CALIDAD EN LA ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA POR...
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Maestría en Salud Pública 2017 – 2019 Informe final de tesis para optar al Título de Master en Salud Pública. CALIDAD EN LA ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA POR EL PERSONAL DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL NACIONAL ZACAMIL DR. JUAN JOSÉ FERNÁNDEZ, MUNICIPIO DE MEJICANOS, SAN SALVADOR, EL SALVADOR OCTUBRE 2018 - FEBRERO 2019. Autora: María Marcelina Alvarado de Renderos. Lcda. En Enfermería. Tutora: MSc. Rosario Hernández García. Docente e Investigadora. San Salvador, El Salvador, Marzo 2019.
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Maestría en Salud Pública
2017 – 2019
Informe final de tesis para optar al
Título de Master en Salud Pública.
CALIDAD EN LA ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA POR
EL PERSONAL DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL NACIONAL
ZACAMIL DR. JUAN JOSÉ FERNÁNDEZ, MUNICIPIO DE
MEJICANOS, SAN SALVADOR, EL SALVADOR OCTUBRE 2018 -
FEBRERO 2019.
Autora:
María Marcelina Alvarado de Renderos.
Lcda. En Enfermería.
Tutora:
MSc. Rosario Hernández García.
Docente e Investigadora.
San Salvador, El Salvador, Marzo 2019.
ÍNDICE
RESUMEN ........................................................................................................................ i
AGRADECIMIENTO ....................................................................................................... ii
DEDICATORIA ............................................................................................................... iii
I. INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1
II. ANTECEDENTES ................................................................................................... 2
III. JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................... 4
IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................... 5
VI. MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 7
VII. DISEÑO METODOLÓGICO.................................................................................. 21
VIII. RESULTADOS Y ANÁLISIS DE RESULTADOS ................................................. 26
IX. CONCLUSIONES ................................................................................................. 44
X. RECOMENDACIONES ......................................................................................... 45
XI. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 46
ANEXOS ....................................................................................................................... 48
I
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la Calidad de notas de Enfermería elaboradas por el personal de
pediatría del Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández, municipio de
Mejicanos, San Salvador, El Salvador, en el período de Octubre 2018 – febrero, 2019.
Diseño: Estudio descriptivo de corte transversal con un universo de 54 expedientes
clínicos de pacientes pediátricos hospitalizados en el servicio de pediatría del hospital
nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández., Se realizó evaluación de de 3 notas de
enfermería por recurso que labora en el servicio, 18 enfermeras y auxiliares la recolección
de datos, llenado y tabulado, fueron realizados por el investigador con el programa Excel
en el mes de Octubre 2018 – febrero, 2019.
Resultados: Predominan el personal de 40 a más años, femenino, en su mayoría
auxiliares 56%, 83% más de 10 años de laborar, destaca uso de color de tinta acorde al
horario en un 100%, en relación a la firma en la nota, se destaca un 20.37% con
manchones, 20% uso de firma según DUI, en un 35.19% no se registra nombre completo
solamente apellido, en un 61% no están actualizados los sellos que los profesionales
deben utilizar. UN 65% con uso adecuado de abreviaturas. Un 48.2% de las notas tenían
tachaduras. Únicamente el 17% de las notas, contiene los signos vitales de inicio del
proceso. El 100% de las notas no contienen el diagnóstico de enfermería y un 83% no de
las notas no contiene registrados los procedimientos realizados.
Conclusiones: Socio laboralmente el personal de enfermería del Hospital Nacional
Zacamil, se encuentra en edades de 40- 49 años de edad, con predominio de personal
técnico, con una antigüedad laboral de más 16 años del ejercicio de la profesión de
enfermería, se evidenció que el personal no cumple en su totalidad con los componentes.
En relación a los niveles de calidad conforme los catorce criterios evaluados, predominó
la categoría de deficientes, no reflejando los lineamientos establecidos por la Junta de
Vigilancia de la Profesión de Enfermería y el Ministerio de Salud.
Palabras claves: Enfermería, notas de enfermería, registros de enfermería.
Correo electrónico del autora:[email protected].
II
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios padre, creador, nuestro que me permitió trazar metas y proyectos,
disfrutar de cada éxito y caminar con dirección hacia una vida llena de bendiciones.
Agradezco a todas esas mentes brillantes (mis maestros), que hacen posible la búsqueda
continua del conocimiento, cuando llega a nuestros ojos estos proyectos de desarrollo
humano, en búsqueda del equilibrio entre la práctica y el conocimiento de quienes
intentan cada día, que con amor dan lo mejor de sí enseñando el buen saber, el buen
decir y el buen hacer.
Agradezco en gran manera a todos mis compañeros de clase cuyos valores y fortalezas
fueron parte de este logro, brindándome el apoyo incondicional en los momentos de
dificultad.
A las autoridades del ministerio de salud, sobre todo a la dirección del hospital nacional
Zacamil. Dr. Juan José Fernández del Hospital Nacional Zacamil que me permitieron el
permiso especial para todo el proceso de estudio hasta el momento de la conclusión con
este trabajo.
A mi asesora maestra Rosario Hernández por su esfuerzo y dedicación quien con sus
conocimientos, experiencia y motivación ha logrado en mí terminar mi estudio.
En especial a mi esposos, y mis dos hijos a mis padres por su paciencia y comprensión
incondicional y que siempre estuvieron presentes en todo momento.
Lic. María Marcelina Alvarado de Renderos.
III
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mis queridos hijos, esposo y mis padres. Que fueron la fortaleza
interna que me motivó a continuar con el crecimiento profesional, sacrificando el tiempo
de convivencia con ellos.
MSc. Rosario Hernández García. Docente e Investigadora. A mis maestros
MSc. Marcia Yasmine Ibarra Herrera y Dr. Miguel Orozco quienes me permitieron
continuar. Lo que me permitió sustentar los costos de este grandioso proyecto.
Lic. María Marcelina Alvarado de Renderos.
1
I. INTRODUCCIÓN
Las notas de enfermería son un registro escrito, elaboradas por el personal de
Enfermería, en las cuales describen las observaciones del paciente, tomando en cuenta
su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados
integrales proporcionados, es por ello que la unidad de enfermería del Ministerio de Salud
y Junta de Vigilancia de la Profesión de Enfermería establecieron Lineamientos para la
elaboración de estas, lo cual ha sido un logro reciente del dos de abril del año dos mil
catorce, todo esto en beneficio del paciente así como también para el personal de
enfermería.
La enfermera en el ámbito hospitalario, se encamina al cuidado directo de los pacientes
a cargo y conjuntamente la realización del correspondiente registro de enfermería que
evidencia la aplicación del proceso de atención de salud integral, garantizando la
continuidad del cuidado del usuario. La información que contienen las notas de
enfermería es de gran importancia tanto para el enriquecimiento de la disciplina, como
en el mantenimiento de las actividades propias en la atención del paciente. Durante el
desarrollo de los procesos de atención en salud, el profesional de enfermería, en su papel
protagónico dirigido al cuidado integral del ser humano, se ve expuesto a implicaciones
de tipo legal si falta a uno de estos procesos, razón por la cual es necesario fortalecer el
cuidado de calidad de manera integral.
En esta investigación se Evaluó la Calidad en la elaboración de notas de Enfermería por
el personal de pediatría del Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández,
Municipio de Mejicanos, San Salvador, El Salvador. Octubre 2018 - febrero 2019.
2
II. ANTECEDENTES
Méndez De Paz Marilyn Nohemí, Méndez de Martínez Raquel Elizabeth, Montoya
Blanco Ashley Verso, (2017). Conocimientos de los registros del cuidado de enfermería
relacionada con la aplicación por el personal de enfermería que labora en los servicios
de infecto logia y cirugía plástica del hospital nacional de niños Benjamín Bloom, en el
período de septiembre a diciembre del 2017 este estudio determinó que en las notas de
enfermería existe un déficit de conocimiento sobre la definición e importancia de este
registro con respecto los elementos que se deben registrar las características los
aspectos que debe evidenciar y los elementos aplicables en la nota de enfermería, según
el Manual de Organización y Funcionamiento de la división de enfermería del Hospital
Nacional de Niños Benjamín Bloom existe un porcentaje menor que no lo conoce pero lo
aplica de lo anterior se comprobó científicamente que a pesar que tienen conocimiento y
aplicación en la mayor parte de los aspectos verificados, las variables no tienen relación
significativa entre ellas.
Callejas Rivas Andrea Carolina, Vargas Palacios Karen Nohemí (2016). Conocimiento y
aplicación de lineamientos establecidos por la junta de vigilancia de la profesión de
enfermería y el ministerio de salud, en la elaboración de notas de Enfermería por el
personal que labora en el servicio de medicina del hospital Nacional Zacamil Dr. Juan
José Fernández en el periodo de enero a junio del 2016. Las notas de enfermería son
parte del expediente clínico, el cual es un documento Legal. Con este estudio se
comprobó que el 95% no aplican los lineamientos establecidos por la junta de vigilancia
del hospital nacional Zacamil, pero se encontró que si tienen conocimiento pero no los
aplican al momento de elaborar las notas de enfermería.
3
Rodríguez, Mateo (2014). Estudio titulado: “Evaluación de las notas de Enfermería en
los registros clínicos del servicio de cirugía de mujeres, Hospital Nacional de
Mazatenango, Guatemala, todos los registros de enfermería van enfocados a un solo
objetivo los cuales reflejan que las notas de enfermería están elaboradas correctas, pero
no anotan las acciones de enfermería y prevalece la falta de conocimientos según
normas establecidas por el ministerio de salud.
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III. JUSTIFICACIÓN
En el que hacer de la profesión de enfermería la elaboración de notas es una actividad
permanente en cada jornada laboral, a través de ellas se registran las observaciones del
usuario tomando en cuenta el estado físico, mental y emocional como la evolución de la
enfermedad, cuidados y procedimientos realizados, así como los cuidados pendientes,
con el objetivo de dejar constancia de los problemas presentados por el usuario y los
cuidados de enfermería brindados.
La investigación se considera relevante porque con ella se identifica la calidad de la
elaboración de notas utilizando los lineamientos establecidos por la Junta de Vigilancia
de la profesión de Enfermería, con la finalidad de favorecer una atención de calidad
prestada a la población, por lo tanto, el personal de enfermería debe conocerlo y aplicarlo,
los beneficios principales de la investigación es que se puede contar con un estudio
científico sobre la importancia de la elaboración de notas de enfermería, además, para el
profesional de enfermería será contribuir a minimizar que incurran en procesos
administrativos sancionatorios, como también este estudio puede servir de guía para
futuros procesos de investigación.
Asimismo, la elaboración de las notas de enfermería debe cumplir de manera integral con
los lineamientos establecidos por la Junta de Vigilancia de la Profesión de Enfermería y
el Ministerio de Salud, en base a resultados obtenidos se elaborará una propuesta
educativa que ayude al profesional de enfermería a reforzar conocimientos sobre estos
lineamientos establecidos.
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IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La atención profesional de enfermería tiene como eje central apoyar al paciente en
la conservación de su salud y le ayuda a incrementar esa salud y se
encarga de apoyarle en la recuperación de procesos patológicos, y todos estos
cuidados que se realicen, se deben de ir registrando en las notas de enfermería". Las
notas de enfermería son parte del expediente clínico, es un documento legal, para la
elaboración de estas se han creado lineamientos técnicos, se desconoce al momento la
aplicación de los mismos en la elaboración de estas notas, razón por la cual surge la
necesidad de dar respuesta a la siguiente pregunta:
¿Cuál es la calidad en la elaboración de notas de enfermería por el personal de pediatría
del Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández, municipio de Mejicanos, San
Salvador, El Salvador, en el período de Octubre 2018 - febrero 2019.
Asimismo las siguientes interrogantes:
1. ¿Cuáles son las características socio laborales del personal de enfermería que
labora en el área de pediatría del hospital nacional Zacamil?
2. ¿Cómo es el cumplimiento de los criterios establecidos en los componentes
técnicos legales de las notas de enfermería?
3 ¿Qué niveles de calidad tienen las notas de enfermería en relación al cumplimiento
de los componentes técnicos legales?
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V. OBJETIVOS
Objetivo general:
Evaluar la Calidad de notas de Enfermería elaboradas por el personal de pediatría del
Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández, municipio de Mejicanos, San
Salvador, El Salvador, en el período de Octubre 2018 - febrero 2019.
Objetivos específicos:
1. Caracterizar socio laboralmente el personal de enfermería que labora en el área de
pediatría del hospital nacional Zacamil.
2. Verificar el cumplimiento de los criterios establecidos en los componentes técnicos
legales de las notas de enfermería del area en estudio.
3. Establecer los niveles de calidad en las notas de enfermería por el personal de
pediatría del Hospital Nacional Zacamil.
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VI. MARCO TEÓRICO
La junta de vigilancia de la profesión de enfermería, certifica los lineamientos para
elaborar notas de enfermería a nivel nacional, se procede a hacer un análisis en conjunto
con la unidad de enfermería del MINSAL, sobre la importancia que tienen las notas que
los profesionales de enfermería realizan en los expedientes clínicos, las cuales son
considerados un respaldo legal al momento de deducir responsabilidades. Asimismo
contienen la información básica, solida e Indispensable de los usuarios, teniendo como
finalidad contribuir en el tratamiento y la rehabilitación de los mismos y en cumplimiento
a las atribuciones que el código de salud le confiere a la junta de vigilancia del ejercicio
profesional, se ha considerado la importancia que a nivel nacional se cuente con un
lineamiento que guíen a los profesionales de enfermería en los aspectos básicos y
primordiales de obligatorio cumplimiento de redacción de notas de enfermería a nivel
nacional. Por lo que esta junta ACUERDA: trabajar lineamientos en conjunto con la
unidad de Enfermería obteniendo resultado: 1 “lineamientos para la elaboración de notas
de enfermería a nivel nacional” en el mundo la evolución del cuidado de enfermería está
estrechamente ligada a la consideración del concepto salud-enfermedad que ha
caracterizado a cada momento histórico, que han determinado los distintos estilos de
cuidar desde el inicio de la civilización hasta nuestros días.
Enfermería debe cumplir con diferentes actividades como por ejemplo la distribución de
trabajo al personal; disposición del personal en los distintos días, turnos y servicios;
gestionar ropa, materiales, medicamentos y aparatos; puesta al día de información y
ficheros; atención a las demandas de los familiares de los pacientes; coordinación de los
servicios de diagnóstico y tratamiento; atención de los pacientes, etc. Desligándose de
su rol y la dispersa en un sinnúmero de tareas que se apartan del objetivo mismo de la
enfermería.
8
Castrillón concluye que los profesionales de enfermería, cuya formación tiene un alto
costo social, así como un buen nivel de conocimientos, actitudes y aptitudes individuales,
están subutilizados por las instituciones de salud, y marginados totalmente en su
ejercicio profesional, con graves consecuencias, tanto en la calidad de la atención en
salud, como en la satisfacción profesional. Las razones para esta situación se encuentran
en la poca cantidad de personal en las instituciones de salud esta situación ha sido
constatada por muchos estudios, uno de ellos, realizado por antropólogos en Buenos
Aires (Argentina).
En El Salvador el personal de enfermería constituye el mayor porcentaje de los
integrantes del equipo de salud cada uno ejerce funciones dependientes, independientes
e interdependientes que brindan atención al paciente, considerando que en el
desempeño de su rol, el profesional de enfermería es quien está presente las veinticuatro
horas del día, dedicada a la atención en salud integral procurando su tratamiento, confort
recuperación de la salud en los diferentes niveles de atención es inherente a su respuesta
individual en el ejercicio de su función actuar diligentemente para optimizar su
desempeño profesional por lo cual debe hacer uso de las diferentes herramientas
proporcionadas para ello. Y que el resultado de su servicio sea de calidad es necesario
que cuente con toda la disponibilidad y conocimiento de estas herramientas de apoyo.
Entre las actividades cotidianas del que hacer de enfermería está el registro de las
acciones desarrolladas en la atención del usuario, la elaboración de las notas de
enfermería con base a lineamientos establecidos por la Junta de vigilancia de la profesión
de enfermería y Ministerio de Salud como parte importante de su trabajo debido que en
ella se plasma el estado físico, mental y emocional del paciente, así como el cumplimiento
del tratamiento y cuidados proporcionales al paciente.
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La elaboración de las notas de enfermería en base a lineamientos establecidos por la
Junta de Vigilancia de la Profesión de Enfermería y el Ministerio de Salud requieren un
determinado tiempo estipulado a razón de la necesidad presentada, pero la sobre
demanda de atención de pacientes interfieran en la práctica para cumplir en la aplicación,
incluyendo la jefe de unidad, y están distribuidos en jornadas de 10 y 14 horas, en total
son 24 recursos asignados para la jornada diurna 8 enfermeras y turno nocturno 7
enfermeras de estos lineamientos establecidos como también la falta de conocimientos
sobre los lineamientos, situación que es un reto para el personal de enfermería cumplir
al cien por ciento con dichos lineamientos, ignorando las consecuencias de que las notas
de enfermería “pueden servir como registro legal y pueden emplearse en beneficio del
centro asistencial como personal o bien para defendernos de una acción legal”.
Es probable que estos lineamientos sean poco conocidos entre los profesionales de
enfermería, situación que podría propiciar una implicación legal del profesional en
muchas situaciones específicas.
Evidentemente los registros de enfermería forman parte de la historia clínica, aunque
específicamente, la jurisprudencia no determina las normas para estos registros, sino que
emite un juicio crítico sobre el cumplimiento de la norma.
Las funciones de enfermería consisten en ayudar al paciente sano o enfermo a
conservar o recuperar la salud para lograr una vida digna y adecuada a su entorno. Y
dentro del equipo de salud la enfermera desempeña un rol indispensable para satisfacer
las necesidades de proceso salud enfermedad de la población y se desarrolla en cuatro
grandes áreas de acción que son atención directa, docencia, administración,
investigación, el cual es presentado como prueba de descargo cuando se presenta un
caso de mala praxis y cuando lo requiera la autoridad competente, es por esto que se
presentan casos en los cuales el personal de enfermería se ha visto involucrado en
10
procesos administrativos-sancionatorios y en cada uno de ellos las notas de enfermería
han sido revisados por diferentes autoridades de justicia, estos casos son.
En el Hospital Nacional Zacamil Doctor Juan José Fernández, como parte de la red
nacional de salud del segundo nivel de atención, con capacidad instalada de 238 camas
de hospitalización, las cuales 50 son de pediatría, 10 de las cuales son para pacientes
en neonatos y una plantilla de las cuales son 34 recursos asignados.
Orden de la nota:
Céfalo caudal, iniciándose en la parte izquierda con la fecha y hora en los cuales se
realizó la acción, en la parte central el contenido y en la porción derecha inferior el registro
del sello profesional emitido por junta de Acuerdo a lineamientos establecidos y arriba de
este la firma según como está plasmada en el documento único de identidad.
Contenido:
Signos vitales de inicio, diagnóstico de enfermería, condición física y mental,
medicamentos administrados, procedimientos realizados, cuidados proporcionados,
(plan de cuidados según PAE), reacción a tratamientos, evolución del cuadro clínico e
información proporcionada a los representantes o familiares. (Durante el recibo y entrega
del usuario y el resto de tiempo que dure el turno). Sistemática lógica, completas, claras,
concretas, precisas, breves, ordenadas, objetivas, vocabulario técnico, utilización de tinta
oscura color azul para los horarios matutinos y vespertinos color rojo para los horarios
nocturnos.
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Momento de hacer las notas:
De manera oportuna, inmediatamente de identificar la situación o realizar un cuidado o
tratamiento.
Prohibiciones:
Abreviaturas, tachaduras enmendaduras, espacios en blanco y errores ortográficos,
caligrafía ilegible. Situación o realizar un cuidado o tratamiento.
Conceptualización de notas de enfermería:
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las
observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así
como la evolución de la enfermedad, cuidados y procedimientos.
Objetivos de las notas de enfermería
• Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado de la persona.
• Dejar constancia de los problemas presentados por la persona y cuidados de enfermería
brindados.
• Registrar todos los procedimientos proporcionados a la persona.
• Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento
científico legal. Estudios de investigación.
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Componentes técnico legales de las notas de enfermería.
Fecha Contenido Firma Sello Hora
Exacta Sistemáticas,
lógicas, claras,
concretas,
precisas,
breves,
objetivas, la
narración con
orden lógico,
vocabulario
técnico, evitar
abreviaturas.
Según DUI Según lo
establece el
código de
salud artículo
313.
Según acción
realizada.
Fuente: Junta de vigilancia para enfermería www.cssp.gob.sv
Componentes técnico legales de las notas de enfermería
Uso de la tinta: todas las anotaciones de enfermería a la persona se realizan con tinta
oscura en turno de día y en turno nocturno será de tinta roja, de forma que el registro sea
permanente y pueden identificarse los cambios. Las anotaciones han de ser legibles, y
que se entienda con facilidad.
Exactitud
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las
Anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de
Opiniones o interrupciones de una observación. Una escritura correcta es esencial
exactitud del registro. Si no se está seguro de cómo se escribe una palabra debe
consultar un diccionario.
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Integridad.
La información que se registre ha de ser completa y útil para la persona, los médicos,
otras enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo,
la historia de la persona puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo.
Una anotación completa para una persona que ha vomitado (comprende la hora, la
cantidad, el color y el olor del vómito, y cualquier otro dato sobre el paciente)
El contenido de las notas de enfermería debe cumplir los aspectos siguientes:
• Observaciones hechas en el momento de admisión de la persona.
• Condición general de la persona tomando en cuenta su estado físico y emocional.
• Reacción a medicamentos y tratamientos.
• Condición de higiene y cuidados prestados.
• Observaciones objetivas y subjetivas.
• Efectividad de ciertos cuidados, medicamentos, tratamientos y procedimientos.
• Enseñanza impartida, apoyo brindado y evaluación del aprendizaje. Las notas de la
enfermera registran descriptivamente la evolución de la persona. En algunos hospitales
O centros de atención primaria, debe escribirse notas en cada turno. En general, las notas
de la enfermera registran los siguientes tipos de información:
• Valoración de la persona por el distinto personal de enfermería (ej. palidez,
enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o tur
• Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o
formación del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.
• Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos, tratamientos
prescritos por un médico o procedimientos.
• Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería hospitalaria o comunitaria.
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• Acciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje
posoperatorio).
• Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del médico, fisioterapista,
trabajadora social).
La información esencial de una nota de enfermería comprende lo siguiente:
Cualquier cambio de conducta:
• Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.
• Cambios importantes en el estado de ánimo.
• Cambio en el nivel de conciencia.
Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:
• Perdida de equilibrio.
• Pérdida de fuerza.
• Dificultad auditiva o visual.
Cualquier signo o síntoma físico:
• Sea grave ej.: dolor intenso.
• Aumento de la temperatura corporal.
• Pérdida de peso gradual.
• Incapacidad para orinar tras cirugía.
• Cualquier intervención de enfermería proporcionada como:
• Medicaciones administradas.
• Tratamientos y educación.
Importancia de las notas de enfermería.
Poder evaluar la evolución de la enfermedad de la persona.
Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal.
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Se puede identificar las necesidades de la persona.
Las notas de enfermería como documento legal, sirve como medio probatorio en un
proceso administrativo sancionatorio.
Según lo establecido en el artículo 289 del código de salud, el consejo superior de
salud pública y las juntas; serán competentes para conocer de las infracciones que
contravengan las disposiciones establecidas en el código de salud, leyes y sus
reglamentos, de cualquier otra infracción que atente contra la salud pública.
El artículo 290 del código de salud establece que el consejo será competente para
conocer en primera instancia y en segunda instancia de las resoluciones
pronunciadas por las juntas.
El artículo 291 del código de salud, establece que las juntas de vigilancia
conocerán en primera instancia de las infracciones que se cometan en
contravención al código de salud, leyes y a los reglamentos respectivos.
Los procedimientos que dan inicio a un proceso administrativo pueden ser
atendidos por: *de oficio *por denuncia *por aviso.
Marco legal:
Según lo establecido en el artículo 279 del código de salud, las infracciones a las
disposiciones del código de salud, leyes de la salud y sus reglamentos, se clasifican en
tres categorías: graves, menos graves y leves.
Código de salud:
Las infracciones menos graves, se encuentra regulada a partir del artículo 285 del código
de salud, entre las que están:
• Expedir certificados, constancias, dictámenes u otros documentos falsos sobre el estado
de salud o causas del deceso de una persona;
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• Suscribir certificados, constancias, dictámenes e informes preparados por terceras
personas sin haber examinado o presenciado los hechos consignados en tales
documentos;
• Mandar a elaborar el sello de profesional o de un establecimiento sin la autorización
correspondiente de la junta respectiva o del consejo.
Sanciones:
De acuerdo a lo establecido en el artículo 287 del código de salud, las sanciones
disciplinarias que se impondrán a los que comentan las infracciones señaladas en el
código de salud son:
• Amonestación oral privada = faltas leves.
• Amonestación escrita = faltas leves.
• Multa de 1,000 a 100,000.00 colones ($ 114.29) a $ 11,428.57 dólares de los estados
unidos de américa) según la gravedad de la infracción. = faltas menos graves.
• Suspensión en el ejercicio profesional desde un mes hasta cinco años. = faltas graves.
Como elemento probatorio.
• Etapa de prueba: el término de pruebas es por ocho días hábiles.
Clases de pruebas que reconoce el código de salud son.
• Prueba documental.
Las notas de enfermería deber estar completas, con toda la información necesaria, con
el objetivo que sea un medio de defensa en un proceso administrativo sancionatorio.
En el ámbito penal: la alteración y falsificación de notas de enfermería.
Código penal.
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Art. 283 del código penal. - el que hiciere un documento público o auténtico, total o
parcialmente falso o alterare uno verdadero, será sancionado con prisión de tres a seis
años.
Falsedad ideológica según código penal.
“Art. 284 del código penal. - el que, con motivo del otorgamiento o formalización de
documento público o auténtico, insertare o hiciere insertar declaración falsa concerniente
a un hecho que el documento debiere probar, será sancionado con prisión de tres a seis
años”.
Aspectos importantes al momento de redactar una nota.
• Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea
permanente y pueden identificarse los cambios. Por lo regular se utiliza color azul en el
turno de mañana y rojo en el turno de la noche. Las anotaciones hechas con lápiz pueden
borrarse mientras que la tinta es permanente. Si es necesario duplicar ciertas partes,
debe tenerse en mente que la tinta azul no se fotocopia.
• Nunca debe pedírsele a otra persona que haga anotaciones que a usted le
corresponde, ya que puede haber equivocación en la información, la anotación la debe
realizar la persona que brindó el cuidado al paciente. Cada persona es responsable de
las anotaciones efectuadas. Hacer esta tarea de otra persona la predispone a que se le
culpe en caso de que ciertas medidas no hayan sido efectuadas de manera personal.
• Escriba en forma legible y clara, que se entiendan con facilidad. Las anotaciones
ilegibles significan información cuestionable en los tribunales de justicia. Las anotaciones
pierden su valor al intercambiar información si resultan ininteligibles.
• Registre la información de acuerdo a la secuencia en que ocurrió, las notas deben
reflejar los cuidados brindados en el orden que se realizaron.
• No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo más pronto posible o
tome apuntes para hacer el registro subsecuente, hay mayor posibilidad de cometer
errores y omisiones cuando se acumula la información de varias personas.
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• Haga anotaciones de enfermería frecuentes y respete los procedimientos hospitalarios
en lo relativo al intervalo mínimo que debe guardarse entre una y otra anotación. Esto
sirve para probar que no se abandonó al paciente durante mucho tiempo.
• Registre toda información significativa respecto a la condición y estado de salud del
paciente.
• Omita palabras como uno o él, evite frases como “parece ser que" "diríase que".
• Omita anotar el nombre del paciente, cada página del expediente tiene el nombre del
paciente y sus datos de identificación. Se entiende pues que todas las anotaciones
hechas son del mismo paciente.
• Llene todo el renglón de que consta cada línea de la forma impresa, marque una línea
a lo largo del espacio en blanco que queda en renglón no usado.
• No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una línea recta sobre la palabra o
palabras equivocadas y escriba la palabra error encima de lo que suprimió, luego continúe
la anotación con la información correcta cuando corrija un error debe hacerlo cuidando
las palabras escritas originalmente pueden leerse de forma clara, especialmente cuando
se emplean registros como evidencias legales las tachaduras originan sospechas de que
se trató de ocultar o cambiar una anotación a fin de alterar las evidencias relacionadas
con negligencia o práctica irresponsable por parte de la enfermera.
• Registre cuando el médico o la enfermera supervisora fueron solicitados para revisar la
condición del paciente, incluya el motivo del requerimiento y los resultados del
Intercambio de información firme cada entrada de acuerdo a los procedimientos
hospitalarios, colocar el sello de junta de vigilancia a la par del nombre y firma.
Marco ético) es obligación de las instituciones el custodiar la discrecionalidad y
confidencialidad de la información en la atención médica. Yo al revisar expedientes
clínicos seré oportuna no andar divulgando lo que lea durante la revisión.
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Principios de enfermería.
Código de ética para profesionales de enfermería de El Salvador: establece en el Art.
todo profesional de enfermería fundamentará su proceso de razonamiento y conducta en
los cinco principios éticos universales que establece el presente código, a fin de dar
Cumplimiento a los deberes y obligaciones que requiere el cuidado y la profesión en
forma integral.
Principio de respeto a las personas:
Fundamenta la actitud receptiva que permite valorar los sentimientos, opiniones,
individualidad y el carácter único de la persona, familia y comunidad, fomentando la
autoestima y autoimagen.
Principio de beneficencia:
Fomenta la actitud dirigida a defender la vida, hacer y promover el bien entre el personal
de enfermería, usuarios, familia y comunidad.
Principio de objetividad:
Fundamenta a actuar con imparcialidad, honestidad, justicia y libre de conflicto de interés
en la atención del usuario, familia y comunidad principio de Integridad: fundamenta la
actitud a realizar las responsabilidades con moralidad; es decir, conforme a las reglas o
normas morales
Principio de no maleficencia: Fomenta la actitud a evitar la realización de acciones que
causan daño al usuario, familia y comunidad
Notas de enfermería: Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería
acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y
emocional, así como la evolución de la enfermedad, cuidados y procedimientos. (Junta
de vigilancia de la profesión de enfermería y unidad de enfermería del Ministerio de Salud
de El Salvador). Es obligación de las instituciones el custodiar la discrecionalidad y
confidencialidad de la información en la atención médica.
20
Código penal:
Es un conjunto unitario, ordenado y sistematizado de las normas jurídicas punitivas de
un estado, es decir, las leyes o un compendio ordenado de la legislación aplicable en
Materia penal que busca la eliminación de redundancias, la ausencia de lagunas y la
universalidad.
Código de salud:
Tiene por objeto desarrollar los principios constitucionales relacionados con la salud
pública y asistencia social de los habitantes de la república.
Conocimiento:
El conocimiento es un conjunto de información almacenada mediante la experiencia o el
aprendizaje (a posteriori), o a través de la introspección (a priori) en el sentido más amplio
del término, se trata de la posesión de múltiples datos interrelacionados que, al ser
tomados por sí solos, poseen un menor valor cualitativo”
21
VII. DISEÑO METODOLÓGICO
a. Tipo de estudio
Estudio descriptivo de corte transversal.
b. Área de estudio
El estudio se desarrolló en el servicio de pediatría del hospital nacional Zacamil Dr. Juan
José Fernández San Salvador. Octubre 2018 - febrero 2019.
c. Universo
Estuvo constituido por el total de expedientes de los niños hospitalizados en el servicio
de pediatría en el periodo en estudio. (150).
d. Muestra
Muestra a conveniencia, se trabajó con 54 expedientes, estratificando los expedientes
considerando un mínimo de 3 notas de enfermería por recurso de enfermera que labora
en el servicio, siendo que son 18 enfermeras hospitalarias y auxiliares de enfermería
excluyendo la jefa de unidad.
e. Unidad de análisis
Personal de enfermería, (Licenciada y técnico) y las notas de enfermería de los
expedientes clínicos.
22
f. Criterios de Selección
Criterios de inclusión
Los criterios que se tomaron en cuenta en este estudio fueron los siguientes:
Expediente de pacientes pediátricos hospitalizados en el periodo en estudio.
Expedientes que tengan notas de enfermería de licenciadas y técnicos.
Expedientes que se encontraron en el archivo.
Que sea enfermera licenciada o técnico superior que se evaluaron sus notas de
enfermería.
Criterios de exclusión
Expedientes que no se encontraron en el archivo
Expedientes de pacientes de otro periodo de hospitalización
Expedientes que no tenían notas de enfermería del personal de planta del servicio.
Enfermera que no estuvieron en el período de recolección.
Enfermera que no elaboraron anotaciones en los expedientes.
f. Variables por objetivo
Objetivo 1: Caracterizar socio laboralmente el personal de enfermería que labora en el
área de pediatría del hospital nacional Zacamil.
Edad
Nivel Académico
Tiempo de laborar en el servicio
Objetivo 2: Verificar el cumplimiento de los criterios establecidos en los componentes
técnicos legales de las notas de enfermería.
Fecha.
23
Hora.
Tinta.
Firma.
Sello.
Abreviaturas.
Tachaduras.
Espacios en Blanco.
Completas, Claras y Concretas.
Errores Ortográficos.
Signos vitales de inicio.
Diagnóstico de enfermería registrado.
condición física y mental del paciente.
Procedimientos registrados.
Objetivo 3: Establecer los niveles de calidad en las notas de enfermería.
Menos de 5 criterios cumplidos deficiente
6 a 8 criterios cumplidos buena
9 a 11 criterios cumplidos muy buena
12 a 14 criterios cumplidos excelentes
g. Fuente de información
Primaria el personal para datos socio laborales y firma de consentimiento informado y
Secundarias las notas de enfermería en los expedientes clínicos
24
h. Técnica de recolección de información
Inicialmente se obtuvieron los datos socio laborales entrevistando cada personal de
enfermería y luego se evaluaron las anotaciones de enfermería de las licenciadas y
técnicos en cada expediente clínico hasta obtener tres expedientes por personal de
enfermería.
i. Instrumento de recolección
Primero se elaboró una Ficha socio laboral del personal de enfermería pediatría l.
El segundo instrumento es una matriz de verificación a partir de un check list conteniendo
los criterios del cumplimiento de los componentes técnicos legales para la nota de
enfermería establecida por los lineamientos establecidos por la junta de vigilancia y el
ministerio de salud.
Estableciendo, la valoración de calidad con la siguiente puntuación:
Menos de 5 criterios cumplidos deficiente
5 a 8 criterios cumplidos buena
9 a 11 criterios cumplidos muy buena
12 a 14 criterios cumplidos excelentes
j. Procesamiento de la información
Para procesar la información se utilizó Excel 2013, creando una base de datos, en donde
se realizó el vaciado de las fichas de evaluación y de datos socio laboral clasificando los
niveles de calidad de las notas de enfermería, de acuerdo a la escala establecida.
Posteriormente se elaboraron las tablas junto a los gráficos para poder ser analizadas.
25
k. Consideraciones éticas
Se envió carta al Director del Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández, con
copia a la Jefatura de Enfermería, y jefatura de archivo solicitando autorización para
revisión de expedientes clínicos, adjuntando el protocolo para cumplir con el proceso.
Se coordinó con cada personal de archivo explicando el objetivo del estudio para obtener
los expedientes clínicos de 10 expedientes por día, y se explicó a jefe de enfermeras que
sería manejando los datos de la evaluación a través de códigos que únicamente han
sido manejados por la investigadora, como componente de respeto a la confidencialidad.
Los resultados no serán divulgados se mantendrán en secreto ya que es obligación de
las instituciones el custodiar la discrecionalidad y confidencialidad de la información en la
atención médica por identidad sino por categorías. Se firmó un consentimiento informado
que será resguardado por la investigadora.
l. Trabajo de campo
Una vez aprobado el protocolo de investigación por las autoridades correspondientes, se
estableció la coordinación con el departamento de enfermería y médico de archivo para
el préstamo de los expedientes.
Primero se recolectó la información del personal en cuanto a socio laboral a fin de obtener
el consentimiento informado para la revisión de sus notas de enfermería. Se realizó la
selección de acuerdo a los criterios de la muestra y se aplicó el instrumento a los mismos.
Se programó un total de 5 días para realizar la recolección de la información con los
resultados se aplicó los criterios de calidad para establecer la misma en las notas de
enfermería en base al cumplimiento de los componentes técnico legales etc.
26
VIII. RESULTADOS Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Objetivo1. Caracterización socio laboral del personal de pediatría del Hospital
Nacional Zacamil. Dr. Juan José Fernández.
Gráfico 1. Edad del personal de enfermería que labora en el servicio de pediatría
del Hospital nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández. San Salvador, El Salvador
Octubre 2018 - febrero 2019.
Fuente: Cuestionario de recolección de datos al personal de enfermería de pediatría.
La edad del personal de enfermería que labora en el servicio de pediatría el 56%( 10)
enfermeras se encuentra en el rango de 40 – 49 años el 33% (6) enfermeras de 50 a
más, un 6% (1) de 30 - 39 años 5% (1) se encuentra entre 20 - 29 (Ver anexo 5, tabla 1).
Es importante destacar que todo el personal de enfermería es femenino y en relación a
la edad .predomina el grupo 40 a 50 y más con un 89%, siendo menor proporción el
personal con edades menores a los 40 años., Similar al trabajo de Neón Mejía con la
edad del personal. Posiblemente existe mayor experencia en el personal en estas
edades.
5% 6%
56%
33%20-29
30-39
40-49
50-a mas
27
Gráfico 2. Nivel académico del personal de enfermería que labora en el servicio
de pediatría del Hospital nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández. San Salvador,
El Salvador. Octubre 2018 - febrero 2019.
Fuente: Cuestionario de recolección de datos al personal de enfermería de pediatría.
La distribución de nivel académico el 56% (10) enfermeras auxiliares, el 22%( 4)
enfermeras licenciadas y un 22% (4) enfermeras tecnólogas. (Ver anexo 5 tabla 2)
Del total del personal auxiliar de enfermería al cual se le realizó la encuesta sobre evaluar
la calidad de notas de enfermería sobresalió con un porcentaje de 56%, licenciadas y
tecnólogas con un 44%. Coincide con el trabajo Padilla Lengua ya que la mayoría son
auxiliares. Hay que revisar si este personal recibe educación continua para fortalecersus
conocimientos.
22%
22%
56%
LICENCIADAS
TECNOLOGAS
AUXILIARES
28
Gráfico 3. Años de laborar del personal de enfermería que labora en el servicio
de pediatría del Hospital nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández. . San Salvador,
El Salvador Octubre 2018 - febrero 2019.
Fuente: Cuestionario de recolección de datos al personal de enfermería de pediatría.
La distribución de años de laborar es de 50% (9) enfermeras de16 – 19 años de laborar
el 33% (6), entre 10 – 14 años de laborar y el 17% (3) entre 5 – 9 años de laborar. (Ver
anexo 5, tabla 3).
El 83% del personal tiene más de 10 años de laborar en el hospital, similar al trabajo de
Padilla Lengua en que la mayoría tienen más de 10 años de laborar. Se visualiza
estabilidad laboral en este tipo de personal de salud.
17%
33%
50%
5-9 años
10-14años
16-19años
29
Objetivo 2: Cumplimiento de los criterios establecidos en los componentes
técnicos legales de las notas de enfermería.
Gráfico 4. Fechas en Notas de enfermería elaboradas por el personal de pediatría
del Hospital Nacional Zaca mil. Juan José Fernández Dr., San Salvador, El Salvador
octubre 2018 – febrero 2019.
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
En el 89% (48) expediente si plasma fecha, 11%(6) sin fecha. (Ver anexo 5 tabla 4)
En relación a las notas de enfermería que elaboró el personal de enfermería, en su
mayoría cumple con anotación de la fecha en la nota descrito en los lineamientos
establecidos para la elaboración, estos datos coinciden con el estudio de callejas, Vargas
en el año 2016 sobre los conocimientos en los lineamientos. La formación del personal
de enfermería esta condicionado con niveles altos de responsabilidad que permite el
cumplimiento de las tareas asignadas.
89%
NO SI
30
Gráfico 5. Hora en Notas de enfermería elaboradas por el personal de pediatría del
hospital nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández San Salvador el Salvador
octubre 2018 – febrero 2019.
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área de pediatría.
Se observó que el 87% (.47) expedientes con anotación de hora y un 13% (7) sin hora.
(Ver anexo 5, tabla 5)
El 87% de los expedientes clínicos cumplen con la anotación de la hora al momento de
realizar sus notas tal como lo indica los lineamientos, es importante mencionar que un
13% no lo hace y es similar al estudio de Méndez de Paz, Méndez Martínez en el año
2017 sobre si coincide ya que en este estudio si había hora en las anotaciones de
enfermería. Hay un buen porcentaje de cumplimiento de las anotaciones de hora cuando
realizan las notas.
13%
87.%
NO SI
31
Gráfico 6. Uso de Tinta en turno diurno azul y nocturno roja de las Notas de
enfermeras elaboradas por el personal de enfermería del servicio de pediatría del
Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández, San Salvador, octubre 2018 –
febrero 2019.
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área de pediatría.
Se observó que el 100% (54) expedientes de las notas de enfermería están escritas con
tinta azul si es turno diurno y tinta roja si es turno nocturno según lineamientos. (Ver
anexo 5 tabla 6).
El 100% de las notas revisadas en los expedientes clínicos se observó que están escritas
de acuerdo al color de tinta azul o rojo según turno , como indica los lineamientos, es
similar al estudio de Callejas, Vargas en el año 2016 ya que en este estudio se observó
que la mayoría estaban escritas con colores de acuerdo a turno. Es decir que el personal
de enfermería cumple con lo establecido en lineamientos.
100%
0%
0 10 20 30 40 50 60
SI
NO
Series1
32
Gráfico 7. Firma y sus elementos en Notas de enfermería elaboradas por el
personal de pediatría de hospital nacional Zacamil, Juan José Fernández Dr. San
Salvador, El Salvador de Octubre 2018 - febrero 2019.
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área de pediatría.
Según datos reflejados el 35 % (19), solo coloca apellido, el 30 %(16) firma según DUI,
20.3 %(11) solo se observa un tachón, 13 %(7), solo iniciales, 2% (1) no tiene firma (ver
anexo 5, tabla 7).
En relación a los resultados obtenidos se observó 70.% del personal no cumple con el
criterio de firma según Documento Único de Identidad como lo establece el Lineamiento
de elaboración de notas y solo un 30 % del personal plasma su firma según DUI, esto
evidencia que siete recursos de cada diez no aplican lineamiento técnico. Estos datos se
relacionan con lo estudiado por Zenaida Suarez (2015). Aun falta trabajar este
componente y supervisar el cumplimiento del mismo.
33
Gráfico 8. Sello, en Notas de enfermería elaboradas por el personal de pediatra del
hospital nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández, San Salvador, El Salvador de
Octubre 2018 - febrero 2019.
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área de pediatría.
En relación al uso de sellos, 8, 61.1 % (33) sellos no actualizados, 37.3 % (20) sellos
según lineamientos, 1.8 % (1) no tiene sellos (ver anexo 5, tabla 8).
Según los resultados obtenidos 60% del personal no tiene actualizado su sello de junta
de vigilancia y solo el 40% del personal si cuenta con sello actualizado según junta, esto
evidencia que el personal de enfermería no cumple con lineamiento de utilización de
sellos según Consejo Superior de Salud Pública, resultado similar a lo encontrado por
(Callejas Vargas, 2016). Sería revisar cual es el motivo pr el cual no tienen sellos
actualizados para cumplimientodelso lineamientos.
2%
37.%
61.%
NO TIENE SELLO. SELLO SEGÚN LINEAMIENTOS SELLOS NO ACTUALIZADOS
34
Gráfico 9. Abreviatura en Notas de enfermería escritas en los expedientes clínicos
por el personal del servicio de pediatría del hospital nacional Zacamil, El Salvador,
San Salvador de Octubre 2018 - febrero 2019.
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área de pediatría.
Se observó que el 30 en criterio bueno % (16) de los expedientes clínicos tenían
abreviaturas solo en una nota por enfermera, 39% (21) expedientes evaluados tenían
dos palabras con abreviaturas encontrándose solo un 25.92 % (14) y un 5% (3) Tenían
hasta 5 palabras abreviadas (Ver anexo 5 tabla 9).
El 100% no cumple con las normas en los expedientes clínicos al revisar notas se
encontraron con abreviaturas, no cumplen con las normas según junta de vigilancia tiene
relación con el estudio de Méndez de Paz, Méndez Martínez en el año 2017 sobre
Conocimientos de los registros del cuidado. Esta practica se hace cada vez más comun
entre personal de saludlo cual conlleva a practicas inadecuadas.
5.5%
26%
30%
39% DEFICIENTES
BUENO
EXCELENTE
MUY BUENO
35
Gráfico 10. Tachaduras en Notas de enfermería elaboradas por el personal de
enfermería del área de pediatría. Hospital Zacamil, San Salvador, El Salvador, de
Octubre 2018 - febrero 2019.
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
El 48% (26) expedientes según criterio muy bueno no tenían ninguna tachaduras y un
22% (12) excelente solo se observó una tachadura en de sus nota y el 20%(11)
deficiente si tenían tachaduras y un 9.2% (5) expedientes (Ver anexo 5 tabla 10).
Sé observó que más del 55% de las notas revisadas tenían tachaduras este estudio es
similar con el estudio de Callejas, Vargas en el año 2016 sobre los conocimientos en los
lineamientos. Ya que si tenía tachaduras en su escritura. Es falta de estetica en las notas
y se puede prestar a malas interpretaciones eltachadodelanota la vuelve poco creíble.
9.%
21%
22.%
48.%
DEFICIENTES BUENO EXCELENTE MUY BUENO
36
Gráfico 11. Espacios en blanco en las notas de enfermería por el personal de
pediatría del Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández, San Salvador, El
Salvador de Octubre 2018 - febrero 2019.
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
Se encontraron expedientes con espacios en blanco 30%(16) bueno quedando 17%
(9) excelente y un 7% (4) solo un 46% (25) no (Ver anexo 5 tabla 11).
En relación a la calidad de las notas de enfermería se observó que la mayoría del
personal esta deficiente en cuanto alineamientos ya que más del 53% si dejan espacio
en blancos en sus notas Estos datos tienen relación con el estudio de Cabanillas
Serrano, Cordero Villanueva, Zegarra calidad de las anotaciones de enfermería en el
centro quirúrgico del Hospital Nacional Carlos, Franco, Lima – 2016 ya que en este más
del 60 % dejan espacios en blanco en sus notas. Sepude revisar la causa por la cual
estan dejando muchos espacios.
7.%
17%
30%
46% DEFICIENTES
EXCELENTE
BUENO
MUY BUENO
37
Gráfico 12. Completas claras y concretas Notas de enfermería elaboradas por el
personal de enfermería del servicio pediatría del Hospital Nacional Zacamil Dr.
Juan José Fernández, San Salvador, El Salvador Octubre 2018 - febrero 2019.
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
En relación a las notas concretas y claras, 12. 33% (18) expedientes obtuvieron
excelente en los criterios evaluados 39 % (21) de los expedientes sobresalieron con
porcentajes más altos en donde las notas eran completas claras y concretas y el 20%
(11) y 8% (4) unas eran escuetas y no tenían un orden lógico (Ver anexo 5 tabla 12)
Se identificó que el 53% de las notas de enfermería obtienen de excelente a muy bueno
y un 43% entre bueno a deficiente, la que indica que un importante número de notas no
están redactadas según los lineamientos de la junta de vigilancia. Este estudio es similar
con el estudio de Olivas Rodríguez. Propuesta de normas técnicas de la unidad de
cuidados intensivos de adultos (uci-a), Hospital Solidaridad, Managua - Nicaragua primer
trimestre 2017.donde se observó que las notas eran excelentes.
8.%
20.%
33.%
39%
DEFICIENTES
EXCELENTE
MUY BUENO
BUENO
38
Gráfico 13. Errores ortográficos en notas de enfermería del personal de pediatría
de hospital nacional Zacamil san salvador Dr. Juan José Fernández, San Salvador,
El Salvador de Octubre 2018 - febrero 2019.
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
Se observó que el 35% (19) y 31% (17) de los expedientes clínicos al evaluarlas las
notas son escritas sin errores ortográficos entre buenos, muy buenos pero el 28% (15)
excelente y un 6 %(3) deficiente este si se observó errores ortográficos. (Ver anexo 5
tabla 13).
En relación a las notas de enfermería que se evaluaron en los expedientes clínicos se
observó que solo un 6 % (3) elaboraron las notas con errores ortográficos y la mayoría
del personal escribe las notas correctamente. Este estudio tiene relación con el estudio
de conocimientos en los lineamientos técnicos de notas de enfermería porque el 95%
redactas las notas sin errores ortográficos de igual manera el estudio de Callejas y
Vargas del año 2016 ya que este estudio refleja que el personal de medicina interna fue
poco el personal que salió mal en errores ortográficos.
6%
28%
35%
31.%
DEFICIENTES
EXCELENTE
BUENO
MUY BUENO
39
Gráfico 14. Signos vitales de inicio en notas de enfermería en los expedientes
clínicos por el personal de pediatría del Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José
Fernández, San Salvador, El Salvador de Octubre 2018 - febrero 2019.
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
Se verifico que la mayoría de los expedientes clínicos según criterios el 83% (45) no
tienen reflejado signo vitales de inicio y solo un 17 % (6) si (Ver anexo 5 tabla 14).
En relación a la revisión de expedientes clínicos al evaluar las notas de enfermería se
observó que el 83% de las enfermeras no registran signos vitales de inicio solo un17%
si lo registra.
Este estudio es diferente al de Mateo Socos de evaluación de las notas de enfermería en
los registros clínicos del servicio de cirugía de mujeres, hospital nacional de
Mazatenango, Suchitepéquez, Guatemala, agosto a octubre 2015. Ya que no se observan
registrados signos vitales en las notas.
17%
83%si
no
40
Gráfico 15. Diagnóstico de enfermería al revisar los expedientes clínicos ninguna
Notas de enfermería se observó reflejado diagnóstico por el personal de pediatría
del Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández, San Salvador, El Salvador
de Octubre 2018 - febrero 2019.
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
El 100% (54) de las notas de enfermería no reflejan diagnóstico de enfermería.
(Ver anexo 5 tabla 15).
La totalidad de las notas de enfermería no cumplen con el lineamiento de incluir el
diagnostico de enfermería.
Este estudio tiene relación con Cabanillas Serrano, Cordero Villanueva, Zegarra Serna.
Calidad de las anotaciones de enfermería en el centro quirúrgico del Hospital Nacional
Carlos LANFRANCO la Hoz. Lima – 2016. Ya que no registran diagnóstico de enfermería.
si, 0
100%
si no
41
Gráfico 16. Condición física y mental del paciente en notas de enfermería
elaboradas en el servicio de pediatra del Hospital Nacional Zacamil Dr. juan José
Fernández en el periodo de octubre 2018 - febrero 2019.
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
El 93% (50) de los expedientes tenían reflejado estado del paciente en sus notas y una
el 7% (4) no lo reflejan en los expedientes. (Ver anexo 5 tabla 16).
En relación a la calidad de notas de enfermería se observó que la mayoría como el 93%
de las enfermeras si describen el estado físico y mental del paciente en los expedientes
clínico y un 7% de las enfermeras que elaboran las notas no lo describen. Estos datos
tienen relación con lo investigado por (Callejas Vargas 2016) evidenciando que el 92 %
de los expedientes clínicos analizados, se encontraba reflejado la condición física y el
estado del paciente.
93%
7%
si
no
42
Gráfico 17: Registraron procedimientos realizados del paciente, en los expedientes
clínicos en las notas de enfermería por el personal de pediatría del Hospital
Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández, San Salvador, El Salvador de Octubre
2018 - febrero 2019.
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
El 83% (45) de los expedientes si registran procedimientos realizados y un 17% (9) no
(Ver anexo 5 tabla 17).
En relación a la revisión de los expediente clínicos se revisaron notas de enfermería que
laboran las enfermeras del servicio de pediatría en donde el 83% de las enfermeras si
registran los procedimientos realizados al paciente y un 17% (9) no. Esto es similar al
estudio de Cabrera Melo, Carmen Díaz Palacios si tiene relación con la incidencia de
neumonías asociadas a ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos de
2017 porque si registran sus procedimientos.
17%
83%
si
no
43
Objetivo 3: Niveles de calidad en las notas de enfermería.
Gráfico 18. Niveles de calidad alcanzados en las notas elaboradas por el personal
de pediatría del Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández, San Salvador,
El Salvador de Octubre 2018 - febrero 2019.
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
Los criterios al aplicar la escala de niveles de calidad, se clasifican en categoría
deficiente con 82%(44) expedientes, seguido por categoría muy bueno y bueno 7.4%
(4) expedientes cada uno y excelente se clasificaron un 4%(2) expedientes (ver anexo 5
tabla 18).
El 82% no cumple con los 14 criterios evaluados en los expedientes clínicos, unicamente
2 expedientes obtuvieron clasificación en la categoría de excelente, al revisar notas se
encontraron con diferentes problemas que reflejan incumplimiento de lso lineamientos
para la elaboración de las notas de enfermería, destacandose que no reflejan datos
importantes como signos vitales de inicio, no reflejan procedimientos realizados ni
diagnóstico de enfermería, esto se relaciona con estudio de Méndez de Paz, Méndez
Martínez en el año 2017 sobre Conocimientos de los registros del cuidado.
4% 7%
7%
82%
excelente
muy bueno
BUENO
DEFICIENTES
44
IX. CONCLUSIONES.
1. Socio laboralmente el personal de enfermería del Hospital Nacional Zacamil, se
encuentra en edades de 40- 49 años de edad, con predominio de personal técnico,
con una antigüedad laboral de más 16 años del ejercicio de la profesión de
enfermería.
2. En el cumplimiento de los criterios técnicos legales de elaboración de notas de
enfermería, se evidenció que el personal no cumple en su totalidad con los
componentes.
3. En relación a los niveles de calidad conforme los catorce criterios evaluados,
predominó la categoría de deficientes, reflejando un déficit importante en la calidad
de las notas de enfermería en los expedientes clínicos del servicio de pediatría,
no reflejando los lineamientos establecidos por la Junta de Vigilancia de la
Profesión de Enfermería y el Ministerio de Salud.
45
X. RECOMENDACIONES
Al Equipo de Dirección del Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández
1. Fortalecer los lineamientos establecidos por la Junta de Vigilancia de la Profesión
de Enfermería y El Ministerio de Salud, en la evaluación de notas de enfermería
por el personal que labora en el servicio de pediatría del Hospital Nacional Zacamil
Dr. Juan José Fernández.
2. Capacitar al personal de enfermería, sobre Lineamientos de Elaboración de notas
de Enfermería, establecidos por la Junta de Vigilancia de Enfermería y MINSAL.
3. Monitoreo y supervisión continúa de aplicación de Lineamientos de Elaboración
de Notas de Enfermería.
Enfermera (o) Jefe de Unidad.
4. Monitorear que se cumplan los lineamientos establecidos por la Junta de Vigilancia
de la Profesión de Enfermería y El Ministerio de Salud, en la elaboración de nota.
46
XI. BIBLIOGRAFÍA
Alvarado.varga, c. (2017). lineamientos establecidos por la junta de vigilancia del hospital
nacional zacamil. Obtenido de http://www.adatum.com
Cabanilla.serrano, c. (2013). trabajo academico para optar por un titulo detecnicas
quirurgicas. Obtenido de http://www,adatum.co
Enfermería, Z. A. (2014). Zenayda Aurora Suarez Licenciada en Enfermería . Obtenido
de http//:www.adatum.com
Lineamientos de la junta de vigilancia . (2014). http//www.adatum.com
Mendez depaz, m. m. (2018). calidad de anotaciones de enfermeria. Obtenido de
http://www.adatum.com
MINSAL. (2014). lineamientos MINSAL. htt://www.adatum.com.
Palomino. (2014). Calidad de las anotaciones de enfermeria. Obtenido de htt://www.com
Cordero Villanueva, z. (2016). calidad de las anotaciones de enfermeria en el centro
quirúrgico del hospital nacional carlos lanfranco la hoz. lima – 2016. obtenido de
http://www.com
47
Salvador, c. d. (2013). codigo de ética para profesionales de enfermería de el salvador.
obtenido de http://www.adatum.com
Riiss, l. t. (2014). Lineamientos técnicos para la integración docencia servicio de recursos
humanos de enfermería en las riiss.
Salud, P. N. ( 2015 – 2019). Política Nacional de Salud. Publicacion adventure works.
Rodríguez., O. (2017. ). propuesta de normas tecnicas de la unidad de cuidados
intensivos de adultos (uci-a), hospital solidaridad, managua - nicaragua primer
trimestre . obtenido de http://wwwadatum.com
Montesinos, G. J. (2013). análisis comparativo internacional de la regulación de la
práctica enfermera. obtenido de http://adatum.com
de enfermeria, p. (2016). lineamiento para la supervision del area operativa del personal
de enfermeria. obtenido de http://www.adatum.com
MINSAL. (2006). perfil de los sistemas de salud .
Peña, L. (2017). necesidades espirituales y calidad de vida en el cuidado enfermero en
los hospitales de san juan de dios de andalucía . obtenido de
http://www.adatum.com.
48
ANEXOS
49
ANEXO 1. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Objetivo.1 Caracterizar socio laboralmente el personal de enfermería que labora en
el área de pediatría del hospital nacional Zacamil. Dr. Juan José Fernández.
VARIABLE INDICADOR
ES
DEFINICION
OPERACIONAL
VALORES ESCALA
DE
MEDICION
Edad % según
grupo etéreo.
Se define como el
tiempo que ha
vivido una persona
20-29
30-39
40-49
50 a más.
Ordinal
Nivel
académico
% según nivel
académico de
las
enfermeras
Nivel académico
hace referencia al
nivel alcanzado en
cuanto a los
estudios
realizados.
Enfermería
hospitalaria
Auxiliares en
enfermería
Nominal
Tiempo de
laborar
% según
tiempo de
laborar en el
área de
pediatría
Tiempo en años
que el personal de
enfermería ha
laborado en el
servicio de
pediatría.
5-9 años
10-14
16-19
Nominal
50
Objetivo 2: Verificar el cumplimiento de los criterios establecidos en los
componentes técnicos legales de las notas de enfermería.
VARIABLE INDICADORES DEFINICION
OPERACIONAL
VALORES ESCAL
A DE
MEDICI
ON
Fecha
% según
cumplimiento de
fecha exacta
Tiempo
determinado
según mes y año
Si cumple
No cumple
Concreta
Hora
% según
cumplimiento de
registro de hora.
Hora en que se
elaboró la nota.
Si cumple
No cumple
Continua
Tinta % según color de
tinta
Color según
normativas
utilizado en las
notas
Azul ‘
Roja
Otras
Si cumple
No cumple
Nominal
Firma % de firmas
cumpliendo
componentes técnico
legales
Nombre,
apellidos y
rubrica, que una
persona pone al
pie de un
documento
Firma según
dui Solo
iniciales solo
un manchón
No tenía
firma
Nominal
51
Sello
% según utilización
de sello
Utilización del
sello Según lo
establece el
código de salud
Según lo
establece el
código de salud
profesional junto
a la firma artículo
313.
No tiene sello
sello según
lineamientos
sello no
actualizado
Nominal
Abreviaturas
% de notas según
uso de abreviaturas
Una abreviatura
es un signo
léxico, en el cual
una palabra ha
sido substituida
por alguno o
algunos siglas
Deficiente
bueno
excelente
muy bueno
nominal
Tachaduras % según tachaduras
en notas de
enfermería
Borraduras en
documentos
Excelente
Muy bueno
Bueno
Deficiente
nominal
Espacios en
blancos
% según espacios
en blanco en notas de
enfermería
% de
Espacios que no
se ocuparon
Excelente
Muy bueno
Bueno
Deficiente
Nominal
52
Completas
claras y
concretas
% según criterio
alcanzado en notas
de enfermería en
claras y completa.
Es algo finalizado
bien definido
Excelente
Muy bueno
Bueno
Deficiente
nominal
Errores
ortográficos
% según errores
ortográficos en notas
de enfermería
Errores de
escritura en las
notas con faltas
de signos de
puntuación,
letras.
Excelente
Muy bueno
Bueno
Deficiente
Nominal
Signos vitales
de inicio
% según notas que
registren signos
vitales de inicio
Cumplimiento del
registro de SV al
inicio de la
hospitalización en
las notas de
enfermería.
Si Registra
No registra
nominal
Diagnóstico
de enfermería
% de notas que
registran diagnóstico
de enfermería.
Diagnóstico de
enfermería para
el cuido del
paciente
Si Registra
No registra
Nominal
Condición
física y
mental.
% de notas que
refieren condición
física y mental del
paciente
Es el bienestar en
que se encuentra
la persona.
Registra
No registra
Nominal.
53
se registran
procedimiento
s realizados
% de notas que
registran
procedimientos
realizados
Es un conjunto de
De acciones a
realizar.
Registra
No registra
Nominal.
54
Objetivo 3: Establecer los niveles de calidad en las notas de enfermería.
VARIABLES INDICADORES DEFINICION
OEPERACIONAL
VALORES ESCALA
DE
MEDICIO
N
Deficiente % notas con
menos de 5
criterios
cumplidos.
Nota es deficiente Menos de 5
criterios
cumplidos
Deficiente
Nominal
Buena
% de notas con
5 a 8 criterios
cumplidos.
Sabe lo que quiere
hacer o reflejar
5 a 8 criterios
cumplidos
Buena
Nominal
Muy buena % notas con 9 a
11 criterios
cumplidos.
Define bien los
concepto al elaborar
las notas
9 a 11
criterios
Muy buena
Nominal
Excelentes % notas con 12
a 14 criterios
cumplidos.
Elabora las notas de
enfermería conforme
a los lineamientos
Un puntaje de
12 a 14
criterios
excelente
Nominal
55
ANEXO 2. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN
Instrumento 1: Cuestionario de recolección de datos
Objetivo: Se recolectó la información sobre calidad de notas de enfermería y
aplicación de lineamientos establecidos por personal de pediatría. Hospital nacional
Zacamil, Dr. juan José Fernández, municipio de mejicanos, san salvador, el salvador de
Octubre 2018 - febrero 2019.
INDICACIONES: Marcar con una “x” la casilla que consideres correcta.
PARTE I
DATOS GENERALES
Edad:
Perfil o Profesional:
Auxiliares
Tecnóloga
Licenciatura en enfermería
Años de laboral: ______________________
56
FICHA DE VALORACIÓN DE EXPEDIENTES.
ESTUDIO: CALIDAD EN LA ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERÍA POR PERSONAL DE PEDIATRIA. HOSPITAL NACIONAL
ZACAMIL, DR. JUAN JOSÉ FERNÁNDEZ, MUNICIPIO DE MEJICANOS, SAN SALVADOR, EL SALVADOR. DE OCTUBRE 2018 -
FEBRERO 2019.
FICHA DE EVALUACION DE EXPEDIENTES
N
o
C
ó
d
.
E
n
f.
No
mb
re
Crite
rios
Var
iabl
e
fech
a Hora Tinta
Firm
a Sello
Tach
adur
as
Espaci
os en
blanco
Completas,
claras y
concretas
Errore
s
ortogr
áficos
Tien
e
sign
os
vitale
s de
inicio
Tiene
cuidad
os
propor
cionad
os
Se
regis
tran
proc
edim
iento
s
reali
zado
s
Condi
ción
física y
mental
Tien
e
diagn
óstic
o de
enfer
merí
a
Exce
lente
Muy
buen
o
Buen
o
Defic
iente
obse
rvaci
ones
57
ANEXO 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha: _________________________
Consentimiento informado dirigido al personal de enfermería de los servicios de pediatría,
del Hospital Nacional Zacamil “Dr. Juan José Fernández”
Al firmar este documento, yo __________________________________________ doy mi
consentimiento para proporcionar información que contribuirá a una investigación sobre:
Calidad de notas de enfermería y aplicación de lineamientos establecidos por personal
de pediatría. Hospital nacional Zacamil.
Soy estudiante del CIES-UNAN estoy realizando un estudio para conocer acerca de
calidad de notas de enfermería por el personal que labora en el área de pediatría del
hospital nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández en el municipio de mejicanos San
Salvador. Tu participación en el estudio consistiría en llenar el cuestionario.
Tu participación en el estudio es voluntaria, es tu decisión si participas o no en el estudio.
Por tanto de forma voluntaria ACEPTO PARTICIPAR en esta investigación, por lo que
firmo:
Firma: ____________________________
58
59
ANEXO 5. TABLAS
Objetivo.1 Caracterizar socio laboralmente el personal de enfermería que labora
en el área de pediatría del Hospital Nacional Zacamil.
Tabla # 1: Edad del personal de enfermería que labora en el servicio de pediatría
del Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández. San Salvador, El Salvador
Octubre 2018 - febrero 2019.
Fuente: Cuestionario de recolección de datos al personal de enfermería de pediatría.
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
20-29 1 5.55%
30-39 1 6%
40-49 10 56%
50-a más 6 33.33%
TOTAL 18 100
60
Tabla # 2: Nivel académico del personal de enfermería que labora en el servicio
de pediatría del Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández. San Salvador,
El Salvador Octubre 2018 - febrero 2019.
PERFIL FRECUENCIA PORCENTAJE
LICENCIADAS 4 22.22%
TECNOLOGAS 4 22.22%
AUXILIARES 10 56%
TOTAL. 18 100
Fuente: Cuestionario de recolección de datos al personal de enfermería de pediatría.
Tabla # 3: Años de laborar del personal de enfermería que labora en el servicio
de pediatría del Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández. . San Salvador,
El Salvador Octubre 2018 - febrero 2019.
ANTIGUeDAD DE LABORAR FRECUENCIA PORCENTAJE
5-9 años 3 17%
10-14años 6 33%
16-19años 9 50.01%
TOTAL. 18 100
Fuente: Cuestionario de recolección de datos al personal de enfermería de pediatría.
61
TABLA #4: Fechas en Notas de enfermería elaboradas por el personal de pediatría
del Hospital Nacional Zacamil. Juan José Fernández Dr., San Salvador, El Salvador
octubre 2018 – febrero 2019.
FECHAS. FRECUENCIA PORCENTAJE
NO 6 11%
SI 48 89%
TOTAL 54 100
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
Tabla # 5: Hora en Notas de enfermería elaboradas por el personal de pediatría del
Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández San Salvador el Salvador
octubre 2018 – febrero 2019.
HORA FRECUENCIA PORCENTAJE
NO 7 13%
SI 47 87.%
TOTAL 54 100
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área de pediatría.
62
Tabla # 6: Uso de Tinta en turno diurno azul y nocturno roja de las Notas de
enfermeras elaboradas por el personal de enfermería del servicio de pediatría del
Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández, San Salvador, octubre 2018 –
febrero 2019.
Tinta según turno Frecuencia Porcentaje
NO 0 0.%
SI 54 100.%
TOTAL 54 100
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área de pediatría.
Tala # 7: Firma y sus elementos en Notas de enfermería elaboradas por el personal
de pediatría de Hospital Nacional Zacamil, Juan José Fernández Dr., San Salvador,
El Salvador de octubre 2018 - febrero 2019.
FIRMA SEGUN DUI FRECUENCIA PORCENTAJE
No tiene firma 1 2%
Solo iniciales 7 13%
Totalse observa un manchon 11 20.37%
Firma segun dui 16 20%
Solo apellido 19 35.19%
TOTAL 54 100
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área de pediatría.
63
Tabla # 8: Sello, en Notas de enfermería elaboradas por el personal de pediatra del
Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández, San Salvador, El Salvador de
Octubre 2018 - febrero 2019.
NOTAS DE ENFERMERIA QUE SE
ENCONTRARON CON SELLO
ACTUALIZADO SEGUN DE JVPE
FRECUENCIA
PORCENTAJE
NO TIENE SELLO. 1 2%
SELLO SEGÚN LINEAMIENTOS 20 37.3%
SELLOS NO ACTUALIZADOS 33 61.1%
TOTAL. 54 100
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área de pediatría.
Tabla # 9: Abreviatura en Notas de enfermería escritas en los expedientes clínicos
por el personal del servicio de pediatría del Hospital Nacional Zacamil, El Salvador,
San Salvador de Octubre 2018 - febrero 2019.
CON ABREVIATURAS EXCELENTES FRECUENCIA PORCENTAJE
Excelente 14 26%
Muy bueno 21 39%
Bueno 16 30%
Deficientes 3 5.%
Total 54 100
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área de pediatría.
64
Tabla # 10: Tachaduras en Notas de enfermería elaboradas por el personal de
enfermería del área de pediatría. Hospital Zacamil, San Salvador, El Salvador, de
Octubre 2018 - febrero 2019.
NOTAS CON TACHADURAS FRECUENCIA PORCENTAJE
Excelente 12. 2.2%
Muy bueno 26 48%
Bueno 11 21%
Deficientes 26 48.2%
Total 54 100
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
Tabla # 11: Espacios en blanco en las notas de enfermería por el personal de
pediatría del Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández, San Salvador, El
Salvador de Octubre 2018 - febrero 2019.
ESPACIOS EN BLANCOS FRECUENCIA PORCENTAJE
Excelente 4 17%
Muy bueno 25 46%
Bueno 16 30%
Deficientes 4 46%
Total 54 100
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
65
Tabla # 12: Completas claras y concretas notas de enfermería elaboradas por el
personal de enfermería del servicio pediatría del Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan
José Fernández, San Salvador, El Salvador Octubre 2018 - febrero 2019.
COMPLETAS CLARAS Y CONCRETAS FRECUENCIA PORCENTAJE
Excelente 11 20%
Muy bueno 18 33%
Bueno 21 39%
Deficientes 4 8%
Total 54 100
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
Tabla # 13: Errores ortográficos en notas de enfermería del personal de pediatría
de Hospital Nacional Zacamil san salvador Dr. Juan José Fernández, San Salvador,
El Salvador de Octubre 2018 - febrero 2019.
ERRORES ORTOGRAFICOS FRECUENCIA PORCENTAJE
Excelente 15 28%
Muy bueno 19 35%
Bueno 17 31.%
Deficientes 3 6%
Total 54 100
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
66
Tabla # 14: Signos vitales de inicio en notas de enfermería en los expedientes
clínicos por el personal de pediatría del Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José
Fernández, San Salvador, El Salvador de Octubre 2018 - febrero 2019.
SIGNOS VITALES DE INICIO. FRECUENCIA PORCENTAJE
Excelente 9 17%
Deficiente 45 83%
Total 54 100
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
Tabla # 15: Diagnóstico de enfermería en los expedientes clínicos de las notas
elaboradas por el personal de pediatra dentro del Hospital Nacional Zacamil Dr.
juan José Fernández en el periodo de Octubre 2018 - febrero 2019.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA FRECUENCIA PORCENTAJE
Si 0 0
No 54 100%
Total 54 100
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
67
Tabla # 16: Condición física y mental del paciente en notas de enfermería
elaboradas en el servicio de pediatra del Hospital Nacional Zacamil Dr. juan José
Fernández en el periodo de octubre 2018 - febrero 2019.
CONDICIÓN FÍSICA Y MENTAL. FRECUENCIA PORCENTAJE
Si 50 93%
No 4 7%
Total 54 100
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
68
Tabla # 17: Registraron procedimientos realizados del paciente, en los expedientes
clínicos en las notas de enfermería por el personal de pediatría del Hospital
Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández, San Salvador, El Salvador de Octubre
2018 - febrero 2019.
REGISTRAN
PROCEDIMIENTOS
REALIZADOS.
FRECUENCIA PORCENTAJE
Si 9 17%
No 45 83%
Total 54 100
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
Tabla 18. Niveles de calidad alcanzados en las notas elaboradas por el personal
de pediatría del Hospital Nacional Zacamil Dr. Juan José Fernández, San Salvador,
El Salvador de Octubre 2018 - febrero 2019.
Criterios FRECUENCIA PORCENTAJE
Excelente 2 4%
Muy bueno 4 7.40%
Bueno 4 7.40%
Deficiente 44 82%
Total 54 100
Fuente: Ficha de Recolección de datos de los expedientes clínicos del área pediatría.
69
ANEXO 6. LINEAMIENTOS DE LA JUNTA DE VIGILANCIA
70
MODELOS DE NOTAS
Fecha
hora
Recibo paciente en su unidad consciente y orientado
en tiempo lugar y persona con diagnóstico de
enfermería de patrón respiratorio ineficaz
relacionado con hiperventicion pulmonar
evidenciado por disnea más tirajes intercostales, al
momento, con signos vitales de: presión arterial
90/70mm/dl, frecuencia cardiaca de 155 latidos por
minuto, respiración 40 por minuto, se encuentra
respirando con oxígeno por mascarilla reservorio ,
nada por boca, con venclisis permeable pasando
solución hiposal 250cc más 2.5 de cloruro de
potación pasando en bomba de infusión 20.8cc por
hora horas en dorso de mano izquierda, se observa
con leve edema en miembros inferiores mano
derecha calor, abdomen blando y depreciable a la
palpación, pendiente tomar placa de, Rayos X 9am
y aspirar secreciones no anormalidades que reportar.
Firma
según DUI
y sello
JVPE
