ACTUALIZACIÓN EN EL

TRATAMIENTO DE LA DBT 2TRATAMIENTO DE LA DBT 2

Dr. Santiago BruzoneIDIM2012

Nuevas guías de tratamiento

Ө DDP-4

Agonistas GLP1

Cx MetabólicaCx Metabólica

Bromocriptina

Colesevelam

Gliflozines

CONSENSO DBT 2 ADA/EASD 2012

• No todos los pacientes se benefician de un tratamiento agresivo de la glucemia.

• Es importante individualizar los objetivos glucémicos:– A1c: 6-6.5% -- 7% -- >7-8%– Glucemias: de ayuno menores a 130, y postprandiales <180.– Glucemias: de ayuno menores a 130, y postprandiales <180.

• Cualquier objetivo debe reflejar un acuerdo entre el médico y el paciente.

• Quita valor a la A1c como indicador de calidad.

• La dieta y el ejercicio deben ser individualizados .

IMPLEMENTACION DE LAS ESTRATEGIAS

• Al diagnóstico no indicar fcos: paciente motivados + A1c <7.

• Se inicia con metformina (gradual). Agonista del GLP1 ??

• A1c >9% iniciar: dos drogas o insulina. Insulina ante síntomas de – hiperglucemia (o glucemias mayores a 300-350).– A1c mayor a 10%.

• Si en 3 meses no se logra la meta, se puede agregar un segundo fco, un agonista del GLP1 o insulina. Si la glucemia está muy alta, conviene insulina.

• Si en aprox 3 meses no se logra la meta, se puede adicionar un tercer fco, pero si la A1c es mayor a 8.5%, ya conviene la insulina.

• Las meglitinidas se prefieren si el paciente tiene hábitos irregulares de comidas, o desarrolla hipoglucemias postprandiales tardías con SU.

Si se agrega un tercer fco. (o un segundo), siempre usar drogas con mecanismos complementarios de acción.

IMPLEMENTACION DE LAS ESTRATEGIAS

• Terapia con insulina:

– Tener en cuenta el peso para continuar con metformina.– Puede ser con cualquier I lenta. – SU o meglitinidas: cuando la I es solo basal, podrían

continuarse.continuarse.– TZD: > riesgo de edema o ganancia de peso. Evaluar cada

caso. – Se está estudiando la I con agonistas del GLP1. Algunos

pacientes se pueden beneficiar.

El algoritmo no muestra inhibidores de las α-glucosidasas, colesevelam, agonistas de la dopamina, pramlintide. Tampoco habla de cx. bariátrica…

CONSIDERACIONES CONSENSO DBT 2

ADA/EASD 2012

EDAD

• Tener en cuenta: – Mayor enfermedad arterioesclerótica.– Menor función renal. – Más comorbilidades. – Polifarmacia.– Polifarmacia.– Menor expectativa de vida. – Menor estatus cardiológico.

• A1c de menor a 7.5-8% ??

• Al elegir el antidiabético considerar: riesgo de hipoglucemia, IC, IR fracturas, interacciones medicamentosas.

CONSIDERACIONES CONSENSO DBT 2 ADA/EASD 2012

• PESO

– Metformina. – Análogos del GLP1. – Cx bariátrica.

• SEXO/RAZA/GENETICA

– Mayor Iresist en latinos.– Mayor disfx. β en asiáticos del este. – MODY: mejor respuesta a SU.– Tener en cuenta los LADA… – Mujeres: mayor cuidado con las TZD.

CONSIDERACIONES CONSENSO DBT 2 ADA/EASD 2012 - COMORBILIDADES

ENFERMEDAD CORONARIA

• Hipoglucemias: pueden exacerbar la isquemia y causar arritmias.

• Metformina: evaluar los beneficios CV.

• Pioglitazona: varios estudios han demostrado beneficio.

– Estudio CHICAGO (Carotid Intima-Media Thickness in Atheroesclerosis using Pioglitazone). A los 17 meses el punto final primario (CIMT en pared post de carótida común) progresó 0.012 mm con glimepirida y con pio hubo un descenso de 0.001 mm. Fue estadísticamente significativo.

– Estudio PERISCOPE (Piog Effect on Regression of Intravascular Sonographic Coronary Obtruction Prospective Evaluation): la placa aumentó con glimepirida (0.73%), mientras que mostró un descenso no significativo con de 0.16% (quedó igual), con pioglitazona.

– Estudio PROactive (Prospective pioglitazone clinical trial in macrovascular events ): >5000 pacientes con dbt2 y ECV. Se adicionó pio o placebo. En subgrupos específicos revelaron que pacientes con IAM previo la reducción de IAM recurrente fue 28%, y de ACV recurrente fue del 48%.

• Bromocriptina y agonistas del GLP1/ӨDPP4: faltan más estudios.

CONSIDERACIONES CONSENSO DBT 2 ADA/EASD 2012 - COMORBILIDADES

INSUFICIENCIA CARDIACA

• TZD: evitarlas. • Metformina: si la disfunción del VI no es severa.• Las terapias basadas en incretinas están siendo estudiadas.

INSUFICIENCIA RENAL

Un paciente con IR progresiva está expuesto a más hipoglucemias. La insulina, y en algún grado las Un paciente con IR progresiva está expuesto a más hipoglucemias. La insulina, y en algún grado las incretinas se eliminan más lentamente.

• Metformina: guías NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) aprueban su uso hasta 30 de FG.

• Secretagogos: se debe evitar especialmente la glibenclamida.

• Pioglitazona: no tiene eliminación renal.

• Ө DPP 4: todos tienen eliminación renal… Salvo linagliptina: eliminación enterohepática.

• Agonistas del GLP1: – Exenatide: contraindicado con cl menor a 30. – Liraglutide: no está establecido, pero no requeriría ajuste.

CONSIDERACIONES CONSENSO DBT 2 ADA/EASD 2012 - COMORBILIDADES

INSUFICIENCIA HEPATICA

Tener en cuenta que los pacientes con DBT 2 tienen esteatohepatitis.

• Pioglitazona: podría beneficiar a los pacientes con esteatosis • Pioglitazona: podría beneficiar a los pacientes con esteatosis hepática.

• SU: evitarlas en casos severos (por riesgo de hipoglucemia).

• Ө DPP 4– Linagliptina: sería la más indicada.– Vildagliptina: sería la “menos indicada”.

CONSIDERACIONES: Pioglitazona

• Falla cardiaca y retención hídrica. Aumenta la expresión de canales de agua, y de contransportadores de Na-H.

– Además de falla cardiaca, miocardiopatía hipertensiva, arritmias, cardiopatías congénitas, no indicarla en EDEMA MACULAR.

• Ganancia de peso (1-3 kg.). Por:– Diferenciar adipocitos. – Retención de agua y sodio. – Reducción de la glucosuria (retención de calorías por glucosa).

• Fracturas. Induce la diferenciación hacia adipocitos en lugar de osteoblastos, postulándose así la reducción en la masa ósea. Se observó un aumento significativo de fracturas distales ppalmente en postmenopáusicas.

– Un metanálisis de 19 estudios que incluyeron más de 8000 pacientes tratados con pio, la tasa de incidencia de fracturas fue de 1.9 pacientes por cada 100 pacientes por año en el grupo pio, y 1.1 fracturas en el grupo comparador , que incluyó diferentes tx. antidiabéticos.

• Cáncer de vejiga: en California se asoció con un riesgo significativo de desarrollar éste cáncer. Recientemente la EMA (Agencia Europea de Medicamentos) clarificó que sigue siendo una opción de tx.:

– Se observó que el incremento en el riesgo absoluto fue: un paciente lo presentará por cada 2940 que sean tratados por dos años. Éste riesgo absoluto es muy pequeño, y se encuentra varios órdenes de magnitud por debajo del beneficio encontrado en eventos CV mayores en el PROactive.

AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP1

• Exenatide : mimético de la exedina-4 debe administrarse por 2 veces por día SC.

– En los EEUU está aprobado para monoterapia. Se inicia 5 µg dos veces al día las primeras 4 semanas, luego 10 y 10.

• Liraglutide : duración de acción a una 24 hs: se une de manera reversible a la albúmina y aumenta su estabilidad.

– Se desarrolló a través de los estudios LEAD (liraglutide effect and action in dbt).

– Administración SC, una vez al día, a dosis crecientes.

AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP1Eficacia y tolerabilidad

• Un estudio de 26 w comparó liraglutide vs exenatide .

– Fue más eficaz liraglutide: la reducción de A1c fue -1.12 vs -0.79%. – Los efectos en el peso fueron similares: -3.24 lirag vs -2.87 kg exenatide. – Las náuseas fueron más frecuentes y persistentes con exenatide.

• Un estudio comparó exenatide LAR (2 mg) vs exenatide (10 µg bid) a 30 w, naif o con uno o dos fcos.

– Fue más eficaz LAR: la reducción de la A1c fue -1.9 vs -1.5%– La reducción de peso fue casi igual: -3.7 y -3.6 kg. – EA: nauseas. LAR 26.4 vs exenatide 34.5%.

• Prurito en el sitio de inyección: LAR 17.6 vs 1.4%.

• Reducción de PA sistólica: se vio desde -4.7 mmHg con LAR a 16 w, hasta -6.7 luego de liraglutide a 26 w.

AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP1

AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP1

EVENTOS ADVERSOS

• Hipoglucemias: siempre fueron leves y a muy baja frecuencia.

• Efectos GI: ppalmente nauseas 25%, y vómitos, diarreas.

• Pancreatitis: <0.2% de los casos. No se pudo establecer relación causal.

• Anticuerpos.

– Liraglutide: 8.6% de los pacientes desarrolló Ac anti-liraglutide. No se vio que se afecte la eficacia en éstos pacientes.

– Exenatide: se observó a 26 w, que de 185 pacientes el 61% tenían Ac anti-exenatide.

Liraglutide: consideraciones• Cáncer de tiroides: se observó en roedores hiperplasia focal de células C de tiroides, y tumores de

células C (medulares). En humanos, como seguimiento se observaron aumentos escasos de calcitonina (de 0.7 pg/ml).

– La FDA concluyó que el riesgo en humanos es muy bajo. Igualmente solicitó estudios adicionales en animales y estableció un registro de monitoreo en humanos (incidencia anual), por los próximos 15 años (desde el 2010).

Contraindicaciones:

Irenal: mod y severasGastroparesia.I hepática.

TRATAMIENTO DE LA DBTTRATAMIENTO DE LA DBTTRATAMIENTO COMPLEMENTARIOTRATAMIENTO COMPLEMENTARIO•• VacunasVacunas•• AAS AAS •• Dx y Tx de HTA y DLP Dx y Tx de HTA y DLP → → AABC !!!AABC !!!•• Tx de órganos blanco afectadosTx de órganos blanco afectados

TRATAMIENTO ESPECÍFICOTRATAMIENTO ESPECÍFICO•• DietaDieta•• EjercicioEjercicio•• Fármacos/insulinasFármacos/insulinas

CIRUGÍA BARIATRICA

• BAROS = PESO• IATRICOS = MEDICINA

CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD SEGÚN BMI

• 25 to 29.9 kg/m2 is considered overweight • 30 to 34.9 kg/m2 is considered obese (class I obesity) • 35 to 39.9 kg/m2 is considered moderately obese (class II obesity) • 40 to 49.9 kg/m2 is considered severely (or extremely or morbidly)

obese (class III obesity) • >50.0 kg/m2 is considered super morbidly obese (class IV obesity)

• Indicación: DBT 2 + BMI >35

CIRUGÍA BARIATRICA

TÉCNICAS• RESTRICTIVAS PURAS

– BANDA GÁSTRICA– GASTRECTOMÍA VERTICAL EN BANDA. Sleeve

gastrectomy. gastrectomy.

• MALABSORTIVAS PURAS– DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA.

• MIXTAS

– BY-PASS GÁSTRICO (gold standard).

CIRUGÍA BARIATRICA

REMISION: normoglucemia sin la necesidad de medicaciones antidiabéticas.

• PARCIAL : glucemias menores al umbral diagóstico, durante más de un año, sin tx. fcológico.durante más de un año, sin tx. fcológico.

• COMPLETA : glucemias normales, durante más de un año, sin tx. fcológico.

• PROLONGADA : remisión completa mayor a 5 años.

CIRUGÍA BARIATRICA

BENEFICIOS

• A mayor BMI, mayor beneficio.

• Demostró reducir:– Morbilidades con relación a la obesidad. – Costos de medicación. – Mejoró la calidad de vida.

• Reducción de muerte (cohorte de 8000 pacientes):– De todas las causas: 40%.– De DBT: 92%,– Enfermedad coronaria: 56%.– Cánceres: 60%

CIRUGÍA BARIATRICA• EA: 20%

• Mortalidad operatoria

– Restrictivas: 0.1%– By-pass: 0.5%– DBP: 1.1%

• DURACIÓN DE LA REMISIÓN DE LA DBT 2

– Cx restrictivas: la remisión fue menor a 2 años.– Y de Roux (a 7,6 años):

• 83% remisión.• 99% de los ITG estaban normoglucémicos.

– DBP (a 10 años): 98% remisión completa.

En general los estudios tienen limitaciones importantes…

CIRUGÍA BARIATRICAEstudio de Cx bariátrica vs. Tx convencional para la DBT 2

(Nejm 2012; 366: 1577)

• Centro único, no ciego, randomizado, controlado.• 60 pacientes DBT2 – Edad entre 30 y 60 años.• A1c >7%• BMI >35• Antiguedad de DBT: >5 años. • Objetivo : evaluar la remisión de dbt (glucemia <100), y parámetros físicos y

de lab a 2 años.

• Randomización:

– Tx convencional, by-pass, DBP.

CIRUGÍA BARIATRICATx conv. By-pass DBP

Remisión 0% 75% 95%

A1c 7.69% 6.35% 4.95%

Peso -4.74% -33.3% -33.8%

PC -7.6% -20.7% -19.9%

↑ HDL 6% 18% 12%

↓ LDL 20% 17% 64%

PA: ↓// susp tx. 70% 80% 85%

CIRUGÍA BARIATRICACONCLUSIONES

• Las dos cirugías fueron más efectivas que el Tx. convencional.• No hubo relación entre la normalización de GA y la pérdida de peso.• El BMI pre-qx no predijo control post quirúrgico de la DBT.• Las DBP presentó mejores resultados que el by-pass gástrico. Complicaciones

• Críticas: bajo n y tiempo.

HIPÓTESIS POR LAS CUALES LA CX BARIATRICA

MEJORA/REMITE LA DBT 2

1) Pérdida de peso . 2) Menor lipotoxicidad e inflamación . 3) Efectos sobre las hormonas intestinales:

PÉPTIDOS Y HORMONAS INTESTINALES ALTERADAS POR LA C xB

• Péptidos no insulinotróficos

– Grelina:• Orexigénica: favorece la retoma de peso. • Orexigénica: favorece la retoma de peso. • Aumenta la motilidad gástrica y su secreción ácida.• Disminuye sus concentraciones luego de la Cx, aumenta en dietas para bajar de peso.

– Péptido YY: aumenta la saciedad y retrasa el vaciamiento gástrico luego de las comidas. Sus niveles aumentan luego de cirugía.

• Incretinas

– GLP1.– GLP2: se secreta en paralelo al GLP1 y en cantidades equimolares. Estimula la secreción

pancreática de glucagón en las cel alfa. – GIP: efectos insulinotróficos y glucagonotróficos.

HIPÓTESIS POR LAS CUALES LA CX BARIATRICA MEJORA/REMITE LA DBT 2

The “foregut hipótesis”Enfatiza que el procedimiento de by pass del intestino proximal previene la liberación de las hasta ahora no identificadas “señales diabetogénicas” en individuos susceptibles.

• 1998: Hickey et al propusieron que la dbt 2 es debida a producción excesiva de una “señal diabetogénica” generada en I. delgado proximal.diabetogénica” generada en I. delgado proximal.

• Knop et al, y otros grupos hallaron que ante un estímulo de glucosa VO o IV que elevan igual la glucemia:

En individuos saludables, la supresión de glucagón fue similar ante los dos estímulos.

En DBT2:– Ante el estimulo oral hubo falta de

supresión de secreción de glucagón.– Ante el estímulo IV (es decir, bypaseando

el intestino), inesperadamente la supresión de glucagón fue normal .

HIPÓTESIS POR LAS CUALES LA CX BARIATRICA MEJORA/REMITE LA DBT 2

Proglucagón es producido por las cel alfa pancreáti cas, y endócrinas L de la mucosa intestinal:

– En páncreas , la PC2 convierte el proglucagón en • Glucagón.• Péptido pancreático relacionado a la glicentina (GRPP).• Fragmento mayor del proglucagón.

– En las células L , la PC1, convierte el proglucagón en • GLP1. • GLP1. • GLP2.• Glicentina.

Observaciones de estudios sugieren que las cel L pu eden procesar el proglucagón a glucagón, posiblemente utilizando la PC2, aunque los mecanismos de esta secreción dual no están establec idos.

En dbt 2 la hiperglucagonemia y la hiposecreción de GLP1 pueden ser explicadas de la siguiente manera:

en las células diabéticas L del I delgado proximal puede haber un shift del procesamiento de PC1 (producción del GLP1) a PC2 (producción de glucagón), resultando en secreción del glucagón y en hiposecreción de GLP1 postprandial. Esto se podría evitar mediante el by-pass.

CIRUGÍA BARIATRICA

INDICACIONES DE CX BARIATRICA

• Pacientes bien informado y motivado. • BMI >40.• Riesgo aceptable para la cirugía. • Falla en tratamientos previos no

quirúrgicos.• BMI >35 + comorbilidades serias tales

CONTRAINDICACIONES

• Depresión mayor o psicosis no tratadas.• Trastornos de la alimentación.• Abuso de OH o drogas.• Enf. cardíaca severa que contraindique

riesgos de anestesia. • BMI >35 + comorbilidades serias tales como DBT, apnea de sueño, miocardiopatía relacionada a la obesidad, o enfermedad articular severa. (NIH).

ADA 2012 :

• BMI mayor a 35 y dbt, especialmente si la dbt o las comorbilidades son de difícil control (b).

• 30-35 y dbt: se vio beneficio pero la evidencia es insuficiente (E).

riesgos de anestesia. • Coagulopatía severa. • Imposibilidad de cumplir con los

requerimientos nutricionales de reemplazo.

• Edad: controversial. >65 años ?

CIRUGÍA BARIATRICA

COMPLICACIONES DE LA CX BARIÁTRICA

Factores que aumentan la mortalidad

• Edad. Ppalmente mayores a 65 años. • Edad. Ppalmente mayores a 65 años. • Sexo masculino.• Baja experiencia del centro.• Tipo de procedimiento. • Predictores de mortalidad: mayor BMI, sexo masculino,

HTA, edad.

COMPLICACIONES DE LA CX BARIÁTRICA

• Banda : – deslizamiento de la banda o el prolapso (5-10%).– erosión de la banda (1-3%).– “Pseudo akalasia”. – Son raras las deficiencias nutricionales.

• Y de Roux : – goteo de las anastomosis (1-5%), – hemorragia (1-4%), – malabsorción.– SME DE DUMPING (50%).– Hipoglucemias.– Litiasis biliar.

• DBP– complicaciones de Cx en R de Roux + los problemas en malabsorción de

proteínas, anemia, enf metabólica, defienciencias en vitaminas liposolubles.

BROMOCRIPTINA

• APROBADA POR LA FDA EN 2009.

• Los estudios de hibernación permitieron avanzar en su investigación.

• Estudios han demostrado que en estados de insulino • Estudios han demostrado que en estados de insulino resistencia (hibernación), los niveles de dopamina están bajos, y aumentan a lo normal cuando se vuelve a la actividad (insulino sensibilidad).

• La BQ demostró impedir el comienzo de la IR estacional en hamsters.

• En dbt 2:

BROMOCRIPTINA: mecanismo de acción propuesto

BROMOCRIPTINASu administración dentro de las dos horas dehaberse despertado conduce a:

• Reducción de la glucemia de ayuno y PP.• Reducción de la A1c.• Reducción de los AGL y TAG.• Reducción de los AGL y TAG.• No demostró actuar sobre músculo y cel. β.

BROMOCRIPTINA: efectos CV

Estudio de 52 semanas, 3070 pacientes DBT 2, placebo control, doble ciego.

Pacientes tratados con dieta, uno o dos ADOs o insulina.Objetivo : evaluar eventos CV y seguridad de Cycloset.

Resultados :Resultados :

• Cycloset redujo el RR de eventos CV en un 40%.

• Ocurrieron en 1.8% en la rama BQ QR, y en 3,2% en la rama placebo (P <0.036).

• Se necesitó tratar a 79 pacientes diabéticos por un año para evitar un evento CV.

BROMOCRIPTINA: efectos CV

Mec de acción : (DESCONOCIDO)...

• BQ demostró disminuir la actividad simpática sobre la vasculatura.

• Ө proliferación mitógena de células musculares.

• La BQ redujo, en aorta de ratas (espontáneamente hipertensas altamente alimentadas en grasas) los niveles patológicamente elevados de eNOS (desacoplada), y de iNOS. Redujo además la rigidez arterial aórtica.

BROMOCRIPTINA• Fármacocinética: Cycloset (mesilato de bromocriptina) tiene una [c]

Mx plasmática a la hora de su ingesta.Primer paso hepático importante (CYP450 3A4): 5-10 % llega a circulación sistémica. El 98% se excreta por vía biliar. Existen más de 20 metabolitos.

• Dosis: 0.8 mg a 4.8 mg/d, vo - QR, dentro de las 2 horas de haberse • Dosis: 0.8 mg a 4.8 mg/d, vo - QR, dentro de las 2 horas de haberse despertado.

• EA: nauseas → astenia/fatiga → mareos → rinitis. Diarrea, estreñimiento, hipotensión arterial. No se observaron hipoglucemias.

• Contraindicaciones: hipersensibilidad, migrañas sincopales, y lactancia. Precaución en desórdenes psiquiátricos e insuficiencia renal.

Ө DE LOS SGLT 2

Rol de los riñones en la homeostasis de la glucosa

• GNG renal: posee la glucosa 6 Pasa – tiene una contribución relativa que aumenta progresivamente con el ayuno.

• Filtración glomerular y reabsorción de glucosa

– FG renal ~180 g glucosa/día → reabsorción >99%. – “Umbral de glucosa” → ~220 mg/día. Habitualmente se da una glucemia

de 180mg%.– La glucosuria se aparece una vez que se alcanza el Tm (transporte

máximo).– Las nefronas tienen distinto Tm .

Ө DE LOS SGLT 2Reabsorción de glucosa

• Primer paso: a través de los SGLT desde la luz tubular a las células epiteliales tubulares.

– SGLT1: transportador de BAJA CAPACIDAD, ALTA AFINIDAD. En tracto GI y TCP S3. tracto GI y TCP S3.

– SGLT2: transportador de ALTA CAPACIDAD, BAJA AFINIDAD. En alta densidad en TCP S1. Responsable del ~ 90% de la reabsorción de glucosa.

– SGLT3: en sistema nervioso y músculo esquelético. – SGLT4, 5, 6: se desconoce su función.

• Segundo paso: el transporte de la glucosa desde la célula al torrente sanguíneo.

Ө DE LOS SGLT 2

Ө DE LOS SGLT 2• DAPAGLIFLOZIN – REMOGLIFLOZIN• Sergliflozin – Remogliflozin.

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• Fase III.• Fase III.• Agentes orales. • Tratamiento complementario. • EA leves a moderados. No hipoglucemias. • FDA sobre:

– Cáncer de vejiga: 9/5478 pacientes vs. 1/3156 controles.– Cáncer de mama: 9/2223 pacientes vs. 1/1053 controles.

COLESEVELAM

Secuestrantes de ácido biliaresColesevelam – colestiramina – colestipol – colestimida

----------------------------------------------------------• Indicación: ↓ LDL. • Indicación: ↓ LDL. • Mecanismos de acción propuestos:

– Efectos sobre el receptor farnesoid X en hígado e intestino.• Inhibe la 7 α hidrolasa.• ↓ GNG.

– Efectos sobre el receptor TGR5: GLP1.

Se observó que el colesevelam y la colestimida: GLP1 y GIP.

En diabéticos, colesevelam combinado con metformina, I o SU, a 3.75 g/día demostró bajar:

- A1c: 0,3 – 0.54%- LDL: 13-16%

COLESEVELAM• Efectos cardiovasculares

Reducción del CT, Apo B, PCR de alta S.

• Indicaciones

– Pre-dbt: + ↑ LDL. Reducción leve de la glucemia. – Pre-dbt: + ↑ LDL. Reducción leve de la glucemia. – Dbt temprana: mejoraría además la toleracia a la metformina.

• Efectos adversos– Estreñimiento– TAG.– Flatulencias y posible malabsorción de Vit.

Se puede indicar en IH, IC, IR.Embarazo ?