BRAQUITERAPIAProf. Eduardo Custodio Chung

BRAQUITERAPIA( Brachio = corto )

El trmino braquiterapia, fue inventado en 1931 por FORSELL. Este se deriva de de la palabra Griega brachio, que significa corto. Por lo tanto braquiterapia se refiere a una tcnica de tratamiento que utiliza material radiactivo a corta distancia de la regin a tratar.Generalmente el material radiactivo se encuentra dentro de recipientes metlicos sellados ( en forma de tubos, agujas, esferas, etc, ) denominndose al conjunto una fuente radiactiva.

CLASIFICACION: (En relacin a su ubicacin) Braquiterapia Intersticial: Cuando la fuente es implantada directamente en el tejido afectado.Un ejemplo es el empleo de fuentes en forma de agujas(es decir contenedores en forma de aguja que contienen el material radiactivo) Braquiterapia Intracavitaria (intraluminal): Cuando la fuente es colocada en cavidades naturales del cuerpo. En este caso se usan generalmente fuentes en forma de tubos o alambres colocados en aplicadores. Braquiterapia superficial o de molde : En este caso se coloca la fuente sobre la superficie de la regin afectada. Se usa generalmente material radiactivo contenido en placas. A veces las fuentes son distribuidas dentro de un molde de parafina, cera o plstico y colocado en la superficie de tratamiento.

INTERSTICIAL

INTRACAVITRIA

INTRALUMINAR

MOLDE PRPRIO

CLASIFICACION: (En relacin a su tasa de dosis )

Braquiterapia de Baja Tasa de Dosis ( LDR) : Entre 0,4 a 2 Gy / h

Braquiterapia de Mediana Tasa de Dosis (MDR):Entre 2 a 12 Gy / h

Braquiterapia de Alta Tasa de Dosis (HDR):A partir de 12 Gy / h

Sistema Manchester para LDR

Sistema Manchester para LDR

Sistema Fletcher para LDR

Sistema Fletcher para LDR

ALTA TASA DE DOSE (HDR)

Coneccin de los aplicadores

Monitores Intercomunicadores

Llave de trabamiento de los cables

Intertrabamiento de la puerta de la sala de braquiterapia

Lmparas de sealizacin

Monitor de rea

Botn de interrupcin de tratamiento

Botn de emergencia

Llaave de trabamiento

TEST DE SEGURIDAD DIARIOS

CLASIFICACION: (En relacin a su permanencia )

Implantes permanentes: En este tipo de braquiterapia los implantes son colocados permanentemente dentro del tumor dejndola que experimente su propio decaimiento. (Iodo-125, paladio-103, oro-198).

Implantes removibles: El material radiactivo es implantado temporalmente hasta que la dosis prescrita sea entregada a la regin tumoral.

CLASIFICACION: (En relacin a su colocacin)Carga directa.

Carga diferida.ManualRemotamanual.automatizada.

VENTAJAS DE LA BRAQUITERAPIA1.- La introduccin de material radiactivo en el corazn del tumor permitiendo la entrega de muy alta dosis de radiacin localizada en un pequeo volumen tumoral. Esto permite un alto control local 2.- Como la dosis de la radiacin se atena aproximadamente siguiendo la ley del inverso al cuadrado, hay un disminucin significativa de la dosis en el tejido normal que rodea el tumor.3.- Una redistribucin de las clulas tumorales sin el ciclo celular, permitiendo que las clulas sean menos sensitivas en la fase-S a moverse a la fase -M ms radiosensitiva, dando as una ventaja radio biolgica. 5.- Con braquiterapia la distribucin de dosis en el volumen tumoral no es homognea. tpicamente, el centro de un implante recibe alrededor del 50% de dosis ms alto que el permetro. Como la parte central de la mayora de tumores es hipxico y por lo tanto menos radiosensitiva, es una ventaja. la alta dosis entregada en el centro por la braquiterapia.

DESVENTAJAS:1.- La mayor desventaja de la braquiterapia en el pasado, y aunque en menor grado hoy, es el peligro de la radio exposicin. Esto ha tratado de corregirse con el uso de la braquiterapia after loding automatizada.2.- Otra desventaja asociada con el uso de la braquiterapia es , que el paciente tiene que estar restringido y hospitalizado, incrementando la inconveniencia y los costos. Esto tambin ha sido corregido con la braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) .

ISOTOPOS RADIACTIVOS MAS USADOS EN BRAQUITERAPIA:Cesio-137 ( T 1/2 = 30 aos ) ( = 3,3 Rcm2/h.mCi) Cobalto-60 ( T 1/2 = 5,27 aos ) ( = 13,2 Rcm2/h.mCi) Iridio-192 ( T 1/2 = 74 das ) ( = 4,8 Rcm2/h.mCi) Oro-198 ( T 1/2 = 2,7 das ) ( = 2,3 Rcm2/h.mCi) Tantalio-182 ( T 1/2 = 115 das ) ( = 6,8 Rcm2/h.mCi)

Istopo prohibido para el uso en radioterapia (todava se usa en la actualidadRadio-226 ( T 1/2 = 1622 aos) ( = 3,3 Rcm2/h.mCi)

PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESTO ASOCIADO A LA PRACTICA DE LA RADIOTERAPIA:En todo departamento de radioterapia, y por ende en la prctica de la braquiterapia debe existir un conjunto de profesionales y/o auxiliares que trabajen multidisciplinariamente, pero con responsabilidades especficas.Dicho POE (tomando como modelo el INEN) debe estar formado por:MEDICOS: Quienes realizan los diagnsticos, plantean una estrategia de tratamiento, plantean la dosis prescrita, implantan, retiran y evalan.LOS FISICOS MEDICOS: Simulan y Planifican el tratamiento, realizan la disimetra y el control de calidad de todos los sistemas asociados a la prctica, supervisan cada una de las fases de dicha prctica. Realizan inventarios peridicos paralelos. Actan como oficiales de radio proteccin y son los responsables de los protocolos correspondientes en casos de accidentes.

LOS TECNOLOGOS MEDICOS: Quienes realizan la preparacion, almacenamiento y asisten a los mdicos durante el implante y el retiro.LAS ENFERMERAS: Realizan el control clnico del paciente.EL PERSONAL DE APOYO: Realizan el transporte del material.PERSONAL DE LIMPIEZA: Asean las salas de almacenamiento, preparacin, e irradiacin.

FASES ASOCIADAS A LA PRACTICA DE LA BRAQUITERAPIA MANUAL:SIMULACION: Es la colocacin de los aplicadores en el paciente y la de los simuladores (de las fuentes) de plomo dentro de los aplicadores en la misma cantidad y posicin en las que sern colocadas las fuentes radiactivas para la irradiacin. En esta fase se toman un par de placas generalmente ortogonales, las que sern utilizadas para la planificacin.2. PLANIFICACION: Utilizando las dos placas ortogonales, se calcula el tiempo de tratamiento, para el cual, determinados puntos de la region a tratar reciban la dosis prescrita. Se calcula adems la dosis que reciben ciertos rganos o regiones sensibles.

Equipo de Rayos x, tipo arco en C

PREPARACION: Incluye la extraccin de las fuentes desde su almacenamiento, su identificacin , su preparacin (empaquetamiento) de acuerdo a la prescripcin, y su colocacin en los contenedores que se emplean para su traslado (portaviandas o coches ).TRANSPORTE: Consiste en el traslado del material preparado, desde la sala de preparacin hasta la sala de implante. Esta fase tambin esta referida al transporte despus de retiro.IMPLANTE: Incluye la colocacin de las fuentes dentro de los aplicadores, en la forma y lugar planificado.CONTROL: Es la verificacin mediante placa radiogrfica de la coincidencia en posicin, y orientacin del material implantado, en relacin a la planificacin realizada.

El castillo almacen de fuentes radiactivas

Fase de implante

IRRADIACION: Consiste en la permanencia del paciente en salas especialmente acondicionadas, con la finalidad de que este ( o mejor dicho la regin blanco) reciba la dosis prescrita.RETIRO: Consiste en la extraccin del material implantado, despus del tiempo de irradiacin.ALMACENAMIENTO: Consiste en la colocacin del material transportado despus del retiro, en sus celdas de almacenamiento,(material previamente esterilizado ).INVENTARIO: Consiste en el registro y la contabilidad del material radiactivo en lo posible, antes y despus de cada una de las fases de preparacin, transporte, implante, y almacenamiento.

RECOMENDACIONES

FASE DE ALMACENAMIENTO:Se debe contar con una rea separada y acondicionada (seca y ventilada) para el almacenamiento y la preparacin del material radiactivo.Esta rea en lo posible debe consistir en dos ambiente debidamente separados por un blindaje adecuado. En una de ellas se debe fabricar el almacn del material radiactivo, debidamente blindado y con celdas donde se guarden cada una de las fuentes en forma clasificada y por separado. Estas celdas deben ser, de fcil acceso. Adems deben permitir una fcil identificacin de las fuentes para el inventario correspondiente.El otro ambiente deber ser destinado para el almacenamiento y preparacin de todo aquello que no signifique material radiactivo.

FASE DE PREPARACION:En cuanto a la fase de preparacin se deben tener en cuenta los tres factores que minimizan el riesgo por irradiacin:DISTANCIA: Uso de tele pinzas. Uso de visor por reflexin y/o por refraccin.BLINDAJE: Construccin de un tabique que separe al operador de las fuentes que deber preparar. TIEMPO: Empleo de una metodologa de trabajo adecuada que tenga en cuenta un resultado seguro de las fuentes a preparar en el menor tiempo , para lo cual se recomiendan simulaciones peridicas a manera de entrenamiento.Una forma adicional de proteccin del personal es la implementacin de la rotacin que implica una dosis acumulada anual menor .

TRANSPORTE:Para este fin se deben emplear coches y portaviandas debidamente blindadas y de diseo tal que su volcadura sea improbable.Despus del retiro no deben permanecer fuentes en los coches.Retiradas las fuentes del coche, estas deben ser moni toreadas en su interior.Debe de inventariarse continuamente el material contenido en el coche antes del transporte del material respectivo.Durante su trayecto debe de usarse zonas de trnsito poco frecuentadas por el pblico.

FASE DE IMPLANTE Y RETIRO:Se debe contar con un rea separada y acondicionada para el implante y retiro del material radiactivo.Respecto al implante se recomienda las tcnicas de carga diferidas mediante las cuales se implanta primero los aplicadores que son receptculos que se fijan al paciente y en donde se colocaran luego las fuentes radiactivas.Se debe inventariar todo el material radiactivo antes del implante y despus del retiro.Se debe monitorear la sala del implante, al paciente, al personal , a los accesorios utilizados y hasta los recipientes de desecho correspondientes.

Los lavamanos deben tener coladores y los recipientes de basura no deben ser retirados hasta que no hayan sido debidamente moni toreados.En esta fase se considera como factor decisivo el tiempo necesario para minimizar la dosis que recibe el personal mdico, tecnologo mdico, asociado a esta prctica.

FASE DE IRRADIACION:Se recomienda salas separadas y acondicionadas para la hospitalizacin de pacientes con la tcnica de braquiterapia.Se recomienda que en estas salas solo hallan pacientes con material radiactivo, debidamente separados (DISTANCIA)Adems es importante tambin el uso de biombos plomados (BLINDAJE) para disminuir la dosis en los pacientes vecinos. (sobre todo si en la sala hay pacientes que no usan material radiactivo) y al personal que transita por la sala.En relacin a las visitas, se recomienda evitar la presencia de menores y mujeres embarazadas. Los familiares deben estar el menor TIEMPO posible y a una distancia de no menos de 2 metros del paciente. Se recomienda as mismo que los familiares roten su permanencia, la cual debe en todos los caso contar con el permiso correspondiente.El personal de enfermera debe realizar el control del paciente empleando el tiempo estrictamente necesario.

DE LAS SEALIZACIONES:Es necesario sealizar todas las reas asociadas a esta practica.Las salas de almacenamiento, preparacin e implante , por ser reas restringidas deben de contar con la sealizacin correspondiente.Las salas de hospitalizacin son consideradas reas supervisadas.La prohibicin de nios y gestantes debe ser sealizada convenientemente en las salas de irradiacin.

DE LAS CALIBRACIONES:

Certificado de Calibracion de fuentes

DOSIMETRA EN BRAQUITERAPIA

CALCULO DE LA DISTRIBUCIN DE DOSIS:TASA DE EXPOSICION:La distribucin de la tasa de exposicin alrrededor de una fuente lineal en braquiterapia puede ser calculada usando la Integral de Sievert.Este mtodo consiste en dividir la fuente en pequeas fuentes elementales y aplicarle la ley del inverso al cuadrado para una fuente puntual. Esto es:

Donde: A:Actividad de la fuente , L :longitud activa ;: constante especifica Gamma : coeficiente de atenuacin efectivo; t: filtracion; y ,r representan cordenadas polares.

Entonces: Integrando la ecuacin anterior, la tasa de exposicion en aire ser: Nota: Esta integral se denomina integral de Sievert.Y la ecuacin representa la tasa de exposicin en aire alrrededor de la fuente considerando solo la ley de la inversa del cuadrado y los efectos de la filtracin.

DOSIS ABSORBIDA EN TEJIDOCuando una fuente es implantada en el paciente con fines de tratamiento, se necesita considerar la atenuacin (y la dispersin) en el tejido que rodea a la fuente.Se ha trabajado experimentalmente y teoricamente para estimar los valores de esta atenuacin.Uno de los primeros trabajos que combina resultados experimentales y tericos fue realizado por Meisberger consiguiendo un polinomio de ajuste para cada uno de los radioistopo ms usados. Estos polinomios expresan la relacin entre la dosis en agua y la exposicin en aire.As:

Tabla de los coeficientes de los polinomios de atenuacion en agua, para algunas fuentes utilizadas en Braquiterapia

IsotopoABCDCs-1371,0091x100-9,015x10-3-3,459x10-4-2,817x10-5Ir-1921,0128x1005,019x10-31,178x10-3-2,008x10-5

Curvas de Isodosis

Distribucin de la tasa de dosis alrededor de una fuente de 13,3 mg de radio filtrada por 1 mm de platino

Lneas de isodosis desde una fuente puntual y una fuente lineal

MODELO MODULAR DE CALCULO DE DOSIS Para el calculo de la tasa de dosis en el tejido, que rodea a una fuente lineal una aproximacin modular ha sido propuesta. En este modelo, una serie de efectos de diversos factores fisicos, sobre la distribucin de la tasa de dosis, son considerados separadamente.As, la tasa de dosis en coordenadas polares (r,), en un medio como agua (tejido), desde el centro de una fuente de intensidad de Kerma en aire Sk, puede expresarse as:

Donde:

Es la constante de tasa de dosis, definida como la tasa de dosis por unidad de intensidad de kerma en aire(U) , a 1 cm de la fuente, sobre el eje transversal. Unidades: cGy h-1 U-1Es denominada el factor geomtricoUnidad: cm-1Para una fuente lineal y uniformemente distribuida

Donde:

Es el denominado factor de anisotropia normalizado a = /2 Es denominada la funcin de dosis radial, dependiente radial de la absorcin y dispersin de fotones en el medio a lo largo del eje transversal.

PLAN DE EMERGENCIAS:CASO I:Si un POE halla un aplicador fuera de lugar o fuera del paciente, o lafuente fuera del aplicador:Coger la fuente o aplicador con un forceps o una pinza de brazo largo y colocarlo en un contenedor. Nunca coger el material con los dedos directamente.Anotar si es posoible el tiempo que el aplicador estuvo fuera del paciente y luego comunicar el hecho al oficial de radioproteccion.

CASO II:Si una fuente de radio se rompe durante su manejo:Cortar cualquier corrida de agua en la sala (por ejemplo lavamanos)Aislar el area, cerrando puertas y ventanas.Caminar dentro de la sala lo menos posible.Al salir de la sala, quitarse los guantes y zapatos sin contaminarse, dejano a aquellos dentro de la sala.Pedir ayuda.Si no es escuchado, solo una persona caminara para comunicar el hecho y llamar al oficial de radioproteccion, o si no se encontrara ningn experto en radiaciones, a la OTAN.Usar un monitor de contaminacion (el de la sala puede estar contaminado) medir la cantidad de contaminacion de cuerpo entero del personal involucrado, poniendo especial atencion en las manos. Cualquier objeto o ropa contaminada, debera ser removida inmediatamente y colocada en una bolsa plastica grande u algun otro contenedor.-

CASO III:Si una fuente es extraviada durante el retiro despues del tratamiento:Revisar, utilizando un monitor de radiaciones, al paciente( su ropa), la cama, la sala, ademaas de los tachos de basura, bandejas de alimento, etc.Seguir la ruta del paciente.Revisar con un monitor, los baos poniendo especial atencion en los accesorios.Revisar con el monitor, los pasillosSi la fuente no se encuentra establecer un plan de rastreo, reconociendo las vias posibles de evacuacion de la fuente dentro y fuera del hospital.Comunicar a la autoridad competente.