Búsqueda bibliográfica a través de internet (nivel básico) · BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA A...

CÓMO ELABORAR UNA PREGUNTA CLÍNICA

La medicina basada en la evidencia (MBE) es un proceso constituidopor cinco pasos1:

1. Conversión de la necesidad de información (sobre cualquieraspecto de la práctica clínica: prevención, diagnóstico, pronósti-co, terapia, etiología…) en una pregunta clínica (PC).

2. Buscar las mejores evidencias que puedan responder a la pre-gunta.

3. Evaluar, de forma crítica, la validez (proximidad a la verdad) delas evidencias recuperadas, el impacto de los resultados (tama-ño del efecto) y su aplicabilidad (utilidad en la práctica clínicadiaria).

4. Integrar la valoración crítica con la experiencia clínica individualy con los valores y circunstancias exclusivas de cada paciente.

5. Evaluación de la efectividad-eficacia en la ejecución de los pasos1-4 con el objeto de mejorar ambos aspectos en futuras apli-caciones del proceso MBE.

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TallerBÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

A TRAVÉS DE INTERNET

(NIVEL BÁSICO)

Moderador:José Cristóbal Buñuel ÁlvarezPediatra, Área Básica de Salud Girona-4. InstitutCatalà de la Salut. Girona.

Ponentes/monitores:

� Pilar Aizpurua GaldeanoPediatra, Área Básica de Salud 7,Institut Català de la Salut. Badalona.

� Rosa Blanca Cortés MarinaPediatra, Área Básica de Salud Montilivi,Institut Català de la Salut. Girona.

� Domingo Barroso EspaderoPediatra, CS Don Benito, Badajoz.Servicio Extremeño de Salud.

� José Cristóbal Buñuel ÁlvarezPediatra, Área Básica de Salud Girona-4.Institut Catalá de la Salut. Girona

Textos disponibles en www.aepap.org

¿Cómo citar este artículo?

Aizpurua Galdeano P, Cortés Marina RB, BarrosoEspadero D, Buñuel Álvarez JC. Búsqueda biblio-gráfica a través de internet (nivel básico). En:AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría2006. Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p. 133-54.

Búsqueda bibliográfica a travésde internet (nivel básico)

Pilar Aizpurua GaldeanoPediatra, Área Básica de Salud 7, Institut Catalá de la Salut. Badalona.

[email protected]

Rosa Blanca Cortés Marina Pediatra, Área Básica de Salud Montilivi, Institut Catalá de la Salut. Girona.

[email protected]

Domingo Barroso Espadero Pediatra, Servicio Extremeño de Salud, CS Don Benito. Badajoz.

[email protected]

José Cristóbal Buñuel Álvarez Pediatra, Área Básica de Salud Girona-4. Institut Catalá de la Salut. Girona.

p416ucua@[email protected]

En este artículo se expondrá el primer paso del pro-ceso MBE: la formulación de PC.

TIPOS DE PREGUNTAS CLÍNICAS

En el curso de nuestra práctica clínica diaria surgenconstantemente dudas sobre cualquier aspecto de ésta:

1. Frecuencia de un problema de salud o condi-ción clínica.

2. Diagnóstico diferencial (frecuencia relativa de lasdiferentes condiciones –causas– que puedenexplicar una demanda asistencial o un determi-nado problema de salud).

3. Historia natural/pronóstico (frecuencia de losdiferentes eventos asociados a la progresión deuna condición clínica).

4. Factores de riesgo –etiología– o reacciones ad-versas.

5. Diagnóstico o cribado.

6. Prevención o tratamiento.

7. Aspectos económicos.

La complejidad de las PC tiene relación con los añosde experiencia profesional. De esta forma, un médicointerno residente que esté en su primer año de rota-ción necesitará acumular inicialmente una gran cantidadde conocimientos sobre aspectos generales o básicosde determinadas patologías. Por tanto, la mayoría de laspreguntas que se formule serán de tipo general, o pre-guntas “básicas”2.

Las preguntas básicas tienen dos componentes fun-damentales:

1. Una pregunta con raíz (quién, qué, dónde, cuán-do, cómo…) y un verbo.

2. El trastorno o un aspecto del mismo.

Ejemplos de preguntas de esta clase son: ¿cuál es elagente etiológico más frecuente de la neumonía bacte-riana en niños?, ¿cuál es el agente etiológico de la enfer-medad por arañazo de gato?, ¿qué prevalencia tiene elasma infantil?

En otras circunstancias, sin embargo, nuestra dudaserá más profunda y puede afectar al proceso de tomade decisiones en un paciente concreto2,3 (por ejemplo:en lactantes con gastroenteritis aguda, ¿el tratamientocon probióticos acorta la duración de la enfermedad?).Este último tipo de dudas da lugar a la generación dePC sobre aspectos específicos de determinada patolo-gía o problema de salud. Estas preguntas son tambiénllamadas “de primera línea”2. Conforme aumentan losaños de experiencia profesional y el grado de respon-sabilidad, aumenta también la complejidad de las PC,pasando a ser cada vez más de tipo específico y enmenor grado sobre conocimientos básicos2.

SE EXPONE A CONTINUACIÓN EL PROCESO DE ELABORACIÓN DE UNA PC ESPECÍFICA O DE PRIMERALÍNEA

Ejemplo: escenario clínico: llega a la consulta unamadre con su hijo de ocho meses. Presenta un cuadroclínico de tres-cuatro deposiciones líquidas/día y fiebre(38 ºC). Se diagnostica de gastroenteritis y se prescribeun tratamiento con rehidratación oral y dieta astringen-te. La madre nos pregunta si, además, podría darle a suhijo unas capsulitas de bacterias (lactobacillus) que unaamiga suya le ha dicho que son muy buenas para estaenfermedad.

La formulación de una PC específica requiere su divi-sión en cuatro partes bien diferenciadas:

1. El paciente o problema de interés.

2. Tipo de intervención principal (que, en depen-dencia del aspecto de la práctica clínica, podrá

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A C T U A L I Z A C I Ó N E N P E D I A T R Í A 2 0 0 6

ser un tratamiento, una prueba diagnóstica, unfactor pronóstico…).

3. Comparación de la intervención (cuando seapertinente, pues en ocasiones se formulan PCen las que no es necesario realizar ninguna com-paración).

4. Tipo de resultado clínico de interés.

Para una mejor comprensión de este esquema, ex-pondremos a continuación la estructura propuesta porel Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Ox-ford4, popularmente conocido como PICO (tabla I).

Otras potenciales variables de resultado relevantes,y que conducirían cada una de ellas a nuevas PC,podrían ser : la reducción del porcentaje de ingresoshospitalarios por gastroenteritis, o la disminución de laestancia media hospitalaria en lactantes ingresados poresta enfermedad... En dependencia de la preocupacióndel clínico, el número de PC puede variar ampliamen-te.

Las preguntas clínicas deben formularse con claridad.Se ha demostrado, mediante ensayos clínicos, que ha-cerlo así facilita el segundo paso del proceso MBE: labúsqueda y la recuperación eficaz de evidencias. Éstas, a

su vez, se encuentran con mayor rapidez y se utilizan deforma más prudente en la asistencia a los pacientes2.

La formulación clara de una PC ayuda además al clí-nico a identificar el tipo de diseño de estudio que ten-drá mayor probabilidad de responderla3 (tabla II).

OBSTÁCULOS PARA LA ELABORACIÓNDE PREGUNTAS CLÍNICAS Y ESTRATEGIAS DE PRIORIZACIÓN

La formulación de PC en el contexto de la prácticadiaria no está libre de obstáculos. Algunos de ellos sonprevios a la propia pregunta: la enfermedad de nuestropaciente puede requerir un conocimiento que no po-seemos. Ante el reconocimiento de este hecho, existendiversas formas de reaccionar : una forma disfuncional2,consistente en negarnos a nosotros mismos nuestrovacío de conocimiento, o bien reaccionando emocio-nalmente con sentimientos de ansiedad, culpa y ver-güenza. Frente a esta forma disfuncional de reacciónexiste otra, “adaptativa”, que consiste en convertir esaduda en una oportunidad de mejora mediante su trans-formación en PC de la forma ya expuesta.

Existen otros problemas, inherentes a la propia PC,que dificultan su adecuada formulación. El principal, sinduda, es la falta de tiempo. Por ello, se han propuesto

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B Ú S Q U E D A B I B L I O G R Á F I C A A T R A V É S D E I N T E R N E T ( N I V E L B Á S I C O )

Tabla I. Componentes de una pregunta clínica específica (ejemplo número 1)

Consejos para rellenar cada campo

Ejemplos

1

Paciente o problema de interés

Comenzando con tu pacienteconcreto, te has de preguntar :¿cómo podría describir a un grupode pacientes similar al mío?

En niños con gastroenteritisaguda…

2

Intervención (una causa,prueba diagnóstica, tra-tamiento, etc.)

Has de preguntarte:¿qué intervención prin-cipal estoy consideran-do? Se ha de ser especí-fico.

… el tratamiento conprobióticos…

4

Outcome (variable deresultado clínicamenterelevante)

¿Qué es lo que yo/lospacientes desearía/nque ocurriera?Se ha de ser específico

… ¿produce una dismi-nución de la duraciónde la enfermedad?

3

Comparación de laintervención (si esnecesario)

Has de preguntarte:¿cuál es la principalalternativa a compararcon la intervención?Se ha de ser específico.

… en comparación conla no administración deprobióticos…

diversas sugerencias que pueden ser de ayuda para de-cidir qué PC debe responderse primero2:

• ¿Qué pregunta es más importante para el bienes-tar del paciente? Nos basaremos en la urgenciadel problema de salud y en su importancia.

• ¿Qué pregunta es más factible de contestar den-tro del tiempo que tenemos disponible?

• ¿Qué pregunta es más interesante?

• ¿Qué pregunta es más probable que se repita ennuestra práctica clínica diaria?

• ¿Qué pregunta es más importante para las ne-cesidades de nuestros alumnos? (en el caso deun centro de salud u hospital docente).

La elaboración de preguntas clínicas debe ser consi-derada como una técnica más que el clínico debe incor-porar a su práctica clínica cotidiana2. Es una forma cons-tructiva de enfrentarse a la incertidumbre a la que losprofesionales sanitarios nos enfrentamos diariamente.La existencia, en un centro de salud o en un serviciohospitalario, de registros de preguntas clínicas es útil

porque puede constituir el primer paso para la consti-tución de un archivo de temas valorados críticamente(TVC) que serán objeto de otro artículo. Las PC biendiseñadas son útiles para delimitar mejor nuestras lagu-nas de conocimiento, para realizar una estrategia debúsqueda bibliográfica más eficiente y, cuando son efi-cazmente respondidas, constituyen un refuerzo positivopara el profesional, sirviendo de estímulo para la identi-ficación de nuevas lagunas de conocimiento y la formu-lación de nuevas preguntas.

BÚSQUEDA EN BASES DE DATOS BIBLIO-GRÁFICAS

Una vez construida la pregunta clínica, es necesariorealizar una búsqueda bibliográfica con el objetivo derecuperar artículos que puedan responderla. En inter-net hay disponibles en la actualidad diversas bases dedatos y recursos que son de inestimable ayuda. La infor-mación contenida en ellas es de calidad muy heterogé-nea. Por ello las dividiremos en bases de datos secun-darias (que contienen información sometida a un doblefiltro metodológico y de relevancia clínica) y primarias(que contienen referencias de artículos potencialmenterelevantes, pero de los cuales se habrá de obtener eltexto íntegro para efectuar una lectura crítica).

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Tabla II. Identificación del diseño de estudio que mejor puede responder a cada tipo de pregunta clínica

Pregunta clínica sobre… Tipo de estudio que mejor puede responderla

Intervención Revisión sistemáticaEnsayo clínico aleatorizado y controlado

Frecuencia Revisión sistemáticaEstudio de cohortesEstudio trasversal

Diagnóstico Revisión sistemáticaEstudio trasversal (muestra seleccionada aleatoriamente o de forma consecutiva)

Etiología Revisión sistemáticaEstudio de cohortesCaso y control

Pronóstico Revisión sistemáticaEstudio de cohortes-supervivencia

BASES DE DATOS SECUNDARIAS

1. TRIP.

2. Biblioteca Cochrane Plus.

3. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia.

Bases de datos primarias:

1. MEDLINE a través de la interfaz PubMed.

BASES DE DATOS SECUNDARIAS

TRIP

TRIP: acrónimo de “Turning Research into Practice”5. Enel momento de la redacción de este capítulo, TRIP re-quiere suscripción para acceder a la totalidad de sus re-cursos. Se creó en 1997 para facilitar a los profesionales

sanitarios la búsqueda de información médica conteni-da en las cada vez más numerosas y dispersas bases dedatos de MBE. En la actualidad, ha trascendido esteobjetivo inicial; no sólo rastrea recursos de MBE sinoque también recupera información en bancos de imá-genes, libros de texto electrónicos, MEDLINE (opción“Clinical Queries”) y documentos de información dirigi-dos a pacientes.

Desde su pantalla principal, mediante la opción“Click here for a free search” puede accederse a tresbúsquedas gratuitas. Se accede a un buscador con unaventana y dos casillas de verificación que correspon-den a dos opciones: “Title” y “Title & Text” (Figura 1).Si se utiliza la primera opción, la búsqueda es más res-tringida, identificando aquellos documentos que inclu-yan los términos de búsqueda en el título exclusiva-mente. Si se emplea la opción “Title & Text” la bús-queda de los términos escogidos se extiende a todoel documento.

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Figura 1. Pantalla de búsqueda de TRIP Database.

Otras opciones de búsqueda básica son:

1. Posibilidad de utilizar los operadores booleanosAND y OR. El operador AND hace las búsque-das más restrictivas mientras que el OR las am-plía. Por ejemplo: probiotics AND diarrea.

2. Puede buscarse una expresión compuesta devarias palabras como si fuese una frase comple-ta siempre y cuando la coloquemos entre comi-llas. Por ejemplo “acute otitis media”.

3. La utilización del símbolo asterisco (*) permitetruncar palabras y entonces el buscador devol-verá referencias que comiencen con el prefijoque se ha seleccionado. Por ejemplo, si se intro-duce la expresión child* el buscador retornaráreferencias que contengan los términos child,childhood, children, etc.

4. Función sinónimos.TRIP tiene implementado undiccionario de sinónimos mediante el cual reali-za la búsqueda sobre la palabra que se intro-duzca y sobre todos los sinónimos de ésta quetenga implementados.

Ejemplo práctico

Se desea responder a la pregunta: “En niños con gas-troenteritis aguda infecciosa, ¿la administración de pro-bióticos disminuye la duración de la enfermedad?”.

1. Se introducen en la ventana los términos pro-biotics y diarrhea unidos por el operador AND.

2. TRIP devuelve la información clasificada según eltipo de base de datos en que se ha recuperado:“Evidence Based Synopses”, “Clinical Questions”,“Systematic Reviews” (estos tres epígrafes son losque más útiles resultan ya que contienen informa-ción filtrada metodológicamente, o bien elabora-da siguiendo un método altamente estructuradoque minimiza la posibilidad de la presencia de ses-gos en la información que ofrecen), “Guidelines”,

“E-textbooks”, “Clinical Calculators”, “MedicalImages” y “Patient Information Leaflets”.También,más abajo, puede comprobarse que TRIP realizauna búsqueda adicional en MEDLINE mediante laopción “Clinical Queries”. Cuando se desee reali-zar una búsqueda en MEDLINE, es recomendablehacerlo directamente a través de PubMed ya queofrece más opciones de búsqueda.

Siguiendo con el ejemplo, puede comprobarseque se han recuperado cuatro documentos en“Evidence Based Synopses”, dos en “Clinical Ques-tions” y cuatro en “Systematic Reviews” (figura 2).

3. Pulsando sobre sus enlaces se comprueba queun documento de “Evidence Based Synopses”,los dos de “Clinical Questions” y tres de “Sys-tematic Reviews” pueden ser útiles para respon-der a la pregunta formulada. Haciendo clic sobresus enlaces puede accederse a la informaciónque estos enlaces contienen. La información seabrirá en una ventana nueva, correspondiente ala base de datos en la que el documento ha sidorecuperado (por ejemplo, si se ha recuperadouna revisión sistemática de la ColaboraciónCochrane, si activamos el enlace se abrirá lapágina web que contiene el resumen de la revi-sión).

LA BIBLIOTECA COCHRANE PLUS

La Cochrane Library es una base de datos en lenguainglesa elaborada por la Colaboración Cochrane. DichaColaboración la componen grupos de profesionales querealizan revisiones sistemáticas de ensayos clínicos con-trolados sobre intervenciones sanitarias y, si esto no esposible, revisiones de las mejores evidencias posibles. Sufinalidad es conseguir información fiable para guiar lasdecisiones en la atención sanitaria. Con el fin de facilitar suuso en los paises iberoamericanos se ha creado laBiblioteca Cochrane Plus, que contiene la versión en cas-tellano de la Cochrane Library además de otros elementos.Desde el año 2003 se puede acceder a ella de forma gra-tuita desde España gracias al Ministerio de Sanidad6.

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Figura 2. Ejemplo de búsqueda con TRIP.

Figura 3. Biblioteca Cochrane Plus.

La pantalla inicial (figura 3) está dividida en tres áreas:en la parte superior la barra de menú con 10 botones.Los cinco de la izquierda permiten realizar búsquedasen la base de datos (inicio, documentos, MeSH, historialy ayuda). Los cinco de la derecha se utilizan para des-plazarse por los documentos y salir de la base de datos(atrás, adelante, índice, acerca de y salir).

A la izquierda de la pantalla la ventana de búsqueday el panel de contenidos organizado en 13 apartados:

1. La Base de Datos Cochrane de Revisones Siste-máticas-BDRS (The Cochrane Database of Sys-tematic Reviews-CDSR): contiene un númeroimportante de revisiones sistemáticas traducidasal castellano.

2. El Registro de Ensayos Clínicos Iberoamerica-nos.

3. Bandolera.Traducción de la revista Bandolier delNational Health Service británico.

4. Informes de Gestión Clínica y Sanitaria. Artícu-los de la revista Gestión Clínica y Sanitaria de laFundación Instituto de Investigación en Serviciosde Salud (IISS).

5. Agencias Iberoamericanas de Evaluación de Tec-nologías Sanitarias

6. Kovacs. Resúmenes de la web temática de la es-palda de la Fundación Kovacs.

7. Evidencia.Actualización de la Práctica Ambulato-ria. Artículos de la revista de la Fundación MFpara el desarrollo de la Medicina de Familia y laAtención Primaria de Salud de Argentina.

8. El Registro Central Cochrane de Ensayos Contro-lados (The Cochrane Central Register of Contro-lled Trials-CENTRAL). Base de datos bibliográficade ensayos controlados identificados por colabo-radores de la Colaboración Cochrane.

9. El Registro Cochrane de Metodología (The Coch-rane Methodology Register-CMR).

10. Información sobre la Colaboración Cochrane(About the Cochrane Collaboration).

11. Otras Revisiones publicadas (Other PublishedReviews). Revisiones publicadas en otras revis-tas.

12. La Base de Datos de Evaluación de TecnologíasSanitarias (The Health Technology Assesment Da-tabase-HTA).

13. La Base de Datos de Evaluación Económica delNHS (The NHS Economic Evaluation Database-NHS-EED).

A la derecha el panel de documentos, donde apare-cerán los documentos resultado de nuestra búsqueda.

¿Cómo buscar en la Biblioteca Cochrane Plus?

Búsqueda sencilla

Introduciremos un término o frase en la ventana debúsqueda y pulsaremos el botón que está a la derechade la ventana. Se puede utilizar también el truncamien-to o comodín (*) para buscar distintas palabras con lamisma raiz. Ejemplo: cancer* buscará canceroso, cance-rígeno…

La búsqueda se realizará en todas las bases de datosde la Biblioteca. En el panel de la izquierda (panel decontenidos) aparecerán en azul aquellas bases de datosque contengan documentos que coincidan con los tér-minos de búsqueda y quedarán en gris las que no coin-cidan. Además, aparecerá el número de documentosencontrados.

Restringir la búsqueda

Al hacer clic sobre esta frase que se encuentra bajola ventana de búsqueda se nos permite modificar la

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búsqueda por fechas, estado del documento o restrin-girla al título, autor, resumen, palabras clave, tipo de do-cumento o fuente.

Búsqueda MeSH

Los MeSH son términos de indexación utilizados porel tesauro MeSH (Medical Subject Headings) de la USNational Library of Medicine. El tercer botón de labarra de menú superior nos permitirá hacer una bús-queda con dichos términos y sus calificadores (MeSHSubheadings). Sólo están indexadas según el MeSH lasrevisiones CDRS (excepto las recientemente publicadaspor primera vez), CENTRAL (sólo documentos deMedline) y Other Publised Reviews, por lo que este tipode búsqueda únicamente encontrará documentos enestos apartados.

¿Cómo combinar diferentes términos de búsqueda?

Es posible combinar términos de búsqueda con laspalabras OR,AND, NOT, NEAR y NEXT.

1. OR. Si utilizamos OR entre los términos debúsqueda, se recuperarán los documentos quecontengan al menos uno de los términos. Porejemplo, “paracetamol OR dolor” localizará losdocumentos que contengan cualquiera de es-tos términos.

2. AND. Si utilizamos AND entre los términos debúsqueda, se recuperarán sólo los documentosque contengan todos los términos. Por ejemplo,“aspirina AND úlcera AND estómago” sólo re-cuperará los documentos que contengan lostres términos.

3. NOT. Si utilizamos NOT entre dos términos debúsqueda, se recuperarán los documentos quecontengan el primer término pero no el segun-do. Por ejemplo,“úlcera NOT estómago” recupe-rará documentos que contengan la palabra “úl-cera” pero que no contengan la palabra “estó-mago”.

4. NEXT enlazará la palabra o frase que siga aNEXT con la palabra o frase que preceda aNEXT. Por ejemplo, “úlcera NEXT gástrica” recu-perará los documentos que contengan la frase“úlcera gástrica”.

5. NEAR. Al utilizar NEAR entre dos términosobtendremos documentos en los que los am-bos términos estén separados por un máximode seis palabras. Por ejemplo, al introducir “úlce-ra NEAR estómago” recuperará documentosque contengan frases como: “úlcera sangrantede estómago”.

Historial de búsqueda

Después de cada búsqueda, el número de orden ylos términos de búsqueda quedan guardados en el his-torial hasta acabar la sesión. Pueden visualizarse hacien-do clic en el botón Historial de la barra de menú. Pararealizar búsquedas más complejas podemos utilizar elhistorial y los operadores AND, OR o NOT. Para com-binar la primera y cuarta búsquedas utilizando el ope-rador AND escribiremos en la ventana de búsqueda:#1 AND #4.

Documentos

Para visualizar los documentos deberemos pulsar sobresu título en el panel de contenidos. Aparecerá el textocompleto a la derecha de la pantalla, en el panel de docu-mentos, desde donde podremos imprimirlo, visualizarloen formato pdf o enviar comentarios sobre éste.Tambiénes posible guardar los documentos haciendo clic en guar-dar citas (bajo la ventana de búsqueda).

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Concepto: una guía de práctica clínica (GPC) es un“conjunto de recomendaciones, desarrolladas de formasistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes enel proceso de la toma de decisiones sobre cuáles son lasintervenciones más adecuadas para resolver un problemaclínico en unas circunstancias sanitarias específicas”7.

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La metodología seguida en su elaboración puede serdiferente, lo que ha llevado a cierta confusión termino-lógica. En la actualidad, se distinguen tres formas de ela-boración:

1. Basadas en la opinión de expertos.

2. Basadas en el consenso.

3. Basadas en la evidencia.

En este capítulo nos referiremos exclusivamente a lasGPC basadas en la evidencia. Su metodología está alta-mente estructurada, partiendo de la formulación explí-cita de diversas preguntas clínicas sobre el problema deinterés, una revisión sistemática de la literatura queayude a responderlas y finalmente una lectura crítica dela documentación recuperada, seleccionando aquellosdocumentos metodológicamente válidos y relevantes.Estas GPC estructuran los artículos recuperados enunos niveles de evidencia predeterminados atendiendo

a la fortaleza del diseño. Los autores de las GPC basa-das en la evidencia realizan, asimismo, un serie de reco-mendaciones de mayor a menor fuerza basándose en elnivel de evidencia encontrado. En ocasiones puedehaber preguntas sobre las que sea difícil encontrar evi-dencia disponible. En este caso, la metodología máscomún es que el panel de autores de la GPC establez-ca recomendaciones mediante consenso.

Cómo encontrar GPC basadas en la evidencia

En España: actualmente los profesionales sanitariosdisponemos del portal Guiasalud (www.guiasalud.es).Su misión y objetivos son, como consta en su web, lossiguientes8:

El proyecto GUIASALUD tiene como misiones:

1. Desarrollar y poner a disposición del SistemaNacional de Salud (SNS) instrumentos de infor-

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Figura 4. Guiasalud: búsqueda de guías por especialidad.

mación, registro, selección, adaptación, implanta-ción y actualización de GPC.

Los objetivos específicos son:

1. Facilitar el acceso y la utilización de los citadosinstrumentos y recursos.

2. Desarrollar redes de cooperación en la identifi-cación de necesidades de formación y obstácu-los prácticos en la adaptación e implantación deguías.

3. Establecer y consolidar una cultura de comuni-cación, comparación y difusión (benchmarking)de buena práctica.

Criterios de inclusión de una GPC en Guiasalud:

Las GPC incluidas en este catálogo cumplen con lossiguientes criterios de inclusión:

1. Las GPC incluyen información para ayudar a pro-fesionales de la salud y/o pacientes a tomar deci-siones acerca de la atención adecuada para situa-ciones clínicas específicas.

2. Las guías han sido producidas en España; en cual-quiera de las lenguas oficiales en el Estado; porinstituciones públicas o privadas, sociedades pro-fesionales, paneles de expertos e incluso gruposprofesionales; en el ámbito estatal, regional, terri-torial o local.

Las GPC producidas fuera de España se admiten sihan sido traducidas y respaldadas por cualquiera delas instituciones o grupos citados previamente.

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Figura 5. Resultados recuperados con la opción “pediatría y sus áreas específicas, seleccionada mediante el menú desplegable.

3. Las GPC han sido producidas y/o actualizadasy/o evaluada su validez en los últimos cincoaños.

4. Los datos de los autores –nombre, institución,datos de contacto– y la declaración de conflictode interés aparecen de forma clara en la GPC.

5. Los métodos de búsqueda de la evidencia cien-tífica utilizados deben estar descritos.

6. Las recomendaciones de la GPC deben estarligadas a bibliografía, de forma que puedan iden-tificarse las fuentes y evidencias que las susten-tan.

Cómo buscar GPC en Guiasalud

1. Ir a la pantalla de búsqueda www.guiasalud.es/catalogo.asp

2. Desde esta pantalla puede realizarse la búsque-da de dos formas diferentes:

2.1. Por especialidad: en el menú desplegable esposible seleccionar sólo aquellas GPC referi-das a “pediatría y sus áreas específicas” (figura4). En la actualidad son escasas las GPC sobrenuestra especialidad (sólo tres referencias enla fecha de realización de esta búsqueda, 5 dejunio de 2006, figura 5).

2.2. Utilizando la opción “palabras” con la venta-na vacía que está a su derecha. Esta opciónbusca el término que se introduzca en la ven-tana en el título y en el objetivo general de laGPC.

GPC accesibles desde otros portales y en otros idiomas

En este capítulo se hará mención exclusiva del portalNacional Guideline Clearinghouse (NGC: www.guideli-ne.gov), advirtiendo que hay otros muchos recursos enla red que permiten recuperar GPC de buena calidad. La

necesaria brevedad de este texto nos impide extender-nos más. La NGC es un recurso público del gobiernonorteamericano y es una iniciativa de la AHRQ (Agencyfor Healthcare Research and Quality).

Los criterios que una GPC debe cumplir para ser incluidaen la NGC son9

1. La GPC debe contener declaraciones desarrolla-das de forma sistemática que incluyan recomen-daciones, estrategias o información que ayuden amédicos y/o otros profesionales sanitarios y pa-cientes en la toma de decisiones en circunstanciassanitarias específicas.

2. La GPC debe estar auspiciada por una asociaciónde especialidades médicas: sociedades profesiona-les, organizaciones públicas o privadas, agenciasgubernamentales u organizaciones de cuidadosde salud.

3. La información a partir de la que se genera la GPCdebe proceder de una revisión sistemática de laliteratura.

4. El texto íntegro de la GPC está disponible en for-mato electrónico o papel (mediante acceso libreo previo pago) en idioma inglés. Las GPC debendeclarar que han sido desarrolladas y/o revisadasen los últimos cinco años.

Cómo buscar en la NGC

1. En la celda denominada “Browse” existen diver-sas opciones (“disease/condition”, “treatment/intervention”, “measures/tools”...) que permitennavegar a través de la web desde condicionesmás generales a más específicas, hasta encontraruna o varias GPC que se ajusten a nuestrasnecesidades.

2. Mediante la ventana de búsqueda de la celda“Search”. Los términos que se introduzcan enesta casilla pueden ser enlazados mediante los

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operadores booleanos AND, OR y NOT. Esposible utilizar paréntesis para resolver unaoperación previa (por ejemplo “(child ANDgastroenteritis)”. Puede utilizarse el signo aste-risco (*) para truncar palabras y recuperardocumentos que comiencen por un determi-nado prefijo. Por ejemplo, el término child*recuperará GPC que contengan los términoschildhood, children, etc. Es posible acceder amás opciones de búsqueda mediante el enla-ce “detailed search” www.guideline.gov/help/search_detailed.aspx .

En nuesto ejemplo, la búsqueda (child* AND gas-troenteritis) ha devuelto 41 referencias (figura 6).

MEDLINE A TRAVÉS DE PUBMED

PubMed: es un sistema de búsqueda (portal de acce-so) accesible de forma gratuita a través de internet, de-sarrollado por la National Center for Biotechnology

Information (NCBI) en la National Library of Medicine(NLM) (figura 7). Permite el acceso a diferentes basesde datos bibliográficas recopiladas por la NLM: MEDLI-NE, PreMEDLINE, Genbank y Complete Genoma entreotras.

MEDLINE (Medical Literature Analisis and Retrieval System on Line)

Es la base de datos bibliográfica biomédica primariamás importante y la más consultada; abarca el campode la medicina y otros relacionados con las ciencias dela salud. Contiene referencias bibliográficas de artículospublicados en revistas científicas desde 1966. Su actua-lización es semanal y recopila información de unas5.000 publicaciones biomédicas de EE. UU. y otros paí-ses (alrededor de 70); la mayoría son de habla inglesa(86%). Actualmente MEDLINE contiene unos 16 millo-nes de referencias bibliográficas. Cada registro deMEDLINE representa la referencia bibliográfica de unartículo científico publicado en una revista médica y

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Figura 6. National Guideline Clearinghouse: ejemplo de búsqueda con paréntesis, operadores booleanos y truncamiento.

contiene los datos básicos (título, autores, nombre de larevista, abstract en el 75% de los casos, etc.) que per-miten la recuperación del artículo en una biblioteca o através de internet.

MEDLINE representa la versión automatizada de tresíndices impresos: Index Medicus, Index to dental Lite-ratura e Internacional Nursing Index.

PreMEDLINE

En funcionamiento desde el año 1996, aporta resú-menes de los artículos antes de que los registros seañadan definitivamente a MEDLINE. Permite accedera referencias de artículos antes incluso de su publica-ción en formato papel. Cada día se incorporan regis-tros nuevos a PreMEDLINE y una vez que se les asig-na un término MeSH y otros datos de indización seincorporan a MEDLINE y se suprimen de PreMED-LINE.

Cómo buscar a través de PubMed

Descriptores temáticos/lenguaje controlado MESH-Medical Subject Headings:

Medical Subject Headings es un vocabulario contro-lado (Tesauro) elaborado por la NLM y utilizado por losdocumentalistas para analizar e indicar los artículos derevistas incluidos en MEDLINE. La base de datos MeSHcontiene más de 30.000 términos o descriptores quedefinen cada concepto del área biomédica y que se vanactualizando anualmente. Los indizadores de la NLMexaminan cada artículo y le asignan los descriptores quemás adecuadamente describen su contenido (general-mente de 5 a 15). Los términos MeSH están organiza-dos también en estructuras jerárquicas (MeSH TreeStructures) de tal forma que un mismo descriptorpuede estar incluido en varias jerarquías.

La búsqueda mediante términos MeSH, utilizando laopción “MeSH Database” de PubMed, es la más efecti-

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Figura 7. Página de inicio de PubMed.

va y precisa ya que se trata de un lenguaje documentaly controlado donde se han eliminado las homonimias ypolisemias propias del lenguaje natural10-12.

Operadores booleanos

La lógica booleana representa las relaciones entreconjuntos y es utilizada por PubMed para combinar di-ferentes conceptos de búsqueda. Se utilizan tres (siem-pre con mayúsculas):

1. AND (intersección): recupera todas las citas quecontengan todos los términos buscados.

2. OR (unión): recupera por lo menos uno de lostérminos especificados.

3. NOT (exclusión): excluye las citas que contengandeterminado término.Debe usarse con precauciónporque puede eliminar referencias importantes.

PubMed dispone varias modalidades de búsqueda. Enla pantalla de inicio podemos buscar por términos, frases,autores, etc. Los limitadores (“Limits”) permiten acotar labúsqueda por tipo de documento, idiomas, edad y otrasmúltiples opciones. La opción de índices (“Index”) visua-liza los términos presentes en los diferentes índices: des-criptor (MeSH), autor, palabra del título o resumen, revis-ta, etc. También podemos optar por consultar directa-mente mediante el término MeSH adecuado utilizando elmenú “MeSH Database” (figura 8) o consultar una revistaconcreta en “Journal Database”. Resulta de gran utilidadpara las búsquedas de información clínica el filtro meto-dológico “Clinical Queries”, que permite simplificar la bús-queda seleccionando las casillas de verificación más ade-cuadas:“therapy”,“diagnosis”,“etiology”,“prognosis” y “cli-nical prediction guides”. La búsqueda puede ser más sen-sible (recuperará muchos artículos, algunos con poca onula relación con el tema buscado) utilizando la opción“broad, sensitive search” o más específica, recuperandomenos artículos pero la gran mayoría relacionados con elobjetivo de la búsqueda (opción “narrow, specificsearch”). Es posible localizar revisiones sistemáticas me-diante una opción de búsqueda específica para ello.

Ejemplo práctico

Búsqueda de artículos que intenten responder a lapregunta clínica: “En niños con gastroenteritis aguda, ¿laadministración de probióticos disminuye la duración dela enfermedad?

1. Se parte de la pantalla de búsqueda MeSH Da-tabase (figura 9).

2. PubMed tiene un motor de búsqueda que sóloadmite realizar búsquedas en inglés. Sin embar-go, mediante un algoritmo, ofrece alternativas auna palabra introducida en otro idioma siempreque guarde semejanzas gramaticales. Así, intro-duciremos en la ventana de búsqueda la palabraprobióticos, en español (figura 10).

3. El buscador no ha recuperado términos MeSHque se ajusten a la palabra introducida, pero serealiza una serie de sugerencias sobre diversostérminos de estructura gramatical similar (figura10). Concretamente, aparece el término “pro-biotics”. Se ha de hacer clic sobre éste.

4. En la siguiente pantalla aparece el descriptor “Pro-biotics” acompañado de su definición y de unaserie de casillas de verificación que correspondena subdescriptores (“subheadings”). Si se escogenuna o varias de estas casillas (en este caso,“thera-peutic use”), se recuperarán referencias que tra-tan exclusivamente sobre el uso terapéutico delos probióticos, descartándose el resto de refe-rencias sobre estos microorganismos (figura 11).

5. Una vez marcada la casilla de verificación “thera-peutic use”, ir al menú desplegable “Send to” yescoger cualquiera de las opciones que comiezanpor “Search box” (figura 12).

6. Una vez realizado este paso, se abre el cajón debúsqueda (o “search box”) que contiene los tér-minos que hemos escogido hasta este momento(figura 13).

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Figura 8. Página de búsqueda MeSH Database.

Figura 9. MeSH Database. Introducción del término “probioticos”.A continuación se hace clic sobre “Go”.

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Figura 10. MeSH Database. El término “probióticos” no ha sido encontrado. El motor de búsqueda ofrece la alternativa “Probiotics”.

Figura 11. MeSH Database. Descripción del término MeSH “Probiotics”. Debajo aparecen unas casillas de verificación.

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Figura 12. MeSH Database. Opción “Send to”.

Figura 13. MeSH Database. Creación del cajón de búsqueda.

7. Interesa relacionar el posible tratamiento con laenfermedad. De esta manera, introducimos en lacasilla superior la palabra “diarrea” en español (fi-gura 14) y pulsamos sobre “Go”.

8. Nuevamente comprobaremos que la palabra dia-rrea no existe en ingles, pero sí el término MeSH“diarrhea”. Lo escogemos y marcamos todasaquellas casillas de verificación en las que aparez-ca la palabra “therapy”: “diet therapy”, “drug the-rapy” y “therapy” (figura 15).

9. Una vez realizado este paso, se despliega elmenú “Send to” escogiendo en esta ocasión laopción “Search box with AND” porque nosinteresa recuperar artículos que traten del tra-tamiento de la diarrea con probióticos (figura16).

10. Para saber cuántas referencias hemos obtenido,pulsar sobre “Search PubMed”. Se obtienen 183 enel momento de redactar este capítulo (figura 17).

11. Para restringir nuestra búsqueda utilizaremos laopción “Limits”(figura 18) y escogeremos refe-rencias que contengan un resumen (marcarcasilla “abstracts”), que sean metaanálisis (en“Type of Article”) y que sean estudios realizadosen población infantil (opción “All Child”) en“Ages”. Se pulsa sobre “Go”.

12. Se recuperan cuatro referencias (figura 19). Por eltítulo, tres pueden contener información útil.MED-LINE es una base de datos de referencias biblio-gráficas. Para saber si un artículo recuperado en es-te recurso nos puede ser útil, hemos de conseguirsu texto íntegro y realizar una lectura crítica deéste.

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Figura 14. MeSH Database. Introducción del término “diarrea”.

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Figura 15. MeSH Database. Definición de “diarrhea” y casillas de verificación relacionadas con su tratamiento.

Figura 16. MeSH Database. Se envía “diarrhea” con las casillas de verificación de interés marcadas al cajón de búsqueda.

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Figura 17. MeSH Database. Resultados de la búsqueda.

Figura 18. Opción “Limits”. Se marcan las casillas que mejor se adapten a la estrategia de búsqueda.

Bibliografía

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2. Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, HaynesRB. Formulando preguntas clínicas contestables. En: SackettDL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB,editores. Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar yenseñar la MBE. 2 ed. Madrid: Harcourt; 2001. p. 11-24.

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7. Biblioteca Cochrane Plus [fecha de consulta: 10/06/2006]. Dis-ponible en: www.update-software.com/Clibplus/clibplus.asp?Country=Espana

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9. Guiasalud. Catálogo de guías de práctica clínica en el sistemanacional de salud. [fecha de consulta: 05/06/2006]. Disponibleen: www.guiasalud.es/saber.htm

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11. Fisterra.com. Atención Primaria en la Red. Buscar en MEDLI-NE con PubMed [fecha de consulta: 08/06/2006]. Disponibleen: www.fisterra.com/recursos_web/no explor/pubmed.asp

12. National Library of Medicine.NLM.Tutorial de PubMed [fechade consulta: 08/06/2006]. Disponible en: www.nlm.nih.gov/bsd/PubMed_tutorial/m1001.html

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Figura 19. Resultados finales tras aplicar “Limits”.

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