Habilidades e Teraputica

Apuntes de ecografa: hgado (I)

Apuntes de ecografa: hgado (I)www. agamfec .com

Dr. Vicente Fernndez RodrguezMdico de Familia. Centro de Sade Os Rosales. A Corua

Dra. Carmen Paz MartnezMIR Medicina de Familia. Centro de Sade Os Rosales. A Corua

Dra. Dolores Gomez-Ulla AstrayMIR Medicina de Familia. Centro de Sade Os Rosales. A CoruaCad Aten Primaria Ao 2008 Volume 15 Pg. 227-232

Dra. Sabela Graa FernndezMIR Medicina de Familia. Centro de Sade Os Rosales. A Corua

441. Los hipocondrios estn muy buenos cuando en ellos no hay dolor, y adems de esto se hallan blandos o iguales, tanto en la parte derecha como en la izquierda pero si estuviesen inflamados o doloridos, o tirantes, o disconformes, de modo que el derecho difernciese del izquierdo, o al contrario, entonces conviene mirarlos con recelo. HIPCRATES. Aforismos y sentencias.

FIGURA 1Hgado cara anterior

El hgado es el rgano ms grande del cuerpo humano, alcanzando en el adulto un peso de 1500 gramos. Recibe el retorno venoso del tracto GI a travs de la vena porta y entre otras funciones contribuye al mantenimiento de la homeostasis metablica y a la depuracin de toxinas, por lo que puede afectarse en mltiples patologas sistmicas y locales. Son frecuentes en la consulta del mdico de familia el hallazgo de alteraciones analticas como la hipertransaminasemia, la palpacin de una hepatomegalia o la consulta por dolor en hipocondrio derecho. La ecografa supone una valiosa herramienta para la evaluacin morfolgica del rgano y la deteccin de alteraciones focales o difusas que nos ayuden en el proceso diagnstico. En la primera parte del artculo revisamos la tcnica y la anatoma ecogrficas, para abordar en una segunda parte los hallazgos patolgicos ms frecuentes. De manera inevitable (y por qu no gozosa) empezaremos por un breve repaso anatmico.

FIGURA 2Hgado cara visceral

RECUERDO ANATMICOEl hgado se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen y ocupa el hipocondrio derecho, parte de la regin epigstrica y se extiende al hipocondrio izquierdo. Se encuentra protegido en su mayor parte por la caja torcica y fijado al diafragma y a la pared anterior del abdomen mediante el ligamento falciforme. Tiene una cara diafragmtica (anterior y superior) y una superficie visceral (inferior y posterior) en contacto con esfago, estmago, duodeno, colon transverso, rin y glndula suprarrenal derechos y vescula biliar.

En esta cara visceral se localiza el hilio heptico, que contiene la vena porta, la arteria heptica, los conductos hepticos, nervios y linfticos. Habilidades e Teraputica 227

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CADERNOSde atencin primaria

FIGURA 3Hilio heptico

Est rodeado por una cpsula de tejido conjuntivo robusto (cpsula de Glisson) y se halla prcticamente recubierto por peritoneo, excepto en el rea desnuda donde apoya directamente sobre el diafragma y est en estrecho contacto con la vena cava inferior. Las reflexiones peritoneales conforman los recesos subfrnico y hepatorrenal y desde el hilio heptico se dirigen a la curvatura menor del estmago y al duodeno dando lugar al omento menor (con los ligamentos hepatogstrico y hepatoduodenal) FIGURA 6Omento menor

Recibe aporte sanguineo doble, a travs de la vena porta (70%), que transporta sangre venosa procedente de intestinos y bazo, y de la arteria heptica (30%), que se origina en el tronco celaco. Ambas se dividen sucesivamente y emiten ramificaciones para cada segmento heptico integrando junto con los conductos biliares la triada portal que contiene una rama de la vena porta, otra de la arteria heptica y el conducto biliar acompaante. El drenaje venoso se realiza mediante las venas hepticas derecha, media e izquierda que desembocan en la vena cava inferior inmediatamente por debajo del diafragma. FIGURA 4Triada portal

Funcionalmente el hgado se divide en tres lbulos: derecho, izquierdo y caudado. El lbulo derecho est separado del izquierdo por la fisura lobar principal, que pasa a travs de la fosa de la vescula biliar hasta la VCI, y se subdivide en los segmentos anterior y posterior por la fisura intersegmentaria derecha. La fisura intersegmentaria izquierda divide el lbulo izquierdo en los segmentos medial y lateral. El lbulo caudado est situado en la cara posterior del hgado y lo delimitan anteriormente la fisura del ligamento venoso y la VCI en su borde posterior. FIGURA 7Lbulos hepticos (cara anterior)

FIGURA 5Venas suprahepticas

La anatoma segmentaria de Couinaud se basa en segmentos portales y se est convirtiendo en la nomenclatura universal para la localizacin de la lesin heptica. Tiene una gran importancia funcional y patolgica ya que cada uno de los 8 segmentos resultantes disponen de vascularizacin, drenaje biliar y linfticos propios lo que posibilita la reseccin quirrgica de uno o varios sin afectar al resto. 228 Habilidades e Teraputica

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FIGURA 8Lbulos hepticas (cara inferior)

FIGURA 11Corte longitudinal

FIGURA 9Anatoma segmentaria Couinaud

FIGURA 12Corte transversal

Utilizaremos una sonda cnvex de 3.5 MHz, y de 5 MHz en personas delgadas y nios. Se recomienda ayuno previo de 6 horas para reducir el gas intestinal y poder evaluar adecuadamente el resto del abdomen, en especial vescula biliar, bazo y pncreas.

La correspondencia con la divisin tradicional se muestra en la tabla siguiente.

FIGURA 10Correspondencia con la divisin tradicional

ANATOMA ECOGRFICA HGADO NORMAL: ECOESTRUCTURAEl hgado normal es homogneo, contiene ecos finos y es isoecoico o ligeramente hiperecoico en relacin al rin, FIGURA 13Eco y diagrama: ecogenicidad hgado-rin

TCNICA DE LA EXPLORACINSe realiza la exploracin con el paciente en decbito supino, mediante cortes transversales, longitudinales y oblicuos, subcostales y en epigastrio, en inspiracin profunda mantenida. En pacientes obesos o poco colaboradores puede ser preciso realizar cortes intercostales.

y ligeramente hipoecoico en comparacin con el bazo. Habilidades e Teraputica 229

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FIGURA 14Eco: ecogenicidad hgado-rin-bazo

FIGURA 16Eco: porta extraheptica e hilio

FIGURA 17Eco: Porta derecha

En el interior de este parnquima homogneo visualizaremos estructuras fisiolgicas anecoicas que corresponden a vasos (venas portales y venas suprahepticas, arteria heptica a nivel del hilio) y otras imgenes ecognicas producidas por los ligamentos y cisuras, que no debemos confundir con estructuras patolgicas. La vena porta, acompaada de la arteria heptica y del conducto biliar correspondiente en la trada portal mencionada, se encuentra dentro de una vaina de tejido conjuntivo que le confiere una pared ecgena en la ecografa y permite distinguirla de las venas hepticas, que tienen una pared casi imperceptible. FIGURA 15Eco y diagrama: vena porta

FIGURA 18Eco: Porta izquierda

La porta presenta su mayor calibre a nivel del hilio (