BUTLLETA D'INSCRIPCIÓ LES MONGES ASS. CULTURAL

Nom i cognoms…………………………………………… Data de naixement..................... Adreça ............................................................... Població……………………………........ e-mail .............................………………………………….…Telèfon………………..............

Desitja ser soci numerari, amb una aportació de12 € l'any Desitja ser soci col.laborador, amb una aportació de ………………€ l'any

AUTORITZACIÓ COBRAMENT DE REBUTS

En/Na................................................amb DNI núm.........................................autoritzo el Banc/La Caixa .................................... perqué carregui al meu compte corrent/a la meva llibreta ..........-............-.......-...................................... l’import dels rebuts a nom meu que presenti LES MONGES ASSOCIACIÓ CULTURAL DE RODA DE BERÀ en aquesta entitat financera.

Roda de Berà,...........de.....................................de......................

Signatura