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EspañolObstetrics & Gynecology

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Sibai y Viteri Cetoacidosis Diabética durante el Embarazo © 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists(Obstet Gynecol 2014;123:167–78) www.greenjournal.org

Series de Especialidad Clínica

Cetoacidosis Diabética durante el Embarazo Baha M. Sibai, MD, y Oscar A. Viteri, MD _______________________________________________________________________________________________________

Los embarazos que se complican con cetoacidosis diabética se asocian a mayores tasas de mortalidad y morbilidad perinatal. Se requiere un alto índice de sospecha, ya que la aparición de cetoacidosis diabética durante el embarazo puede ser insidiosa, por lo general con niveles más bajos de glucosa y, a menudo, progresa más rápidamente en comparación con el estado no grávido. La morbilidad y la mortalidad se pueden reducir con la detección temprana de los factores precipitantes (es decir, infección, vómito refractario, manejo inadecuado de insulina o suspensión inadecuada de la misma, uso de ß‐simpaticomiméticos, administración de esteroides para la maduración pulmonar fetal), la hospitalización inmediata y la terapia dirigida con vigilancia intensiva. Es fundamental un enfoque multidisciplinario que incluya a un médico especialista en medicina materno fetal, médicos endocrinólogos familiarizados con los cambios fisiológicos del embarazo, un anestesiólogo obstétrico y personal de enfermería experimentado. Los principios de manejo incluyen restitución agresiva de volumen, inicio de insulinoterapia intravenosa, corrección de la acidosis, corrección de las alteraciones electrolíticas y manejo de los factores precipitantes, así como vigilancia de la respuesta materno fetal al tratamiento. Cuando la cetoacidosis diabética se produce después de las 24 semanas de gestación, el estado fetal se vigilará continuamente dadas la hipoxemia y acidosis fetales asociadas. La decisión respecto al nacimiento puede ser un reto y debe basarse en la edad gestacional, así como en las respuestas materno fetales a la terapia. La inclinación natural es proceder con un parto de emergencia debido al estado fetal desalentador que se presenta con frecuencia durante el episodio agudo, pero es imperativo corregir primero las anormalidades metabólicas maternas, porque las condiciones tanto maternas como fetales mejorarán de manera similar. Las estrategias de prevención deben incluir educación a las mujeres diabéticas embarazadas sobre los riesgos de la cetoacidosis diabética, sus factores precipitantes y la importancia de reportar los signos y síntomas oportunamente. (Obstet Gynecol 2014;123:167 ‐78) DOI: 10.1097/AOG.0000000000000060

___________________________________________________________________________________________________De la División de Medicina Materno Fetal, Departamento de Ginecología, Obstetricia y Ciencias Reproductivas del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston, Houston, Texas.

Educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A457.

Autor a quien se puede remitir correspondencia: Baha M. Sibai, MD, 6410 Fannin Street, Suite 210,Houston, TX 77030; e‐mail: [email protected]. _____________________________________________________________________________________________________________________Declaración Financiera Los autores no informaron de conflicto potencial de interés alguno. _____________________________________________________________________________________________________________________© 2013 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: 0029‐7844/14

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a cetoacidosis diabética es una de las más graves complicaciones agudas de la diabetes y se caracterizapor la tríada de hiperglicemia no controlada, acidosis metabólica con vacío aniónico, y cetosis. 1,2 Lacetoacidosis diabética es una complicación poco frecuente de la diabetes mellitus pregestacional o

diabetes mellitus gestacional (DMG) durante el embarazo; pero en ausencia de un diagnóstico y tratamientooportunos, puede poner en peligro la vida de la madre y del feto. La prevalencia mundial de la diabetes haaumentado dramáticamente en las últimas dos décadas, lo que coincide con un incremento en la tendencia adietas con alto contenido calórico, así como la disminución de la actividad física, que conducen a la obesidad.Por otra parte, el incremento de las tasas de mujeres obesas y la continua inmigración a los Estados Unidos depoblaciones con alta prevalencia de diabetes mellitus (DM2) han contribuido significativamente a la creciente

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incidencia de diabetes gestacional y DM2 en el embarazo. 3 Durante la última década, se ha realizado unconsiderable esfuerzo para mejorar los resultados del embarazo en las mujeres con DM1 y DM2, así comoDMG, mediante el control de la hiperglicemia materna antes de la concepción y durante el primer trimestre,detección temprana de DM2 y DMG (tamizaje universal), consejería nutricional, monitoreo frecuente de laglucosa, terapia adecuada con hipoglucemiantes orales o con insulina, y hospitalización y parto oportunos. 3,4 Sin embargo, la cetoacidosis diabética persiste en un pequeño porcentaje de pacientes con diabetes en elembarazo. Así pues, el propósito de este informe es revisar la literatura en inglés en cuanto a la incidencia,fisiopatología, factores de riesgo, diagnóstico, manejo, resultados y prevención de la cetoacidosis diabéticadurante la gestación.

INCIDENCIA La verdadera incidencia de cetoacidosis diabética en el embarazo es difícil de establecer y los datosepidemiológicos se basan principalmente en estudios de caso, estudios retrospectivos de grupos pequeños, yartículos de revisión. 5‐11 Históricamente, la incidencia de diabetes reportada en el embarazo varía de 6% a7%, y 90% de estos casos representan mujeres con DMG. 12,13 Las dos poblaciones con mayor riesgo dediabetes en el embarazo son las afroamericanas obesas y las mujeres de ascendencia hispana o latina, con unaprevalencia general de hasta 30%. 12,14‐16 La aparición de cetoacidosis diabética durante el embarazo esextremadamente infrecuente, con una incidencia entre 0.5% y 3% de todas las gestaciones diabéticas; 6,11 pero, la cetoacidosis diabética, que anteriormente se consideraba distintiva de la DM1, ahora se reporta cadavez más en personas con un mal control de DM2 o de DMG. 17,18 Se prevé que la incidencia de cetoacidosisdiabética en el embarazo aumente debido a la mayor frecuencia de DM2 y diabetes gestacional comoresultado del cambio en la demografía de las mujeres embarazadas. Por otra parte, los embarazos en mujeresde 35 años o más son mucho más comunes que hace una década y, a su vez, la edad materna avanzada seasocia con mayores tasas de obesidad, y tanto con DM2 como con DMG. Algunas de estas mujeres tambiénconcebirán gracias a la tecnología de reproducción asistida, dando como resultado embarazos múltiples; y, dehecho, los embarazos de orden superior se asocian a mayores tasas de DMG, aunque la magnitud de esteriesgo no es clara. 19,20 Adicionalmente, los embarazos múltiples se asocian a mayores tasas de partoprematuro o de ruptura prematura de membranas, 19 dando lugar a la necesidad de corticoides para lamaduración pulmonar fetal, que, si se complica con la diabetes, puede aumentar el riesgo de cetoacidosisdiabética para la madre.

FISIOPATOLOGÍA El perfil metabólico de la cetoacidosis diabética es el resultado de una respuesta contrarreguladoraexacerbada a una percepción de falta de suministro de glucosa a nivel celular. Ante la falta de una adecuadadisponibilidad de insulina, las células entran en un estado de inanición que, a su vez, activa vías alternas deproducción de energía. Los niveles de glucagón y epinefrina se elevan marcadamente durante la inanición.Las reservas de glucógeno se agotan rápidamente y la gluconeogénesis se convierte en la principal víametabólica. Existen abundantes fuentes de precursores de la glucosa: la lipólisis da como resultado unaexcesiva cantidad de glicerol liberada a la circulación y la degradación de tejido muscular produce liberaciónde aminoácidos; ambas se encuentran fácilmente disponibles como fuentes de energía. Además, comoresultado del estado de resistencia a la insulina, incrementa la lipólisis que, a su vez, disminuye elalmacenamiento de ácidos grasos libres en los adipocitos. 10

Las alteraciones metabólicas durante un episodio de cetoacidosis diabética dan como resultado unacadena de acontecimientos que auto perpetúan el proceso, generando un círculo vicioso. Los niveles elevadosde glucosa en el espacio intravascular crean un gradiente osmótico que produce una diuresis marcada, lo que,a su vez conduce a un profundo estado de deshidratación e hipovolemia. Esto exacerba aún más lahiperglicemia y la acidosis debido a que promueve la activación de otras hormonas contrarreguladoras delestrés (por ejemplo, la hormona del crecimiento, cortisol). Por otra parte, los niveles de sodio medidospueden llegar a ser anormalmente bajos como consecuencia de la diuresis osmótica. Además, las saleselectrolíticas que contienen sodio, potasio, y fósforo se ligan a los aniones de cetoácidos en el torrentesanguíneo y se excretan en la orina. 9 La degradación de proteínas (como consecuencia de la percepción de unestado de inanición) y la disminución de la absorción celular de potasio resultante de la falta de insulina,


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produce niveles normales o elevados de potasio sérico en presencia de una disminución de potasio corporaltotal.

Durante la cetoacidosis diabética, el aumento de la ‐oxidación de ácidos grasos, resultante de ladeficiencia de insulina y de las elevaciones concomitantes de hormonas contrarreguladoras, aumenta laproducción de acetil CoA, que a su vez es convertida por el hígado en cuerpos cetónicos (3 ‐hidroxibutirato yacetoacetato). 21 El acetoacetato puede experimentar descarboxilación y convertirse en acetona (que semanifiesta con un olor a fruta en el aliento de la paciente). El aumento de las cantidades de cuerpos cetónicosen la sangre, junto con ácido láctico (que también sirve como precursor de la gluconeogénesis), son losprincipales contribuyentes a la acidosis metabólica que se observa en pacientes con cetoacidosis diabética(Fig. 1). 22

Insulina circulante inadecuada Aumento de resistencia a la insulina

Disminución de utilización o reserva de glucosa

o Músculos o Hígado o Tejido adiposo

Aumento de hormonas contrarreguladoras

o Glucagón o Cortisol o Catecolaminas o Hormona del crecimiento

Hiperglicemia

Efectos maternos o Diuresis osmótica o Hipovolemia o Hipokalemia

Efectos fetales o Hipokalemia que conduce a

arritmias o Hiperglicemia o Hiperinsulinemia

Incremento de la producción de glucosa hepática

o Gluconeogénisis y glucogenólisis Aumento de cetogénesis (hepática) Aumento de lipólisis

Acidosis materna y fetal

Liberación de ácidos grasos libres y conversión a cuerpos cetónicos

o 3β‐ hidroxibutirato o Acetoacetato o Acetona

Fig. 1. Fisiopatología de la cetoacidosis diabética en el embarazo. Modificado de Sibai BM. Management of acuteobstetrics emergencies: female pelvic surgery video, atlas series. 1st ed. Philadelphia (PA): Saunders, Elsevier; 2011.

p. 140.Sibai. Diabetic Ketoacidosis in Pregnacy. Obstet Gynecol 2014.


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CONSIDERACIONES METABÓLICAS UNICAS DEL EMBARAZO El embarazo es un estado de resistencia a la insulina, inanición acelerada, y alcalosis respiratoria, sobre todoal final del segundo trimestre y durante el curso del tercero. Se ha demostrado que la sensibilidad a la insulinadisminuye hasta en un 56% para las 36 semanas de gestación. 23 Varias hormonas únicas del embarazo talescomo el lactógeno placentario humano y la prolactina antagonizan los efectos de la insulina a nivel celular.Otras hormonas exclusivas del embarazo también juegan un papel en la predisposición de una mujerdiabética embarazada a desarrollar cetoacidosis diabética. Al inicio de la gestación, los niveles elevados degonadotropina coriónica humana se asocian a aumento de náuseas y vómito, 24 que puede desencadenar unacascada de inanición, deshidratación y acidosis, así como activación de las hormonas relacionadas con elestrés (Fig. 1). La progesterona también disminuye la motilidad gastrointestinal y aumenta la absorción decarbohidratos, promoviendo así la hiperglicemia. Las mujeres embarazadas diabéticas con más de 20semanas de gestación tienen mayor propensión a desarrollar episodios más graves y de evolución rápida decetoacidosis diabética (por lo general en cuestión de horas) y a niveles glicémicos más bajos (menos de 300mg/dL). 22 Además, las mujeres diabéticas embarazadas son más sensibles a la falta de alimento, infecciones, yfactores cetogénicos extrínsecos tales como el consumo excesivo de alcohol. 25 La tasa metabólica maternaaumenta en aproximadamente 300 kcal/d en el tercer trimestre. 26,27 Los niveles de cuerpos cetónicosmaternos durante el ayuno se elevan en un 33% durante el tercer trimestre, en comparación con los delestado posparto. 21,28 Se pueden detectar cuerpos cetónicos en la orina de las mujeres embarazadas en ayuno,en aproximadamente 30% de las primeras muestras de la mañana. 21,29 La inanición como resultado de unmal estado nutricional o vómito persistente conduce a la reducción del consumo de hidratos de carbono y,ambas situaciones, han sido asociadas al desarrollo de la cetoacidosis diabética en mujeres embarazadasdiabéticas euglicémicas. 25,30,31 Además, se ha sugerido que el desarrollo de cetoacidosis diabética e inaniciónen la embarazada diabética tipo 1 con desórdenes alimentarios puede ser común. 32 Así mismo, el aumento dela ventilación alveolar por minuto coloca a la mujer embarazada en un estado de alcalosis respiratoria,contrarregulada con aumento de la excreción renal de bicarbonato. Esto da como resultado una capacidadamortiguadora disminuida, lo que contribuye aún más al desarrollo de cetoacidosis diabética con niveles deglicemia más bajos que los observados en pacientes no embarazadas. 33

Cetoacidosis Euglicémica La cetoacidosis euglicémica fue descrita inicialmente por Munro y colaboradores en 1973 y se define comocetoacidosis grave con un bicarbonato sérico de 10 mEq/L o menos, en ausencia de hiperglicemiapronunciada. 34,35 Todos los participantes tenían DM1, y los niveles de glucosa en sangre eran menores de 300mg/dL. Sin embargo, durante el embarazo, también se ha informado la presencia de cetoacidosis euglicémicaen DM2 pregestacional y DMG. 18,36‐38 La verdadera cetoacidosis euglicémica es extremadamente infrecuente yocurre en 0.8 a 1.1% de todos los episodios (dependiendo de la concentración determinativa de bicarbonatoen plasma). 7

Consideraciones Metabólicas en el Compartimiento Fetoplacentario El mecanismo de pérdida fetal durante los episodios de cetoacidosis diabética sigue siendo poco claro. Tantolos cetoácidos como la glucosa atraviesan fácilmente la placenta. Las demandas fetoplacentarias de glucosason considerables y se acercan al equivalente de 150 g/d en el tercer trimestre. 39 El transporte de glucosahacia el feto se quintuplica en el transportador de glucosa placentaria (GLUT‐1), lo que aumenta el eflujo deglucosa transplacentaria incluso en ausencia de hiperglicemia materna. 26,27 Los efectos de la acidosismaterna, la hiperglicemia, la deshidratación o el desequilibrio electrolítico en el estado fetal no son claros, yaque los datos se basan en informes de casos limitados de registros cardiacos fetales o en modelosanimales. 40,41 La diuresis osmótica masiva y la consiguiente deshidratación conduce a la depleción devolumen que da como resultado la reducción de la perfusión útero placentaria. Además, la acidemia maternapuede disminuir el flujo de sangre placentaria con la resultante hipoxia fetal. La hipoxia fetal también puedeser causada como consecuencia de hipofosfatemia materna, lo que provoca una disminución del 2,3‐difosfoglicerato que produce una disminución de la liberación de oxígeno de los eritrocitos. 42 Lahiperinsulinemia fetal resultante de la hiperglicemia materna también aumenta las necesidades de oxígeno


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del feto al estimular la vía metabólica oxidativa. 43 La hipokalemia materna y la hiperinsulinemia fetal podríanpotencialmente causar hipokalemia fetal y conducir a arritmias fatales. 9,22,44

Factores Precipitantes de la Cetoacidosis Diabética en el Embarazo Los factores desencadenantes de episodios de cetoacidosis diabética en pacientes embarazadas han sido bienestablecidos 22,45,46 y se enumeran en el Cuadro 1. Los vómitos y el uso de fármacos betamiméticosrepresentaron el 57% de los episodios de cetoacidosis diabética en una serie de casos. 46 Schneider ycolaboradores 16 evaluaron 888 mujeres embarazadas con diabetes que habían utilizado insulina durante 10años y encontraron que 11 de ellas (1.2%) presentaron cetoacidosis diabética. Las causas más comunes de lacetoacidosis diabética en estas pacientes fueron las infecciones (27%) y un historial de omisión de lainsulinoterapia (18%). Chen y colaboradores 47 compararon inyecciones múltiples diarias de insulina coninfusiones continuas de insulina subcutánea en el manejo de la DM1. Las pacientes tratadas con inyeccionessubcutáneas continuas de insulina tuvieron una tasa significativamente mayor de episodios de cetoacidosisdiabética (13% en comparación con 1.6%, P =.04).

Las mujeres embarazadas diabéticas con terapia crónica de corticoesteroides tienen un mayor riesgode cetoacidosis diabética por los efectos de los esteroides en los valores de glucosa sérica, así como un mayorriesgo de infección. 48 Además, la administración de corticoesteroides para la maduración pulmonar fetal darálugar a elevaciones agudas en los valores de glucosa sérica dentro de las 6 horas después de la primera dosis,que pueden durar hasta 3 días después de la última dosis. 49 Por tanto, estas mujeres deben ser hospitalizadaspara toma frecuente de valores de glucosa sérica y la dosis de insulina debe aumentarse según sea necesario.Los efectos de los corticoesteroides serán más pronunciados al ser administrados en asociación con ‐agonistas que se pueden utilizar para tratar las contracciones uterinas y el trabajo de parto prematuro. 50

La gastroparesia ocurre generalmente en pacientes con diabetes que se ha padecido por tiempoprolongado, relacionada con otras complicaciones microvasculares, como la nefropatía y la retinopatía. Seasocia con retraso del vaciamiento gástrico que da como resultado náusea prolongada, vómitos ydeshidratación, e hiperglicemia postprandial persistente. Estas anormalidades metabólicas combinadasaumentan el riesgo de cetoacidosis diabética. 45,51

COMPLICACIONES MATERNAS Y PERINATALES

Aunque la cetoacidosis diabética es poco frecuente durante el embarazo, su desarrollo puede causarmorbilidad materna grave (insuficiencia renal aguda, síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto,isquemia miocárdica, edema cerebral) e incluso la muerte. 9,10 La frecuencia de estas complicaciones dependede la gravedad de la condición materna en el momento en que se presentan y de la idoneidad del manejoutilizado (estabilización de la condición materna antes de la inducción del trabajo de parto o parto deemergencia por cesárea). En los años más recientes, la mortalidad materna reportada por cetoacidosisdiabética ha sido inferior al 1%, con una tasa de mortalidad fetal reportada de 9 a 36%. 8,16,45 Sin embargo, lasmorbilidades perinatales tales como el parto prematuro, la hipoxia y la acidosis siguen siendo altas.

Cuadro 1. Factores Precipit antes de Cetoacid osis Diabétic a en el Embarazo

Vómitos prolongados, inanición Infecciones (pielonefritis, infecciones respiratorias, corioamnionitis, otitis, celulitis, absceso dental) Diabetes no diagnosticada Control deficiente de azúcares en sangre o mala adherencia al tratamiento Falla de bomba de insulina Uso de agentes β-simpaticomiméticos para tocólisis Administración de esteroides para la maduración pulmonar fetal o para trastornos médicos crónicos Gastroparesia diabética


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Se ha reportado una asociación entre cetoácidos elevados durante el embarazo y menorescalificaciones del coeficiente intelectual, así como una disminución en la calificación de desarrollo mentaldurante el segundo año de vida. 52 Además, se ha informado sobre una relación entre la cetonuria detectadadurante las visitas prenatales y resultados neuroconductuales adversos, incluso en embarazos nodiabéticos. 53 El cerebro fetal es particularmente susceptible al aumento de los niveles de ‐hidroxibutirato yde las concentraciones de lactato, que disminuyen la absorción de glucosa hacia el cerebro fetal. 54 Además, sesabe que estas sustancias se acumulan en los ganglios basales de los niños durante los episodios decetoacidosis diabética. 55,56 El entorno acidótico que se desarrolla se ha relacionado con una mielinización yconectividad cortical deficientes, así como con aberraciones en las neuronas del hipocampo. Estos hallazgosse han relacionado con mayores déficits en el lenguaje expresivo entre los niños diagnosticados con trastornodel espectro autista. 48 Por tanto, se necesita mayor investigación para esclarecer aún más el efecto de loscetoácidos maternos sobre el daño cerebral del feto. 57,58

DIAGNÓSTICO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN EL EMBARAZO Presentación Clínica Los signos y síntomas de la cetoacidosis diabética durante el embarazo no son patognomónicos y tienden adesarrollarse más rápido durante la gestación que en el estado no grávido (Cuadro 2). Se requiere un altonivel de sospecha para el reconocimiento inmediato y control de la enfermedad. Un episodio de cetoacidosisdiabética puede ser la presentación inicial que conduzca a un diagnóstico de diabetes tipo 1. Las náuseas y elvómito refractarios en una paciente diagnosticada con diabetes justifican una evaluación de laboratorio porcetoacidosis diabética. Puede presentarse dolor abdominal severo y la paciente grávida puede experimentarcontracciones uterinas (Fig. 2A). La hiperglicemia lleva a glucosuria, depleción del volumen intravascular,aumento de la diuresis y deshidratación. En la enfermedad avanzada puede estar presente la respiración deKussmaul y un olor afrutado en el aliento de la paciente. El letargo y manifestaciones del sistema nerviosocentral son también un efecto de la acumulación de cetoácidos que podría conducir a un estado dedesorientación, obnubilación e incluso coma como consecuencia de edema cerebral. 59

Cuadro 2. Diagnóstico de Cetoacidosis Diabética

Signos y Síntomas

Hiperventilación – taquipnea Taquicardia sinusal Hipotensión o deshidratación Cambios sensoriales, desorientación, o coma Respiración de Kussmaul o aliento afrutado Trazado fetal desalentador Poliuria o polidipsia Náusea o vómito Dolor abdominal o contracciones Visión borrosa Debilidad muscular

Hallazgos de laboratori o

Nivel de glucosa en plasma (generalmente mayor de 250 mg/dL)* † pH arterial menor a 7.30* Hiato aniónico mayor a 12 mEq/L* Elevado déficit de bases* Cetonas en suero/orina positivas, especialmente 3 β -hidroxibutirato (más abundante) ‡ Puede haber un falso nivel normal de potasio Bajo bicarbonato sérico (a menudo menos de 15 mEq/L) Nitrógeno uréico en sangre y creatinina sérica elevados como resultado de deshidratación y posible

insuficiencia renal

*Estos valores son variables.†La cetoacidosis diabética durante el embarazo se puede presentar conniveles mucho más bajos de glucosa.‡ Las tiras Siemens Multistix 10SG solamente detectan acetoacetato


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Evaluación Estándar de Laboratorio Los hallazgos comunes de laboratorio en la cetoacidosis diabética se enumeran en el Cuadro 2. Las pruebasiniciales de laboratorio en la paciente hiperglicémica sintomática deben incluir un hemograma completo conconteo diferencial, pruebas de función hepática, glucosa, electrolitos, nitrógeno uréico en sangre, creatinina,gases en sangre arterial si el bicarbonato es bajo, y hiato aniónico o cetonas en suero. La acidosis es el sellodistintivo de la cetoacidosis diabética con una concentración de bicarbonato en suero que por lo general esmenor de 15 mEq/L. 11 La hiperglicemia (nivel de glucosa plasmática mayor de 300), la acidosis metabólicacon hiato aniónico, y la cetosis (cetonas en suero y orina positivas) se observan en prácticamente todos loscasos de cetoacidosis diabética. El hiato aniónico se presenta porque la acidosis es causada por aniones nomedidos (es decir, cetoácidos y lactato). En la cetoacidosis diabética aguda, la proporción de cuerposcetónicos (3‐ ‐hidroxibutirato:acetoacetato) se eleva de lo normal (1:1) a tan alta como 10:1. Como se hamencionado, el nivel de glucosa en plasma es por lo general mayor de 300 mg/dL, pero son comunes nivelesmás bajos durante el embarazo. Pueden estar presentes niveles falsamente normales o elevados de potasio;sin embargo, es probable que el total de potasio corporal se reduzca y la paciente esté deshidratada ehipokalémica. El nitrógeno ureico en sangre y los niveles de creatinina se pueden encontrar elevados comoresultado de una disfunción renal. 21

Evaluación Estándar de Laboratorio Los hallazgos comunes de laboratorio en la cetoacidosis diabética se enumeran en el Cuadro 2. Las pruebasiniciales de laboratorio en la paciente hiperglicémica sintomática deben incluir un hemograma completo conconteo diferencial, pruebas de función hepática, glucosa, electrolitos, nitrógeno uréico en sangre, creatinina,gases en sangre arterial si el bicarbonato es bajo y vacío aniónico o cetonas en suero. La acidosis es el sellodistintivo de la cetoacidosis diabética con una concentración de bicarbonato en suero que por lo general esmenor a 15 mEq/L. 11 La hiperglicemia (nivel de glucosa plasmática mayor de 300), la acidosis metabólica convacío aniónico, la cetosis (cetonas en suero y orina positivas) se observan en prácticamente todos los casos decetoacidosis diabética. El vacío aniónico se presenta porque la acidosis es causada por aniones no medidos(cetoácidos y lactato). En la cetoacidosis diabética aguda, la proporción de cuerpos cetónicos (3‐ ‐hidroxibutirato:acetoacetato) se eleva de lo normal (1:1) a tan alta como 10:1. Como se ha mencionado, elnivel de glucosa en plasma es por lo general mayor de 300 mg/dL, pero son comunes niveles más bajosdurante el embarazo. Pueden estar presentes niveles falsamente normales o elevados de potasio; sinembargo, es probable que el total de potasio corporal se reduzca y la paciente esté deshidratada ehipokalémica. El nitrógeno ureico en sangre y los niveles de creatinina se pueden encontrar elevados comoresultado de una disfunción renal. 21

MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN EL EMBARAZO La cetoacidosis diabética en el embarazo es una emergencia médica y obstétrica y por tanto requiere untratamiento inmediato y agresivo en una unidad de cuidados especializados (Fig. 3). El manejo debe serproporcionado por médicos con especial experiencia en el área, idealmente incluyendo especialistas enmedicina materno fetal y en endocrinología médica, un anestesiólogo obstétrico y el apoyo de personal deenfermería experimentado. Los principios del manejo de la cetoacidosis diabética durante el embarazo sonlos mismos que en el estado no grávido. Consiste en una restitución agresiva del volumen, terapia coninsulina intravenosa (IV), corrección de la acidosis y electrolitos anormales, corrección de la patologíaimplícita y vigilancia intensiva de la respuesta de la madre y del feto al tratamiento.

Reemplazo de Fluidos El reemplazo inicial de fluidos se lleva a cabo primero con solución salina normal. Es imperativo establecer unpronto acceso IV con dos catéteres de calibre grande o con la colocación de un catéter venoso central. Enpacientes con cetoacidosis diabética, el déficit de fluidos es por lo general de 100 mL/kg de peso corporal, 60 que es equivalente a 6 a 10 L según el peso materno. Los efectos inmediatos de esta hidratación agresiva sonhemodilución y aumento en la perfusión tisular, que da como resultado una disminución de los niveles deglucosa y potasio. Es importante reemplazar 75% del déficit de fluidos durante las primeras 24 horas detratamiento y completar el volumen total dentro de un periodo de 48 horas. Se administra solución salina


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isotónica normal, a una velocidad de 1 a 2 L/h durante 1 a 2 horas. Una vez que esto se ha llevado a cabo, acontinuación se administra solución salina normal a una velocidad de 250 a 500 mL/h, y se continúa hastaque los valores de glucosa estén a menos de 250 mg/dL. Al haber logrado esto se inicia la administración deuna solución IV con dextrosa al 5%. La elección subsiguiente para la reposición de líquidos depende delestado de hidratación, los niveles de electrolitos séricos y la estabilidad hemodinámica, y se debe continuarhasta que se corrija el déficit de fluidos calculado. Si se desarrolla hipernatremia, se recomienda cambiar asolución salina al 0.45% hasta que se corrija la hipernatremia (para reponer la pérdida de agua libre comoresultado de la diuresis osmótica inducida por la glucosa). 10 Se debe llevar a cabo una vigilanciahemodinámica estrecha durante las primeras 4 horas, incluyendo diuresis horaria a través de un catéterpermanente y toma de signos vitales cada 15 minutos. Se debe observar continuamente la saturación deoxígeno y administrar oxígeno suplementario según sea necesario. La respuesta de la paciente al tratamientose evalúa con la medición de gases arteriales, cetonas séricas, electrolitos, glucosa, y vacío aniónico cada 1‐3horas. La investigación y manejo de los factores precipitantes se deben realizar de forma simultánea ycorregirse de inmediato. 22

Figura 2. A. Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal de una paciente durante un episodio agudo de cetoacidosis diabética, mostrandocontracciones uterinas, variabilidad mínima y desaceleraciones tardías ( flechas continuas ) después de cada contracción ( flechas punteadas ). B. Luego de la corrección de la hiperglicemia materna y la acidosis, se resolvieron las contracciones uterinas y lasdesaceleraciones tardías. Además, ahora hay variabilidad moderada. C. El trazo fetal de una paciente que presentó cetoacidosis diabéticaaguda a las 34 semanas de gestación muestra desaceleraciones tardías repetitivas ( flechas continuas ) y una variabilidad mínima. Se lerealizó apresuradamente un parto de emergencia por cesárea que dio como resultado un recién nacido prematuro con puntuaciones deApgar de 2, 3 y 5 a los minutos 1, 5 y 10, respectivamente. El pH arterial del cordón fue de 6.85.Sibai. Diabetic Ketoacidosis in Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.


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No No

No Sí

Confirmar diagnóstico (Ver Cuadro 2) Asegurar vía aérea y oxigenación Ingresar para vigilancia intensiva Lograr un adecuado acceso intravenoso* y

colocar un catéter fijo

¿Se requiere ventilación mecánica?

Sí Considerar la admisión a la

unidad de cuidados intensivos

Restitución de fluidosDéficit de fluidos

(aproximadamente 100 mL/kg)

InsulinoterapiaInsulina intravenosa de acción rápida (bolo de 10 unidades)

Cloruro de sodio al 0.9% 1‐2 L/h x 2h Continuar la infusión basal

a una tasa de 1 a 2 unidades hora†

Evaluar el nivel corregido de sodio sérico

Sodio sérico corregido (Na+) 140mEq/L o mayor

Sodio sérico corregido (Na+) menos de 140mEq/L

Cloruro de sodio al 0.45% 250 ‐500 mL/hora

Cloruro de sodio al 0.9% 250 ‐500 mL/hora

Glucosa sérica 250 mg/dL o menos

Agregar dextrosa al 5% en solución de cloruro de sodio al 0.45% ó dextrosa al 5%

en solución de cloruro de sodio al 0.9%

K+ sérico menos de 5mEq/L y producción de orina de más

de 0.5 mL/Kg/hora

Estrecha vigilancia las primeras 4 horas o Diuresis horaria o Signos vitales cada 15 minutos o Medir gases arteriales, cetonas

en suero capilar, electrolitos,

glucosa y vacío aniónico ‡ cada 1‐3 horas

o Investigación y manejo agresivo de factores precipitantes

Monitoreo fetal continuo si tiene 24 semanas o más

de gestación §

Restituir K+ según el protocolo (Tabla 1)

Bicarbonato sérico y hiato aniónico se normalizan ||

Goteo de insulina hasta que se tolere la ingesta oral

La paciente tolera la ingesta oral

Descontinuar infusión de insulina 2 horas después de aplicar insulina subcutánea de acción prolongada

Iniciar insulina subcutánea de acuerdo a peso Revisar glucosa capilar en ayuno y 2 horas postprandial

Consulta con los servicios de educación sobre nutrición, diabetes, e insulina.

Figura 3. Algoritmo para manejode la cetoacidosis diabéticadurante el embarazo. *El accesointravenoso debe obtenersecolocando dos catéteres dediámetro grande o un catétervenoso central. †Si el nivel deglucosa sérica no disminuye en 50a 70 mg/dL en la primera hora,

duplique dosis de infusión deinsulina hasta lograrlo. ‡Hiatoaniónico: [Na+]–[Cl– + HCO3–],sodio sérico corregido: Na+ sérico(mEq/L)+(1.6 mEq/L por cada 100mg/dL de nivel de glucosa mayor a100 mg/dL). § No realizarintervenciones en relación al fetohasta que se haya estabilizado lacondición aguda de la madre. || Eluso de bicarbonato en acidosissevera es debatible (ver texto).Algunos autores recomiendan 50mEq de bicarbonato IV sólo con pHmenor de 7.Sibai. Diabetic Ketoacidosis in

Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.


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Terapia con Insulina La corrección de la hiperglicemia se logra mejor con insulina IV de acción rápida. La insulina regular seadministra en bolos de 8 a 10 unidades seguidos por 0.1 unidades/kg/h hasta que se normalicen elbicarbonato sérico y el vacío aniónico y desaparezcan las cetonas en suero. Debido a que la corrección de laacidemia tarda mucho más que la corrección de la hiperglicemia, la insulina se debe continuar a una tasa deinfusión basal de 1 a 2 unidades/h después de haber establecido la normoglicemia y sólo debe descontinuarsedespués de administrar la primera dosis subcutánea de insulina regular. 10

Vigilancia de la Acidosis y Corrección de Electrolitos Se debe comenzar la corrección del desequilibrio de electrolitos, especialmente la hipokalemia, tan prontocomo se documente una adecuada función renal. Como se mencionó, los niveles séricos de potasio puedenparecer engañosamente normales o ligeramente elevados, pero el potasio corporal total es generalmentebajo. En la cetoacidosis diabética, el déficit total de potasio es comúnmente de 5‐10 mEq/L. Durante laadministración de insulina, la reposición de volumen y la corrección de la acidosis, el potasio cambia delespacio extracelular al intracelular. Para prevenir arritmias fatales es importante mantener los niveles depotasio sérico entre 4 y 5 mEq/L. Esto se logra mejor mediante la administración de cloruro de potasio IV(Tabla 1). 60 La producción adecuada de orina debe mantenerse en todo momento (mayor de 0.5 mL/kg/h).Generalmente no se requiere reposición de fosfato a menos que los niveles estén por debajo de 1 mg/dL, quesobrevenga una disfunción cardiaca o que se noten signos de obnubilación. El fósforo se puede reemplazar enconjunto con el potasio mediante la administración de 10 a 20 mEq/L de fosfato de potasio por cada 10‐20mEq/L de cloruro de potasio. 11 La necesidad de reemplazo de otros electrolitos, incluyendo bicarbonato,magnesio y calcio, es discutible. La administración de bicarbonato puede estar asociada a alcalosis profunda oempeoramiento de la acidemia secundaria a aumento de la presión parcial de dióxido de carbono, lo que llevaa su vez a una disminución en la transferencia de oxígeno fetal. 10 Algunos autores recomiendan laadministración de bicarbonato durante la acidemia severa (pH inferior a 7) o en pacientes complicadas condisfunción cardiaca, sepsis o choque; 61 sin embargo, se requiere más investigación para evaluar los riesgos ybeneficios posibles de este tipo de terapia.

En una situación de cetoacidosis diabética en pacientes con DM1, se utiliza de forma rutinaria laprueba de cetonemia capilar de ‐hidroxibutirato en el sitio de atención. 62,63 Esta prueba sólo mide 3‐ ‐hidroxibutirato, mientras que la prueba de nitroprusiato para cetonas en la orina detecta solamenteacetoacetato. 62 Las pruebas capilares en el sitio de atención ayudan a la pronta detección y al posteriormanejo de la cetoacidosis diabética. Los niveles de cetona pueden verificarse en serie y son más precisos quelas pruebas de cetonas en la orina, ya que las concentraciones de 3‐ ‐hidroxibutirato suelen ser normalmente10 veces mayores en comparación con el acetoacetato. 64 En respuesta a la insulina, los niveles de 3‐ ‐hidroxibutirato comúnmente disminuyen mucho antes que los niveles de acetoacetato. 21

Tabla 1. Protocolo Sugerido Para Restitución de Potasio de Acuerdo a Niveles SéricosNivel de Potasio IntervenciónMayor de 5 mEq/L Ningún tratamientoDe 4 a 5 mEq/L Reemplazo de 20 mEq/LDe 3 a 4 mEq/L Reemplazo de 30 a 40 mEq/L3 mEq/L o menos Reemplazo de 40 a 60 mEq/L

Datos de Carroll MA, Yeomans ER. Diabetic ketoacidosis in pregnacy. Crit Care Med 2005;33(suppl):S347-53.


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COMPLICACIONES DE MANEJO Y PRONÓSTICO La gran mayoría de pacientes con cetoacidosis diabética en el embarazo se recuperan sin secuelas; sinembargo, un reconocimiento tardío y manejo inadecuado conllevan a una elevada morbilidad materna y fetal.La mayor parte de las complicaciones son el resultado de manejo no apropiado de líquidos y ladescontinuación prematura de la insulina. Además, el no reconocer ni corregir con rapidez los factoresprecipitantes (por ejemplo, infecciones) está asociado a un peor pronóstico y tasas más altas de recurrencia(como en el caso de la administración inadecuada de insulina en casa).

Una complicación poco común pero potencialmente fatal es el edema cerebral. En la mayor parte deseries reportadas, no se ha encontrado asociación directa con los desórdenes metabólicos de la cetoacidosisdiabética, aunque una hidratación agresiva (particularmente con soluciones hipotónicas) ciertamente es unfactor conribuyente. 59 Se ha reportado también la aparición de acidosis hiperclorémica en pacientesresucitadas con solución salina normal, dado su pH relativamente ácido de 5.5 y alto contenido de cloruro,por lo que se ha sugerido que el uso de soluciones cristaloides balanceadas más fisiológicas, tales comoPlasmaLyte, durante la resucitación pueden reducir la incidencia de esta complicación, dadas susconcentraciones similares al cloruro en el suero, y su pH neutro. 65 Otras complicaciones con diferentes gradosde severidad que se han descrito incluyen hipoglicemia, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, edemapulmonar y taponamiento bronquial por secreción de moco. 66–68 Por otra parte, la restitución agresiva depotasio durante el episodio agudo, en ausencia de una producción adecuada de orina, puede dar comoresultado arritmias fatales.

Investigación y Manejo de Factores Precipitantes Una vez que se han atendido el estado hemodinámico y las anomalías metabólicas es importante evaluar ytratar factores precipitantes potenciales tales como la infección o el uso de agentes ß‐simpaticomiméticos.Las infecciones son los principales factores precipitantes de la cetoacidosis diabética y, por esta razón, sedebería evaluar la infección, aún en ausencia de fiebre. La fuente de infección puede ser el tracto urinario,vías aéreas superiores o neumonía, vesícula, oído, absceso dental, celulitis, o infección de heridas en caso decirugía. 69 Una vez identificada, la fuente de infección se debe tratar con antibióticos adecuados, cirugía, oantibióticos y cirugía, según esté indicado. Además deben descontinuarse los β‐agonistas, si se estánutilizando. 4

Monitoreo Fetal y Momento del Nacimiento Los trastornos metabólicos que tienen lugar durante la cetoacidosis diabética dan como resultado hipoxemiay acidosis fetal, lo cual puede influenciar todas las modalidades de pruebas fetales. Se recomienda monitoreode la frecuencia cardiaca fetal en pacientes con edad gestacional de 24 o más semanas. 33 El monitoreo de lafrecuencia cardiaca fetal durante el episodio agudo de cetoacidosis diabética con frecuencia revelavariabilidad mínima o ausente, aceleraciones ausentes, desaceleraciones variables repetitivas, ydesaceleraciones tardías (Fig. 2A). El perfil biofísico fetal también puede ser anormal, y los estudios deDoppler podrían mostrar signos de redistribución del flujo sanguíneo (es decir, incremento del índice depulsatilidad de la arteria umbilical y reducción del índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media). 70 Lafrecuencia y severidad de estas anormalidades dependerán de la severidad y duración de la cetoacidosisdiabética. Después de la corrección de los trastornos metabólicos en la cetoacidosis diabética y de laestabilización materna, estas anormalidades fetales habitualmente mejorarán; sin embargo, pueden pasar 4–8 horas para que el trazo de la frecuencia cardiaca fetal se normalice. 71

La decisión de continuar el embarazo o proceder con el parto en situaciones de cetoacidosis diabéticapuede ser un reto, pero debe basarse en la edad fetal gestacional, condición materna, estado del feto, yrespuesta al tratamiento. La inclinación natural es proceder a una cesárea de emergencia para estados fetalesdelicados antes de estabilizar la condición materna; sin embargo, la cetoacidosis diabética per se no esindicación de un parto de emergencia porque la decisión prematura de realizar una cesárea aumenta el riesgode mortalidad y morbilidad materna. Adicionalmente, puede conducir al parto pretérmino innecesario de unneonato hipóxico y acidótico (Fig. 2C). Es imperativo estabilizar la condición materna primero, porque estocon frecuencia mejora el estado fetal y potencialmente evita las complicaciones previamente mencionadas. Si


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el estado fetal no mejora, o si la condición materna continúa deteriorándose a pesar de terapia agresiva, sejustifica el parto. Por otra parte, si la condición materna se estabiliza y las anormalidades fetales se resuelven,se continúa con el embarazo y frecuentemente se dará de alta sin riesgo a la mayoría de las pacientes.

PREVENCIÓN Las mujeres con DM pregestacional que estén planificando un embarazo deben recibir educación antes de laconcepción, así como durante la gestación, acerca de los riesgos de la cetoacidosis diabética. Adicionalmente,todas las mujeres embarazadas que no se conozca que sean diabéticas deben realizarse una prueba dedetección de DMG entre las 24–28 semanas de gestación y más tempranamente en el embarazo en aquellascon certeza de factores de riesgo (obesidad, antecedentes familiares claros de DM2, historia de DMG,problemas en el metabolismo de la glucosa, o glucosuria). 12,72 Aquéllas con diabetes pregestacional y DMGdeben recibir instrucción acerca de la importancia de someterse a dieta, ejercicio, cumplimiento de visitasprenatales, medición y registros de valores de glucosa y terapia (agentes orales o insulina). Todas laspacientes embarazadas deben ser vacunadas contra la influenza durante la temporada de influenza. Ademáses necesario que reciban instrucción sobre los factores precipitantes, signos, y síntomas de la cetoacidosisdiabética, incluyendo información acerca de cuándo buscar ayuda médica. 3 Las pacientes ya sea con valorespersistentes de glucosa en sangre por encima de 200 mg/dL a pesar de la terapia, vómitos persistentes,diarrea, poliuria, mareo o que tengan evidencia de infecciones requieren hospitalización inmediata.

Los proveedores de atención médica deben usar un bajo umbral para hospitalizar a pacientes quedemuestren episodios repetidos de incumplimiento de instrucciones y terapia, ya que estas se encuentran enun muy alto riesgo de cetoacidosis diabética. En caso de amenaza de parto pretérmino o de parto pretérminoverdadero, el personal médico debe evitar el uso de terbutalina subcutánea u oral. En caso de que se presenteun trabajo de parto pretérmino, las pacientes deben ser hospitalizadas y tratadas con una clase distinta detocolítico. Además, si se utilizan corticoesteroides para maduración pulmonar fetal, la dosis de insulina sedeberá ajustar de manera correspondiente. 4

CONCLUSIÓN La cetoacidosis diabética es una complicación poco común pero grave de la diabetes en el embarazo, conconsecuencias nocivas tanto para la madre como para el feto. El reconocimiento temprano de los factores

precipitantes, una corrección agresiva de la hipovolemia y del desequilibrio electrolítico y la administraciónde insulina son fundamentales en el manejo de la cetoacidosis diabética. Un enfoque multidisciplinario yvigilancia continua de la respuesta materna a la terapia son críticos para disminuir la morbilidad y mortalidaden general. Después de la viabilidad, el monitoreo fetal también está indicado y es imperativo corregir lasanomalías metabólicas maternas antes de considerar una cesárea de emergencia, ya que tanto las condicionesde la madre como del feto mejorarán de manera similar. 73

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