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XVI Congreso Científico Argentino de Estudiantes de Medicina XVI Jornadas Científicas Anuales de la ACREM Rosario 12, 13, 14 y 15 de Octubre de 2005

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XVI Congreso Científico Argentino deEstudiantes de Medicina

XVI Jornadas Científicas Anuales de la ACREMRosario 12, 13, 14 y 15 de Octubre de 2005

ADRIÁN PABLO HUÑIS

[email protected]

Docente Adscripto de Medicina Interna

(UBA)

Director del Programa de Actualización en Oncología

(UBA)

Profesor Titular de Oncología

(Universidad Maimónides)

Director y Jefe de Oncología del CENTRO ONCOLÓGICO BUENOS AIRES

www.coba.org.ar

CÁNCER DE CABEZA y CUELLO

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOIncidencia y mortalidad mundiales (valores estimados)

141

407766

2450

04080

120160

Boca Nasofaringe Resto faringe

Cas

os (m

illar

es)

Incidencia Mortalidad

Hombres (miles)Hombres (miles) Mujeres (miles)Mujeres (miles)

Adaptado de Landis SH, et al. CA Cancer J Clin. 2002;49:39.

70

18 173411 12

04080

120160

Boca Nasofaringe Resto faringe

Cas

os (m

illar

es)

Incidencia Mortalidad

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOFactores de riesgo

TabacoAlcoholSexo masculinoEscasos cuidados bucodentalesSusceptibilidad genéticaExposición ocupacionalMalnutrición Irritación mecánicaInfección viral crónica

Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;165.Shaha AR, Strong EW. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd ed. 1995;357.

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOCáncer nasofaríngeo y virus de Epstein-Barr

Endémico en regiones de África del norte y Asia

Etiología distinta de otros cánceres de cabeza y cuello

Se pueden detectar proteínas del virus de Epstein-Barr en la mayoría de los tumores nasofaríngeos

Asociado al consumo frecuente de pescado ahumado o de nitrosaminas

Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;165-166.

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOPrevención

Evitar el tabaco y el alcohol

Examen médico periódico

Participar en ensayos de quimioprevención

Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;165.

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLODetección precoz en pacientes de riesgo

Exploración física anual

Especial atención al tracto aerodigestivo superior y al cuello, con examen digital de la cavidad oral

Derivación al especialista para evaluación de los síntomas sin explicación

Biopsia/seguimiento de leucoplasia

Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;165.

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOEvaluación física

Inspección de mucosa

Examen bimanual de la cavidad oral

Palpación de cuello

Biopsia de leucoplasia, eritroplasia, eritroleucoplasia

Laringoscopia indirecta

Examen endoscópico

– Laringoscopia directa– Esofagoscopia– Broncoscopia

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOPesquisa de los pacientes en riesgo

Bajo nivel de participación de los pacientes en riesgo en los programas de pesquisa

Estado subclínico prolongado de la enfermedad

Limitaciones de tiempo y necesidad de formación en atención primaria

No suele tener éxito, por:

Schantz SP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;743.

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOCáncer de Parótida

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOAnatomía

4to.) Senos paranasales

Nasofaringe

Orofaringe 2da.) FaringeFaringe

Hipofaringe

3ro.) Laringe

EsófagoTráquea

Glándulas salivares

1ra.) 1ra.) CavidadCavidad oraloral50% de 50% de todostodos los los tumorestumores

Cavidad nasal

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOClasificación Anátomo Patológica

Carcinoma epidermoideCarcinoma epidermoide

Cáncer primario más frecuente (90%)

Diferenciación (buena-moderada-mala) basada en la queratinización

Otros carcinomas Otros carcinomas

Adenocarcinoma

Mucoepidermoide

MelanomasMelanomasCalcaterra A, Juillard GJF. Cancer Treatment. 4th ed. 1995;712.

Schantz SP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;741.Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;165.

LinfomasLinfomas

No Hodgkin

Hodgkin

Tumores metastásicos Tumores metastásicos

Pulmón

Tracto gastrointestinal(ganglio de Virchow)

Mama

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO

CARCINOMA EPIDERMOIDE

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOTumores malignos

ADENOCARCINOMAS

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOSARCOMAS DE KAPOSI

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOLINFOMAS NO HODGKIN

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO

MELANOMAS

CÁNCER DE CABEZAY CUELLO

Carcinomas epidermoides

CÁNCER EPIDERMOIDE DE LENGUA EN UNA PACIENTE DE 75 AÑOS

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO

Schwannoma Schwannoma NeurinomaNeurinoma

Clasificación TNM

Nodes (ganglios)

Metástasis

NNodes (odes (gangliosganglios))

MMetástasisetástasis

TTumorumor

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOEstadificación (labio, cavidad oral, orofaringe e hipofaringe)

00 Tis N0 M0

II T1 N0 M0

IIII T2 N0 M0

IIIIII T3 N0 M0T1 N1 M0T2 N1 M0T3 N1 M0

IVAIVA T4 N0, N1 M0Cualquier T N2, N3 M0Cualquier T Cualquier N M1

IVBIVB Cualquier T N3 M0IVCIVC Cualquier T Cualquier N M1

EstadíoEstadío TT N N MM

American Joint Committee on Cancer (AJCC®), Chicago, Illinois. AJCC® Cancer Staging Manual, 5th ed. (1997),

Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Pennsylvania.

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOEstadificación y sobrevida

I T1 75-90%

II T2 40-70%

III T3 20-50%

IV T4 <10-30%

EstadíosEstadíos Estadíos Estadíos AJCC*AJCC* SobrevidaSobrevida a los 5 añosa los 5 años

Adaptado de Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998.

*Estadío aproximado correspondiente basado en la extensión de la enfermedad primaria (T).

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLODistribución por estadío de los casos nuevos

10%

40%

50%Enfermedad a distanciaEnfermedad localizadaMetástasis regionales

Adaptado de Ries LG, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1991: Tables and Graphs, National Cancer Institute. NIH Pub. No. 94-2789. Bethesda, MD, 1994.

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOFactores pronósticos

Invasión ganglionar, estadío N Factor más importante: N0 mejor pronóstico que N1

Diseminación extracapsular Aumenta la tendencia a la recidiva y de metástasis a distancia

Tamaño del tumor Cuanto más pequeño y poco invasivo, predice un mejor pronóstico

Invasión de hipofaringe Por lo común, enfermedad avanzada de mal pronóstico

Invasión de laringe Potencial de conservación del órgano

Invasión de nasofaringe Tumores generalmente quimiosensibles, pero con tendencia a metástasis a distancia y a recidiva tardía

Factor Implicaciones

Adaptado de Stupp R, Vokes EE. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998.

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOLesiones premalignas

Leucoplasia

Eritroplasia

Hiperplasia

Displasia

Schantz SP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;741.

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOEvaluación radiológica

Tomografía computada (TAC) Rápida/menor artefacto del movimientoActualmente, mejor que la RM para evaluaradenopatías metastásicasIdeal para los claustrofóbicosMayor sensibilidad a la destrucción ósea

Resonancia magnética (RM) No constraste iodadoNo radiaciónCapacidad multiplanarNo artefacto por la amalgama dentariaSuperior contraste de partes blandasPuede ser mejor que la TAC para la estadificación del tumor primario

Técnica radiológicaTécnica radiológica VentajasVentajas

Adaptado de Madison MT, et al. Radiol Clin North Am. 1994;32:163.

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOTomografía Emitidapor Positrones (PET)

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOConsideraciones pretratamiento

Enfermedades crónicas concomitantesEnfermedades crónicas concomitantesPulmonaresCardiovascularesDigestivas

MalnutriciónMalnutriciónDebida a malos hábitos dietéticos o a los síntomasSevera en más del 25% de los pacientes

Salud oralSalud oralSon frecuentes la enfermedad periodontal, las infecciones y las cariesAntes de la radioterapia está indicado el tratamientoodontológico

Schantz SP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;745-746.

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOSegundos tumores primarios

Incidencia de un segundo tumor Incidencia de un segundo tumor primarioprimario sincrónico: sincrónico: 15%15%

El riesgo de desarrollar un segundo tumor es del 4% por El riesgo de desarrollar un segundo tumor es del 4% por año de año de seguimientoseguimiento

Los Los tumorestumores son frecuentes en los tejidos expuestos al son frecuentes en los tejidos expuestos al tabaco tabaco –– pulmón, esófago, tracto pulmón, esófago, tracto aerodigestivoaerodigestivo

Importantes una estrecha observación y vigilancia Importantes una estrecha observación y vigilancia clínicoclínico--oncológicaoncológica

Shah AR, Strong EW. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd ed. 1995;361.Schantz SP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;745-746.

Diagnóstico

Estadificación

Tratamiento curativo

Tratamiento paliativo

Tratamiento de “rescate”

Cirugía de “apoyo”

Rehabilitación

Vaciamientos ganglionares

¿Trasplantes ?

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLORol del Cirujano y la Cirugía

AA: Imagen del defecto creado tras: Imagen del defecto creado trasunauna hemiglosectomíahemiglosectomía ampliada ampliada

por un carcinoma escamoso depor un carcinoma escamoso delengua. lengua.

BB: Postoperatorio inmediato: Postoperatorio inmediatotras reconstrucción con tras reconstrucción con

un colgajo un colgajo antebraquialantebraquial radial libre. radial libre.

CC: Postoperatorio : Postoperatorio 1 año después de1 año después dela cirugíala cirugía

C

AB

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLORol del Cirujano y la Cirugía

Carcinoma escamoso extenso Carcinoma escamoso extenso de suelo anterior de boca. de suelo anterior de boca.

Postoperatorio 6 meses tras Postoperatorio 6 meses tras exéresis conexéresis con mandibulectomíamandibulectomíaparcial yparcial y linfadenectomíalinfadenectomíacervical bilateral. cervical bilateral.

Reconstrucción con un colgajoReconstrucción con un colgajoosteofasciocutáneoosteofasciocutáneo libre libre

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLORol del Cirujano y la Cirugía

Vaciamientos ganglionares

Radical Funcional

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLORol del Cirujano y la Cirugía

Hombre de 57 años con aumento Hombre de 57 años con aumento de volumen de encía, mucosa de volumen de encía, mucosa vestibular y palatina a nivel de vestibular y palatina a nivel de primer premolar superior izquierdo primer premolar superior izquierdo de un año de evolución, posterior de un año de evolución, posterior a extracción de pieza a extracción de pieza mencionada. mencionada.

Se realizó biopsia Se realizó biopsia incisionalincisional con con diagnóstico histológico de "Quiste diagnóstico histológico de "Quiste dentígerodentígero". ".

Una revisión de los cortes Una revisión de los cortes histológicos en segunda opinión, histológicos en segunda opinión, fue diagnosticada como fue diagnosticada como Carcinoma Carcinoma odontogénicoodontogénico de de células claras.células claras.El paciente fue sometido a El paciente fue sometido a hemimaxilectomíahemimaxilectomía izquierda izquierda subtotal.subtotal.

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLORol del Cirujano y la Cirugía

La Tomografía Computada en cortes coronales reveló una masa bien limitada, confinada a la mitad inferior del seno maxilar, que respetaba el reborde inferior de la órbita

En los cortes axiales se observó lesión destructiva mixtadel seno maxilar izquierdo

Macroscópicamente se estudió espécimen de hemimaxilectomía parcial con aumento de volumen de paladar, encía y mucosa vestibular

Tumor de 3 x 3 x 2.5 cm., blanquecino, semiblando y friable, con aisladas cavidades quísticas de 0.2 a 0.3 cm.

Tratamiento local – locoregional

Radioterapia curativa

Radioterapia paliativa

Radioterapia adyuvante

Radioterapia neoadyuvante

Radioterapia concomitante

Braquiterapia

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLORol del Radioterapeuta y de la Radioterapia

BRAQUITERAPIABRAQUITERAPIA

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLORol del Radioterapeuta y de la

RADIOTERAPIA

Monoquimioterapia

Poliquimioterapia

Neoadyuvante

Adyuvante

Avanzado

Concurrente

Intraarterial

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLORol del Oncólogo Clínico y del Tratamiento Médico

POLIQUIMIOTERAPIA

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLORol del Oncólogo Clínico y del Tratamiento Médico

VentajasVentajas

# Disminuye volumen y extensión del tumor# Disminuye volumen y extensión del tumor

# Modelo “vivo”# Modelo “vivo”

# Tratamiento de las micrometástasis# Tratamiento de las micrometástasis

DesventajasDesventajas

# Retarda el tratamiento “curativo”# Retarda el tratamiento “curativo”

# Desarrollo de clones resistentes# Desarrollo de clones resistentes

# Resistencia cruzada con la Radioterapia# Resistencia cruzada con la Radioterapia

Quimioterapia NeoadyuvanteQuimioterapia Neoadyuvante

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLORol del Oncólogo Clínico y del Tratamiento Médico

TITULO: Quimioterapia Neoadyuvante en el Cáncer de Cabeza y Cuello

AUTOR: Huñis AP, Levin M, Turek AL

FUENTE: Médico Interamericano - Julio 1996

??

Jeremic, B. et al. J Clin Oncol; 22:3540-3548 2004

Overall survival

Overall survival. Abbreviations: CF, conventionally fractionated radiation therapy; Hfx RT, hyperfractionated radiation therapy; CF/CHT, conventionally fractionated radiation therapy and concurrent low-dose, daily chemotherapy (either cisplatin or carboplatin); Hfx RT/CDDP, hyperfractionated radiation therapy and concurrent low-dose, daily cisplatin.

Journal of Clinical Oncology, Vol 22, No 17 (September 1), 2004: pp. 3540-3548

Radiation Therapy With or Without Concurrent Low-Dose DailyChemotherapy in Locally Advanced, Nonmetastatic Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck

Aproximadamente, es el 5% de la patología tumoralAproximadamente, es el 5% de la patología tumoral

Distinto comportamiento biológico, según la zona anatómicaDistinto comportamiento biológico, según la zona anatómica

Tabaquismo y alcoholismo, principales factores de riesgoTabaquismo y alcoholismo, principales factores de riesgo

Entre el 80Entre el 80--90% son cánceres epidermoides 90% son cánceres epidermoides

Rápida diseminación linfática y tardía hemáticaRápida diseminación linfática y tardía hemática

Pulmones, hueso, hígado y SNC, son los principales sitios metastPulmones, hueso, hígado y SNC, son los principales sitios metastáticosáticos

Cirugía +/Cirugía +/-- radioterapia, únicas modalidades curativasradioterapia, únicas modalidades curativas

La quimioterapia, integrada en modalidades combinadas contribuyeLa quimioterapia, integrada en modalidades combinadas contribuye a mayores tasas de a mayores tasas de remisión y de curaciónremisión y de curación

En estadíos avanzados, la quimioterapia es el tratamiento de eleEn estadíos avanzados, la quimioterapia es el tratamiento de eleccióncción

Terapias biológicas (vacunas, inmunomoduladores, anticuerpos monTerapias biológicas (vacunas, inmunomoduladores, anticuerpos monoclonales y terapia oclonales y terapia génica, actualmente, sólo dentro de estudios de investigación clgénica, actualmente, sólo dentro de estudios de investigación clínicaínica

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLOConclusiones