I - INTRODUCCIN La Bronquiolitis constituye un grave problema de Salud Pblica mundial1 por ser una causa frecuente de morbimortalidad infantil que origina una gran demanda asistencial en Atencin Primaria y en los servicios de urgencias peditricas, as como un elevado nmero de ingresos hospitalarios en los menores de 1 ao. 2

El principal agente infeccioso relacionado hasta la actualidad con esta patologa es el Virus Sincitial Respiratorio (VRS), cuyo ciclo biolgico determina la existencia de picos estacionales de incidencia de casos de Bronquiolitis en los meses de invierno en los pases de clima templado.3, 4

Durante el primer ao de vida se estima una incidencia de infeccin por el VRS de 11 casos por 100 nios por ao. De todos los nios infectados por el VRS presentan enfermedad el 25-40% 2 y un 15 a 20% requerirn ingreso hospitalario11. La mortalidad es inferior al 1% y puede alcanzar el 3% en grupos de riesgo5.

Existen poblaciones de riesgo en las que es mayor la probabilidad de desarrollar Bronquiolitis: el sexo masculino6, el nivel socioeconmico bajo7, la exposicin al humo del tabaco gestacional, polucionantes atmosfricos8, el nmero de orden entre los hermanos9, la prematuridad (peso neonatal inferior a 2.500 g), la prematuridad extrema (peso neonatal inferior a 1.500 g), el Apgar al minuto igual o menor a 5, la edad materna y el estado civil materno.10

En la ltima dcada se est describiendo un incremento de la incidencia de hospitalizaciones por Bronquiolitis. El cambio puede tener un origen multifactorial, abarcando desde modificaciones sanitarias, como el aumento de la supervivencia de los nios con mayor riesgo de hospitalizacin, cambios en la codificacin de las enfermedades, o cambios en los criterios de ingreso.2

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Esta patologa supone un impacto muy importante para la sociedad en cuanto a los costos econmicos y para el sistema de salud por el gran nmero de ingresos hospitalarios2 por lo que es importante conocer los factores de riesgos asociados y plantear estrategias de impacto en la prevencin de esta enfermedad. Interesa identificar factores de riesgo de presentar Bronquiolitis Aguda que tengan suficiente capacidad predictiva para ser tomados en cuenta en la toma de decisiones medicas, interesa especialmente emplear mtodos de ajuste multivariante que permitan diferenciar el efecto independiente atribuible a cada factor de riesgo.

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ANTECEDENTES La Bronquiolitis es reconocida como entidad clnica desde 1940 y representa la infeccin de vas respiratorias bajas ms frecuente en nios menores de dos aos de edad, el agente etiolgico en poco ms del 80% de los casos es el Virus Sincitial Respiratorio (VSR) y en menor proporcin parainfluenza tipo 3 y adenovirus. La distribucin de esta enfermedad es cosmopolita y muestra un curso epidmico durante los meses de invierno e inicio de primavera.1 En Estados Unidos, durante el perodo 1997-99, ingresaron 297.684 lactantes menores de 12 meses diagnosticados de Bronquiolitis por VRS, lo que representa una tasa de hospitalizacin de 25,2 casos por cada 1.000 lactantes y 450 exitus anuales.12 En Inglaterra, durante el periodo 1995-1998 la incidencia media anual de ingresos hospitalarios por VRS se estima en 28,3/1.000 nios menores de un ao y 1,3/1.000 nios entre 1 y 4 aos de edad.13 En un estudio multicntrico realizado en Argentina y publicado en el ao 2000, se lleg a la conclusin de que el agente causal ms frecuente de Bronquiolitis en nios fue el VRS. El estudio abarc a 1.278 nios menores de 5 aos hospitalizados debido a infeccin de la pequea va area y se detect el VRS en el 78,2% de ellos. Otros agentes detectados en menor porcentaje fueron los Adenovirus, Parainfluenza e Influenza A y B.14 En Espaa, en el 2002 se estima que el VRS puede generar de 15.000 a 20.000 consultas peditricas de urgencia y 7.000-14.000 ingresos hospitalarios al ao. La forma predominante de la Bronquiolitis es la forma epidmica durante los meses fros, con mxima incidencia de noviembre a febrero de cada ao.15

Cuando se han revisado en Estados Unidos los pacientes fallecidos por Bronquiolitis en el ao 2003, los factores de riesgo asociados con el exitus son la prematuridad (peso neonatal inferior a 2.500 g) y la prematuridad extrema (peso neonatal inferior a1.500 g), el nmero de hermanos, el Apgar al minuto igual o menor a 5, la edad materna y el estado civil materno, y el tabaquismo gestacional.163

Garca G. et al en Argentina en el ao 2006 estudiaron los Factores de Riesgo para mala Evolucin en Nios Hospitalizados por Infeccin Respiratoria Baja Causada por Virus Sincitial Respiratorio se eligieron 318 nios, la media de edad fue 5 meses; 55,3% fueron varones, el 15,8% pesaron menos de 2.500 g al nacer (BPN) y 9% eran desnutridos. La edad, el BPN y la falta de lactancia natural no resultaron factores de riesgo. La historia reciente de apneas y desnutricin fueron factores significativamente asociados a mala evolucin.17

Molina M. estudio el Abordaje Clnico de la Bronquiolitis en nios menores de 2 aos, en el servicio de Neumologa del Hospital Fernando Velez Paiz de Julio 2005 a Julio 2006 en donde de 50 pacientes diagnosticados como Bronquiolitis; los factores de riesgo que se asociaron fue la la edad < 6 meses 88%, Sexo masculino 56%, Prematurez en un 8%.18 Marn C. et al estudio los Factores de riesgo asociado a las complicaciones en pacientes con Bronquiolits en las edades comprendidas de 1 mes a 2 aos en el departamento de pediatra del Hospital Materno-Infantil Fernando Vlez Paiz en los aos 2007-2008 encontrando que el sexo masculino tuvo 2.7 veces ms riesgo de complicarse que el femenino y que los principales factores de riesgo que llevan a Bronquiolitis complicada son prematurez, desnutricin, cardiopata congnita, antecedentes de ventiloterapia, constituyendo la lactancia materna un factor protector.19

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III- JUSTIFICACION

La Bronquiolitis es la forma ms frecuente de enfermedad de vas respiratorias inferiores en los primeros aos de la vida. A nivel mundial, ha existido un aumento de la hospitalizacin en las ltimas dcadas con un incremento de la demanda asistencial en Atencin Primaria y en los servicios de urgencias hospitalarios incrementando los costos al sistema de salud.

La gravedad del proceso parece estar condicionada tanto por factores genticamente determinados relacionados con la respuesta inmunolgica inflamatoria del individuo como por factores ambientales y personales (edad, prematuridad, enfermedades previas, etc.) La identificacin de factores de riesgo o marcadores clnicos de gravedad que tengan suficiente capacidad predictiva puede resultar til en la toma de decisiones mdicas.

A pesar de disponer de tanta informacin cientfica, todava no hay consenso a nivel internacional sobre aspectos en el diagnstico y en el tratamiento de esta enfermedad y en nuestro pas son pocos los estudios al respecto, por lo que se hace necesario identificar los factores asociados al desarrollo de la enfermedad de forma que puedan ser detectados de manera temprana y oportuna por parte del personal de salud para prevenir el desarrollo de casos severos, de tal manera que permita al sistema de salud actualizar protocolos de atencin y desarrollar estrategias de intervencin que permitan mitigar los efectos devastadores de este problema de Salud Pblica, en beneficio de la poblacin infantil.

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IV- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El servicio de Neumologa del Hospital Materno Infantil Fernando Velez Paz el cual cuenta con 20 camas donde se ingresan un gran nmero de pacientes con Bronquiolitis Aguda, desconocindose la incidencia y los factores de riesgo asociados a esta patologa que pudieran incidir en el desarrollo de la misma y de sus complicaciones, de ah que se planteo investigar el siguiente problema:

Cul son los Factores Asociados a Bronquiolitis en los nios menores de 2 aos ingresados en el departamento de Neumologa del Hospital Fernando Velez Paz durante el periodo de Enero a Diciembre 2011?

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V. HIPTESIS La Bronquiolitis Aguda en los nios menores de 2 aos ingresados en el servicio de Neumologa del Hospital Materno Infantil Fernando Vlez Paz tiene como principales factores vinculados la prematurez, falta de lactancia materna, la contaminacin domiciliaria y el hacinamiento.

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VI- OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Identificar los factores asociados a Bronquiolitis Aguda en los nios menores de 2 aos ingresados en el departamento de Neumologa del Hospital Materno Infantil Fernando Velez Paz de Enero a Diciembre 2011.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Identificar los factores de riesgo de Bronquiolitis Aguda en los nios menores 2 aos. 2. Describir las complicaciones ms frecuentes que se asocia a Bronquiolitis en los pacientes hospitalizados. 3. Conocer factores de riesgo que se asocian con mayor gravedad.

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VII- Marco Referencial

Bronquiolitis significa inflamacin de los bronquiolos y se aplica el trmino a nios menores de dos aos con taquipnea, tiraje y sibilancias, en ausencia de otras patologas. Se trata de una enfermedad de la pequea va area, aguda, infecciosa, contagiosa, caracterizada por coriza, tos, fiebre, sibilantes y diversos grados de quejido espiratorio, taquipnea, tiraje intercostal y atrapamiento areo20. Etiologia El Virus Sincitial Respiratorio (VRS) es el patgeno ms frecuentemente implicado en la Bronquiolitis aunque tambin hay otros virus responsables14, como son los virus Parainfluenzae (1, 2 y 3), Influenzae, Adenovirus (3,7 y 21) y otros virus emergentes, como los Metapneumovirus (hMPV) 21. El VRS en un virus RNA capsulado con un genoma RNA de 15,2 kb. El genoma codifica 10 protenas, que incluye dos protenas no estructurales (NS1 y NS2), dos matrices proteicas (M1 y M2), tres protenas transmembrana (F, G y SH) y tres asociadas al ncleo-cpside (N, P y L). Las protenas F y G son las nicas en inducir una respuesta de anticuerpos neutralizantes. La glicoprotena G es la responsable de la adhesin del virus a las clulas del epitelio respiratorio y la glicoprotena F (fusin) garantiza la penetracin celular y la formacin de sincitios celulares 22. Los hMPV, descritos por vez primera hace 3 aos23, poseen caractersticas propias muy similares al VRS humano, al igual que su epidemiologa, distribucin estacional y manifestaciones clnicas24

. La Bronquiolitis es la manifestacin primaria de la infeccin en la mayora de los casos24, con

una clnica ms leve que las infecciones por VRS23. En una serie de Bronquiolitis grave se ha descrito la coinfeccin VRS-hMPV en el 70% de los casos analizados26. Epidemiologa La Bronquiolitis es la primera causa de hospitalizacin de nios menores de 2 aos y sigue un incremento progresivo durante los ltimos aos27. La mortalidad es inferior al 1% y puede alcanzar el 3% en grupos de riesgo27.9

En Estados Unidos, durante el perodo 1997-99, ingresaron 297.684 lactantes menores de 12 meses diagnosticados de Bronquiolitis por VRS, lo que representa una tasa de hospitalizacin de 25,2 casos por cada 1.000 lactantes12 y 450 exitus anuales. En Inglaterra, la incidencia media anual de ingresos hospitalarios por VRS se estima en 28,3/1.000 nios menores de un ao y 1,3/1.000 nios entre 1 y 4 aos de edad13. En determinadas muestras poblacionales la incidencia media de ingresos hospitalarios es mucho mayor, como ocurre en indios navajos y apaches, en que las tasas son 91,3/1.000 nios menores de un ao29. Las hospitalizaciones por Bronquiolitis VRS (+) afectan al 2,5% de los nios menores de un ao y al 5% de los nios menores de tres30. En Espaa, se estima que el VRS puede generar de 15.000 a 20.000 consultas peditricas de urgencia y 7.000-14.000 ingresos hospitalarios al ao. La forma predominante de la Bronquiolitis es la forma epidmica durante los meses fros, con mxima incidencia de noviembre a febrero de cada ao. El nmero de exitus por infeccin por VRS puede oscilar entre 70-250 nios/ao. Hay riesgo de transmisin intrahospitalaria de la infeccin por VRS a travs de las manos del personal sanitario, tanto a nios hospitalizados como a las personas que los atienden.

Existen poblaciones de riesgo en las que es mayor la probabilidad de desarrollar Bronquiolitis ms graves: el sexo (varones), el nivel socioeconmico bajo, la exposicin al humo del tabaco y a otros polucionantes atmosfricos8 y el nmero de orden entre los hermanos9, son los factores clsicos de riesgo. Algunos estudios relacionan un menor desarrollo de la inmunidad celular con la gravedad de la Bronquiolitis31. Adems, se ha observado un polimorfismo en el gen que expresa la protena D del surfactante: el genotipo metionina/metionina en posicin 11, al codificar una protena D del surfactante con menor capacidad antiviral, va asociada a formas ms graves de Bronquiolitis y a incremento de la susceptibilidad individual para infeccin por VRS32

.

Diversos factores tanto endgenos como exgenos, colocan a un nio en mayor riesgo de desarrollar una infeccin por VSR, sin embargo un porcentaje no presenta ninguno de los principales factores de riesgos reconocidos, de tal manera que, deben existir otros factores inherentes que an se desconocen33.10

Factores de Riesgo: Propios del husped: 1. Edad (menor de 6 meses) 2. Falta de lactancia materna 3. Vacunacin incompleta 4. Prematurez 5. Bajo peso al nacer 6. Desnutricin 7. Atopas 8. Raza Del medio: 1. Hacinamiento 2. Invierno 3. Asistencia a guarderas 4. Madre analfabeta funcional 5. Contaminacin domiciliaria (tabaco, biomasa para calefaccin y cocina)

Edad y Sexo: son ms frecuentes las infecciones por VSR en nios < de 2 aos y en especial los < de 6 meses, siendo el sexo masculino ms afectado. Lactancia materna: esto parece conferir cierto grado de proteccin contra enfermedades de las vas respiratorias, y en particular por VSR. Aunque el papel esencial de la alimentacin a seno materno no es la prevencin de la infeccin, sino la reduccin de la gravedad de la enfermedad. Se ha detectado en el calostro una gran actividad neutralizante contra el VSR que se debe en gran medida a la presencia de Ig A secretora y de interfern alfa34, 35, 36,37. Atopas: en realidad no es un factor de riesgo, sino ms bien, el nio con antecedente de atopas en la familia, en especial la madre, tienen en promedio infecciones menos severas. Tampoco se ha encontrado asociacin significativa entre la severidad de la infeccin por VSR y la exposicin del nio a alrgenos caseros.35, 36.11

Raza: Las Bronquiolitis por VSR parecen ser ms severas en nios blancos que en nios negros35, 36. Factores socioeconmicos: el riesgo de padecer enfermedad grave por VSR es mucho mayor en lactantes de familia de bajo recursos, y la causa ms probable se relaciona con condiciones de hacinamiento, familia numerosas y/o madre analfabeta funcional. La presencia de hermanos mayores aumenta el riesgo por infeccin por VSR en la mayora de los casos. El riesgo tambin es elevado en nios que asisten a guardera de asistencia diurna, sin embargo el cuidado diurno en estos centros tiene un efecto protector, si la madre es una fumadora asidua, ms de un paquete de cigarrillo por da.34, 35, 36. Tabaquismo pasivo: la exposicin al humo de cigarrillo incrementa 4 veces el riesgo de sufrir infeccin por VSR, y 3 veces de contraer cualquier enfermedad de las vas respiratoria. El riesgo de relaciona con el tabaquismo materno ms que paterno, y podra deberse en parte al mayor tiempo que las madres suelen pasar con sus hijos34, 35, 36. Prematurez: los nios pretrmino mostraron mayor predisposicin a la infeccin, aunque sin ninguna significancia estadstica35. Tabla I. Factores de riesgo asociados a la hospitalizacin por infeccin grave por VRS Prematuridad < 36 semanas. Displasia broncopulmonar. Fibrosis qustica. Neumonitis por broncoaspiracin. Fstula trqueo-esofgica. Enfermedades neurolgicas. Enfermedades genticas. Cardiopatas congnitas. Inmunodeficiencias. Cuando se han revisado en Estados Unidos33 los pacientes fallecidos por Bronquiolitis, los factores de riesgo asociados con el exitus son la prematuridad (peso neonatal inferior a 2.500 g) y12

la prematuridad extrema (peso neonatal inferior a 1.500 g), el nmero de hermanos, el Apgar al minuto igual o menor a 5, la edad materna y el estado civil materno, y el tabaquismo gestacional. Patogenia Los virus se replican en el epitelio bronquiolar. Las clulas infectadas producen citocinas proinflamatorias y quimocinas, como interleucina-1 (IL-1), factor de necrosis tumoral alfa (FNT), IL-6 e IL-8. Estos mediadores activan y reclutan otras clulas en la va area y en los tejidos adyacentes, como son macrfagos, neutrfilos, eosinfilos y linfocitos T34. Se produce necrosis de las clulas ciliadas, proliferacin de las clulas no-ciliadas, alteracin del aclaramiento mucociliar, aumento de la secrecin mucosa, descamacin, infiltracin inflamatoria peribronquial, edema submucoso y congestin vascular. Esta reaccin inflamatoria, respuesta a la infeccin, se interpreta como un exceso de respuesta T-helper-2 y/o una deficiente respuesta T-helper-135, como expresan las relaciones IL4/interfern gamma e IL10/IL12 elevadas36. Las citocinas y las quimiocinas proinflamatorias estn aumentadas en las secreciones respiratorias de los lactantes con Bronquiolitis Grave por VRS y la mayora de estas quimiocinas son RANTES (quimiocina de regulacin por activacin expresada y secretada por linfocitos T) y protena inflamatoria alfa del macrfago (MIP-1-alfa). Los resultados de los estudios casocontrol de anlisis gentico de asociacin familiar muestran que las variantes 2459G y 2554T para el receptor 5 de quimiocinas (CCR5) van asociadas a Bronquiolitis grave37. Es interesante observar la respuesta inflamatoria nasal en la Bronquiolitis aguda VRS positiva38. Predominan los macrfagos y las secreciones de interleucinas IL- 6, IL-12, con un aumento muy marcado en la IL-18, lo que explicara la eosinofilia que se observa con frecuencia en la Bronquiolitis. El resultado final es una obstruccin de las pequeas vas areas, en algunas vas completa y en otras parcial. La distribucin irregular y el grado variable de la obstruccin dan lugar a un patrn no uniforme, con unas reas sobredistendidas y otras atelectasiadas. Aumentan los volmenes pulmonares (volumen residual, capacidad funcional residual y capacidad pulmonar total) y disminuye la distensibilidad pulmonar dinmica. Las resistencias al flujo estn aumentadas,13

sobre todo en las pequeas vas areas y en la espiracin. El trabajo respiratorio est aumentado, debido a la baja distensibilidad y a las elevadas resistencias al flujo areo. Hay alteracin en la relacin ventilacin/perfusin, producindose hipoxemia. La hipercapnia es un fenmeno tardo19

. Tres o cuatro das despus de instaurada la lesin celular se inicia la regeneracin del epitelio

bronquiolar y dos semanas despus los cilios epiteliales. Los tapones de moco y los detritus intraluminales son eliminados por los macrfagos. Clnica El cuadro clnico debuta con sntomas de va area superior: mucosidades nasales, tos, estornudos. Al cabo de varios das (1-4 das), la tos se hace ms intensa, se aprecian roncos y sibilantes espiratorios y, segn progresa la obstruccin de la pequea va area, aparecen signos de trabajo respiratorio aumentado (taquipnea, polipnea, espiracin alargada, crepitantes, sibilantes inspiratorios y espiratorios, hipoventilacin bilateral, tiraje intercostal y subcostal, aleteo nasal, palidez, etc.), sensacin de gravedad y rechazo del alimento. Los cuadros graves suelen instaurarse 2-3 das despus de iniciado el proceso, y los leves se resuelven en 5-8 das. La mayora de los casos son formas leves que no requieren ingreso hospitalario. La severidad de la Bronquiolitis tambin puede establecerse mediante la valoracin de parmetros clnicos y analtico que de forma independiente van asociados a gravedad: mal estado general, aspecto txico, saturacin transcutnea de oxgeno (StcO2) inferior al 95%, frecuencia respiratoria (FR) superior a 70/min y atelectasias. La edad cronolgica inferior a 3 meses y la edad gestacional inferior a 34 semanas van asociadas a formas ms graves de la enfermedad20.

Score clnico de gravedad de Bronquiolitis aguda. (Tal modificado) < 6 meses Puntaje 0 1 2 3 Frecuencia respiratoria 70 Sibilancias Saturacin de oxigeno Ausentes >95% Espiratorias 92 a 95% al llanto Espiratorias/inspiratorias 92 a 95% reposo Pulmn silente o audible sin < 92% estetoscopio.

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Score clnico de gravedad de Bronquiolitis aguda. (Tal modificado) >6 meses Puntaje 0 1 2 3 Frecuencia respiratoria 60 Sibilancias Saturacin de oxigeno Ausentes >95% Espiratorias 92 a 95% al llanto Espiratorias/inspiratorias 92 a 95% reposo Pulmn silente o audible sin < 92% estetoscopio.

Diagnostico Viral El diagnstico especfico se realiza, en la mayora de las ocasiones, detectando los antgenos virales mediante mtodos de inmunoensayo enzimtico o por inmunofluorescencia. Los mtodos de captura antignica en muestras obtenidas de secreciones farngeas permiten el diagnstico etiolgico en 30 minutos, con una sensibilidad y especificidad del 90%. Los mtodos serolgicos se consideran tiles para estudios epidemiolgicos pero, por el contrario, poco tiles para el diagnstico de infeccin individual. Los ensayos de reaccin en cadena de la polimerasa parecen ms sensibles que los mtodos de deteccin antgena pero su lugar en el diagnstico de algunos virus no est claro39. En el caso de hMPV, el mtodo de eleccin es PCR por transcripcin inversa en tiempo real40.

Diagnostico Funcional Hasta hace muy pocos aos, el diagnstico de Bronquiolitis se estableca siguiendo los criterios de Mc Connochie (edad inferior a 24 meses, primer episodio, disnea espiratoria de comienzo agudo, prdromos catarrales y con/sin signos de distrs, neumona o utopa)41

. Una de las

caractersticas de la Bronquiolitis es la obstruccin al flujo areo y este patrn obstructivo puede objetivarse mediante estudios de funcin pulmonar, tales como la tcnica de compresin toracoabdominal rpida (RTC), el anlisis del asa flujo-volumen a respiracin corriente, las resistencias oscilatorias (Zios), las resistencias por interrupcin (Rint), la pletismografa, el estudio de la capacidad residual funcional (FRC) y el estudio del asa flujo-volumen con presin negativa espiratoria (NEP). El patrn obstructivo no revierte con agonistas- 2 adrenrgicos y s se modifica con adrenalina nebulizada.

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Exmenes Complementarios Hemograma Es inespecfico, mostrando linfocitosis. La leucocitosis con desviacin a izquierda orienta hacia sobreinfeccin bacteriana. Radiografa de trax Traduce el atrapamiento areo al nivel de la pequea va area. Se observa hiperinsuflacin pulmonar con aplanamiento de los diafragmas, aumento del espacio areo retroesternal y de los espacios intercostales, junto con atelectasias laminares, segmentarias o incluso lobares, en las formas ms evolucionadas y prximas al fallo ventilatorio agudo. Gasometra arterial Muestra hipoxemia en la mayora de las Bronquiolitis moderadas y en todas las graves. La hipercapnia es un hallazgo final y excepcional. Lo normal en las formas graves es apreciar hipoxemia con normocapnia. Es importante correlacionar la PaO2 y SaO2 con la StcO2 por pulsioximetra, para proporcionar la oxigenoterapia a FiO2 ptima, conociendo con exactitud la curva de disociacin de la hemoglobina. Diagnostico Diferencial Si la enfermedad es grave y la evolucin es ms prolongada de lo habitual o de curso atpico, es importante establecer un diagnstico diferencial con cuadros de clnica similar. En este sentido destacan la Fibrosis Qustica, los Sndromes de Aspiracin Bronquial, las Malformaciones Pulmonares, las Infecciones por Clamidias, las Inmunodeficiencias y las Cardiopatas Congnitas, cuya expresin clnica puede remedar la Bronquiolitis Aguda. La Neumona Intersticial y la Bronquiolitis Obliterante secundaria a adenovirus se pueden presentar con una clnica muy similar a la Bronquiolitis Viral Aguda. Complicaciones Las complicaciones ms frecuentes son las atelectasias secundarias a tapones de moco, la sobreinfeccin bacteriana, el fallo respiratorio agudo, las apneas y las arritmias (secundarias a

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pericarditis, miocarditis, etc.)42. El 33% de los pacientes que requieren cuidados intensivos presentan hiponatremia en las primeras 48 horas43. Evolucin Los episodios de sibilancias recurrentes, Asma, Bronquiectasias y Bronquiolitis obliterante se relacionan con Bronquiolitis Aguda. Los dos ltimos (Bronquiectasias y Bronquiolitis Obliterante) son la expresin lesional de la respuesta inflamatoria a la infeccin viral. Los dos primeros (sibilancias recurrentes y asma) pueden ser la expresin de factores inmunolgicos y no inmunolgicos que inhiban la va T-helper-1 y que activen la respuesta T-helper-2 y sus citocinas especficas44, 45 o bien que exista un retraso madurativo de la va T-helper-1. De hecho, cuando se realizan lavados broncoalveolares durante la fase de estado de la Bronquiolitis, se observan dos grupos: uno, donde predominan los eosinfilos y estn elevados los niveles de IL-5 y la relacin IL-5/interfern-gamma; y dos, sin eosinfilos. El primer grupo es sugestivo de una respuesta Th2 y podra explicar la evolucin de la Bronquiolitis al Asma46. Sin embargo, la relacin entre Infeccin Viral, Bronquiolitis, Alergia y Asma es compleja y los resultados de los estudios son, en ocasiones, contradictorios47. Se precisan nuevas investigaciones48, aunque las evidencias actuales sugieren que factores genticos y ambientales determinan el tipo de respuesta inmune a la infeccin por VRS y que esta respuesta, a su vez, puede modificar el desarrollo de los mecanismos que regulan el tono de la va area49. En efecto, la infeccin por VRS tiene efectos proinflamatorios neurgenos, al sobre expresar los receptores NK-1 para la sustancia P con los efectos inflamatorios subsiguientes50.

Cuando se estudia la hiperrespuesta bronquial aos despus de la hospitalizacin por Bronquiolitis VRS (+), una parte importante de los casos tienen hiperrespuesta bronquial. Sin embargo, si el estudio de la hiperrespuesta bronquial se efecta en los 12 meses siguientes a la Bronquiolitis, no se observa hiperrespuesta bronquial51. Esta discrepancia en los resultados puede deberse a la metodologa empleada, tanto en los aspectos farmacolgicos como en los aspectos funcionales52. Se ha sugerido que las infecciones vricas, en combinacin con factores propios del husped, pueden inducir Asma. Entre los ltimos destacan la respuesta inmunitaria, los factores genticos17

y el control neural de la va respiratoria. Los lactantes con vas respiratorias ms pequeas, los expuestos al tabaco y la historia familiar de Asma, son los que tienen ms riesgo de desarrollar episodios recurrentes de obstruccin bronquial53. As, se reconocen al menos 3 fenotipos54: Sibilantes precoces transitorios Los nios con episodios de sibilancias durante los tres primeros aos de edad tienen un pronstico muy bueno. Los sibilantes precoces no suelen ir asociados a historia familiar de Asma, pero s a prematuridad y a guarderas o hermanos en guarderas. El 40-70% de los nios que han tenido una Bronquiolitis Viral Aguda presentan sibilancias en el curso de las infecciones respiratorias, durante los 2-3 aos siguientes. Estos nios se distinguen de otros grupos en que tienen disfuncin pulmonar, objetivada por valores menores que la poblacin sana respecto al VmaxFRC y al tPTEF/tE. Esta disfuncin pulmonar est presente desde el nacimiento y es anterior a cualquier patologa respiratoria. Es probable que sea debida a una va area de menor tamao, lo que explicara la pre disposicin a las sibilancias. De hecho, aunque a los seis aos estos nios estn asintomticos, tienen una funcin pulmonar menor que sus familiares prximos. Al crecer la va area, en trminos absolutos de talla, es ms difcil tener sibilancias desencadenadas por cuadros infecciosos virales. El tabaquismo materno es un factor de riesgo para el grupo de sibilantes precoces transitorios. Los lactantes expuestos a tabaquismo gestacional tienen un VmaxFRC menor que los no expuestos. La asociacin entre tabaquismo materno y sibilancias precoces transitorias puede estar mediada, al menos en parte, porque los hijos de madres fumadoras tienen una va area de menor dimetro. Sibilantes no atpicos Son nios que continan con episodios de obstruccin bronquial recurrente en relacin con infecciones virales, que no expresan atopia y que normalizan los cuadros de sibilancias en la segunda dcada de la vida, sin incrementar el riesgo de desarrollar Asma.

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Asma atpica En una minora de casos (la tercera parte de los lactantes con cuadros de sibilancias recurrentes), cuando los episodios recurrentes de sibilancias precoces van asociados con atopia, continan con sibilancias en edades posteriores, mostrando niveles elevados de IgE en los primeros meses de la vida, dficit sustancial de la funcin pulmonar a los seis aos de edad e hiperrespuesta bronquial que la mantienen desde los primeros aos de edad hasta la adolescencia, expresin todo ello de enfermedad asmtica55. No est claro si la infeccin viral por s misma ocasiona las alteraciones funcionales pulmonares o es la asociacin infeccin viral en sujetos con va area pequea, hiperreactiva o con antecedentes de atopia, la que contribuye al desarrollo de la patologa recurrente en edades posteriores31. Parece que determinados factores genticos y ambientales determinan la respuesta inmune a la infeccin aguda por VRS56, y esta respuesta, a su vez, afectara el desarrollo de los mecanismos que controlan el tono de la va area, expresndose as los distintos fenotipos del Asma infantil57. Tratamiento El tratamiento de la Bronquiolitis Aguda del lactante ha consistido, bsicamente, en medidas de apoyos generales, broncodilatadores, glucocorticoides y oxigenoterapia, aunque existe una amplia disparidad en los criterios de tratamiento58. Los broncodilatadores son los medicamentos utilizados con ms frecuencia59. Las escalas clnicas y la saturacin de oxgeno son los elementos de control habituales y las variables utilizadas para hospitalizar a los lactantes con esta patologa60. Broncodilatadores Algunas series muestran que el 50% de los lactantes con infeccin por VRS y limitacin del flujo areo intrapulmonar responden a agonistas- 2 inhalados, sin disponer de mtodos vlidos para predecir qu pacientes tendrn una respuesta positiva y quines no respondern adecuadamente. ste es el motivo por el que algunos protocolos recomiendan ensayar el tratamiento con agonistas- 2 inhalados durante 6-12 horas; si pasado este tiempo la respuesta clnica no es favorable, se debera suspender dicho frmaco61.

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Adrenalina

Los resultados observados tras la administracin de salbutamol (0,03 mL/kg en solucin al 0,5%) o adrenalina racmica (0,1 mL/kg en solucin al 2,25%) mediante un nebulizador de chorro muestran que la adrenalina racmica es superior al salbutamol, tanto en la mejora de la escala clnica de sntomas como en la disminucin de las resistencias respiratorias62. Otros autores tambin han confirmado estos resultados, mostrando la mayor eficacia de la L-adrenalina frente al salbutamol nebulizado en la Bronquiolitis Aguda 63,64. Ipratropio La terapia con drogas anticolinrgicas para el sndrome de obstruccin bronquial agudo o crnico del nio en cualquier edad ha sido objeto de numerosas revisiones que ponen de manifiesto la ineficacia de esta terapia, tanto de forma aislada como asociada a salbutamol65.Sin embargo, hay algunas situaciones especiales en las que el bromuro de ipratropio puede tener alguna indicacin dentro del tratamiento de la Bronquiolitis Aguda: en las Cardiopatas Congnitas (dilataciones del ventrculo izquierdo y taquiarritmias) en las que es preferible evitar la estimulacin de los receptores- 2 por sus agonistas; en la Miastenia Gravis, en donde los agonistas de los receptores muscarnicos provocan broncospasmo . Glucocorticoides Los glucocorticoides (GC) han mostrado poca eficacia en el tratamiento de la Bronquiolitis 66. El VRS induce secrecin de interleucina-8 (IL-8) por parte de los leucocitos mononucleares perifricos, tanto en lactantes, como en nios y en adultos. El efecto inhibidor de los GC sobre la IL-8 est ausente en los casos de infeccin por VRS en lactantes, lo que explicara en parte la mayor gravedad del proceso y la ausencia de respuesta clnica a los GC 67. Tratamiento antiviral Ribavirina La ribavirina (RBV) tiene una adecuada actividad in vitro frente al VRS, un correcto perfil de seguridad clnica y funcional a largo plazo, pero con unos resultados insuficientes in vivo68. A20

pesar de ello, la Academia Americana de Pediatra69 mantiene la recomendacin de utilizar RBV en las Bronquiolitis, cuando se den las siguientes circunstancias: Cardiopata Congnita, Enfermedad Pulmonar Crnica, Inmunodeficiencia y Ventilacin Mecnica.

Palivizumab La administracin de anticuerpos monoclonales humanizados anti-VRS (palivizumab) es segura70 y eficaz en poblacin de riesgo71; disminuye la tasa de hospitalizacin de 10,6 a 4,8% en lactantes menores de dos aos con displasia bronco pulmonar y en menores de seis meses con prematuridad (edad gestacional inferior a 35 semanas)72,73.

21

VIII. DISEO METODOLGICO

8.1 rea de Estudio El estudio se realizo en el Hospital Fernando Vlez Paz, de perfil Materno-Infantil, ubicado en la zona occidental de la ciudad de Managua, Nicaragua. El servicio de Neumologa cuenta con 20 camas la cuales estn destinadas para la atencin de pacientes con problemas respiratorios exclusivamente constituyendo uno de los servicios de Neumologa de referencia nacional que atiende un promedio de 80 nios por mes con Bronquiolitis Aguda (Enero a Diciembre 2011). 8.2 Tipo de Estudio Este estudio es observacional, analtico, de casos y controles (Ruiz A. 2004). Unidad de Anlisis La unidad de anlisis la representaron los nios menores de 2 aos que egresaron del servicio de Neumologa de Enero a Diciembre 2011.

Criterios de Seleccin Se seleccionaron para el estudio todos los nios menores de 2 aos ingresados con el diagnostico clnico y radiolgico de Bronquiolitis Aguda de Enero a Diciembre 2011.Definicin de Casos

Se defini como Casos los que cumplieron con los siguientes criterios: Nios menores de 2 aos ingresados con el Diagnostico de Bronquiolitis Aguda como primer episodio de dificultad respiratoria aguda con sibilancias en el contexto de un proceso catarral de vas areas superiores. Definicin de Controles Se defini como Controles los que cumplieron con los siguientes criterios: Los nios menores de 2 aos que fueron egresados de las salas de Pediatra que no presentaron Bronquiolitis.

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Muestra Para efectos de comparacin, el tamao de la muestra se calculara con StatCalc de Epi Info 2000 versin 3.2, para una Confianza de 95%, Potencia de 80%, relacin Casos/Controles 1:3, Prevalencia en los expuestos 20% con una diferencia de 5% y OR 4.75; resultando el tamao de la muestra de: Casos: 64 Controles: 192 Total: 256

En los estudios de casos y controles es recomendable una relacin entre casos y controles mayor a 1:1 en este caso ser de 1:3 para aumentar el poder del estudio. Factores de riesgo biolgicos y de la condicin de salud de los nios menores de 2 aos asociados a Bronquiolitis Aguda: Propios del husped: 1. Edad (menor de 6 meses). 2. Falta de lactancia materna. 3. Vacunacin incompleta. 4. Prematurez, Bajo peso al nacer. 5. Desnutricin. 6. Sexo 7. Atopas. 8. Raza. Del medio: 1. Hacinamiento. 2. Invierno. 3. Asistencia a guarderas. 4. Madre analfabeta funcional. 5. Contaminacin domiciliaria (tabaco, biomasa para calefaccin y cocina).23

Problemas asociados a la Bronquiolitis Aguda, la duracin de estancia y la condicin de egreso de los pacientes. Otras complicaciones agudas. Secuelas inmediatas. Fecha de ingreso al Servicio de Neumologa. Fecha de egreso de Egreso del Servicio de Neumologa. Duracin de estancia en el servicio de Neumologa. Condicin de egreso. Recoleccin de Datos: La recoleccin de los datos se realiz de fuente secundaria, se obtuvieron del expediente clnico, y de los libros de registro del servicio de Neumologa verificndose informacin, fechas de ingreso y egreso y nmero de expedientes.

Instrumento de Recoleccin La ficha de recoleccin de datos que integr las variables con las que se cumplieron los objetivos del estudio, con su instructivo de llenado y hoja de codificacin (ver ficha en Anexos). Se realiz prueba de verificacin de la captura de datos por una especialista Salubrista. La recoleccin de datos fue realizada por el investigador. Anlisis de Datos Para el anlisis de factores asociados se aplic la estimacin de Odds Ratio (OR) para cada variable independiente asociada a la variable dependiente como factor de riesgo. A los OR resultantes se les aplic pruebas de significancia y confiabilidad: test de X2 e Intervalos de Confianza al 95%. Se efectu anlisis estratificado para valorar el efecto de variables distractoras o modificadoras de efecto. En los resultados se expresaron nicamente las estimaciones relevantes.

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Control de Sesgos: Las variables potenciales distractoras o modificadoras de efecto en el estudio a las que se les aplic anlisis estratificado fueron: edad, coexistentes. Estaba latente la posibilidad que los datos en los expedientes clnicos se encontraran incompletos; sin embargo, en el servicio donde se realiz el estudio exista un registro sistemtico y riguroso de las variables que se manejaron. El sesgo de seleccin se trat de minimizar mediante el estudio de una poblacin cerrada de nios < 2 aos ingresados en el servicio de Neumologa. Los casos, que presentaron el evento Bronquiolitis Aguda; se compararon con los controles, sin el evento, teniendo la misma oportunidad como los primeros de adquirir el evento. prematurez, sexo y enfermedades subyacentes o

El sesgo de informacin se control mediante la verificacin de la captura de datos por parte de un especialista Salubrista para calificar los tems del instrumento, adems mediante el registro y verificacin sistemtica de datos por el autor. Adems, para la introduccin de los datos a la base de SPS 2011, se cont con una persona que dictaba el registro y el autor que ingresaba los datos; esto con el propsito de verificar el ingreso de datos fieles a los capturados, en la base de datos utilizada. Consideraciones ticas Para la realizacin del estudio no se someti a los nios menores de 2 aos a ningn procedimiento invasivo, por lo que las consideraciones de violacin a las normas ticas fueron mnimas. Adems, el estudio cont con la anuencia y apoyo de las autoridades superiores del Hospital Materno Infantil Fernando Velez Paiz.

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VARIABLES DEL ESTUDIO Objetivo 1: Identificar los factores de riesgo de Bronquiolitis Aguda en nios menores 2 aos. Edad. Sexo. Raza. Procedenc ia. Edad de la Madre. Escolaridad de la Madre. Estado Civil de la Madre. Lactancia Materna. Vacunacin. Estado Nutricional. Atopia. Hacinamiento. Asistencia a guarderas. Estacionalidad. Uso exclusivo de lea. Tabaquismo Intradomiciliario.

Objetivo 2: Describir las complicaciones ms frecuentes que se asocia a Bronquiolitis en los pacientes hospitalizados. Neumona Atelectasia Otitis Media Apnea

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Objetivo 3: Conocer factores de riesgo que se asocian con mayor gravedad. Prematuridad. Cardiopata. Malformaciones Congnitas. Edad < 6 semanas. Displasia Broncopulmonar. Inmunodeficiencias. Antecedentes de Ventiloterapia.

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OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES Objetivo 1: Identificar los factores de riesgo de Bronquiolitis Aguda en nios menores 2 aos.

Variables

Definicion Operacional Tiempo en aos transcurridos desde la fecha de nacimiento registrada en la ficha hasta la realizacin del estudio.

Indicador

Valor

Edad

Segn fecha de < 3 meses nacimiento 3-6 meses registrado en el < 1 ao expediente. 1-2 aos

Sexo

Caractersticas fenotpicas Segn datos Masculino que diferencian al hombre anotados en el Femenino y la mujer segn registro expediente. del expediente. Agrupacin natural de Raza registrada Blanca seres humanos con rasgos en el expediente. Negra fsicos comunes y Mestiza hereditarios. rea geogrfica o lugar Segn datos Urbano de origen del paciente anotados en el Rural segn registro del expediente. expediente. Tiempo en aos Segn datos transcurridos desde la anotados en el fecha de nacimiento expediente. registrada en la ficha hasta la realizacin del estudio de la madre Nivel de educacin alcanzado por la madre < 15 aos 15-19 aos 20-35 aos > 35 aos

Raza

Procedencia

Edad de la Madre

Escolaridad de la Madre

Segn datos Analfabeta anotados en el Primaria expediente. Secundaria Universitaria

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Continuacin Objetivo 1: Identificar los factores de riesgo de Bronquiolitis Aguda en nios menores 2 aos.

Variables

Definicion Operacional Condicin de la madre determinada por sus relaciones de familia, provenientes del matrimonio o del parentesco, que establece ciertos derechos y deberes Alimentacin del beb nicamente con leche materna en los primeros seis meses de vida Tratamiento preventivo a travs de bacterias, vivos vivos atenuados o subproductos celulares que tienen por objeto producir una inmunizacin activa en el organismo frente a algunas enfermedades. Recin Nacido de menos de 37 semanas de gestacin.

Indicador Segn fecha de nacimiento registrado en el expediente. Segn datos anotados en el expediente.

Valor Soltera Casada Unin Libre Divorciada

Estado civil de la madre

Lactancia Materna

Si No

Vacunacin

Segn datos anotados en Completa el Incompleta expediente.

Prematurez

Segn datos anotados en el expediente. de

Si No

Estado Nutricional

Situacin en la que se Tabla encuentra una persona en Gmez relacin con la ingesta y adaptaciones fisiolgicas que tienen lugar tras el ingreso de nutrientes.

Eutrfico Sobrepeso Desnutrido

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Continuacin Objetivo 1: Identificar los factores de riesgo de Bronquiolitis Aguda en nios menores 2 aos.

Variables Atopia

Definicion Operacional Tendencia personal y/o familiar, generalmente en la niez o adolescencia, a sensibilizarse y producir anticuerpos IgE en respuesta a alrgenos comunes. Aglomeracin en un mismo lugar de un nmero de personas que se considera excesivo Con historia de asistir a guarderas

Indicador Segn fecha Si de nacimiento No registrado en el expediente. Segn datos Si anotados en el No expediente. Segn datos Si anotados en el No expediente.

Valor

Hacinamiento

Asistencia a guarderas

Estacionalidad del ao

Periodos del ao en que las Segn datos Invierno condiciones climatolgicas anotados en el Verano se mantienen en una expediente. determinada regin. Uso rutinario de lea para cocinar. Segn datos Si anotados en el No expediente.

Uso exclusivo de lea

Tabaquismo intradomiciliario

Inhalacin involuntaria de Segn datos Si humo de otra persona que anotados en el No fuma tabaco. expediente. Proceso de soporte Segn datos Si ventilatorio por medios anotados en el No manuales o mecnicos. expediente.

Ventiloterapia

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Objetivo 2: Describir las complicaciones ms frecuentes que se asocia a Bronquiolitis Aguda en los pacientes hospitalizados.

Variables

Definicion Operacional Inflamacin del parnquima pulmonar debido a un agente infeccioso que estimula la respuesta inflamatoria resultando una lesin pulmonar. Colapso de una regin pulmonar perifrica, segmentaria o lobar que motiva la imposibilidad para realizar el intercambio gaseoso. Inflamacin de la mucosa del odo medio con presencia de exudado, secrecin o derrame purulento y afectacin frecuente de las celdas mastoideas adyacentes y mucosa tubrica.

Indicador Segn datos Si anotados en el No expediente.

Valor

Neumona

Atelectasia

Segn datos Si anotados en el No expediente. Segn datos Si anotados en el No expediente.

Otitis Media

Apnea

Enfermedad del aparato Segn datos Si respiratorio cuyo sntoma es la anotados en el No interrupcin de la respiracin expediente. por al menos 10 segundos

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Objetivo 3: Conocer factores de riesgo que se asocian con mayor gravedad. Variables Definicion Operacional Indicador Valor

Prematurez

Recin Nacido de menos de 37 Segn datos Si semanas de gestacin. anotados en el No expediente. Problemas con la estructura y Segn datos Si funcionamiento del corazn anotados en el No debido a un desarrollo anormal expediente. de ste antes del nacimiento. Alteracin del desarrollo Segn datos Si anatmico que se presenta anotados en el No durante la vida intrauterina. expediente. Tiempo en semanas Segn datos Si transcurridas desde la fecha de anotados en el No nacimiento registrada en la expediente. ficha. Cuadro de insuficiencia respiratoria neonatal, con requerimientos de ventilacin mecnica de al menos 3 das de duracin, con persistencia de requerimientos de oxgeno y alteraciones radiolgicas a los 28 das de vida. Defecto de uno ms componentes del sistema inmune que puede dar trastornos graves, frecuentemente fatales, llamados enfermedades por Inmunodeficiencias. Segn datos Si anotados en el No expediente.

Cardiopata Congnita Malformaciones Congnitas.

Edad < 6 semanas.

Displasia Broncopulmonar.

Inmunodeficiencias.

Segn datos Si anotados en el No expediente.

Antecedentes Ventiloterapia.

de Proceso de soporte ventilatorio Segn datos Si por medios manuales o anotados en el No mecnicos. expediente.

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Instrumento de recoleccin de Datos Factores asociados a Bronquiolitis en los nios menores de 2 aos ingresados en el departamento de Neumologa del Hospital Materno Infantil Fernando Velez Paz de Enero a Diciembre 2011. Cdigo: ----------------Objetivo 1: Identificar los factores de riesgo de Bronquiolitis en nios menores 2 aos. 1. Edad: 1.1 0- < 6 meses ----------1.2 6 meses < 1 ao ----------1.3 1 ao- 2 aos 2. Sexo: -----------

2.1 Masculino ------------2.2 Femenino --------------

3. Raza:

3.1 Negra -------------3.2 Blanca ------------3.3 Mestiza -----------

4. Procedencia: 4.1 Urbana ----------4.2 Rural -----------5. Edad de la Madre: 5.1 < 15 aos -------5.2 15-19 aos -------5.3 20-35 aos -------5.4 > 35 aos -------6. Escolaridad de la Madre: 6.1 Analfabeta -------------6.2 Primaria -------------42

6.3 Secundaria -------------6.4 Universitaria -------------7. Estado Civil de la Madre: 7.1 Soltera ------------7.2 Casada ------------7.3 Unin Libre ------------7.4 Divorciada -----------8- Lactancia Materna: 8.1 Si 8.3 Cuantos Meses: 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4 9. Vacunacin: 10. Prematurez: -------- 8.2 No --------< 3 meses --------3- < 6 meses --------6 meses 1 ao --------> 1 ao ----------

9.1 Completa ----------9.2 Incompleta ---------10.1 10.2 Si ---------No ----------

11. Estado Nutricional: 11.1 Eutrfico ----------11.2 Sobrepeso ----------11.3 Desnutrido ----------12. Atopias 12.1 Si --------12.2 No --------13.2 No --------14.2 No ---------

13- Hacinamiento: 13.1 Si ---------14- Asistencia a guardera: 15- Estacin:

14.1 Si ---------

15.1 Invierno ---------

15.2 Verano --------

16- Uso exclusivo de lea: 16.1 Si ----------- 16.2 No -----------17- Tabaquismo intradomiciliario: 17.1 Si ------------ 17.2 No -----------

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Objetivo 2: Describir las complicaciones ms frecuentes que se asocia a Bronquiolitis Aguda en los pacientes hospitalizados. 18- Complicada Si es si Cual, 19- Neumona 20- Atelectasia 21- Otitis Media 22- Apnea 19.1 Si ---------19.2 No ----------19.1 Si ------------------19.2 No ---------------------

20.1 Si ----------- 20.2 No ----------21.1 Si ----------22.1 Si ---------21.2 No ---------22.2 No ----------

23- Otras --------------------Objetivo 3: Conocer factores de riesgo que se asocian con mayor gravedad. 24. Mayor Gravedad: Si es Si, Cuales: 25. Prematurez: 25.1 25.2 26.1 26.2 27. Edad < 6 semanas 27.1 27.2 Si -----------No ----------Si ----------No --------Si ----------No --------24.1 Si ------------24.2 No -------------

26. Cardiopata.

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28. Displasia Broncopulmonar 28.1 28.2

Si ----------No ----------

29. Inmunodeficiencias.

29.1 29.2

Si ----------No ---------Si ----------No ----------

30. Antecedentes de Ventiloterapia. 30.1 30.2

31. Definicin:

31.1

Caso ---------------.

31.2 Control --------------.

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