BRONQUIOLITIS

BRONQUIOLITIS

1DEFINICIONEs una enfermedad viral caracterizada por inflamacin de las vas areas inferiores que aparece en los 2 primeros aos de vida.

Incidencia mxima a los 6 meses de edad.

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN 2 EPIDEMIOLOGIA Con la aplicacin de las vacunas contra (tosferina, sarampin y mas recientemente el haemophylus influenzae tipo b) se ha convertido en la infeccin baja mas relevante en los nios menores de un ao.

No contamos con datos de incidencia y prevalencia de esta enfermedad en nuestro pas.

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN 3EPIDEMIOLOGIA 1-12% de los lactantes padece la afeccin y hasta un 10% de estos requiere hospitalizacin. Las hospitalizaciones se han incrementado en los menores de un ao. En la ciudad de Bogot el pico epidmico de bronquiolitis es causado por le VSR que se presenta en los meses de abril, mayo y junio.

Carlos E. Rodrguez Martnez MD., MSc. Neumlogo-pediatra Docente Universidad El BosqueWWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN ETIOLOGIA El virus sincitial respiratorio (VSR) es el causante del 50% a 90% de todos los casos .

Otros virus causantes de bronquiolitis son:

Virus de la para influenza (10-30%) Adenovirus (10-20%) Virus de la influenza (5-10%) Micoplasma (sobre todo en nios mayores)

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN FACTORES DE RIESGO A menor edad mas riesgo de WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN FISIOPATOLOGA HIPERINSUFLACIN ATELECTASIAS SIBILANCIAS.

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN ALTERACION V/QHIPOXEMIAVSRPI: 2 A 8 DIASNECROSIS EPITELIAL Y DESTRUCCION DE CILIASCOLONIZA EL TRACTO RESPIRATORIOFORMACIN DE MOCO - OBSTRUCCION BRONQUIOLOSEDEMA DE LA SUBMUCOSADESENCADENA RTA INFLAMATORIA, INFILTRACION DE NEUTROFILOS Y LINFOCITOSAUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIOATRAPAMIENTO DE AIRE Y COLAPSO ALVEOLARCOMPLIANCE PULMONAR DISMINUIDAHIPERINSUFLACIN ATELECTASIAS SIBILANCIAS. Los principales cambios que ocurren en el tracto respiratorio inferior de lactantes con bronquiolitis son un dao directo, que producen necrosis del epitelio respiratorio y destruccin de las clulas epiteliales ciliadas, seguidos por infiltracin peribronquial con linfocitos y neutrfilos, y edema de la submucosa. Adems de este efecto directo, se presenta tambin un dao indirecto al epitelio respiratorio debido al desencadenamiento de respuestas inflamatorias. Los restos de las clulas muertas y de fibrina producen obstruccin en el interior de los bronquolos. Adicionalmente, algunos virus, especialmente el VRS, pueden causar neumona severa, con destruccin extensa del epitelio respiratorio, necrosis del parnquima pulmonar y formacin de membranas hialinas, similar a lo que ocurre con la infeccin por adenovirus. Las alteraciones mencionadas son seguidas por un perodo de recuperacin, el cual se inicia con regeneracin del epitelio bronquiolar despus de 3 4 das, remocin de los tapones de moco por parte de los macrfagos y nueva aparicin de cilias, aproximadamente 15 das despus de la injuria aguda. Como resultado del edema de la va area y de la acumulacin de moco y restos de clulas muertas, hay un estrechamiento por obstruccin, ya sea parcial o total, de las vas areas perifricas, lo que ocasiona atelectasias, si esta obstruccin es total, o zonas de sobredistensin, si es parcial. As mismo, se ocasionan alteraciones en la mecnica respiratoria, debido a que el lactante respira a un volumen mayor por aumento de la capacidad residual funcional, es decir, el volumen de aire que queda en los pulmones al final de una respiracin normal. Adems, ocurre una disminucin de la distensibilidad dinmica, es decir, al hacer mediciones en puntos en que el flujo de aire no est interrumpido, se presenta un menor cambio de volumen por unidad de cambio de presin. Esta disminucin de la distensibilidad dinmica sucede en parte porque el lactante respira a volmenes mayores y, por lo tanto, en una regin ms rgida de la curva presin-volumen, y en parte debido a una distribucin desigual de las resistencias dentro del pulmn. Esta disminucin en la distensibilidad dinmica y el aumento de resistencia produce un aumento del trabajo respiratorio. De forma paralela a este aumento de trabajo respiratorio, es frecuente que los lactantes con bronquiollitis presenten un grado variable de hipoxemia arterial, ocasionada por alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin debido a perfusin de reas no ventiladas y ventilacin de reas no perfundidas. Igualmente, suele haber un grado variable de retencin de dixido de carbono, debido a la alteracin en la relacin ventilacin-perfusin y a la hipoventilacin que puede ocurrir por el mencionado incremento del trabajo respiratorio. Hay un inters creciente en el papel que tiene la respuesta inmune innata en el riesgo de que un determinado paciente con bronquiolitis evolucione hacia una forma ms severa de la enfermedad, o presente sibilancias recurrentes posterior al episodio agudo. A la respuesta inmune innata se le reconoce un papel cada vez mayor en limitar la diseminacin pulmonar de las infecciones virales respiratorias, y los defectos en algunos de sus componentes se han asociado con presentaciones ms severas de la afeccin. A manera de ejemplo, niveles bajos de interfern gamma y sustancia P en las vas areas se han asociado con bronquiolitis severa. Se ha demostrado cmo la infeccin de clulas del epitelio respiratorio por VRS o por rinovirus (RV) produce una activacin del factor nuclear kB, con la consecuente induccin de una variedad de citoquinas, quemoquinas y molculas de adhesin, que favorecen el reclutamiento en las vas areas de neutrfilos, macrfagos y linfocitos. Los diferentes virus que infectan al sistema respiratorio estimulan distintos componentes del sistema inmune innato y algunos, como el VRS, han desarrollado mecanismos tales como alterar la apoptosis de las clulas infectadas de la va area para favorecer la replicacin viral.8

DIAGNOSTICO Diagnosticar la bronquiolitis y determinar la severidad del cuadro basados en : no ordenar rutinariamente exmenes de laboratorio ni estudios radiolgicos.HISTORIA CLINICAEXAMEN FISICO WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN PARMETROS CLNICOS

Inician su cuadro con manifestaciones de: WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN Los pacientes que presentan bronquiolitis aguda generalmente inician su cuadro con manifestaciones de rinorrea, obstruccin nasal, coriza leve y fiebre de bajo grado; el 60% de las infecciones por VRS son confinadas al tracto respiratorio superior. Durante un perodo de 2 a 5 das, esto puede progresar a compromiso del tracto respiratorio inferior, con el desarrollo de tos, disnea, sibilancias y dificultad en la alimentacin. En los lactantes menores de un mes, se puede ver hipotermia y episodios de apnea (18 al 20%). Los casos severos progresan a dificultad respiratoria con taquipnea, obstruccin nasal, retracciones, irritabilidad y cianosis. 10PARMETROS CLNICOS

Durante un perodo de 2 a 5 das, esto puede progresar a compromiso del tracto respiratorio inferior desarrollando : 0WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN infecciones por VRS son confinadas al tracto respiratorio superior. Durante un perodo de 2 a 5 das, esto puede progresar a compromiso del tracto respiratorio inferior, con el desarrollo de tos, disnea, sibilancias y dificultad en la alimentacin. En los lactantes menores de un mes, se puede ver hipotermia y episodios de apnea (18 al 20%). Los casos severos progresan a dificultad respiratoria con taquipnea, obstruccin nasal, retracciones, irritabilidad y cianosis.

11PARMETROS CLNICOS

Los casos severos progresan a:

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN ESTUDIOS PARA CLNICOS En las bronquiolitis no complicadas los hallazgos masfrecuentes son : Atrapamiento de aire Infiltrados

Radiografa de trax

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN ESTUDIOS PARA CLNICOS

Deteccin del VSR:Aunque las pruebas para detectar el VSR son utilizadas , su positividad rara vez cambia el tratamiento.WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN ESTUDIOS PARA CLNICOS

Oximetra de pulso: se plantea como un mtodo de tamizaje para la deteccin de nios con infeccin del tracto respiratorio inferior con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN DIAGNOSTICO DIFERENCIALES Asma. Cardiopatas congnitas. Insuficiencia cardaca congestiva. Neumona. Aspiracin de cuerpos extraos. Apnea. Fibrosis qustica. Edema pulmonar.WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN TRATAMIENTO son las medidas que han demostrado ser tiles en el tratamiento de esta enfermedad. Hidratacin Administracin de oxigeno suplementario Ventilacin mecnica WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN CUANDO HOSPITALIZAR Los nios con bronquiolitis deben hospitalizarse si presentan: Dificultad respiratoria Hipoxemia Baja ingesta No logran mantenerse hidratados.

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN CUANDO HOSPITALIZAR Tambin los pacientes con patologa de base como: Displasia bronco pulmonar Cardiopata con repercusin hemodinmica Fibrosis qustica Inmunocompromiso Enfermedad neurolgica.

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN Oxigeno:La decisin de indicar oxigeno se basa en la actualidad en la oximetra de pulso. Como umbral para hablar de hipoxemia e indicar oxigeno suplementario a la altura de Bogot se recomienda una saturacin de 89% siempre y cuando el nio este tranquilo y despierto.

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN LIQUIDOS INTRAVENOSOS Y NUTRICIONSe recomienda para controlar la deshidratacin y algn grado de acidosis metablica.Si el nio tiene dificultad para respiratoria tan importante que le impide la ingesta de alimentos se le debe proporcionar alimentacin enteral.

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN BRONCODILATADORES No se recomienda la utilizacin de forma rutinaria en la bronquiolitis

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN CORTICOIDES SISTEMICOS No se recomienda el uso de habitual de los corticoides en el tratamiento de la bronquiolitis.

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN METILXANTINAS la AMINOFILINA puede ser til para disminuir la posibilidad de asistencia ventilatoria.

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN RIBAVIRINA No se recomienda su uso rutinario, pero podra considerarse en casos muy severos o en pacientes inmunocomprometidos

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN Terapia respiratoria: no se recomienda la utilizacin. Antibiticos: no estn indicados en la bronquiolitis pues aumenta el riesgo de infecciones bacterianas asociadas.

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN Valoracin de la gravedad de la Bronquiolitis.. Escala de Wood-Downes modificada.012SatO2SatO2mayor 95%

95%mayor Sat O2 mayor o igual 92% en aire ambiente.SatO2menor92% en aire ambiente.Frecuencia respiratoria.Menor 50rpm50-60rpm

Mayor 60rpmSibilancias espiratorias.LevesToda la espiracinInspirat/Espiratorias. Audibles sin fonendo.Musculatura accesoriaNinguna Leve intercostalIntercostal moderada y supraesternal.IntensasAleteo, bamboleo.Interpretacin de la escala:Afectacin leve: 0 a 3 puntos.Afectacin moderada 4 5 puntosAfectacin grave: 6 o mas puntos.

Manejo de la bronquioliotis en el Centro de Salud.Ananmnesis y valoracin de Factores riesgo Lavado nasal/ aspiracin Valoracin del estado generalEscala ClnicaPulsioximetriaCon sospecha de asmaMayor 6 mesesSibilancias previasHistoria familiar atopiaHistoria personal atopiaCon Factores de riesgoMenor de 1 mesPrematuro menor 35s y menor 3meses EC Enfermedad cardiopulmonar.Sin factores de riesgoProbar respuesta a beta 2Agonista inhalados.No MejoraMejoraGRAVEMal estado generalNo come/vomitaDeshidratadoLetargia/irritabilidadFR mayor 60rpmSat O2menor 92%ED mayor =6ContinuarTratar como asmaURGENCIASHOSPITALLEVEBuen estado generalComeFR mayor 50rpmSat O2 mayor de 94%EC menor =3MODERADACome,. ActivoFR menor de 60rpmTrabajo respiratorioSat O2 92-94%EC 4-5DomicilioMedidasGenerales, citaControl y hojaInformativa a los padres.Valorar entorno / familia para derivar o control 24 horas.Probar respuesta a L-adrenalina nebulizada, solo si posibilidad de observacin en la consulta 2hPREVENCIN La administracin del palivizumab, un anticuerpo respiratorio monoclonal humanizado ha demostrado de forma consistente disminuir la posibilidad de hospitalizacin en nios de alto riesgo.

WWW.SCP.COM.CO/PRECOP/PRECOPFILES/MODULO 10 VIN BIBLIOGRAFIAhttp://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_10_vin_2/Broquiolitis_aguda10-2.pdf Danitza Stella Madero Orostegui, MD Neumloga pediatra-especialista en docencia, Universidad El Bosque, BogotAmerican Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 2006;118(4):1774-93. Evidence - Based Practice Guideline for the Management of Bronchiolitis in infants and children October 2006. .

GRACIAS