CAPITULO VII

CAPITULO VIITEMA 5ENFERMEDADES QUIRURGICAS DE LA MAMA

Dr Marcelino Feal Surez

Dr. Alejandro Garca Gutirrez

Dibujos realizados por el Dr. Jess Casas

ANATOMA

La glndula mamaria es un rgano par situado superficialmente en la pared anterior del trax sobre la aponeurosis del msculo pectoral mayor. Est rodeada por una capa de grasa y cubierta por la piel (Fig 1). En el centro estn la areola y el pezn, siendo la primera un disco de 3-5 cms de dimetro y coloracin rosada cuando la piel es blanca y mas o menos parda en las pacientes de piel ms oscura, que ofrece una serie de pequeas elevaciones (Tubrculos de Morgagni) por la existencia a ese nivel de glndulas sebceas. El pezn est situado en el centro de la areola y es una elevacin cilndrica que puede medir hasta 2 cms de alto por 1 cm de ancho y en su vrtice puede haber de 12 a 20 orificios correspondientes a la apertura de los conductos galactforos.

Fig. 1.- Mama normal

1.- Msculo pectoral mayor.

2.- Aponeurosis del pectoral.

3.- Tejido adiposo subcutneo.

4.- Conducto galactforo.

5.- Acinis glandulares.

6.- Ligamentos de Cooper.

7.- Grasa retromamaria.

La forma y tamao de la mama pueden variar de acuerdo a diferentes factores, como son: la edad, constitucin fsica, estado nutricional, lactancia previa y otros. Tiene la forma de un disco irregular y se prolonga hacia la axila (Cola axilar de Spence).

Por su parte la mama del varn est formada por conductos cortos y rudimentarios sin acinos bien desarrollados. El pezn y la areola son proporcionalmente menores que en la mujer. Hay mucha menos grasa entre los conductillos y la superficie de la aponeurosis pectoral.

Histologa:

La mama es un rgano formado por numerosas glndulas tuboacinosas agrupadas en lbulos y unidas entre s por un estroma conectivo. Cada uno de esos lbulos posee un grueso conducto excretor llamado conducto galactforo o lobular que tiene forma tortuosa y todos se dirigen radialmente hacia el pezn, despus de recoger una serie de conductos ms delgados (Conductos interlobulares).

Los acini estn constituidos por una membrana basal en cuya cara interna se agrupan dos tipos de clulas de protoplasma granuloso que constituyen los elementos secretores.

La reunin de un conducto galactforo con los conductos inter e intralobulares ms los acini correspondientes forman un lbulo. Cada uno de estos lbulos est rodeado por una armazn fibroadiposa dependiente del estroma conectivo de la mama, el cual enva prolongaciones entre ellos que conducen los vasos y nervios destinados a la glndula.

Irrigacin e inervacin:

La mama es irrigada por las arterias mamarias externa e interna y por las intercostales subyacentes. Las venas siguen un trayecto aproximadamente igual al de las arterias. Las venas intercostales desembocan en las vertebrales, lo que explica las metstasis por va sangunea.

La piel de la regin superior de la mama es inervada por la tercera y cuarta ramas del plexo cervical, mientras que la regin inferior recibe los nervios intercostales correspondientes.

La red linftica de la mama es muy rica y drena en diversas direcciones desde la propia mama. Las tres vas principales son: la axilar, la interpectoral y la mamaria interna. Esto tiene gran importancia, puesto que la propagacin del cncer de mama se hace fundamentalmente por esta va. (Fig 2).

Fig. 2- Grupos ganglionares de la mama.

Epidemiologa:

Ms del 60% de las pacientes que acuden a una consulta de ciruga son portadoras de procesos benignos, muchos de los cuales solo son tributarios de tratamiento higieno-diettico. Ahora bien, hay que estar muy atentos y tratar de detectar lo ms precozmente posible los procesos malignos, ya que el cncer de mama es el ms frecuente entre nuestras mujeres y el segundo en orden de aparicin en pases desarrollados como los Estados Unidos.

En Cuba se calcula que anualmente se diagnostican 2 mil nuevos casos de cncer de mama y que cada ao muere igual nmero de mujeres por esta causa. En el ao 1999 la incidencia por en Cuba fue de 17,8 y la mortalidad de 15,3 por cada 100 000 mujeres (Fig. 3). Estas cifras justifican plenamente la afirmacin de que el cncer de mama es un problema de salud muy importante en nuestro pas y que cuantas medidas tomemos para disminuir esta morbi-mortalidad sern siempre pocas.

Fig. 3.- Incidencia y mortalidad (x 100 000 mujeres) por cncer en Cuba. Vase que el cncer de la mama ocupa el primer lugar en ambos aspectos. Fuente: Registro Nacional del Cncer, Cuba, 1999.

Esta incidencia en nuestro pas no es uniforme en todas las provincias, como se puede observar en el mapa tomado del Registro Nacional del Cncer, que aparece en la figura 4, sin que estn bien establecidas las causas de estas diferencias, entre los mltiples factores etiolgicos conocidos que aparecen ms adelante en este tema.

Fig. 4.- Areas de mayor riesgo en Cuba del cncer de la mama (marcadas en oscuro). Fuente: Registro Nacional del Cncer, Cuba, 1999.

Cada ao se le diagnostica cncer de mama a un milln de mujeres aproximadamente en Norteamrica y ello permite estimar que antes de cumplir los 80 aos, una de cada diez habr padecido esta enfermedad.

A pesar de la gran cobertura que tiene en nuestro pas el plan de medicina familiar se siguen diagnosticando neoplasias de mamas en estadios muy avanzados (Fig. 5), lo que obliga a la realizacin de cirugas mucho ms cruentas y mutilantes , as como que los resultados a largo plazo no sean buenos.

Fig. 5.- Autoamputacin de la mama derecha en un estadio muy avanzado

del cncer de ese rgano.

Cuba est entre los pases con mayor tasa de mortalidad por cncer de mama en Amrica y es uno de los pases en que mayor nmero de aos de vida se pierde por esta causa. Recientemente se dieron a conocer las tasas globales de supervivencia relativa a cncer de mama en un estudio de cinco aos y en el mismo se obtuvo una tasa de supervivencia de solo el 61%.

CUADRO CLINICO:

Anamnesis:

Se impone comenzar con un buen interrogatorio a la paciente en el que se traten de obtener los principales factores de riesgo para el cncer de mama.

FACTORES DE RIESGO MAYORES:

1-Edad: Por debajo de los 25 aos suelen ser procesos benignos, pero al aumentar la edad crecen las posibilidades de contraer una enfermedad maligna, siendo las edades ms peligrosas entre los 45 y 65 aos.

2-Antecedentes familiares: El riesgo aumenta si hay antecedentes de cncer de mama en hermanas, madre y tas maternas, en especial si la enfermedad apareci en la etapa pre-menopusica y si fue de localizacin bilateral.

3-Antecedentes personales: Si la paciente ya ha sufrido un cncer de mama, se debe sospechar fuertemente la existencia de una enfermedad maligna en la mama contralateral.

FACTORES DE RIESGO MENORES:

1-Factores hormonales y reproductivos: La mayor actividad estrognica favorece la proliferacin de epitelio menos diferenciado.

a-La menarquia precoz (Anterior a los 12 aos): Se ve ms en los pases desarrollados y tiene un riesgo mayor que en las menarquias por encima de los 13 aos.

b-La menopausia tarda (Mayores de 55 aos) implica un riesgo muy superior a las mujeres que dejan de menstruar antes de los 45 aos.

c-La nuliparidad aumenta el riesgo de contraer un cncer de mama por encima de los 50 aos.

d-La paridad despus de los 35 aos aumenta cinco veces el riesgo de contraer una enfermedad maligna de la mama.

e-La administracin exgena de estrgenos aumenta las probabilidades de contraer un cncer de la mama

f-Antecedentes de enfermedades benignas de la mama: Hay procesos benignos que pueden predisponer a la aparicin ulterior de un cncer de mama y entre ellos estn:

-La hiperplasia ductal atpica con un riesgo de 4 a 5 veces mayor.

-La hiperplasia lobulillar atpica con un riego de 4 a 5 veces mayor.

-La papilomatosis florida con un riesgo 4 veces mayor.

-La hiperplasia epitelial con un riesgo 2 veces mayor.

2-Dieta:La ingestin de grasas sobre todo de origen animal aumenta las probabilidades de contraer un cncer de la mama posiblemente por el estmulo que ejerce sobre la actividad estrognica, mientras que la vitamina C ha sido invocada como un factor protector.

3-El alcoholismo que desgraciadamente ha proliferado en los ltimos aos entre las mujeres tambin se relaciona con la mayor predisposicin a contraer una enfermedad maligna de la mama.

4-Factores socio-econmicos y ambientales: El cncer de mama es ms frecuente en los pases desarrollados, las zonas urbanas y se ve ms entre las clases media y alta.

5-La lactancia materna: La mujer que ha lactado tiene menos probabilidades de contraer una enfermedad maligna de la mama.

Anamnesis: Se debe preguntar si se ha notado algn aumento de volumen y si este es doloroso, as como la evolucin cronolgica de cualquier alteracin que la enferma haya notado en su mama. Se debe buscar especficamente historia de traumatismos, sensacin de peso, hinchazn y cambios de las molestias con los perodos menstruales.

Si refiere un ndulo se debe conocer su ritmo de crecimiento, as como la posible participacin en este proceso de la axila y si la piel que reviste esta zona, ha tenido cambios en su textura o coloracin.

Es importante saber si ha existido salida de lquido por el pezn, ya sea espontnea o cuando se realiza compresin del mismo. Al respecto se debe insistir para conocer las caractersticas del lquido, as como su frecuencia de aparicin y si es uni o bilateral.

Finalmente se debe preguntar si existen sntomas generales como astenia, anorexia, prdida de peso, dolores seos, fiebre, tos dolor en el trax, as como tratamientos previos impuestos para cualesquiera de estos sntomas y signos.

EXAMEN FISICO:

Se debe hacer con la privacidad requerida y constar fundamentalmente de inspeccin y palpacin. Para realizar una buena inspeccin es imprescindible que la paciente tenga el trax totalmente desnudo y que se disponga de buena iluminacin.

La inspeccin de la mama debe iniciarse con la paciente sentada frente al examinador y con sus brazos a los lados y las manos sobre las rodillas. Se deben buscar asimetras, aunque es bueno recordar que muchas pacientes tendrn un mayor desarrollo de su hemicuerpo derecho. Se debe prestar especial atencin al pezn que puede presentar excoriaciones, inversin edema, enrojecimiento o secrecin, pudiendo ser esta de tipo seroso, serohemtico, purulento o lechoso..

Es importante conocer las caractersticas de la piel, pues la misma puede tener irregularidades (prominencias o depresiones), as como si su textura es lisa o rugosa, que es la llamada piel de naranja (Figs. 6-a y 6-b), lo cual suele estar asociado a procesos malignos. Cuando la piel se fija sobre una pequea porcin de la glndula retrada, se forma un hoyuelo o surco y la retraccin de la porcin pericanalicular origina el hundimiento del pezn (Fig. 7). Tambin es importante identificar la presencia de venas dilatadas (Fig 8).

Fig. 6-a.- Aspecto de piel de naranja en un cncer avanzado de la mama izquierda.

Tomado de Torroella Mata E y coautores. Afecciones quirrgicas de la mama en Ciruga, T II: 421;l973.

Fig. 6-b.- Maniobra para hacer ms evidente la piel de naranja.

Tomado de Torroella Mata E y coautores. Afecciones quirrgicas de la mama en Ciruga, T II: 422;l973.

Fig.7.- Marcada retraccin del pezn y hundimiento de la piel en un cncer avanzado de la mama izquierda.

Fig. 8.- Cambios inflamatorios y dilatacin venosa en un cncer avanzado de la mama derecha.

Luego se le pedir a la paciente que se incline hacia delante para observar nuevos elementos al examen fsico. Posteriormente se le pide que levante ambos brazos por encima de la cabeza y ello expone mejor las zonas ms altas de la mama. A continuacin debe poner sus manos sobre las crestas ilacas y presionar fuertemente para contraer los msculos pectorales.

Finalmente se le pide que se acueste y se procede a realizar la palpacin cuidadosa del seno de forma organizada y que incluya toda la mama, la areola, la axila y las fosas supraclaviculares (Fig. 9-a, b, c). La palpacin se hace con la parte plana de los dedos desde el lado contralateral a la mama examinada. La paciente se debe acostar con los brazos elevados sobre la cabeza y con una pequea almohada o toalla que le eleve los hombros .

Fig. 9-a.

Fig. 9-b.

Fig. 9-c.

Fig. 9-a, Fig. 9-b, Fig. 9-c.- Forma de realizar el examen fsico de la mama y de las regiones axilar y supraclavicular.

Tomado de Torroella Mata E y coautores. Afecciones quirrgicas de la mama en Ciruga, T II: 421-423;l973.

Si aparece una lesin palpable se debe sealar:

a- Del tumor: Tamao, localizacin, consistencia, superficie, lmites. movilidad o fijacin.

b- Cambios en la piel: Retraccin, ulceracin, eritema, edema y ndulos drmicos.

c- Del pezn: Retraccin, derrame , ulceracin y eczema.

d- En la axila: Presencia de adenopatas, nmero, consistencia, localizacin y fijacin. Es importante sealar que con la divulgacin que ha tenido en todo el mundo la importancia del auto examen mamario muchas veces las pacientes acuden refiriendo que recin les acaba de aparecer una anormalidad, pero en otras ocasiones para detectar lesiones muy pequeas hace falta la mano de un experto.

Diagnstico:

En mastologa se describe el llamado triple diagnstico consistente en los resultados de la clnica, la imagenologa dada fundamentalmente por la mamografa y la citologa aspirativa. A continuacin citaremos brevemente las principales caractersticas de estos exmenes complementarios tan tiles en el diagnstico de las patologas de la mama.

Mamografa: El empleo de esta prueba radiolgica data de la dcada de los aos 60 del pasado siglo, pero en los ltimos tiempos se ha mejorado mucho la calidad de las imgenes y s es preciso contar con un instrumental adecuado y un personal altamente calificado para obtener la mxima informacin de las pelculas radiogrficas.

La radiacin recibida en el transcurso de esta investigacin es mnima y los beneficios son enormes, por lo que resulta inaceptable el planteamiento de algunas enfermas que refieren temor a la realizacin de la prueba por el peligro de las radiaciones.

Sus principales indicaciones son:

a-lesin solitaria sospechosa de malignidad.

b-Lesin mal definida que no llega a constituir un ndulo.

c-En la vigilancia de un cncer de mama tratado con ciruga conservadora y radioterapia.

d-Como examen de seguimiento de la mama contralateral despus de una ciruga segmentaria o radical en una mama.

e-Como complemento obligado en el examen de una mama muy grande y con sntomas,

sin que en la misma se puedan palpar ndulos definidos.

f-Como examen previo a la realizacin de una ciruga esttica de la mama o el implante de prtesis.

g-Antes de iniciar la terapia de sustitucin hormonal con estrgenos o progestgenos

Su gran valor consiste en que permite el diagnstico de lesiones muy pequeas de menos de medio centmetro, as como lesiones multicntricas o tumores sincrnicos.

Se acepta internacionalmente que todas las mujeres deben iniciar el auto examen mamario alrededor de los 20 aos y en nuestro pais est normado que alrededor de los 40 aos se hagan la primera mamografa. Posteriormente se debe repetir a criterio del mdico que las atiende y su periodicidad estar en relacin con los factores de riesgo citados al inicio de este captulo y la sintomatologa que pudiera presentar.

Antes de los 40 aos las mamas son muy densas y ello dificulta la interpretacin correcta de las imgenes, por lo que puede conllevar a falsos positivos. Otros factores que pueden dificultar el exmen mamogrfico son las mamas muy pequeas o cuando existen cirugas previas a ese nivel.

Las mamografas de pesquisaje (Fig 10-a y b) se deben indicar a partir de los 50 aos, lo cual ha permitido bajar la mortalidad por cncer de mama de una forma considerable.

Fig. 10-a.- Mamografa normal . Tejido mamario abundante con tendencia nodular, pero de aspecto benigno.

Fig. 10-b.- Mamografa de la mama izquierda donde se observa un ndulo espiculado en la regin central de la mama izquierda, que mide 3 X 2 cm y que provoca retraccin de la piel vecina y distorsin del tejido circundante, con el aspecto de un carcinoma.

Suelen evidenciar malignidad en este examen los bordes espiculados o irregulares de las lesiones estudiadas, pero en casi la cuarta parte de los casos el diagnstico se hace por signos indirectos como pueden ser las deformidades en la arquitectura normal de la glndula, la dilatacin de los conductos, asimetra y densidades fibronodulares o la presencia de pequeos grnulos de calcio en las lesiones estudiadas lo que se presenta ms frecuentemente en las mujeres jvenes.

Un radilogo competente puede trabajar con un ndice de falsos positivos hasta de un 10% y de falsos negativos hasta de un 8%..

Xerografa: Es una tcnica casi idntica a la mamografa y la diferencia es que se registra sobre una placa xerogrfica en lugar de la placa convencional, produciendo por tanto una imagen positiva. Como ventaja adicional tenemos que permite el estudio de los tejidos blandos de la mama, la pared del trax y las regiones perifricas ms delgadas de la glndula con una sola exposicin.

Mamografa de aumento: Su ampliacin ptima es de 1,5 veces el tamao real de la mama. Permite aumentar la exactitud diagnstica para el cncer porque se definen con precisin los bordes de las lesiones mamarias ,as como el grado y especificidad de las microcalcificaciones .

Ultrasonido: Tiene la ventaja de trabajar con ondas sonoras y al carecer de radiaciones ionizantes tiene la ventaja de poder ser utilizado a cualquier edad y con menos temor por las pacientes que se someten a la prueba.

Permite conocer si nos encontramos en presencia de una lesin slida o qustica, lo cual cobra gran importancia en las pacientes con mamas muy voluminosas y lesiones situadas en la profundidad de las mismas.

Constituye un complemento ideal para la evaluacin de imgenes mamogrficas, pues si bien no es capaz de detectar lesiones menores de un centmetro, s evidencia lesiones qusticas o slidas con caractersticas ecognicas especificas. Es muy til para guiar la aguja en el acto de puncionar lesiones no palpables de la mama, pero no ofrece criterios confiables a la hora de tratar de diferenciar lesiones benignas y malignas.

Adems resulta muy til en el estudio de posibles metstasis hepticas a partir de una lesin primaria de la mama.

Galactografa: Est indicada en los casos que exista secrecin por el pezn y ectasia ductal. Permite determinar el nmero y trayecto de los conductos dilatados o la presencia de un tumor intraductal. El contraste se debe instilar a travs del orificio correspondiente al conducto dilatado y luego se interpreta la imagen obtenida para guiar la posible ciruga.

Estudios de flujo Doppler: Se sabe que la irrigacin aumenta en las lesiones malignas de la mama y ello permite demostrar el incremento de la vascularizacin en las zonas donde suponemos exista un cncer de mama.

Resonancia magntica nuclear: Resulta poco confiable para la deteccin de un cncer de mama, pero s es muy til a la hora de evidenciar lesiones metastsicas sobre todo en hgado, pulmn y cerebro.

Survey seo: Muy til para la deteccin de metstasis seas, pues en su gran mayora estas suelen cursar con osteolisis y se evidencian muy fcilmente por este estudio.

Gammagrafa: Permite la comprobacin de la fijacin de un istopo especfico en los sitios de asentamiento de las metstasis.

Rayos X de trax: Es muy til para el diagnstico de derrames neoplsicos u otras lesiones pleuropulmonares que pudieran aparecer.

Citologa aspirativa: Ver el captulo titulado Conducta a seguir ante un ndulo de mama

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE LA MAMA:

La clasificacin de las lesiones de las mamas siempre ha sido motivo de mltiples desacuerdos entre anatomistas, cirujanos y patlogos. Por esta causa se han invocado infinidad de criterios y nosotros nos atendremos a la clasificacin basada en evidencias clnicas con fines docentes:

1-Anomalas en el desarrollo:

1,1- Por defecto:

a.- Amastia: Ausencia total de desarrollo de las mamas.

b.- Aplasia: Est ausente el tejido mamario, pero existe areola y pezn.

c.- Hipoplasia: Escaso desarrollo mamario con presencia de areola y

pezn.

d.- Atelia: Ausencia de pezn.

1,2- Por exceso:

a.- Polimastia: Cuando existen ms de dos glndulas mamarias y es

frecuente que estas glndulas supernumerarias crezcan

durante el embarazo y la lactancia

b.- Politelia: Existe un aumento en el nmero normal de pezones, los

que suelen ser ms pequeos que los normales.

c.- Tejido mamario aberrante: Suele asentar en la axila y vara con

los perodos menstruales, el embarazo y la lactancia. Con

frecuencia si existe pezn a este nivel suele haber

secrecin lctea por los mismos. En esta regin pueden

asentar tumores benignos o malignos .

d.- Hipertrofia mamaria: Viene dado por un aumento

desproporcionado de tamao de las glndulas mamarias

de forma simtrica y que suele ir acompaado de dolores

osteo-articulares y dificultad respiratoria. Requiere

tratamiento quirrgico para reducir el tamao de las

mamas.

e-Ginecomastia: es la presencia de una glndula mamaria con

caracteres femeninos en un paciente varn.

Puede resultar fisiolgica en tres perodos de la vida del hombre:

-La etapa neonatal.

-La adolescencia.

-La senectud.

En todos ellos hay un aumento de los niveles de estrgenos sobre los de testosterona circulantes.

PATOLOGA:

Las estructuras ductales crecen con una envoltura de tejido conectivo. Hay un incremento combinado de los elementos glandulares y del estroma con distribucin regular de cada uno de ellos en la mama.

En el varn este trastorno puede aparecer entre los 12 y 15 aos, siendo generalmente unilateral y el paciente acude por motivos estticos y por sentirse acomplejado. En la senectud el trastorno suele ser bilateral aunque no necesariamente simtrico. En el caso de los obesos es necesario que haya por lo menos 2 cms de tejido mamario subareolar para afirmar que se trata de una ginecomastia

El aumento de volumen puede ser nodular o difuso, pero generalmente muy doloroso y el diagnstico se hace basndonos en la clnica, el ultrasonido, la mamografa y sobre todo la citologa espirativa.

La ginecomastia no se considera una enfermedad premaligna, pero si el tumor que palpamos en el hombre resulta ser irregular, duro, fijo, indoloro y asimtrico hay que pensar que estamos en presencia de un cncer de mama en el varn y se tratar como una enfermedad maligna.

TRATAMIENTO:

-Mdico: Solo estar indicado en los casos muy especficos que se haya demostrado se trata de un proceso fisiolgico por disminucin de los niveles de testosterona frente a los de estrgenos. La administracin de andrgenos debe hacer desaparecer el proceso.

-Quirrgico: Es el de eleccin si la BAAF demuestra que se trata de un proceso benigno y se opera en ciruga ambulatoria con anestesia local. Se debe realizar biopsia por congelacin

2-Mastopatas fibroqusticas:

2,1- Ndulos fisiolgicos

2,2-Adenosis.

2,3-Hiperplasia epitelial.

2,4- Quistes.

La enfermedad fibroqustica de la mama es la afeccin ms frecuente entre las mujeres por debajo de los 35 aos y suele estar dada por un engrosamiento generalmente situado en los cuadrantes externos de las mamas, que como se sabe es la zona ms amplia de las mismas .Este aumento de volumen se hace ms evidente en los das alrededor de la menstruacin , perodo en el cual las pacientes suelen referir aumento de la sensibilidad en las mamas, sensacin de peso y de hinchazn, as como una hipersensibilidad manifiesta, lo cual nos hace programar las consultas para los das ms lejanos posibles a las fechas de las dos menstruaciones. Adems en ocasiones la paciente se nota tumores que al desaparecer la regla tambin dejan de existir.

A la palpacin lo ms frecuente es encontrar una zona mal definida y sobre todo muy dolorosa que puede tener diferentes tamaos y suele ser simtrica en ambas mamas

En el perodo comprendido entre los 40 aos y el inicio de la menopausia aparecen generalmente los quistes, los cuales son referidos por la paciente como un aumento de volumen muy doloroso que no desapareci despus de la menstruacin. Cuando son superficiales se puede notar la consistencia qustica de estas lesiones por un examinador entrenado, pero cuando las lesiones asientan ms profundamente en la mama hay que auxiliarse de exmenes imagenolgicos y entre ellos el ms til es el ultrasonido (Fig. 11).

Fig. 11.- Ultrasonido de la mama izquierda que evidencia cambios en el ecopatrn de aspecto displsico. No se define imagen nodular.

Cortesa del Dr. Reinaldo Surez, Jefe del Servicio de Radiologa del Hospital General Calixto Garca, La Habana.El tratamiento de estos quistes es la evacuacin con una aguja fina y ese lquido es enviado a realizar un estudio citolgico. Algunos autores dicen que siempre resultan negativos los quistes y que por tanto ya los desechan sin estudiarlos, pero en nuestra modesta experiencia consideramos que siempre deben ser valorados por un citlogo entrenado. Si un mismo quiste se llena varias veces hay que valorar la posibilidad de una ciruga para realizar biopsia en aras de descartar la presencia de una enfermedad maligna.

Tratamiento: El tratamiento de las enfermedades fibroqusticas de la mama y en especial de la displasia fibroqustica es un tema muy debatido y sobre el que no se han alcanzado acuerdos. Se supone que un tratamiento ideal sea aquel que logre:

-Aliviar el dolor.

-Hacer desaparecer los ndulos u otros aumentos de volumen de la mama.

-Mantener las clulas epiteliales en reposo para disminuir los niveles de estrgenos.

1- DIETA:

-Se recomienda no ingerir grasa animal, t, caf , chocolate, vinos y bebidas que contengan cola.

2- Medicamentoso: Aqu surge una de las mayores polmicas:

En general se acepta que no se deben tomar medicamentos que contengan hormonas femeninas y sobre todo anticonceptivos orales, pero en cuanto al resto no hay acuerdos. Algunos afirman tener muy buenos resultados con la administracin oral de anti-inflamatorios, pero en mi opinin este tratamiento no se puede mantener de por vida y por ello prefiero la utilizacin de fomentos fros de manzanilla que realizan esta accin a nivel local y no producen los otros efectos indeseables de los AINES. El empleo de la vitamina E tiene tantos admiradores como detractores y as sucede lo mismo con el uso de los diurticos y otros medicamentos como el danazol y el tamoxifeno.

El empleo de lser de baja potencia tambin se ha utilizado en el tratamiento de aquellas pacientes que refieren gran dolor y que no mejoran con las medidas antes citadas.

Como se ve el tratamiento de la displasia fibroqustica constituye un reto para todos los mdicos y en general se acepta que se le imponga a cada paciente un tratamiento personal sintomtico con el que se logren disminuir sus molestias en espera de una teraputica ms efectiva.

3-ENFERMEDADES INFLAMATORIAS:

3.1-NECROSIS GRASA:

En su forma ms tpica suele presentarse en mujeres obesas y/o con mamas voluminosas ,preferiblemente mayores de 40 aos, que refieren haber sufrido un traumatismo a ese nivel en los das previos.

Muchas pacientes durante el cumplimiento de sus labores hogareas sufren algunos traumatismos que despus no recuerdan porque no les dieron la debida importancia y por tanto a veces en el interrogatorio no es fcil precisar el antecedente del golpe, pero se debe insistir en la bsqueda de este dato.

Cuando examinamos a la paciente portadora de esta enfermedad lo primero que acude a nuestra mente es que nos encontramos en presencia de un cncer de la mama, pero si logramos determinar la existencia de un golpe debemos insistir en la realizacin de un buen diagnstico diferencial.

Al interrogatorio en las formas ms tpicas recogeremos el dato que la piel estuvo mucho ms inflamada en los das previos y que ha ido disminuyendo la inflamacin, aunque a veces demora mucho tiempo en recuperar su coloracin normal, lo cual est en dependencia de la reabsorcin total del hematoma. A la inspeccin comprobaremos lo anterior , as como una elevacin de la zona tumoral, lo que provoca evidente asimetra con el otro lado. A la palpacin encontraremos un tumor duro, irregular, mal delimitado, poco doloroso, la piel puede estar algo retrada a ese nivel e incluso pueden palparse adenopatas axilares pequeas. La mamografa muchas veces no es concluyente y ante la duda el radilogo suele sugerir la realizacin de una BAAF, por lo que muchas veces optamos por indicar este examen desde el mismo instante en que recibimos a nuestra enferma. Esta citologa suele ser concluyente, pero en caso que no lo fuera se podra recurrir a otra ms agresiva con agujas de TRU-CUT, o incluso practicar una biopsia excisional para congelacin.

Es importante aclarar que un traumatismo no excluye la posibilidad de un cncer. Incluso nuestra prctica mdica nos ha demostrado que una paciente puede haber tenido un aumento de volumen de la mama por un tumor maligno durante algn tiempo y que no se haya percatado de ello. Sin embargo recibe un traumatismo de variable intensidad en la mama tumoral y es cuando se comienza a palpar y descubre ese tumor que tena previamente y del que no se haba percatado. Por tanto ante una mujer con las caractersticas citadas no nos podemos contentar con hacer el diagnstico clnico de necrosis grasa y debemos obtener su confirmacin citolgica o histolgica, pues si se tratara de una neoplasia maligna se impone hacer el diagnstico lo antes posible.

El tratamiento suele imponerse con anti-inflamatorios sistmicos o preferiblemente tpicos, como puede ser con fomentos fros de suero fisiolgico seguidos por la aplicacin local de alguna crema anti-inflamatoria y entre ellas sugerimos por su facilidad de obtencin , la de manzanilla. Otra posibilidad es la aplicacin local de fomentos fros de manzanilla tantas veces al da como la paciente los pueda realizar. En casos graves o pacientes con algn tipo de inmunosupresin es imprescindible la antibioticoterapia.

3.2-Enfermedad de Zuska:

Consiste en la fstula crnica de uno o varios conductos galactforos. Se produce cuando se inflama el epitelio que recubre el pezn y posteriormente se descama , llegando a obstruir la luz de esos conductos, los que se comienzan a dilatar retrgradamente y el proceso inflamatorio se expande hacia los tejidos vecinos, formndose un absceso subareolar, el que posteriormente puede drenar a la areola y all constituir la fstula crnica. Suele asociarse en la mayora de los casos a una inversin congnita del pezn.

Es un error comn imponer tratamientos prolongados con antibiticos sin una orientacin bacteriolgica, por lo que recomendamos como primer paso la realizacin de un cultivo con antibiograma de la secrecin. El resultado de este estudio suele evidenciar algunos de los grmenes ms frecuentes en la piel como suelen ser los estafilococos. Con el resultado del cultivo se impondr el tratamiento para tratar de resolver la situacin. adems no es disparatado realizar una impronta para estudio citolgico de la secrecin obtenida de la mama, pues no sera la primera vez que nos sorprendiera una enfermedad maligna pre-existente a ese nivel y que ha sido la causa de la obstruccin del conducto por un crecimiento anmalo a ese nivel. El tratamiento definitivo es la ciruga exertica de la zona enferma y muchas veces para ello hay que ayudarse de una gua que permita identificar el conducto daado en toda su extensin (Incluida su emergencia en el pezn) pues si la ciruga no es radical suelen existir desagradables recidivas de las fstulas. Para la realizacin de esta ciruga recomendamos antibioticoterapia profilctica y como es lgico se impone citar a la paciente por consulta hasta verificar en la biopsia por parafina que se trataba de un proceso inflamatorio y no de una neoplasia maligna.

3.3-Ectasia ductal:

Suele verse en mujeres multparas que han lactado a sus hijos . Se produce por la inflamacin aguda de algn conducto que conlleva a la dilatacin y fibrosis de los mismos. Se evidencia por secrecin a travs del pezn, de color amarillo o verdosa. En los casos agudos se comporta como un absceso caliente, pues contiene pus y la piel se ve inflamada con los signos clsicos de rubor, calor y dolor intenso. En ocasiones puede provocar la retraccin del pezn y ello obliga a realizar el diagnstico diferencial con una enfermedad maligna de la mama.

Haremos un estudio citolgico mediante una impronta de la secrecin vertida por la mama, la cual en sus formas ms tpicas nos informar que la muestra est constituida por pus y que se debe repetir post-tratamiento, pero nos asegura que no existen clulas malignas. En casos menos severos nos informar que se trata de un proceso inflamatorio e igualmente se descarta la existencia de un proceso maligno. Al mismo tiempo debemos realizar cultivo y antibiograma de la secrecin para imponer un tratamiento antimicrobiano bien orientado. Se pueden asociar anti-inflamatorios orales.

De no resolver con las medidas anteriores se impone realizar la exresis quirrgica, la que necesariamente tendr que incluir todo el conducto enfermo, porque de no hacerlo en esta forma se corre el riesgo de provocar una fstula crnica de la areola.

3.4-Enfermedad de Mondor:

Es la tromboflebitis de una vena superficial de la mama. Suele ser consecutiva a un traumatismo recibido por la paciente a ese nivel. A la inspeccin se puede comprobar el curso del vaso afecto sobre todo en las pacientes de piel muy blanca y su palpacin se describe como un cordn alargado y doloroso .

Su evolucin es favorable y suele remitir totalmente en un plazo de 15 a 20 das . Se

puede imponer tratamiento con fomentos fros locales e incluso anti-inflamatorios. Solo en casos muy seleccionados de inmunosupresin tendran indicacin los antibiticos.

3.5- Absceso caliente de la mama :

(Ver el tema Abscesos calientes en el captulo dedicado a las infecciones superficiales).

4- NEOPLASIAS:

4.1-Neoplasias benignas:

a-Fibroadenoma: Es muy frecuente y suele verse en pacientes menores de 25 aos. Algunas presentan ms de una lesin de este tipo en la misma mama o en las dos. En muchas ocasiones suele asociarse con la existencia de una enfermedad fibroqustica y ello retarda su diagnstico, pues la paciente no se da cuenta que tiene un cambio en sus mamas displsicas.

Su crecimiento suele ser rpido sobre todo durante el embarazo( Por la estimulacin estrognica) o en aquellas pacientes que utilizan anticonceptivos hormonales. Clnicamente su diagnstico es sencillo porque se ve en mujeres jvenes y a la palpacin se trata de lesiones bien delimitadas, de superficie lisa y regular, firmes, elsticas, muy mviles y no son dolorosas.

El diagnstico de certeza se obtendr mediante una citologa aspirativa, despus de lo cual se podr programar la intervencin en el servicio de Ciruga Ambulatoria con anestesia local.(Ver el captulo titulado Conducta a seguir ante un ndulo de mama.)

No se suele asociar a procesos malignos.

b-Papiloma intraductal: Es una lesin poco frecuente y suele verse entre los 30 y 50 aos. Se caracteriza clnicamente por una descarga por el pezn en el que muchas veces es posible identificar el orificio por el que drena este lquido que suele ser seroso o hemtico. A la palpacin se encuentra una lesin pequea, redondeada, indolora y ubicada en la areola o el propio pezn.

Se debe insistir en que una descarga de sangre por el pezn de una paciente mayor de 40 aos siempre debe hacernos pensar en un cncer y por ello estamos obligados a realizar una citologa aspirativa del tumor palpable y un extendido para estudio citolgico de la secrecin vertida por el pezn. Adems est indicado el estudio bacteriolgico de ese lquido.

Una vez confirmado el diagnstico de papiloma se proceder a realizar la exresis de la lesin en un saln de ciruga ambulatoria y con anestesia local.

c-Adenoma : Tambin resuelta una lesin poco frecuente y se diferencia del papiloma en que aqu la secrecin suele ser ms hemtica. Presenta prurito y puede acompaarse de lesiones por rascado en el pezn. Por este motivo tambin se le conoce como adenomatosis eczematosa erosiva del pezn.

El diagnstico se hace por la clnica y por los estudios citolgicos y bacteriolgicos del lquido derramado por el pezn. Una vez confirmado que se trata de un proceso benigno, se procede a la exresis de la lesin en un servicio de ciruga ambulatoria con anestesia local.

d.- Tumor Phyllodes o tumor Phyllodes benigno:

Estos trminos aparecen en la literatura como resultado de la comprobacin que alrededor del 75% de las enfermas reportadas hasta hace poco como portadoras de un cistosarcoma phyllodes eran realmente portadoras de procesos benignos y por ello se decidi suprimir para estos casos el prefijo sarcoma.

Constituye el 1% de los tumores benignos de la mama y suele verse en la quinta dcada de la vida, lo que facilita su diagnstico diferencial con el fibroadenoma que suele aparecer en pocas mucho ms tempranas .

Se trata de lesiones de crecimiento muy rpido por lo que se aprecia a la inspeccin una gran asimetra entre las mamas. En su forma ms tpica se comprueba un gran tumor redondeado que puede llegar a ocupar la mayor parte de la mama y de consistencia elstica y lobulada. No suele haber adenopatas axilares.

Est indicada la realizacin de un ultrasonido de la mama que informar la presencia de un gran tumor de la misma con las caractersticas ya descritas y esto ser igualmente confirmado por la mamografa. El diagnstico ms seguro nos lo dar la citologa espirativa con aguja fina o con una aguja de Tru-cut.

Posteriormente se procede a realizar la exresis de toda la lesin para realizar estudio por congelacin y parafina, la que dir la ltima palabra sobre la naturaleza del proceso y an en estos casos es difcil, por lo que muchos patlogos prefieren informar que se trata de un tumor phyllodes de bajo o alto grado de malignidad, para lo cual se basan en las figuras mitticas, las atipias celulares, el crecimiento estromal y la descripcin de los bordes tumorales.

El tratamiento siempre ser quirrgico por lo antes expuesto y por razones estticas, debiendo enfatizarse la necesidad de resecar la lesin ntegra para poder estudiar los bordes de la misma y para evitar recidivas locales. No es necesaria la practica de cirugas ms agresivas como pueden ser las mastectomas radicales ni los vaciamientos axilares.

4,2-Neoplasias malignas:

a-Adenocarcinoma: Representa el 98% de los tumores malignos de la mama.

Se debe comenzar por realizar un exhaustivo interrogatorio en el que se trate de demostrar la existencia de algunos de los factores de riesgo citados al inicio de este captulo.

En los casos ms tpicos se trata de una mujer entre los 40 y 60 aos que acude por presentar una lesin en la mama dura, fija o poco mvil, de consistencia irregular y generalmente indolora. Puede tener secrecin hemtica por el pezn y en el examen de la axila podemos encontrar ganglios cuyo nmero y tamao estarn en relacin con el tamao y tiempo de evolucin de la neoplasia.

Un tumor maligno de la mama puede demorar hasta 8 aos en alcanzar un cm de dimetro, pero ello no impide que desde antes enve metstasis a rganos cercanos o distantes. Entre esas localizaciones las ms frecuentes son:

-Esquelticas: Columna vertebral, costillas y pelvis50%

-Pleura y pulmn 25%

-Abdominales: Hgado y ovario10%

-Otras: Cerebro, piel, rin, pncreas, intestino, etc 15%

Como es lgico si aparecen estas metstasis habr sntomas locales o generales asociados dependiendo de su nmero y envergadura.

Los exmenes fundamentales para el diagnstico de un cncer de mama son en orden de importancia la BAAF, la mamografa, el ultrasonido y la gammagrafa, todo lo que fue explicado detalladamente en pginas previas de este mismo captulo.

Una vez establecido el diagnstico se impone conocer el estadio en que se encuentra la enfermedad y para ello nos valdremos de la clasificacin TNM que exponemos a continuacin.

T: Tumor primario. Puede ser:

Tis: Carcinoma in situ, carcinoma intracanalicular no infiltrante o Enfermedad de Paget del pezn sin tumor demostrable.

La enfermedad de Paget asociada a un tumor palpable se clasifica de acuerdo al tamao del tumor .

TO: Sin tumor palpable en la mama.

T1: Tumor de hasta 2 cm.

T1a: Sin fijacin a la fascia pectoral o al msculo.

T1b: Con fijacin a la fascia pectoral o al msculo.

T2: Tumor entre 2 y 4,9 cm.

T2a: Sin fijacin a la fascia pectoral o al msculo.

T2b: Con fijacin a la fascia pectoral o al msculo.

T3: Tumor mayor de 5 cm:

T3a: Sin fijacin a la fascia pectoral o al msculo.

T3b: Con fijacin a la fascia pectoral o al msculo.

T4: Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared costal o a la

piel.

T4a: Con fijacin a la pared costal.

T4b: Con edema, infiltracin o ulceracin de la piel de la mama (Incluyendo

la piel de naranja) o ndulos satlites de la piel confinados a la misma

mama.

T4c: Cuando presenta las formas T 4 a y T 4b.

N : Ganglios linfticos regionales:

N0: Ganglios axilares homolaterales no palpables.

N1: Ganglios axilares homolaterales palpables y mviles.

N1a: Ganglios no considerados tumorales.

N1b: Ganglios considerados tumorales.

N2: Ganglios axilares homolaterales fijos a una u otra estructura.

N3: Ganglios homolaterales supraclaviculares o infraclaviculares o edema

del brazo.

M : Metstasis distantes. M0 : Sin evidencias de metstasis distantes.

M1: Con presencia de metstasis distantes, incluyendo la invasin de la

piel ms all del rea de la mama.

ETAPAS CLINICAS:

Tis : Carcinoma in situ.

Etapa I : Incluye las categoras: T 1 a N 0 N 1 a M 0

T 1 b N 0 N 1 a M 0.

Etapa II : Incluye las categoras: T 0 N 1 b M 0.

T 1 a- N 1 b M 0.

T 1 b N 1 b M 0

T 2 a N 0 N 1 a M 0.

T 2 b- N 0 N 1 a - M 0.

T 2 a N 1 b M 0.

T 2 b N 1 b M 0.

Etapa III: Incluye las categoras: Cualquier T 3 con cualquier N.

Cualquier T 4 con cualquier N.

Cualquier T-N 2- M 0.

Cualquier T N 3.

Etapa IV: Cualquier T con cualquier N y M 1.

FACTORES PRONSTICOS:

Se deben tener en cuenta a la hora de decidir el tratamiento de nuestras pacientes y entre ellos tenemos:

l- Por ciento de ganglios metastticos en la grasa axilar estudiada.

2-Tamao del tumor.

3-Variedad tumoral con cromatismo y mitosis del ncleo.

4-Receptores hormonales.

TRATAMIENTO:

El pilar fundamental del tratamiento de una neoplasia de mama es la ciruga. Con ella se pretende eliminar la lesin tumoral y, en los casos que est indicado, se debe realizar adems el vaciamiento axilar, que consiste en la extirpacin de los ganglios de la axila ipsolateral, lo cual no solo tiene funcin curativa, sino que permitir, como se ver ms adelante, tener una idea del pronstico de la enfermedad en cada caso particular.

Antiguamente se realizaban cirugas muy mutilantes que en una poca llegaron a incluir la castracin y la destruccin de la hipfisis de las pacientes portadoras de cncer de mama. El conocimiento de la biologa molecular y el convencimiento que estas grandes mutilaciones no conllevaban necesariamente una mejora en los resultados a largo plazo ha hecho reconsiderar toda la situacin y se han creado otras opciones apoyadas tambin por la radio y la quimioterapia.

En estos momentos hay dos opciones fundamentales para la ciruga: la mastectoma total y las parciales o conservadoras, en cada una de las cuales se puede asociar el vaciamiento axilar como complemento de la tcnica quirrgica.

Los procedimientos parciales tienen el objetivo de extirpar el tumor con la piel que lo recubre, dejando un margen de tejido sano. Entre estos procederes tenemos:

a-Tumorectoma: Es la reseccin del tumor con un margen de seguridad.

b-Cuadrantectoma: Es cuando la reseccin incluye todo un cuadrante. (A esta tcnica se le puede aadir diseccin axilar total, del primer nivel o la biopsia del ganglio centinela (Teido y marcado con colorantes supravitales o istopos radioactivos).

INDICACIONES DE LA CIRUGIA CONSERVADORA:

Se podr realizar ante pacientes con tumores nicos, menores de 3 cm y en mamas lo suficientemente voluminosas para tener una relacin mama-tumor que permita la reconstruccin del rgano con el tejido remanente.

Se impone que la paciente tenga las condiciones sico-sociales requeridas para conocer la necesidad de completar la ciruga con un adecuado tratamiento radiante y/o quimioterpico, as como un control estricto de su estado en el post-operatorio a largo plazo.

Por su parte las mastectomas totales pueden ser:

a.- Subcutnea: Se extirpa la mama conservando la piel sobre ella y el complejo areola-pezn.

b.-Simple o total: Se extirpa la mama con la piel que la cubre por fuera y la aponeurosis del msculo pectoral por abajo.

c.- Total ampliada: Al procedimiento descrito para la simple se aade la diseccin del primer nivel ganglionar en la axila.

d.- Radical modificada : Se extirpa la mama, la aponeurosis del msculo pectoral mayor y los ganglios axilares. En esta reseccin algunos autores incluyen al msculo pectoral menor.

e.- Radical clsica: Extirpa en un solo bloque la mama, los msculos pectorales y se hace la diseccin axilar completa.

f.- Supra-radical: Es similar a la clsica, pero adems se realiza diseccin de los ganglios supraclaviculares, mediastinales y de la mamaria interna.

Recomendamos que cada caso en particular sea discutido por el colectivo del grupo de mamas en cada centro y as elegir la mejor tcnica quirrgica para cada una de nuestras pacientes, as como la decisin ulterior de aplicar quimio y/o radioterapia u otro tratamiento sintomtico.

Siempre que se programe realizar una ciruga radical de mama en cualquiera de sus modalidades se debe comunicar a la paciente y nunca se podr realizar una ciruga de este tipo sin su consentimiento previo.

RADIOTERAPIA:

Puede ser de dos tipos:

a.- Pre-operatoria: Est indicada en tumores voluminosos para lograr reduccin de la masa tumoral y permitir posteriormente la exresis.

b.- Post-operatoria: Est indicada en los siguientes casos:

-Como complemento de la ciruga conservadora.

-Cuando no se practic diseccin axilar o la misma fue incompleta.

-Para el tratamiento de los ganglios supraclaviculares, mediastnicos y a

nivel del lecho quirrgico en casos seleccionados.

-En el post-operatorio de la reseccin de lesiones recidivantes.

-Para aliviar el dolor en las pacientes con metstasis seas

Tratamiento endocrino: Puede ser de dos tipos:

a.- Mdico: Est indicada en las pacientes con tumores hormono-dependientes , previa demostracin de esta actividad mediante la dosificacin de receptores hormonales. El ms utilizado es el tamoxifen.

b.- Quirrgico: Consiste en la ooforectoma de pacientes pre-menopasicas y conlleva las desagradables consecuencias de la castracin de estas mujeres an jvenes.

QUIMIOTERAPIA: Est Indicada en aquellas mujeres pre-menopasicas con ganglios positivos en la diseccin axilar que no respondieron adecuadamente al tratamiento hormonal. Puede incluir ciclofosfamida, 5-Fluorouracilo, Anthraciclina y Metrotrexate entre otros.

TERAPIA PREOPERATORIA (neoadyuvante) : Su principal objetivo es disminuir el tamao tumoral y convertir en resecables aquellas lesiones voluminosas que antes no lo fueran o porque existan caractersticas clnicas especficas como las que se presentan en el carcinoma agudo de la mama.

Actualmente se trabaja intensamente en lograr nuevas vas de combatir el cncer de mama y entre ellas podemos citar:

- Inhibidores de la angiognesis (Se impide la formacin de nuevos vasos para frenar el crecimiento tumoral y/o el desarrollo de metstasis).

- Vacunas con antgenos derivados del tumor.

- Anticuerpos monoclonales.

- Genes supresores o factores anti-oncognicos.

OTRAS FORMAS ATIPICAS DE PRESENTACION DEL CANCER DE MAMA:

El carcinoma inflamatorio no es ms que un carcinoma ductal caracterizado por su evolucin rpida, eritema, edema e invasin linftica (Ramificaciones visibles a nivel de la piel).

Aun menos frecuentes son los sarcomas y linfomas de la mama que constituyen el l % de las lesiones malignas de este rgano. Se manifiestan como ndulos palpables a los que se les debe realizar biopsia espirativa o con aguja de TRU-CUT. El tratamiento es similar al de otras localizaciones de estas lesiones y en general los resultados son malos.

Antes de concluir este tema dedicado a las neoplasias malignas de la mama debemos recordar el gran sufrimiento que esto provoca en las pacientes portadoras de tal enfermedad y por ello en muchas ocasiones se les debe brindar ayuda psicolgica especializada. Recomendamos la inclusin de un psiclogo en el grupo multidisciplinario que ha de atender a estas pacientes.

Adems en casos seleccionados se les debe proponer a las pacientes operadas de mastectoma en cualquiera de sus modalidades la utilizacin de prtesis o la ciruga con colgajos para tratar de disminuir los problemas estticos que tanto pesar causan.

5.- Galactorrea:

Este signo se puede presentar en cualquier enfermedad de la mama y su aparicin ms frecuente es la de tipo fisiolgica en el puerperio. Si se presenta en otra etapa de la vida de la mujer hay que sospechar que la elevacin de los niveles de prolactina puedan ser la expresin de :

- Un tumor hipofisario.

- Hipertiroidismo.

- Ingestin de medicamentos antidepresivos tricclicos ( Reserpina o

fenotiazinas).

- Otras patologas endocrinas como pueden ser los Sndromes de Chiari-Frommel o de Forbes-Albright.

6.- Mastodinia:

Consiste en el dolor de la mama y constituye la causa ms frecuente de consulta por afecciones de la mama.

La mastodinia puede ser de dos tipos:

a.- Cclica: Cuando se relaciona con los cambios hormonales y la menstruacin. Constituye el 75% de las pacientes con esta dolencia y suele verse entre los 30 y 35 aos.

b.- No cclica: Cuando se relaciona con otros procesos como osteoartritis, neuralgias, deformidades de la columna vertebral y grandes esfuerzos fsicos. Constituye el 25% de las pacientes que sufren este trastorno y suele presentarse alrededor de los 40 aos de edad.

El tratamiento estar orientado hacia la disminucin del dolor y recomendamos anti-inflamatorios de uso local como pueden ser las cremas anti-inflamatorias y los fomentos fros.

PREGUNTAS

1-Por qu se puede afirmar que el cncer de mama constituye un verdadero problema de salud en Cuba?

2-Enumere los factores de riesgo para contraer cncer de mama.

3-Relacione los diagnsticos de la columna izquierda con las descripciones clnicas de la columna derecha.

1-Fibroadenoma - Paciente de 60 aos que sufri un

traumatismo de la mama izquierda,

despus de lo cual not a ese nivel

un tumor de 2 cms duro, poco mvil

y algo doloroso.

2-Displasia fibroqustica - Paciente de 18 aos de edad con

ndulo solitario de la mama

derecha que es liso, redondeado y

mvil.

3-Necrosis grasa - Paciente de 60 aos con ndulo

de 3 cms en el CSE de la mama

derecha duro, mal delimitado y

poco mvil.

4-Absceso caliente de la mama - Paciente de 25 aos con aumento

de volmen mal delimitado de

ambas mamas. El dolor aumenta en

los das previos a la menstruacin.5-Cncer de mama - Paciente con aumento de volumen

doloroso del CSI de la mama izquierda

don de presenta calor, rubor y

fluctuacin.

4-Diga qu se conoce en mastologa como triple diagnstico.

5-Complete:

Ante el diagnstico de un cncer de mama en los estadios I II, el

tratamiento de eleccin siempre ser la: ____________

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