APELLIDOS Y NOMBRES O RAZN SOCIAL

I. DATOS DEL SOLICITANTE

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PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

N de RUCD.N.I. C.E. C.I.

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES)

III. DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA: (en concordancia a lo establecido en el TUPA)

BSQUEDA DE ANTECEDENTES CATASTRALES

ARQUEOLGICOS

FORMULARIO

FS01DGPA

DIRECTOR DE CATASTRO Y SANEAMIENTO FISICO LEGAL

FUNCIONARIO QUE APRUEBA EL TRMITE

SOLICITA:

DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRN / PSJE. / N / DPTO. / MZ. / LOTE / URB. )

TELFONO / FAX CORREO ELECTRNICO (E-MAIL)CELULAR

DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / N / DPTO / MZA / LOTE / URB ) D.N.I. C.E. C.I.

II. EXPRESION COMPLETA Y PRECISA DE SU PEDIDO (ARGUMENTACION DE LA SOLICITUD)

.

DESCRIPCION

Plano perimtrico con cuadro de datos tcnicos y Memoria Descriptiva del rea en consulta debidamente georeferenciado, con

coordenadas UTM, datum WGS 84, indicando la zona geogrfica, en formato impreso suscrito por profesional autorizado y en formato

digital .dwg o .shp. El rea en consulta incluye la construccin de un polgono.

Comprobante de pago de acuerdo al TUPA

Realizar la Bsqueda de Antecedentes Catastrales Arqueolgicos

SRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE

FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEALADOS EXPRESAN LA

VERDAD

APELLIDOS Y NOMBRES

IV. DECLARACION JURADA

ACLARACION SOBRE FALSEDAD DE LA INFORMACION DECLARADA

Autorizo las acciones que el Ministerio de Cultura pueda realizar en el rea materia de esta solicitud a fin de tener un mejor criterio para

resolver el procedimiento y cumplir con sus funciones en salvaguarda del Patrimonio Cultural.

Autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrnico (e-mail) consignado en el

presente formulario (ley N 27444, numeral 20.4 del articulo 20), Si No

Ley N 27444 (numeral 32.3 del artculo 32)

En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaracin, informacin o en la documentacin presentada por el administrado, la entidad considerar no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerrquicamente superior, si lo hubiere, para que se declare la nulidad del

acto administrativo sustentado en dicha declaracin, informacin o documento; imponga a quien haya empleado esa declaracin, informacin o documento una multa

en favor de la entidad entre dos y cinco Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y adems, si la conducta se adeca a los supuestos previstos en

el Ttulo XIX Delitos Contra la Fe Pblica del Cdigo Penal, sta deber ser comunicada al Ministerio Pblico para que interponga la accin penal correspondiente.

INSTRUCCIONES ESPECFICAS

RGANO Y/O UNIDAD ORGNICA QUE POSEE LA INFORMACIN

Indicar claramente el rgano y/o la unidad orgnica que posee la informacin solicitada, de conocerla.

RUBRO I : DATOS DEL SOLICITANTE

Consigne sus datos tal como figura en el documento nacional de identidad o en la partida registral correspondiente, nmero telefnico y algn

correo electrnico para facilitar comunicaciones posteriores.

RUBRO II : INFORMACIN SOLICITADA

Detallar claramente la informacin a solicitar. Para el caso de copia de resolutivos indicar el numero del mismo, de conocerlo.

RUBRO III : FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN

Marcar con un aspa la forma de entrega de la informacin solicitada.

RUBRO IV : DECLARACIN JURADA

Consigne datos, N de DNI, nombre, firma y huella digital de ser El caso Asimismo, suscriba la declaracin jurada que valida la veracidad de lo

declarado y si autoriza que la notificacin sea realizada a su correo electrnico.

INSTRUCCIONES GENERALES

1. Formulario exclusivo el para uso de en solicitudes de

2. El presente formulario deber ser completado con tinta y letra legible.

PARA TODO TRMITE

TENER EN CUENTA:

A) Solicitud indicando el domicilio preciso. (Av. / Calle / Jirn / Psje / N / Dpto. / Mz / Lote / Urb.)

B) Los documentos que se adjunten deben estar vigentes.

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