I JORNADA DE FISIOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC)

Badajoz 16 de Junio de 2018

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I Jornada de Atención Primaria. Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria. Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Extremadura. Asociación Española de Fisioterapeutas.

Jornada científica reconocida de interés sanitario y acreditada por la Comisión de Formación Continuada de Profesiones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud.

Edita: Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria.

Este documento debe citarse como:

I Jornada de Fisioterapia en Atención Primaria. Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria. Editores: Abril Belchí E. Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria. 2018. P 1-65. Disponible en: https://bit.ly/2KBICNv

ISBN: 978-84-09-04068-1

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I JORNADA DE FISIOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC)

Badajoz 16 de Junio de 2018

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Índice

Comités organizador, científico y patrocinadores. ………………………… 6 Carta de la presidenta de la Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC). ………………………

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Carta del presidente del Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Extremadura (COFEXT). …………………………………………………….....

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Carta del Presidente de la Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF). … 11 Programa científico. ……………………………………………………………. 13 Ponencias. ……………………………………………………………………………… 14 Presentación del Subgrupo AEF Asociación Española de

Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC). Mª Montserrat Inglés Novell ……………………………………………

15 Necesidad de protocolizar actuaciones y aunar criterios.

Mª Dolores Luengo Plazas ……………………………………………...

20 Abordaje del dolor crónico basado en neurociencia y ejercicio

terapéutico en Atención Primaria. Federico Montero Cuadrado …………………………………………...

29 Ejercicio terapéutico en las personas mayores: la quintaesencia para

la movilidad, la calidad de vida y la prevención de caídas. José Ramón Saiz Llamosas ……………………………………………..

38 Asistencia fisioterápica en Atención Primaria al paciente con EPOC.

Virginia Mostazo Floriano …………………………………………......

46 Talleres prácticos. ……………………………………………………………… 49 Diagnóstico y tratamiento de patología crónica asumible en Atención

Primaria mediante técnicas de electroterapia. Luis Espejo Antúnez ……………………………………………………..

50 Técnicas de tratamiento del paciente con EPOC ambulatorio.

Virginia Mostazo Floriano ……………………………………………...

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Organización y patrocinadores

Comité organizadorMª José Ramírez RosarioMª Eugenia Sánchez LlanosJuan José Jiménez Merino

Organiza:

Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria

Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Extremadura(COFEXT)

Asociación Española de Fisioterapeutas

Patrocinadores:

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y patrocinadores

rganizador Comité científico Mª José Ramírez Rosario Mª Eugenia Sánchez Llanos

Jiménez Merino

Fernando Ramos GómezEncarnación Abril BelchiConcepción Sanz Rubio

Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC)

Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Extremadura(COFEXT).

Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF)

Fernando Ramos Gómez Encarnación Abril Belchi Concepción Sanz Rubio

Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención APySC).

Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Extremadura

(AEF).

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Carta de la presidenta de la Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC).

En primer lugar quiero agradecer a todas aquellas personas que han hecho posible esta Jornada Nacional en Atención Primaria, en Badajoz.

Es un orgullo para nuestra Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-

APySC) y un honor personal, el haber realizado de esta Jornada.

Cuando nos planteamos llevar a cabo esta Jornada, estuvimos discrepando en qué contenidos tenían que formar parte de este evento.

La Fisioterapia en Atención Primaria ¿admite cualquier tipo de patología?, de hecho ¿somos una de las salidas al Sistema Sanitario o de Salud? Siempre nos han dicho que éramos la puerta de entrada al sistema…. pues bien, no compartimos en mucho si somos la puerta de entrada o la de salida. Lo que sí sabemos es que cada día tenemos más pacientes que atender y con unas necesidades cada día más peculiares.

En este sentido, hay que referenciar el cambio social democrático que se está viviendo, no solo de Extremadura, sino en el resto de España. Tenemos unos pacientes cada vez más formados y que, conocedores de los múltiples beneficios de la Fisioterapia para el mantenimiento de su calidad de vida, día a día incrementan la demanda de estos servicios. Por y para ello, nosotros, los fisioterapeutas, tenemos que poner en común nuestras necesidades para mejorar y optimizar los servicios que prestamos, trasladarlas a los responsables públicos de la Administración sanitaria y con ello contribuir de manera activa a que la población pueda ser atendida adecuadamente en su cada vez mayor demanda y necesidad de Fisioterapia.

A nadie escapa que desarrollar una temática que admita la enorme diversidad de contenidos, que sean de utilidad para los profesionales asistentes es complicado, y más después de tanto tiempo de andadura de la fisioterapia en Atención Primaria.

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Por ello, las ponencias y los talleres, tuvieron que demostrar que hay unas necesidades de renovación y actualización. Esto solo lo conseguiremos demostrando la Necesidad de Protocolizar actuaciones y aunar criterios, donde se ha visto la importancia y la necesidad de la protocolización, para demostrar la eficacia de nuestra labor diaria, que el Abordaje del dolor crónico basado en Neurociencia y ejercicio terapéutico en atención primaria, ha demostrado que con Educación y ejercicio Físico grupal, mejora, que la Asistencia fisioterápica y las técnicas de tratamiento en Atención primaria al paciente con EPOC, asignatura pendiente de su abordaje y habiéndose demostrado la economización de los recursos para la sanidad, aún y así, hay pocas Unidades de atención primaria, que traten a estos pacientes. Este es un ejemplo más, de todo aquello que aún se puede desarrollar en la Atención Primaria.

Que podemos decir de el Diagnóstico y tratamiento de patología crónica asumible en Atención Primaria mediante técnicas de electroterapia, el Ministerio creó en su momento, grupos de trabajo en patología crónica, y donde nos pusimos como profesionales para liderar desde la Atención primaria este tipo de patología.

Sin duda, esta Jornada, ha contribuido a intercambiar nuestro trabajo dentro de la atención primaria. Este debe ser el modelo a seguir, para dar soporte a los distintos foros, para que observen que con nuestro trabajo también somos capaces de adaptarnos a las necesidades de falta de recursos, y aportar beneficio a la población.

Animaros a que forméis parte de nuestra Asociación, para seguir realizando actos científicos, para poder recoger vuestras inquietudes y mejorar en las necesidades de los Fisioterapeutas de Atención primaria y Salud Comunitaria a nivel Nacional.

Mª Montserrat Inglés Novell

Presidenta de la Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria.

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Carta del Presidente del Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Extremadura (COFEXT).

La Jornada Nacional de Fisioterapia en Atención Primaria ha sido un encuentro de actualización y fortalecimiento de la profesión, donde los compañeros reunidos han dado a conocer los resultados de sus investigaciones, estableciéndose un espacio de diálogo y discusión.

Quiero resaltar el alto nivel científico de las ponencias y a todos los ponentes agradezco su participación y esfuerzo en

transmitir al resto de fisioterapeutas sus estudios y experiencias. Los temas escogidos en la Jornada recogen, la intensa e importante actividad de los profesionales de la Fisioterapia en Atención Primaria y que desde las instituciones organizadoras queremos apoyar y estimular.

Los resultados que observamos en este tipo de encuentros, demuestran que los fisioterapeutas tenemos las condiciones tanto académicas como profesionales necesarias para el ejercicio de nuestra profesional en beneficio de la sociedad. De hecho, se ha podido comprobar que el verdadero papel del fisioterapeuta en Atención Primaria es clave en el estado de bienestar y en la mejora de los indicadores de salud y calidad de vida. Somos conscientes de la problemática actual, aunque también optimistas antes las propuestas de mejoras en este nivel asistencial.

Tenemos una situación de accesibilidad y cercanía privilegiada al paciente, por ello, los fisioterapeutas de este nivel asistencial deben liderar las nuevas estrategias de abordaje al paciente crónico que marcará la orientación de los sistemas sanitarios los próximos años. En este sentido se debe continuar reivindicando la importancia de acceso directo a la consulta de fisioterapia como una actuación que garantice la calidad asistencial al paciente y el reconocimiento a la autonomía de los fisioterapeutas.

Buena parte del éxito de esta Jornada se fundamentará en el impulso normativo y político que potencie un modelo real de la Atención Primaria. La fisioterapia ha puesto en juego todo su potencial, ahora se debe aprovechar para obtener el máximo rendimiento.

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Quiero aprovechar la ocasión para agradecer a cuantos han hecho posible esta Jornada Nacional de Fisioterapia en Atención Primaria, a todos ellos mi más sincero agradecimiento. Espero que este libro cumpla con las expectativas de los lectores y que sea usado como base de referencia y consulta.

Para mí ha sido un placer y un honor haber estado presente y colaborar en su organización quedando el Colegio de Fisioterapeutas de Extremadura abierto a la organización de más encuentros de este calado que contribuyan al progreso de nuestra profesión.

Juan José Jiménez Merino

Presidente Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Extremadura

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Carta del presidente de la Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF).

La atención primaria es el primer punto de entrada del paciente al sistema de salud y el punto focal continuo para todas sus necesidades de atención médica.

La cualificación de los fisioterapeutas y su capacidad para detectar, diagnosticar y proporcionar un tratamiento o derivación adecuada en afecciones musculoesqueléticas, neurológicas y respiratorias, los ha posicionado como

proveedores importantes de atención médica de calidad dentro del equipo de atención primaria.

La participación de los fisioterapeutas en atención primaria contribuye a abordar la creciente demanda de servicios de salud y los crecientes costos asociados con la prestación de estos servicios.

La fisioterapia es una opción efectiva de alto valor y comparativamente de bajo costo para satisfacer esta creciente demanda. La seguridad y eficacia de la fisioterapia en atención primaria está bien establecida y su efecto sobre la reducción de la sobreutilización de otros servicios médicos también ha sido contrastado.

Desde la Asociación Española de Fisioterapeutas reivindicamos la importancia de que el SNS brinde a los pacientes la posibilidad de acceso directo a la consulta de Fisioterapia como acción garante de calidad asistencial, uso racional de los recursos sanitarios, y en reconocimiento a la autonomía científica y técnica de la profesión de Fisioterapeuta, tal y como recoge la Ley Orgánica de Profesiones Sanitarias (LOPS).

A buen seguro, esta Jornada Nacional de Fisioterapia en Atención Primaria y Salud Comunitaria servirá como precursora de nuevas políticas de cambio dentro del Sistema Nacional de Salud.

Precisamos del liderazgo de los fisioterapeutas dentro de sus respectivos centros, de la recopilación escrita de todas nuestras actuaciones, prestar una atención basada en la persona y en la mejor evidencia disponible y dar visibilidad a nuestra valiosa

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aportación, pues se presentan como verdaderos agentes de cambio en un nuevo modelo donde los fisioterapeutas cobraremos aún mayor protagonismo.

En nombre de la Junta Permanente de la Asociación Española de Fisioterapeutas me gustaría mostrar nuestro profundo agradecimiento y la más sincera felicitación a la Junta de Gobierno de la Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria por la organización de este encuentro, de reconocido valor para la profesión.

Así mismo, agradecer a la Junta de Gobierno del Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Extremadura su valiosa contribución, auspiciando la jornada y acogiendo con la histórica hospitalidad que les caracteriza a todos los profesionales que en ella tuvimos el honor de participar.

Fernando Ramos Gómez

Presidente AEF

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Programa científico

9:00 h Recogida de documentación.

9:30 h Mesa inaugural.

10:00 h Presentación del subgrupo AEF Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria. Montserrat Inglés Novell. Presidenta de la AEF-APySC.

10:30 h Necesidad de protocolizar actuaciones y aunar criterios. Mª Dolores Luengo Plazas.

11:15 Descanso.

11:45 h Abordaje del dolor crónico basado en neurociencia y ejercicio terapéutico en Atención Primaria. Federico Montero Cuadrado.

12:30 h Ejercicio terapéutico en las personas mayores: la quintaesencia para la movilidad, la calidad de vida y la prevención de caídas. José Ramón Saiz Llamosas.

13:15 h Asistencia fisioterápica en Atención Primaria al Paciente con EPOC. Virginia Mostazo Floriano.

14:00 h Mesa redonda.

14:30 h Descanso.

15:30 h Taller Práctico. Diagnóstico y tratamiento de patología crónica asumible en Atención Primaria mediante técnicas de electroterapia. Luis Espejo Antúnez.

17:00 h Taller Práctico. Técnicas de tratamiento del paciente EPOC ambulatorio. Virginia Mostazo Floriano.

18:30 h Conclusiones y fin de la jornada.

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Ponencias

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Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria. AEF-APYSC.

Mª Montserrat Inglés Novell. Doctora por la UIC. Fisioterapeuta AP ICS Tarragona. Profesora de Grado de Fisioterapia en la URV.

Con la denominación de Asociación Española de fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC), se constituye el 15 de diciembre de 2012 de conformidad con la Ley Orgánica 1/2002, de 22 de Marzo y normas complementarias, con capacidad jurídica y plena capacidad de obrar, careciendo de ánimo de lucro.

Esta asociación se promueve desde la Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF) y estará integrada por los profesionales socios de la Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC) que, conforme a la Ley, estén legítimamente habilitados para el ejercicio de la fisioterapia, y estando interesados en atención primaria y salud comunitaria, cumplan los requisitos legalmente establecidos.

La fisioterapia en atención primaria y salud comunitaria es la especialidad de la Fisioterapia dirigida tanto a la

evaluación, diagnóstico y tratamiento, como a la prevención y la promoción de la salud de todos los usuarios del sistema o sistemas de salud, y de las comunidades, entre las que se incluyen ayuntamientos, colegios y otros centros educativos, centros y residencias de mayores, asociaciones, asociaciones de pacientes y sus familiares, domicilios, etc., tanto públicos como privados.

Esta Asociación tiene carácter indefinido. Inscrita en el registro Nacional de Asociaciones formulada por Dña. Montserrat Inglés Novell, en nombre y representación de la entidad denominada Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria, con fecha 04/07/2013. La Asociación extiende su actividad a todo el territorio nacional, así como a actividades de representación internacional dentro del ámbito de sus competencias.

La existencia de esta Asociación tiene como fines y objeto defender,

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encauzar, mantener y desarrollar los vínculos constructivos y los intereses de sus miembros.

La Asociación tiene por objeto, dentro de su ámbito de actuación, el fomento y la defensa de la fisioterapia en atención primaria y salud comunitaria como disciplina científica, y de los fisioterapeutas como profesionales que la ejercen, de su dignidad, formación y prestigio técnico, cultural y científico.

Son fines específicos de esta Asociación: - Fomentar y propiciar el

reconocimiento de la sociedad hacia la Fisioterapia en atención primaria y salud comunitaria y hacia los fisioterapeutas como profesionales que la ejercen, representando y defendiendo los intereses de sus asociados al margen de cualquier ideología.

- Promover e impulsar actividades y contactos de todo tipo entre los fisioterapeutas, entidades públicas y privadas y organizaciones nacionales e internacionales, encaminadas al reconocimiento, la formación y el perfeccionamiento de los asociados en el ámbito de la Fisioterapia en atención primaria y salud comunitaria, realizando cursos, congresos, convenciones y cualquier otro tipo de acto que fomente el intercambio de conocimientos.

- Promocionar, colaborar y participar en la acción de

entidades y organismos tendentes a mejorar las condiciones de desempeño de las competencias de sus asociados.

- Colaborar con las autoridades sanitarias y sociales, y actuar de interlocutores, en la defensa de la Fisioterapia en atención primaria y salud comunitaria, y en la Promoción de la Salud y el bienestar de las personas.

- Colaborar con las distintas autoridades y organismos públicos en cuestiones de carácter académico dentro de su ámbito de actuación, con especial atención a las materias relativas a la enseñanza y el perfeccionamiento profesional.

- Fomentar y propiciar la divulgación de la Fisioterapia en atención primaria y salud comunitaria a través de la publicación de libros y revistas idóneas a tal fin, así como la promoción de trabajos de los fisioterapeutas, que redunden en beneficio de la sociedad y de la profesión.

- Promover y apoyar la investigación que cumple con los requisitos éticos y normas de calidad, y la difusión de sus resultados.

- Instar a sus miembros a seguir las normas que garanticen la investigación de calidad, el apoyo a los aspectos éticos, y la confianza en los resultados de la investigación Promover la armonía y las buenas relaciones entre los fisioterapeutas y entre sus

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asociados, fomentando el respeto y el interés profesional.

- Ejercer la potestad disciplinaria respecto de sus asociados, de conformidad con lo previsto en estos Estatutos, resolviendo, asimismo los conflictos que puedan suscitarse entre sus integrantes.

- Ostentar la representación de sus asociados y de la Asociación en defensa de sus intereses y derechos que le son propios, velando por la dignidad y el decoro en las actuaciones de sus asociados.

- Promover y realizar actividades recreativas, deportivas, culturales o artísticas que redunden en beneficio de sus asociados.

- En general, cuantas otras finalidades y prerrogativas establezcan las disposiciones vigentes y todas aquellas que puedan derivar en beneficio de la Asociación y sus asociados.

La Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC) establece su domicilio social en la sede de la Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF), estando situada en Madrid, calle Conde de Peñalver, 38, 2º piso, CP 28006, y su ámbito territorial en el que va a realizar principalmente sus actividades es todo el territorio Nacional.

Esta Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención Primaria y

Puntos clave

- La fisioterapia en atención primaria y salud comunitaria se ocupa de la evaluación, diagnóstico, tratamiento, prevención y de la promoción de la salud de todos los usuarios del sistema o sistemas de salud, y de las comunidades, entre las que se incluyen ayuntamientos, colegios y otros centros educativos, centros y residencias de mayores, asociaciones, asociaciones de pacientes y sus familiares, domicilios, etc., tanto públicos como privados.

- El trabajo en este nivel se va convirtiendo en una actividad de sumo interés para las Autoridades Sanitarias a la hora de desarrollar iniciativas preventivas y de control de distintos problemas de salud, máxime con el desarrollo de las nuevas Estrategias en Salud, sobre todo en el campo de la Cronicidad y Enfermedades Musculo-esqueléticas.

- Entre nuestros objetivos están promover e impulsar actividades y contactos entre los fisioterapeutas, entidades públicas y privadas y organizaciones nacionales e internacionales, colaborar con las autoridades sanitarias y sociales, y actuar de interlocutores, en la defensa de la Fisioterapia en atención primaria y salud comunitaria, y en la Promoción de la Salud y el bienestar de las personas y promover la investigación.

- Pertenecer a la AEF-APySC es gratuito para socios AEF. Más información en: http://www.aefi.net/Subgrupos/AEFAPySC.aspx

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Salud Comunitaria (AEF-APySC) tendrá representación y a nivel internacional a través de la AEF. Actualmente, la Junta Directiva está formada por: - Presidente: Mª Montserrat Inglés, - Vicepresidente: Mª Eugenia

Sánchez, - Secretaria General: Concha Sanz, - Tesorera: Encarna Abril, y - Vocales: Lola Luengo y M. José

Ramírez.

Todos los cargos deberán contar con el aval de la Asociación Española de Fisioterapeutas. El trabajo en este nivel se va convirtiendo en una actividad de sumo interés para las Autoridades Sanitarias a la hora de desarrollar iniciativas preventivas y de control de distintos problemas de salud, máxime con el desarrollo de las nuevas Estrategias en Salud, sobre todo en el campo de la Cronicidad y Enfermedades Musculo-esqueléticas.

La asistencia de muchos problemas a nivel hospitalario no es necesaria y además se hace insostenible. Las funciones, competencias y capacidad resolutiva de los sanitarios que trabajamos dentro del entorno del paciente se pretenden claramente potenciar para hacer frente y resolver las necesidades actuales en salud, pero la diversidad territorial de

nuestro país conlleva adaptar la asistencia en cada Comunidad Autónoma aunque debería ser bajo unas líneas básicas de trabajo propuestas desde los propios profesionales.

Por todo ello es importante que creemos un sistema de colaboración, contacto, información e investigación entre los fisioterapeutas que trabajamos en este Nivel Asistencial. Con esta finalidad nace la AEF-APySC proponiéndose los siguientes objetivos:

Crear líneas de contacto entre fisioterapeutas de APySC que desarrollen su trabajo en distintos territorios con el fin de intercambiar experiencias, líneas de trabajo y situaciones diversas en su entorno laboral.

Conocer problemáticas y diferencias de cada Comunidad Autónoma para intentar dar apoyo y clarificar actuaciones ante las Administraciones Públicas

Iniciar relaciones con otras Sociedades Científicas del ámbito de la Atención Primaria y Salud Comunitaria potenciando publicaciones en revistas científicas, asistiendo a Jornadas y Congresos de manera recíproca.

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Potenciar la realización de Jornadas Nacionales y/o Autonómicas de Fisioterapia en Atención Primaria y Salud Comunitaria.

Integrar miembros de otras Sociedades para temas de interés diversos.

Potenciar la Investigación en este Nivel Asistencial, creando, entre otras cosas, Guías de Práctica Clínica en Fisioterapia en las patologías más frecuentes o prevalentes en Atención Primaria, muchas veces, si es posible con las sociedades de Médicos, Pediatras y Enfermeros de Atención Primaria y Salud Comunitaria.

- Formar parte de grupos de trabajo de Equipos Técnicos de asesoramiento de la Administración Pública y

representación ante ella como cualquier otra Sociedad Científica.

- Mantener líneas fluidas de contacto y colaboración con el CGFE para la defensa de la Fisioterapia en este contexto.

Como acceder a la Asociación Española de fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC). A través de la página web siguiente: http://www.aefi.net/Subgrupos/AEFAPySC.aspx

Animaros a que forméis parte de nuestra Asociación, para seguir realizando actos científicos, para poder recoger vuestras inquietudes y mejorar en las necesidades de los Fisioterapeutas de Atención primaria y Salud Comunitaria a nivel Nacional.

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Necesidad de Protocolizar actuaciones y aunar criterios.

Mª Dolores Luengo Plazas. Fisioterapeuta. Responsable de Fisioterapia de AP del Área de Salud de Salamanca. Responsable de la Unidad de Fisioterapia de Béjar. Vocal de la AEF-APySC. Coordinadora de la Sección de Atención Primaria CPFCYL.

La unificación de criterios diagnósticos y terapéuticos es un requisito imprescindible en la práctica clínica, siendo una alta variabilidad en la atención un claro reflejo de mala calidad. Así se entendió para la fisioterapia de Atención Primaria (AP) desde su nacimiento; pues ya la Circular 4/91 incluyó la necesidad de elaborar protocolos sobre los que basar nuestra actuación clínica. La circular 4/91 de 25 de febrero de 1991 esboza, aunque vagamente, un listado de técnicas propias de la fisioterapia que, siempre en patologías de baja complejidad y alta prevalencia, deberíamos emplear los fisioterapeutas de AP. Con estas directrices los fisioterapeutas comenzamos a elaborar protocolos prácticamente de manera aislada en todas las regiones del territorio nacional. En aquel momento la comunicación entre los fisioterapeutas de distintas CCAA, e

incuso de distintas Gerencias de AP dentro de una misma Comunidad Autónoma era difícil. Hay que tener en cuenta que generalmente un fisioterapeuta de AP atiende a la población de varias Zonas Básicas de Salud y no es habitual encontrar a más de un fisioterapeuta por Unidad de Fisioterapia de AP (UFAP), y a esta situación hay que sumar las altas cargas de trabajo que tenemos los fisioterapeutas de AP. Este aislamiento ha sido y aún sigue siendo uno de los mayores problemas que tenemos los fisioterapeutas de AP, y dificulta la elaboración y revisión de protocolos y guías clínicas, para lo que es fundamental trabajar en equipo; además de estar al corriente de lo que pasa en otras CCAA. La asociación Española de Fisioterapeutas (AEF) contribuyó enormemente a este proceso, impulsando su desarrollo a través del la “Sección de Fisioterapia en Atención Primaria”, la publicación en

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la revista “Fisioterapia” de protocolos de EPOC y gonartrosis y la celebración de un total de 9 congresos de fisioterapia en AP en distintas ciudades del territorio nacional. En este escenario se elaboraron los primeros protocolos de fisioterapia de Castilla y León, publicados en 1999. Estos protocolos fueron revisados en 2005, una vez asumida la gestión sanitaria por nuestra comunidad autónoma y creado el Servicio Público de Sanidad de Castilla y León (SACYL). Esta segunda edición de los protocolos de fisioterapia se publicó en la web del SACYL. Acaba de publicarse una revisión completa de nuestros protocolos de fisioterapia de AP, revisión en la que hemos trabajado durante más de 3 años y que, apoyándose en la evidencia disponible, incorpora nuevos protocolos como los de prevención de caídas y dolor crónico

que se presentan también en esta jornada (ver ponencias “Abordaje del dolor crónico basado en neurociencia y ejercicio terapéutico en Atención Primaria” y “Ejercicio terapéutico en las personas mayores: la quintaesencia para la movilidad, la calidad de vida y la prevención de caídas”), y técnicas como la punción seca, no incluida hasta el momento en ningún otro protocolo en nuestro país. Pasamos a realizar una descripción somera de los Protocolos SACYL 2018. La versión íntegra de estos protocolos puede consultarse y descargarse en: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/programas-guias-clinicas/guias-practica-clinica/guias-clinicas Criterios de inclusión

Usuarios de las ZBS adscritas a la UFAP que presentan patología sustentada por los protocolos de tratamiento de fisioterapia en

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Atención Primaria del Sacyl, que se enumera a continuación: Región cervical:

- Cervicalgia mecánica. Región lumbar:

- Lumbalgia inespecífica. Complejo articular del hombro:

- Tendinopatías del hombro (supraespinoso, biceps braquial, bursistis subacromial).

- Osteoartritis acromioclavicular. - Inestabilidad glenohumeral de

tipo funcional. Codo:

- Artropatía de codo. - Epicondilalgias medial y

lateral. Muñeca y mano:

- Osteoartritis de muñeca y mano.

- Tendinopatía de De Quervain. - Patología capsular y esguinces

ligamentosos de grados I y II. Pelvis y cadera:

- Osteoartritis de cadera. - Bursitis

trocantérea/trocanteritis. - Pubalgia. - Síndrome del músculo

piramidal. Rodilla:

- Osteoartritis de rodilla. - Tendinopatías de la rodilla

(cuadricipital, rotuliana, anserina, bicipital femoral).

- Lesiones cápsulo-ligamentosas grados I y II (ligamentos colaterales y cruzado anterior).

- Síndrome de dolor fémoro-patelar.

Tobillo y pie: - Esguince agudo de tobillo

grados I y II. - Inestabilidad crónica de tobillo

de tipo funcional. - Fascitis/fasciosis plantar y/o

talalgias. - Tendinopatías (aquílea, tibial

anterior, tibial posterior y peroneos).

- Metatarsalgias y/o dolor en antepié.

- Osteoartritis (OA) de tobillo/pie.

Lesiones de partes blandas: - Lesiones musculares: lesiones

agudas de tipo estructural y síndrome de dolor miofascial.

- Lesiones tendinosas: tendinopatías reactivas y degenerativas.

- Lesiones ligamentosas: esguinces agudos de grados I y II e inestabilidades articulares funcionales.

Mejora del equilibrio, de la movilidad y prevención de caídas en personas mayores: Personas mayores de 65 años con riesgo aumentado de sufrir caídas

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(antecedente de caída previa, problemas de movilidad, de agilidad y/o de equilibrio).

Dolor crónico: Dolor músculo-esquelético con características de sensibilización central, tras fracaso del tratamiento convencional.

Otros procesos: Procesos que requieran una

intervención asistencial preventiva o de educación sanitaria (aprendizaje de autocuidados).

Valoración a domicilio de enfermos encamados o inmovilizados para orientar a médicos, enfermeros o cuidadores y al propio enfermo, en las actividades de fisioterapia que se puedan incluir en el plan de cuidados del paciente.

Criterios de exclusión Problemas de salud asociados que

contraindiquen el tratamiento. Hallazgos clínicos en el paciente

que hagan sospechar enfermedad sistémica o patología psicosocial grave (consultar banderas rojas y banderas amarillas en los protocolos de lumbalgia y rodilla).

Con carácter general, quedan excluidos los siguientes procesos:

Accidentes de tráfico, laborales y deportivos.

Patologías quirúrgicas.

Patologías neurológicas del sistema nervioso central y periférico (accidente cerebrovascular, afectación radicular con déficit neurológico, compresión medular, síndromes de compresión nerviosa periférica, etc.).

Problemas circulatorios (linfedema, insuficiencia venosa periférica, insuficiencia arterial, trombosis venosa profunda, etc.).

Amputaciones.

Puntos clave:

Protocolos fisioterapia SACYL 2018

1. Derivación. 2. Patología cervical y dorsal 3. Patología lumbar. 4. Patología del complejo

articular del hombro. 5. Patología del codo. 6. Patología de muñeca y mano. 7. Patología de pelvis y cadera. 8. Patología de rodilla. 9. Patología de tobillo-pie. 10. Patología de partes blandas. 11. Prevención de caídas,

equilibrio y movilidad. 12. Dolor crónico. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/programas-guias-clinicas/guias-practica-clinica/guias-clinicas

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Síndromes de dolor regional complejo.

Desviaciones vertebrales en crecimiento.

Lesiones del aparato locomotor de origen traumático, con afectación tisular importante y/o severa:

Fracturas óseas. Luxaciones e inestabilidades

articulares de tipo mecánico. Lesiones osteocondrales

(osteocondritis disecante o cuerpos libres intraarticulares), condropatías y meniscopatías severas (grados III y IV).

Roturas completas de partes blandas: avulsiones, roturas musculares totales, roturas tendinosas, esguinces ligamentosos de grado III (consultar el protocolo de lesiones de partes blandas para el resto de consideraciones).

Artropatías que precisen de valoración a nivel hospitalario.

Artropatías reumáticas. Artropatías seronegativas

(espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter -artritis reactiva, artropatía psoriásica, artritis enteropáticas).

Enfermedades autoinmunes sistémicas con sintomatología articular (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, polimialgia reumática).

Artritis traumáticas (u otras artropatías) que cursen con derrame articular importante y/o se asocien a quistes sinoviales o gangliones en estado agudo.

Artritis infecciosas. Artritis idiopática juvenil y otras

artritis del niño y del adolescente. Exclusiones propias de cada

protocolo de tratamiento, en concreto las que atañen a los siguientes:

- Lesiones de partes blandas. - Mejora del equilibrio, la

movilidad y prevención de caídas en las personas mayores.

- Dolor crónico. Toda patología que comprometa

la independencia física y/o psíquica del paciente: dependencia moderada o severa según la escala de Barthel (sobre todo en cuanto a la deambulación); y puntuación por debajo de 24 puntos en el mini-examen cognoscitivo.

Procesos crónicos que ya hayan sido tratados en el último año en la UFAP.

No obtener el debido consentimiento por parte del paciente para la aplicación del tratamiento, tras haber sido informado sobre las opciones

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terapéuticas disponibles para su patología.

Procesos cuyo tratamiento sobrepase los recursos humanos, materiales y de espacio con los que cuenta la UFAP de referencia.

Definición de la actividad a realizar: Objetivo: Establecer el circuito a

seguir por el usuario, definiendo con claridad las entradas y salidas a las UFAP, para garantizar una Correcta coordinación entre todos los profesionales que asisten al proceso.

Participación de los profesionales: - La captación la realizará el

personal sanitario del Equipo de Atención Primaria (EAP).

- la derivación la realizarán los facultativos especialistas médicos de familia (MF) y los pediatras de AP.

- la valoración fisioterápica, la elección y la ejecución del plan terapéutico la realizarán los fisioterapeutas según la orden CIN 2135/2008 10 y los protocolos de atención fisioterápica en AP del Sacyl.

Competencias: En la orden CIN 2135/2008, de 3 de julio, el Ministerio de Ciencia e Innovación, en el ANEXO, Apartado 3, establece como

competencias que todo fisioterapeuta debe adquirir, entre otros destacaremos: - Valorar el estado funcional del

paciente, considerando los aspectos físicos, fisiológicos y sociales.

- Valoración diagnóstica de cuidados de fisioterapia según las normas y con los instrumentos de validación reconocidos internacionalmente.

- Diseñar el plan de intervención de fisioterapia atendiendo a criterios de adecuación, validez y eficiencia.

- Ejecutar, dirigir y coordinar el plan de intervención de la fisioterapia, utilizando las herramientas terapéuticas propias y atendiendo a la individualidad del usuario.

- Evaluar la evolución de los resultados obtenidos con el tratamiento en relación con los objetivos marcados.

Derivación: La realizará el MF o el pediatra del EAP. Se realizará mediante un informe de interconsulta que siempre deberá incluir: - Impresión diagnóstica. - Los objetivos terapéuticos que

se esperan de la fisioterapia: enseñanza de autocuidados, disminución o desaparición del

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dolor, recuperación o mejora de la funcionalidad, aumento de fuerza, reeducación postural, etc.

- Tratamientos seguidos por ese proceso (farmacológicos o de otra índole), tanto con anterioridad como en la actualidad.

- Aquellos datos de la Historia Clínica que se consideren de interés a la hora de establecer un tratamiento de fisioterapia.

- Resultado de pruebas complementarias que se hayan realizado.

Plan de actuación en la UFAP: - Valoración inicial: En la

primera consulta el fisioterapeuta realizará una anamnesis y exploración fisioterápica del paciente, que quedará reflejada en la historia clínica del paciente.

- Si cumple los criterios de inclusión se elabora un plan de tratamiento según el protocolo del proceso valorado, que incluye objetivos terapéuticos. técnicas a aplicar y dosis adecuadas y duración prevista del tratamiento.

Si el paciente no cumple con los criterios de inclusión es remitido nuevamente a su MF o Pediatra con un informe que refleje el

motivo por el que no se realiza el tratamiento en la UFAP.

Tratamiento fisioterápico: Se realizará en base a la evidencia científica, y siguiendo el protocolo de tratamiento específico para cada proceso. Esto se puede llevar a cabo de manera individual, o grupal, ya sea para la realización de ejercicio terapéutico o para educación exclusivamente. El número de sesiones será determinado por el fisioterapeuta oscilando, de forma general entre 1 y 15 sesiones.

Valoración fisioterápica final: Una vez finalizada la intervención fisioterápica se realizará un informe de alta para el MF o Pediatra que derivó al paciente, en el que deberá constar

- La fecha de alta de la Unidad de Fisioterapia.

- Las técnicas aplicadas y número de sesiones realizadas.

- Los resultados alcanzados (deben referirse al grado de consecución de los objetivos fijados previamente).

- El fisioterapeuta que ha llevado a cabo el tratamiento

- Plan de autocuidados.

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Revisión del protocolo: La revisión del protocolo se realizará al menos cada 5 años. Especialmente si se produce algún cambio relevante con el tema del protocolo o de las condiciones de aplicación del mismo. Las modificaciones vendrán determinadas por nuevas evidencias científicas o cambios en los consensos profesionales. Conclusiones: Para realizar un trabajo protocolizado y minimizar la variabilidad en la práctica clínica es imprescindible trabajar en equipo. De ahí la importancia de fomentar jornadas anuales de trabajo, en las que los fisioterapeutas que desarrollamos nuestra labor

asistencial en AP tratemos los temas que nos conciernen, tanto los que nos unen como los que nos separan, para conseguir trabajar todos en la misma sintonía.

En Castilla y León siempre hemos trabajado en esta línea y este año celebraremos nuestras “XXVII JORNADAS DE FISIOTERAPIA EN AP”. De estas reuniones han salido siempre los grupos de trabajo de la elaboración y revisión de protocolos, además de otras muchas mejoras que desde el inicio de nuestra andadura en AP hemos ido incorporando. Juntos somos más.

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Bibliografía: 1. Circular 4/91 del 25 de febrero sobre

ordenación de actividades del fisioterapeuta de área de atención primaria. 1991.

2. Ingles Novell M, Luengo Plazas MD, Medina i Mirapeix F, Pérez Fernández MR, Sanz Rubio C, Sánchez Llanos ME. Documento Marco para el rediseño de la fisioterapia en Atención Primaria, 2002.

3. Protocolos de fisioterapia en atención primaria (Sacyl) 2005.

4. 15 años después de la Circular 4/91, ¿dónde estamos los fisioterapeutas de Atención Primaria? Abril Belchí E. Fisioterapia 2006;28:1-6.

5. Protocolos de fisioterapia en atención primaria (Sacyl) 2018.

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Abordaje del dolor crónico basado en neurociencia y ejercicio terapéutico en Atención Primaria.

Federico Montero Cuadrado. Doctor en Fisioterapia. Fisioterapeuta Gerencia de Atención Primaria Valladolid Este y Unidad de Dolor Sacyl Valladolid.

Introducción:

“Ni las autoridades sanitarias, ni otros profesionales de la salud, ni siquiera muchos de los profesionales son conscientes del importante papel que puede llegar a desempeñar la fisioterapia en el tratamiento del dolor crónico. Por desgracia, la Fisioterapia sigue siendo el gigante dormido en el tratamiento del dolor” Patrick Wall. El dolor es el principal motivo de consulta médica en el mundo. Se estima que aproximadamente el 50% de las consultas que se atienden diariamente en Atención Primaria son por dolor, y aproximadamente más del 37% de ellas son por dolor crónico músculoesquelético (DCME). En los últimos años se está produciendo en nuestro país un aumento en la prevalencia de DCME (1,2). Las personas con dolor suelen padecer sufrimiento, discapacidad y una importante pérdida de calidad de vida (3). Además, éstas suelen realizar un peregrinaje por distintos especialistas sin conseguir que se dé

una respuesta adecuada a su situación, implicando un elevado gasto sanitario. En EE.UU. se ha objetivado que los tratamientos del DCME superan a la suma de los gastos de los tratamientos del alzheimer, enfermedades cardiovasculares, SIDA, diabetes y cáncer juntos (4).

Además EEUU el pasado año declaró una emergencia sanitaria por la ola de adicción a los opioides en el tratamiento del DCME, lo cual se puede llegar a producir en nuestro país.

La pregunta clave es ¿Cómo puede ser que cada vez se empleen más recursos (fármacos, intervenciones quirúrgicas, electroestimuladores, etc.) en el tratamiento del DCME y esté aumentando la prevalencia del mismo?

El problema es que el paradigma que sigue sustentando el tratamiento de médicos y fisioterapeutas es

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patoanatómico, que considera que el dolor es la consecuencia de la lesión en los tejidos. La evidencia científica ha demostrado que este modelo en el dolor crónico no se sustenta. No existe proporcionalidad entre la lesión de los tejidos y el dolor percibido. Así hay personas sanas asintomáticos que presentan en pruebas diagnósticas hernias discales, signos degenerativos etc. y personas sin ningún daño en los tejidos con dolor. La neurociencia ha evidenciado que la perpetuación del DCME se debe a alteraciones en los mecanismos centrales de procesamiento de estímulos nocivos y a disfunciones de mecanismos endógenos inhibitorios del dolor (5–7).

La última definición de dolor de la International Association for the Study of Pain (IASP), de noviembre 2016, contempla estos avances en la neurobiología del dolor. Así define dolor como: “una experiencia desagradable asociada a daño tisular real o potencial, con componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y sociales”. También la IASP recientemente (febrero de 2018) ha realizado una nueva clasificación de dolor contemplando 3 tipos de dolor: nociceptivo, neuropático y neuroplástico. Este último tipo ha sido definido por la IASP como: “el dolor que surge de la nocicepción alterada

a pesar de que no hay evidencia clara de daño tisular real o potencial que cause la activación de nociceptores periféricos o evidencia de enfermedad y/o lesión del sistema somatosensorial que causa dolor”.

En el dolor nociceptivo los tratamientos farmacológicos, fisioterápicos, quirúrgicos, etc. suelen obtener buenos resultados. Esto se debe a que se conoce bien la fisiología del dolor agudo nociceptivo. En cambio en el DCME los tratamientos utilizados obtienen pobres resultados. Esto se debe a que no se aplica los conocimientos neurobiológicos del dolor actuales, donde se ha demostrado que el DCME no es un dolor agudo mantenido en el tiempo, es decir, la fisiología del DCME es diferente. Los nuevos modelos de tratamiento del DCME incluyen los conocimientos científicos actuales y no se focalizan en los tejidos. Cuanto más dura un dolor más tiene que ver con alteraciones funcionales y estructurales del sistema nervioso y menos tiene que ver con las alteraciones en el sistema musculoesquelético (8).

Entre los cambios estructurales destacan la disminución de la materia gris en el córtex cingulado, córtex orbifrontal, tálamo e ínsula; y en los

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funcionales la degradación de redes locales y alteraciones de la reorganización cortical (cuerpo virtual) (9).

Los mecanismos de procesamiento central del dolor mantienen y perpetúan la experiencia dolorosa. Además el dolor tiene una dimensión multidimensional (sensorial, cognitiva-evaluativa y emocional), lo cual también tiene que tenerse en cuenta a la hora de aplicar los tratamientos. El dolor es un “output” cerebral. La expresión del dolor es un complejo en el que van relacionados todos los sistemas neurofisiológicos, bioquímicos y psíquicos de nuestro organismo, relacionándose a su vez con el contexto socio-ambiental, valores culturales, creencias, etc(10).

¿Qué ocurre o puede ocurrir cuando un paciente presenta dolor persistente?

Disfunción de mecanismos inhibitorios descendentes.

Alteraciones del esquema corporal y del control motor.

Aparición de kinesiofobia. Patrones de conducta miedo-

evitación. Conductas de catastrofismo. Alteraciones funcionales y

estructurales del sistema nervioso central.

¿Qué podemos hacer en estas alteraciones, para el tratamiento del DCME?

Es necesario un cambio de paradigma, centrado en el paciente, bajo el amparo del modelo biopsicosocial y neurobiológico, basado en la evidencia científica y llevado a cabo por equipos interdisciplinares.

La neurociencia ha demostrado que todos los cambios que ocurren en el SNC, como consecuencia de la cronificación del dolor, se pueden revertir, gracias a la neuroplasticidad cerebral, a través de la cognición, el trabajo somatosensorial y el movimiento. Pero para que estos cambios se puedan revertir y mantener se necesita la información y los estímulos adecuados, y esto es lo que hemos desarrollado en nuestro programa.

La Educación en Neurociencias de Dolor (END) y el ejercicio terapéutico (ET), aplicados desde la Fisioterapia, están siendo utilizados en otros países de manera muy eficaz, en el nuevo tratamiento del DCME (11, 12). Este tipo de intervenciones aún no se habían implantado y evaluado en nuestro sistema sanitario, y esto es lo que hemos desarrollado en nuestro programa.

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En relación a la END, a pesar de que es una estrategia de tratamiento

relativamente joven, cuenta con revisiones sistemáticas que avalan su eficacia (11). Se ha demostrado que comprender los mecanismos que hay detrás de la experiencia dolorosa contribuye a disminuir el dolor. Hay que destacar que cualquier persona puede llegar a comprender estos mecanismos.

Respecto al ejercicio, comentar que no toda actividad física produce mejorías en los pacientes con dolor, incluso puede aumentar la sintomatología. Esto se ha tenido en cuenta en el programa y el ET que hemos utilizado ha sido muy progresivo, encaminado a mejorar la condición física, pero partiendo del trabajo somatosensorial, la imaginería motora y el control motor.

Además en el último año se han publicado varias guías de práctica clínica de DCME (13–16), coincidiendo todas ellas en recomendar como primera línea de tratamiento la END y el ET. También es destacable, que estas recomendaciones coinciden con el monográfico sobre lumbalgia publicado por The Lancet (febrero de 2018). Además en dicho monográfico no se recomienda ciertos analgésicos, no se recomiendan como primera

línea las infiltraciones epidurales y se insiste en el uso limitado de opioides. Toda esta evidencia nos confirma, aún más, la necesidad de un cambio de paradigma, pues habitualmente en el DCME se utilizan tratamientos que no tienen evidencia o que se recomiendan como segunda línea de tratamiento. The Lancet también destaca que es necesario que el tratamiento del DCME se realice fundamentalmente en Atención Primaria (AP). Coincidimos con dicha recomendación, y es por ello que nuestro modelo de tratamiento lo hemos realizado en AP. Nuestra experiencia en el nuevo cambio de paradigma en el tratamiento del DCME:

En Sacyl (Sanidad de Castilla y León) hemos comenzado a trabajar bajo este nuevo paradigma, llevando a cabo varias actividades: Protocolo de dolor crónico. En los

nuevos “Protocolos de Fisioterapia de AP de Sacyl” (https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/programas-guias-clinicas/guias-practica-clinica/guias-clinicas) se ha incluido un protocolo específico de dolor crónico, basado en este nuevo paradigma de tratamiento de DCME, donde el dolor es concebido como un objetivo de

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Puntos clave:

- El dolor crónico musculoesquelético no es un dolor agudo mantenido en el tiempo; su fisiología es diferente y su tratamiento debe serlo también.

- Los cambios producidos en el SNC debidos a la cronificación del dolor, se pueden revertir, gracias a la neuroplasticidad cerebral, a través de la cognición, el trabajo somatosensorial y el movimiento.

- La “Educación en Neurociencias de Dolor” y el ejercicio físico, aplicados desde la Fisioterapia, están siendo utilizados en otros países, de manera muy eficaz, en el nuevo tratamiento del DCME.

- Si no se planifica adecuadamente ejercicio físico puede aumentar la sintomatología.

- The Lancet, 2018: Expertos en dolor destacan la necesidad de realizar el tratamiento del dolor crónico musculoesquelético en AP.

- En el Sacyl estamos trabajando bajo este nuevo paradigma, desarrollando un protocolo clínico, un programa de formación y una línea de investigación en el ámbito de la fisioterapia de AP.

- Los resultados de nuestro ensayo clínico concluyen que el ejercicio físico y la educación en neurofoisiología del dolor son efectivos y carecen de efectos secundarios. Los resultados se mantienen pasados 6 meses de la intervención.

- La intervención propuesta precisa de pocos recursos (es costo-beneficiosa), algo fundamental para la sostenibilidad del sistema sanitario público.

tratamiento en sí y no secundario a la lesión en los tejidos.

Comité regional del dolor crónico. Se ha logrado que en el Comité Regional de Dolor Crónico esté incluida la figura del fisioterapeuta, el cual participa en la toma de decisiones sobre tratamiento de DCME en Sacyl.

Formación de equipos de AP en el tratamiento del DCME bajo este nuevo paradigma.

Realización de un ensayo clínico aleatorizado.

Ensayo clínico aleatorizado:

Objetivo del ensayo: Valorar la eficacia de un programa de END y ET encaminado a fomentar la neurogénesis y la plasticidad en pacientes que presentan DCME de espalda. Metodología: Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (n=170) realizado en 10 Centros de Salud de Valladolid y provincia. Los evaluadores y los estadísticos han sido cegados. En enero de 2017, se captan pacientes con DCME de más de 6 meses de evolución, localizado en el raquis (Desde región suboccipital hasta pliegue glúteo inferior). La captación se realiza desde consultas de Medicina de Familia de los centros participantes. Una vez informados los

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pacientes sobre el estudio, los que aceptan participar y no presentan criterios de exclusión son aleatorizados (n=170). El grupo de intervención (GI) (n=89) realiza 6 sesiones de END y un programa de 6 semanas de ET dirigido a mejorar la capacidad funcional, y a provocar cambios neuroplásticos. El grupo control (GC) (n=81) recibió tratamiento fisioterápico habitual sustentado por protocolos de Fisioterapia en AP del Sacyl vigentes en el momento del estudio (revisión de 2005).

Como variables resultado se registra Escala Visual Analógica (EVA), Escala de Catastrofismo ante el Dolor (ECD) y Escala Tampa de Kinesiofobia (TSK-11). Las valoraciones se han realizado antes de realizar la intervención, a la finalización de la intervención (semana 10) y a los 6 meses (semana 26). El análisis estadístico lo realizó el Departamento de Estadística e Investigación Operativa de la Universidad de Valladolid utilizando el paquete estadístico R.

Resultados: Escala visual analógica (EVA): Al

inicio del estudio la media de la EVA era de 74,01 en GI y 67,20 en GC, A las 26 semanas la disminución fue superior en el GI

(48,2) que en el GC (8,15) (p<.001).

Escala de catastrofismo ante el dolor (ECD). La puntuación media al inicio del estudio era de 30,30 en GI y 27.93 en GC. La reducción lograda a las 26 semanas fue mayor en GI (15,04) que en GC (4.05) (p<.001).

Escala Tampa de Kinesiofobia (TSK-11). Los valores medios al inicio del estudio fueron de 28,88 en GI y 27.47 en GC. A las 26 semanas la reducción fue de superior en el GI (12,1) que en GC (1,60) (p<.001).

Discusión: En cuanto a los resultados obtenidos, y comparando los grupos, hay que señalar que el tratamiento frente al que se ha comparado la intervención de END y ET es el tratamiento fisioterápico habitual que se realiza en los Centros de AP de Castilla y León, que está sustentado por los protocolos de Fisioterapia de AP vigentes en el momento de realización del estudio.

El ET y la END son técnicas de tratamiento efectivas que fomentan el empoderamiento del paciente y carece de efectos secundarios. Además estas estrategias dirigidas y con la dosificación adecuada, son una excelente herramienta terapéutica que ayuda a activar los mecanismos endógenos de control del dolor. La

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mayoría de los ensayos clínicos realizados hasta la fecha han confirmado que la combinación de ambas intervenciones son eficaces en pacientes con dolor persistente (8,9,11,12), consiguiendo mejorar los niveles de kinesiofobia, castastrofismo y dolor. Nuestro estudio presenta una disminución de estas variables mayor de la esperada.

La intervención que hemos realizado, es sencilla y reproducible en las unidades de fisioterapia de AP. Se precisa de pocos recursos (es costo-beneficiosa) y ha demostrado mejorar, de una forma clínicamente relevante la calidad de vida, el catastrofismo, la funcionalidad y la intensidad de dolor. Hay que destacar que, a pesar de tratarse de pacientes con dolor persistente, la mejoría lograda en la valoración post-intervención se mantiene a los 6 meses.

Además este tipo de tratamiento está enfocado al empoderamiento del paciente y a estrategias de afrontamiento activo del DCME, lo cual es fundamental para la sostenibilidad del sistema sanitario público.

Este ensayo es uno de los primeros que se realiza en AP, en el que a diferencia de otros estudios la intervención educativa y el ET se ha

llevado a cabo de forma grupal y con componentes lúdicos. Esta forma de trabajo ha favorecido la interacción social, la creación de nuevos vínculos afectivos. Sería conveniente poder medir estos aspectos para valorar su posible contribución a la mejoría clínica experimentada por el GI.

Conclusiones: La educación en neurociencias de dolor y el ejercicio terapéutico se consolidan como primera línea de tratamiento en el abordaje del dolor crónico musculoesquelético. La intervención propuesta es sencilla y reproducible. Requiere pocos recursos, genera buenos resultados y no presenta efectos secundarios.

Este modelo de tratamiento está en fase de implantación en AP de Sacyl. Hemos realizado una segunda edición del programa con 140 pacientes. Es para nosotros un orgullo haber recibido el “Premio Sedap-Ferrer a las experiencias innovadoras en Atención Primaria” por este proyecto. Esto nos estimula a continuar desarrollando e investigando para poder seguir dando solución a tantos pacientes que sufren dolor crónico.

Otra de las sorpresas positivas que nos hemos encontrado es que, después de realizar el programa, varios de los pacientes de la primera

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edición han continuado realizando por su cuenta los ejercicios del programa. Es decir, el programa ha conseguido que los pacientes en muchos casos se conviertan en pacientes activos e incluso en algunos casos en pacientes expertos. En este próximo curso (2018-2019), tendremos en Valladolid 8 centros cívicos en los cuales los pacientes que han realizado el programa de educación en neurociencias de dolor y ejercicio terapéutico pueden seguir realizando los ejercicios como pacientes activos.

Estamos ante un cambio de paradigma en el tratamiento del dolor crónico musculoesquelético en el cual la fisioterapia empieza a jugar un papel fundamental, “el gigante dormido de la fisioterapia en el tratamiento del dolor está despertando”.

Por último, nos gustaría destacar que “el dolor crónico puede llegar a ser de larga duración pero no para toda la vida”.

Agradecimientos: A los Fisioterapeutas Alberto Simarro, Rosario Calleja, Juan Carlos Llamas, José Ramón Saiz, Yolanda Gómez, Nuria García, Noemí Diaz, Cristina Sánchez y Naira Brito que han hecho posible que se pueda realizar la intervención. A los Fisioterapeutas valoradores Prado Zabala, Beatriz Martín, Susana Zarzuelo y María de la Puente. A la enfermera Teodora Encinas, los médicos Arturo Goicoechea y Olga Sacristán, y a todo el personal Médico, de enfermería y de administración de los centros de salud que han participado en el estudio.

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Bibliografía:

1. Langley PC. The prevalence, correlates and treatment of pain in the European Union. Curr Med Res Opin. 2011 Feb;27(2):463–80.

2. Breivik H, Eisenberg E, O’Brien T. The individual and societal burden of chronic pain in Europe: the case for strategic prioritisation and action to improve knowledge and availability of appropriate care. BMC Public Health. 2013;13(1):1229.

3. Langley P, Müller-Schwefe G, Nicolaou A, Liedgens H, Pergolizzi J, Varrassi G. The societal impact of pain in the European Union: health-related quality of life and healthcare resource utilization. 2010 Sep;13(3):571–81.

4. Gaskin DJ, Richard P. The Economic Costs of Pain in the United States. Vol. 13, The Journal of Pain. 2012.

5. Nijs J, Malfliet A, Ickmans K, Baert I, Meeus M. Treatment of central sensitization in patients with “unexplained” chronic pain: an update. Expert Opin Pharmacother [Internet]. 2014 Aug 15 [cited 2016 Nov 2];15(12):1671–83. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1517/14656566.2014.925446

6. Pelletier R, Higgins J, Bourbonnais D. Is neuroplasticity in the central nervous system the missing link to our understanding of chronic musculoskeletal disorders? BMC Musculoskelet Disord. BioMed Central; 2015 Dec;16(1):25.

7. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain [Internet]. NIH Public Access; 2011 Mar [cited 2016 Nov 2];152(3 Suppl):S2-15. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20961685

8. Nijs J, Torres-Cueco R, van Wilgen P, Lluch Girbés E, Struyf F, Roussel N, et al. Applying modern pain neuroscience in clinical practice: criteria for the classification of central sensitization pain. Pain Physician. 2014;17(5):447–57.

9. Woolf CJ. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain

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10. Lluch Girbes E, Torres Cueco R, Torres Cueco R. David Butler, Lorimer Moseley. Explicando el dolor. Noigroup publications. Rev la Soc Española del Dolor [Internet]. Elsevier; 2010 Jun [cited 2016 Nov 1];17(5):253–4. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1134804610000182

11. Louw A, Zimney K, Puentedura EJ, Diener I. The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiother Theory Pract. 2016;3985(September):1–24.

12. Malfliet A, Kregel J, Coppieters I, Pauw R De, Meeus M, Roussel N, et al. Effect of Pain Neuroscience Education Combined With Cognition-Targeted Motor Control Training on Chronic Spinal Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2018;

13. Clark S, Horton R. Low back pain: a major global challenge. Lancet [Internet]. Elsevier; 2018 Mar [cited 2018 Mar 23];0(0). Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673618307256

14. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, et al. Series Low back pain 1 What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018;

15. Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, Kongsted A, Aaboe J, Andersen M, et al. National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J. 2018;27(1):60–75.

16. Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Protheroe J. Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. Fleckenstein J, editor. PLoS One. 2017 Jun;12(6):e0178621.

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Ejercicio terapéutico en las personas mayores: la quintaesencia para la movilidad, la calidad de vida y la prevención de caídas.

José Ramón Saiz Llamosas Fisioterapeuta. Psicólogo. Máster en Investigación Biomédica. Doctor por la Universidad de Valladolid. Fisioterapeuta C. S. Parquesol. GAP Valladolid Oeste. SACYL.

¿Estamos realizando un correcto abordaje a las personas mayores en Fisioterapia de Atención Primaria?. ¿Es posible otro abordaje? La actividad asistencial que se realiza habitualmente en Fisioterapia de Atención Primaria (AP) consiste en la atención sanitaria a personas diagnosticadas de los siguientes procesos (1): Cervicalgia. Lumbalgia. Patología muscular de hombro. Patología articular de hombro. Esguince de tobillo. Sin embargo en dicha actividad asistencial que se lleva a cabo en las Unidades de Fisioterapia de Atención Primaria (UFAP), no se detecta ni se interviene, habitualmente, sobre el elevado porcentaje de personas de 65 o más años que tienen problemas de movilidad (34,1%, alcanzando en las mujeres el 42,4%) (2), y que sufren caídas accidentales. En España el

32,1% de las personas con 65 o más años sufren una caída al año (3). El porcentaje llega al 50% para las personas mayores de 75 años (4). Además entre el 4 y 7 caídas de cada 10 tiene consecuencias físico-funcionales, psicosociales (miedo a caer, pensar que la caída le ha cambiado la vida) y necesidad de atención sanitaria (5). Las personas mayores que tienen caídas recurrentes tienen el doble mortalidad respecto a las que no (6). En España las personas mayores suponen el 18,8% de la población (8.764.204). En Extremadura el 20,1% y en Catilla y León el 24,7%. Es decir, no se están atendiendo necesidades de salud (problemas de movilidad, caídas y sus consecuencias) de un porcentaje amplio de la población (INE 2016) (7).

Para detectar a las personas mayores que tienen riesgo de caídas, se debe preguntar a toda persona mayor que

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acuda a la consulta de cualquier profesional sanitario, si ha sufrido alguna caída, si tiene alteraciones del equilibrio y de la marcha. Si la respuesta es positiva se debe analizar el riesgo multifactorial de caídas (8). Como pruebas clínicas de cribado del riesgo de caídas se proponen: Prueba levántate y anda

cronometrada: Timed Up and Go Test: Tiempo requerido por una persona para levantarse de una silla con apoyabrazos, caminar 3 metros, a paso normal, volver a la silla y sentarse. Tardar en su realización más de 15 segundos predice las caídas (sensibilidad: 81%; especificidad: 39%) (9).

Prueba de velocidad de la marcha

autoseleccionada: Self-selected walking speed: Pedirle al paciente que camine a su velocidad usual y cómoda. Si la velocidad es inferior a 0,76 m/seg, predice el riesgo de caída, con una razón verosimilitud positiva de 2,25 y negativa de 0,49. (se contará con 2 metros para aceleración, 3 metros donde se cronometrará y otros 2 metros de deceleración) (10).

Plan de acción y tratamiento: En las personas mayores que sufran caídas y/o tengan alteraciones de la marcha y el equilibrio y/o tengan bajas puntuaciones en las pruebas de

cribado de riesgo de caídas, se realizará un abordaje fisioterápico, en el que paciente tiene un papel y un compromiso activo en la mejora de su salud, proporcionándole estrategias de autocuidado a través de la educación para la salud y del ejercicio terapéutico. Educación para la salud: Consejos para la persona mayor, consejos sobre su entorno como su hogar y consejos a la hora de salir a la calle. Vídeo de consejos para la prevención de las caídas accidentales (en el aula de pacientes de la página web se salud Castilla y León: (http://www.saludcastillayleon.es)

(11). Ejercicio terapéutico: Por la literatura científica sabemos que en las personas mayores que viven en la comunidad, los programas de ejercicio físico, como única intervención, de larga duración, de al menos 3 horas a la semana, que incluyen ejercicios de equilibrio, obtienen una reducción en la tasa de caídas del 21%. Deben agregarse ejercicios de fuerza, a los ejercicios de equilibrio. El ejercicio de prevención de caídas se puede realizar en un entorno grupal o en el hogar. Es necesario continuar

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realizando los ejercicios, de lo contrario, los beneficios del ejercicio se perderán. El entrenamiento para la marcha puede incluirse además del equilibrio, pero a las personas de alto riesgo de caídas no se les debe prescribir programas de caminata rápida. Se deben tener en cuenta además otros factores de riesgo de caídas (12).

Los programas de ejercicios enfocados en dos o más de los siguientes componentes: fuerza, equilibrio, flexibilidad o resistencia, reducen el número de caídas en personas que sufren caídas. Hacer ejercicio en grupos supervisados, realizar Tai Chi y llevar a cabo programas de ejercicios prescritos individualmente en el hogar son todos efectivos (13).

Existe evidencia científica de que programas de fisioterapia basados en ejercicio físico mejoran: la movilidad, la fuerza, el equilibrio, la autopercepción del equilibrio, la calidad de vida relacionada con la salud, previenen las caídas y las fracturas en las personas mayores.

Esta mejoría comienza a partir de las 14 sesiones y se hace más notoria a partir de las 32-40 sesiones (14-21)-Como es complejo que los pacientes puedan realizar un número alto de sesiones en las UFAP con los recursos

disponibles actualmente, de forma práctica, se combinan las sesiones que se realizan en la sala de fisioterapia, con las que se realizan en el domicilio del paciente.

No obstante cuando los ejercicios de fuerza y de equilibrio se realizan en grupo dirigidos por un fisioterapeuta se produce un mayor y más rápido incremento de la fuerza y del equilibrio, que cuando el paciente realiza el ejercicio en su domicilio (22).

Los grupos deben de ser homogéneos. Máximo 10 pacientes. Un número ideal son 6 pacientes. Cuanto mayores sean las limitaciones de la movilidad, el grupo debe contener menos personas. Si una persona tiene mucha limitación de la movilidad se puede trabajar con ella individualmente y posteriormente introducirla en un grupo, para evitar que se frustre inicialmente, en un grupo con personas que realizan los ejercicios con más agilidad. Y así favorecer su adherencia al ejercicio.

Para que los consejos de prevención de caídas sean eficaces se debe educar e informar a los pacientes poniendo el énfasis en los efectos positivos del entrenamiento de fuerza y de equilibrio y no en los riesgos y consecuencias de las caídas en cuyo

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caso el efecto de la intervención es negativo (23). Las sesiones son de aproximadamente una hora de duración con una fase de calentamiento (movimientos del cuello, flexo-extensiones de rodilla, cadera, circunducciones de hombros), ejercicios de equilibrio (mover el tronco en diferentes direcciones, dar un paso hacia delante o hacia atrás o hacia los lados, jugar al voleibol con un globo, tumbarse y levantarse del suelo) y fuerza (sentadillas, ponerse de puntillas, talones, flexiones de brazos con las manos apoyadas a la pared), fase de vuelta a la calma (estiramientos del tríceps sural, isquiotibiales, rotadores de la cadera)

(21).

Material pedagógico adicional: vídeo de ejercicios para la prevención de caídas (24) y hoja de ejercicios para el paciente (formato PDF), disponibles en el aula de pacientes de la página web del SACYL (http://www.saludcastillayleon.es). Esta propuesta de intervención fisioterápica está enmarcada también dentro del nuevo paradigma de para prevenir las fracturas en las personas mayores. El cual consiste en prevenir las caída, en lugar de tratar farmacológicamente la osteoporosis, (25) ya que: El principal factor de riesgo

individual de fracturas en los

Puntos clave:

- Un elevado porcentaje de personas de 65 o más años que tienen problemas de movilidad (34,1%).

- En las Unidades de Fisioterapia de Atención Primaria, no se detecta ni se interviene habitualmente sobre este problema.

- Se debe preguntar a toda persona mayor que acuda a la consulta de cualquier profesional sanitario, si ha sufrido alguna caída, si tiene alteraciones del equilibrio y de la marcha. Si la respuesta es positiva se debe analizar el riesgo multifactorial de caídas.

- La intervención está basada en la educación para la salud y el ejercicio terapéutico.

- Los programas conducidos por fisioterapeutas producen mejores resultados.

- El principal factor de riesgo individual de fracturas en los ancianos son las caídas y no la osteoporosis.

- Existe evidencia científica de que programas de fisioterapia basados en ejercicio físico mejoran: la movilidad, la fuerza, el equilibrio, la autopercepción del equilibrio, la calidad de vida relacionada con la salud, previenen las caídas y las fracturas en las personas mayores.

- Se solicita a las autoridades sanitarias que doten de los recursos humanos (1 fisioterapeuta de AP/8.000 habitantes) y materiales (sala con sillas, lastres, cronómetro) necesarios a los Centros de Salud.

- Protocolo y material pedagógico adicional disponibles en: http://www.saludcastillayleon.es

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ancianos son las caídas y no la osteoporosis.

La densidad mineral ósea no es un factor fiable para predecir el riesgo de fracturas

El tratamiento farmacológico es costoso y no evita la mayoría de las fracturas en ancianos.

En 2013 se dieron en los hospitales españoles. 41.158 altas hospitalarias por fractura de cuello de fémur debidas a las caídas (26). Para un coste hospitalario de fractura de cadera de entre 19.000-28.000 € el coste hospitalario anual de las fracturas de cadera en España, supondría entre 782 a 1.152 millones de €.

Parte de este dinero podría ahorrarse si se generalizaran intervenciones de fisioterapia en AP, como las que se proponen en la presente ponencia, avalado por la experiencia clínica y la evidencia científica y como afirman los fisioterapeutas ingleses (27).

En la práctica clínica de la fisioterapia de AP este tipo de abordajes mejoran la capacidad funcional y la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud de las personas mayores derivadas habitualmente a fisioterapia, diagnosticadas de cervicalgias, lumbalgias, hombro doloroso, coxartrosis y gonartrosis, porque muchas de ellas presentan alteraciones del movimiento, que no habían contempladas. Además estaría

indicado también, para personas mayores sedentarias, y/o con bajo estado de ánimo, porque realizar este tipo de ejercicios mejora la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud: tienen más vitalidad, tienen menos dolor, tienen menos limitaciones en sus actividades diarias por problemas físicos y emocionales, tienen tranquilidad y calma, piensan que su salud es excelente.

Además estas intervenciones son seguras, eficaces y pueden llevarse a cabo en las UFAP (21). Por todos los beneficios que aporta este abordaje, decimos metafóricamente que estos ejercicios son la “quintaesencia”.

Enmarcado dentro del Envejecimiento Activo, con el fin de responder a una necesidad social, a través de una atención fisioterápica en AP eficaz y eficiente, a las personas mayores con problemas de movilidad, alteraciones del equilibrio y riesgo de caídas, se ha elaborado un nuevo Protocolo de Fisioterapia de AP para la mejora de la movilidad, el equilibrio y la prevención de caídas en las personas mayores de del Sistema de Salud de Castilla y León (SACYL) (28), basado en la evidencia científica y en la experiencia clínica de los fisioterapeutas de AP. El objetivo de

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esta ponencia, es que se difunda este abordaje, entre los fisioterapeutas de AP de todo el Sistema Nacional de Salud, para que lleguen sus beneficios a la población de personas mayores adscritas a las Zonas Básicas de Salud, atendidas por las UFAP, que requieran de esta intervención fisioterápica.

Se solicita a las autoridades sanitarias que doten de los recursos humanos (1 fisioterapeuta de AP/8.000 habitantes) y materiales (sala con sillas, lastres, cronómetro) necesarios a los Centros de Salud, para poder

llevar a cabo estas actividades eficientes de gran impacto social y que contribuyen al sostenimiento del sistema sanitario.

“Desde la mitad de la vida en adelante, sólo permanece vitalmente vivo quien está listo para morir con vida”. Carl Jung.

“Puedes sentarte a esperar que la vejez te alcance, o levantarte y salir, y empezar a caminar en dirección contraria”.

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Bibliografía:

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22. Kirdalen et al. The Otago Exercise Program performed a Group Training Versus Home Training in Fall-prone Older People: A Randomized Controlled Trial. Physiother Res Int. 2014 19;108–116.

23. Yardley L et al. Older people´s view of advise about falls prevention: a qualitative study. Health Educ Res. 2006;21(4)508-17.

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24. Vídeo de ejercicios para la prevención de caídas y hoja de ejercicios para el paciente en el aula de pacientes de la página web de salud Castilla y León. http://www.saludcastillayleon.es/AulaPacientes/es/videos-aula-pacientes/ejercicios-prevencion-caidas

25. Järvinen TLN, Sievänen H, Khan KM, Heinonen A, Kannus P. Cambio del enfoque preventivo de las fracturas: prevenir las caídas en lugar de la osteoporosis. BMJ (Ed. Esp) 2008; 2(4): 189191.

26. Curso Detección y Manejo de Fragilidad y Caídas en las Personas Mayores. Ministerio Sanidad. Elaborado con datos del INE y CMBD 2013. http://www.onmedica.com/newsarticle.aspx?id=ac19bbef-19b1-4089-b471-7f4865281c69

27. Protocolo de Mejora de la movilidad, el equilibrio y la prevención de caídas en las personas mayores de SACYL. https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/programas-guias-clinicas/guias-practica-clinica/guias-clinicas

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Asistencia fisioterápica en Atención Primaria al Paciente con EPOC.

Virginia Mostazo Floriano. Fisioterapeuta de Atención Primaria. Terapeuta ocupacional. Máster en Fisioterapia respiratoria y cardíaca por la Universidad Autónoma de Madrid.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las cuatro enfermedades con mayor mortalidad a nivel mundial, por detrás de la enfermedad isquémica coronaria, del Alzheimer y del accidente cerebrovascular.

En España hay 2,9 millones de personas afectadas, con un 9% de la población comprendida entre los 50 y 69 años.

Es un problema de salud pública importante y genera un gran gasto económico ya que un 10% de los ingresos hospitalarios son debidos a enfermedades respiratorias y de éstos un 20% son por EPOC.

La EPOC es una enfermedad multisistémica que provoca en la persona que la padece, entre otra sintomatología diversa, una disnea

incapacitante e intolerancia al ejercicio, que llevan a la inactividad y al sedentarismo.

Es por ello que todas las sociedades médicas, las guías de práctica clínica y la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de salud, recomienden la implementación y realización de programas de rehabilitación respiratoria donde uno de los pilares fundamentales es la fisioterapia respiratoria y el ejercicio terapéutico.

La actividad física es un objetivo prioritario en los planes de salud, pero las personas con EPOC realizan muy poca, menos que personas sanas de su misma edad.

Las que realizan actividad física de forma regular, van a disminuir el número de exacerbaciones y el riesgo de ingresos principalmente.

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Es importante incluir la realización de esta actividad física dentro de un programa interdisciplinario de rehabilitación respiratoria para obtener aún más beneficios, entre los que se encuentran:

- Disminución de la intensidad de percepción de la disnea.

- Mejora de la capacidad de ejercicio.

- Mejora de la calidad de vida relacionada con la salud.

- Disminución del número de hospitalizaciones y de los días de

hospitalización. - Disminución de la mortalidad. - Reducción de la ansiedad y la

depresión.

La selección de los pacientes para el programa debe realizarse bajo las siguientes premisas: - Se obtienen beneficios en todas los

estadíos de la enfermedad, - La edad avanzada no es un

inconveniente, - El paciente fumador debe ser

informado de los recursos para el abandono del hábito tabáquico,

- Deben estar en una fase estable, con un tratamiento farmacológico óptimo.

- Deben existir síntomas respiratorios o de intolerancia al ejercicio que les restrinjan sus actividades habituales.

Una vez realizada la selección:

- Se realizará una valoración clínica detallada.

- Se marcarán los objetivos. - Se planificará y ejecutará el

tratamiento individualizado. - Se evaluarán los resultados. - Se realizará un programa de

mantenimiento domiciliario.

Puntos clave:

- La EPOC afecta al 9% de la población comprendida entre los 50 y 69 años.

- La disnea incapacitante y la intolerancia al ejercicio que sufren espos pacientes les lleva a la inactividad y al sedentarismo; lo que implica un aumento de la morbi-mortalidad.

- Todas las sociedades médicas, las guías de práctica clínica y la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud recomienden la implementación y realización de programas de rehabilitación respiratoria.

- La fisioterapia respiratoria y el ejercicio terapéutico son la base de los programas de rehabilitación.

- Los pacientes con EPOC que realizan actividad física de forma regular, van a disminuir el número de exacerbaciones y el riesgo de ingresos.

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Bibliografía:

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6. Giménez, Servera, Vergara. Prevención y Rehabilitación en Patología Respiratoria Crónica. Madrid: Panamericana; 2001.

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Talleres prácticos

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Diagnóstico y tratamiento de patología crónica asumible en Atención Primaria mediante técnicas de electroterapia.

Luis Espejo-Antúnez PhD. Departamento de Terapéutica Médico-Quirúrgica. Universidad de Extremadura.

Sirva el presente capítulo para consolidar la transformación de las bases que sustentan el empleo de un modelo asistencial basado en la investigación clínica para el uso adecuado de los agentes electrofísicos usados en Fisioterapia.

Entre las diferentes clasificaciones de los agentes empleados en fisioterapia, vamos a utilizar la que describe los efectos primarios que produce dicho agente al entrar en contacto con el organismo. En este sentido, tenemos los efectos térmicos, mecánicos, químicos y electromagnéticos. Todos ellos puedes ser obtenidos con la aplicación de diferentes procedimientos englobados dentro de lo que podíamos denominar “electroterapia”. Además, la electroterapia como procedimiento de fisioterapia cumple con las directrices marcadas por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud publicadas por la Organización

Mundial de la Salud (OMS) en donde las diferentes patologías las clasifica según la funcionalidad y no según el enfoque biomédico del problema de salud en sí (1). En este sentido, se clasifica el proceso lesional o enfermedad en tres niveles. El nivel relativo a la parte física, es decir, el cuerpo o la región del cuerpo afecta, el nivel relativo al individuo en su totalidad,y por último, la persona en su contexto social. Según Albornoz-Cabello, 2016 (2), la electroterapia, tal y como debe ser entendida, actúa en estos tres niveles mediante un efecto directo sobre la región corporal tratada y de manera indirecta sobre la persona en su conjunto y el contexto que la rodea.

Teniendo en cuenta los avances científicos soportados por la investigación clínica en el campo de la electroterapia, es más que necesario una transformación en la manera de comprender y proceder con los agentes electrofísicos

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empleados. El modelo asistencial clásico de electroterapia basado en el estudio teórico de los agentes electrofísicos, sus características y la dosificación, entendida ésta como la transferencia de energía desde una máquina hacia el paciente, dista bastante de lo que observamos diariamente en la práctica clínica. Para el abordaje clínico, debemos invertir ese modelo asistencial clásico, más cercano a otras disciplinas que a la nuestra, para pasar a un modelo asistencial basado en la identificación de problemas a los que dar respuesta, centrando la toma de decisiones en el paciente y su entorno mediante la evaluación y el diagnóstico clínico. Este nuevo paradigma de entendimiento, consistente con las investigaciones más recientes en este campo, está permitiendo que las corrientes eléctricas y ondas electromagnéticas aplicadas con efectos terapéuticos sean empleadas como medio para alcanzar cambios biológicos y no sólo y en exclusiva como fin en la resolución de procesos

(3).

De este modo, la electroterapia abre un nuevo abanico de posibilidades, pudiendo diferenciar procedimientos de aplicación tiempo-dependientes, como podría ser la aplicación de Estimulación Eléctrica Transcutánea tipo TENS con finalidad analgésica o

la aplicación de campos magnéticos pulsátiles en la consolidación de una fractura, y procedimientos intensidad-dependientes, como podría ser la identificación de puntos de provocación en diferentes trastornos, la aplicación de Láser para la desactivación de puntos gatillo miofasciales o la realización de Elongación Muscular Eléctrica (E.M.E) en una musculatura acortada. Por tanto, la electroterapia debe ser considerada como algo más que la colocación de unos electrodos en donde el paciente permanece ajeno a toda reacción biológica, virando a un enfoque en el que el paso de la corriente eléctrica nos brinda numerosas posibilidades en la identificación de signos y síntomas que podrían pasar desapercibidos, otorgando al paciente un papel protagonista en su tratamiento, permaneciendo activo en el mismo, algo que nos permite adaptarnos mucho mejor a sus necesidades como persona.

El entendimiento de la electroterapia desde este enfoque, permite que se sitúe como un gran aliado en la atención primaria y en la salud comunitaria, donde los trastornos musculo-esqueléticos y reumáticos son los de mayor incidencia y prevalencia. La evaluación del grado de excitabilidad nerviosa mediante el

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diagnóstico por terapia combinada en un paciente con diagnóstico médico de cervicobraquialgia, el grado de denervación mediante la realización de curvas I/T e I/A en una parálisis facial de origen vírico, o la existencia de puntos dolorosos de provocación (miotomas, dermatomas, puntos motores…) localizados mediante terapia segmentaria en un paciente con dolor lumbar crónico son algunos ejemplos frecuentes en la práctica clínica de los fisioterapeutas que desarrollan su labor profesional en los centros de atención primaria de nuestro país.

La existencia de numerosos métodos de trabajo dentro del paragüas de lo que denominamos “electroterapia” (tanto en el diagnóstico como en el tratamiento), nos aporta dos grandes ventajas: 1.-Disponer de herramientas que nos permiten evaluar y tratar simultáneamente, optimizando el tiempo de recuperación del paciente, y 2.- Adaptar el tratamiento a la evolución del paciente, logrando tamaños de efecto grande en las mejoras clínicas sobre pacientes con diferentes trastornos como el dolor cervical mecánico de origen inespecífico (4) en sujetos con dolor lumbar crónico (5), sobre incrementos de la fuerza en musculaturas cirugía (6) o como complemento en los

programas de rehabilitación cardiaca (7).

Estas líneas pretenden contextualizar de dónde venimos y donde estamos, para poder construir una opinión adaptada a los avances actuales. No obstante, y de manera general, los avances en investigación clínica no presentan una transferencia directa en la actividad asistencial, siendo necesarios consensos y guías de práctica clínica que homogenicen la forma de proceder del fisioterapeuta de Atención Primaria (AP). La heterogeneidad procedimental existente constituye en nuestra opinión una limitación de la disciplina, siendo cuestionada y en ocasiones no incluida en las recomendaciones para algunas patologías asumibles en AP a pesar de que los procedimientos electroterapéuticos se sitúan entre los más empleados en Atención Primaria, siendo necesario un análisis más profundo al respecto.

Por otro lado, y como anteriormente hemos comentado, dentro de la patología crónica asumible en Atención Primaria, los trastornos musculo-esqueléticos constituyen uno de los procesos de mayor prevalencia. Concretamente, las algias vertebrales constituyen uno de los motivos que más consultas generan a los profesionales sanitarios de este nivel

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asistencial, describiéndose que hasta el 85% de los sujetos con dolor lumbar crónico no tienen una base fisiopatológica que explique el dolor y la discapacidad provocada. Debido a la importante limitación provocada por estas entidades en la calidad de vida relacionada con la salud del usuario de AP, los consensos de guías de práctica clínica recomiendan exploraciones físicas donde el análisis basado en la alteración del movimiento y el modo de administración del ejercicio terapéutico se sitúan como referentes en el manejo del paciente de AP (8). En este sentido y tras lo comentado, la electroterapia constituye una disciplina que puede aportar enormes beneficios.

Así pues, los usuarios con dolor de hombro o síndrome de dolor lumbar refieren restricciones de movimiento a distancia, otorgando a la región cervico-torácica y a la cadera respectivamente un papel clave. Los individuos con síndrome lumbar mueven en exceso y de manera precoz el segmento lumbar durante los movimientos de miembros inferiores, fundamentalmente debido al acortamiento y rigidez de estructuras como la musculatura flexora de cadera, isquiotibiales y musculatura extensora de la columna lumbar.

Ante esto, procedimientos de fisioterapia basados en la aplicación de agentes electrofísicos (electroterapia) han constituido un buen aliado en el control de los síntomas, si bien, la evidencia científica existente en los últimos años ha permitido que el dolor crónico sea entendido de otra manera (9) (véase la ponencia “Abordaje del dolor crónico basado en neurociencia y ejercicio terapéutico en Atención Primaria”). Este hecho se complementa perfectamente con la posibilidad de emplear procedimientos que combinan el estímulo eléctrico con el estímulo mecánico mediante procedimientos dinámicos, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, logrando una atención del paciente con patología crónica de mayor calidad.

A continuación, vamos a enumerar los más empleados:

1.-Terapia Segmentaria en AP:

Dicha terapia permite explorar la actividad refleja determinada por el nivel del sistema nervioso ortosimpático evaluar. Consiste en una estimulación selectiva (generalmente a nivel toracolumbar D8-L2), realizada con corriente interferencial (preferiblemente por su efectividad en tejidos profundos) cuyo objetivo es lograr la normalización

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del sistema neurovegetativo (10). A estos niveles encontraremos puntos de provocación o puntos sensibles relacionados con el órgano afecto en cuestión, cambios patológicos en dermatomas, las áreas de Head y las zonas de Mackenzie. En la actualidad, los cambios producidos por la corriente eléctrica sobre este sistema están comenzando a conocerse en términos de variables fisiológicas, algo de enorme interés.

La exploración segmentaria se podrá realizar utilizando el método de dos polos con corriente interferencial (4Khz, AMF: 100 Hz), aplicando un electrodo fijo distal a la zona a explorar y uno móvil que recorrerá la zona de influencia. Una vez el paciente reconozca la estimulación del punto doloroso o de provocación, se abordará mediante un electrodo de lápiz (4Khz, AMF: 80 Hz), siendo más precisos en el abordaje.

2.-Elongación Muscular Eléctrica en AP:

Una vez lograda la normalización neurovegetativa del proceso, podremos abordar estructuras extra-articulares, como puede ser la musculatura. La Elongación Muscular Eléctrica (EME) como procedimiento terapéutico no busca reemplazar a ninguna técnica de estiramiento muscular convencional y por supuesto, tampoco pretende ser la “panacea” de cuántos métodos de elongación muscular son utilizados habitualmente por los fisioterapeutas en su práctica diaria, si bien, puede constituir una alternativa rápida, sencilla y segura. Teniendo en cuenta que la extensibilidad de un músculo viene determinada por el tono muscular y por el tejido conjuntivo que lo conforma, factores de orden estructural y reflejo desempeñan un papel importante en su acortamiento.

Figura 1: Exploración (I ) y tratamiento ( I I) mediante Terapia Segmentaria usando electrodo de lápiz (el electrodo f ijo de cierre puede ser uti l izado en aplicación coplanar).

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El objetivo por tanto de los diferentes procedimientos será la disminución de la actividad eléctrica del músculo (representada por su tono muscular) y mejorar el deslizamiento del tejido conectivo que lo integra. Ante esto, la EME, dentro de las diferentes intervenciones descritas para la consecución de una mejora en extensibilidad muscular, presenta como ventajas (11):

1. La rapidez con la que se consigue la elongación de la musculatura acortada.

2. Disminución sobre la actividad ortosimpática por descenso en la

transmisión nociceptiva.

3. Mediante la aplicación de electroestimulación, el músculo puede permanecer en contracción, mientras

se aplica estiramiento a través del músculo antagonista. Para que la elongación no resulte excesiva, puede recurrirse a la elongación a través del músculo antagonista, no afectando la inhibición recíproca a los músculos a elongar. De esta manera, la tensión ejercida sobre la musculatura permanece en un nivel óptimo.

4. Una ventaja suplementaria es que al contraerse el músculo produce calor durante la elongación, lo cual tiene un efecto muy positivo en la matriz del colágeno, volviéndose el músculo más flexible

5. Efecto producido en las capas más profundas del tejido conjuntivo

muscular.

Los parámetros empleados para corrientes de media frecuencia (corrientes interferenciales) serán de 4

Figura 2: Elongación Muscular Eléctrica mediante modalidad agonista-antagonista en músculo isquiotibial.

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Khz y 100 Hz de frecuencia de pulso, método simple o doble bipolar. Si la decisión clínica es emplear corrientes de baja frecuencia (tipo TENS), los parámetros descritos son 300 µseg de duración de fase y 50 Hz de frecuencia de pulso. Los estudios científicos realizados hasta la fecha nos indican que con dos series de 40 segundos cada una se consiguen los efectos deseados (12-14). En función de la estructura a elongar en cuestión,

podrá utilizarse la modalidad de sostén-relajación o la modalidad de agonista-antagonista (10).

Si tomamos como ejemplo el dolor lumbar mecánico y empleamos la clasificación sobre alteraciones del movimiento descrita por Sahrmann (12), sólo nos quedaría subclasificar al sujeto e interpretar clínicamente lo que necesita la estructura implicada. Aquellas que estén acortadas habrá que estirarlas (pudiendo ser la EME una opción) y aquellas que estén elongadas y débiles habrá que activarlas, pudiendo ser la combinación de ejercicio terapéutico con estimulación eléctrica neuromuscular una buena opción. Respecto a la eficacia y efectividad de la EME, existen estudios que indican que es más eficaz de manera inmediata que no hacer nada y más efectivo que aplicar estiramiento clásico (13) u otras formas de ganancia de extensibilidad como el vendaje mediante Kinesiotape (14). Igualmente, es efectivo tanto en población sedentaria como en deportistas (15). Respecto a la estimulación eléctrica neuromuscular combinado con contracción voluntaria, ya existen estudios que demuestran la eficacia de programas domiciliarios que integran este

Puntos clave

- La electroterapia es una herramienta que nos permite evaluar y tratar simultáneamente.

- La electroterapia requiere la participación activa del paciente y tanto la modalidad como la dosificación deben modificarse según la evolución del paciente.

- Técnicas como la terapia segmentaria, la elongación muscular eléctrica y la terapia combinada se han mostrado efectivas en la reducción del dolor y la facilitación del movimiento.

- El uso de la electroterapia, al igual que otras técnicas como la terapia manual o la punción seca, puede y debe combinarse con otras modalidades de tratamiento, como el abordaje del dolor crónico basado en neurociencia, el ejercicio terapéutico y la educación para la salud; todo ello basado en un razonamiento clínico que tenga en cuenta la CIF y los aspectos bio y psicosociales del paciente.

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procedimiento sobre la funcionalidad y la capacidad respiratoria en sujetos con EPOC (16), demostrando ambas alternativas terapéuticas que combinan ejercicio y corriente eléctrica opciones demostradas científicamente como eficaces y efectivas.

3.-Terapia combinada en AP

En Fisioterapia, el término “terapia combinada” se refiere a la aplicación simultánea de ultrasonidos y corrientes de baja o media frecuencia con una finalidad diagnóstica y/o de tratamiento (17). La aplicación combinada aporta efectos diferentes que por separado, destacando que es una técnica rápida, precisa y eficaz, que permite optimizar el tiempo de tratamiento al diagnosticar puntos alterados situados en profundidad. Por otro lado, favorece la relación

fisioterapeuta-paciente, algo de importancia en cualquier nivel asistencial, incluida la AP, ya que el feedback generado permite que el paciente sea elemento activo en el tratamiento.

Las corrientes más empleadas son las de baja frecuencia (impulso bifásico asimétrico tipo TENS), con 150 µseg de duración de fase y 80 Hz de frecuencia de pulso. Las corrientes interferenciales se emplearán a 4 Khz y 100 Hz de frecuencia de pulso. A la corriente se asociará la programación de ultrasonidos pulsátil, con parámetros de 100 Hz y al 20% (relación 1/5), y con una dosis de 0.8-1 w/cm2. Colocaremos la salida positiva (ánodo) en el electrodo autoadhesivo distal a la zona a explorar y/o tratar, siendo el cabezal de ultrasonidos el electrodo activo (negativo/cátodo). Por último, es muy importante que se programe el equipo a Voltaje Constante. Una vez programado el equipo, se aplicará el cabezal de ultrasonidos mediante gel electroconductor, explorando la zona sensibilizada mediante aplicación dinámica. Una vez descrita la zona sensibilizada y el mapa patológico en cuestión, comenzamos el tratamiento en aquellas entidades clínicas dolorosas localizadas mediante aplicación semiestacionaria hasta normalizar las zonas sensibilizadas.

Figura 3: Aplicación de Terapia Combinada en la exploración de la plataforma cleido-escapular y hombro.

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El número de sesiones no se ha mostrado determinante en los beneficios logrados, no existiendo diferencias estadísticamente significativas (p≤0.05) entre la aplicación 1 vez/semana y 2 veces/semanas sobre el dolor y el descanso de sujetos que padecen procesos musculoesqueléticos y reumáticos como la fibromialgia (18).

En definitiva, la electroterapia como modalidad diagnóstica y de tratamiento debe ser considerada por el fisioterapeuta como una alternativa eficaz y efectiva en el abordaje asistencial del usuario que acude a las unidades de fisioterapia en Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud.

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Técnicas de tratamiento del paciente EPOC ambulatorio.

Virginia Mostazo Floriano. Fisioterapeuta de Atención Primaria. Terapeuta ocupacional. Máster en Fisioterapia respiratoria y cardíaca por la Universidad Autónoma de Madrid.

El tratamiento fisioterápico de un paciente con EPOC debe iniciarse con una valoración clínica que incluirá:

Anamnesis: - Antecedentes

personales y familiares. - Hábitos tóxicos,

principalmente tabaquismo.

- Historia ocupacional. - Historia médica actual,

donde encontraremos como sintomatología principal tos, disnea, expectoración e intolerancia al ejercicio.

Inspección:

- Caja torácica. - Patrón respiratorio. - Frecuencia respiratoria. - Asincronías

respiratorias. - Tiraje. - Cianosis. - Musculatura

respiratoria y periférica.

Palpación: - Expansión torácica. - Zonas sensibles.

Auscultación. Percusión.

Y valoración de las pruebas de exploración respiratoria y pruebas de esfuerzo. Una vez realizada la valoración, planteamos los objetivos:

Optimizar la mecánica ventilatoria.

Favorecer el transporte y drenaje de secreciones.

Mejorar la tolerancia al esfuerzo.

Para conseguir los objetivos, planificamos el tratamiento, que incluirá:

Puntos clave:

- En los pacientes con EPOC realizar una buena anamnesis es imprescindible para planificar un tratamiento efectivo y seguro.

- Los objetivos del tratamiento fisioterapéutico están orientados a la optimización de la mecánica ventilatoria, la mejora del drenaje bronquial y al aumento de la tolerancia al esfuerzo.

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Técnicas de mecánica ventilatoria, cuyos objetivos son: - Conseguir un patrón

ventilatorio óptimo. - Reequilibrar volúmenes y

capacidades. - Elastificar tejidos.

Técnicas: - Respiración diafragmática y

costal. - Ventilación dirigida. - EDIC.

Técnicas de drenaje de secreciones, cuyo objetivo es facilitar el transporte mucociliar. - ETGOL. - Drenaje Autógeno. - TEF/ HUFF. - TOS.

Técnicas de reentrenamiento al

esfuerzo

- Ejercicios de resistencia

aeróbicos a carga constate o a carga interválica.

- Ejercicios de fuerza de la musculatura periférica.

Ejercicios de fuerza de la musculatura respiratoria.

Ayudas técnicas instrumentales: incentivador volumétrico y aparatos de vibraciones endobronquiales.

Una vez realizado el tratamiento, se evaluarán los resultados, para finalmente planificar un tratamiento domiciliario para mantenimiento de los resultados a largo plazo.

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Bibliografía:

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