1. 1. DEFINICION. Bradiarritmias se define arbitrariamente como una frecuencia cardaca inferior a 60 lat / min. Fisiolgicos. Patolgicos. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
2. 2. Bradicardia Sinusal. Reconocimiento EKG PR > 120MLSEG ONDAS P NORMALES Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
3. 3. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
4. 4. Caractersticas clnicas. Bradicardia sinusal. Drogas Cambios anatmicos del nodo sinusal. Condicin fsica. Sueo. Situacin metablica. Estmulo vagal. Tono simptico. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
5. 5. En la mayoria de los casos la B.S. es una arritmia benigna que se produce por un perodo largo en la distole y un incremento en el tiempo de llenado ventricular. Puede asociarse a sncope como resultado de un reflejo autonmico anormal. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
6. 6. Ocurre en 10 15% de los pacientes que sufren un I.A.M. y puede ser an mas frecuente en las etapas tempramas del infarto. Beneficia las etapas posteriores del infarto. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
7. 7. Manejo de Bradicardia Sinusal El tratamiento de BS usualmente no es necesario. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed. Infarto agudo del miocardio asintomtico Con signos y sntomas de bajo gasto cardiaco. Atropina 0.5 mg Marcapasos
8. 8. Es caracterizada por una variacin fsica en el ciclo sinusal, durante el cual la longitud mxima del ciclo sinusal menos la longitud mnima del ciclo del ciclo sinusal supera los 120 milisegundos. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
9. 9. Constituye la forma mas frecuente de arritmias y puede ser considerado como un evento normal. La morfologa de la onda P usualmente no varia y los intervalos PR exceden los 120 milisegundos y sigue siendo normal por que el foco de descarga sigue siendo dentro del nodo sinusal. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
10. 10. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed. jvenes estimul o vagal digitalicos ARRITMI A SINUSAL Morfina Adultos mayores Neuropatia Diabetica
11. 11. La arritmia sinusal se presenta en dos formas bsicas: Respiratoria No respiratoria. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
12. 12. Los sntomas producidos por la arritmia sinusal no son comunes, pero en ocasiones si las pausas entre los latidos son excesivamente largos pueden aparecer palpitaciones o mareos. Una marcada arritmia sinusal puede producir una pausa lo suficientemente prolongada como para ocasionar sincope si este no es acompaado por un ritmo de escape. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
13. 13. TRATAMIENTO DE A.S: Suele ser innecesario. El aumento de la frecuencia cardiaca con el ejercicio y las drogas en general suprime la arritmia sinusal. Cuando hay sntomas: sedantes, tranquilizantes, atropina, efedrina o isoproterenol. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
14. 14. Arritmia sinusal ventriculofasica El ejemplo mas comn ocurre durante el bloqueo AV completo y una frecuencia ventricular lenta, cuando los ciclos P-P que contienen un complejo QRS son mas cortos que los ciclos P-P sin un complejo QRS. Las alteraciones en el intervalo P-P probablemente son causadas por la influencia del sistema nervioso autnomo en respuesta a cambios en el volumen en un EVC. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
15. 15. Pausa sinusal o paro sinusal Es reconocido por una pausa en el ritmo sinusal La pausa es delimitada por el intervalo P-P que no es igual a un mltiplo del intervalo PP de base. La diferenciacin de un paro cardiaco que se cree que es causado por una disminucin o cese de la automaticidad espontanea del nodo sinusal y por lo tanto un desorden en la formacin del impulso. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
16. 16. S S S S S S Ndulo Sinusal Unin Sino- auricular Aurcul a P P P P P P 1,040 s 1,040 s 4,200 s 1,040 s 1,000 s Paro sinusal transitorio Electrocardiograma
17. 17. Paro sinusal transitorio Masaje Seno Carotideo 7 segundos Electrocardiograma Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
18. 18. P Paro sinusal mantenido Electrocardiograma P P P Unin Auriculo- Ventricular Aurcul a Ventrculo QRS QRS QRS QRS P Punto de origen del ritmo de escape P P P II
19. 19. La falla en la descarga del nodo sinusal resulta de la ausencia de la despolarizacin atrial y en periodos de asistolia ventricular si no ocurren latidos de escape por un marcapaso latente. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
20. 20. CAUSAS: Afeccin del nodo sinusal por IAM. Cambios degenerativos fibroticos. Efecto de la intoxicacin digitalica. Accidente cerebrovascular. Aumento del tono vagal excesivo. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
21. 21. El paro sinusal puede no tener significancia clnica por si misma si los marcapasos latentes actan rpidamente para prevenir la AV o la gnesis de otras arritmias precipitadas por la bradicardia. El tratamiento es igual que la B.S. Marcapasos si pausa es mayor de 3 segundos. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
22. 22. Bloqueo de salida sinoauricular Esta arritmia es reconocida EKG por una pausa resultante desde la ausencia de una onda P normal. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
23. 23. La duracin de la pausa es un mltiplo del intervalo PP de base. El bloqueo de salida sinoauricular es causado por una alteracin en la conduccin durante el cual un impulso formado dentro del nodo sinusal falla para despolarizar la auricula o lo retrasa. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
24. 24. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
25. 25. Un intrvalo sin ondas P que equivale aproximadamente 2, 3 4 del ciclo P-P normal. Bloqueo AV de 2 grado Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
26. 26. Causas Excesiva estimulacin vagal. Miocarditis aguda. I.A.M. Fibrosis que involucra el atrio. Drogas. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
27. 27. Esta variante de arritmia sinusal consiste en la trasferencia pasiva del foco del marcapasos dominante desde el nodo sinusal hasta los marcapasos latentes con el mas alto grado de automaticidad localizados en otros sitios de la aurcula o en la unin AV. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
28. 28. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
29. 29. El reconocimiento EKG se caracteriza por asistolia ventricular ocasionada por un cese de la actividad atrial; por un enlentecimiento de nodo SA o un bloqueo AV. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
30. 30. MANIFESTACIONES CLINICAS Estn descritos 2 tipos de Hipersensibilidad de seno carotdeo. Hipersensibilidad del seno carotideo cardioinhibitorio: es definido como una asistolia ventricular de mas de 3 segundos durante la estimulacin del seno carotideo. Vasodepresora. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
31. 31. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
32. 32. Tratamiento. Uso de atropina. Pacientes mas sintomticos re quieren colocacin de marcapasos. la atropina ni estimulacin con marcapasos previenen la hipotensin por hipersensibilidad del seno carotideo. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
33. 33. Uso de frmacos: Indicados en pacientes que presentan sincopes a pesar del uso de marcapasos. Digitlicos Metildopa. Clonidina. Propranolol. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed. Asociado a masaje del seno carotdeo.
34. 34. Es un termino aplicado a un sndrome que comprende un numero de anormalidades del nodo sinusal que incluye lo siguiente: 1.- Bradicardia sinusal espontanea persistente no ocasionada por drogas ni circunstancia psicolgicas. 2.- Paro sinusal o bloqueo de salida. 3.- Combinacin de alteraciones en la conduccin sinoauricular y auriculoventricular. 4.- Alternancia de paroxismo de taquiarritmias auriculares (regulares o irregulares) y periodos de bradicardias auriculares y ventriculares (Sndrome de bradicardia - taquicardia) Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
35. 35. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
36. 36. Pacientes que tienen la enfermedad del nodo sinusal pueden categorizarse como una enfermedad intrnseca del nodo sinusal no relacionadas con anormalidades autonmicas o combinacin de anormalidades autonmicas e intrnsecas. Los pacientes sintomticos con pausa sinusales o bloqueo sinoauricular de salida muestran respuestas anormales en las pruebas electrofisiologas y pueden tener alta relacin con la incidencia de fibrilacin auricular. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
37. 37. Es mas frecuente en nios con cardiopata congnita o adquirida, particularmente despus de una ciruga correctiva Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
38. 38. ETIOLOGA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO Desconocidas Genticas Infiltrativas Isqumicas Miocadiopatas Enf. Neuromusculares Traumticas Inflamatorias CAUSAS Disfuncin Intrnseca del Ndulo Sinusal Disautonomas Disfuncin Extrnseca del Ndulo Sinusal Ndulo Sinusal Unin Sinoauricular Aurcula Clula P Estmulo Enfermedad del Seno
39. 39. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO Accin del agente etiolgico sobre Ndulo sinusal Automatism o Conduccin sinoauricula r Bradicardia sinusal Paro sinusal Bloqueos sinoauriculare s Ritmos lentos / Aparicin de Ritmos de escape Tejido especfico de conduccin Alteraciones de la con- duccin AV Ritmos de escape lentos e inestables Miocardio auricular Sustrato para arritmias auriculares Taq. Auriculares Fibrilacin auricular Flutter auricular Embolias
40. 40. La base anatmica del sndrome del seno enfermo puede incluir una destruccin total o subtotal del nodo sinusal, reas de discontinuidad nodal-atrial. Cambios inflamatorios o degenerativos en los nervios o ganglios que rodean el nodo y cambios patolgicos en las paredes de las aurculas. Oclusin de la arteria del nodo sinusal. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
41. 41. Tratamiento: Depende del problema bsico del ritmo pero generalmente incluye la implantacin de marcapaso permanente cuando los sntomas son manifiestos. Pacientes asintomticos: Observacin Pacientes sntomaticos: Si nicamente tienen algn episodio de ritmos rpidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital. Si presentan episodios de ritmos lentos sintomticos, implantar un marcapasos cardiaco. Cuando alternan ritmos lentos y rpidos puede asociarse al implante de marcapasos, antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los ritmos rpidos son incontrolables la solucin es asociar al marcapasos la ablacin de la arritmia auricular correspondiente y si no es efectiva, del nodo AV. En todos los pacientes: Siempre hay que valorar la anticoagulacin crnica para tratar de evitar los fenmenos emblicos Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
42. 42. Bloqueos Auriculoventriculares El bloqueo cardiaco es una alteracin de la conduccin del impulso que puede ser permanente o transitorio, dependiendo si el deterioro es anatmico o funcional. Debe ser diferenciado de interferencias, un fenomeno normal que es una alteracion en la conduccion del impulso causado por la refractoriedad fisiologica resultante de una inexcitabilidad ocasionada por un impulso anterior. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
43. 43. La interferencia de la conduccin o bloqueo puede ocurrir en cualquier sitio donde los impulsos se llevan a cabo, pero mayormente entre el nodo AV y el atrio; entre aurculas y ventrculos, dentro de las aurculas o dentro de los ventrculos. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
44. 44. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Concepto Se entiende por bloqueo auriculoventricular al retraso o detencin del paso de los estmulos, desde la musculatura auricular a la ventricular, por alteracin del sistema especfico de conduccin que une ambas estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
45. 45. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR ETIOLOGA 1. Congnito 1. Adquirido Vagal Drogas Alteraciones inicas Fibrosis del sistema de conduccin Enfermedad de Lev y de Lenegre Infecciones, miocarditis y miocardiopatas Enfermedades reumticas y colagenosis Cardiopata isqumica Tumores y quistes cardiacos Tras ciruga cardiaca. Por ablacin del nodo Auriculoventricular Valvulopata mitral y artica.Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
46. 46. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Clasificacin 1. Segn el grado De primer grado De segundo grado Tipo Mobitz I Tipo Mobitz II Tipo 2/1 De alto grado De tercer grado. 2. Segn la localizacin: Suprahisianos Infrahisianos Intrahisianos Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
47. 47. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Manifestaciones Clnicas: Sntomas En los de primer grado Ninguno En los de segundo grado Si la frecuencia ventricular es baja, aparecern sntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presncope, etc.). En los de tercer grado En el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Sndrome de Stokes Adams. Posteriormente depender, como en el de segundo grado de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
48. 48. Manifestaciones Clnicas: Signos Los de primer grado Ninguno, en ocasiones apagamiento del primer ruido Los de segundo grado Pulso arterial y central con fallo de algn latido, de frecuencia variable. Disociacin de pulso venoso yugular y pulso arterial. Pueden aparecer signos de bajo gasto cardiaco Los de tercer grado Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rtmica, y con una frecuencia que depender del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionar la aparicin o no de signos de bajo gasto cardiaco. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
49. 49. Bloqueo auriculoventricular de 1er grado: ECGCiclo auricular P Unin AV Ventrculo P P = Onda auricular PR: Tiempo de Conduccin auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21 s.) TM N TMN = Tiempo mximo que debera de tener el PR para ser normal Aurcula P P P P P P P PR PR PR PR QRS QRS QRS QRS QRS = Ondas ventriculares
50. 50. Bloqueo auriculoventricular de 2 grado: ECG PR: Tiempo de Conduccin auriculoventricular P = Onda auricular QRS = Ondas ventriculares Tipo Mobitz I : 3/2 Ciclo auricularP Unin AV Ventrculo P Aurcula P P P P P P PR PR QRS QRS QRS PR
51. 51. Tipo Mobitz I : 5/4 Bloqueo auriculoventricular de 2 grado: ECG P P P P P PR PR PR PR QRS QRS QRS QRS
52. 52. Bloqueo auriculoventricular de 2 grado: ECG Tipo Mobitz II P P P P
53. 53. Bloqueo auriculoventricular de 2 grado: ECG Tipo 2/1 P P P P P P P P P P PP Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
54. 54. Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed. Bloqueo auriculoventricular de 2 grado: ECG Alto grado tipo 3/1 P P P P P P P P P P PP P QRS QRS QRS QRS
55. 55. P PP P PP QRS QRS QRS Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
56. 56. Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG PP P P PP P P P P P P P P P PP PP P P P PP PP PP P A B C Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
57. 57. Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG A B Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
58. 58. ECG: Taquicardia ventricular polimrfica tipo Torcida de Punta en el curso de un Bloqueo auriculoventricular de 3er grado 1 s 10 s Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
59. 59. BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES 1. Bloqueos auriculoventriculares de primer grado No precisan de tratamiento. nicamente control por si avanzan de grado 2. Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado Tipo Mobitz I: Si son asintomticos: controles peridicos Tipo Mobitz II: En general marcapasos definitivos 3. Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado, Congnitos asintomticos, control peridico y si son o se hacen sintmaticos, marcapasos definitivo Adquiridos sntomticos (practicamente todos): En fase aguda: atropina o isoproterenol y/o marcapasos temporal. Posteriormente Marcapasos definitivo Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
60. 60. Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos INDICACIONES PARA ESTIMULACIN CARDIACA PERMANENTE (I) CLASE I 1. Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatmico asociado a una de las siguientes condiciones: Bradicardia sintomtica Frmacos necesarios que conduzcan a bradicardia sintomtica Periodo de asistolia 3 segundos o cualquier ritmo de escape < 40 l.p.m. durante la vigilia y en pacientes asintomticos. Tras ablacin con radiofrecuencia del nodo AV Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera resolucin. Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV.
61. 61. 1. Bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomtica CLASE IIa 1. Bloqueo AV de 3er grado asintomtico con un ritmo de escape > 40 l.p.m. 2. Bloqueo de 2 grado tipo Mobitz II asimtomtico. 3. Bloqueo de 2 grado asintomtico que se sepa que es infrahisiano 4.Bloqueo AV de 1er grado y sntomas sugestivos de sndrome de marcapasos Braunwalds Heart Disease - A Textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.
62. 62. Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos INDICACIONES PARA ESTIMULACIN CARDIACA PERMANENTE (II) CLASE IIb Bloqueo AV de 1er grado (300 ms) en pacientes con insuficiencia cardiaca en los que se supone una mejora hemodinmica mediante un acortamiento del intervalo AV CLASE III Bloqueo AV de primer grado asintomtico Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach asintomtico Bloqueo AV secundario a frmacos que se resuelve suprimindolos
63. 63. DDD R ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS EA EV EA: Espcula de marcapasos que estimula en aurcula EV: Espcula de marcapasos que estimula en ventrculo EA AAIR
64. 64. ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS VDD EV EV: Espcula de marcapasos que estimula en ventrculo VVI R EV