de la terapia en hemodiálisis (HD) ydos tercios del total en la diálisis peritoneal (DP).

5. En este aspecto, al menos, podemos aspirar aparecernos a países más desarrollados que elnuestro, y además con un coste inferior al actual.

CONCEPTOS CLAVE

la alternativa 2 frente a la 1; 0,0268 para la 3 frente a la 1 y 0,0275para la 4 frente a la 1.

COMENTARIO FINAL

El propósito principal de este trabajo y de sus propuestas noes el ahorro de costes. Somos ante todo médicos y lo que este

trabajo propone es un aumento de calidad asistencial traduci-da en mejoría de la supervivencia y de la calidad de vida delos pacientes. Si además podemos contribuir a la sostenibili-dad del sistema sanitario, tanto mejor. Pero un principio fun-damental en la gestión es la reinversión parcial de lo ahorra-do en mejorar las inversiones de quien genera el ahorro. Elactual modelo de gestión sanitaria basado en los procesosagudos (y quirúrgicos) y dirigido por la presión social y me-diática de las listas de espera, se olvida a menudo a las tera-pias crónicas. Sin embargo, es en lo crónico en donde más fá-cilmente se puede mejorar la eficiencia. La familiarización delos médicos con los costes derivados de su actividad es unelemento fundamental para plantear mejoras y reinversionesde un dinero que es de todos.

AgradecimientosEste artículo se ha basado en un extenso trabajo de BAP Health

Outcomes Research, para Baxter S.L., con la colaboración del Grupo

para la Evaluación Económica de la TSR, integrado por los Dres: Juan

Manuel Buades (Mallorca), Carmen Gómez Roldán (Albacete), Teresa

González (Barcelona), Manuel Macía (Tenerife), Alfonso Miguel

(Valencia), Francisco Ortega (Asturias), Mario Prieto (León), César

Remón (Cádiz), Ana Rodríguez Carmona (La Coruña), J. Antonio

Sánchez Tomero y Rafael Selgas (Madrid).

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESESJ. Arrieta declara haber recibido apoyo financiero para pro-yectos de investigación relacionados con la diálisis peritone-al de Baxter, Fresenius MC y Gambro, y haber recibido com-pensación por asesoramiento por parte de Baxter.

Tabla 7. Los costes por paciente y año son inferiores en cualquiera de los escenarios propuestos respecto al coste demantener el sistema actual. También mejoran los años de vida ganados (AVG) y los años de vida ajustados por calidadganados por los pacientes

Horizonte 15 años Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4

Coste paciente/año (€) 25.341,19 25.226,71 24.600,66 24.608,21

AVG paciente/año (€) 0,7337 0,7357 0,7357 0,7373

AVAC paciente/año (€) 0,5500 0,5515 0,5521 0,5531

Figura 3. Correlación coste/efectividad de los diferentesescenarios. La efectividad está medida en AVAC y el costeen euros por paciente en un año.

25.500,00

25.250,00

25.000,00

24.750,00

24.500,00

24.250,00

24.000,000,500 0,520 0,540 0,560 0,580 0,600 0,620

Efectividad

Cos

te

GruposEscenario 1Escenario 2Escenario 3Escenario 4 Los puntos/líneas muestran medias


47



Tabla 9. Resumen de los beneficios en costes y en efectividad de los escenarios propuestos. Inversión necesaria(principalmente aumento de plantilla de nefrólogos) y beneficios netos a 15 años

Escenario 2 frente a Escenario 3 frente a Escenario 4 frente a escenario 1 escenario 1 escenario 1

Diferencia total de costes a 15 años +155.604.974 € –496.070.540 € –278.472.088 €

Años de vida ganados 13.144 12.811 23.198

Coste por aumento de inclusión en DP +15.411.411 € +121.231.917 € +124.974.109 €

Diferencia +171.016.385 € –374.838.623 € –153.497.979 €

Tabla 8. Costes totales del TSR en España en los próximos 15 años. La aplicación de los diferentes escenarios supone unavariación en los costes, que debe valorarse en conjunto con el aumento de la supervivencia y la calidad de vida de lospacientes (tablas 6 y 7)

Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4

HD 17.603.157.536,34 17.509.197.135,64 15.507.470.161,47 15.735.120,81

DP 1.353.421.187,97 1.519.703.914,64 2.764.322.865,91 2.703.173.311,24

TX 5.168.636.141,33 5.251.918.789,69 5.357.351.297,46 5.408.448.707,63

COSTE GLOBAL 24.125.214.865,64 24.280.819.839,97 23.629.144.324,84 23.846.742.776,69

DIF. COSTES GLOBAL – +155.604.974,33 –496.070.540,80 –278.472.088,96

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Estrategias de selección de modalidad de diálisis en pacientes candidatos a trasplante renal. Una cuestión de paso corto y vista largaM. Pérez Fontán1,2, A. Rodríguez-Carmona1

1 Unidad de Diálisis Domiciliaria. Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña. A Coruña2 Departamento de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de A Coruña. A Coruña


RESUMEN

Las estrategias ordenadas de tratamiento sustitutivo renal(TSR) tienen especial sentido en pacientes con acceso poten-cial al trasplante renal. El proceso de elección informada pre-cisa de renovación periódica cada vez que se plantea un cam-bio en la modalidad de tratamiento. La presente revisiónproporciona algunas claves que ayudan a orientar estas de-cisiones en pacientes que van a iniciar diálisis, tanto antes deltrasplante como una vez que éste ha cesado en su función. La diálisis peritoneal (DP) ofrece ventajas teóricas como téc-nica de inicio en estos pacientes, incluyendo la mejor preser-vación de la función renal residual (FRR), resultados óptimosen los primeros años de TSR, ausencia de impedimentos parauna transferencia programada posterior a hemodiálisis (HD)y no tener que crear accesos vasculares. En la práctica, los pa-cientes tratados con DP son trasplantados más temprana-mente, presentan mejores patrones de función precoz y unasupervivencia superior de pacientes e injerto, mientras quelos procedentes de HD tienen tasas más bajas de trombosisvascular primaria tras el trasplante. Existen notables lagunas en el conocimiento necesario parauna buena planificación del reingreso en diálisis de pacientescon un injerto renal malfuncionante. La información sobre re-sultados comparados de HD y DP es poco orientativa, aunqueno parece que haya grandes diferencias entre ambas técni-cas. La elección de modalidad se ve influida por factores comoel reinicio oportuno de diálisis, el estado general del pacien-te y el comportamiento de la FRR del injerto. En general, elreinicio tardío, el declive rápido del filtrado glomerular, lapresencia de factores de riesgo que hagan indeseable man-tener algún grado de inmunosupresión o la previsión de in-

adecuación en DP en ausencia de FRR favorecen la indicaciónde HD mientras que, en pacientes en buen estado generalque reinician diálisis de forma oportuna, la opción de DP pue-de ser igual de válida que en el inicio primario en diálisis.

Palabras clave: Trasplante renal. Diálisis peritoneal.Hemodiálisis. Estrategia integrada.

ABSTRACT

A carefully organized strategy of renal replacement thera-py (RRT) is particularly important in renal patients who areeligible for renal transplantation. The mandatory processof informed choice needs to be renewed each time the pa-tient faces a change of the treatment modality. The pres-ent review provides some clues to facilitate these decisionsin patients who are initiating dialysis, either before trans-plantation or after failure of a renal allograft.Peritoneal dialysis (PD) offers some theoretical advantagesas a starting technique in these patients, including a betterpreservation of residual renal function, optimal resultsduring the first two years of RRT (often reachingtransplantation), absence of significant drawbacks shoulda change to hemodialysis be necessary and no need tocreate a permanent vascular access. In practice, PD patientsget their renal transplant earlier, display higher rates ofearly graft function and may present better patient andgraft survival rates, while hemodialysis patients sufferlower rates of vascular graft thrombosis, after renaltransplantation.There are still important knowledge gaps which hamper acorrect planification of the reinitiation of dialysis after thefailure of a renal transplant. We lack quality information onthe compared results of PD and hemodialysis in this setting,although available data suggest an absence of major differ-ences. The election of the modality of dialysis is influencedby factors such as timely reinitiation of dialysis, the general

Correspondencia: Miguel Pérez FontánServicio de Nefrología.Complejo Hospitalario Universitario.Xubias, 84. 15006 A Coruñ[email protected]


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M. Pérez Fontán et al. Modalidad de diálisis ante el trasplante


condition of the patient or the expected behaviour of theresidual function of the graft. In general, a delayed start ofdialysis, a rapid decline of residual renal function, the pres-ence of factors which make undesirable maintaining any lev-el of immunosuppression or the foresight that inadequacywill occur in the absence of residual renal function favor anindication of hemodialysis while, for patients in good gener-al condition who re-start dialysis on a timely schedule, PDmay be as good an option as at the initiation of RRT.

Key words: Renal transplantation. Peritoneal dialysis.Hemodiálisis. Integrated approach.

INTRODUCCIÓN

Cada año, decenas de miles de pacientes se enfrentan a la fase ter-minal de una insuficiencia renal crónica (IRC) en todo el mundo.Exceptuando a una pequeña minoría de afortunados (poco más del1% de los incidentes en nuestro país) que reciben directamente untrasplante renal de donante vivo o de cadáver, el destino de estospacientes es la inclusión en programas de diálisis. El trasplante re-nal sigue siendo la salida preferible en esta fase, aunque apenasuna quinta parte de los que inician diálisis tiene posibilidades deacceso al trasplante, por razones médicas o de otros tipos1. Inclu-so los que son elegibles deben soportar esperas, a menudo prolon-gadas, para recibir su injerto, y mientras tanto deben someterse atratamiento dialítico. Por otra parte, más de un tercio de los pa-cientes que consiguen ser sometidos a un trasplante pierden la fun-ción de su injerto y deben volver a ingresar para recibir diálisis, alo largo de los primeros 10 años posteriores al trasplante2. En con-junto, la accesibilidad a este último acota una población numero-sa de pacientes con problemas renales que han de recorrer un lar-go itinerario terapéutico, marcado por algunas característicascomunes: expectativa de supervivencia prolongada, previsible uti-lización de diferentes modalidades de tratamiento sustitutivo re-nal (TSR) e incertidumbre sobre la sucesión, duración y resulta-dos de las distintas fases. Este contexto exige, más aún que otros,una planificación cuidadosa, que combine la visión inmediata, en-focada a la calidad de vida y circunstancias clínicas del paciente,con una estrategia a largo plazo, que asegure una evolución orde-nada y racional de las diferentes terapias, obteniendo lo mejor yevitando lo peor de cada una en cada fase evolutiva, e intentandomantener siempre abierto el mayor número posible de opciones.

Cualquier cambio de modalidad de TSR debe ir precedida deun proceso de elección informada por parte del paciente. No im-porta que éste ya hubiera dado este paso en un pasado más omenos distante, porque tanto sus circunstancias clínicas y per-sonales como su mismo punto de vista pueden haber variado.Pocos nefrólogos en nuestro país se mostrarían en desacuerdocon este planteamiento, aunque su aplicación práctica distede ser perfecta. Partiendo, pues, de la premisa irrebatible (ymandato legal) de que es el paciente quien debe decidir tras ser

informado, en el presente artículo presentaremos argumentosteóricos y de experiencia clínica que faciliten al paciente candi-dato a recibir un trasplante renal la elección de la modalidadmás adecuada en cada momento de su evolución.

PACIENTE QUE INICIA DIÁLISIS A LA ESPERA DE UN TRASPLANTE RENAL

Consideraciones teóricas

El paciente incidente en diálisis a la espera de un trasplantepresenta, por razones obvias, una edad y un grado de comor-bilidad inferiores a que presenta la población general inciden-te en diálisis. Estas características auguran una buena adapta-ción a cualquier modalidad de diálisis, aunque no evitan unamorbilidad y una mortalidad todavía significativas3. Sin em-bargo, hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP) presentanciertas diferencias generales, que tanto el nefrólogo como elpaciente deben conocer.

Aunque hablamos de modalidades terapéuticas de ámbitouniversal, el acceso a una u otra no es igual de fácil y direc-to en diferentes áreas geográficas. En general, la distribuciónde recursos facilita un mayor uso global de la HD en los cen-tros, mientras que la DP presenta una penetración «parchea-da», con amplias variaciones entre países y en cada país. Conalgunas excepciones, la HD domiciliaria ocupa un lugar mar-ginal como oferta terapéutica de tratamiento sustitutivo re-nal (TSR). Las notables diferencias en la oferta sanitaria realdesempeñan, sin duda, un papel principal en la distribuciónactual de las diferentes técnicas de diálisis en España. Estasituación se mantiene, con pequeñas variaciones, si el análi-sis se limita a las subpoblaciones en lista de espera de tras-plante renal4 pero, notablemente, parece variar de manerasustancial si consideramos sólo a los pacientes que recibende manera efectiva un trasplante. Disponemos de datos devarios registros nacionales que demuestran que los pacien-tes tratados con DP tienen alrededor de un 40% más de po-sibilidades de ser sometidos a un trasplante que sus homólo-gos en tratamiento con HD4,5. Las causas de esta diferenciano están claras, aunque hay, al menos, dos factores con unaprobable influencia. En primer lugar, algunas subpoblacio-nes (niños o adolescentes) están sobrerrepresentadas, tantoen programas de DP como en las listas de receptores realesde trasplante. Por otra parte, en ciertas áreas confluyen unamayor actividad de trasplante y una superior penetración delas técnicas domiciliarias de diálisis. Este «efecto centro» hasido objetivado con claridad por el registro francés4. Los fe-nómenos de concurrencia demográfica no pueden ser vistoscomo una simple coincidencia, ya que reflejan el efecto fa-vorable que tanto la diálisis domiciliaria como el trasplantetienen sobre la independencia y calidad de vida de los pa-cientes con problemas renales.


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Los pacientes candidatos a recibir un trasplante renal iniciana menudo el TSR de manera programada y con una funciónrenal residual (FRR) significativa. El mantenimiento de estaúltima es un importante objetivo terapéutico en diálisis, yaque facilita el tratamiento y mejora la supervivencia de lospacientes tratados con DP6 o con HD7. La DP se adapta me-jor que la HD a las estrategias de prescripción de diálisis quetienen en cuenta la FRR, al preservar ésta de manera más du-radera6. Así, los pacientes que empiezan el tratamiento conDP pueden ser tratados durante períodos relativamente pro-longados (a menudo hasta el mismo trasplante) con un núme-ro bajo de intercambios (DP incremental), lo que mejora sucalidad de vida y reduce el coste económico de la terapia.

En general, se admite que la DP y la HD ofrecen resultadosglobales comparables. Esta equivalencia se observa tambiéncuando la comparación se restringe a poblaciones subsidiariasde recibir un trasplante renal8. Sin embargo, se sabe tambiénque la relación de riesgo entre ambas técnicas es variable enel tiempo. Así, la DP ofrece claras ventajas sobre la HD en losprimeros años de tratamiento, en términos de morbilidad ymortalidad9-11. Aunque sus resultados comparados tienden adeclinar con el tiempo, en paralelo al declive de la FRR, mu-chos pacientes recibirán su injerto renal en este período de ren-dimiento óptimo. Desde una perspectiva opuesta, la ya comen-tada dependencia de la FRR hace que la DP ofrezca resultadosmás pobres si se indica secundariamente a la HD12,13, mientrasque el uso previo de DP no representa un problema específicosi una espera prolongada hace aconsejable la transferencia aHD13,14. Por tanto, una estrategia ordenada a largo plazo hacerecomendable la indicación inicial de DP.

El acceso para diálisis supone un problema potencial en el pa-ciente que va a recibir un trasplante renal. El inicio del trata-miento con HD implica la creación de un acceso vascular, cu-yos efectos secundarios persisten, en la mayoría de los casos,tras el trasplante. Así, las fístulas arteriovenosas nativas ge-neran una considerable sobrecarga hemodinámica, cuya con-secuencia más visible es la hipertrofia ventricular izquierda,un reconocido factor de riesgo cardiovascular15. Las fístulasinternas protésicas añaden a los efectos hemodinámicos sucarácter de focos infecciosos y/o inflamatorios potenciales,sean o no funcionantes16. Por último, el uso de catéteres ex-ternos permanentes para HD, muy prevalente en algunos paí-ses, conlleva un riesgo evidente de infecciones graves y delesiones permanentes en las venas centrales. Una vez más, lapreservación de la vasculatura central y de los miembros su-periores tiene una especial importancia en pacientes con ex-pectativas de supervivencia prolongada. Por otro lado, el ac-ceso peritoneal presenta menores riesgos potenciales, pero noes inocuo. El riesgo de peritonitis tras el trasplante es bajo,pero específico de esta técnica17-19. Una infección agresiva(sobre todo peritonitis entéricas o fúngicas) o una peritonitisesclerosante20,21 pueden distorsionar gravemente la estructura

de la cavidad abdominal, generar una morbimortalidad espe-cífica y afectar a la viabilidad de un eventual trasplante, so-bre todo de riñón y de páncreas.

Aunque la DP sigue sufriendo el estigma de ser una técnica pro-clive a las infecciones, estudios recientes comunican una ma-yor incidencia general de infecciones graves y mortalidad in-fecciosa entre los pacientes tratados con HD, especialmente enámbitos en los que es frecuente el inicio no programado deTSR22. Por otra parte, la infección crónica por el virus de la he-patitis C es más prevalente en pacientes tratados con HD quecon DP23, y no se debe olvidar que representa una considerablefuente de morbilidad y mortalidad a largo plazo en pacientestrasplantados renal24.

La mayor parte de los estudios publicados hasta la fecha de-muestran que la DP tiene un coste económico significativa-mente inferior a la HD. Esta ventaja se optimiza si se usa laDP como modalidad de inicio, al permitir realizar diálisis adosis bajas durante períodos más prolongados.

¿Influye la modalidad previa de diálisis en los resultados del trasplante renal?

La función inmediata del injerto tras el trasplante renal se en-cuentra amenazada por múltiples factores, entre los que desta-can el daño de isquemia-reperfusión, la nefrotoxicidad agudade los inmunosupresores administrados y la lesión precoz poralorreactividad. La disfunción precoz del injerto acarrea múlti-ples consecuencias negativas, entre las que se incluyen ingresoprolongado, mayor morbilidad precoz, coste económico muysuperior del proceso del trasplante y menor supervivencia a lar-go plazo de pacientes y de injerto25. En la última década variosestudios han comunicado tasas significativamente superiores demala función inicial del injerto en pacientes tratados previamen-te con HD que en los tratados con DP. La diferencia de riesgoparece situarse entre un 10 y un 30%, y el riesgo relativo ajus-tado HD/DP se ha estimado entre 1,4 y 1,75,26-28. Las causas deeste fenómeno no son bien conocidas. Se ha sugerido que la so-brehidratación que caracteriza a muchos pacientes en DP podríaejercer un cierto efecto hemodinámico protector durante la faseperiquirúrgica29. Otros estudios han relacionado la diferenciacon la no necesidad habitual de una sesión de HD pretrasplanteen este subgrupo y con la mejor función renal residual de lospacientes en DP en el momento del trasplante (una consecuen-cia tanto de la propia técnica como de la relativa precocidad conla que son trasplantados estos pacientes)30,31.

El riesgo observado de trombosis vascular precoz del injerto renales mayor en pacientes previamente tratados con DP que en los tra-tados con HD32,33. Aunque esta complicación del trasplante es glo-balmente infrecuente, la diferencia bastaría para generar una cier-ta ventaja en la supervivencia precoz del trasplante para los


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pacientes procedentes de HD5. Es posible que el tratamiento pre-vio con DP favorezca un entorno protrombótico para el injerto re-nal, pero la diferencia podría ser también consecuencia de sesgosde selección de pacientes con diferentes niveles de riesgo de trom-bosis para las distintas modalidades de diálisis. Por ejemplo, no esdescartable una sobreasignación de pacientes con síndromes dehipercoagulabilidad a DP, ya que éstos son frecuentes y se asociancon trombosis recurrentes del acceso vascular para HD34. El ries-go particularmente elevado (hasta cuatro veces más) de trombosisdel injerto observado en pacientes en DP que fueron tratados pre-viamente con HD32,33 presta cierto apoyo a esta sospecha.

Algunos estudios menores publicados en la primera mitad de losaños ochenta indicaban una alta incidencia de rechazo en pacien-tes trasplantados que habían sido tratados previamente con DP34,35.Sin embargo, ninguna evidencia posterior ha confirmado efectoalguno de la modalidad de diálisis previa sobre la incidencia derechazo agudo del injerto renal. Por otra parte, la información dis-ponible sobre la incidencia general comparada de infecciones pos-trasplante en DP y HD es contradictoria17,18,37, lo que sugiere au-sencia de diferencias significativas. Aunque los pacientes tratadoscon DP están expuestos al riesgo específico de peritonitis postras-plante, los tratados con HD lo están al de infecciones relacionadascon el acceso vascular, en especial en el caso de catéteres perma-nentes. Por desgracia, un extenso análisis recientemente publica-do38 prescindió de la modalidad de diálisis previa en el análisis delperfil de riesgo para infecciones postrasplante.

En general, se admite que la modalidad de diálisis previa poseeun impacto final limitado sobre los resultados globales del tras-plante renal. Existen múltiples estudios de cohortes, la mayoríacon muestras relativamente pequeñas, en los que se refieren tasassimilares de supervivencia de pacientes e injertos en pacientesprocedentes de DP y HD. Algunos estudios de registro, que per-miten analizar a poblaciones mucho más amplias y representati-vas, comunican también resultados muy similares4. Por el contra-rio, el análisis de datos del registro norteamericano (USRDS) hareferido tasas ligera pero significativamente superiores de super-vivencia de pacientes e injertos en pacientes tratados previamen-te con DP39. Esta diferencia podría asociarse con factores comola mejor función renal residual en el momento del trasplante, lastasas superiores de función precoz del injerto, los efectos negati-vos del acceso vascular tras el trasplante o la mayor prevalenciade infección por virus C en las poblaciones en tratamiento conHD. Sin embargo, no puede descartarse que la diferencia sea elproducto de sesgos metodológicos. Por ejemplo, el mero hechode que los pacientes en DP sean trasplantados más precozmenteposee un efecto potencial sobre los resultados del tratamiento40.Además, las poblaciones sometidas a trasplante procedentes deDP presentan indicios de mayor calidad que las tratadas con HD41,y no es seguro que las técnicas de análisis multivariante corrijancon eficacia este sesgo de selección. Se ha indicado que la rela-ción de supervivencia del injerto podría depender del tiempo,siendo favorable a la HD en los primeros meses postrasplante

(probablemente por el impacto de las menores tasas de trombo-sis vascular precoz), mejorando luego progresivamente los resul-tados relativos de la DP5.

PACIENTE QUE REINICIA DIÁLISIS TRAS EL CESEFUNCIONAL DE UN TRASPLANTE RENAL

Aunque los pacientes que reinician diálisis después del fallo deun injerto renal tienen unas características demográficas favora-bles respecto a la población general que comienza el tratamien-to con diálisis, presentan también un perfil de riesgo específico,por diferentes razones. En primer lugar, el tiempo acumulado enTSR es ya significativo en muchos casos, con el consiguienteriesgo de complicaciones (enfermedad cardiovascular, neopla-sias, malnutrición y agotamiento de accesos para diálisis, entreotras). Además, estos pacientes afrontan problemas específicos,incluyendo la inmunosupresión acumulada, complicaciones pro-pias del trasplante, reingreso tardío en diálisis, secuelas psicoló-gicas, efectos negativos generados por el injerto in situ y decliveacelerado de la FRR. Estas limitaciones parecen explicar la ma-yor mortalidad en esta subpoblación respecto a otras demográfi-camente comparables, pero primariamente incidentes en diáli-sis42,43. Los primeros meses tras el reinicio de diálisis contemplanlos mayores picos de mortalidad en esta subpoblación3.

La elección de modalidad de diálisis tras el fallo de un trasplan-te renal debe seguir a un nuevo proceso de elección informadapor el paciente en el que, tanto desde una perspectiva teóricacomo práctica, la DP y la HD mantienen a menudo una posicióncomparada distinta a la que llevó al paciente a elegir una u otraopción antes del trasplante.

Consideraciones teóricas

El contexto clínico de un paciente que reinicia la diálisistras el cese funcional de un trasplante renal refleja, en nega-tivo, algunos de los factores que favorecen el uso de la DP en in-cidentes primarios en diálisis. Algunos argumentos favorables aesta técnica siguen teniendo validez, incluyendo la concurrenciademográfica, la visión estratégica general del tratamiento integra-do (preferir DP mientras haya FRR) o su menor coste económico.Además, el hábito de independencia adquirido por los pacientesdurante la fase de trasplante funcionante puede inducir a algunosa elegir modalidades domiciliarias de diálisis (HD o DP) tras sucese funcional. Sin embargo, la HD se encuentra en un plano decomparación favorable, ya que no tiene más contraindicacionesque las presentes en fases previas (p. ej., dificultades de accesovascular). Por el contrario, existen varios inconvenientes poten-ciales para el uso de la DP tras el fallo del injerto renal. El uso pre-vio de DP puede haber generado complicaciones que impidan sureinicio en esta fase, como el fallo de ultrafiltración o la peritoni-tis esclerosante. No es infrecuente que esta última se diagnostique


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de novo durante la fase de injerto funcionante20,21. Otros pacienteshan sufrido agresiones directas a su membrana peritoneal du-rante la fase de trasplante, incluyendo cirugía abdominal, pe-ritonitis y hemoperitoneo. Sin embargo, estos riesgos afectana una fracción limitada de pacientes, y son ya conocidos enel momento de decidir la modalidad de TSR postrasplante.La evolución de la FRR tras el reinicio de diálisis supone unproblema mayor, al asociar incertidumbre con impacto signi-ficativo en la toma de decisiones clínicas.

En general, se asume que el filtrado glomerular de un injerto re-nal disfuncionante declina más rápidamente que el de los riño-nes nativos de un paciente incidente primario en diálisis. Segu-ramente sea así como norma, aunque es notable la escasez deinformación controlada que lo confirme, pero también sabemosque el declive procede a un ritmo muy variable, dependiendode la causa de fallo del injerto y de otros factores. El significa-do pronóstico de la FRR en este contexto no ha sido objeto deanálisis específico, pero cabe también suponer que será similaral general, y mayor si el TSR elegido es la DP que si es la HD6.Es obvio que poder predecir con un mínimo nivel de certezacómo va a evolucionar la FRR tras el reinicio de diálisis seríade gran ayuda a la hora de seleccionar la modalidad de diálisispostrasplante pero, en la mayoría de los casos, no tenemos esasuerte. Proponer la DP como opción a un paciente de tamañocorporal medio o alto, cuya permeabilidad peritoneal o capaci-dad de ultrafiltración desconocemos (o si ya sabemos que unao ambas son bajas) y sin saber cómo se va a comportar la FRRen los meses inmediatos puede conducir al éxito, pero tambiéna una transferencia precipitada a HD, en un momento especial-mente precario para el paciente3. A primera vista, pues, la HDparece una opción más segura en este contexto, pero para darpor cerrada la cuestión habría que contestar a dos preguntas: ¿esel declive acelerado de la FRR un proceso inevitable? Y, si noes así, ¿cuál es el balance riesgo-beneficio para el paciente siaplicamos las medidas que retrasen ese declive?

La preservación del filtrado glomerular de un injerto disfun-cionante ha recibido poca atención en el pasado. Sólo recien-temente se ha adquirido conciencia efectiva de las ventajaspotenciales del reinicio oportuno y programado de diálisis enestos pacientes44, aunque varias Sociedades científicas, inclu-yendo la S.E.N.45,46, ya han asumido esta estrategia. Tampocose ha hecho suficiente hincapié en la conveniencia de medi-das generales de protección renal, incluyendo el uso sistemá-tico de IECA-ARA, en estas fases. Por otra parte, nuestrasdudas se agudizan a la hora de plantear la conveniencia demantener parcialmente la inmunosupresión, con el fin de pre-servar la FRR, una vez reiniciada la diálisis. Como ocurretantas veces en nuestra profesión, nos enfrentamos a decisio-nes importantes con información insuficiente. Así, tememosque prorrogar la inmunosupresión pueda acarrear algunosriesgos, sobre todo cardiovasculares e infecciosos47, pero losprincipales estudios que apoyan este punto de vista pertene-

cen a un ámbito temporal obsoleto, y presentan notables de-ficiencias metodológicas. No está claro que una inmunosu-presión individualizada, e indicada sólo a pacientes de bajoriesgo, sea perjudicial, si se espera un beneficio a cambio.Pero lo cierto es que tampoco sabemos con certeza si esta me-dida frena significativamente el declive de la FRR del injer-to, ni cuál es la contribución efectiva de un filtrado glomeru-lar reducido al pronóstico de estos pacientes. En algunoscasos (toxicidad por anticalcineurínicos, nefropatías por po-liomavirus) es posible que retirar los inmunosupresores seabeneficioso para la función del injerto. Así pues, tanto los par-tidarios como los detractores de prorrogar la inmunosupre-sión pueden invocar argumentos de sentido común, aunquepoca evidencia clínica de calidad, para apoyar sus posturas.Está claro que la decisión debe individualizarse. Mantenerlatiene más sentido en pacientes enfocados a DP que a HD, yserá más útil cuanto mejor sea la función renal al reinicio dediálisis, más indolente su declive y menor el riesgo de efec-tos secundarios del tratamiento. En cambio, los pacientes conantecedentes de neoplasias o infecciones graves o recurren-tes, los que hayan presentado una mala tolerancia a estos fár-macos, los que presenten un estado general deteriorado (enespecial los desnutridos) y aquellos casos en los que se pre-vea una pérdida inexorable y a corto plazo de la FRR son ma-los candidatos potenciales para mantener cualquier tipo detratamiento inmunosupresor, ya que el riesgo asumido puedesuperar fácilmente al beneficio esperado.

¿Influye la modalidad de tratamiento elegida en el pronóstico del paciente que reinicia diálisistras el cese funcional de un trasplante renal?

La evidencia clínica sobre los resultados específicos de HD yDP tras el fallo de un injerto renal es claramente insuficiente.Incluso desconocemos con precisión cuál es el uso compara-do que se da a ambas técnicas en este contexto, aunque losdatos de registro diponibles (USRDS, ANZDATA) indicanque se mantiene la correlación con la prevalencia general encada ámbito geográfico.

Existen dos vías básicas para explorar los resultados de unatécnica dialítica tras el fallo del injerto renal. La primera escomparar los resultados con los de poblaciones en la mismatécnica incidentes primarias en diálisis. En el caso de la HD,ya hemos apuntado que la mortalidad es superior a la obser-vada en poblaciones incidentes primarias similares demográ-ficamente3,43, sobre todo en los primeros meses tras el reini-cio de diálisis. Por contra, los estudios de los que se disponeen DP no han demostrado diferencias patentes en cuanto a su-pervivencia de pacientes y técnica, al compararlos con inci-dentes primarios en DP48-50. No existe una razón clara paraesta diferencia, salvo que los pacientes que son tratados conDP tras el trasplante podrían estar relativamente selecciona-


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dos por su calidad. Es posible que la cuestión se reduzca a unmero problema de potencia estadística, ya que los estudios enDP analizan muestras relativamente reducidas.

Existe poca evidencia de calidad que compare la evoluciónde los pacientes que reinician HD o DP tras el fallo del tras-plante. En general, la supervivencia de los pacientes parecesimilar en ambas técnicas, aunque la de la técnica es acusa-damente inferior en los tratados con DP49,51-53, igual que en in-cidentes primarios. Resulta notable que el estudio más con-sistente publicado hasta el momento refiera una incidencia deinfecciones graves mayor en los pacientes que inician HD trasel fallo del trasplante renal, aunque en su ámbito (EE. UU.)es frecuente el uso de catéteres para HD54. Igual que ocurreen incidentes primarios (y, probablemente, por razones pare-cidas), la probabilidad de recibir un retrasplante renal podríaser mayor en los pacientes tratados con DP tras el fallo de unprimer injerto renal54.

RESUMEN Y PROPUESTA DE ACTUACIÓN

Las estrategias ordenadas de TSR tienen especial sentido enpacientes con acceso potencial al trasplante renal, por su ex-pectativa prolongada de supervivencia y por la previsible ne-cesidad de diferentes técnicas a lo largo de su evolución.Cada cambio de modalidad de TSR debe ir precedido de unproceso de decisión informada, al ser frecuentes las variacio-nes tanto en las circunstancias clínicas como en la propiaapreciación subjetiva por parte del paciente.

En general, la DP ofrece claras ventajas teóricas como técni-ca de partida en estos casos, fundamentadas en la mejor pre-servación de la FRR, sus resultados óptimos en los primerosaños de TSR, la ausencia de impedimentos para una transfe-rencia programada ulterior a HD (estrategia integrada) y lafalta de necesidad de creación de accesos vasculares. En tér-minos prácticos, los pacientes tratados con DP son trasplan-tados de forma más precoz, presentan mejores patrones defunción precoz y una supervivencia superior de pacientes einjerto, mientras que los procedentes de HD muestran tasasmás bajas de trombosis vascular primaria tras el trasplante.Las incidencias globales de rechazo agudo e infecciones noparecen diferir significativamente entre ambas técnicas. Exis-ten razones para sospechar que algunas de las diferencias ob-servadas son consecuencia de sesgos metodológicos, más quede un efecto real de la modalidad de diálisis sobre los resul-tados del trasplante renal.

Persisten lagunas de conocimiento que dificultan la planifi-cación del reingreso en diálisis de pacientes con un injerto re-nal con mala función. En particular, la información sobre losresultados comparados de las técnicas de HD y DP es pococoncluyente, aunque no parece que existan grandes diferen-cias entre ambas técnicas. La decisión entre una u otra moda-lidad se ve influida por factores como el reinicio oportuno dediálisis, el estado general del paciente y, sobre todo, el com-portamiento de la FRR del injerto. En general, el reinicio tar-dío, el declive rápido del filtrado glomerular, la presencia defactores de riesgo que hagan indeseable mantener algún gra-do de inmunosupresión o la previsión de inadecuación en DP

Figura 1. Diagrama de flujo para el tratamiento ordenado de la insuficiencia renal terminal en pacientes subsidiarios derecibir un trasplante renal no preventivo.

Proteger FRR(IECA-ARA, valorar inmunosupresión parcial)

Inicioprogramado(eleccióninformada)

DPdosis baja

Trasplanterenal

Cesefuncional

Declive de FRRantes de trasplante

Tamaño corporal medio-altoDP previa con problemas

Tamaño corporal medio-bajoDP previa exitosa

FRR significativa(inicio oportuno)

Declive indolente

DP plena

HD domiciliariaHD en centro

Reinicio tardíoDeclive acelerado de FRRAlto riesgo

Reinicio programado(elección informada)


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en ausencia de FRR favorecen la indicación de HD mientrasque, en pacientes en buen estado general que reinician la diá-lisis de forma oportuna, la opción de DP puede ser igual deválida que en el inicio primario en diálisis. La falta de evi-dencias clínicas controladas obliga a tomar estas decisionessobre bases individualizadas, aplicando el sentido común yextrapolando en ocasiones la experiencia en otros contextos(incidentes primarios en diálisis).

En la figura 1 proponemos un diagrama de flujo para untratamiento ordenado de la insuficiencia renal terminalen pacientes subsidiarios de recibir un trasplante renal.En los próximos años será preciso un esfuerzo de inves-

tigación destinado a aclarar las múltiples dudas que to-davía dificultan la toma de decisiones en esta cuestión.

AgradecimientosAgradecemos a la Dra. Belén Marrón su ayuda y sus consejos en la pre-

paración del manuscrito.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESESM. Pérez Fontán y A.Rodríguez-Carmona han recibido soportepara investigación y realizado trabajos de asesoría científica paralas compañías Amgen, Baxter, Gambro y Fresenius.


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La realidad y la percepción de las infecciones en diálisisJ.M. Gil Cunquero1, B. Marrón2

1 Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario de Jaén. Jaén. 2 Renal Medical Affairs. Baxter España


RESUMEN

Las infecciones son la principal causa de morbilidad y la segunda causade mortalidad en los pacientes en diálisis. Un elevado porcentaje de pa-cientes incidentes en diálisis tienen un inicio no programado y el uso decatéteres venosos sigue siendo elevado. Cuando se emplean estos últi-mos, se multiplica de forma considerable el riesgo de bacteriemia y lastasas de mortalidad ajustada para todas las causas y causas infecciosas.En los datos del US Renal Data System (USRDS) de diálisis se ha observa-do que el riesgo de septicemia es significativamente más bajo en pacien-tes que inician tratamiento sustitutivo renal (TSR) con diálisis peritoneal(DP) comparando su tasa de infección por paciente y año con la de pa-cientes incidentes en hemodiálisis (HD) a través de catéter. Los avancesexperimentados en los últimos años en la DP han permitido un descensoen la incidencia de peritonitis en la última década. Hay registros que pu-blican tasas de peritonitis inferiores a un episodio por cada 35 pacientes-año. El riesgo global de infección en pacientes en tratamiento con diáli-sis es similar entre pacientes en HD y en DP. Sin embargo, la elección dela modalidad de diálisis puede influir de forma significativa en el riesgode presentar determinados tipos de infecciones, sobre todo al inicio dela terapia. Determinadas infecciones son más frecuentes en HD: neumo-nías, endocarditis o hepatitis víricas, mientras que las peritonitis son in-fecciones que se asocian de manera inherente a la terapia de DP. Aun-que las tasas de hospitalización por infecciones son similares entre ambasmodalidades de TSR, las causadas por infección del acceso son mayoresen HD, tanto en población adulta como en población infantil. Determi-nadas enfermedades infecciosas derivan en una alta mortalidad; es elcaso de la tasa de mortalidad ajustada por septicemia o por endocarditisinfecciosa (EI), mayor que la mortalidad por peritonitis en pacientes endiálisis durante el primer año. Debemos promover el inicio programadode la diálisis, a través de la eficiencia en el cuidado ERCA en unidadesmultidisciplinares, para reducir el uso de accesos vasculares transitorios y,con ello, las tasas de septicemia, el riesgo de hospitalización, y mejorar elcoste socioeconómico y la supervivencia a largo plazo de los pacientes.

Palabras clave: Infecciones. Diálisis peritoneal. Hemodiálisis.Programación. Hospitalización. Mortalidad.

ABSTRACTInfections are the first cause of morbidity and the second causeof mortality in dialysis patients. A high percentage of incidentdialysis patients have an unplanned dialysis start and venouscatheters use remains high. In the presence of these circum-stances, bacteriemia risk all-cause of adjusted mortality and in-fectious adjusted mortality are multiplied. Data of USRDS ofdialysis shows that septicemia risk is significantly lower in pa-tients who start renal replacement therapy (RRT) with peri-toneal dialysis (PD) in comparison with the infection risk/pa-tient/year occurring in incident patients in hemodyalisis (HD)with catheter. Recent PD advances, have allowed a decrease inperitonitis incidence in the last decade, being in some registries1 episode/35 months-years. The overall infection risk in pa-tients on dialysis is similar between patients in HD and PD. Nev-ertheless, dialysis modality selection can significantly influencerisk of certain types of infections, particularly at therapy start.Specific infections are more frequent in HD such as: pneumo-nia, endocarditis or viral hepatitis; whilst peritonitis are inher-ently associated with PD therapy. However, infection-relatedhospitalizations rates are similar among both modalities ofRRT, though dialysis access infection is higher in HD, includingadult and child population. Certain infectious diseases lead tohigh adjusted mortality: septicemia, infective endocarditis; somuch higher than mortality rates by peritonitis. Procedures toimplement planned dialysis start, through predialysis care andmultidisciplinary CKD care units with efficiency, should reducethe use of temporary vascular access use and may improve sep-sis rates, hospitalization rates and socio-economic cost and im-prove long-term patient survival.

Key words: Infections. Peritoneal dialysis. Hemodyalisis. Program

planning. Hospitalization. Mortality.

Correspondencia: José Manuel Gil CunqueroServicio de Nefrología. Complejo Hospitalario de Jaén.Avda. Ejército Español, 10. 23007 Jaé[email protected]

INTRODUCCIÓN

La infección es la mayor causa de morbilidad y la segundacausa de mortalidad entre pacientes en diálisis1,2. Histórica-mente ha existido la impresión generalizada de que la diálisisperitoneal se asocia con una alta tasa de infecciones cuando

es comparada con la hemodiálisis (HD). Sin embargo, aún sonpocos los artículos que analizan el impacto de la modalidad dediálisis en la tasa y en los tipos de infecciones3,4. Otro aspectocomúnmente excluido en los estudios es la valoración de estasinfecciones durante el período inicial de la diálisis dado que lamayoría de los grandes registros, incluso el registro americano(UR Renal Data System o USRDS), no recaban informaciónhasta los 90 días de iniciada la diálisis, hecho que excluye unperíodo de tiempo crítico en cuanto a infecciones se refiere,


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J.M. Gil Cunquero et al. Infecciones ante la modalidad de diálisis


dado que justamente es en este período cuando una parte im-portante de los pacientes que inician la modalidad de HD sonportadores de catéteres transitorios o permanentes, reconocidofactor de riesgo para la presencia de bacteriemia o septicemia5,6.

Es más, mientras no se realicen procedimientos que implemen-ten el cuidado de la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA),y el número de pacientes que comiencen diálisis de forma pro-gramada no se incremente, el uso de catéteres temporales vas-culares seguirá siendo muy alto.

En este artículo no pretendemos realizar una revisión exhaus-tiva de las infecciones que ocurren en la distintas modalida-des de diálisis, más bien se trata de hacer una reflexión deforma más focalizada acerca de los problemas relacionadoscon el inicio de diálisis en pacientes no programados, que sonlos que van a portar catéteres venosos, con el riesgo que elloconlleva en cuanto a morbimortalidad se refiere.

INICIO DE DIÁLISIS

A pesar de los importantes avances experimentados en la diálisis,aún a día de hoy, las tasas de morbimortalidad al inicio de diálisissiguen siendo elevadas. Especial importancia cobra el estado en elque se encuentra el paciente al inicio de la diálisis, que va a depen-der en gran medida de un seguimiento óptimo en situación prediáli-sis y de una inclusión en diálisis programada o no programada. Des-de hace mucho tiempo se han venido publicando artículos en losque se pregonaban las numerosas ventajas que conlleva el inicioprogramado de la diálisis7-14: menor necesidad de realizar diálisis ur-gente, menor uso de accesos vasculares temporales, disminución delas tasas de mortalidad y morbilidad, menor duración de la hospita-lización, menor coste sociosanitario asociado, mejor tratamiento dela ERCA (metabolismo fosfocálcico, anemia, etc.) y acceso másprecoz y óptimo del paciente a un programa de trasplante renal.

Elevada proporción de catéteres transitorios y no transitorios al inicio de diálisis

El Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)fue un estudio multicéntrico longitudinal prospectivo realiza-do en 25.588 pacientes con ERC en HD, incluyendo aquellospacientes que llevaban más de 180 días en tratamiento sustitu-tivo renal (TSR). Basándose en los datos de este estudio, Pirai-no et al. publicaron un artículo en 200215 en el que se analiza-ron el uso y la supervivencia del acceso vascular para HD en6.479 pacientes procedentes de 145 centros de diálisis de losEE. UU. y 41 centros de cinco países europeos (Alemania,Francia, Italia, España y Reino Unido), recogiendo datos entrejulio de 1996 y octubre de 2000 en EE. UU. y julio de 1998 yoctubre de 2000 en Europa. En el análisis de los pacientes in-cidentes en diálisis (primeros 5 días de diálisis) encontraronuna incidencia de catéteres en EE. UU. alta, de un 60%, y deun 50% en Reino Unido. En España, un 26% de los pacientes

iniciaron HD a través de un catéter. Y de ellos, la mitad en elcaso de EE. UU., y un 25% en España eran catéteres perma-nentes; el resto eran transitorios. Sin embargo, es muy posibleque esta cifra se encuentre infravalorada teniendo en cuentaotros estudios multicéntricos que a continuación se indican.

Elevada proporción de pacientes incidentes en diálisis no programados

Todavía a día de hoy, existe una elevada proporción de pacientesincidentes en diálisis que comienzan el tratamiento de una formano programada mediante accesos vasculares transitorios. Gorrizet al. publicaron en 2002 un estudio multicéntrico retrospectivocon 362 pacientes incidentes en TSR procedentes de 5 hospitalesespañoles en el que se analizan las características de los pacientesal inicio de la diálisis, así como la morbimortalidad y los costesderivados. En este estudio de 176 pacientes, el 48,6% iniciarondiálisis crónica de forma no programada, es decir, sin acceso vas-cular o catéter peritoneal funcionante a tiempo. Los pacientes noprogramados eran de edad más avanzada, con mayores comorbi-lidades, tenían un tiempo superior de hospitalización al inicio dediálisis y durante los primeros meses (relacionada sobre todo conproblemas del acceso vascular e infecciosos), y la HD había sidoel TSR más frecuentemente utilizado casi de forma universal. Lamortalidad para el grupo de los pacientes con inicio no programa-do fue mayor a los 6 meses pero también 3 años después del ini-cio. El coste asociado fue cinco veces mayor.

Otro estudio multicéntrico17 evaluó el inicio de TSR de 1.504 pa-cientes en el año 2003, procedentes de 35 hospitales españoles.Casi la mitad de ellos (46%) habían comenzado de forma no pro-gramada, es decir, a través de un acceso vascular no permanente.Aunque el 75% de los pacientes habían tenido seguimiento nefro-lógico previo (al menos 3 meses en la unidad), la mitad no habíansido educados en modalidades de TSR y el 82% de los pacientes,su tratamiento final fue la HD. Los pacientes programados eransignificativamente más jóvenes, habían tenido más seguimiento alargo plazo en consultas ERCA especializadas, habían tenido másvisitas médicas y en este grupo la incidencia de DP era mayor.

En la Comunidad de Andalucía (España), basándonos en datosprocedentes del registro de Nefrología (SICATA) de 200618, un70% de los pacientes incluidos en diálisis crónica han sido remiti-dos precozmente al nefrólogo (es decir, seguimiento por nefrolo-gía mayor de 6 meses). Sin embargo, la fístula arteriovenosa(FAV) al inicio de diálisis supuso sólo un 43% de los accesos vas-culares, mientras que otro 43%, lo hacen por catéteres transitorios,y un 14% por catéteres permanentes subcutáneos.

Riesgo infeccioso según la localización del catéter venoso

La localización del catéter transitorio va a influir en el desarrollode infecciones en diálisis. Oliver et al. publicaron en 200019 un se-


58



guimiento prospectivo durante un año de todos los catéteres tran-sitorios colocados para HD en un hospital canadiense. Analizaronun total de 318 catéteres colocados en 211 pacientes. La inciden-cia de bacteriemia cuando el catéter se encuentra situado en loca-lización yugular es del 10,3% después de 3 semanas y del 29%cuando la localización es femoral (se triplica el riesgo). La tasa debacteriemia fue de 3,9-9,7 bacteriemias por 1.000 catéteres-días,tasa similar a la encontrada en otros estudios20-24.

Bacteriemia y septicemia al inicio de diálisis

El riesgo de bacteriemia se incrementa de forma considerable enpresencia de catéter venoso como acceso a diálisis. Ishani et al.25

publicaron en 2005 los resultados de un estudio prospectivo alea-torizado de 2.358 pacientes incidentes en diálisis procedentes delestudio The Dialysis Morbidity and Mortality Wave 2 (USRDSWave 2) entre 1996 y 1997, con un seguimiento de 3,2 años. Me-diante análisis de regresión de Cox, se identificó al acceso vas-cular al inicio de diálisis como el principal factor de riesgo paratener un primer episodio de bacteriemia o de septicemia. El usode catéteres permanentes incrementó el riesgo de tener este pri-mer episodio de bacteriemia en un 95%, un 76% con el uso decatéteres transitorios y un 5% en presencia de FAV protésica (fi-gura 1). Los pacientes que iniciaron el tratamiento en DP se vie-ron protegidos (HR de 0,96). La principal limitación de este es-tudio es que sólo incluyó a pacientes de diálisis de EE. UU. y esconocido (estudio DOPPS15) que el porcentaje de pacientes queinician diálisis con catéter es significativamente menor fuera dedicho país. Además, numerosos individuos de la cohorte del es-tudio original fueron excluidos del análisis actual, lo que limitala representatividad del estudio y se ha realizado un análisis se-cundario con datos existentes para otro objetivo primario.

Según otros datos procedentes del USRDS26, son factores deriesgo para bacteriemia en los pacientes en diálisis de EE. UU.los siguientes: la HD frente a la DP (RR = 2,1; p <0,0001), laedad superior a 75 años (RR = 1,2; p <0,0001) o la raza his-pana (RR = 1,09; p <0,0001) o negra (RR = 1,07; p <0,05).

PROCESOS INFECCIOSOS DURANTE LA ESTANCIA EN DIÁLISIS

La asociación de infección y diálisis es sobradamente conoci-da. El riesgo de infección es similar entre ambas técnicas sibien el tipo de infecciones desarrolladas en cada técnica difie-re sustancialmente. Ashlam y su grupo publicaron en 2006 unestudio observacional de cohorte prospectiva de 181 pacien-tes de un solo centro con pacientes incidentes en HD (n = 119)y DP (n = 62) entre 1999-2005, con el objetivo de compararíndices y tipo de infecciones en estos pacientes3. Los índicesde infección global fueron los mismos en las dos cohortes. Sinembargo, el perfil de infecciones fue distinto: la bacteriemia yla fungemia sólo se produjeron en pacientes en HD y la peri-tonitis sólo en los pacientes en DP. El índice de bacteriemia

fue mucho mayor durante los primeros 90 días de HD que du-rante el tiempo de riesgo global total de los pacientes en HD (p<0,004), mientras que el riesgo de tener una peritonitis era simi-lar en el tiempo y constante (0,22 frente a 0,24 episodios/año deriesgo). El 40% de todos los episodios de bacteriemia en HD seprodujeron durante los primeros 90 días de la HD y luego el ries-go descendió pasados los 90 días desde 0,42/ por año a 0,12/poraño (p = 0,001). El riesgo de infecciones varió para HD según eltipo de acceso usado, y fue superior para catéteres temporales ytunelizados. Este estudio se encuentra limitado por su naturalezaobservacional y porque se basa en datos procedentes de un úni-co centro, siendo una unidad de diálisis académica con un bajoíndice de infección global tanto en DP como en HD.

Peritonitis

Las peritonitis siguen siendo una complicación a tener encuenta en la práctica de la DP. Las Guías Europeas (EuropeanBest Practice Guidelines) recomiendan que las tasas de peri-tonitis sean inferiores a un episodio cada 24 meses, recomen-dación similar a la del Plan de Calidad Científico Técnica yde Mejora Continua de Calidad en Diálisis de la S.E.N.27, adiferencia de las Guías de la Sociedad Internacional de la DP(ISPD), que recomiendan un episodio cada 18 meses28.

El avance en los sistemas de conexión (sistemas en «Y», «flushbefore fill» o reducción del número de conexiones con la DP au-tomatizada), la mejoría en las técnicas de implantación del caté-ter peritoneal (uso de técnicas quirúrgicas, mejor inmovilizacióndel catéter peritoneal con el uso de catéter de doble cuff o mejo-ría en la realización del orificio del catéter con menor posibili-dad de infección), así como la aparición de nuevas solucionesmás biocompatibles de DP (bicarbonato y bicarbonato/lactato)que optimizan el pH del líquido peritoneal siendo fisiológico du-rante todo el intercambio, mezclas de glucosa in situ que redu-cen los productos de degradación de la glucosa en el líquido pe-ritoneal o la aparición de la icodextrina han permitido reducir eluso de soluciones hipertónicas, con lo que se ha observado unadisminución en la incidencia de peritonitis en la última décadacomo demuestran los datos de diversos registros de DP, pasandode tasas entre 0,7 y 0,85 episodios por paciente y año a tasas entorno a 0,4 episodios por paciente y año29,30.

En el Registro andaluz de DP se ha observado un continuodescenso en la ratio de peritonitis, que es de 0,7 peritonitis porpaciente/año en 1999, habiendo disminuido a 0,38 en 200430.Pérez-Fontán et al., en un estudio retrospectivo con informa-ción procedente de una base de datos prospectiva de 565 pa-cientes en DP en su unidad estudiados desde enero de 1986 amarzo de 200429 (unos 1.149 pacientes-año), observan un au-mento en el número absoluto de infecciones debido al incre-mento de pacientes en su unidad durante estos años (20 pa-cientes en 1986 hasta 123 en 2003). Sin embargo, el númerode episodios ajustando a paciente-año de riesgo desciende pro-gresivamente desde 0,9 episodios/paciente/año en la franja en-


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incapacidad para la deambulación (RR = 1,44; IC, 1,43-1,51)y la HD. La ratio de los pacientes en HD fue casi el doble (RR= 1,41; IC, 1,37-1,46; p <0,0001) cuando se comparó con DP.

Endocarditis

También la endocarditis infecciosa (EI) es una reconocida causa demorbimortalidad entre paciente sometidos a diálisis. Su incidenciaen pacientes tratados con diálisis es superior a la de la población ge-neral que, según algunos autores, es un 17,9 y un 10,5% más eleva-da para pacientes en HD y en DP, respectivamente, si se comparancon la población general35, aun tras ajustar para la edad. La técnicade HD (comparada con la DP) se ha identificado como un factor deriesgo para presentarla, principalmente en relación con el acceso vas-cular para la diálisis. La mortalidad de esta infección es muy elevadaen diálisis36,37, y es del 30% durante el ingreso hospitalario, con unamortalidad global de casi el 50% al año del episodio. El principal mi-croorganismo implicado es Staphylococcus aureus y el principal fac-tor relacionado es el acceso vascular (catéter venoso tunelizado). Noriet al.38 analizaron todos los pacientes en HD crónica con alta hospita-laria de su hospital en Detroit con diagnóstico de EI entre enero de1999 y febrero de 2004, y refirieron una incidencia de 11 por 1.000pacientes y año: el catéter tunelizado estuvo implicado en el 72% delos casos, con una significativa menor frecuencia de otros accesosvasculares como injertos protésicos (13%), FAV nativas (4%) u otrosdispositivos vasculares (Life-Site® 9%). Sorprendentemente, en al-gunas series, la FAV se ha involucrado en un alto porcentaje de ca-sos de EI: FAV nativa 41,3% frente a catéter tunelizado 37,9%, poli-tetrafluoroetileno (PTFE) 10,3% y catéter no tunelizado 4%36.

Hepatitis

La elección de la modalidad de diálisis también puede influirsignificativamente en el riesgo de presentar una infección porel virus de la hepatitis C (VHC) en pacientes en TRS, comose observa en el análisis realizado por Johnson et al.39. Es unestudio de todos los pacientes incidentes en diálisis incluidosen los registros de 10 países/áreas de Asia-Pacífico (Austra-lia, Nueva Zelanda, Japón, China, Taiwan, Corea, Tailandia,Hong-Kong, Malasia e India) entre abril de 1995 y diciem-bre de 2005. Las tasas de seroprevalencia de VHC fueron ge-neralmente más elevadas en HD que en DP (el 7,9 frente al3,0%), así como las tasas de seroconversión (ratio de tasas deincidencia 0,33 DP frente a HD; IC 95%, 0,13-0,75).

En el caso de la hepatitis por virus B (VHB) los datos de losque se disponía eran más limitados (7 países), aunque menosclaramente influidos por la modalidad de diálisis. Como princi-pal desventaja del trabajo se encuentra su carácter restrospecti-vo y que está realizado sobre diferentes registros con variaciónen la cobertura de los pacientes (desde un 57,5% en Corea has-ta un 100% en Australia y Nueva Zelanda) y con las posiblesdiferencias en la codificación y recogida de datos, si bien en to-dos los casos se trató de registros de participación voluntaria.

Figura 1. Riesgo de bacteriemia/septicemia y acceso paradiálisis en pacientes incidentes en diálisis. Estudio USRDSWave 2. Adaptado de Ishani et al. Kidney Int 2005;68:311-8.

Cat. DP

Cat. Permanente

Cat. Transitorio

Prótesis

FAV nativaRies

go d

e ba

cter

iem

ia

0 1 2

0,96

1,95

1,76

1,05

1

tre 1986 y 1990 a poco más de 0,4 episodios/paciente/año en-tre 2001 y 2004, debido al desarrollo de nuevos sistemas deconexión en DP y a la mejora de los entrenamientos. Los ín-dices de mortalidad relacionada con la peritonitis no cambia-ron de manera importante durante el seguimiento, lo que indi-caría que la mayoría de factores de riesgo son comunes a lamortalidad cardiovascular y relacionada con la peritonitis.

El registro francés de DP refiere tasas de peritonitis por pacien-te y año inferiores a un episodio/29 pacientes y mes en DPCAy un episodio/35 pacientes y mes en DPA, con una probabili-dad de permanecer libre de peritonitis del 59,4% en DPA y del55,3% en DPCA a los 24 meses, o lo que es lo mismo, que másde la mitad de los pacientes no sufrirán peritonitis en 2 años, loque destaca la importancia de prestar especial atención al reen-trenamiento en la técnica para conseguir estos resultados31.

Neumonía

Al igual que ocurre con la septicemia, la información epidemio-lógica disponible sobre neumonía en población en diálisis es es-casa, aunque sí es bien conocido desde hace años que las tasasde mortalidad de la infección pulmonar son entre 14 y 16 vecesmás elevadas que en la población general, incluso tras ajustarpara edad, sexo, raza y prevalencia de diabetes32. Foley ha pu-blicado datos del retrospectivo Estudio de Morbilidad y Morta-lidad en Diálisis Wave 1, 3 y 4 que confirman que la neumoníaes una infección común y frecuente en pacientes en HD y queconlleva un pobre pronóstico33. El riesgo de presentar una neu-monía es mayor para pacientes en tratamiento con HD si se com-para con los pacientes en DP. Guo et al. publican en 200834 un ar-tículo usando datos procedentes de Centers of Medicare andMedicaid Services (CMS) de EE. UU. para identificar episodiosde neumonía en 289.210 pacientes incidentes en diálisis (>90días) entre 1996 y 2001, y llevan a cabo un seguimiento hastadiciembre de 2003. Uno de cada 5 pacientes fue diagnosticadode neumonía en el primer año de seguimiento tras el inicio dediálisis. Al analizar la tasa de riesgo ajustado para neumonía,los principales factores de riesgo relacionados que encuentranson la edad superior a 75 años (RR = 1,40; intervalo de con-fianza [IC], 1,37-1,46), la presencia de enfermedad pulmonarobstructiva crónica (RR = 1,47; IC, 1,43-1,51), pacientes con


60



MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN

Hospitalización

Aunque la incidencia de infecciones globales es similar para pa-cientes en ambas técnicas3, y siendo la tasa de ingresos globalespor cualquier causa también similar, en el USRDS40 la hospitali-zación por infección es superior en el caso de HD, así como eltipo de infección, siendo éstas más graves (figuras 2 y 3). La hos-pitalización por septicemia asociada a HD y trasplante es ma-yor que la asociada a DP. La tasa de ingreso hospitalario porneumonía es un 79-89% mayor en pacientes en HD que en DPo trasplantados40,41.

Chavers et al. realizan un seguimiento de infecciones en pa-cientes incidentes (más de 90 días) en HD y DP entre 1996 y2001, y observan que tanto en niños como en adultos la tasa deinfecciones del acceso para diálisis que da lugar a hospitaliza-ción es significativamente más baja en DP si se compara conHD42. La incidencia acumulada a los 12 meses en pacientesadultos es del 11% en HD frente al 4,4% en DP y a los 36 me-ses es del 19,5% en HD frente al 16,9% en DP (p <0,001 enambos casos). Otras causas de ingreso hospitalario se produ-cen de forma casi exclusiva en alguna de las técnicas por serinherentes a ellas, como es el caso de ingresos por peritonitisen el caso de la DP o los ingresos a causa de infección del ac-ceso vascular en la HD.

En muchas ocasiones los ingresos en DP están motivados porla falta de un acceso vascular que permita el tratamiento con an-tibióticos intravenosos (a diferencia de lo que ocurre con los pa-cientes de HD que pueden recibir tratamientos intravenosos adías alternos, lo que les permite evitar un ingreso hospitalario)3.

Mortalidad

Las infecciones siguen siendo la segunda causa de mortali-dad para pacientes en diálisis2

. El riesgo de muerte por infec-

ción en DP se produce fundamentalmente por peritonitis y enHD por septicemia.

Pérez-Fontan et al.29 analizan 693 episodios de peritonitisocurridos en su centro entre 1991 y 2004 y comparan, a lolargo de los años, la tasa de mortalidad global acumulada conla tasa de mortalidad relacionada con peritonitis, observandoque estas últimas se mantienen sin cambios significativos alo largo de los años, situación que pudiera ser causada por unperfil de edad cada vez más avanzada, diabéticos y comórbi-dos en DP y, por otro lado, porque las mejoras en los siste-mas de conexión ha repercutido de manera favorable en evi-tar peritonitis por gérmenes grampositivos, pero no hanmodificado de forma sustancial la peritonitis por gérmenesmás desfavorables, como gérmenes entéricos y hongos. Sinembargo, en comparación con la mortalidad global del pa-ciente en DP, el riesgo de muerte por peritonitis sigue siendobajo (mortalidad <5% pacientes-años en todos los períodosestudiados).

En el caso de la septicemia, en el trabajo que realizan Foley etal.40 analizan mortalidad ajustada para edad, sexo, raza, años endiálisis, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cardíacaaterosclerótica, arritmias cardíacas, enfermedad cerebrovascular,enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructi-va crónica, tabaquismo, cáncer, alcoholismo o drogodependen-cia, imposibilidad para deambulación, valores de hemoglobina,albúmina sérica, filtrado glomerular renal e índice de masa cor-poral, usando datos del registro del CMS para identificar a los pa-cientes incidentes en diálisis (más de 90 días), tanto HD comoDP, que ingresan por septicemia, y los comparan con pacientessin episodios de septicemia durante el primer año de diálisis, en-tre 1996 y 1999. De los 393.451 pacientes analizados, 44.972(11,4%) ingresaron por septicemia en el primer año de diálisis,mostrando que la mortalidad en los que habían presentado ante-riormente episodios de bacteriemia/septicemia era dos veces ma-yor que la de los pacientes sin episodios de septicemia durantelos 5 años de seguimiento, mayor incluso que la mortalidad detodos los eventos cardiovasculares (insuficiencia cardíaca con-gestiva, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular perifé-rica), a excepción del infarto agudo de miocardio. Este trabajoestá limitado porque incluye al 70% de los pacientes con Medi-care como primera aseguradora, lo que limita su generabilidad, yno se recoge cuál es el acceso vascular usado en el momento delingreso por septicemia.

Respecto a la relación entre catéter vascular y mortalidad,Polkinghome et al.41 investigan, en una cohorte prospectivaobservacional, la relación entre el tipo de acceso vascular yla mortalidad en todos los pacientes incluidos en el registrode adultos que inician HD en Australia y Nueva Zelanda(ANZDATA) entre abril de 1999 y marzo de 2002 (n = 3.752pacientes). Un 60% de los pacientes empezaron con una FAVy un 30% con catéteres (transitorio y permanente). Los pa-cientes dializados a través de catéter mostraron una tasa demortalidad de 1,5 a tres veces superior para todas las causasde mortalidad y para las causas infecciosas en comparacióncon los dializados a través de FAV. Incluso en un subanálisisde mortalidad en lo que llamaron cohorte «propensa a caté-ter», es decir, un subgrupo de la población seleccionados porellos basándose en un score que depende de diversos facto-res como edad, raza, enfermedad renal primaria, tabaquismo,diabetes mellitus o centro de diálisis, y según el cual se clasi-fican en «propensos o no propensos a catéter», en esta cohor-te se observaron diferencias de mortalidad cuando finalmen-te los pacientes eran portadores de catéter (mayor mortalidad)que los que finalmente terminaron con FAV. Por ello, reco-miendan reducir el uso del catéter y aumentar la proporciónde pacientes que inicien HD con FAV funcionante. Como li-mitaciones a tener en cuenta en este estudio se encuentran quela asignación del tipo de acceso vascular fue determinada enla entrada de ANZDATA y no en el tratamiento de primeradiálisis, como sería ideal, y que recogería a pacientes que es-taban usando una FAV en su entrada al registro, quienes ha-bían usado un catéter para permitir la maduración de la FAV,pero este catéter se había retirado antes de ingresar en el re-gistro, de forma que esta mala clasificación tenderá a infra-valorar el efecto deletéreo de los catéteres. La otra limitación es


61



Figura 2. A: tasas de ingresos totales por 1.000 pacientes/años, pormodalidad; pacientes con ERCT prevalentes en el período; tasas ajustadaspara edad, sexo, raza y diagnóstico primario. B: tasas de ingresos paracausa infecciosa por 1.000 pacientes/años, por modalidad; pacientes conERCT prevalentes en el período; tasas no ajustadas. Fuente: USRDSAnnual Renal Data Report 2009. Vol. 3: Reference Tables on ESRD in theUnited States.

Figura 3. Tasas de ingresos por 1.000 pacientes/años, para diagnóstico principal, por modalidad; pacientes con ERCT prevalentes en elperíodo; tasas ajustadas para edad, sexo, raza y diagnóstico primario. Fuente: USRDS Annual Renal Data Report 2009. Vol. 2: Atlas ofEnd-Stage Renal Disease in the in the United States.

2,5

2

1,5

1

0,5

0

14

12

10

8

6

4

2

0

1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

1999-2001 2002-2004 2005-2007

Hemodiálisis

Diálisis peritoneal

Trasplante

Hemodiálisis

Diálisis peritonealTrasplante

A. Ingresos por todas las causas

B. Ingresos por causa infecciosa

Neumonía

Hemodiálisis

Adm

ision

es p

or 1

.000

pac

ient

es-a

ños

Diálisisperitoneal

Trasplante

Bacteremia/septicemia

Hemodiálisis

Celulitis

Trasplante


Trasplante

Hemodiálisis


Infección (relacionada con diálisis)

Diálisis peritoneal:peritonitis

Hemodiálisis:infección accesovascular

100

75

50

25

0

120

90

60

30

0

40

30

20

10

0

200

30

20

10

093 95 97 99 01 03 05 07 93 95 97 99 01 03 05 07 93 95 97 99 01 03 05 07 93 95 97 99 01 03 05 07

lo tanto, no puede excluirse la posibilidad de que exista una con-fusión residual por covariantes desconocidas o no observadas.

CONCLUSIONES

El inicio de diálisis de forma programada va a permitir numero-sos beneficios clínicos, entre ellos el menor riesgo de infección.Las tasas de infecciones por bacteriemia/septicemia en pacientesen HD son superiores al comparar con DP, debido al uso de caté-teres transitorios o permanentes como acceso vascular para HD,por lo que es muy recomendable evitar en lo posible su uso. Laremisión precoz a nefrología permite una reducción del riesgo dehospitalización y una mejoría de la supervivencia en diálisis.

Aunque la incidencia de infecciones es similar para ambastécnicas, la gravedad de las infecciones es más importante en HD.

En el caso de la DP, el riesgo de peritonitis es bajo, sobre todoprestando especial atención a diversos factores, entre ellos elreentrenamiento en la técnica, y estas tasas se han ido reduci-do con el tiempo. Muchos de los pacientes que reciben ac-tualmente DP, incluidos en programa de trasplante renal, pue-den transcurrir por la terapia dialítica de DP sin llegar apresentar un episodio de peritonitis.

La septicemia relacionada con el acceso vascular da lugar a unincremento de mortalidad entre los pacientes en HD. Infeccionescomo neumonía y septicemia son más frecuentes en HD.

Aunque cada técnica de diálisis posee característicamente dife-rencias cualitativas en el tipo de infección que se suele relacionarcon la técnica, afortunadamente la incidencia global de infeccio-nes no difiere entre ambas técnicas (HD y DP), si bien las infec-ciones presentes en algunos casos en pacientes en HD parecenser de una gravedad mayor por diversos factores que hemos ana-lizado en este trabajo.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESESJ.M. Gil no tiene conflictos de intereses. B. Marrón trabaja en elDepartamento Médico Renal de Baxter.

que el uso de las puntuaciones de propensión sólo puede reducir latendencia de las covariantes observadas y no desconocidas, o cova-riantes no observadas, como ensayos controlados aleatorios. Por


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