TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DEL COLEDOCOCELE 7Julio-Agosto 2008

TRABAJO ORIGINAL

Rev. Argent. Cirug., 2008; 95 (1-2): 7-10

PRESENTACIÓN DE CASO

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO TRANSFISTULAR DEL COLEDOCOCELE

Ignacio A. Pérez Fernández*, Valeria P. Somoza**, Rodolfo Mazzariello*** MAAC FACS

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL, HOSPITAL RIVADAVIA, BUENOS AIRES, ARGENTINA

Los quistes de la vía biliar son dilataciones con-génitas del árbol biliar intrahepático y/o extra-hepá-tico sumamente infrecuentes. El Coledococele esuna dilatación quística congénita de la porciónintraduodenal del colédoco terminal. Configura eltipo III de la clasificación de Todani6, representa el5% del total, siendo el menos frecuente. A su vezKagi-yama y col.3 presentaron una clasificación delos coledococeles en 5 tipos, siendo el A (varianteterminal) y el B (divertículo lateral de la porción ter-minal del colédoco) los más frecuentes y el C, D yE menos frecuentes, correspondiendo a las distin-tas variaciones de desembocadura del conductopan-creático, así como también de la ubicación delorificio papilar3, 6.

Debido a su ubicación particular, el tamaño pro-gresivo que desarrolla y por la éstasis de lassecreciones biliopancreáticas, el coledococele pre-senta el potencial riesgo de complicaciones comopancreatitis, colangitis o eventualmente obstrucciónduodenal y degeneración maligna; motivo por el cualdicha patología requiere de un tratamiento que dis-minuya el gradiente de presión entre el colédoco yel duodeno para favorecer la evacuación del mismo.El espectro de terapéuticas disponibles va desde unapapilotomía endoscópica retrógrada hasta esfintero-plastías transduodenales o escisión transduodenal1.

El objetivo es presentar una alternativa terapéu-tica para un coledococele tipo A en un pacienteadulto.

CASO CLÍNICO

Hombre de 57 años de edad, nacionalidad bolivia-na, que presentaba como antecedente episodio de

colecistitis aguda litiásica en mayo de 2005, queevolucionó favorablemente con tratamiento médi-co. Luego de tres meses, se realizó intervenciónquirúrgica programada hallándose cuadro decolecistitis crónica calculosa, dilatación de la víabiliar y litiasis coledociana (Foto 1 y 2). Se realizacolecistectomía a cielo abierto, coledocotomía yextracción de la litiasis, dejando un tubo de Kehren la vía biliar.

Durante el seguimiento posoperatorio, se reali-zan colangiografías trans-Kehr diagnosticando lapresencia de un quiste del colédoco terminal ocoledoco cele. Durante el procedimiento se inyec-ta contraste iodado, observando el signo del ba-lón o "ballooning sign"2 en el extremo distal delcolédoco desembocando el mismo y haciendo im-pronta en la tercera porción duodenal, con retar-

Recibido el 25 de febrero de 2008,Aceptado el 14 de julio de 2008

*Jefe de Residentes del Servicio de Cirugía General**Residente del Servicio de Cirugía General***Médico Consultor del Servicio de Cirugía General

FOTO 1Colangiografía intraoperatoria: Dilatación de la

porción terminal del colédoco con lito en su interior(flecha)

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do en la evacuación del contraste (Foto 3). En for-ma complementaria se realiza colangiorresonanciaobservando la presencia del coledococele ubica-do en forma completa dentro de la luz duodenal(Foto 4).

Como intento terapéutico, se realizan dosendoscopias en dos centros distintos con endos-

FOTO 2Colangiografía intraoperatoria: Litiasis en el extremo

distal del colédoco

FOTO 3Colangiografía trans-Kehr: coledococele, signo

del balón

FOTO 4Colangiorresonancia: impronta duodenal del quiste

FOTO 5Dilatación percutánea transfistular anterógrada delesfínter y orificio papilar con pinza de Mazzariello

copios de visión frontal y lateral, las cuales no pro-gresaron más allá de la segunda porción duodenal,por dificultad técnica, no pudiendo constatar la pre-sencia del coledococele ni tampoco observar elorificio papilar. Dada la situación y ante la existen-cia de trayecto fistuloso por la presencia del tubode Kehr, se decide realizar una intervención per-cutánea transfistular anterógrada. La misma con-sistió en la dilatación del esfínter y orificio papilarcon pinza de Mazzariello (Foto 5), y la dilatación

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posterior con catéter balonado de 20 mm (Foto 6y 7).

En el seguimiento a tres años, el paciente seencuentra clínicamente asintomático, hepatogra-ma, enzimas de colestasis y marcadores tumoralesnormales y control con colangiorresonancia al añoy a los dos años que evidencia amplia comuni-cación colédoco-duodenal y ausencia de improntaen el duodeno (Foto 8).

FOTO 6Dilatación percutánea transfistular anterógrada con

balón de 20 mm. Obsérvese la impronta papilar

FOTO 7Dilatación percutánea transfistular anterógrada con

balón de 20 mm. Pérdida de la muesca

FOTO 8Colangiorresonancia control a los dos años donde se

observa dilatación de la comunicación coledoco-duodenal y ausencia de impronta en el duodeno

DISCUSIÓN

El coledococele es una rara anomalía congénitacuya etiología no está del todo aclarada. La misma,como el resto de los quistes de la vía biliar, son másfrecuentes en la población de Oriente y en el 85%de los casos afecta al sexo femenino. El coledo-cocele, siendo el tipo III de la clasificación de Todani,es uno de los quistes menos frecuentes de la víabiliar. Por otro lado, la mayoría de los quistes pro-ducen síntomas antes de los 30 años. El problemaprincipal radica en una alteración de la evacuaciónde las secreciones biliares dentro de la luz duodenaly eventualmente también de las secrecionespancreáticas, dado por algún grado de estenosis delorificio papilar y estructuras anexas dando por re-sultado la éstasis de las secreciones y la dilatacióndel extremo terminal del colédoco en su porciónintramural del duodeno. Durante su crecimiento,hace impronta dentro de la luz duodenal1.

Por su ubicación a nivel de la desembocadurade los conductos biliares y pancreáticos, la simplepresencia del mismo predispone al desarrollo decomplicaciones como colangitis por obstrucciónbiliar, pancreatitis por obstrucción o reflujo al con-ducto pancreático, obstrucción duodenal por cre-cimiento exagerado y eventualmente, aunque me-nos frecuente que en el resto de la patologíaquística de la vía biliar, la posibilidad de desarro-llo de un carcinoma1, 4, 6.

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Por todo lo expuesto, es razonable ofrecer algu-na solución a esta rara entidad. Actualmente el tra-tamiento estándar, sobre todo cuando el coledoco-cele es pequeño, es la realización de una colangio-pancreatografía endoscópica retrógrada con papilo-tomía. Cuando la misma no es posible por dificultadtécnica o disponibilidad, o cuando se presenta uncoledococele grande, se sugiere la realización de unaesfinteroplastia transduodenal o escisión trans-duodenal con resección del segmento dilatado2, 7.

Ante la imposibilidad de la resolución median-te endoscopia y contando con el de trayecto fistu-loso, se decidió aplicar al coledococele los princi-pios del manejo de la patología litiásica de la víabiliar. El objetivo es el mismo, dilatar ampliamenteel complejo esfinteriano, la papila y su orificio enprocura del descenso de la presión intraquística,favoreciendo su evacuación. Remárquese por talmotivo, la presencia del �balonamiento� del quisteen la secuencia de imágenes de colangiorreso-nancia previo al tratamiento transfistular, con inclu-sión completa dentro de la luz duodenal en ausen-cia de la inyección de contraste, sugiriendo la pre-sencia de hipertensión intraquística2.

Conclusión: el coledococele tipo A de Kagiyamay col.3, en nuestro caso se resolvió, de acuerdo alresultado obtenido, con la dilatación anterógradadel esfínter y orificio papilar. Si bien en este casoel tratamiento fue percutáneo transfistular (Kehr)

en el posoperatorio, en que se tuvo la certeza diag-nóstica; la misma conducta podría eventualmenteaplicarse en el hallazgo quirúrgico confirmado.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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