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BOLIVIA • Evaluación de Impactode los Seguros de Maternidad y Niñezen Bolivia 1989 - 2003

Ministerio de Planificacióndel Desarrollo

BOLIVIA • Evaluación de Impactode los Seguros de Maternidad yNiñez en Bolivia 1989 - 2003

Director Ejecutivo UDAPEGabriel Loza

Representante – UNICEFFrancisco Rojas

Responsables de la InvestigaciónAcosta RodrigoEsquivel AdhemarLanda Fernando

SupervisiónJiménes WilsonLoayza Mónica

Asistencia Técnica UNICEFChavarría JanetGutiérrez CarlosQuiroga Rosario

Coordinación EditorialClara Marcela BaronaDaniela EspinozaDelina Garzón

Edición Gustavo Guzmán

Diseño y diagramación SALINASANCHEZ Comunicación visual srl.

Fotografía Portada: Oscar Lijeron • Capítulos 1 y 2 : Oscar Lijeron• Capitulo 3: Fernando Cuellar • Capítulos 4 y 5: Clara Marcela Barona

Nota de AgradecimientoLos autores desean agradecer a los técnicos que aportaron comentarios al documento, en particular a NicoleCzerniewicz y a Gustavo Canavire, a todo el equipo de técnicos de la Subdirección de Política Social y del Áreade Informática de UDAPE; a Rory Narváez, quien fué parte de la investigación en su primera etapa; al Ministeriode Salud y Deportes, al Proyecto Reforma de Salud, a la Unidad Nacional de Gestión del SUMI, a la DirecciónGeneral de Contaduría, al Sistema Nacional de Información en Salud y al Instituto Nacional de Estadística por sucolaboración en la recolección de información; a Stephan Klasen, docente de la Universidad de Göttingen, porpermitirnos utilizar sus estimaciones del ingreso de los hogares a partir de las encustas MECOVI y ENDSA.

La Paz, Bolivia UDAPE UNICEF ©Diciembre 2006

Presentación 7

Resumen Ejecutivo 8

Siglas 11

1 Introducción 13

2 Salud Pública 192.1 Sistema Nacional de Salud 202.2 Seguros Públicos de Salud 24

2.2.1 El Seguro Nacional de Maternidad y Niñez (SNMN) 252.2.2 El Seguro Básico de Salud (SBS) 282.2.3 El Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) 312.2.4 Análisis comparativo de los Seguros Públicos en Bolivia 34

3 Situación de la salud materno–infantil y políticas de aseguramiento 393.1 Análisis de Indicadores de Mortalidad Infantil, Mortalidad en la Niñez y Mortalidad Materna 40

3.1.1 Mortalidad Infantil y Mortalidad de la Niñez 403.1.2 Mortalidad Materna 44

3.2 Análisis de Coberturas de Salud Materno-Infantil 463.2.1 La Salud Infantil 463.2.2 La Salud Materna 48

3.3 Análisis de ejecución presupuestaria 533.3.1 Desembolsos a Cuentas Municipales 533.3.2 Análisis de Ejecución Presupuestaria 543.3.3 SUMI (Prestaciones, Presupuesto, Desembolsos) 55

4 Evaluación de Impacto de los Seguros de Maternidad y Niñez 654.1 Técnicas de Evaluación de Impacto 68

4.1.1 Diseños de Evaluación Experimental 694.1.2 Diseños de Evaluación Cuasi Experimental 69

4.2 Diseño de la evaluación de los Seguros de Maternidad y Niñez 724.3 Análisis Econométrico 80

4.3.1 La Salud Infantil (Efecto sobre el Riesgo de Muerte en la Niñez) 81

5 Conclusiones 93

Bibliografía 98

Anexos 101

Contenido

Índice de Tablas y Cuadros

Cuadro 1 Número de Establecimientos de Salud del SNS por Subsector, 2004 (p) 23Cuadro 2 Número de Establecimientos de Salud del SNS por Nivel de Atención, 1996 - 2004(p) 23Cuadro 3 Establecimientos de Salud del SNS por Departamento, 1996 - 2004(p) 24Cuadro 4 Tasas de Mortalidad por Tramos de Edad según País 41Cuadro 5 Desembolsos Trimestrales del FLCS y la CMS-SUMI 54Cuadro 6 Gasto Ejecutado en Seguros Públicos de Salud según Municipios 55Cuadro 7 Composición de las Prestaciones y Costo Unitario Promedio 56Cuadro 8 Prestaciones por año según Nivel de Atención 58Cuadro 9 Prestaciones SUMI por año según Subsector 58Cuadro 10 Población Objetivo, 2005 60Cuadro 11 Distribución de las Prestaciones y Costo Unitario Promedio 60Cuadro 12 Desembolsos a las Cuentas Municipales para los Seguros Públicos 62Cuadro 13 Número de Observaciones en las Encuestas, 1989, 1994, 1998 y 2004 74Cuadro 14 Uso de Servicios Públicos en el Parto según características, 76Cuadro 15 Uso del Seguro Público Gratuito según características, 1998 y 2003 77Cuadro 16 Muertes en Menores de 5 años según características, 78Cuadro 17 Cuarto Control Prenatal según Características, 1994, 1998 y 2003 80Cuadro18 Riesgo de Muerte según Año y Área de Residencia, 1989-2003 82Cuadro 19 Riesgo de Muerte según Año y Escolaridad de la Madre, 1989-2003 82Cuadro 20 Riesgo de Muerte según Año y Atención de Parto Institucional, 1989-2003 83Cuadro 21 Modelo de Pareo para Riesgo Infantil y en la Niñez

según Área de Residencia, 1989-1994 85Cuadro 22 Modelo de Pareo para Riesgo Infantil y en la Niñez

según Área de Residencia, 1998-2003 86Cuadro 23 Diferencia en Diferencia. Riesgo de Muerte Infantil y en la Niñez, 1989-2003 87Cuadro 24 Distribución de las Prestaciones de Neonatología 88Cuadro 25 Modelo de Pareo para la Atención Prenatal Adecuada 90

Tabla 1 Ámbitos de Gestión del SNS 22Tabla 2 Comparación de Seguros de Maternidad y Niñez 35

Índice de gráficos, figuras y mapa

Gráfico 1 Composición de la Mortalidad en la Niñez 41Gráfico 2 Evolución de la Tasa de Mortalidad Infantil por año 42Gráfico 3 Tasa de Mortalidad Infantil según Área de Residencia y Región, 1998-2003 43Gráfico 4 Tasas de Mortalidad Infantil y Postinfantil por Departamento, 2003 43Gráfico 5 Composición de la Mortalidad Infantil 44Gráfico 6 Tasa de Mortalidad Materna por Departamento, 2000 46Gráfico 7 Cobertura de 3ra. Dosis de Hierro en Menores de 5 Años 47Gráfico 8 Cobertura de 3ra. Dosis de Hierro por Área de Residencia 47Gráfico 9 Cobertura de 3ra. Dosis de DPT/Pentavalente en Menores de 1 Año 48Gráfico 10 Cobertura de 3ra. Dosis de DPT/Pentavalente por Departamento, 2004 49

Gráfico 11 Cobertura de 4to. Control Prenatal 49Gráfico 12 Cobertura de 4to. Control Prenatal por Departamento, 2004 50Gráfico 13 Distribución de la Cobertura de 4to. Control Prenatal por Área de Residencia 51Gráfico 14 Cobertura de Parto Institucional. 1996-2004 51Gráfico 15 Cobertura del Parto Institucional por Departamento, 2004 52Gráfico 16 Distribución de la Cobertura de Parto Institucional por Área de Residencia 52Gráfico 17 Desembolsos del Nivel Central a las Cuentas Municipales para los Seguros Públicos 53Gráfico 18 Prestaciones SUMI por Departamentos 57Gráfico 19 Costo Unitario Promedio (CUP) por año según Departamento 57Gráfico 20 Costo Unitario Promedio por año según Subsector 59Gráfico 21 Proyección del Presupuesto SUMI 2003-2006 61Gráfico 22 Municipios que Accedieron al FSN, 2004 62

Figura 1 Sistema Nacional de Salud (SNS) 21Figura 2 Determinación del Escenario Contrafactual 67Figura 3 Análisis de Diferencias en Diferencias 72

Mapa 1 Mapa de Bolivia según Tasa de Mortalidad Infantil 45

En el marco del convenio suscrito por la Unidad de Análisis de Políticas Sociales y Económicas( UDA PE) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en Bolivia, presentamosel documento “Evaluación de Impacto de los Seguros de Maternidad y Niñez 19 8 9 - 20 0 3 ”. Elobjetivo del estudio es la evaluación de la incidencia de los seguros en mujeres y niños y niñasde hasta cinco años de edad, los grupos prioritarios de la política social del país. Adicionalmente,el estudio busca contribuir a la toma de decisiones por parte del Sector Público, municipios yprefecturas.

Los indicadores de salud materna e infantil han mejorado durante los últimos años. Una muestrade ello es la reducción de los niveles de mortalidad materna e infantil. El acceso a los servicios desalud, a su vez, también ha mejorado, especialmente en el área rural. Así lo expresa el crecimien-to en el uso de las prestaciones ofrecidas por los diferentes seguros gratuitos. Sin embargo, hastala fecha no se ha realizado un estudio que evalúe y cuantifique el impacto real de estos seguros.No existe una evaluación que demuestre la efectividad de los seguros y señale quiénes son susprincipales beneficiarios. El presente documento pretende llenar este vacío.

El estudio se inicia con la descripción de los antecedentes del Sistema Nacional de Salud y de lostres seguros de maternidad y niñez implementados en Bolivia desde 1996; continúa con la siste-matización de los niveles y variaciones de los principales indicadores de la salud materna e infan-til; analiza luego el impacto de los seguros gratuitos a través de técnicas de evaluación de impactoy métodos econométricos y, finalmente, presenta las principales conclusiones. Adicionalmente, eldocumento incluye anexos que ofrecen información detallada y relevante acerca de la situaciónactual del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) respecto de las prestaciones que otorga, ade-más de anexos metodológicos de la estimación del impacto.

Gabriel Loza Tellería Francisco RojasDirector Ejecutivo Representante

UDAPE UNICEF - Bolivia

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PRESENTACIÓN

Este estudio nace de la necesidad de contar con resultados sobre el impacto de los seguros públi-cos (Seguro Nacional de Maternidad y Niñez, SNMN; Seguro Básico de Salud, SBS; y SeguroUniversal Materno Infantil, SUMI) en la salud materna e infantil. La política de aseguramiento gra-tuito a madres y niños y niñas de hasta cinco años de edad, tiene como objetivo eliminar las barre-ras económicas que impiden el acceso a servicios de salud. Esta política, además, considera nece-saria la intervención estatal para reducir aceleradamente las elevadas tasas de mortalidad maternae infantil existentes en el país y busca alcanzar las metas trazadas en Bolivia para el cumplimientode los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).

La evaluación de impacto de los referidos seguros pretende también colaborar a quienes tomandecisiones, a estudiantes universitarios y a todos los ciudadanos y ciudadanas interesados en latemática de la salud materno-infantil. Asimismo, busca contribuir con información al conocimientomás preciso del sector y a la valoración de los resultados que Bolivia ha alcanzado durante la últi-ma década respecto de las mejoras en la salud.

Las preguntas que pretende responder el documento son las siguientes:

a. ¿Son efectivos los seguros gratuitos para mejorar la salud materno-infantil?b. ¿Quiénes se han beneficiado más de los seguros?c. ¿Los beneficios se distribuyen de igual manera entre el área urbana y el área rural?

Para la realización del estudio se utilizó una evaluación de impacto con revisión de escritorio.Para ello se recurrió a información de fuente secundaria proveniente de la Encuesta Nacionalde Demografía y de Salud (ENDSA), de las Encuestas de Mejoramiento de Calidad de Vi d a( MECOVI), del Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS), de la Unidad Nacional deGestión del SUMI (Software SUMI), de la Dirección General de Contaduría (DGC) y de publi-caciones anteriores relacionadas al tema de estudio. A partir de esta información, se realizaronestimaciónes econométricas del impacto de la política pública de aseguramiento en madres yniños y niñas de hasta cinco años de edad. Los métodos de estimación utilizados fueron: a) elmodelo de duración o riesgo (hazard); b) el modelo de variable dependiente dicotómica (pro-bit); c) el modelo de pareo (matching); y e) la técnica de doble diferencia (difference in differ-ence) para la evaluación de impacto. En estos modelos se diferenciaron las áreas de residen-cia urbana y rural.

Adicionalmente, se elaboraron cuadros, tablas, figuras y mapas descriptivos de la situación de losseguros gratuitos de maternidad y niñez antes, durante y después de su implementación. Esta infor-mación ha sido desagregada por área de residencia, nivel de atención, departamentos y subsecto-res del Sistema Nacional de Salud.

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RESUMEN EJECUTIVO

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Respecto a los modelos econométricos estimados para la evaluación de impacto, se utilizaron lassiguientes variables de resultado: el riesgo de muerte infantil (menores de un año); el riesgo demuerte en la niñez (menores de cinco años); y la probabilidad de que las madres reciban una aten-ción prenatal adecuada.

El estudio y las estimaciones realizadas tomaron en cuenta únicamente a las personas que no uti-lizaron servicios de salud privados. Esto se debe a que los seguros gratuitos tienen como poblaciónobjetivo aquellas personas que no cuentan con recursos económicos suficientes para acceder a ser-vicios de salud privados.

Los principales hallazgos y conclusiones que reveló la evaluación de impacto son los siguientes:

i. Los servicios públicos de salud son determinates en la reducción del riesgo de muerte en lapoblación infantil y en la niñez.

i i . Existe una diferencia en el riesgo de muerte entre las personas que utilizaron servicios públicosde salud y aquellas que no lo hicieron. Comparando este resultado antes y después de la imple-mentación de los seguros gratuitos de maternidad y niñez, se evidencia la existencia de un impac-to en la reducción del riesgo para las personas que utilizan los servicios públicos de salud.

iii. A partir del análisis de doble diferencia y cuando se desagregan los resultados por área de resi-dencia, el impacto de los seguros públicos en la reducción del riesgo de muerte infantil (enmenores de un año) ha sido significativo en el área urbana y casi nulo en el área rural. Por elcontrario, el impacto sobre la reducción del riesgo de muerte en la niñez (en menores de cincoaños) es mayor en el área rural en comparación al área urbana.

iv. El impacto de los seguros gratuitos en la salud materna, medidos a través de la probabilidadde las madres de recibir una atención prenatal adecuada, es significativo. Analizando los resul-tados por área de residencia, el área rural ha experimentado un mayor impacto en compara-ción con el área urbana.

v. A pesar de las mejoras relativas en el área rural, aún se mantienen grandes brechas con res-pecto al área urbana.

vi. Los desembolsos a los seguros se han incrementado: inicialmente, el SNMN –en el tercer tri-mestre del año 1996– recibió 0,6 millones de dólares; el SUMI, en cambio, durante el tercertrimestre del 2004, recibió 4,3 millones de dólares. El número de prestaciones, a su vez, tam-bién se ha incrementado: de 32 (SNMN) a 547 (SUMI) prestaciones protocolizadas. Sinembargo, las prestaciones pueden ser muchas más debido a que la Ley 2426 las autoriza,siempre y cuando no estén en la lista de excepciones.

vii. En la evaluación de impacto se analizó exclusivamente a las personas que no acceden a servi-cios de salud privados. Dentro de este grupo, las personas que más utilizaron los servicios desalud pública y los seguros de maternidad y niñez han sido madres con mayores recursos eco-nómicos, con mayor nivel de educación y con residencia en el área urbana.

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Los resultados de la evaluación sugieren la necesidad de revisar las prestaciones ofrecidas y enfo-carlas hacia las causas de muerte materna, infantil y en la niñez para obtener mejores resultadosen la reducción de las tasas de mortalidad.

Asimismo, es necesario trabajar en la información en salud para facilitar las evaluaciones futuras.Los registros administrativos del SNIS presentan limitaciónes respecto de la desagregación urbanay rural.

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BRISAS Brigadas Móviles de SaludCAPO Certificado Agregado de Prestaciones OtorgadasCEASS Central de Abastecimiento de Suministros para la SaludCMS-SUMI Cuenta Municipal de Salud – SUMICPE Constitución Política del EstadoCUP Costo Unitario PromedioDID Diferencias en DiferenciasDILOS Directorio Local de SaludEBRP Estrategia Boliviana de Reducción de la PobrezaECH Encuesta Continua de HogaresEDA Enfermedades Diarreicas AgudasENDSA Encuesta Nacional de Demografía y de SaludETS Enfermedades de Transmisión SexualFLCS Fondo Local Compensatorio de SaludFOPO Formulario de Prestaciones OtorgadasFSN Fondo Solidario Nacional GM Gobierno MunicipalINASES Instituto Nacional de Seguros de SaludINE Instituto Nacional de EstadísticaIRA Infecciones Respiratorias AgudasITS Infecciones de Transmisión SexualLINAME Listado Nacional de Medicamentos EsencialesMCO Mínimos Cuadrados OrdinariosMECOVI Encuestas de Mejoramiento de Calidad de VidaMSD Ministerio de Salud y Deportes (desde 2002)MSPS Ministerio de Salud y Previsión Social (hasta 2002)ONG Organizaciones No GubernamentalOTB Organizaciones Territoriales de BasePAI Programa Ampliado de InmunizaciónSBS Seguro Básico de Salud (1999-2002)SEDES Servicio Departamental de SaludSIN Servicio de Impuestos Nacionales SNIS Sistema Nacional de Información en SaludSNS Sistema Nacional de Salud SNMN Seguro Nacional de Maternidad y Niñez (1996-1998)SUMI Seguro Universal Materno Infantil TGN Tesoro General de la NaciónTPT Tratamiento Promedio sobre los TratadosVIPFE Viceministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo

SIGLAS

1 Introducción

E VA L U A C I Ó N D E I M P A C T O D E L O S S E G U R O S D E M A T E R N I D A D Y N I Ñ E Z E N B O L I V I A 1 9 8 9 - 2 0 0 3

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1La salud materna e infantil es uno de los problemas que más preocupa a la mayoría de los paísesen desarrollo, entre ellos Bolivia. Como respuesta a los más altos niveles de mortalidad materna ymortalidad infantil que registra el país en Sudamérica, el Estado ha decidido implementar una polí-tica de aseguramiento médico gratuito que atienda las necesidades de salud de toda la poblacióny en especial de las mujeres embarazadas y de niños y niñas menores de cinco años de edad. Enuna década, esta política pública ha cambiado tres veces de nombre, ha incrementado el númerode prestaciones y ha elevado la cobertura de la población atendida.

Este estudio pretende evaluar el impacto de estos seguros en la salud materna y en la salud de losmenores de cinco años. Su relevancia radica en la importancia que tiene el tema y en la necesidadde revisar los resultados obtenidos para mejorar e incrementar resultados futuros.

Las preguntas que motivaron la realización del presente documento son las siguientes:• ¿Son efectivos los seguros gratuitos de maternidad y niñez para mejorar la salud materno-infantil? • ¿Quiénes se han beneficiado más de los seguros?• ¿Los beneficios se distribuyeron de igual manera entre el área urbana y el área rural?

Para contestar estas interrogantes es importante entender por qué es necesario que el Estado interven-ga en la provisión de servicios de salud. La Constitución Política del Estado (CPE), en su Artículo 7, seña-la: “Todos los bolivianos tienen derecho a la vida, la salud y la seguridad”. A partir de este mandato, esobligación del Estado brindar servicios de salud de bajo costo a toda la población y, principalmente, aaquellos grupos de personas que no cuenten con recursos económicos para acceder a esos serviciosen un establecimiento privado. Debe priorizarse, además, la atención a los grupos más vulnerables dela población, entre ellos niños y niñas, mujeres embarazadas, ancianos y personas discapacitadas.

Entre otros factores, las barreras económicas y geográficas impiden el acceso universal a los servi-cios públicos de salud. A pesar de la subvención que otorga el Estado, muchas personas no acce-den a estos servicios por el costo que conllevan. Además de costos como la remuneración al médi-co, el pago a los establecimientos de salud por la cama o el servicio de enfermería, los costos detransporte y medicinas impiden el acceso de las personas a los servicios de salud. Respecto de lasbarreras geográficas, existen zonas dentro del territorio boliviano en las que las personas deben rea-lizar un largo viaje para acceder a los servicios de un centro de salud. En muchos casos, ese viajepuede durar horas, e incluso días. Según la Encuesta Continua de Hogares (ECH) 2003-2004, rea-lizada a nivel nacional, el 5,4% de las personas no utilizan los servicios de salud debido a que ellugar de consulta se encuentra lejos de sus hogares. En el área rural, el 10,7% de las personas tie-nen este problema, mientras que en el área urbana, las dificultades de traslado afectan al 0,7% de


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la población (Anexo 18). Adicionalmente, algunas enfermedades no pueden ser tratadas en losestablecimientos de salud más cercanos.

Desde otro punto de vista, y si se entiende la provisión de salud pública, las pensiones, la educa-ción y la lucha contra la pobreza como políticas de bienestar social, éstas deben ser responsabili-dades asumidas por los Estados democráticos. Al respecto, Navarro (2002) señala: “Una democra-cia no es completa hasta que alcanza unos mínimos de bienestar”. Esta afirmación resume la obli-gación que tienen los Estados democráticos de realizar acciones concretas en favor del bienestarsocial. Bajo esta mirada, es indiscutible entender la provisión de salud pública como una de lasdimensiones centrales del bienestar.

Se sabe, por otra parte, que las necesidades de la sociedad exceden en gran medida los pocosrecursos con los que cuenta el Estado. Por ello, es necesario evaluar qué servicios deben ofrecer-se y cuántos recursos deben gastarse. De este modo, la intervención del Estado debe tener comopremisa la redistribución de los recursos buscando que aquellas personas que por cualquier moti-vo se vean impedidas de acceder a determinados servicios de salud puedan hacerlo. A partir deesta premisa, el Estado adquiere la legitimidad necesaria para interferir en el mercado y en las pre-ferencias individuales para subvencionar la provisión de los denominados “bienes meritorios” o“necesidades preferentes” (social wants), tal como se menciona en Musgrave (1959). La saludpública, bajo esta óptica, representa un bien meritorio por las consecuencias favorables y externa-lidades positivas que genera. Por lo tanto, es una obligación del Estado asegurar y expandir la pre-vención de enfermedades y la atención pública a nivel nacional.

Bajo este conjunto de enfoques, el presente documento ha sido organizado en cuatro partes. Enla primera de ellas se describe brevemente el Sistema Nacional de Salud y cada uno de los inten-tos del Estado por mejorar la situación de la salud materno-infantil (en el acápite final de esta partese presenta una comparación de los tres seguros implementados). La segunda parte contempla unanálisis descriptivo de la ejecución presupuestaria y de la cobertura de estos seguros (se detallan,además, los cambios en los principales indicadores de salud materna e infantil y se describen lasprestaciones, presupuesto y desembolsos del Seguro Universal Materno Infantil, actualmente envigencia). En la tercera parte se realiza la evaluación de impacto del sistema de aseguramiento albinomio madre-hijo a través de técnicas de evaluación de impacto de programas sociales y méto-dos econométricos. Finalmente, en la cuarta parte se resumen las principales conclusiones obteni-das y se comparan los resultados del análisis descriptivo y la evaluación de impacto.

Los seguros y el incremento de las prestacionesEl proceso de aseguramiento del binomio madre-niño en Bolivia tiene tres momentos: en1996 se crea el Se g u ro Nacional de Maternidad y Ni ñ ez (SNMN); entre 1997 y 2002, ycomo parte de la “Estrategia Boliviana de Reducción de la Po b reza (EBRP)”, se implemen-ta el Se g u ro Básico de Salud (SBS); en nov i e m b re de 2002, finalmente, se promulga la LeyNº 2426 que crea el Se g u ro Un i versal Materno Infantil (SUMI).


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El análisis comparativo de los tres seguros mencionados indica que tanto las prestacionescomo los recursos se han incrementado: el número de prestaciones aumentó de 32 en elSNMN a 92 en el SBS y a 547 en el SUMI. El esquema de financiamiento de los seguros,por su parte, ha incorporado nuevos organismos (la denominada Cuenta de Diálogo 2000,en el caso del SUMI); sus principales fuentes de financiamiento son el TGN y los recursosprovenientes de la Coparticipación Tributaria.

2 Salud Pública

2.1 Sistema Nacional de Salud

El Sistema Nacional de Salud (SNS) es el conjunto de entidades, instituciones y organizacionespúblicas y privadas que prestan servicios de salud bajo la regulación del Ministerio de Salud yDeportes (MSD). El SNS está conformado por los siguientes subsectores: Público, Seguridad Social,Iglesia e Instituciones Privadas con y sin fines de lucro.

Subsector Público: En el ámbito nacional, este subsector está encabezado por el Ministerio de Salud yD e p o rtes, encargado de la normativa e implementación de políticas nacionales que tiendan a mejorarlos indicadores de salud del país. En el nivel departamental, las prefecturas son responsables de la admi-nistración de los recursos humanos. En el ámbito municipal, y según la Ley Nº 1551 de Pa rt i c i p a c i ó nPopular y el Decreto Supremo (D.S.) Nº 24 4 47, los Gobiernos Municipales (GM) son los responsablesde administrar los establecimientos de salud y la capacitación de los recursos humanos municipales, elmantenimiento y conservación de los equipos médicos, la adquisición de suministros e insumos médi-cos, el pago de los servicios básicos de agua, energía eléctrica, teléfono y limpieza de los establecimien-tos, mantenimiento de la infraestructura existente y construcción de nueva infraestructura médica.

Subsector Seguridad Social de Corto Plazo: Está constituido por las Cajas de Salud que prestan ser-vicios en el subsector de Seguridad Social y dependen de la Dirección General de Previsión Socialdel Ministerio de Salud y Deportes. El Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) es la ins-tancia de coordinación, control y supervisión de las Cajas de Salud. Respecto de la seguridad social,existen la de corto y largo plazo; la primera se refiere a los servicios de salud y la segunda a pen-siones (en este documento se considerará la seguridad social de corto plazo).

Subsector Iglesia e Instituciones Privadas: Este subsector está conformado por la Iglesia Católica yalgunas instituciones privadas que cuentan con establecimientos de salud. Forman parte del SNS apartir de la firma de convenios entre con el Estado.

Subsector ONG (Organizaciones No Gubernamentales): Está constituido por organizaciones queprestan servicios de atención primaria en salud con financiamiento que proviene de recursos exter-nos. Para prestar servicios de salud en el Sistema Nacional de Salud, la ONG, previamente inscritaen el Viceministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo (VIPFE), debe firmar convenioscon el Ministerio de Salud y Deportes para establecer las regiones o áreas de intervención.

El modelo de gestión del SNS establece la existencia de tres niveles de atención que se diferen-cian por el alcance y complejidad de los servicios que ofrecen. El Primer Nivel se encarga de la pro-


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2

moción y prevención de la salud y comprende la medicina tradicional, las Brigadas Móviles de Salud(BRISAS)1, los puestos de salud, policlínicos y policonsultorios. El Segundo Nivel se encarga de laatención en establecimientos de salud con especialidades básicas en medicina interna (los hospi-tales básicos de apoyo pertenecen a este nivel). Por último, el Tercer Nivel presta servicios de aten-ción médica de mayor complejidad (los hospitales generales, hospitales de especialidades e insti-tutos de diagnóstico y tratamiento de alta tecnología, forman parte de este nivel) (Figura 1).

El acceso al SNS se inicia en los establecimientos de Primer Nivel de atención, aunque, de ser nece-sario, determinados casos se referirán (o remitirán) al Segundo o Tercer Nivel de atención. Los hos-pitales de Segundo y Tercer Nivel necesariamente requieren de la referencia de los establecimien-tos de menor complejidad, con excepción de los casos de emergencia. Por lo tanto, el sistema dereferencia constituye el conjunto de normas, procesos e instrumentos que garantizan el acceso alos diferentes niveles de atención en forma ordenada, sucesiva y complementaria.

La gestión del SNS se realiza en cuatro ámbitos: el ámbito nacional que corresponde al Ministeriode Salud y Deportes (MSD); el ámbito departamental a cargo de los Servicios Departamentales deSalud (SEDES); el ámbito municipal correspondiente al Directorio Local de Salud (DILOS); y elámbito local bajo la responsabilidad de los establecimientos de salud locales y las BRISAS comonivel operativo (Tabla 1).


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1 Las BRISAS pertenecen al programa de salud EXTENSA, un Programa Nacional de Salud destinado a fortalecer la ofertay organizar la demanda en la atención básica de salud en los municipios rurales más pobres del país, con poblaciónindígena y originaria altamente dispersa. El EXTENSA tiene el objetivo de disminuir las aún elevadas tasas de mortalidadmaterna e infantil locales a través de la extensión de coberturas del SBS y posteriormente del SUMI.

Figura 1

Sistema Nacional de Salud (SNS)

Nivel de Atención Unidades Operativas

Brigada Móvil de SaludPuesto de SaludConsultorio MédicoCentro de Salud con o sin camasPoliclínicasPoliconsultorios

Hospitales Básicos de Apoyo

Hospitales GeneralesInstitutosHopitales de Especialidades

Puerta deEntrada al SNS

EspecialidadesBásicas

Especialidades ySubespecialidades

Segundo Nivel

Tercer Nivel

Primer Nivel

Fuente: Elaboración propia

El MSD es el órgano rector y normativo de la gestión en salud a nivel nacional; sus principales com-petencias son la formulación de estrategias, políticas, planes y programas nacionales, además dedictar la normativa pertinente para el SNS.

Los SEDES son la máxima autoridad de los departamentos en la gestión técnica de salud y debenarticular las políticas nacionales y la gestión municipal; sus principales atribuciones son la coordina-ción y supervisión de la gestión de los servicios de salud así como cumplir y hacer cumplir la polí-tica en salud y las normas de orden público en cada departamento. Los SEDES dependen admi-nistrativamente de las prefecturas departamentales (el Prefecto nombra al Director Técnico que diri-ge el SEDES), sin embargo, técnicamente dependen del MSD. Esta doble dependencia interfiereen las funciones de los SEDES pues no se cuenta con una única instancia superior definida.

El DILOS es la máxima autoridad en la gestión de salud dentro de cada municipio y se encarga devigilar el cumplimiento de la política nacional de salud, la implementación del SUMI y la aplicaciónde programas que tengan prioridad para el municipio. Cada DILOS está conformado por el AlcaldeMunicipal o su representante (quien preside el DILOS), el Director Técnico del SEDES o su repre-sentante, y el presidente del Comité de Vigilancia o su representante.

Las Redes de Salud, a su vez, están conformadas por establecimientos del SNS. Existen dos tiposde Redes de Salud: a) la Red Municipal de Salud, que cuenta con establecimientos de Primer Nively alguno de mayor nivel de complejidad (funciona bajo la responsabilidad del Gerente de Red,nombrado por el respectivo DILOS); y b) la Red Departamental de Salud, conformada por variasredes municipales y establecimientos de Tercer nivel (el Director Técnico del SEDES es responsa-ble de la organización de la red departamental).

Durante el 2004, el SNS contaba con 2.684 establecimientos de salud; de ellos, el 80% pertene-cía al subsector Público y el 92% al Primer Nivel de atención. Los establecimientos de salud deSegundo y Tercer Nivel, a su vez, se encontraban principalmente en los subsectores Público y deSeguridad Social. Las ONG, las organizaciones privadas y la Iglesia, por su parte, contaban principal-mente con establecimientos de Primer Nivel (Cuadro 1).


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Tabla 1

Ámbitos de Gestión del SNS

Ámbito de gestión Autoridad máxima

Nacional Ministerio de Salud y Deportes (MSD)Departamental Servicio Departamental de Salud (SEDES)Municipal Directorio Local de Salud (DILOS)Local Establecimientos de salud y brigadas móviles (BRISAS).

La distribución de los establecimientos de salud por nivel de atención muestra que existe una gr a ncantidad de establecimientos de Primer Nivel, puestos de salud y centros de salud. El número deestablecimientos disminuye a medida que el nivel de resolución aumenta. El dato preliminar para elaño 2004 muestra que existen 2.492 establecimientos de Primer Nivel (1.358 puestos de salud y1 . 134 centros de salud), 141 hospitales básicos, que representan el Segundo Nivel, y 51 estableci-mientos de Tercer Nivel (26 hospitales generales y 25 institutos especializados). Otro aspecto rele-vante es el crecimiento paulatino del número de establecimientos de salud: existían 1.863 en 19 9 6y 2.684 en el año 2004. Este crecimiento, sin embargo, ha sido diferenciado entre los niveles deatención: es mayor en el Primer Nivel (de 1.709 a 2.492) y menor en el Tercer Nivel (de 43 a 51 )(Cuadro 2). En el Anexo 16 se presenta el detalle por departamento de la distribución de estableci-mientos de salud según nivel de atención. La reducción del número de establecimientos de saluddurante el año 2004 se debe a que los datos obtenidos por este estudio son preliminares (la infor-mación de algunos establecimientos, además, no fue reportada en el momento oport u n o ) .


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Cuadro 1

Número de Establecimientos de Salud del SNS por Subsector, 2004 (p)

Nivel de Atención Subsector Primer Segundo Tercer Total

Público 2.062 73 32 2.167Seguridad Social 125 22 16 163ONG 164 4 0 168Organismos Privados 59 26 2 87Iglesia 82 16 1 99Total 2.492 141 51 2.684

Fuente: Ministerio de Salud y Deportes e Instituto Nacional de Estadística (INE)(p): Preliminar

Cuadro 2

Número de Establecimientos de Salud del SNS por Nivel de Atención, 1996 - 2004(p)

Descripción 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004(p)

Total 1.863 2.012 2.121 2.234 2.312 2.418 2.553 2.668 2.684Primer Nivel 1.709 1.849 1.951 2.059 2.134 2.231 2.361 2.461 2.492Puesto de Salud 891 974 1.040 1.112 1.142 1.192 1.272 1.332 1.358Centro de Salud 818 875 911 947 992 1.039 1.089 1.129 1.134Segundo Nivel 111 117 122 127 130 135 140 155 141Hospital Básico 111 117 122 127 130 135 140 155 141Tercer Nivel 43 46 48 48 48 52 52 52 51

Hospital General 23 24 26 26 26 26 26 26 26Instituto Especializado 20 22 22 22 22 26 26 26 25


A nivel departamental se aprecia que La Paz, Potosí y Santa Cruz son los departamentos que cuen-tan con más de la mitad de los establecimientos de salud del país. En el caso específico de Potosí,este dato se explica por el elevado número de establecimientos de Primer Nivel que existen eneste departamento (Anexo 16). Beni es el departamento con menor número de establecimientosde salud: el dato preliminar, para el año 2004, señala que son 53 los establecimientos de salud eneste departamento. A nivel nacional, se observa que el número de establecimientos de salud haexperimentado un crecimiento notable (Cuadro 3).

2.2. Seguros Públicos de Salud

La obligación del Estado de proveer a la sociedad servicios públicos de salud, sobre todo a la pobla-ción más vulnerable, ha llevado a los gobiernos a implementar políticas públicas orientadas a la dis-minución de la mortalidad de madres y de niños y niñas menores de cinco años. Adicionalmente,se ha buscado mejorar la situación nutricional de los menores y la cobertura de vacunación.

Si bien la implementación de esas políticas contaba con servicios públicos de salud con preciossubvencionados, las barreras económicas que impedían el acceso de la población a esos serviciosno habían desaparecido. Por tal motivo, se vio por conveniente implementar una política de asegu-ramiento a madres, niños y niñas que garantice el acceso de estos grupos de población a los esta-blecimientos de salud. Para ello se otorgaron prestaciones gratuitas que cubrían las principales aten-ciones médicas y que influían en la prevención de la muerte, tanto de madres como de niños yniñas.

El proceso de aseguramiento del binomio madre-niño tuvo un primer impulso durante el periodo1993-1996, con la creación del “Plan Vida” que buscaba una reducción acelerada de la mortalidadmaterna, perinatal y de niños y niñas. En 1996, se crea el Seguro Nacional de Maternidad y Niñez


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Cuadro 3

Establecimientos de Salud del SNS por Departamento, 1996 - 2004(p)

Descripción 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004(p)

Bolivia 1.863 2.012 2.121 2.234 2.312 2.418 2.553 2.668 2.684Chuquisaca 201 218 231 251 265 272 292 297 295La Paz 380 415 440 466 489 512 557 580 581Cochabamba 253 271 298 328 348 371 396 405 418Oruro 119 126 126 129 132 134 138 142 145Potosí 351 364 386 396 400 413 425 440 428Tarija 98 114 119 121 126 128 137 165 169Santa Cruz 308 339 349 366 373 388 405 426 438

Beni 117 125 130 134 135 150 152 160 157Pando 36 40 42 43 44 50 51 53 53


(SNMN) y el Comité Nacional por una Maternidad Segura. Entre 1997 y 2002 se promueve unproceso de reducción de la pobreza acompañado por alivios de la deuda externa y financiamien-tos internacionales. Dentro de esta etapa se realiza el “Diálogo Nacional” y se plantea la “EstrategiaBoliviana de Reducción de la Pobreza (EBRP)”. Como parte de esta estrategia se crea el “PlanEstratégico de Salud de Lucha Contra la Pobreza” y, a partir del proyecto de Reforma de Salud, elSeguro Básico de Salud (SBS). Por último, en noviembre de 2002 se promulga la Ley No. 2426del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI).

2.2.1 El Seguro Nacional de Maternidad y Niñez (SNMN)

Antecedentes del SNMN

El Seguro Nacional de Maternidad y Niñez (SNMN) fue establecido el 24 de mayo de 1996mediante Decreto Supremo No. 24303 y entró en vigencia a partir del 1 de julio del mismo año.Fue creado a partir de la necesidad de contar con un seguro nacional que cubra los servicios médi-cos del binomio madre-niño y que se enmarque dentro de la normativa de la Ley de ParticipaciónPopular, la de Descentralización Administrativa y la del Sistema Nacional de Salud. Este seguro pre-tendía eliminar las barreras económicas en el acceso a servicios médicos de calidad y extender lacobertura de la salud institucional. El SNMN buscaba también la utilización más eficiente de la capa-cidad instalada e incrementar el rendimiento del personal en cada establecimiento de salud delsubsector Público.

El SNMN dispuso además que los gobiernos municipales se encarguen de la administración del segu-ro con recursos económicos provenientes de la Pa rticipación Po p u l a r. Por último, este seguro consi-deraba útil la coordinación del trabajo dentro del SNS a través del subsector Público, la SeguridadSocial y los establecimientos médicos de la Iglesia y Organizaciones No Gubernamentales (ONG).

Beneficiarios del SNMN

La población objetivo del SNMN eran todas las mujeres gestantes y los niños y niñas menores acinco años de edad. El primer grupo recibía, de forma gratuita, atención médica, quirúrgica, farma-céutica, análisis básico de laboratorio y atención hospitalaria durante el embarazo, el parto, el puer-perio y las emergencias obstétricas. Por su parte, los menores de cinco años recibían, también deforma gratuita, asistencia médica, farmacéutica y hospitalaria en caso de Enfermedades DiarreicasAgudas (EDAs) e Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs).

Inicialmente, el Seguro Nacional de Maternidad y Niñez ofreció un total de 26 prestaciones queluego se incrementaron a 39 (más detalles en el Anexo 1).

Responsables del SNMN

Los Directorios Locales de Salud (DILOS) de cada municipio eran los entes encargados de la admi-nistración del SNMN. Las prestaciones ofrecidas por este seguro serían realizadas de manera obli-


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gatoria por todos los establecimientos de salud pública y de la seguridad social, y por aquellos esta-blecimientos pertenecientes a ONG o a la Iglesia que se hayan inscrito previamente al seguromediante convenio.

Para una mejor atención a la población, el SNMN se proponía crear mancomunidades entre muni-cipios a través de redes de servicios de manera de ampliar los márgenes de la población benefi-ciaria (las Redes de Salud son parte fundamental de la oferta de servicios médicos del SistemaNacional de Salud y debían estar conformadas por los establecimientos de salud de diferentes nive-les: cada red debe contar con establecimientos del primer nivel y por lo menos con uno de mayornivel de complejidad).

Las prestaciones del SNMN fueron suministradas en forma obligatoria y gratuita por todos los esta-blecimientos de salud pública y de la seguridad social, y por los establecimientos de salud de ONGy de la Iglesia que habían firmado convenios con los municipios.

Financiamiento del SNMN

El financiamiento del SNMN provenía de la coparticipación tributaria transferida a los municipios.Los recursos de coparticipación tributaria representan el 20% de los ingresos nacionales provenien-tes de las recaudaciones de la Aduana Nacional y el Servicio de Impuestos Nacionales (SIN). Lacoparticipación tributaria, llamada también “recursos de la participación popular”, se distribuye enfunción al número de habitantes de cada municipio. Los gobiernos municipales están obligados ahacer una rendición anual de cuentas de la ejecución presupuestaria de dichos recursos; en el casode no hacerlo se arriesgan a la suspensión de los desembolsos.

El Decreto Supremo que crea el SNMN (D.S. 24303) señala que cada municipio debe destinar el3,2% del monto de coparticipación tributaria asignado a inversiones. Según la Ley No. 1702, quemodifica y amplia la Ley No. 1551 de Participación Popular, cada municipio debía destinar el 85%de estos recursos a inversiones. Los mismos eran abonados en la cuenta municipal denominadaFondo Local Compensatorio de Salud (FLCS) y estaban destinados a cubrir los costos de los medi-camentos, los insumos y la hospitalización.

La inversión, el mantenimiento de la infraestructura y el equipamiento de los establecimientosde salud, de acuerdo a la Ley No. 1551 de Pa rticipación Popular (abril de 1994) son responsa-bilidad de los municipios. Los recursos humanos eran remunerados por el Tesoro General de laNación y la administración de los mismos era responsabilidad de las Prefecturas. El control socialde la provisión de las prestaciones estaba a cargo de los Comités de Vi gilancia y de lasOrganizaciones Territoriales de Base (OTB). Los Directorios Locales de Salud (DILOS) actuabancomo agentes de verificación y control de los recursos de coparticipación tributaria destinados alS NMN.

También formaban parte del financiamiento del SNMN los créditos y donaciones de origen exter-no destinados a infraestructura, equipamiento, capacitación, seguimiento y evaluación del seguro.


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Resultados y Evaluación del SNMN

En 1998 se realizó una evaluación del SNMN por Partnerships For Health Reform (PHR)2. Esta eva-luación encontró que el acceso de las personas más pobres a las prestaciones de salud se incre-mentó a causa del seguro. Sin embargo, dentro de una muestra de 35 establecimientos de saludse encontró que sólo el 70% de las personas entrevistadas conocían las prestaciones que daba elSeguro. Respecto a las atenciones pediátricas de EDAs e IRAs se registró un incremento de 50% a150% respecto a otras atenciones pediátricas.

Sobre la calidad de la atención recibida por los pacientes del SNMN, se encontró que los retra-sos en los desembolsos por parte de los municipios y en el suministro de la Central deAbastecimiento de Suministros en Salud (CEASS) habían dejado a muchos establecimientos condéficit de medicinas esenciales. En los hospitales, el personal percibió que la mayor carga de tra-bajo y la ocupación de camas habrían llevado a un deterioro en la calidad de atención. Pero aúnasí, una gran parte de los usuarios entrevistados por PHR estaban satisfechos con la atenciónrecibida.

Respecto a la utilización de las prestaciones, la evaluación de PHR menciona que el SNMN provo-có, en comparación con periodos anteriores al seguro, un incremento de los servicios otorgados.Se observó, además, que el nivel de atención que experimentó mayor incremento en la utilizaciónde servicios fue el Tercer Nivel (hospitales generales y de especialidades). Este incremento se expli-ca porque estos establecimientos cuentan con un mayor equipamiento y aparatos de alta tecnolo-gía y porque, además, cuentan con atención en una mayor cantidad de especialidades. La evalua-ción mostró también la existencia de atrasos en la provisión de los medicamento por parte de laCentral de Abastecimiento de Suministros en Salud (CEASS).

En relación a la administración del SNMN, la evaluación de PHR identificó falencias en cada una delas etapas del proceso de reembolso y pago a los establecimientos de salud. Este proceso tienecuatro etapas: 1) el registro de pacientes; 2) la preparación del resumen mensual del seguro y lafactura; 3) la revisión externa y pago; y 4) el reintegro de insumos. Entre las más importantes falen-cias detectadas se encuentran las siguientes: i) la hoja de costos no estaba bien diseñada; ii) noexistía una norma clara para la elaboración del resumen mensual y de la factura, hecho que demo-ra notablemente los procedimientos en esta etapa; iii) el resumen mensual es revisado externa-mente dos o tres veces, lo cual demora aún más el procedimiento; iv) existían problemas referidosa las externalidades interjurisdiccionales, especialmente cuando un paciente era atendido en otromunicipio; v) la falta de capacitación al personal, tanto en los establecimientos de salud (DILOS)como en los municipios, era notoria; y vi) en muchos establecimientos de salud los recursos huma-nos son insuficientes. La evaluación detectó, además, que no se contaba con un proceso de trans-ferencia de pago intermunicipal por prestaciones otorgadas.


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2 Realizada por Dmytraczenko et. al. (1998)

El SNMN estuvo en vigencia hasta diciembre de 1998 y fue la primera experiencia nacional en laimplementación de los seguros públicos de salud en Bolivia con participación de los GobiernosMunicipales en su financiamiento.

2.2.2 El Seguro Básico de Salud (SBS)

Antecedentes del SBS

En 1998, el Ministerio de Salud y Previsión Social (MS PS) de entonces, a partir de un crédito otor-gado por el Banco Mundial (BM), crea el Proyecto de Reforma de Salud. Este proyecto establececomo objetivo principal la necesidad de coadyuvar a la reducción de la mortalidad materna einfantil. En su primera etapa se llevó a cabo la formulación e implementación del Seguro Básicode Salud (SBS ) .

El 31 de diciembre de 1998 se promulga el Decreto Supremo No. 25265 que crea el SBS y dis-pone su plena vigencia a partir del 1 de enero de 1999. Este seguro mantiene las mismas consi-deraciones del SNMN respecto de la protección al binomio madre-niño, busca mejorar las condi-ciones de vida de la población en condiciones de pobreza y determina que es obligación del Estadobrindar servicios de salud bajo criterios de equidad, universalidad y solidaridad. Además, incorporala necesidad de luchar contra la desnutrición y las enfermedades que prevalecen en la poblaciónboliviana.

El SBS pretendía generar el acceso universal a las prestaciones esenciales en salud a partir de con-ceptos de calidad y adaptación cultural, contaba con un mayor énfasis en el área rural, y las pres-taciones que ofrecía eran de carácter promocional, preventivo y curativo y, sobre todo, buscaba dis-minuir las altas tasas de mortalidad materna y mortalidad en la niñez.

Beneficiarios del SBS

La población objetivo del SBS la constituían todos los habitantes del país, dentro del límite delas prestaciones establecidas. Los beneficiarios estaban divididos en tres grupos: la niñez, lasmujeres y la población en general. Esta división tenía el objeto de otorgar prestaciones adecua-das a cada uno de esos grupos. El grupo de la niñez estaba conformado por niños y niñas meno-res de cinco años y la cobertura sobre esta población incluía las siguientes áreas: atención alrecién nacido; promoción de la nutrición y desarrollo infantil; EDAs, IRAs, sepsis, meningitis yvacunación preventiva. Por su parte, todas las mujeres tenían derecho a servicios de salud pre-ventiva, promocional y curativa, en lo que se refiere a control prenatal, atención de parto y delrecién nacido; control post-parto, prevención y atención de complicaciones en el embarazo;t r a n s p o rte de emergencia, obstetricia e información, educación y comunicación acerca del part oinstitucional. Por último, la población en general se beneficiaría de la atención en salud en diag-nósticos y tratamientos de la tuberculosis, malaria, cólera, planificación familiar y enfermedadesde transmisión sexual, excluyendo el tratamiento del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida( V IH SIDA ) .


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El número de prestaciones del SBS alcanzaba a 92 y éstas estaban clasificadas en: atención a laniñez, atención a la mujer, atención a la población en general, laboratorio y servicios auxiliares, aten-ción por agentes comunitarios rurales, otras prestaciones cubiertas y otros gastos. El paquete deprestaciones fue diseñado para incluir intervenciones costo-efectivas dirigidas a las principales cau-sas de la mortalidad materna e infantil. También se incluyeron las principales causas de morbilidaden el país como el tratamiento de la malaria, la tuberculosis y las infecciones de transmisión sexual(Anexo 2).

Responsables del SBS

Los responsables administrativos del SBS eran: el Ministerio de Salud y Deportes3 a nivel central,los Servicios Departamentales de Salud (SEDES) a nivel departamental, y las Alcaldías a nivel muni-cipal. La gestión del seguro, en cambio, estaba a cargo de la Unidad Nacional de Gestión y de lasUnidades Departamentales de Gestión, además de los Gobiernos Municipales (GM) a través de lafiscalización, financiamiento y participación en la gestión del SBS. Las organizaciones de base tení-an la responsabilidad en la participación social de la gestión del SBS.

Financiamiento del SBS

Respecto de su financiamiento, el SBS contaba con el 6,4% del 85% de los recursos deC o p a rticipación Tributaria, depositados en la cuenta municipal denominada Fondo LocalCompensatorio de Salud (FLCS), creada anteriormente para el SNMN. Estos recursos estaban des-tinados a cubrir los costos de reposición de medicamentos e insumos (excluyendo vacunas, jerin-gas y otros insumos esenciales provistos por el nivel central), costos de reposición de materiales,costo de consulta externa, hospitalización, exámenes auxiliares, diagnósticos, visita domiciliaria, cos-tos de viáticos y carburantes para la atención de comunidades rurales sin servicios de salud y costode transporte de pacientes en casos de emergencia obstétrica.

Del mismo modo, formaban parte del financiamiento los saldos en los Fondos LocalesCompensatorios de Salud generados por el SNMN. Los recursos asignados por el Tesoro Generalde la Nación (TGN) para el pago de la remuneración al personal de salud, consignados en la pla-nilla del Sector Salud, eran administrados por las Prefecturas. También formaban parte del financia-miento los recursos de la cooperación bilateral, multilateral o de otras instituciones u organismos,aportados en especie o en efectivo para el SBS.

Por su parte, los programas nacionales de salud, como el Programa Ampliado de Inmunización(PAI), financiaban y distribuían algunos medicamentos e insumos, como las vacunas, jeringas, elsulfato ferroso para embarazadas, la vitamina A, los anticonceptivos y los medicamentos para el tra-tamiento de la malaria y tuberculosis.


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3 Nombre actual del Ministerio encargado de la salud; hasta el año 2002, la designación de esta repartición era: Ministeriode Salud y Previsión Social.

Los municipios, a su vez, asignaban –de acuerdo a la Ley No. 1551 de Participación Popular– recur-sos adicionales a los FLCS para el pago de servicios básicos, mantenimiento, inversión en infraes-tructura y equipamiento de los establecimientos de salud.

Los establecimientos de salud del Subsector Público y del Subsector de Seguridad Social, en elmarco del SBS, tenían la obligación de otorgar las prestaciones del seguro. Los establecimientos dela Iglesia, organizaciones privadas y ONG, ingresan al SBS a través de la firma de convenios espe-ciales. El municipio, en este marco, era responsable de la carnetización de la población de su juris-dicción y podía delegar esta actividad a organizaciones privadas.

El control social, a su vez, estaba a cargo de la sociedad civil a través de los Comités de Vigilancia.En 1998 se eliminaron los Directorios Locales de Salud (DILOS) y, por lo tanto, eran los GobiernosMunicipales quienes fiscalizaban el uso de los recursos en los establecimientos de salud provenien-tes del pago por prestaciones otorgadas por el SBS.

Se creó, además, el Certificado Agregado de Prestaciones Otorgadas (CAPO) como el único instru-mento válido para el cobro por las prestaciones del SBS y con el objetivo de simplificar la transac-ción de cobro y pago entre los establecimientos de salud y los Gobiernos Municipales. En el casode los establecimientos del Sector Público, no era necesario emitir factura ni pagar impuestos porla transacción, pero en el caso de las Cajas de Salud y otros prestadores adscritos al SBS, debíanacompañar el CAPO con la factura correspondiente.

También se creó el CAPO de cobro intermunicipal, que contemplaba el pago de un municipio porla atención brindada a un ciudadano de su jurisdicción en un establecimiento de otra jurisdicción.

El SBS incorporó, además, incentivos económicos en las tarifas de prestaciones claves, como elparto y la planificación familiar, con el objeto de lograr un impacto positivo en la reducción de lamortalidad materna. En general, la finalidad de estos incentivos fue la de otorgar liquidez a los esta-blecimientos de salud, puesto que el reembolso por estas prestaciones era superior al costo dereposición de medicamentos e insumos establecidos en los protocolos de atención. Estos protoco-los establecían las normas y guías técnicas para la atención de una prestación.

Los municipios, por su parte, se adscribían al seguro en forma voluntaria mediante la firma de unconvenio con el Ministerio de Salud y Previsión Social (MSPS), comprometiéndose a asegurar elfinanciamiento y operación eficiente del SBS en su jurisdicción. Dada la importancia de esta políti-ca pública, todos los municipios del país firmaron este convenio con el MSPS.

Resultados y Evaluación del SBS

Al final del año 2001, los principales problemas del SBS eran de tipo administrativo, logístico y deconsolidación como derecho de la población boliviana. De acuerdo a los resultados del estudiosobre la difusión y uso del SBS, realizado por Lugo y Gutiérrez (2001), el 63% de las mujeres enedad fértil conocían el SBS. Desagregando este dato por área de residencia, el 70% de las muje-


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res entrevistadas en el área urbana conocían el seguro, mientras que en el área rural sólo el 53%de esas mujeres se había enterado de su existencia.

El SBS estuvo vigente hasta diciembre de 2002 y se constituyó en una referencia importante parala determinación de las prestaciones costo-efectivas relacionadas con las principales causas de lamortalidad materna y mortalidad de la niñez, prestaciones que se otorgarían posteriormente en elSUMI.

En el trabajo de Vidal (2003) se plantea una evaluación de impacto del Seguro Básico de Salud apartir de la comparación del cambio en la cobertura de parto institucional4 de mujeres pobres enmunicipios con altas y bajas tasas de personal médico por habitante. La razón por la que se eva-lúa a mujeres pobres es porque el SBS estaba focalizado a ese grupo poblacional. Este seguro, ade-más, buscaba reducir las barreras económicas en el acceso a los servicios de salud. Por tal motivo,el trabajo realizó un análisis descriptivo de las diferentes características individuales de las mujeres,de su hogar y de los indicadores de gasto e infraestructura en salud. Adicionalmente, el trabajo des-arrolló un modelo de “la diferencia en la diferencia” utilizando información de la Encuesta deHogares MECOVI entre los años 1999 y 2002 y los registros administrativos de prestaciones delSBS entre 2000 y 2001. Los resultados del trabajo mostraron que la tasa de parto institucional tuvoun mayor incremento entre las mujeres pobres de municipios con mayor probabilidad de accedera los beneficios del Seguro, en comparación con aquellas mujeres que habitan en municipios conpocas probabilidades de acceso a esos beneficios. El trabajo, finalmente, estableció que los bene-ficios del SBS lograban impactos mayores entre las mujeres indígenas del área rural que cuentancon bajos ingresos.

2.2.3 El Seguro Universal Materno Infantil (SUMI)

Antecedentes del SUMI

El SBS fue reemplazado por el actual Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) mediante la Ley No.2426 del 21 de noviembre de 2002 y entró en vigencia a partir del 1 de enero de 2003. El SUMIes un seguro diferente al SBS, tanto en su estructura como en los procesos y resultados espera-dos, y por ello no debe ser considerado como su continuación. La principal diferencia entre uno yotro es el carácter universal del SUMI (el SBS era un seguro focalizado a la población de escasosrecursos).

Beneficiarios del SUMI

En la implementación del SUMI se procura abarcar los segmentos vulnerables de la población, ypor ello los grupos beneficiados de las prestaciones son: mujeres embarazadas (desde el inicio dela gestación hasta seis meses posteriores al parto) y niños y niñas hasta los cinco años de edad


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4 Parto atendido por personal calificado, médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería.

(de nacionalidad boliviana o extranjeros con visa de residencia en el país). Por lo tanto, los benefi-ciarios potenciales del SUMI son todos los niños y niñas menores de cinco años y todas las muje-res en edad fértil (entre los 15 y 49 años de edad). A diferencia del SBS, el SUMI ya no cubre laatención a la población en general por enfermedades como la malaria, tuberculosis, cólera y enfer-medades de transmisión sexual.

En el año 2003, la población de Bolivia alcanzó a nueve millones de personas, aproximadamente.El 24,5% de esa población son mujeres en edad fértil (mueres entre los 15 y 49 años) y el 16,5%son niños y niñas entre 0 y 5 años. Por lo tanto, la población potencialmente beneficiaria del segu-ro es el 41,0% de la población total.

La implementación del SUMI representó un incremento en el número de prestaciones en com-paración con sus antecesores (SMNM y SBS). Se inició con 192 prestaciones y alcanza, actual-mente, 547 prestaciones protocolizadas (Anexo 3). El SUMI cuenta con cinco tipos de paquetesdistintos: a) mujer embarazada; b) neonatología; c) pediatría; d) odontología; y e) laboratorio,gabinete e imagenología, servicios de sangre y traumatología. Por otra parte, y a pesar de existiruna lista de prestaciones protocolizadas específica, el SUMI determina que los establecimientosde salud deben brindar cualquier otra prestación no incluida siempre que no se encuentre en lalista de exclusiones. En esta lista se encuentran, entre otras, las siguientes prestaciones: órt e s i s ,prótesis, cirugía estética, quimioterapia, radioterapia, cobaltoterapia, transplantes de órganos ytejidos y ort o d o n c i a .

Responsables del SUMI

El Ministerio de Salud y Deportes (MSD) es responsable de la reglamentación, regulación, coordi-nación, supervisión y control de la aplicación del SUMI en todos los niveles de atención. Por suparte, los Gobiernos Municipales son responsables directos de implementar el SUMI en su jurisdic-ción, además de administrar la Cuenta Municipal de Salud SUMI (CMS-SUMI) y realizar los pagos,por paquetes de prestaciones otorgadas, a los establecimientos de salud del Sector Público y esta-blecimientos adheridos al SUMI bajo convenio.

Los SEDES, por su parte, son la máxima autoridad a nivel departamental en la gestión técnica desalud; deben articular las políticas nacionales y la gestión municipal, y parte de sus atribucionesson la coordinación y supervisión de la gestión de los servicios de salud así como cumplir y hacercumplir la política en salud y las normas de orden público en cada departamento. Los SEDESson dependientes administrativamente de las Prefecturas Departamentales, y es el Prefectoquien nombra al Director Técnico que dirige el SEDES, pero estos directores dependen técnica-mente del MS D .

El DILOS es la máxima autoridad en la gestión de salud dentro de cada municipio. Está encargadode vigilar el cumplimiento de la política nacional de salud, la implementación del SUMI y la aplica-ción de programas que tengan prioridad para el municipio.


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Financiamiento del SUMI

El financiamiento del SUMI está compuesto por el 10% del 100% de los recursos deCoparticipación Tributaria Municipal, depositados en la CMS-SUMI5 para el financiamiento de insu-mos, suministros, servicios no personales y medicamentos esenciales. Si los recursos deCoparticipación Tributaria fueran insuficientes para financiar los ítems citados, la Ley No. 2235 delDiálogo Nacional 20006 determina que el Seguro podrá acceder, hasta en un 10%, al denomina-do Fondo Solidario Nacional (FSN) de los recursos de la Cuenta Especial del Diálogo 2000.Adicionalmente, el TGN corre con la totalidad del costo de los recursos humanos.

Por otra parte, la Ley No. 24 26 del SUMI establece que los saldos no utilizados por el SBS serándestinados al mejoramiento de la infraestructura sanitaria. Además, en esta ley se establece quese priorizará la asignación de recursos dispuestos para la reducción de la pobreza al Seguro con-forme a los artículos 8° de la Ley del Diálogo Nacional y los artículos 1° y 4° de la Ley Nº 24 26del SUMI .

Asimismo, se creó el Formulario de Prestaciones Otorgadas (FOPO) que permite realizar los cobrospor las prestaciones brindadas por los establecimientos de salud a los Gobiernos Municipales. ElFOPO es similar al Certificado Ampliado de Prestaciones Otorgadas (CAPO) que se utilizó duranteel SBS. A diferencia del CAPO, el FOPO no contabiliza el cobro por cada prestación otorgada sinopor paquete de prestaciones. Cada paquete contiene un grupo de prestaciones que suelen serotorgadas de acuerdo a su incidencia. Esta manera de contabilizar el monto que se debe pagar elMunicipio al establecimiento de salud representa un mecanismo de incentivos para dichos estable-cimientos. Este incentivo consiste en pagar un determinado monto, por lo general mayor al costode los insumos, suministros y medicamentos otorgados por las prestaciones.

Existen tres modalidades de pago: pago en efectivo, en especie o pago mixto. El pago en efectivoconsiste en la cancelación del monto equivalente al número de paquetes de prestaciones otorga-das; el pago en especie se refiere a la reposición de los medicamentos e insumos utilizados endichas prestaciones.

Resultados del SUMI

Los resultados que el SUMI ha conseguido durante los años 2003 y 2004 serán expuestos en lasección 3.3.3.


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5 Anteriormente, esta cuenta era designada como Fondo Local Compensatorio en Salud (FLCS).

6 La Ley No. 2235, en sus artículos 9 y 11, señala que se utilizará el 10% de los recursos de la Cuenta Especial Diálogo2000 para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud pública. La Ley No. 2426 del SUMI señala que sepodrá utilizar ese 10% únicamente en los casos en los que los costos de las prestaciones otorgadas por este Segurosea mayor al monto asignado por Coparticipación Tributaria.

2.2.4 Análisis comparativo de los Seguros Públicos en Bolivia

El SBS es hasta la fecha el seguro público que mayor tiempo estuvo en funcionamiento y es elúnico que incorporó a toda la población boliviana a través de la atención a enfermedades como lamalaria, chagas y cólera, enfermedades de transmisión sexual y servicios de planificación familiar.

Muchas de las lecciones aprendidas de este seguro sirvieron para el diseño del SUMI. Un ejemplode ello son las deudas intermunicipales7 para el diseño del Fondo Solidario Nacional (FSN). Elincumplimiento en el pago de las deudas entre municipios, debido a la atención brindada a pobla-dores de otros municipios, provocó serios conflictos administrativos. A partir de esto, el SUMI refor-muló este aspecto y permitió la cancelación de las deudas de manera fluida a través de los recur-sos del FSN.

A diferencia del SNMN y el SBS, que fueron implementados a partir de Decretos Supremos, elSUMI fue creado mediante una Ley. Este aspecto convierte al SUMI en una política pública que nopuede ser modificada o reemplazada de manera arbitraria, puesto que en caso que se desease eli-minarlo es necesario que el Congreso Nacional abrogue la ley que creó el Seguro. Adicionalmente,una Ley tiene un rango mayor al de un Decreto Supremo.

Una diferencia importante entre el SBS y el SUMI es la cobertura y población beneficiaria. En el pri-mero se focalizaba la atención hacia las madres, niños y niñas de escasos recursos y a la poblaciónque sufría enfermedades como la malaria, chagas, cólera o enfermedades de transmisión sexual.El SUMI, en cambio, abarca a la totalidad de madres, niños y niñas, pero ya no a la cobertura delas enfermedades mencionadas dirigida a toda la población.

El Tabla 2 resume algunas de las principales características de cada uno de los seguros gratuitos dematernidad y niñez. Entre estas características se incluyen los objetivos de cada uno de los segu-ros y se aprecia que no son muy diferentes entre sí: todos están orientados a la reducción de lamortalidad materna e infantil; a brindar servicios de salud gratuitos a mujeres embarazadas y a losmenores de cinco años; y a eliminar la barrera económica que restringe el acceso a servicios desalud de mejor calidad.

La población objetivo de los tres seguros son las mujeres que son madres y los niños y niñas meno-res de cinco años. A diferencia de los dos seguros predecesores, las especialidades de traumatolo-gía, imagenología, banco de sangre y transfusiones fueron incorporadas en la lista de prestacionesofrecidas en el SUMI. El número de prestaciones aumentó de 32 en el SNMN a 92 en el SBS y a547 en el SUMI. El SUMI, además, funciona bajo la premisa de brindar cualquier prestación dispo-nible en el establecimiento de salud, siempre que dicha prestación no sea parte de la lista deexcepciones (Anexo 3).


34

7 Existen deudas intermunicipales cuando la población de un municipio es atendida en otro municipio.


35

Instrumento Legal

Objetivo

Población Objetivo

Número dePrestaciones

Financiamiento

Proveedores

SNMND.S. No. 24303de julio de 1996

Disminuir las tasas demortalidad materna einfantil.

Mujeres y Niños yNiñas menores decinco años.

32

Municipios: el 3,2%del 85% de losrecursos deCoparticipaciónTributaria. TGN yCooperaciónInternacional.

Establecimientos deSalud y de laSeguridad Social. LaIglesia y ONG a travésde la firma deconvenios.

SBSD.S. No. 25265

de diciembre de 1998

Garantizar a todos loshabitantes del país elacceso a un paquete deprestaciones de carácterpromocional, preventivo,curativo, orientado areducir la mortalidadmaterna e infantil.

Mujeres en edad fértil,niños y niñas menores decinco años y poblaciónen general.

92

Municipios: el 6,4% del85% de los recursos deCoparticipación Tributaria.TGN y CooperaciónInternacional.

Establecimientos delSector Público y las Cajasde Salud. Otrosproveedores mediante lafirma de conveniosespeciales.

SUMILey No. 2426

de noviembre de 2002

Brindar prestaciones de saluden todos los niveles deatención del SNS dirigidas amujeres embarazadas, desdeel inicio de la gestación hastaseis meses posteriores alparto; y a niños y niñasmenores de cinco años.Eliminar la barrera económicade acceso a servicios de salud.

Mujeres embarazadas, hastalos seis meses después delparto y niños y niñasmenores de cinco años.

547 (protocolizadas)8.

Municipios: el 10% del 100%de los recursos deCoparticipación Tributaria. TGNy Cuenta Diálogo 2000: hastael 10%

Brigadas Móviles de Salud.Establecimientos del SectorPúblico y la Seguridad Socialde Corto Plazo. La Iglesia,ONG, privados sin fines delucro y medicina tradicionalque ingresen bajo convenio.

Tabla 2

Comparación de Seguros de Maternidad y Niñez


8 Se dice que una prestación es protocolizada cuando se encuentra dentro de la lista de prestaciones oficiales del SUMI.Sin embargo, el Seguro atiende todas aquellas prestaciones que no se encuentren en la lista de exclusiones.


36

El análisis comparativo de los tres seguros indica que tanto las prestaciones como los recursos paraotorgarlas se han incrementado. Asimismo, el esquema de financiamiento ha ido incorporandonuevos organismos (la denominada Cuenta de Diálogo 2000, en el caso del SUMI). Las principa-les fuentes de financiamiento de los seguros gratuitos de maternidad y niñez son el TGN y los recur-sos provenientes de la Coparticipación Tributaria.

Los proveedores de los seguros públicos no han cambiado. En el SUMI, sin embargo, se ha incor-porado a establecimientos de salud privados con y sin fines de lucro. El Subsector Público es elmayor y más importante proveedor de prestaciones de los seguros gratuitos de maternidad y niñez(Cuadro 9 y Anexo 12).

Situación de la salud materno - infantil y políticas de aseguramiento3

3.1 Análisis de Indicadores de Mortalidad Infantil, Mortalidad en la Niñez y Mortalidad Materna

3.1.1 Mortalidad Infantil y Mortalidad de la Niñez

La información de las últimas Encuestas Nacionales de Demografía y Salud (ENDSA) realizadas enAmérica Latina y El Caribe, entre 1998 y 2003, señala que Bolivia es el segundo país en la regióncon los peores indicadores de mortalidad infantil (para niños y niñas de menos de un año de edad)y mortalidad en la niñez (para niños y niñas de menos de cinco años). Esos datos sitúan a Boliviadespués de Haití (Cuadro 4 y Anexo 17). Según los datos de UDAPE (2005), se estima que hastael año 2015 el país estaría muy cerca de alcanzar la meta de reducir en dos tercios (2/3) la tasade mortalidad en la niñez: de 89 por mil niños y niñas nacidos vivos (n.v.)9, dato observado en1989, a 34 por mil niños y niñas nacidos vivos en el referido año 201510.

Los avances alcanzados en la reducción de la tasa de mortalidad infantil desde 1998 demuestranque los seguros gratuitos de maternidad y niñez tuvieron un efecto importante en la salud de estosgrupos poblacionales (en el Anexo 8 se presenta una tabla más detallada de la mortalidad de losmenores de cinco años por país y grupo de edad).


40

3

Reducción de la Tasa de Mortalidad en la NiñezEn los últimos 14 años la Tasa de Mortalidad en la Niñez (TMN) compuesta por la tasa deMortalidad Infantil (TMI) y Tasa de Mortalidad Postinfantil (TMP) ha tenido una disminu-ción importante entre 1989 y 2003: de 131 muertes por mil nacidos vivos, entre niños yniñas a 75. Las atenciones de la salud infantil y de la niñez que han sido y son otorgadas porlos seguros públicos han permitido mejorar el acceso de los niños y niñas a la administraciónde hierro y a la vacunación de la pentavalente.

9 En la publicación de la ENDSA 1989, el valor de la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) era de 96 por mil nacidos vivos.Este dato correspondía a la estimación de la TMI en un grupo poblacional de niños y niñas de menos de 10 años deedad. Esta metodología fue modificada en las siguientes versiones de la ENDSA: se tomó en cuenta sólo a la poblaciónde niños y niñas de menos de cinco años. Este hecho llevó a confusiones: en algunos documentos nacionales la TMIpara el año 1989 es de 89, mientras que en la página web de MACRO INTERNATIONAL se tiene un dato distinto: 81,9por mil n.v.

10 El compromiso al 2015 es el logro de una tasa de mortalidad para la niñez de 30 por mil n.v.

Como muestra el Gráfico 1, en Bolivia, en el año 2003, la mortalidad en la niñez (75 muertes deniños y niñas por mil n.v.) se explica –en más del 70%– por la mortalidad infantil (54 muertes pormil n.v.). Por ello, las acciones realizadas por el Sector Salud en esta etapa de la vida de niños yniñas son determinantes para permitir que puedan tener mayores probabilidades de sobrevivir alos primeros cinco años de vida.

Entre los años 1989 y 2003, la tasa de mortalidad en la niñez ha descendido de 131 a 75 por mil n.v.La mortalidad en la niñez contiene a la mortalidad infantil y a la mortalidad postinfantil, y esta últimar e gistró el mayor descenso: de 46 en 1989 a 23 por mil n.v. en 2003 (Gráfico 1) (la mortalidad en lan i ñ ez, comparada con características de los hogares, será analizada en el acápite 3.2 de este capítulo).


41

Cuadro 4Tasas de Mortalidad por Tramos de Edad según País

(por mil n.v.)

País Mortalidad infantil Mortalidad en la niñez(menor de 1 año) (menor a 5 años)

Haití 2000 80 119Bolivia 2003 54 75Guatemala 1998/99 45 59Perú 2000 33 47República Dominicana 2002 31 38Nicaragua 2001 31 39Colombia 2000 19 22

Fuente: ORC Macro, 2005

MortalidadInfantil(0-1años)

MortalidadPost infantil(1-4 años)

0

20

40

60

80

100

1989 1994 1998 2003

120

140

89

43

75

26

6723

54

TMN131*

46

TMN116* TMN

92* TMN75*

Fuente: Encuestas Nacionales de Demografía y Salud 1989, 1994,1998 y 2003(*) Estos valores no coinciden con la suma de la mortalidad infantil y postinfantil11

11 En el cálculo de mortalidad infantil y postinfantil, por problemas de meses y días, no es posible tener un valor exactoque separe ambas. Por ésta razón, el valor agregado, que es la mortalidad en la niñez, resulta inferior.

Gráfico 1

Composición de la Mortalidad en la Niñez (por mil n.v.)

La Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) es un indicador de la situación de salud de un país. En Bolivia,este indicador ha tenido un importante cambio en los últimos 14 años: de 89 por mil n.v. en 1989bajó a 54 por mil n.v. el 2003. Si se desagregan los datos según el área geográfica, se observa queel área rural registró mayores defunciones de menores de un año que el área urbana. Sin embar-go, la tasa de reducción de la mortalidad infantil ha sido más acelerada en el área rural, de mane-ra que la brecha entre ambas áreas ha ido cerrándose durante el período mencionado (Gráfico 2).

A pesar de los avances en la reducción de la TMI a nivel nacional, hay diferencias del indicador porárea y región de residencia. Así, se advierte que en el área rural se ha tenido un mayor avance res-pecto al indicador urbano correspondiente, tal como lo muestran los indicadores registrados en elaltiplano boliviano. Esta situación puede deberse a que en las zonas con tasas altas de mortalidadinfantil las actividades de otros sectores –como las de saneamiento básico– han coadyuvado amejorar la situación de salud de los niños y niñas de menos de un año de edad. En las zonas delos valles, en cambio, el Sector Salud podría haber tenido un bajo nivel de coordinación con otrossectores vinculados a los factores determinantes de la salud (Gráfico 3).

A nivel regional, en el año 2003 se observó que la mitad de los departamentos estaba por enci-ma de la TMI nacional (54 por mil n.v.). Chuquisaca, Cochabamba, Oruro y Potosí son los depar-tamentos que presentan las mayores tasas de mortalidad durante el primer año de vida. Tarija, encambio, es el departamento con el mejor indicador, comparable al registrado el mismo año enBrasil12: 28 por mil n.v. (Gráfico 4).

En términos conceptuales, la TMI está compuesta por la mortalidad neonatal, que correspondea las defunciones entre 0 y 27 días de vida, y la mortalidad postneonatal, que corresponde a


42

20

30

40

50

6070

8090

100

110

120

1989 1994 1998 2003

n.d.106

90

67

89

7567

54

4450

69n.d. Rural

Bolivia

Urbano

Gráfico 2

Evolución de la Tasa de Mortalidad Infantil por año (por mil n.v.)

Fuente: Encuestas Nacionales de Demografía y Salud 1989, 1994,1998 y 2003nd: No disponible. No existe información desagregada

12 OPS (2003) “Situación de salud en las Américas. Indicadores Básicos”.

las defunciones ocurridas entre los 28 días y 11 meses posteriores al nacimiento. Se aceptageneralmente que la mortalidad neonatal tiene estrecha relación con el control prenatal y laatención del parto, mientras que la mortalidad postneonatal se vincula directamente con lascondiciones ambientales y la atención infantil. Entre los años 1994 y 2003, la mortalidad neo-natal en Bolivia, explicó, en promedio, el 49% de la mortalidad infantil. La última ENDSA 20 0 3 ,a su vez, estableció que la mortalidad neonatal explicaba el 50% de la TMI (27 por mil n.v. ) ,identificando la necesidad de fortalecer las áreas de neonatología en los establecimientos desalud (Gráfico 5).


43

Llano

Valle

Altiplano

Rural

Urbano

0

1998

2003

20 40 60 80 100

5044

9067

8261

6158

5338

Gráfico 3

Tasa de Mortalidad Infantil según Área de Residencia y Región, 1998-2003 (por mil n.v)

Fuente: ENDSA 1998 y ENDSA 2003

0

20

40

60

80

100 MortalidadPost infantil

MortalidadInfantil

120

23

54

20

67 21

52

30

61

25

88

37

72

18

29

14

39

19

33

Gráfico 4

Tasas de Mortalidad Infantil y Postinfantil por Departamento, 2003 (por mil n.v.)

Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2003

Comparando los resultados de la TMI entre 1992 y 2001, a partir de la información de los censosrealizados en esos años, se observa que en Bolivia hubo una mejora en este indicador. Este hechose observa en el Mapa 1, y se torna más claro en el año 2001, lo que significa que existen másmunicipios con TMI inferiores a 74,2 (Mapa 1). A simple vista se evidencia que los departamentosdel oriente y Tarija cuentan en promedio con tasas de mortalidad infantil inferiores. Por el contra-rio, los departamentos del altiplano muestran serios problemas al respecto.

Un análisis a nivel municipal de la TMI pone en evidencia las marcadas diferencias existentes den-tro de los departamentos. Por ejemplo, y de acuerdo a la información del Censo Nacional dePoblación y Vivienda del año 2001, el departamento de Tarija registró una TMI de 53 por mil n.v.,mientras que el municipio tarijeño de Yunchará presentó una TMI de 97 por mil n.v. y el municipiotambién tarijeño de Cercado una TMI de 38 por mil n.v. Esta realidad se repite en el resto de losdepartamentos del país, lo que revela una falta de equidad en salud cuyas causas pueden explicar-se por el enfoque en la implementación de la política y programas sectoriales a nivel departamen-tal o en la situación socioeconómica de la región.

3.1.2 Mortalidad Materna

La Tasa de Mortalidad Materna (TMM) en 1994 fue de 390 por cien mil n.v. y de 229 en 200313.La comparación de estos dos datos expresa la disminución de la TMM en un 41%. Este avanceobedece a múltiples factores, entre los que se destacan el aumento en la cobertura de las atencio-nes por los servicios públicos y los avances científicos y tecnológicos en el campo de la salud.


44

Gráfico 5

Composición de la Mortalidad Infantil(por mil n.v.)

MortalidadNeonatal

MortalidadPost neonatal

0

20

40

60

80

100

1989 1994 1998 2003

39

37

34

34

27

27

Años

52

38

89*87* 67*

54*

Fuente: Encuestas Nacionales de Demografía y Salud 1989,1994,1998 y 2003(*) Estos valores no coinciden con la suma de la mortalidad neonatal y postneonatal

13 Encuestas Nacionales de Demografía y Salud 1994 y 2003.


45

Salud MaternaLa Tasa de Mortalidad Materna ha tenido una reducción importante debido a los avancesregistrados en la atención de la salud materna provistos para los seguros públicos de salud,entre los cuales destacan los controles prenatales y la atención del parto en establecimientosde salud realizado por personal institucional.

Mapa 1

Mapa de Bolivia según Tasa de Mortalidad Infantil

Fuente: Censo Nacional de Población y Vivienda 1992 y 2001Elaboración: UDAPE - SIG

38,0 - 74,274,3 - 98,999,0 - 128,5128,6 - 206,0

38,0 - 74,274,3 - 98,999,0 - 128,5128,6 - 206,0

Bolivia: Tasa de mortalidad infantil 1992(Por mil nacidos vivos)

Bolivia: Tasa de mortalidad infantil 2001(Por mil nacidos vivos)

A nivel departamental14, las diferencias se hacen evidentes: en el año 2000 el departamento deTarija registró la TMM más baja del país (133 por cien mil n.v.) y Potosí fue el departamento conla más alta (376 por cien mil n.v.). Esta situación, como la que se expresa en la tasa de mortalidadinfantil, puede reflejar problemas de equidad que podrían estar relacionados a la gestión departa-mental en salud y a diferentes aspectos culturales (Gráfico 6).

14 Encuesta Postcensal de Mortalidad Materna 2000.

3.2 Análisis de Coberturas de Salud Materno-Infantil

3.2.1 La Salud Infantil

La información acerca de la salud infantil es de vital importancia para el seguimiento y evaluaciónde las políticas públicas en salud. Por ello se han elegido dos indicadores: la tercera dosis de hie-rro y la vacunación de DPT/Pentavalente. La elección de estos indicadores se realiza a partir de lanecesidad de observar las mejoras en la salud infantil. La tercera dosis de hierro representa unabuena medida de la intervención del Estado en la nutrición de los menores; la vacunaDPT/Pentavalente proporciona información acerca de la protección contra enfermedades tempra-nas con la que cuenta cada niño o niña.

3.2.1.1 Tercera Dosis de Hierro en Menores de cinco años

Las dosis de hierro permiten prevenir la anemia en los menores de cinco años. La tercera dosis dehierro ha tenido un comportamiento ascendente hasta el año 2004: en el año 2001, el 2% de losmenores de cinco años gozaron de la dosificación de la tercera dosis de hierro; esta situación cam-bió el año 2004, cuando el 20% de esa población recibió la referida dosis. Este incremento se atri-buye, en gran medida, a la implementación del SUMI, tal como se advierte en el gráfico 7.

La información que provee el Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS) no permite cono-cer el porcentaje de cobertura de la tercera dosis de hierro por área de residencia, sólo muestra ladistribución del total de personas que recibieron la tercera dosis de hierro por área de residencia,es decir, cuántas personas del área urbana recibieron la referida dosis y cuántas la recibieron en elárea rural.


46

0

50

100

150

200

250

300

350

400

345

149

234

376

133172

259235

184

Fuente: Encuesta Postcensal de Mortalidad Materna 2000

Gráfico 6

Tasa de Mortalidad Materna por Departamento, 2000(por cien mil n.v.)

La distribución de la tercera dosis de hierro por área de residencia muestra que el área urbana harecibido una mayor cantidad de este beneficio. Según los registros administrativos del SNIS, alre-dedor del 70% de las dosis son repartidas en ésta área, situación que mostró un pequeño cambioentre el SBS y el SUMI.

3.2.1.2 Cobertura de la Tercera Dosis de DPT/Pentavalente en menores de un año

La vacuna DPT cubre a los menores contra la difteria, la tos ferina y tétanos. Por su parte, la vacu-na Pentavalente cubre a niños y niñas contra esas tres enfermedades y también contra la hepatitisB y las infecciones haemophilus influenzae del tipo “B”. En Bolivia se suministró la vacuna DPT hasta


47

Gráfico 7

Cobertura de 3ra. Dosis de Hierro en Menores de 5 Años(En porcentaje)

0

5

10

15

20

25

2001 2002 2003 2004

2

8

15

20

SBS

SUMI

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS)

Gráfico 8

Cobertura de 3ra. Dosis de Hierro por Área de Residencia(En porcentaje)

2001 2002 2003 2004

6872 70

67

SBS SUMI

0

10

30

20

70

80

40

50

60

333028

32

Urbano

Rural


el año 1999, y a partir del año 2000 se suministra la Pentavalente. La cobertura de la vacunaDPT/Pentavalente ascendió 14 puntos porcentuales entre los años 1996 y 2004, pasando del 71%en 1996 al 85% en 2004. Es necesario tener en cuenta que hasta el año 2002 el registro de lacobertura de la tercera dosis de la vacuna pentavalente, en menores de un año, tuvo problemasde sobreestimación, puesto que muchas vacunas realizadas posteriormente al año de edad fueronincluidas en el cálculo. Ya durante el periodo del SUMI (del año 2003 en adelante), la metodolo-gía de cálculo ha mejorado y se cuenta con indicadores más fiables. Adicionalmente, debe consi-derarse que durante los años 2003 y 2004 Bolivia experimentó constantes problemas sociales conmarchas y bloqueos que dificultaron e incluso impidieron el acceso de las vacunas a diferentes sec-tores del territorio nacional (Gráfico 9).

Los departamentos con mayores coberturas en el año 2004 fueron Potosí, Chuquisaca, La Paz yOruro. Los Departamentos de Tarija, Santa Cruz y Beni, en cambio, registraron coberturas menoresal promedio (del 85%). Este aspecto podría explicarse por el sub-registro de niños y niñas vacuna-dos15, situación que fue evidenciada en el departamento de Santa Cruz (Gráfico 10).

3.2.2 La Salud Materna

3.2.2.1 Cuarto Control Prenatal

Para observar las mejoras en la salud materna se tomó en cuenta el indicador cuarto control prena-tal (Gráfico 11). Este indicador muestra la proporción de mujeres que recibieron una atención prena-tal adecuada. La atención del cuarto control prenatal ha tenido un comportamiento ascendente duran-te el período 19 9 6 - 2004. Durante este período se implementaron los seguros gratuitos de materni-


48

15 Sistema Nacional de Información en Salud.

Gráfico 9

Cobertura de 3ra. Dosis de DPT/Pentavalente en Menores de 1 Año(En porcentaje)


0

20

100

40

60

80

20042003

81

2002

88

2001

92

2000

91

1999

85

1998

77

1997

77

1996

71

SNMN

SBS SUMI

85

dad y niñez (SNMN, SBS y SUMI). La cobertura de atención del cuarto control prenatal ha incremen-tado en dos tercios entre los años 1996 y 2004, pasando del 26% al 40%, respectivamente.

Según los reportes administrativos del SNIS el 2004, sólo dos departamentos –Chuquisaca y Tarija–igualan o superan el 50% de cobertura del cuarto control prenatal (Gráfico 12). Sin embargo, losresultados provistos por este sistema cuentan con un inconveniente a la hora de la recolección deinformación: la doble contabilidad. Algunas mujeres acuden a un establecimiento de salud pararecibir su primer control prenatal, sin embargo, por cualquier razón, deciden no regresar para el


49

Gráfico 10

Cobertura de 3ra. Dosis de DPT/Pentavalente por Departamento, 2004(En porcentaje)



0

20

40

60

80

100

8591 91

8677 80

86

10

30

50

70

90 90 92

77

Gráfico 11

Cobertura de 4to. Control Prenatal (En porcentaje)

2004

40

2003

37

2002

34

2001

35

2000

33

1999

31

1998

30

1997

28

1996

26

SNMN

SBS SUMI

0

20

60

40

30

50

10

segundo control y en su lugar acuden a otro establecimiento de salud. Debido a este inconvenien-te, el cálculo de la cobertura de cuatro controles prenatales esta sobreestimado.

En la Cuadro 15 de este estudio se presenta un resumen de la información de las EncuestasNacionales de Demografía y Salud (ENDSA). Estas encuestas cuentan con la información más con-fiable sobre este indicador.

Como se mencionó anteriormente, los registros administrativos del SNIS reportan información acer-ca de la distribución del cuarto control prenatal por área de residencia y no por cobertura. A partirde esto, la distribución de la atención del cuarto control prenatal tuvo un comportamiento ascen-dente en el área rural. Durante el SNMN se registró una distribución promedio del 38%, en el SBSdel 40% y en el SUMI del 41%. En cambio, la situación en el área urbana es distinta. La distribu-ción promedio, durante el SNMN fue del 62%, durante el SBS fue del 60% y en el SUMI cayó al59%. Este resultado muestra que es válida la hipótesis de una mejora en el área rural a partir delos seguros de salud (Gráfico 13).

Se intentará confirmar esta hipótesis en la sección 3.3.2, donde se realiza un análisis econométricoque muestra el impacto de los seguros gratuitos de maternidad y niñez sobre la probabilidad de con-tar con una atención prenatal adecuada, es decir, cuatro o más controles previos al parto. Este análi-sis será desagregado por área de residencia, lo cual mostrará si realmente el área rural ha experimen-tado un crecimiento de cobertura de cuarto control prenatal mayor al crecimiento del área urbana.

3.2.2.2 Atención del Parto

El parto institucional es un indicador aproximado de la calidad del parto. En este ámbito, existe unclaro consenso sobre el hecho de que un parto atendido por personal institucional reduce los ries-gos de complicaciones y, por tanto, los índices de muerte materna. Al igual que en el caso del


50

Gráfico 12

Composición de la Cobertura de 4to. Control Prenatal por Departamento, 2004(En porcentaje)


0

20

40

6050

58

34 33

50 47

38

10

30

50

70

46

3844

c u a rto control prenatal, la cobertura de parto institucional, entre 1996 y 2004, ha experimentadoun incremento de 27 puntos porcentuales, lo que significa que esta cobertura casi se ha duplica-do. El promedio de cobertura de parto institucional durante el SNMN fue del 38%, durante el SBSde cerca del 54% y en el caso del SUMI, hasta el año 2004, del 59%. Este hecho muestra quela implementación de cada seguro ha representado un impulso para el crecimiento de este indi-cador de cobertura (Gráfico 14).


51

Gráfico 13

Composición de la Cobertura de 4to. Control Prenatal por Área de Residencia (En porcentaje)


Urbano

Rural

2004

61

2003

57

200220012000

58

1999

36

1998

63

199719960

20

60

40

30

50

10

7062 62

38 38 37

64

42

59

41

58

42 4339

SNMN SBSSUMI

Gráfico 14

Cobertura de Parto Institucional. 1996-2004(En porcentaje)


2004

60

2003

59

2002

58

2001

56

2000

54

1999

47

1998

42

1997

39

1996

33

SNMN

SBS SUMI

0

20

40

60

10

30

50

70

A nivel departamental, en el año 2004, los departamentos de Santa Cruz y Oruro se caracterizaronpor tener un mayor porcentaje de partos atendidos respecto del promedio nacional que llega al60% (Gráfico 15).

La distribución de la cobertura de parto institucional por área geográfica no experimentó grandescambios durante el período 1996-2004, con excepción del año 2001, cuando el área rural regis-tró el 42% de partos institucionales. Si se analiza el promedio de la cobertura de parto institucio-nal por seguro, se tiene que, durante el SNMN, el promedio urbano fue del 65% y el rural del 35%.Durante el SBS, el promedio urbano fue del 62% y el rural del 38%. Finalmente, el SUMI tienehasta el año 2004 un promedio similar al del SBS: el 62% a nivel urbano y el 38% a nivel rural(Gráfico 16).


52

Gráfico 15

Cobertura del Parto Institucional por Departamento, 2004(En porcentaje)


60 5952 55

59 5750

0

20

40

60

10

30

50

7062

46

66

Gráfico 16

Composición de la Cobertura de Parto Institucional por Área de Residencia(En porcentaje)


200420032002

63

37 38

62

37

63

0

20

40

60

2001

58

2000

62

199919981997

64

1996

66

10

30

50

70

34 36

64 64

36 36 3842 Urbano

Rural

En la siguiente sección se presentará con mayor detalle la producción y gasto del Seguro UniversalMaterno Infantil (SUMI) durante los años 2003 y 2004.

3.3 Análisis de Ejecución Presupuestaria

3.3.1 Desembolsos a Cuentas Municipales

Los desembolsos realizados desde el nivel central, por concepto de coparticipación tributaria, a lascuentas municipales habilitadas para el financiamiento de los seguros gratuitos de maternidad yniñez, ascienden a $us75.- millones en el período 1996-2004. Los recursos disponibles en el año2004 fueron, aproximadamente, cuatro veces mayores a los dispuestos en el año 1997. En el mesde agosto de 1996 se produjo el primer desembolso a estas cuentas municipales con el 3,2% del85% de los recursos de coparticipación tributaria. Posteriormente, en el año 1999, y también enel mes de agosto, se amplió el aporte al 6,4% del 85% de los recursos de coparticipación tributa-ria. A partir de enero de 2003 se estableció un aporte del 10% sobre el total de los recursos decoparticipación tributaria (Gráfico 17 y Cuadro 5).


53

Gráfico 17

Desembolsos del Nivel Central a las Cuentas Municipales para los Seguros Públicos(En miles de dólares)

Fuente: Ministerio de Hacienda

0

4.000

8.000

12.000

2004

16.861

2003

11.864

2002

9.177

2001

9.082

2000

9.888

1999

6.556

1998

5.367

1997

4.740

1996

1.619

SNMN

SBS

SUMI

2.000

6.000

10.000

14.000

16.000

18.000

Aumento de los recursos económicos para los segurosEl financiamiento de los seguros públicos de salud han tenido como principal fuente losrecursos de coparticipación tributaria, en el caso del Seguro Universal Materno Infantil seincorporó el Fondo Solidario Nacional con recursos del Alivio de la Deuda. Los niveles deejecución han sido crecientes de un seguro a otro, debido a un incremento de las prestacio-nes para satisfacer mejor a la población objetivo.

Durante este período se registraron saldos en las cuentas municipales de salud. Los saldos delSNMN consolidaron el financiamiento del SBS y los saldos de este último seguro fueron destina-dos a pagar deudas pendientes e inversión en infraestructura y equipamiento en salud. Los saldosanuales del SUMI, de acuerdo a norma vigente, deben ser invertidos en infraestructura sanitaria ysaneamiento básico o programas especiales en seguros de salud.

Como muestra la Cuadro 5, los desembolsos por coparticipación tributaria se han incrementado demanera importante entre el periodo 1996-2004. Al inicio del SNMN, se desembolsaron, duranteel primer trimestre, $us610.000.-; en cambio, al inicio del SBS, y también durante el primer trimes-tre, se desembolsaron $us1,1 millones. Finalmente, el SUMI, en su primer trimestre, recibió un des-embolso de $us2,5 millones.

3.3.2 Análisis de Ejecución Presupuestaria

Sobre la ejecución de los recursos de los seguros gratuitos de mortalidad y niñez, se obtuvo infor-mación anual de 70 municipios del país para el período 2000-2004 y se elaboraron indicadorespara el gasto ejecutado en dichos municipios (Cuadro 6).

Se construyó el indicador de participación del gasto en seguros gratuitos de maternidad y niñez sobreel gasto total en salud de cada uno de los 70 municipios. En los municipios que no son capitales ded e p a rtamento, esta participación se redujo del 43% durante el 2000 al 35% el 2004. En el caso delas ciudades capitales, la participación disminuyó del 46% en el año 2000 al 27% en 2004 (en losmunicipios capitales de departamento se toma en cuenta la ciudad de El Alto). Estas reducciones seexplican por el incremento en los recursos disponibles para el Sector Salud en cada municipio y porel hecho de que los municipios están financiando otras actividades de este sector que bien podríanestar complementando las acciones de los seguros gratuitos, además del mejoramiento de la infraes-tructura, equipamiento y otros programas de salud regionales. La mayor disminución en la part i c i p a-ción del gasto en seguros gratuitos de maternidad y niñez, respecto al gasto total en salud de los muni-cipios capitales, responde a las mayores obligaciones e incremento de recursos en estos municipios.

Por otro lado, en el año 2000, por cada 100 dólares del gasto municipal, en las capitales de depar-tamento se destinaron 3,1 dólares al SBS y 3,9 dólares en los municipios del resto del país. Encambio, en el año 2003, esta relación se invirtió: 3,9 dólares gastados en el SUMI por cada 100dólares de gasto municipal para los municipios capitales y 3,3 dólares en el resto del país. Se obser-


54

Cuadro 5

Desembolsos Trimestrales del FLCS y la CMS-SUMI( En miles de dólare s )

Año 1er Trimestre 2do Trimestre 3er Trimestre 4to Trimestre total

1996 - - 610 1.009 1.6191997 1.042 1.353 1.151 1.195 4.7401998 1.139 1.479 1.318 1.430 5.3671999 1.114 1.289 1.961 2.192 6.5562000 2.463 2.793 2.386 2.246 9.8882001 2.124 2.640 2.254 2.065 9.0822002 2.094 2.704 2.197 2.183 9.1772003 2.569 3.132 3.000 3.163 11.8642004 3.777 4.827 4.327 3.931 16.86

Fuente: Elaboración con información de la Dirección General de Contaduría (DGC)

va que el SUMI incrementó la participación del gasto en los seguros gratuitos sobre el gasto totaldel municipio. Esto se debe al incremento en las prestaciones ofrecidas y al mayor número de esta-blecimientos de segundo y tercer nivel en ciudades capitales en comparación con el resto del país.Se tiene que tomar en cuenta que los costos de las prestaciones en el segundo y tercer nivel sonmayores a los costos del primer nivel (Anexo 9).

En lo que se refiere al gasto per cápita en los seguros gratuitos de maternidad y niñez, se apreciaque existió un salto con la implementación del SUMI el año 2003, pasando de un gasto per capi-ta de cuatro dólares durante el 2002, a 10 dólares en las ciudades capitales y siete dólares en elresto de los municipios (Cuadro 6). Este hecho se explica por la implementación del SUMI y elmayor desembolso que provocó.

3.3.3 SUMI (Prestaciones, Presupuesto, Desembolsos)

3.3.3.1 Prestaciones

Como se mencionó anteriormente, el SUMI incrementó el número de prestaciones en relación alos seguros precedentes. Actualmente se tienen 547 prestaciones protocolizadas, sin embargo, elSUMI cubre todas aquellas que no se encuentren en la lista de exclusiones (en el Anexo 5 se pre-senta un listado de las prestaciones otorgadas por los tres seguros gratuitos de maternidad y niñez).

Durante el año 2003, cuando se pone en marcha el SUMI, se registró un total de 8,376,268 pres-taciones otorgadas. La mayor parte de estas prestaciones se destinaron a la atención de pediatría


55

Cuadro 6

Gasto Ejecutado en Seguros Públicos de Salud según Municipios

2000 2001 2002 2003 2004

Ciudades capitalesA. Gasto Seguros Públicos de Salud (en miles de $us.) 6.709 4.119 3.387 8.292 7.360B. Gasto Total Municipal en Salud (en miles de $us.) 14.724 10.955 10.592 20.995 26.830A/B (en porcentaje) 46,0 38,0 32,0 39,0 27,0Resto municipiosA. Gasto Seguros Públicos de Salud (en miles de $us.) 1.175 882 832 1.275 1.340B. Gasto Total Municipal en Salud (en miles de $us.) 2.759 2.308 2.398 3.750 3.838A/B (en porcentaje) 43,0 38,0 35,0 34,0 35,0

Gasto Seguros Públicos / Gasto Municipal Total (por cada 100 $us.)Ciudades capitales (en $us.) 3,1 1,8 1,8 3,9 2,9Resto municipios (en $us.) 3,9 2,6 2,4 3,3 3,2

Gasto per cápita en seguros gratuitosCiudades capitales (en Sus.) 9,0 5,0 4,0 10,0 9,0Resto municipios (en ($us.) 6,0 5,0 4,0 7,0 7,0

Fuente: Elaboración propia con información proporcionada por la Dirección General de Contaduría

(el 60,2%), la atención de la mujer embarazada (el 19,6%) y los servicios de laboratorio (el13,2%). Para el año 2004, el número de prestaciones otorgadas se incrementó en un 77%, alcan-zando las 14,858,995 prestaciones. En ese año, la distribución de las prestaciones por grupo detratamiento no varió significativamente: las atenciones de pediatría se mantuvieron como las demayor demanda (el 60,4%), la atención a mujeres embarazadas (el 18,8%) y los servicios de labo-ratorio (el 10,7%) mostraron niveles semejantes.

Respecto al costo de estas prestaciones, al calcular el costo unitario promedio (CUP)16 según espe-cialidad –por la especialidad médica en la que se otorga la prestación–, se obtuvo que el ítemdenominado “Otros” representa el grupo de prestaciones más costoso. En este ítem se reúnen lassiguientes especialidades: banco de sangre, transfusiones, imagenología, laboratorio y odontología.El grupo de prestaciones de la especialidad de pediatría es el más demandado, sin embargo, tieneun costo unitario promedio bajo. La demanda de prestaciones en la especialidad de traumatologíaes baja, pero su CUP fue el más elevado: $us31,5 el 2003 y $us24,8 el 2004. En su mayoría, estasprestaciones se atienden en el Tercer Nivel (Cuadro 7).

En lo que se refiere a la distribución de las prestaciones según departamento, se observa que SantaCruz demanda más de un cuarto del total de prestaciones otorgadas en el país: el 25,6% y el33,5% en los años 2003 y 2004, respectivamente. Durante el año 2004, La Paz demandó el21,4% del total de prestaciones y Cochabamba el 13,4%. En estos tres departamentos del eje tron-cal se concentra el 64% y el 68% del total de prestaciones otorgadas por el SUMI en los años2003 y 2004 (Gráfico 18).

El departamento de Pando es el que tuvo la menor demanda de prestaciones otorgadas por el SUMI :0,4% y 1,3% durante los años 2003 y 2004, respectivamente. Si bien estas cifras representan valo-


56

16 El costo unitario promedio (CUP) es calculado dividiendo el total del gasto realizado sobre el número de prestacionesotorgadas.

Cuadro 7

Composición de las prestaciones y gasto unitario promediopor año según especialidad

Distribución de las prestaciones por año según Gasto unitario promedio (CUP) en prestacionesgrupo de tratamiento (en porcentaje) por grupo de tratamiento (en $us.)

2003 2004 tasa crec. 2003 2004 tasacrec.Pediatría 60,2 60,4 0,3% Pediatría 0,8 0,6 -25,0%Neonatología 1,9 3,4 73,8% Neonatología 7,6 2,5 -67,1%Mujer Embarazada 19,6 18,8 -4,2% Mujer Embarazada 3,6 2,4 -33,3%Laboratorio 13,2 10,7 -19,0% Laboratorio 0,9 1 11%Traumatología 0,0010 0,0008 -28,5% Traumatología 31,5 24,8 -21,1%

Otros 5,1 6,7 33,8% Otros 22,1 18,6 -15,8%

Fuente: Unidad Nacional de Gestión del SUMI

res muy bajos para un departamento, el incremento entre esos dos años fue cercano al 24 0 % .Algunos departamentos, entre ellos Chuquisaca, La Paz, Cochabamba, Oruro, Potosí y Beni, disminu-yeron su participación en la demanda de prestaciones en ese periodo. Pando, Santa Cruz y Ta r i j a ,por su parte, incrementaron su participación en la demanda de prestaciones otorgadas por el SUMI .


57

Gráfico 18

Prestaciones SUMI por Departamentos (En porcentaje)


La Paz23,0

2003 2004Beni6,0

Pando1,3

Chuquisaca7,4

La Paz21,4

Cbba.13,4

Oruro3,6

Potosí7,7

Tarija5,8

Santa Cruz33,5

Beni8,3 Pando

0,4

Cbba.15,4

Oruro4,1

Potosí8,6

Tarija5,6

Santa Cruz25,6 Chuquisaca

9,2

Gráfico 19

Costo Unitario Promedio (CUP) por año según Departamento (En dólares)


2003

2004

1,41,6 1,5

1,4

1,71,9

0,0

0,4

0,8

1,2

1,6

2,0

0,2

0,6

1,0

1,4

1,8

1,2

1,5

0,91,0

1,2 1,11,0

1,4

0,9 0,91,0 1,0

Durante el 2003, el departamento que tuvo el CUP más elevado fue Pando ($us1,9); en 2004 fueCochabamba ($us1,2). En los años 2003 y 2004, el departamento con menor CUP fue Potosí($us1,2 y $us0,9 respectivamente). Los departamentos del eje troncal, durante el 2003, tuvieronun CUP cercano a los $us1,81; en el año 2004, esa cifra registró un promedio de $us1.- (en elGráfico 19 se aprecia claramente la reducción del CUP en todos los departamentos).

La reducción del CUP puede deberse a un incremento de la demanda de las prestaciones con cos-tos unitarios promedios bajos a costa de aquellas prestaciones con altos costos, o también a unadisminución de la demanda en los niveles de Segundo o Tercer Nivel. La Tabla 7 muestra que lademanda por atención de neonatología, que tiene un costo bajo, se ha incrementado en casi un74%. En cambio, la demanda por las prestaciones de traumatología, que son bastante caras, hadisminuido en un 28,5%.

Por otra parte, en lo que se refiere a niveles de atención, el Primer Nivel ha experimentado un incre-mento menor al 1%, y el Segundo Nivel se ha reducido en un 5,8%. Sin embargo, el Tercer Nivelse ha incrementado en poco más del 6% (Cuadro 8). Por lo tanto, la reducción del costo unitariopromedio de las prestaciones se debe principalmente al mayor uso de prestaciones relativamentebaratas y a la disminución de la demanda de aquellas relativamente costosas.

Los departamentos de Beni y Pando no cuentan con establecimientos de salud de Segundo yTercer Nivel dentro del SUMI. El Primer Nivel de atención es el que brinda la mayor cantidad deprestaciones, más del 60% en los años 2003 y 2004, seguido de los establecimientos de SegundoNivel de atención con el 22,72% para el 2003 y el 21,4% para el 2004. Finalmente, el Tercer Nivelotorgó el 14,7% de las prestaciones durante el 2003 y el 15,6% durante el 2004.


58

Cuadro 8

Prestaciones por año según Nivel de Atención(En porcentaje)

2003 2004 tasa crec.

Primer nivel 62,6 63 0,7%Segundo nivel 22,7 21,4 -5,8%Tercer nivel 14,7 15,6 6,1%


Cuadro 9

Prestaciones SUMI por año según Subsector(En porcentaje)

2003 2004

Iglesia 1,8 2,0Organismos Privados 0,03 0,02ONG 1,26 1,6

Público 95,6 95,0Seguridad Social 1,37 1,38Total 100 100


Analizando las prestaciones del SUMI por subsector, se observa que el Subsector Público es elmayor proveedor de prestaciones, abarca el 95% del total. Los organismos privados son quienesrealizan el menor aporte al SUMI en cuestión de prestaciones. Por su parte, las Cajas de Salud dela seguridad social, aportan con el 1,38% de las prestaciones del SUMI durante el 2004.

En lo que se refiere al costo de las prestaciones por año según subsector, la información muestraque el Subsector Público tiene un CUP de $us1,5 durante el año 2003 y de $us1.- en 2004. ElSubsector Público, si bien es el que otorga la mayoría de las prestaciones, es el que en promediocobra menos. El subsector con mayor CUP es el de la Seguridad Social. Esto se explica por el mayornúmero de establecimientos de salud de Tercer Nivel con los que cuenta este subsector.

Por último, las prestaciones otorgadas por el SUMI se distribuyeron de manera desigual entre lasdos áreas de residencia (urbana y rural). En el área urbana se demandó el 56,3% y el 56,8% enlos años 2003 y 2004, respectivamente. En cambio, el área rural demandó los restantes 43,7 y43,2% durante los años referidos. La mayor demanda de prestaciones en el área urbana se debea la mayor cantidad de la población objetivo radicada en esta área (más del doble que la del árearural), (Cuadro 10) y a la inmigración de población hacia los centros urbanos para conseguir unamejor atención médica. Factores como la calidad de los servicios y/o la disponibilidad de equipose instrumentos médicos especializados, obligan a las personas del área rural a trasladarse al áreaurbana en busca de una mejor atención.


59

Gráfico 20

Costo Unitario Promedio por año según Subsector (En dólares)


OrganismosPrivados

ONG’s Públicos SeguridadSocial

1,1

1,81,5

4,3

Subsector

2,8

1,01,3

2,4

2003

2004

Iglesia

1,71,2

0,0

0,5

1,5

1,0

3,5

4,0

2,0

2,5

3,0

4,5

5,0

Respecto al costo de las prestaciones otorgadas por el SUMI según área de residencia, se apre-cia que el costo unitario promedio del área urbana es mayor al del área rural. Esto se explica porla existencia de establecimientos de segundo y tercer nivel, con costos mayores, en el área urba-na, y por la carencia de los mismos en el área rural. Los costos unitarios promedio, tanto en elárea urbana como en el área rural, han disminuido entre los años 2003 y 2004. En el área urba-na esta disminución fue del 31,6% y en el área rural los costos unitarios promedio cayeron enun 20,0%.


60

Cuadro 11

Distribución de las Prestaciones y Facturaciónpor Año según Área de Residencia, 2003-2004

Distribución de las prestaciones por Costo unitario promedio (CUP) enaño según área de residencia (%) prestaciones por área de residencia (en $us.)

2003 2004 tasa crec. 2003 2004 tasa crec.

Área urbana 56,3 56,8 1,0% Área urbana 1,9 1,3 -31,6%Área rural 43,7 43,2 -1,2% Área rural 1,0 0,8 -20,0%


Cuadro 10

Población Objetivo, 2005

2005

MEF* 2.330.205Urbano 1.639.047Rural 691.15Menores de 5 años 1.279.278Urbano 769.451Rural 509.827Población objetivo 3.609.483Urbano 2.408.498Rural 1.200.985

Fuente: Elaboración propia a partir de las proyeccionesde la población INE–CELADE (*): MEF: Mujeres en Edad Fértil

Un detalle mayor de la distribución de las prestaciones y el CUP por subsector, nivel de atención,área de residencia y por departamentos, se encuentra en los anexos 8 al 15.

3.3.3.2 Presupuesto

El esquema de financiamiento del SUMI está constituido por la Cuenta Municipal de Salud (CMS-SUMI), con el 10% del total de recursos de coparticipación tributaria, y por los recursos provenien-tes del Fondo Solidario Nacional (FSN) (hasta el 10% de recursos de la Cuenta Especial del Diálogo

2000). El presupuesto del SUMI proyectado para el 2006 presenta una tasa de crecimiento anualdel 6% en la CMS-SUMI y del 9% en el FSN con respecto al año 2005. Sin embargo, la disponi-bilidad de recursos en la CMS-SUMI muestra una tendencia positiva que se explica por el creci-miento en las recaudaciones tanto de la Aduana como del Servicio de Impuestos Nacionales (SIN)(Gráfico 21).

Los recursos de coparticipación tributaria son la principal fuente de financiamiento del SUMI. En losaños 2003 y 2004 se observó un incremento marcado, situación que se debió al convenio firma-do con los municipios para desembolsar, progresivamente, del total de recursos de coparticipacióntributaria, el 7% en 2003, el 8% el 2004 y el 10% a partir del 2005.

De acuerdo a la evaluación realizada por Encuestas y Estudios (2005), se determinó que elS UMI, en el periodo proyectado hasta el 2015, no tendrá un impacto fiscal, lo que quiere decirque los recursos destinados al financiamiento del SUMI son suficientes para el funcionamientodel seguro.

3.3.3.3 Desembolsos

En las gestiones 2003 y 2004 se desembolsaron $us29.- millones a las CMS-SUMI de losGobiernos Municipales para cubrir el costo de las prestaciones otorgadas por el seguro. Este montorepresentó el 38% del total desembolsado a los seguros públicos desde el SNMN.

El 81% de los recursos desembolsados a los municipios, por concepto del SUMI, durante el año2004, fueron ejecutados; el saldo deberá ser ejecutado para el mejoramiento de la infraestructurade los establecimientos de salud, de acuerdo a las normas establecidas por el SUMI.


61

Gráfico 21

Proyección del Presupuesto SUMI 2003-2006 (En miles de dólares)


25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

02006200520042003

11.864

16.86118.334 19.428

4.3103.9623.5044.214

FSN

CMS-SUMI

Los recursos asignados al Fondo Solidario Nacional para la gestión 2004 ascendieron a $us3,5millones; su ejecución alcanzó al 61%. A este fondo accedieron 28 municipios: el 57% de estosmunicipios pertenecen a los departamentos del eje troncal y es Santa Cruz el departamento quemás ha accedido a estos recursos. Ningún municipio del departamento de Oruro accedió a losrecursos del FSN.


62

Gráfico 22

Municipios que Accedieron al FSN, 2004 (En porcentaje)


0

10

20

30

40

14,3

7,1

14,3

0,0

35,7

7,1

5

15

25

35

3,67,1

10,7

Cuadro 12

Desembolsos a las Cuentas Municipales de los Seguros Públicos

(En miles de dólares)

Año Miles de $us

1996 1.619

1997 4.7401998 5.3671999 6.5562000 9.8882001 9.0822002 9.1122003 11.864

2004 16.861Total 75.087

Fuente: Ministerio de Hacienda

17 Esta parte del estudio resume los trabajos de Smith (1999) y Baker (2000).

4Evaluación de impacto de los seguros de maternidad y niñez17

La evaluación del impacto de una política pública mide los resultados18 de la intervención de unprograma aislándolo de otros posibles factores y tiene el objeto de determinar, en forma general,si el programa produjo los efectos deseados en las personas, hogares e instituciones, y si estosefectos son atribuibles a la intervención del programa. También permite examinar beneficios o pér-didas no previstas, a partir de la intervención pública.

Las cuatro preguntas que aborda la evaluación de impacto son: a) ¿cómo afectó el proyecto a losbeneficiarios?; b) ¿algún tipo de mejora fue resultado directo del proyecto o ésta mejora se habríaproducido de todas formas?; c) ¿se podría modificar el diseño del programa para mejorar sus reper-cusiones?; y d) ¿se justifican los costos?

El problema de la evaluación de impacto de una política pública se presenta cuando en una basede datos como la de la Encuesta Nacional de Demografía y de Salud (ENDSA) se observan dosgrupos de personas: las que han participado del programa y se han beneficiado del mismo y aque-llas que no han participado. El problema existe por la imposibilidad de que una persona se encuen-tre en ambos grupos, es decir, que esa persona participe y no participe al mismo tiempo.

Es posible, por otra parte, que existan factores exógenos al programa que afecten los resultados.En ese caso, y para mantener el rigor metodológico, una evaluación de impacto debe estimar el


66

4Impacto y distribución diferenciada de los beneficios

Durante el periodo analizado en este estudio (1989-2003), ha existido un impacto en lareducción del riesgo de muerte de los infantes (menores de un año) y niños (menores decinco años). También existió un impacto favorable en el incremento de la probabilidad deque las mujeres embarazadas cuenten con una atención prenatal adecuada (cuatro o más con-troles previos al parto). El uso de los servicios públicos en el parto se ha incrementado del 29,0% en el año 1989 al53,4% en 2003. Este resultado desagregado por departamentos muestra que Santa Cruz,Tarija y Beni/Pando son los departamentos que experimentaron un mayor incremento.Beni/Pando tuvo una variación de casi 40 puntos porcentuales: del 24,8% en 1989 al 64,8%en 2003.

18 En la literatura de evaluación de impacto, el término utilizado es outcome, que podría ser traducido como resultado.

escenario contrafactual (lo que habría ocurrido si el programa no se hubiese realizado). En la Figura2 se muestra una línea punteada que representa el escenario contrafactual y una línea continuaque representa la situación del programa ejecutado. El impacto se mide a través de la diferenciaentre las dos líneas, en un momento dado.

Figura 2

Determinación del Escenario Contrafactual

En la realización de un programa se deben identificar las variables de resultado. Así, Y1 denotaráel resultado que una persona obtiene cuando participa del programa (este resultado podría consis-tir en mayores ingresos, empleo, salud o cualquier otro resultado que el programa intente afectar)y Y0 será el mismo resultado, medido de la misma manera y en el mismo período de tiempo, peropara una persona que no participa en el programa.

Por lo tanto, se tienen dos grupos de personas: el Grupo de Control o Comparación (aquellas per-sonas que no participan en el programa) y el Grupo de Tratamiento (quienes sí participan del pro-grama). Además, debe recalcarse que ambos grupos deben ser semejantes entre sí, de maneraque la única diferencia entre ellos sea la participación en el programa.

La evaluación de impacto del programa se define conceptualmente como la diferencia en el resul-tado de una persona que sí ha participado en el programa y el resultado contrafactual (si esa mismapersona no hubiera participado). En términos diferenciales, el impacto de la participación en el pro-grama para una persona será:

(1) Δi = Y1i - Y0i

Donde Δi es la notación del impacto para la persona i.


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ConPrograma

Sin Programa(contrafactual)

Indicadorde Resultadodel Programa

Inicio delPrograma (to)

Momento de laEvaluación

Tiempo(t)

Impacto delPrograma

Y1: Participan del programa Grupo de TratamientoY0: No participan del programa Grupo de Control o Comparación

En los últimos años se ha producido un importante desarrollo de las técnicas de evaluación deimpacto. La literatura existente se centra en la estimación de un parámetro de impacto denomina-do “Tratamiento Promedio sobre los Tratados” (TPT)19. Este parámetro se define como la diferenciaentre los valores esperados de los resultados.

(2) TPT = E(Y1 – Y0 | D=1, X) = E(Y1 | D=1, X) – E(Y0 | D=1, X)

Donde:Y1 es el impacto para personas que recibieron el tratamiento;Y0 es el impacto sin tratamiento;D=1 expresa si las personas reciben tratamiento y D=0 si no lo recibieron;X denota otras características utilizadas correspondientes a las personas;P(X) = Pr (D=1|X).

La expresión (2) muestra el TPT, es decir, la diferencia promedio de los resultados del Grupo deTratamiento y el Grupo de Comparación. A partir de la información del Grupo de Control oComparación, se construye el resultado contrafactual E(Y0 | D=1, X), que es el resultado esperadode los participantes si no hubiesen participado en el tratamiento. De esta manera, lo que se com-para es el resultado de los miembros del Grupo de Tratamiento con el resultado que estos mismoshubieran tenido de no haber participado del programa (contrafactual).

Los estimadores de pareo (matching), a su vez, son obtenidos a partir de la selección de variablesobservables (X) que muestren las características comunes entre quienes recibieron tratamiento yquienes no lo recibieron. Para agrupar estas características y así tener una sola variable comparableentre ambos grupos, se realiza una estimación de la probabilidad de participación a partir de lascaracterísticas (X). De esta manera, se construye la variable P(X). La ventaja de parear sobre P(X)en vez de X es que P(X) es un valor numérico que varía de 0 a 1, mientras que X puede tenermuchas dimensiones.

Con la identificación de los grupos de Tratamiento y Comparación, el paso siguiente en la evalua-ción es la elección de la mejor técnica para obtener los mejores resultados con la información quese dispone.

4.1 Técnicas de Evaluación de Impacto

En el área social se han realizado bastantes evaluaciones de impacto de los programas públicos.Los programas de carácter laboral20 son los que han recibido mayor atención de los evaluadores deimpacto. Existe literatura al respecto, siendo Heckman, Lalonde y Smith (1999) y Heckman (1997)los principales exponentes.


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19 En inglés: average treatment on the treated – ATT.

20 Una aplicación al caso boliviano es la realizada por Landa (2004).

Es muy importante la determinación del escenario contrafactual en el diseño de la evaluación. Paraesto existen dos diferentes metodologías: las experimentales y las cuasi experimentales. En ambosdiseños de evaluación se cuenta con los dos grupos mencionados anteriormente, sin embargo, elgrupo que no participa del programa tiene diferente nombre según el diseño de evaluación que seelija. En el diseño experimental el nombre de los grupos es: tratamiento y control, en cambio en eldiseño cuasi experimental los nombres son: tratamiento y comparación.

4.1.1 Diseños de Evaluación Experimental

Los diseños de Evaluación Experimental son considerados como la metodología de evaluación mássólida, los resultados de este diseño son fácilmente interpretados, a partir de la diferencia entremedias de grupos de control y tratamiento. La selección de los beneficiarios del programa se rea-liza de manera aleatoria. En la aplicación de este tipo de diseño se recomienda: i) una planificacióncuidadosa; ii) una selección aleatoria para dar transparencia política al experimento; y iii) incluir alos grupos de control en una etapa posterior, es decir, una vez iniciada la evaluación se procede abrindar el beneficio a todos los que antes no lo recibían. De esta manera, la selección aleatoriadetermina el momento en el que se recibe el beneficio, en lugar de quién recibe y quién no. Porúltimo, se puede escoger un subconjunto de beneficiarios igualmente calificados, llegando a losmás calificados y negando el beneficio a los menos calificados. Sin embargo, los resultados de estaúltima evaluación sólo son válidos para el grupo del cual se tomó la muestra aleatoria.

4.1.2 Diseños de Evaluación Cuasi Experimental

Se emplea el método Cuasi Experimental (no aleatorio) cuando no es posible realizar el diseñoexperimental. En este caso, se generan grupos de comparación que se asemejen al grupo de tra-tamiento y la técnica de pareo representa la mejor alternativa (segundo mejor), es decir, que si nose logra un diseño experimental, el mejor diseño cuasi experimental es el pareo.

El Grupo de Comparación es apropiado para la evaluación sí sus integrantes tienen similares carac-terísticas observables con el Grupo de Tratamiento. Existen múltiples tipos de estimadores de pareoque difieren en términos de los supuestos necesarios para justificar su aplicación y en términos delos métodos de estimación utilizados en la construcción de los pares (matches) [ver Heckman,Ichimira y Todd (1997, 1998) y Heckman, Ichimura, Smith y Todd (1998)].

Dado que existen varios tipos de modelos de pareo para la evaluación de impacto, en la seleccióndel modelo adecuado debe considerarse inicialmente el estado de la información disponible y, prin-cipalmente, el tipo de programa que se desea evaluar.

4.1.2.1 La Técnica de Pareo (matching)

Los modelos de pareo que se utilizan con mayor frecuencia en la evaluación de los programas públi-cos son: pareo por vecino más cercano (nearest neighbor matching), pareo de Kernel (Kernel mat -c h i n g) y pareo por estratificación (stratification matching). Las características de cada uno de ellos son:


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Pareo por el Vecino Más Cercano (Nearest Neighbor Matching)

El estimador de “vecinos más cercanos” consiste en emparejar las observaciones que recibierontratamiento con aquellas que no lo recibieron (Grupo de Comparación), tomando cada observa-ción tratada y buscando una o más observaciones de comparación que tengan la propensión de lapuntuación (propensity score) más cercana.

Pareo de Kernel (Kernel Matching)

El estimador de Kernel consiste en emparejar las observaciones tratadas con un promedio ponde-rado de todas las observaciones de comparación con ponderaciones que son inversamente pro-porcionales a la distancia entre la propensión de la puntuación (propensity score) de los tratadosy la del grupo de comparación. La función de Kernel elegida para la estimación de TPT es laGausiana, que no es otra cosa que una normal estándar.

Pareo por estratificación (Stratification Matching)

El estimador estratificado consiste en dividir el rango de variación del propensity score en interva-los, de manera que cada uno de estos intervalos contenga observaciones de los grupos de trata-miento y de comparación con el mismo promedio de propensity score.

Elección de una Metodología

Cada evaluación es diferente a partir de las características del país, las restricciones de tiempo, laspreguntas de la evaluación y la disponibilidad de datos, entre otros factores. Es necesario encontrarla combinación de metodologías adecuadas, ya sean cuantitativas o cualitativas.

Los diseños experimentales son considerados como el enfoque óptimo y las comparaciones pare-adas como el subóptimo. Sin embargo, esto no descalifica a las demás técnicas, sobre todo si exis-te un buen diseño de la evaluación y los datos son de alta calidad.

Las cualidades que deben tener las evaluaciones de impacto pueden resumirse de la siguientemanera:

• una estimación del escenario contrafactual, ya sea mediante diseño experimental (median-te grupos de control) o cuasi experimental (mediante método de pareo y grupos de com-p a r a c i ó n ) ;

• la recopilación de datos pertinentes para ser utilizados como referencia durante el seguimien-to (estos datos permiten controlar las diferencias antes y después del programa);

• el tamaño de los grupos de tratamiento y control (o comparación) deben ser lo suficientemen-te grandes para permitir la inferencia estadística;

• la inclusión de una evaluación de costos-beneficios o eficacia de los costos;• la inclusión de técnicas cualitativas para la triangulación de los resultados.


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Una vez decidida la metodología a utilizarse, se reúne la información necesaria y se corren losmodelos de pareo. Para el caso de este estudio se ha elegido el estimador de pareo de Kernel, laestimación mediante los métodos de vecino más cercano y la estratificación (Anexos 4, 5, 6 y 7). Método de Diferencias en Diferencias

Otra alternativa al diseño experimental es la técnica de diferencias en diferencias. Para esta técnicase requieren datos básicos o de referencia para participantes y no participantes. Estos datos debenser recopilados antes de la implementación del programa. Adicionalmente, se necesitan datos reco-pilados en un periodo posterior a la implementación. Bastará luego comparar las diferencias antesy después del programa.

Esta estimación de diferencias en diferencias21 (DID) abordará las variables observables, siempreque éstas no varíen en el tiempo. Este supuesto es importante puesto que si las características delas observaciones cambian durante el periodo de análisis, no será posible comparar los resultadosantes y después de la implementación del programa.

Ya que existen variables observables y no observables que pueden cambiar en el tiempo e influiren la participación en el programa, es posible realizar la técnica de correspondencia de la propen-sión de la puntuación (propensity score) para asegurar que el grupo de comparación sea similar algrupo de tratamiento antes de realizar las diferencias.

Otra razón importante para realizar la correspondencia, aun cuando se tiene la encuesta básica ode referencia, es el “sesgo de desgaste o de disminución normal”. Este sesgo se refiere a la dificul-tad que se tiene en el seguimiento a los hogares encuestados en la muestra básica para la mues-tra posterior al programa, además de los hogares que se trasladaron y que no fueron encuestadoso no aceptaron que se los encueste de nuevo.

El método de doble diferencia compara el Grupo de Tratamiento con el Grupo de Comparaciónantes y después del programa, y es posible utilizar el método de correspondencia de la propensiónde la puntuación para el pareo de los datos. Los pasos para la estimación de doble diferencia son:

Tener una encuesta básica anterior a la intervención; esta encuesta debe cubrir tanto a los partici-pantes como a los no participantes del programa. Si no se sabe quién participará debe analizarseel programa para informarse a quiénes va dirigido y a quiénes no.

1 . Tener una o más encuestas de seguimiento posteriores al programa (estas encuestas debenser muy comparables a la encuesta básica). Preferentemente, las encuestas deben ser reali-zadas a la misma muestra; en caso de que esto no sea posible, la encuesta debe aplicarse agrupos similares con respecto a algunas variables (estrato económico, área geográfica u otrasv a r i a b l e s ) .


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21 También conocida como doble diferencia. La traducción al inglés es Difference in Difference.

2. Hay que calcular la diferencia media entre los valores, antes y después de la implementacióndel programa, para obtener el indicador de resultados de cada uno de los grupos.

3. Se debe calcular la diferencia entre las dos diferencias medias; este cálculo representa la esti-mación del impacto del programa. Si se realiza una estimación del indicador de TratamientoPromedio sobre los Tratados (TPT), mediante un modelo de pareo (matching), se debe obte-ner la diferencia de los TPT de cada periodo.

Figura 3

Análisis de Diferencias en Diferencias

4.2. Diseño de la evaluación de los Seguros de Maternidad y Niñez

En la evaluación de los seguros públicos de salud para madres y menores de cinco años, se recu-rre a la información contenida en la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDSA) que sedesarrolló en Bolivia en cuatro oportunidades: en 1989, 1994, 1998 y 2003. La ENDSA formaparte de un esfuerzo a nivel internacional a cargo de Macro Internacional22, las instancia que llevaa cabo la encuesta (Demographic and Health Survey DHS). En los últimos 20 años, el proyectode las DHS ha coordinado cerca de 200 encuestas en más de 70 países del Sub-Sahara y Áfricadel Norte, Asia, América Latina y El Caribe y algunos países de Europa

En cada una de las cuatro rondas de la ENDSA, llevadas a cabo por el Instituto Nacional deEstadística (INE) en Bolivia, se cuentan con tres boletas que abordan contenidos diversos:

• Boleta Hogares. Para cada miembro del hogar. La información recopilada contiene datos encuanto a edad, sexo, relación con el jefe de hogar, educación y lugar de residencia. Además,contiene información propia de cada uno de los hogares en cuanto a: fuente de agua potable,baños en el hogar, combustible para cocinar, y activos de los hogares, entre otros datos.


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Grupo deTratados

Grupo deComparación

Indicadorde Resultadodel Prog rama

Momento dela evaluación

inicial

Inicio delPrograma (to)

Momento dela evaluación

Posterior

Tiempo(t)

Impacto delProgramaDiferencia

antes

Diferenciadespués

22 Referencias en www.measuredhs.com.

• Boleta Varones. Contiene información básica para los hombres que están casados o convivencon su pareja.

• Boleta Mujeres en edad fértil. Esta es la principal fuente de datos y contiene preguntas sobre:edad, estado civil, educación, empleo y lugar de residencia. Además, se cuenta con informa-ción acerca de:– Conducta e intenciones reproductivas. Información sobre el estado de todos los nacimien-

tos, embarazos con muertes antes de nacer, embarazo actual, preferencias de fertilidad eintenciones futuras de nacimientos para cada mujer.

– Anticoncepción. Contiene preguntas sobre el conocimiento y uso específico de métodosanticonceptivos, fuentes de métodos anticonceptivos, exposición a mensajes de planifica-ción familiar, elección informada, necesidades no satisfechas para planificación familiar.Para cada mujer que no usa anticoncepción, existen preguntas sobre el conocimiento defuente de anticoncepción e intenciones acerca del uso futuro.

– Cuidado prenatal, parto y post-parto. Contiene información sobre cuidado pre y post-parto,número de controles prenatales, lugar de parto, quién atendió el parto, peso al nacer, natu-raleza de las complicaciones durante el embarazo para nacimientos recientes.

– Lactancia y nutrición. Considerando prácticas de alimentación, duración de lactancia, con-sumo de líquidos y comida sólida por parte de los niños.

– Salud de la niñez. Con preguntas sobre las coberturas de inmunización, suplementaciónde la vitamina A, eventos recientes de diarrea, fiebre y tos para niños.

– Status de la mujer. Consultando sobre varios aspectos de empoderamiento de las muje-res, incluyendo decisiones sobre diferentes aspectos y autonomía, y sobre actitudes enrelación a violencia doméstica.

– SIDA y otras Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). Preguntas de seguimiento delSIDA y otras infecciones transmitidas sexualmente, las fuentes de conocimiento en torno alSIDA, conocimiento sobre las maneras que llevan a infectarse con SIDA y conductas sexua-les altamente riesgosas.

– Información de los esposos. Mujeres actualmente casadas o en unión libre, consultas sobrela edad, educación y ocupación de sus parejas.

– Otros tópicos. Dependiendo de las necesidades, en algunas oportunidades se incluyeronmódulos específicos sobre temas de interés para el Ministerio de Salud y Deportes.

– Seguros de Salud. Uno de los módulos que será utilizado en este documento se refiere apreguntas realizadas en el marco de los Seguros: Seguro Nacional de Maternidad y Niñez,Seguro Básico de Salud y Seguro Universal Materno Infantil. Contiene Información acercadel uso del Seguro, conocimiento y fuente de conocimiento del Seguro, y razones por lasque no utilizó el seguro.

Para una mejor identificación de la población objetivo de los seguros gratuitos de maternidad yniñez, se eliminó la información de las personas que afirmaron haber acudido a algún servicio pri-vado en la atención del parto, de manera que el estudio se enfoque en aquellos niños y niñasmenores de cinco años cuyos padres no contaron con recursos suficientes para acudir a un esta-blecimiento privado. Estos niños y niñas son precisamente el grupo poblacional a quienes el Estadotiene la obligación de colaborar.


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En el presente documento, se trabajó con las ENDSA de los años 1989, 1994, 1998 y 2003. Lamuestra de estas encuestas tuvo un incremento en el número de hogares encuestados y, por tanto,de los niños y niñas menores de cinco años que son la unidad de observación relevante para losefectos del trabajo. De esta manera, en 1989 se trabaja con 5.572 niños y niñas; 4.677 en 1994;6.522 en 1998; y 9.468 en 2003. Para el año 2003, los niños y niñas atendidos en establecimien-tos privados alcanzan el 10% de la muestra, lo que significa que se trabajó con el 90% del totalde la muestra de niños y niñas menores a cinco años (Cuadro 13).

Cuadro 13

Número de Observaciones en las Encuestas, 1989, 1994, 1998 y 2004

En la evaluación de impacto de los seguros gratuitos de maternidad y niñez, las variables de inte-rés que se utilizaron de las ENDSA son:

1. Uso de servicios públicos en el parto. Esta variable sirve para identificar los grupos de tratamien-to y comparación. Las personas beneficiadas con los servicios públicos durante el parto perte-necen al Grupo de Tratamiento, mientras que aquellas que no lo hubieren utilizado pertene-cen al Grupo de Comparación.

2 . Uso de alguno de los seguros gratuitos de maternidad y niñez (SNMN, SBS o SUMI). Esta varia-ble también es utilizada para separar los grupos de tratamiento y control en la evaluación de lasalud materna. Pe rtenecen al Grupo de Tratamiento todas las personas que declararon habersebeneficiado de alguno de los seguros gratuitos de maternidad y niñez. Y pertenecen al Grupode Comparación aquellas personas que no se beneficiaron con la utilización de estos seguros.

3. Muerte de los menores de 1 y 5 años. Esta variable resume la evaluación de impacto de losseguros gratuitos en la salud infantil y para la niñez. A partir de esta variable se generará la esti-mación del riesgo de muerte en menores de 1 y 5 años.

4. Atención prenatal adecuada. Esta variable fue construida a partir del número de controles pre-natales. Para aquellas mujeres embarazadas con cuatro o más controles se considera que cuen-tan con una atención prenatal adecuada. Esta variable resume la evaluación de impacto en lasmadres y en niños y niñas que están en gestación.

Durante los años de las encuestas (1989-2003) el uso de los servicios públicos en el parto se haincrementado del 29,0% en el año 1989 al 53,4% en 2003. Especialmente entre las dos últimas


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ENDSA1989 1994 1998 2003

(SMNM) (SBS-SUMI)

Hogares 8.439 10.491 13.136 19.207Mujeres (entre 15 a 49 años) 7.923 8.603 11.187 17.654Niños menores de cinco años 6.138 5.170 7.304 10.362Muestra utilizada (1) 5.572 4.677 6.522 9.468

Fuente: INE – ENDSA(1) Se eliminaron las observaciones que declararon atención privada en el parto

encuestas hubo un incremento de casi 16 puntos porcentuales: del 37,5% en 1998 al 53,4% en2003. Sin embargo, este incremento ha favorecido en mayor medida a las personas del quintilsuperior quienes han pasado de un uso del 68,3% al 92,3%. Aun cuando el quintil inferior casi acuadriplicado el porcentaje de uso (del 6,0% al 21,1%) se aprecia claramente que los serviciospúblicos de salud no están llegando a las personas de menores recursos (Cuadro 14).

Este resultado desagregado por departamentos muestra que Santa Cruz, Tarija y Beni/Pando23 sonlos departamentos que experimentaron un mayor incremento. Beni/Pando tuvieron una variaciónde casi 40 puntos porcentuales: del 24,8% en 1989 al 64,8% en 2003. El departamento que notuvo una variación significativa fue Potosí, pues en 1989 el 27,0% de los partos fueron atendidospor los servicios públicos y 14 años después esa cifra se incrementó en siete puntos porcentuales,es decir, el 34,2%. En el caso del departamento de Santa Cruz resalta el mayor porcentaje de par-tos atendidos por establecimientos públicos: del 50,7% al 77,4% entre 1998 y 2003, respectiva-mente. Estos resultados muestran que las políticas en salud no han beneficiado a todos los depar-tamentos por igual (Cuadro 14).

Analizando este mismo indicador según el nivel de instrucción alcanzado por la madre, aquellasque tuvieron menores niveles educativos fueron quienes incrementaron en mayor medida el usode servicios públicos en el parto. Las madres con ningún nivel de instrucción tuvieron un incremen-to en el uso de los servicios públicos de 18 puntos porcentuales: del 6,6% en 1989 al 25,2% en2003. Las madres con educación superior tuvieron un incremento de 12 puntos porcentuales: del83,4% en 1989 al 95,8% el 2003. A pesar de este resultado, las mujeres sin educación y con edu-cación primaria tienen niveles de uso de los servicios públicos extremadamente bajos (Cuadro 14).

Desagregando la información por área de residencia, en el área urbana se pasó de menos del 50%en el año 1989 a un poco más del 70% en el 2003. Este hecho estaría relacionado con la imple-mentación de los Seguros Gratuitos de Maternidad y Niñez (SNMN, SBS y SUMI). En el área rural,si bien hubo un incremento que supera en más del doble el valor de fines de los años 80, esteincremento no supera el 50%. Estos resultados muestran una distribución asimétrica de los servi-cios públicos que favorecen a las personas con mayores recursos económicos, con mayor educa-ción y residentes en el área urbana (Cuadro 14).

En cuanto al uso de los seguros gratuitos de maternidad y niñez, según la ENDSA 1998, cuandoestaba en vigencia el SNMN, sólo el 3% de la población considerada accedió a los servicios de esteseguro. La implementación del SBS y posteriormente del SUMI mejoró notablemente la situación.En el año 2003, la cobertura superó el 50% de la población (Cuadro 15).

A pesar de la mejora sustancial en el uso de los seguros gratuitos, este incremento, al igual que enel caso del uso de los servicios públicos, ha favorecido en mayor medida a las personas con másrecursos económicos. Se aprecia también que los seguros gratuitos representan un bien inferior


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23 Debido al número reducido de observaciones de la muestra para los departamentos de Beni y Pando, el InstitutoNacional de Estadísticas (INE) ha decidido unir estos departamentos.

para el quintil superior, esto quiere decir que las personas de ese quintil utilizan el seguro en menorproporción que aquellas personas del cuarto quintil, lo cual se debe a que el quintil superior cuen-ta con recursos económicos suficientes para no necesitar de este servicio gratuito.

El hecho de que las personas de menores recursos utilicen el seguro gratuito en menor cantidadque aquellas con más dinero implica una importante observación y crítica a la política de asegura-miento. Como se mencionó en el la primera parte de este estudio, los seguros gratuitos de mater-nidad y niñez tienen como objetivo eliminar la barrera económica en el acceso a los servicios desalud, sin embargo, han conseguido que aquellas personas que no tenían esas barreras se favorez-can más que aquellas que sí las tienen y aún no las superan.


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Cuadro 14

Uso* de Servicios Públicos en el Parto segúncaracterísticas, 1989, 1994, 1998 y 2003

(En porcentaje)

ENDSADetalle 1989 1994 1998 2003

(SNMN) (SBS-SUMI)

Total 29,0 34,4 37,1 53,4DepartamentoChuquisaca 24,3 27,1 36,8 49,7La Paz 19,7 22,3 22,3 38,7Cochabamba 30,8 35,2 36,3 52,1Oruro 28,8 32,5 51,4 51,6Potosí 27,0 21,4 27,7 34,2Tarija 38,0 47,4 57,1 76,8Santa Cruz 45,9 58,8 50,7 77,4Beni/Pando 24,8 35,5 44,9 64,8Educación madreSin educación 6,6 8,6 13,5 25,2Primaria 23,9 28,6 23,9 43,9Secundaria 61,9 71,2 56,7 82,9Superior 83,4 93,7 82,8 95,6Área de residenciaUrbano 48,0 53,7 54,4 72,3Rural 12,8 15,8 18,1 30,9Quintiles de ingresoQuintil inferior 6,0 5,3 11,6 21,1Segundo quintil 14,5 19,0 21,1 35,7Tercer quintil 23,7 35,6 41,0 52,3Cuarto quintil 41,5 48,3 53,7 76,6Quintil superior 68,3 78,8 73,6 92,3

Fuente: Elaboración propia a partir de las bases de datos de la ENDSA (*) Proporción de hijos de mujeres encuestadas que sus madres utilizaron el Seguro Público Gratuito

Tal como ocurrió con la atención pública del parto, la cobertura de los seguros gratuitos de materni-dad y niñez es mayoritaria en el oriente boliviano, además de Tarija. Los niveles más bajos, en laE NDSA 2003, los tienen La Paz (el 50,4%), Chuquisaca (el 52,9%) y Oruro (el 53,2%) (Cuadro 15 ) .

El uso de los seguros SBS y SUMI, según nivel de instrucción de la madre, es mayor a más añosde escolaridad aprobados, siendo preocupante que las madres sin educación no utilicen los segu-ros gratuitos con mayor frecuencia. En el caso del área de residencia, quienes viven en el área urba-na presentaron mayor cobertura que el área rural: el 64,67% frente al 50,2%, respectivamente. Labrecha entre áreas de residencia, en lo que se refiere al uso de los seguros gratuitos de materni-dad y niñez, es de poco más de 14 puntos porcentuales a favor del área urbana. Estos resultadosmuestran que, en el área urbana, las mujeres con mayor instrucción y con mayores recursos eco-nómicos se favorecen más de los seguros gratuitos (Cuadro15).

Cuadro 15

Uso* del Seguro Público Gratuito según características, 1998 y 2003(En porcentaje)


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Detalle 1998 (SNMN) 2003 (SBS-SUMI)

Total 3,6 53,4DepartamentoChuquisaca 2,2 52,9La Paz 2,8 50,4Cochabamba 6,6 54,4Oruro 5,9 53,2Potosí 0,8 61,8Tarija 4,4 67,5Santa Cruz 3,8 67,3Beni/Pando 2,8 75,9Educación madreSin educación 0,4 35,9Primaria 2,5 54,4Secundaria 5,2 75,8Superior 7,6 64,9Área de residenciaUrbano 5,3 64,7Rural 1,5 50,2Quintiles de ingresoQuintil inferior 1,6 46,1Segundo quintil 1,7 53,4Tercer quintil 2,7 59,5Cuarto quintil 7,4 67,4Quintil superior 4,8 65,9

Fuente: Elaboración propia a partir de las bases de datos de la ENDSA (*) Proporción de hijos de mujeres encuestadas que sus madres utilizaron elSeguro Público Gratuito

La muerte en la niñez24 se ha reducido en el periodo 1989-2003. Inicialmente se tenía que el10,2% de la muestra de niños menores de cinco años en la ENDSA 1989 había muerto. Para elaño 2003, este valor se redujo al 4,6%. Con respecto a la distribución de las muertes según quin-tiles de ingreso, se aprecia que el porcentaje de muertes se reduce mientras en el mayor quintil.De este modo, los quintiles inferiores tienen mayor proporción de muertes en la niñez compradoscon los quintiles superiores. Aun cuando los periodos con seguros gratuitos tienen menores nive-les de muertes, siguen siendo los más pobres los que tienen mayores niveles (Cuadro 16).


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24 La muerte en la niñez es un indicador diferente a la tasa de mortalidad en la niñez. Este valor señala el porcentaje demuertes en niños menores de 5 años dentro de la encuesta. En cambio, la tasa de mortalidad en la niñez amplia ygeneraliza este resultado para toda la población.

ENDSA1989 1994 1998(SNMN) 2003(SBS-SUMI)

Total 10,2 8,0 7,5 4,6DepartamentoChuquisaca 10,5 10,3 7,8 6,3La Paz 7,7 8,0 9,6 4,0Cochabamba 13,5 10,2 7,7 5,8Oruro 10,1 8,8 7,4 7,1Potosí 14,0 12,2 9,5 7,2Tarija 7,3 6,7 3,4 1,5Santa Cruz 10,1 3,9 5,4 3,0

Beni/Pando 8,7 6,1 5,8 3,6Educación madreSin educación 12,8 12,2 10,1 7,3Primaria 11,7 8,9 9,8 5,2Secundaria 6,1 2,9 4,9 2,9Superior ns ns ns ns

Área de residenciaUrbano 8,3 6,6 5,5 3,3Rural 12,1 ns ns 6,4Quintiles de ingresoQuintil inferior 11,7 10,7 9,5 6,3Segundo quintil 11,4 8,6 9,0 5,7Tercer quintil 10,8 7,7 7,5 5,6

Cuarto quintil 9,2 7,5 6,6 3,2Quintil superior 8,0 5,7 4,6 2,4

Fuente: Elaboración propia a partir de las bases de datos de la ENDSns: Valor no significativo a causa del reducido número de observaciones

Cuadro 16

Muertes en Menores de 5 años según características, 1989, 1994, 1998 y 2003 (En porcentaje)

Muerte en la niñez

En el análisis departamental se aprecia que Potosí es el departamento con mayor nivel de muer-tes en la niñez. Chuquisaca, Cochabamba y Oruro son otros departamentos que presentan un nivelde muertes en la niñez mayores al promedio nacional. Por su parte, Tarija ha logrado reducir lasmuertes en menores de cinco años del 7,3% durante la ENDSA 198925 al 1,5% en la ENDSA 2003(Cuadro 16).

Los hijos de mujeres con educación secundaria han muerto en menor cantidad que los hijos demujeres sin educación o con educación primaria. Según el área de residencia, la muerte en meno-res de cinco años ha sido más frecuente en el área rural. Para el año 2003, las muertes en meno-res de cinco años alcanzan el 6,4% de la muestra en el área rural. En cambio, en el área urbanael 3,3% de los niños menores a cinco años murieron. Estas muertes se han reducido durante elperiodo 1989-2003 (Cuadro 16).

En lo que se refiere al cuarto control prenatal, solamente se tiene información para los años 1994,1998 y 2003, puesto que la ENDSA 1989 no realizó esta pregunta. Los resultados muestran quela cobertura de cuatro controles prenatales ha ido creciendo durante este periodo. Inicialmente setenía que el 33,0% de las mujeres, entrevistadas por la ENDSA 1994, tuvieron cuatro o más con-troles prenatales; este valor, para la ENDSA 2003, creció hasta el 58,0%. En todas las encuestas seaprecia que las mujeres del quintil superior son quienes cuentan en mayor proporción de cuatro omás controles prenatales. En cambio, sólo el 33,4% de las mujeres del quintil inferior han recibidocuatro o más controles previos al parto. Estos datos muestran la existencia de exclusión en el acce-so y uso de los servicios de salud para la población más pobre (Cuadro 17).

Tarija es el departamento que tiene el mayor nivel de cuarto control prenatal con el 75,3% en laENDSA 2003; por el contrario, La Paz es el departamento que tiene menor cobertura de cuartocontrol prenatal, según la ENDSA 2003. Todos los departamentos han experimentado una mejoraen este indicador desde la encuesta de 1994 a la encuesta de 2003 (Cuadro 17).

A mayor educación de las madres, mayor es el porcentaje de ellas que cuenta con cuatro o máscontroles prenatales. Las madres con educación superior han alcanzado, para la encuesta de 2003,el 91,8% de cobertura. En cambio, solamente el 31,4% de las madres sin educación han logradoobtener una atención prenatal adecuada (Cuadro 17).

La cobertura del cuarto control prenatal en el área urbana ha crecido casi 18 puntos porcentuales,desde la ENDSA 1994 a la del 2003; en cambio, este incremento ha sido mayor para el área rural,que pasó del 14,2% al 42,9%, lo que equivale a más de 28 puntos porcentuales. Sin embargo,aún se mantiene una brecha, a favor del área urbana, de aproximadamente 25 puntos porcentua-les entre cada área de residencia (Cuadro 17).


79

25 Cada ENDSA recoge información de cinco años previos a la recolección de los datos, es decir, para la ENDSA 1989. setiene información de muertes desde 1985.

4.3 Análisis Econométrico

Para la evaluación de impacto de los seguros públicos de salud en Bolivia se consideraron lassiguientes variables de resultado:

i) Impacto de seguros gratuitos en la mortalidad infantil y en la niñez. Los datos de 1989 y 1994corresponden al periodo “sin seguros públicos”, y los de 1998 y 2003 representan el periodo“con seguros públicos”. Para cada uno de estos pares de años, se estimaron los coeficientes depareo (matching) y además se aplicó la diferencia en diferencia entre los períodos con y sinseguro.


80

Cuadro 17

Cuarto Control Prenatal según características, 1994, 1998 y 2003 (En porcentaje)

ENDSA1994 1998 (SNMN) 2003 (SBS-SUMI)

Total 33,0 46,1 58,0DepartamentoChuquisaca 27,1 43,8 61,3La Paz 29,7 41,1 45,8Cochabamba 33,2 45,1 56,3Oruro 27,2 44,3 47,0Potosí 16,2 36,6 51,5

Tarija 36,5 54,3 75,3Santa Cruz 47,4 56,4 69,3Beni/Pando 32,5 44,7 66,9Educación madreSin educación 7,2 17,0 31,4Primaria 26,0 60,0 47,8Secundaria 62,9 64,8 77,0

Superior 33,0 90,8 91,8Área de residenciaUrbano 50,0 62,0 67,6Rural 14,2 25,4 42,9Quintiles de ingresoQuintil inferior 6,4 19,0 33,4

Segundo quintil 14,4 27,4 44,1Tercer quintil 31,7 44,1 50,4Cuarto quintil 42,6 62,0 57,8Quintil superior 70,2 78,4 83,1

Fuente: Elaboración propia a partir de las bases de datos de la ENDSA

4to. Control Prenatal

ii) Impacto de los seguros gratuitos sobre la atención prenatal. En la evaluación de la salud mater-na, a partir de la implementación de los seguros gratuitos, se utilizó un modelo de pareo (mat -ching) para la muestra 1998-2003. En este modelo se utilizó como variable de resultado alcuarto control prenatal26 y el modelo muestra la diferencia en la probabilidad de atención pre-natal adecuada entre los grupos de tratamiento y comparación a partir del uso de cualquierade los seguros gratuitos (SNMN, SBS o SUMI).

En el presente trabajo se estimó los modelos de pareo mediante las tres distribuciones para lacorrespondencia de la propensión (propensity score): Vecino más cercano, Kernel y Estratificación.Sin embargo, en el documento se incluyeron los resultados estimados mediante la distribuciónKernel (las otras estimaciones se presentan en los anexos 2 y 3). Se seleccionó la distribuciónKernel por ser la más utilizada en la literatura de evaluación de impacto.

Para obtener coeficientes robustos, se aplicó la técnica de bootstrap, la cual permite medir la soli-dez de las variaciones de la variable de resultado. Esta metodología permite estimar las varianzas ylos errores estándar con exactitud. El proceso de estimación es replicado k veces, de esta manerase construye un conjunto de estimaciones estadísticas. Este proceso permite obtener estimacionescon varianza mínima (Contreras, 1998). En la corrida de los modelos se realizaron 100 iteraciones.

4.3.1 La Salud Infantil (Efecto sobre el Riesgo de Muerte en la Niñez)

En lo que se refiere a la salud infantil, existen varias variables de resultado que pueden mostrar elimpacto que tienen los seguros gratuitos sobre el bienestar en salud de los niños y niñas. Entreestas variables se encuentran: la cobertura de la tercera dosis de la vacuna DPT/Pentavalente, lacobertura de tratamiento de EDAs e IRAs, la mortalidad infantil y la mortalidad en la niñez, entreotras.

Sin embargo, se decidió utilizar los riesgos de mortalidad infantil y mortalidad en la niñez comovariables de resultado (Vos, 1996), a partir de un modelo de riesgo (hazard) (una mayor explica-ción se encuentra en el Recuadro 1).

Como se menciona en el Recuadro 1, se estimó un modelo de riesgo de muerte condicional avariables individuales y de características del hogar. Los resultados señalan que en Bolivia de cada100 niños y niñas, menores de un año y nacidos durante el periodo 1989-1994, se esperaba que5,52 mueran. Para el periodo 1998-2003, este número se redujo a 3,33. La reducción de este ries-go de muerte se explica por la implementación de los seguros gratuitos de maternidad y niñez. Elriesgo de muerte en la niñez, durante los primeros cinco años de vida, fue de 0,27 en 1989-1994y cayó a 0,13 en 1998-2003. El riesgo de muerte en la niñez es considerablemente menor al ries-go infantil, este último durante el primer año de vida. Esto se explica porque durante el primer añoel niño o la niña tienen menor capacidad de defensa ante cualquier enfermedad (Cuadro 18).


81

26 Convencionalmente se entiende como atención prenatal adecuada cuando la madre tiene cuatro o más controlesprevios al parto

Los riesgos de muerte infantil y muerte en la niñez son diferentes entre áreas de residencia. Ambosson mayores en el área rural. Durante el periodo 1989-1994 el riesgo de muerte infantil, en el árearural, fue de 6,4; en cambio, en el área rural fue de 4,44, alrededor de dos tercios del riesgo rural.Durante los años 1998-2003 el riesgo urbano fue de 2,46 y el rural de 4,37. Por su parte, el ries-go de muerte en la niñez también se redujo entre los periodos 1989-1994 a 1998-2003. El árearural, en ambos periodos, mostró un mayor riesgo (Cuadro 18).

Analizando el riesgo de muerte según la educación de la madre, se aprecia que a mayor nivel deeducación menor el riesgo de muerte del niño o niña. Las madres que han alcanzado el nivel supe-rior tienen, durante el periodo 1998-2003, un riesgo de 1,41 en el área rural y de 1,17 en el áreaurbana. Durante el mismo periodo, el riesgo de muerte en la niñez urbana fue de 0,05 y en la niñezrural fue de 0,07. La implementación de los seguros gratuitos de maternidad y niñez, a partir delaño 1996, ha contribuido a la reducción de los riesgos de muerte (Cuadro 19).


82

Riesgo de muerte infantil Riesgo de muerte en la niñez1989-1994 1998-2003 1989-1994 1998-2003

Bolivia 0,0552 0,0333 0,0027 0,0013

Área Urbana 0,0444 0,0246 0,0022 0,0009Área Rural 0,0640 0,0437 0,0033 0,0019

Fuente: Elaboración propia a partir de la ENDSA 1989, 1994, 1998 y 2003

Cuadro 19

Riesgo de Muerte según Año y Escolaridad de la Madre, 1989-2003

Riesgo de muerte infantil Riesgo de muerte en la niñez1989-1994 1998-2003 1989-1994 1998-2003

Rural Urbano Rural Urbano Rural Urbano Rural Urbano

Madre sin educación 0,0677 0,0515 0,0468 0,0299 0,0036 0,003 0,0021 0,0012Madre con educación primaria 0,0646 0,052 0,0452 0,0311 0,0031 0,0027 0,0019 0,0011Madre con educación secundaria 0,0416 0,0319 0,0353 0,0217 0,0015 0,0013 0,0015 0,0008Madre con educación superior 0,0230 0,0135 0,0141 0,0117 0,0006 0,0004 0,0007 0,0005


La atención institucional del parto colabora en la reducción del riesgo de muerte tanto infantil comoen la niñez. El indicador de riesgo condicional estimado muestra que un niño o niña menor de unaño que tuvo una atención institucional en el nacimiento tiene un riesgo de muerte cercano a lamitad del riesgo de aquel que no la tuvo. Este aspecto muestra la importancia que tiene la aten-ción institucional en la disminución del riesgo de muerte infantil. Igualmente, el riesgo de muerteen la niñez, con una atención institucional del parto, es inferior. Este riesgo se ha reducido entre1989-1994 y 1998-2003 (Cuadro 20).

Cuadro 18

Riesgo de Muerte según Año y Área de Residencia, 1989-2003

Los cambios en el riesgo de muerte permiten evaluar las condiciones de salud de los niños y niñasmenores de uno y cinco años. A partir de dicha variable, se obtienen los Tratamientos Promedio delos Tratados (TPT) para estimar el impacto de la atención pública de salud y en particular los segu-ros gratuitos de maternidad y niñez (Cuadro 20).


83

Cuadro 20Riesgo de Muerte según Año y Atención

de Parto Institucional, 1989-2003

Riesgo de muerte infantil 1989-1994 1998-2003

Rural Urbano Rural Urbano

Parto institucional 0,0419 0,0317 0,0219 0,0176Parto no institucional 0,0690 0,0587 0,0565 0,0481


Recuadro 1

Modelos de Riesgo (Modelos Hazard)Los modelos de riesgo, ampliamente utilizados en la medicina, sirven para analizar datos desupervivencia. La estimación de los riesgos de muerte infantil o muerte en la niñez son ejem-plos de su utilización dentro del análisis económico. Por esta razón, se ha desarrollado unametodología de estimación a través de modelos paramétricos y con distribución Weibull, quese ajusta mejor a los datos de supervivencia (mortalidad).

Distribución Weibull. La función de riesgo Weibull depende de los parámetros λ y γ (mayo-res a cero), siendo t la variable de tiempo de exposición al fallo.

h(t) = λγ t r-1

característicaγ < λ Función de riesgo disminuye con el tiempoγ = λ Función de riesgo constante (función exponencial)γ > λ Función de riesgo aumenta con el tiempo

Por su parte, la función de supervivencia Weibull es la siguiente:

S(t) = exp ( - λ tγ )

Utilizando como referencia la especificación de mejor modelo utilizada en Narváez (2002) seestimó una regresión Weibull para predecir el riesgo de muerte en la niñez para las encuestasENDSA 1989, 1994, 1998 y 2003; también se desagregó por áreas de residencia (urbano yrural). Se utilizaron las bases de datos agrupadas por periodos, una anterior a los seguros gra-

Con la variable riesgo de muerte, se procedió a la estimación del modelo de pareo, el cual fue espe-cificado de la siguiente manera: la variable de resultado es la predicción del riesgo de muerte en lan i ñ ez; la variable de programa es el uso de un servicio público en el parto; y las variables indepen-dientes son la edad de la madre, la edad de la madre elevada al cuad r a d o27, área de residencia(urbano o rural), la educación de la madre (ninguna o primaria, secundaria o superior), el númerode hijos que tuvo la madre, el área geográfica (altiplano, valle o llano) y el logaritmo del ingr e s o .

i) Período 1989-1994

La Cuadro 21 resume el resultado en la evaluación de impacto de los seguros públicos de salud yse refieren a los riesgos de muerte infantil y en la niñez estimados para los años 1989 y 1994. Latabla muestra la diferencia en el riesgo de muerte para dos grupos, el de Tratamiento y el deComparación.

Durante el periodo 1989-1994, la población infantil boliviana menor a un año que recibió trata-miento en la muestra utilizada fue de 753. En cambio, el Grupo de Comparación está conforma-do por 1.497 observaciones. El indicador de Tratamiento Promedio de los Tratados (TPT) es de -2,0%, lo que significa que el Grupo de Tratamiento tiene, en promedio, un riesgo de muerte infan-til menor al riesgo del Grupo de Comparación en un 2%. Este valor no muestra las diferencias entreáreas geográficas, por ello se estimó el mismo indicador de manera separada. Los resultados mues-tran que en el área urbana el uso de un servicio público de salud reduce el riesgo de muerte infan-til en el 9,4% y en el área rural en el 13,0%. En ambos casos, la reducción es significativa.

Para el riesgo de muerte en la niñez, para toda Bolivia se tiene una muestra de 3.194 menores decinco años que utilizaron algún servicio público (Grupo de Tratamiento) y 6.123 que no lo hicieron(Grupo de Comparación). El valor del TPT de -9.1, muestra que los que no utilizaron un serviciopúblico de salud entre 1989 y 1994 tenían un 9,1% más de riesgo de morir antes de cumplir loscinco años en relación a quienes utilizaron algún servicio público (Cuadro 21).


84

tuitos de maternidad y niñez (1989 y 1994) y otra en el periodo con seguros (1998 y 2003).El modelo de riesgo fue especificado de la siguiente manera:

Variables de fallo: mortalidad infantil y mortalidad en la niñezVariable de tiempo: tiempo de exposición al falloVariables independientes: área de residencia, logaritmo del ingreso, número de hijos nacidos

vivos por madre, edad de la madre, edad de la madre al cuadra-do, parto institucional, nivel de educación de la madre y zonageográfica

27 Se eleva una variable al cuadrado para capturar el efecto exponencial en la distribución de la misma.

Diferenciando este valor por área de residencia, en el área urbana existían 2.511 tratados y 2.221pertenecientes al Grupo de Comparación. En este caso, quienes no utilizaron un servicio público,tenían un 16,6% mayor de riesgo de morir antes de cumplir los cinco años comparado con quie-nes sí utilizaron un servicio público de salud.

En el área rural, se contabilizó a 683 tratados y 3,873 pertenecientes al Grupo de Comparación. Elvalor del TPT de 9,4% demuestra que quienes no utilizaron algún servicio público tenían un mayorriesgo de morir antes de cumplir los cinco años en relación a quienes sí los utilizaron. A diferenciadel riesgo de muerte infantil, esta vez la reducción del riesgo es mayor en el área urbana.A pesar de las diferencias entre áreas de residencia, se concluye que los servicios públicos de saludcontribuyeron a la reducción del riesgo de muerte entre los menores de uno y cinco años y mejo-raron la salud infantil.

ii) Período 1998-2003

Para el periodo 1998-2003 se realizó un modelo que coincide con la conformación e implemen-tación de los seguros gratuitos de maternidad y niñez: el Seguro Nacional de Maternidad y Niñez(SNMN) en 1996, el Seguro Básico de Salud (SBS) en 1998 y el Seguro Universal Materno Infantil(SUMI) en 2003.


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Cuadro 21

Modelo de Pareo para Riesgo Infantil y en la Niñez según Área de Residencia, 1989-1994

KernelDetalle Riesgo de Riesgo de muerte

muerte Infantil en la Niñez

BoliviaTratados 753 3.194

Comparación 1.497 6.123Tratamiento Promedio de los Tratados (TPT) -2 -9,1Error estándar 0,002 0,003Área UrbanaTratados 580 2.511Comparación 549 2.221Tratamiento Promedio de los Tratados (TPT) -9,4 -16,6Error estándar 0,012 0,007Área RuralTratados 173 683Comparación 901 3.873Tratamiento Promedio de los Tratados (TPT) -13 -9,4Error estándar 0,016 0,007

Fuente: Elaboración propiaNota: Todos los coeficientes TPT son significativos al 5%

Durante el periodo 1998-2003 el riesgo de muerte infantil fue menor en un 1,0% para aquellosque utilizaron un servicio público. El Grupo de Tratamiento en la muestra fue de 1.728 observacio-nes y el Grupo de Comparación fue de 1,721. En el área urbana, la reducción del riesgo infantilalcanzó el 23,8% para los tratados y en el área rural el 10,3%.

Para el riesgo de muerte en la niñez, en la muestra completa, que incluye área urbana y rural, 7. 9 01personas utilizaron algún servicio público de salud (Grupo de Tratamiento) y 7, 977 no lo hicieron(Grupo de Comparación). El valor del TPT, entre 1998 y 2003, fue de -19,3%, lo que significa que quie-nes no utilizaron un servicio público de salud tienen un 19,3% más de riesgo de morir antes de cum-plir los cinco años de vida comparado con quienes sí utilizaron algún servicio de salud (Cuadro 22 ) .

En el área urbana, la muestra utilizada contó con 5.593 tratados y 2.461 pertenecientes al Grupode Comparación. En este caso, los que no utilizaron un servicio público de salud tenían un riesgodel 17,3% mayor de morir antes de cumplir los cinco años comparado con quienes utilizaron algúnservicio público.

En el área rural, la muestra contenía a 2.308 tratados y 5.514 pertenecientes al Grupo deComparación. El tratamiento promedio de los tratados muestra que quienes no utilizaron un servi-cio público de salud tuvieron un riesgo de muerte del 37% más alto que quienes lo hicieron.


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Cuadro 22

Modelo de Pareo para Riesgo Infantil y en la Niñez según Área de Residencia, 1998-2003



BoliviaTratados 1.728 7.901

Comparación 1.721 7.977Tratamiento Promedio de los Tratados (TPT) -1,0 -19,3Error estándar 0,001 0,005Área UrbanaTratados 1.189 5.593Comparación 521 2.461Tratamiento Promedio de los Tratados (TPT) -23,8 -17,3

Error estándar 0,028 0,005Área RuralTratados 539 2.308Comparación 1.198 5.514Tratamiento Promedio de los Tratados (TPT) -10,3 -37,0Error estándar 0,008 0,005

Fuente: Elaboración propiaNota: Todos los coeficientes TPT son significativos al 5%

La reducción del riesgo de muerte en la infancia es mayor en el área urbana; la reducción del ries-go en la niñez, en cambio, es mayor en el área rural.

Evaluación de Impacto: Análisis de Diferencias en Diferencias

Para cuantificar el impacto de los seguros gratuitos de maternidad y niñez sobre la reducción delriesgo de muerte se realizó un análisis de diferencia en diferencia (difference in difference, DID)en el cual se resta los TPT del periodo 1989-1994 de los TPT del periodo 1998-2003. El presen-te análisis evalúa el impacto de los seguros gratuitos de maternidad y niñez. Este análisis cubre losperiodos anterior y posterior a la política pública de aseguramiento gratuito. La estimación anteriordemostró la importancia de los servicios públicos subvencionados, no de los seguros gratuitos.

Estos resultados deben ser interpretados como el impacto de la implementación de los segurosgratuitos de maternidad sobre la reducción del riesgo de muerte en los menores de un año y decinco años.

El Cuadro 23 muestra que a nivel nacional el impacto de la política de aseguramiento en la reduc-ción del riesgo de muerte en la infancia no es significativo; el signo positivo de este impacto indi-ca la ausencia de reducción del riesgo. Por el contrario, en el área urbana, se observó un impactosignificativo (-14,4). El resultado de la estimación muestra que la implementación de políticas deaseguramiento gratuito ha contribuido a la reducción del riesgo de muerte infantil en un promedioque alcanza el 14,4%. Por su parte, el área rural no ha experimentado reducción del riesgo demuerte en la infancia a partir de los seguros gratuitos.

En lo que se refiere al riesgo de muerte en la niñez, para la muestra en todo el país, el valor de -10 , 2 %significa que la diferencia en el riesgo de muerte entre los grupos de tratamiento y control se ha incre-mentado, en promedio, en el 10,2% a partir de la existencia de los seguros gratuitos. Este indicadores significativo, ya que se realizó una prueba de intervalos de confianza y se contrastan las d i f e r e n c i a s28.


87

Cuadro 23Diferencia en Diferencia. Riesgo de Muerte

Infantil en la Niñez, 1989-2003



Bolivia 1,0 * 10,2Área Urbana 14,4 -0,7 *Área Rural 2,7 * 27,6

Fuente: Elaboración propia(*) Coeficientes no significativos al 5%

28 Para demostrar que un indicador de doble diferencia es significativo se comprueba que los intervalos de confianza delos TPT no se crucen, ya que si esto sucede, no existe suficiente evidencia de que exista variación entre ambos periodos.

Por otra parte, el indicador DID para la población urbana no es significativo, por lo que no es posi-ble concluir que la existencia de un seguro gratuito de maternidad y niñez haya reducido el riesgomuerte por sí solo; en cambio, la reducción de riesgo se explica sobre todo por la existencia de unservicio público. En otras palabras, los seguros públicos de maternidad y niñez no han reducido elriesgo más allá de lo que el uso de los servicios públicos ya lo había hecho, por lo tanto, se puedeconcluir que la política de aseguramiento al binomio madre-niño no ha tenido un impacto impor-tante en la reducción del riesgo de muerte en el área urbana.

En el área rural, el indicador DID muestra que los seguros de maternidad y niñez han permitidoreducir el riesgo de muerte, en menores de cinco años, de los miembros del Grupo de Tratamientode manera significativa en comparación al Grupo de Comparación. El impacto de la política de ase-guramiento al binomio madre-hijo sobre la reducción del riesgo de muerte en el modelo Kernel esdel 27,6%. Ello indica que la diferencia entre el Grupo de Tratamiento y el Grupo de Comparaciónreferida al riesgo de muerte en la niñez se ha ampliado en 27,6 puntos porcentuales a partir de laimplementación de los seguros gratuitos. Si bien el nivel de mortalidad en la niñez y el riesgo demuerte son aún más altos en el área rural, se han producido mayores mejoras en el área rural encomparación con el área urbana, y estas mejoras se las puede atribuir a la política de aseguramien-to a madres e hijos menores de uno y cinco años.

Los resultados presentados se explican por el mayor uso de las prestaciones de neonatología en elárea urbana. Hay que tomar en cuenta que el mayor riesgo de muerte infantil se observa en el pri-mer mes de vida, cuando el niño o niña no cuentan con las suficientes defensas para contrarres-tar alguna enfermedad. Por otra parte, el área rural tiene un mayor nivel de uso de prestacionespediátricas en comparación con el área urbana, hecho que explica el mayor impacto de los segu-ros gratuitos en la reducción del riesgo de muerte en la niñez. El cuadro 24 muestra la distribuciónde las prestaciones de neonatología y pediatría durante los años 2003 y 2004 del SUMI. Estosdatos están reflejando lo mencionado anteriormente.


88

Cuadro 24

Distribución de las Prestaciones de Neonatología y Pediatría del SUMI, 2003 y 2004

(En porcentaje)

Neonatología29 Pediatría30

2003 2004 2003 2004

Área Rural 15,2 7,5 52,5 51,7Área Urbano 84,8 92,5 47,5 48,3Total 100 100 100 100


29 Neonatología es la atención médica a recién nacidos hasta los 28 días

30 Pediatría es la atención médica a los menores de cinco años

Existen varios indicadores para evaluar el progreso en la salud materna a partir de la implementa-ción de los seguros gratuitos de maternidad y niñez. Vidal (2003) considera el parto institucionalcomo variable de resultado para evaluar el impacto del Seguro Básico de Salud. También es posi-ble utilizar los meses del primer control prenatal o el número de controles antes del parto comovariable de aproximación a un buen cuidado prenatal. En lo que se refiere a esta última variable,convencionalmente se considera que una mujer en gestación que cuente con cuatro o más con-troles ha recibido una atención prenatal adecuada.

Los cuidados médicos previos al parto determinan en gran medida la prevención de posibles ries-gos post parto tanto para la madre como para el recién nacido. En este estudio se ha consideradoutilizar esta variable como indicador del impacto de los seguros de maternidad y niñez en la saludmaterna.

A diferencia del anterior punto que evalúa el impacto de los servicios públicos de salud, en estasección se analiza el impacto de los servicios gratuitos de salud (SNMN, SBS, SUMI). La variablec u a rto control prenatal fue construida a partir de las encuestas ENDSA 1998 y ENDSA 2003 conlas preguntas acerca del número de consultas prenatales. A aquellas mujeres que respondieronhaber recibido menos de cuatro consultas o ninguna se les asignó el valor cero; en cambio, atodas aquellas que respondieron cuatro o más se les asignó el valor uno. Sin embargo, para intro-ducir esta variable en el análisis econométrico de evaluación de impacto (en el modelo de pareo(m a t c h i n g), se realizó una estimación de la probabilidad de pertenecer al grupo de mujeres concuatro o más controles prenatales. Para ello se utilizó un modelo probit (mayores detalles en elRecuadro 2).

Una vez construida la variable de resultado de la probabilidad de contar con una atención prenataladecuada, se estimó el modelo de pareo (matching) de evaluación de impacto. Al igual que en elcaso del riesgo de muerte condicional infantil y en la niñez, se presentan impactos para todo el paísy por áreas de residencia (urbano y rural).

La especificación del modelo de pareo (matching) fue la siguiente: la variable de resultado es lapredicción de la probabilidad de haber recibido atención prenatal adecuada; la variable de progra-ma es el uso de uno de los seguros gratuitos de maternidad y niñez (SNMN, SBS y SUMI) en elparto; y las variables independientes son la edad de la madre, la edad de la madre elevada al cua-drado31, el área de residencia (urbano o rural), la educación de la madre (ninguna o primaria,secundaria o superior), el número de hijos que tuvo la madre, el estado civil de la madre, el áreageográfica (altiplano, valle o llano) y el logaritmo del ingreso.

En la evaluación de impacto de los seguros gratuitos de maternidad y niñez medida por la proba-bilidad de recibir una atención prenatal adecuada, la muestra a nivel nacional fue de 6.537 trata-dos y de 10.785 pertenecientes al Grupo de Comparación. El valor del TPT fue de 18,6%, lo que


89

31 Se eleva una variable al cuadrado para capturar el efecto exponencial de la misma

significa que quienes utilizaron los seguros gratuitos tuvieron una probabilidad de recibir una aten-ción prenatal adecuada que alcanza a los 18,6 puntos porcentuales mayor en relación a quienesno utilizaron (Cuadro 25).

Este resultado se explica a partir de la consideración de que las personas que no cuentan con recur-sos para una atención privada y valoran los servicios médicos aprovecharán la existencia de unseguro gratuito para tener una atención prenatal adecuada; en cambio, aquellas personas que noasisten a un establecimiento de salud, aun cuando los servicios son gratuitos, demuestran pocavaloración por la atención prenatal adecuada. A partir de esta visión, los seguros de maternidad yniñez han permitido eliminar la barrera económica a los servicios de salud, por lo tanto, se ha logra-do uno de los principales objetivos que se planteó esta política pública.


90

Cuadro 25

Modelo de Pareo para la Atención Prenatal Adecuadasegún Área de Residencia, 1998-2003

Detalle Kernel

BoliviaTratados 6.537Comparación 10.785Tratamiento Promedio de los Tratados (TPT) 18,6Error estándar 0,003

Área UrbanaTratados 3.932Comparación 5.321Tratamiento Promedio de los Tratados (TPT) 11,9Error estándar 0,004

Área RuralTratados 2.605Comparación 5.476Tratamiento Promedio de los Tratados (TPT) 28,7Error estándar 0,002


En el área urbana, se concluye que el impacto fue menor en comparación al promedio. En cam-bio, el impacto en el área rural fue evidentemente mayor. Este resultado diferenciado entre áreasde residencia se explica por el incremento del cuarto control prenatal en el área rural en compara-ción con el área urbana. El incremento en el cuarto control prenatal para el área urbana durante elperiodo entre la ENDSA 1998 y 2003 fue de poco más de cinco puntos porcentuales; en cambio,este incremento para el área rural durante el mismo periodo fue de más de 17 puntos porcentua-les (Cuadro 17).

Si bien el impacto de las políticas de salud en el incremento de la probabilidad de tener una aten-ción prenatal adecuada fue mayor para el área rural, el porcentaje de atención de cuarto controlprenatal aún presenta brechas entre ellas,de cerca de 25 puntos porcentuales (Cuadro 16).


91

Recuadro 2

Modelo Econométrico ProbitLos modelos Probit representan una más de las opciones de estimación cuando se cuenta conla variable dependiente dicotómica, es decir, cuando se toma únicamente dos valores (cero ouno); otras alternativas posibles son los modelos Logit y Modelos de Probabilidad Lineal(MPL). Este tipo de modelos se utilizan para encontrar los determinantes de influyen en laocurrencia o no de un evento.

Para citar un ejemplo, si se desea definir cuáles son los determinantes de una atención pre n a t a ladecuada y en cuánto influye cada uno de ellos, se debe especificar un modelo en el cual la va r i a-ble dependiente (atención prenatal adecuada) tomó los va l o res 1 (4 o más controles pre n a t a l e s )y 0 (menos de 4 o ninguno). Posteriormente, se debe definir las variables de influyen sobre ésta.

Bajo la hipótesis que los errores tienen una distribución normal, se plantea el modelo a par-tir de la siguiente expresión:

yi* = βi Xi + εi con y*i = 1 si yi > 0 ; y*i = 0 si yi < 0

Donde yi*: variable dependiente (latente), 1: si; 0: noβi: vector de coeficientes de las variables independientesXi: vector de variables independientes:εi: término de error

Una vez estimados los coeficientes de las variables independientes se realiza una predicción de losefectos marginales de cada una de las variables y con ellos se calcula la predicción de la pro b a b i-lidad de ocurrencia del evento que se está analizando. La variable resultante es continua y mues-tra las diferencias en la probabilidad entre cada observación a partir de las características pro p i a s .

Mediante un proceso de introducción y exclusión de variables según su significancia se esco-gió el mejor modelo para la predicción de la probabilidad de tener una atención prenatal ade-cuada. Se utilizó las bases de datos de las encuestas ENDSA 1998 y 2003. Se excluyó del aná-lisis las observaciones que acudieron a establecimientos de salud privados.

El modelo Probit fue especificado de la siguiente manera:

Variable Atención prenatal adecuada: 1: 4 o más controles prenatalesdependiente 0: menos de 4 o ningún control prenatal

Variables Utilización de los seguros de maternidad y niñez, área geográfica,independientes: logaritmo del ingreso, número de hijos nacidos vivos por madre, edad de

la madre, edad de la madre al cuadrado, nivel de educación de la madre y estado civil de la madre

5 Conclusiones

La salud materna y la salud infantil son temas de vital importancia en la agenda de políticas de cual-quier país del mundo, y más aún de Bolivia, que presenta elevadas tasas de mortalidad en esos dosgrupos de población. El país tiene las tasas de mortalidad materna e infantil más altas en Sudamérica,comparables incluso con las existentes en países del África Subsahariana. Adicionalmente, como seconcluye en Narváez (2002), existen inequidades en el acceso a los servicios de salud que desfa-vorecen especialmente al área rural y, sobre todo, a las zonas dispersas.

A partir de esta realidad, el Estado boliviano ha llevado a cabo tres políticas públicas para brindar amadres y a niños y niñas menores de cinco años un seguro gratuito que cubra prioritariamente lasprincipales causas de mortalidad en ambos grupos. El Seguro Nacional de Maternidad y Niñez(SNMN), el Seguro Básico de Salud (SBS) y el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) se fijaroncomo objetivo principal la reducción acelerada de la mortalidad. Asimismo, estos seguros –cadauno de ellos con características diferentes, especialmente en el número de prestaciones y en lapoblación objetivo– han buscado eliminar las barreras económicas en el acceso a servicios desalud. A partir de los indicadores y los resultados obtenidos en todos ellos, se aprecia que se haavanzado en el objetivo de reducir la tasa de mortalidad tanto materna como infantil y se observaque la barrera económica ha sido superada parcialmente. Aún existen limitaciones para alcanzar unacceso total de mujeres embarazadas y de niños y niñas menores de cinco años a las prestacio-nes ofrecidas. Las principales limitaciones son: infraestructura precaria de los establecimientos desalud, distancia entre estos establecimientos y los hogares, costos de transporte desde el hogarhasta el centro más cercano y variados aspectos culturales.

La información que registra la Unidad Nacional de Gestión del SUMI (UNG-SUMI) acerca del núme-ro de prestaciones otorgadas por este seguro, durante los años 2003 y 2004, muestra que se haincrementado el uso de las prestaciones ofrecidas. Durante el año 2003 se otorgaron 8.376.268prestaciones y en 2004 fueron 14.858.995 prestaciones (se registra un incremento del 77%). Sinembargo, en esta información no se cuenta con un indicador de cobertura, lo que impide saber siese incremento en las prestaciones benefició a un mayor número de personas o si estas personasque utilizan los servicios de salud recibieron un mayor número de prestaciones. A pesar de ello, elelevado incremento del número de prestaciones muestra indicios de que el SUMI ha logrado incre-mentar el acceso a los servicios de salud.

Utilizando la información de las cuatro rondas de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud(ENDSA 1989, 1994, 1998 y 2003) se determinó que la atención pública en el parto ha logradoreducir de manera significativa el riesgo de muerte en los menores de cinco años en comparación


94

5

con la atención en domicilio o la atención por personal no calificado. Este resultado muestra laimportancia que tiene la oferta de servicios de salud por parte del Estado.

A partir del análisis descriptivo de la información, se determinó que los seguros gratuitos de mater-nidad y niñez en Bolivia han tenido un impacto positivo en el acceso de las mujeres embarazadasy de niños y niñas menores de cinco años a los servicios de salud. Una muestra de de ello es elincremento en el número de prestaciones otorgadas por todos los niveles de atención y por lossubsectores que brindan servicios del SUMI y, de manera general, el incremento en las prestacio-nes ofrecidas en cada uno de los tres seguros gratuitos (SNMN, SBS y SUMI).

El uso de los servicios de salud pública y de los seguros gratuitos de maternidad y niñez se distri-buye favorablemente para las mujeres y los niños y niñas con mayores recursos económicos.Adicionalmente, se comprobó que las mujeres con educación secundaria y superior utilizan enmayor proporción los servicios públicos. Estos resultados muestran una distribución asimétrica delos beneficios de la política de salud, puesto que no se ha logrado llegar, de manera masiva, a lapoblación más pobre y, por tanto, más vulnerable. Como contrapartida a este hecho, se ha bene-ficiado a personas que cuentan con recursos económicos suficientes para cubrir los costos en salud.

El análisis de riesgo de muerte mostró que el parto institucional influye positivamente en la reduc-ción del riesgo de muerte infantil. El nivel de educación de la madre también es un determinantedel riesgo de mortalidad infantil y mortalidad en la niñez. Las madres con mayor educación logranque sus hijos tengan un menor riesgo de muerte. Por otra parte, el área de residencia influye en elriesgo, siendo el área rural más riesgosa en comparación con el área urbana. En todos los casos, elperiodo 1989-1994 –anterior a la implementación de los seguros gratuitos– registró niveles deriesgo mayores a los obtenidos en el periodo 1998-2003, evidenciando que los seguros gratuitosde maternidad y niñez han contribuido a esa reducción.

A partir de modelos de pareo, se concluye que el impacto de los seguros gratuitos de maternidady niñez –diferenciado por áreas de residencia– ha logrado disminuir el riesgo de muerte antes deque niños y niñas cumplan su primer año de vida en el área urbana, pero no en el área rural. Encambio, el impacto de los seguros gratuitos en el riesgo de muerte antes de cumplir los cinco añostuvo éxito en el área rural y no en el área urbana. Esto se debe a las prestaciones otorgadas enneonatología y pediatría. Las atenciones de neonatología están concentradas mayormente en elárea urbana, lo cual explica el mayor impacto en el riesgo infantil. Las atenciones en pediatría, encambio, han impactado en mayor medida en el área rural. El hecho de que el área urbana no hayaexperimentado un mayor impacto por la acción de los seguros gratuitos se explica por los altos nive-les de utilización de los servicios públicos antes de la implementación de los seguros.

A pesar que los seguros han tenido un impacto en el área rural, aún se mantiene una gran dife-rencia en los indicadores más importantes de la salud materna e infantil (mortalidad, parto insti-tucional, cuarto control prenatal y vacunación de pentavalente) si se los diferencia por área der e s i d e n c i a .


95

Los resultados del análisis de doble diferencia que permite determinar el impacto de los segurosgratuitos en la reducción del riesgo de mortalidad infantil y mortalidad en la niñez, muestran queel riesgo se redujo en el periodo con seguros (ENDSA 1998 y 2003) en comparación con el perio-do sin aseguramiento gratuito (ENDSA 1989 y 1994). Sin embargo, y tal como se mencionó enun párrafo anterior, el impacto en la reducción del riesgo infantil ocurrió principalmente en el áreaurbana, mientras que el impacto en la reducción del riesgo en la niñez es notorio en el área rural.Este impacto favorable en la reducción de riesgo en la niñez dentro del área rural se contrasta conla falta de reducción de riesgo de muerte infantil. Esta diferencia entre el riesgo infantil y el riesgoen la niñez se explica por el reducido número de establecimientos de segundo y tercer nivel exis-tentes en el área rural, puesto que son éstos los que cuentan con los aparatos, recursos humanose infraestructura necesaria para la atención neonatal. El área urbana recibió un mayor impacto enla reducción del riesgo infantil porque cuenta con hospitales básicos y generales. El riesgo de muer-te en la niñez , a su vez, se redujo mayormente en el área rural debido al alto nivel de demandade prestaciones pediátricas.

Respecto de la salud materna, los resultados señalan que la probabilidad de contar con una aten-ción prenatal adecuada se ha incrementado a partir de la implementación de los seguros gratuitos.Esto se traduce en un mayor acceso de las mujeres embarazadas a los cuatro controles prenatalesrequeridos como mínimo para realizar un seguimiento adecuado al embarazo y posteriormente alparto. En este campo, ha existido un mayor impacto de los seguros en el área rural. Sin embargo,este mayor impacto no ha logrado aún igualar la situación en las dos áreas de residencia estudia-das (urbana y rural).

En términos generales, los resultados muestran que la política de aseguramiento al binomio madre-niño ha tenido un impacto favorable en la mejora de la salud de estos grupos de la población. Esosresultados muestran, además, que existe una diferenciación en el impacto entre las áreas de resi-dencia: en el área rural se observa un mayor impacto en la reducción del riesgo de muerte en laniñez y en la probabilidad de una atención prenatal adecuada; en el área urbana, en cambio, seobserva un mejor resultado en la reducción del riesgo de muerte infantil. Esos resultados señalantambién que aún existe una significativa brecha en los indicadores de salud en las dos áreas deresidencia analizadas.

Desde otro punto de vista, debe decirse que para alcanzar los objetivos planteados por la políticade aseguramiento se ha invertido una gran cantidad de recursos económicos. Una muestra de elloes el aumento anual de los desembolsos a las cuentas municipales para cubrir los gastos en lasprestaciones. Es necesario, sin embargo, realizar un estudio de resultados costo-efectivos que deter-mine la eficiencia del gasto en el SUMI. Este estudio deberá determinar si conviene reducir el ele-vado número de prestaciones ofrecidas por este seguro, que a la fecha, entre prestaciones proto-colizadas y no protocolizadas, alcanzan a más de 600. Los resultados obtenidos y la informaciónde las prestaciones del SUMI muestran que sería más eficiente reducir el número de prestacionesy focalizarlas únicamente a las causas de muerte para madres y menores de cinco años. Se sugie-re que las prestaciones tengan un carácter costo-efectivo.


96

Por último, la política pública de aseguramiento a madres y menores de cinco años representa unintento innovador de influir en la salud pública. Bajo esta perspectiva, Bolivia es un país pionero enla implementación de este tipo de seguros y los logros alcanzados, hasta el momento, representanun avance importante en el marco de un proceso de perfeccionamiento de esta política pública.


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100

Anexos

PRESTACIONES SNMN

Maternidad1 Prenatal (por consulta)2 Consulta prenatal en embarazo con riesgo obstétrico3 Parto normal y atención al recién nacido

4 Cesárea y atención al recién nacido5 Conducción del parto6 Atención del post-parto (puerperio)7 Amenaza de parto prematuro8 Pre-eclampsia9 Eclampsia y pre-eclampsia severa10 Hemorragia del tercer trimestre (placenta previa y desprendimiento prematuro)

11 Hemorragia puerperal (atonía uterina y retención placentaria)12 Infección puerperal/Sepsis

Recién nacido enfermo13 Ictericia patológica del recién nacido14 Recién nacido con sufrimiento fetal (asfixia grave)15 Sepsis neonatal16 Neumonía en recién nacido a menores de dos meses

Niños de 0 a 5 años17 Neumonía grave hospitalaria en niños de 2 meses a 5 años18 Neumonía de manejo ambulatorio en niños de 2 meses a 5 años19 Infecciones respiratorias agudas sin neumonías20 Diarrea de manejo hospitalario en niños menores de 5 años21 Diarrea de manejo ambulatorio en niños menores de 5 años

Laboratorio de rayos X22 Grupo sanguíneo y factor Rh23 Hemograma (más HB y Recuento de plaquetas)24 Examen de Orina o Uroanálisis25 VDRI26 RPR

27 Glicemia28 Creatinina29 Transaminasas (glutámico-oxalacética (GO) y glutámico-pirúvica (GP))30 Bilirrubina (directa e indirecta)31 Moco Fecal32 Coproparasitología


102

ANEXO 1

PRESTACIONES OFRECIDAS POR EL SEGURO NACIONAL DE MATERNIDAD Y NIÑEZ

PRESTACIONES SBS

ATENCIÓN INTEGRAL AL MENOR DE 5 AÑOSSalud Integral a menores de 5 años

1 Consulta regular al menor de 5 años 2 Manejo ambulatorio de la desnutrición de niños de 6 meses a menores

de 3 años

3 Prevención de anemia 4 a 7 Vacunación regular (PAI) en menores de 1 año8 Atención de asfixia neonatal

Infecciones locales en menores de dos años9 Conjuntivitis

10 Onfalitis11 Piodermitis12 Moniliasis oral

Infecciones locales en menores de dos meses13 Tratamiento pre-referencia de infecciones bacterianas graves en

menores de 2 meses14 Neumonía grave en menores de 2 meses15 Meningitis en menores de 2 meses 16 Sépsis y disentería en menores de dos meses

Infecciones bacterianas graves en niños de 2 meses a menores de 5 años17 Tratamiento pre-referencia de infecciones bacterianas

graves en niños de 2 meses a menores de 5 años

18 Neumonía grave en menores en niños de 2 meses a menores de 5 años19 Sépsis en niños de 2 meses a menores de 5 años20 Meningitis en niños de 2 meses a menores de 5 años

33 Proteinuria34 Hemocultivo35 Electrolitos de sangre: Sodio, Potasio y Cloro36 Papanicolaou37 Uso de incubadora por día

38 Ecografía39 Placa de rayos X de tórax en niños

Fuente: Dmytraczenko (1998)

PRESTACIONES SNMN


103

ANEXO 2

PRESTACIONES OFRECIDAS POR EL SEGURO BÁSICO DE SALUD


104

Infecciones respiratorias agudas (IRA) no graves21 Neumonía en niños de 2 meses a menores de 5 años22 IRA sin neumonía en menores de 5 años23 Infección aguda del oído (otitis) en menores de 5 años

Diarrea24 Diarrea sin deshidratación en menores de 5 años25 Diarrea con deshidratación en menores de 5 años26 Diarrea con deshidratación grave en menores de 5 años37 Disentería en niños de 2 meses a menores de 5 años

ATENCIÓN A LA MUJEREmbarazo, Parto y Post parto

28 Consulta prenatal29 Infección del tracto urinario durante el embarazo30 Atención del parto y del recién nacido en establecimiento de salud31 Atención del parto y del recién nacido por personal de salud en domicilio

32 Inducción y/o conducción del trabajo de parto 33 Cesárea y atención del recién nacido34 Consulta post parto

Complicaciones del Embarazo, Parto y Post parto35 Amenaza de Parto prematuro36 Preeclampsia leve/moderada37 Preeclampsia severa38 Eclampsia39 Prevención de hemorragias de la primera mitad del embarazo40 Tratamiento de pre-referencia de las hemorragias en el embarazo

41 Tratamiento hospitalario de la hemorragia de la primera mitad del embarazo. Legrada Intrauterino (LIU)

42 Tratamiento ambulatorio de las hemorragias de la primera mitad del embarazo. Aspiración Manual Endouterina (AMEU)

43 Hemorragias de la segunda mitad del embarazo 44 Hemorragia puerperal - retención placentaria45 Hemorragia puerperal - atonía uterina46 Infección puerperal47 Tratamiento pre-referencia de la sépsis obstétrica48 Sépsis obstétrica

PRESTACIONES SBS


105

Detección y tratamiento precoz del cáncer de cuello de útero, en mujeres mayores de 25 años y menores de 49 años

49 PAP - Toma de muestra50 Colposcopia51 Conización

ATENCIÓN A LA POBLACIÓNPlanificación Familiar

52 Consulta / servicios de planificación familiar53 Anticoncepción de inserción (DIU)54 Anticoncepción oral (4 entregas anuales de 3 ciclos c/u)55 Anticoncepción inyectable56 Anticoncepción de barrera (condón)

Infecciones de transmisión sexual57 Ulcera genital (sífilis, chancroide)58 Flujo uretral (gonorrea, clamidia)59 Flujo vaginal (gonorrea, clamidia, tricomoniasis y vaginosis bacteriana)60 Dolor abdominal bajo (gonorrea, clamidia, anaerobios mixtos)61 Edema de escroto (gonorrea y clamidia)

62 Budón inguinal (linfogranuloma venéreo y chancroide)

Malaria63 Malaria no grave (ambulatoria) 64 Malaria grave (hospitalaria)

Tuberculosis65 Consulta tuberculosis66 Tratamiento de tuberculosis (del adulto)67 Tratamiento de tuberculosis (infantil)

Cólera68 Cólera (diagnóstico presuntivo)69 Cólera con deshidratación grave (hospitalaria)

LABORATORIO Y SERVICIOS AUXILIARES70 Grupo sanguíneo y factor Rh71 Hemograma completo72 Examen general de orina73 Baciloscopia de esputo (TBC)

74 Glicemia75 Creatinina76 Bilirrubinas

PRESTACIONES SBS


106

77 Transaminasas

78 Proteinuria79 Gota gruesa (Malaria)80 RPR Sífilis81 Ecografía obstétrica82 Incubadora simple (promedio 5 días)83 PAP - examen citológico

84 Estudio anatomo-patológico para detección de cáncer de cuello de útero

ATENCIÓN POR AGENTES COMUNITARIOS RURALES85 Atención de diarrea86 Atención de neumonías no graves87 Atención de parto limpio

OTRAS PRESTACIONES CUBIERTAS POR EL SBS88 Traslado de emergencias obstétricas por:

* Pre eclampsia severa* Eclampsia* Hemorragias obstétricas* Complicaciones producidas en el trabajo de parto* Sépsis obstétrica

89 Traslado de emergencias pediátricas en menores de 5 años por:* Neumonía grave* Sépsis y disentería grave* Diarrea con deshidratación grave* Asfixia neonatal* Meningitis

90 Visitas comunitarias de salud a comunidades sin acceso a establecimientos de salud

OTROS GASTOS CUBIERTOS POR EL SBS91 Reposición de algodón y alcohol para inmunizaciones92 Impresión de documentos administrativos del SBS

Fuente: Certificado Agregado de Prestaciones Otorgadas (CAPO)

PRESTACIONES SBS


107

Banco de Sangre y Transfusiones1 Concentrado de plaquetas2 Crioprecipitado

3 Glóbulos rojos lavados + Suero fisiológico4 Paquete Globular5 Plasma fresco congelado6 Plasma normal7 Sangre total8 Transfusión de sangre9 Acto Transfusional + pruebas de compatibilidad + tipificación del grupo

sanguíneo ABO y Rh10 Identificación de anticuerpos irregulares + Enfermedad hemolítica del

RN + Anemias hemolíticas autoinmunes11 Determinación del grupo sanguíneo ABO y Factor Rh

12 Test de COOMBS (directo e indirecto)

Laboratorio, Gabinete e Imagenología13 Ácido Úrico 14 Alfadetoproteína

15 Amilasa Pancreática16 Anti DNA17 Anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina18 Anticuerpos antinucleares19 ASTO20 Basiloscopía 21 Bilirrubinas totales y fracciones

22 Biopsia – Cáncer de cuello uterino23 Broncoscopía rígida24 C3 C425 Calcemia26 Centellografía27 Citoquímico de cualquier fluido

28 Colesterol y triglicéridos (HDL - LDL)29 Colon por enema30 Colposcopia 31 Coproparasitológico simple32 Cortisol plasmático33 Creatinina en orina34 Creatinina sérica

PRESTACIONES SUMI

ANEXO 3

PRESTACIONES OFRECIDAS POR EL SEGURO UNIVERSAL MATERNO INFANTIL


108

35 Cuantificación fibrinógeno

36 Cultivo para gérmenes comunes y antibiograma37 Determinación de sub unidad beta de gonadotropina coriónica38 Diagnóstico VIH (ELISA Y WESTERN BLOT )39 Ecocardiografía DOPPLER40 Ecografía (Cualquier sistema)41 Electrocardiograma

42 Electroencefalograma 43 Electroforesis de proteínas44 Electrolitos de sangre (sodio, potasio y cloro)45 Elisa para cualquier patología46 Endoscopía digestiva alta y colonoscopia diagnóstica 47 Endoscopía terapéutica altas y bajas48 Estudio anatomopatológico de cualquier pieza

49 Examen general de orina50 Factor reumatoide51 Ferritina52 Fosfatasa alcalina y ácida53 Fosfatidilglicerol54 Frotis tinción giemsa

55 Gasometría arterial o venosa56 Glicemia57 Glucosuria58 Gonadotrofina coriónica humana (HGCH)59 Gota gruesa y frotis sanguíneo + tinción60 Grupo sanguíneo y Rh61 Hemoaglutinación indirecta (HAI)

62 Hemoglobina y Hematocrito63 Hemograma completo y velocidad de sedimentación 64 IFI para diagnóstico de clamidia65 Índice lecitina/esfingomielina66 Inmunefenotipo – anticuerpos monoclonales67 Inmunoglobulinas IgG, IgM, IgA68 Mamografía

69 Meglumina diatrizoato ampolla 76% 20 ml70 Meglumina diatrizoato vial 76% 50 ml71 Moco fecal72 Nitrógeno ureico sérico y úrea73 Papanicolaou74 PCR

75 Perfil biofísico fetal

PRESTACIONES SUMI


109

76 Placas radiográficas 18x24, 24x30, 32x40, 35x35 y 35x43

77 Potenciales evocados 78 Proteínas séricas totales y fraccionadas79 Proteinuria de 24 h80 Prueba de COOMBS directa/indirecta81 Prueba de tolerancia a la glucosa82 Reacción Widal

83 Reactantes de fase aguda (VES, Fibrinógeno y PCR)84 Recuento de plaquetas85 RPR para Sífilis – VDRL86 Rayos X panorámica dental87 Sangre oculta en heces88 Serie esófago gastroduodenal89 Serología para Chagas

90 Serología para Dengue 91 Serología para fiebre amarilla92 Serología para hepatitis A y B93 Serología para rubéola94 Serología para toxoplasmosis95 Sulfato de bario polvo para enema 95%

96 Sulfato de bario suspensión 95% 97 T3 – TSH98 T4 Libre99 Técnica de Graham100 Técnica de Strout (microhematocrito)101 Tiempo de coagulación y tiempo de sangría102 Tiempo de protrombina

103 Tinción Gram104 Tinción para hongos105 Tinción para papanicolaou106 Tomografía computada (cualquier segmento)107 Transaminasas TGO-TGP108 Transferritina109 Tránsito intestinal

110 Velocidad de eritrosedimentación 111 Virología biológica molecular citogenética

Mujer Embarazada112 Aborto complicado con pelviperitonitis

113 Aborto séptico complicado con anexitis114 Absceso de pared

PRESTACIONES SUMI


110

115 Abscesos superficiales (manejo ambulatorio)

116 Administración de sulfato ferroso en el embarazo y el puerperio117 Amenaza de aborto118 Amenaza de parto prematuro119 Anemia120 Anemia en el embarazo121 Anestesia general

122 Anestesia general de corta duración123 Anestesia paracervical – desgarros partes blandas124 Anestesia regional 125 Anticoncepción de emergencia en víctimas de violencia sexual126 Anticoncepción oral y de emergencia127 Apendicitis128 Apendicitis en el embarazo

129 Asma bronquial (asma leve y moderada)130 Atención del parto y del recién nacido en el primer nivel131 Atención del parto y del recién nacido en el segundo y tercer nivel 132 Atención del parto por personal de salud en domicilio133 Atonia uterina (hemorragia puerperal)134 Bioseguridad

135 Bronquitis aguda136 Bubón inguinal (linfogranuloma venéreo y chancroide)137 Candidiasis138 Cesárea y atención del recién nacido139 Chancroide140 Choque Hipovolémico141 Choque séptico

142 Cirugía mayor143 Cirugía mediana144 Cirugía menor145 Cirugía oftalmológica146 Clamidiasis147 Coagulación intravascular diseminada148 Colecistitis aguda

149 Coledocolitiasis aguda150 Cólera (diagnóstico presuntivo)151 Cólera con deshidratación grave (manejo hospitalario)152 Colestasis del embarazo153 Cólico renal154 Colposcopia lesión intraepitelial con bajo y alto grado cuello uterino

155 Condilomatosis

PRESTACIONES SUMI


111

156 Condón masculino

157 Conjuntivitis aguda bacteriana158 Consulta postparto hasta 6 meses e interconsulta otras especialidades159 Consulta prenatal160 Consulta puerperio161 Control prenatal integral162 Contusiones

163 Crisis asmática (asma grave)164 Curación grande165 Curación pequeña166 Dengue clásico167 Dengue hemorrágico168 Desgarro de cuello uterino post parto169 Desgarro vulvo, vaginoperineal

170 Desnutrición moderada - grave (tratamiento mensual)171 Diabetes en el embarazo172 Dispositivo intrauterino173 Dolor abdominal bajo gonorrea, clamidia y anaerobios mixtos174 Eclampsia175 Embarazo ectópico

176 Embarazo molar177 Embolia pulmonar de líquido amniótico y grasa178 Emesis del embarazo179 Endo - miometritis180 Endometritis181 Enfermedad de chagas182 Episiorrafia infectada

183 Equipo de sutura184 Erisipela185 Esguince186 Estado de coma187 Flujo vaginal con cervicitis (gonorrea, clamidia, tricomoniasis, candidiasi)188 Flujo vaginal sin cervicitis (gonorrea, clamidia, tricomoniasis, candidiasi)189 Faringoamigdalitis aguda

190 Fisioterapia191 Fractura / cirugía menor192 Fractura reducción curenta (humero, fémur y tibia)193 Fractura reducción curenta (radio, cúbito y peroné)194 Fractura reducción incurenta (humero, fémur y tibia)195 Fractura reducción incurenta (radio, cúbito y peroné)

196 Fracturas cerradas (tratamiento pre-referencia)

PRESTACIONES SUMI


112

197 Fracturas expuestas (limpieza quirúrgica)

198 Fracturas expuestas (tratamiento pre-referencia)199 Fístula genital posparto200 Fístula genital posparto (manejo ambulatorio)201 Gasometría arterial202 Glocosa 50%203 Gonorrea

204 Hemorragias segunda mitad del embarazo (desprendimiento prematuro de placenta)

205 Hemorragias segunda mitad del embarazo (referencia)206 Hemorroides207 Heridas (soluciones de continuidad)208 Herpes genital

209 Herpes gestacional210 Hiperemesis gravídica211 Hipertensión endocraneal212 Histerectomía obstétrica213 Huevo muerto retenido - embarazo anembrionado214 Impétigo

215 Incompetencia istmico-cervical216 Inducción y/o conducción del trabajo de parto 217 Infección urinaria alta218 Infección urinaria baja219 Infección urinaria220 Insuficiencia cardiaca descompensada221 Insuficiencia renal aguda sin UTI

222 Insuficiencia renal con UTI223 Insuficiencia respiratoria aguda224 Interconsulta con especialidades225 Intoxicación por órgano fosforado226 Inyectable227 Inyectable trimestral (depoprovera)

228 Ionograma ca, cl, k y na229 Isoinmunización rh230 Leishmaniasis231 Linfogranuloma venéreo232 Lumbalgia233 Luxación234 Malaria

235 Malaria en el embarazo236 Malaria grave (hospitalaria)

PRESTACIONES SUMIPRESTACIONES SUMI


113

237 Mastitis

238 Mordedura de animales con sospecha de rabia239 Mordedura de ofidios240 Método del ritmo / método de días fijos241 Método natural / método de días fijos242 Neumonía243 Neumonía severa

244 Obstrucción intestinal245 Orzuelo y chalazión246 Pancreatitis (tratamiento médico)247 Pancreatitis aguda (tratamiento quirúrgico)248 Pediculosis249 Pelvi peritonitis por aborto séptico250 Peritonitis aguda

251 Pre eclampsia severa252 Pre eclampsia leve / moderada253 Pre eclampsia severa254 Prevención del distress respiratorio en el recién nacido255 Quemadura mediana (desde el 15 hasta el 25 %)256 Quemadura pequeña (hasta el 15% de superficie corporal quemada SCQ)

257 Quemadura grande (desde el 25% o más)258 Reanimación cardiorrespiratoria mujer259 Reconsulta de embarazada y post parto, hasta los seis meses260 Resfrío261 Retardo de crecimiento intrauterino262 Retención placentaria263 Retención placentaria (hemorragia puerperal)

264 Rotura prematura de membranas265 Rubéola266 Salpingoclasia267 Sarcoptosis268 Sepsis obstétrica (sepsis post-parto, post cesárea, post aborto269 Sepsis obstétrica sepsis post (parto, cesárea, aborto)270 Shock hipovolémico

271 Shock hipovolémico tratamiento prereferencia272 Sida embarazo transmisión vertical en parto273 Síndrome convulsivo274 Status asmático275 Status epiléptico276 Sífilis primaria

277 Sífilis secundaria y tardía



114

278 Toma de muestra de papanicolaou

279 Taxidermias280 Toxoplasmosis281 Tratamiento de hemorragia de primera mitad del embarazo

por Legrado Intrauterino (LIU)282 Tratamiento de hemorragia de primera mitad del embarazo

por Aspiración Manual Endouterina (AMEU)283 Tratamiento de referencia de eclampsia284 Tratamiento pre-referencia de la sepsis obstétrica285 Tratamiento pre-referencia de las hemorragias del embarazo286 Trauma abdominal

287 Trauma ocular y cuerpo extraño (manejo quirúrgico)288 Tricomoniasis / vaginosis bacteriana289 Tromboembolismo pulmonar290 Tromboembolismo pulmonar (seguimiento y control)291 Tromboflebitis superficial292 Trombosis venosa profunda293 Tuberculosis (consulta y diagnóstico)

294 Tuberculosis en embarazo (tratamiento ambulatorio)295 Tuberculosis en embarazo (tratamiento)296 Tuberculosis posparto (tratamiento ambulatorio)297 Tuberculosis posparto (tratamiento)298 Ulcera genital (sífilis, chancroide, herpes genital)299 Varicela300 Varices

Neonatología301 Anemia (transfusión sanguínea)302 Apnea del recién nacido303 Atención del recién nacido

304 Bineonatologia (equipo infusor)305 Bineonatologia (ger. 1cc)306 Bioseguridad307 Chagas congénito308 Cirugía mayor309 Cirugía oftalmológica para niños310 Cirugía pequeña

311 Coagulación intravascular diseminada312 Complicaciones agudas de la asfixia313 Condición grave al nacer - tratamiento prereferencia314 Conjuntivitis bacteriana neonatal315 Curación grande



115

316 Curación pequeña

317 Enfermedad de membrana hialina318 Enterocolitis necrosante319 Equipo de sutura320 Exanguineotransfusion321 Fracturas/lesiones nerviosas322 Hemorragias intracraneanas

323 Hidropesia por incompatibilidad rh - abo324 Hiperbilirrubinemia neonatal325 Hipertensión pulmonar persistente326 Hipotiroidismo congénito327 Infecciones locales en el recién nacido (aiepi neonatal)328 Insuficiencia cardiaca congestiva329 Insuficiencia renal aguda

330 Intoxicaciones331 Lesiones vicerales no quirúrgicas332 Moniliasis oral333 Neumonía334 Osteomielitis y artritis séptica335 Otros síndromes de dificultad respiratoria

336 Oxigenación para rec. Nacidos con ventilación mecánica 337 Patologías quirúrgicas cráneo, tubo neural y sistema nervioso338 Patologías quirúrgicas del sistema urinario339 Patologías quirúrgicas del tórax340 Patologías quirúrgicas sistema digestivo y pared abdominal341 Policitemia (exanguineotransfusion parcial)342 Prematuridad extrema

343 Prematuridad moderada344 Quemadura 2do - 3er grado < 10% de superficie corporal345 Quemadura 2do - 3er grado > 10% de superficie corporal346 Reanimación neonatal347 Retardo de crecimiento intrauterino348 Retinopatía de la prematuridad349 Sepsis neonatal y/o choque séptico

350 Sepsis nosocomial351 Sífilis congénita352 Síndrome de broncoaspiracion meconial y otros353 Síndromes de escape aéreo354 Síndromes hemorrágicos en el recién nacido355 Soporte de oxigenación para recién nacidos (por día)

356 Soporte parenteral para recién nacidos (por día)



116

357 Taquipnea transitoria del recién nacido

358 Terapia intensiva neonatal - (por dia)359 Tétanos neonatal360 Transmisión vertical sida (programa VIH-sida)361 Transporte de emergencia del recién nacido362 Transporte simple del recién nacido 363 Trastornos metabol, equilibrio acido base hidroelectrolitic

364 Traumatismos no obstétricos365 Trombocitopenia366 Tuberculosis congénita/neonatal367 Utilización de incubadora (sala común Neonatal)

Otros gastos368 Fisioterapia paquete adicional369 Traslado de emergencias obstétrica-pediátrica370 Visitas comunitarias de salud

Odontología mujer y niño371 Absceso periapical agudo372 Anestesia general odontológica de la embarazada373 Bioseguridad374 Caries de dentina375 Caries de esmalte376 Cirugía mediana odontológica pediátrico377 Cirugía mediana odontológica de la embarazada

378 Consulta odontológica al niño379 Exodoncia380 Fluoración tópica381 Fractura dentoalveolar compuesta382 Fractura dentoalveolar simple383 Fractura maxilar superior e inferior

384 Hiperplasia condilar385 Infección de origen dentario y traumatológico386 Osteomielitis aguda387 Osteomielitis crónica388 Profilaxis389 Pulpotomia390 Sellado de fosas y fisuras

391 Absceso periapical agudo392 Caries de dentina393 Caries de esmalte



117

394 Pulpotomia

395 Sellado de fosas y fisuras

Odontología de la madre396 Absceso periapical agudo397 Alveolitis

398 Caries de dentina399 Caries de esmalte400 Cirugía bucal menor (pieza dentaria retenida)401 Consulta odontológica control prenatal402 Consulta odontológica de la madre403 Control de placa bacteriana404 Endodoncia unirradicular

405 Exodoncia406 Fractura dentoalveolar simple y compuesta407 Fractura maxilar408 Infección de origen dentario y traumatológico409 Luxación de articulación tempero maxilar (atm)410 Osteomielitis crónica maxilar superior e inferior

411 Profilaxis

Odontología del niño412 Absceso periodontal agudo413 Caries de dentina414 Consulta odontológica al niño

415 Exodoncia416 Fluoración tópica

Pediatría417 Abscesos de manejo ambulatorio

418 Abscesos profundos (manejo hospitalario)419 Abscesos superficiales (manejo ambulatorio)420 Agua destilada 5 ml. 421 Alergia y anafilaxia (urticaria)422 Anemia grave423 Anemia leve o moderada

424 Anestesia pediátrica425 Apendicitis aguda y/o peritonitis426 Artritis aguda séptica osteomielitis crónica limpieza quirúrgica427 Ascaridiasis sin obstrucción428 Ascariosis con obstrucción429 Ascariosis sin obstrucción



118

430 Asma bronquial en crisis y persistente no complicado

431 Atención de neumonía432 Balanopostitis433 Bioseguridad434 Bronquiolitos (manejo ambulatorio)435 Bronquiolitos (manejo hospitalario)436 Catarata congénita o del desarrollo

437 Celulitis (manejo ambulatorio)438 Celulitis (manejo hospitalario)439 Chagas infantil agudo440 Choque441 Cirugía de retiro de material de osteosintesis442 Cirugía mayor443 Cirugía mediana

444 Cirugía menor445 Cirugía oftalmológica para niños446 Cloranfenicol 1 gr.447 Cólera (manejo ambulatorio)448 Cólera con deshidratación grave (manejo hospitalario)449 Conjuntivitis aguda bacteriana

450 Constipación451 Consulta externa integral pediátrica prevención de anemia desnutrición

y desparasitación452 Consulta externa integral pediátrica453 Consulta oftalmológica454 Contusiones

455 Convulsiones febriles456 Criptorquidia y fimosis457 Crisis convulsivas y status458 Cuerpo extraño en fosas nasales y conducto auditivo externo459 Cuerpo extraño por ingestión o aspiración460 Curación grande

461 Curación pequeña462 Dengue clásico (manejo ambulatorio)463 Dengue hemorrágico464 Desnutrición leve o moderada465 Desnutrición grave466 Diabetes mellitus descompensada467 Diarrea con deshidratación (plan b)

468 Diarrea con deshidratación grave (plan c)469 Diarrea sin deshidratación (plan a)



119

470 Disentería471 Disentería en niños de 2 meses a menores de 5 años472 Displasia de cadera en desarrollo (manejo médico) unilateral o bilateral.473 Displasia de cadera en desarrollo (manejo quirúrgico) unilateral474 Disturbio electrolítico y del equilibrio acido base475 Enfermedad febril grave mastoiditis tratamiento por referencia

476 Enfermedad febril (parotiditis)477 Enfermedad febril (causa aún no determinada o en estudio)478 Enfermedad febril (estomatitis herpética)479 Enfermedad febril (gingivo estomatitis herpética)480 Enfermedad febril (rubéola o varicela)481 Enfermedad febril (sarampión)482 Enfermedad febril muy grave (encefalitis viral)

483 Enfermedad febril muy grave (epiglotitis)484 Enfermedad febril muy grave (manejo pre-referencia)485 Enfermedad febril muy grave (meningitis bacteriana)486 Enfermedad febril muy grave (sepsis)487 Equipo de sutura488 Esguince (tratamiento ambulatorio)

489 Estenosis hipertrofica de piloro490 Estrabismo491 Falla hepática492 Falla renal (diálisis peritoneal)493 Fascitis necrosante494 Fiebre amarilla495 Fiebre tifoidea (manejo ambulatorio)

496 Fiebre tifoidea (manejo hospitalario)497 Fisura labio-alveolo-palatina498 Fracturas (reducción incruenta)499 Fracturas expuestas (limpieza quirúrgica)500 Fracturas fisiarias (reducción cruenta)501 Fracturas supracondileas de humero502 Gastritis

503 Giardiasis504 Glaucoma congénito o del desarrollo505 Hemorragia digestiva506 Hepatitis aguda complicada507 Heridas508 Hernia inguinal y umbilical

509 Hipertensión endocraneal510 Hipotiroidismo congénito (tratamiento mensual)



120

511 Impactación fecal

512 Impétigo513 Infección aguda del oído 514 Infección urinaria alta (pielonefritis aguda)515 Infección urinaria baja 516 Insuficiencia cardiaca descompensada517 Insuficiencia renal aguda

518 Insuficiencia respiratoria grave519 Insuficiencia suprarenal520 Intoxicación por órgano fosforado521 Intoxicaciones en general522 Intoxicaciones en general (manejo de pre-referencia)523 Invaginación intestinal524 Inyectables

525 Ira con neumonía526 Ira con neumonía (mastoiditis)527 Laringitis aguda y croup (manejo ambulatorio)528 Laringitis aguda y croup (manejo hospitalario)529 Luxación530 Malaria plasmodium vivax (manejo ambulatório)

531 Malaria grave532 Malaria plasmodium falciparum (manejo ambulatório)533 Miasis534 Micosis cutáneas u orales (candidiasis)535 Mordedura de animales (con sospecha de rabia)536 Mordedura de animales (sin sospecha de rabia)537 Mordedura de ofidios

538 Neumonía grave (empiema, neumonía a focos múltiples y otros)539 Nutrición parenteral540 Obstrucción congénita de vía lacrimal dacriocistitis aguda 541 Orzuelo y chalazión542 Osteoartritis tuberculosa proc. quirúrgico biopsia artrodesis543 Oxiuriasis o enterobiasis544 Pediculosis

545 Pie equino varo aducto congénito (consulta) unilateral o bilateral546 Pie equino varo aducto congénito (manejo quirúrgico) unilateral547 Polidactilia y sindactilia y dedo en resorte torticolis congénito548 Purpura trombocitopenica autoinmune o ideopatica aguda549 Quemadura segundo y tercer grado > 10% superficie corporal quemada (SCQ)550 Quemadura < 10 % de scq (excepto cara y región perineal)

551 Quemadura > 10% de scq



121

552 Quemadura de segundo y tercer grado < 10% de superficie corporal

553 Quiste hidatídico554 Reanimación cardiorespiratoria555 Reflujo gastro esofágico556 Sarcoptosis557 Sedación y analgesia pediátrica558 Síndrome compartimental y mano traumática

559 Síndrome coqueluchoide (manejo ambulatorio)560 Síndrome coqueluchoide (manejo hospitalario)561 Síndrome de niño maltratado (incluye sospecha de abuso sexual)562 Síndrome nefrítico agudo postestreptococico563 Síndrome nefrótico (enfermedad de cambios mínimos)564 Síndrome ulceroso péptico por helicobacter pilory565 Sospecha diagnóstico de patologías oncólogas tumores óseos y ocular

566 Tb infantil (esquema 6 meses) osteoartritis tuberculosa567 Trauma abdominal cerrado y abierto568 Trauma nasal (fractura de tabique)569 Trauma ocular y cuerpo extraño (manejo quirúrgico)570 Trauma toráxico (hemotorax y/o neumotorax)571 Trauma urogenital

572 Traumatismo craneoencefálico y trauma raquimedular573 Traumatismos en general politraumatizado (pre-referencia)574 Tuberculosis infantil (esquema 6 meses caso confirmado)575 Ulcera corneal (bacteriana, micótica o herpética)576 Uncinariasis y trichuriasis577 Vacunación regular del programa ampliado de inmunizaciones578 Verruga vulgar

579 Vulvovaginitis inespecífica

Traumatología580 Fijador externo descartable581 Placa dcp 3.5 estrecha diámetro de 4 orificios

582 Placa dcp 4.5 ancha diâmetro de 6 orificios583 Tornillos de cortical 3.5 de diámetro584 Tornillos de cortical de 4.5 x 30 mm585 Tornillos de esponja 4.0 mm de diámetro x 30 mm

Fuente: Unidad Nacional de Gestión del SUMINota: Esta lista de prestaciones incluye algunas no protocolizadas pero que fueron otorgadas



122

ANEXO 4

MODELO DE RIESGO DE MUERTE INFANTIL Y EN LA NIÑEZ, 1989-1994

Haz. Roust Z P>|z| [95% Conf.Ratio Std. Err. Interval]

Logaritmo del ingreso (lystar) 1,00 0,00 3,09 0,00 1,00 1,00Número de hijos (nhijos) 1,27 0,04 8,47 0,00 1,20 1,34Edad madre (agemom) 0,84 0,04 -3,58 0,00 0,76 0,92Edad madre al cuadrado (age2) 1,00 0,00 2,01 0,05 1,00 1,00Parto institucional (pinst) 0,67 0,08 -3,26 0,00 0,52 0,85Área de residencia (urbrur) 0,90 0,09 -1,03 0,30 0,73 1,10Educación secundaria 0,75 0,12 -1,82 0,07 0,55 1,02Educación superior 0,40 0,23 -1,62 0,11 0,13 1,21Área geográfica valle 1,03 0,11 0,31 0,76 0,83 1,29Área geográfica llano 0,69 0,08 -3,06 0,00 0,54 0,87/ln_p -0,12 0,02 -5,04 0,00 -0,16 -0,07p 0,89 0,02 0,85 0,931/p 1,12 0,03 1,07 1,18

Fuente: Tablas elaboradas a partir de la información de las ENDSAs 1989-1994

Weibull regression -- log relative-hazard form Número de observaciones = 2.383 Wald chi2(10) = 120,9

Log pseudolikelihood = -2,069e+09 Prob > chi2 = 0,0000


Logaritmo del ingreso (lystar) 1,21 0,08 2,82 0,01 1,06 1,39Número de hijos (nhijos) 1,13 0,02 5,64 0,00 1,08 1,18Edad madre (agemom) 0,88 0,04 -2,79 0,01 0,81 0,96Edad madre al cuadrado (age2) 1,00 0,00 2,04 0,04 1,00 1,00Parto institucional (pinst) 0,68 0,07 -3,79 0,00 0,55 0,83Área de residencia (urbrur) 0,90 0,09 -1,05 0,30 0,75 1,09Educación secundaria 0,58 0,08 -3,93 0,00 0,44 0,76Educación superior 0,23 0,11 -3,10 0,00 0,09 0,58Área geográfica valle 1,18 0,11 1,85 0,07 0,99 1,42Área geográfica llano 0,74 0,08 -2,79 0,01 0,60 0,91/ln_p -0,74 0,02 -37,79 0,00 -0,78 -0,70p 0,48 0,01 0,46 0,491/p 2,10 0,04 2,02 2,18


Modelo Hazard para la Muerte en la Niñez 1989-1994

Weibull regression -- log relative-hazard form Número de observaciones = 9.494 Wald chi2(10) = 115,98Log pseudolikelihood = -4,394e+09 Prob > chi2 = 0,0000

Modelo Hazard para la Muerte Infantil 1989-1994


123

Coef. Std. Z P>|z| [95% Conf.Err. Interval]

Área de residencia (urbrur) 0,61 0,07 8,52 0,00 0,47 0,75Edad madre (agemom) 0,02 0,04 0,67 0,50 -0,05 0,09Edad madre al cuadrado (age2) 0,00 0,00 -0,02 0,81 0,00 0,00Educación primaria -1,37 0,27 -5,04 0,00 -1,91 -0,84Educación secundaria -0,58 0,28 -2,09 0,04 -1,12 -0,04Área geográfica valle 0,72 0,08 9,25 0,00 0,57 0,87Área geográfica llano 0,41 0,08 5,15 0,00 0,26 0,57Número de hijos (nhijos) -0,03 0,02 -1,79 0,07 -0,68 0,00Logaritmo del ingreso (lystar) 0,59 0,05 12,62 0,00 0,50 0,68_constante -0,28 0,62 -4,53 0,00 -1,04 -1,60Fuente: Tablas elaboradas a partir de la información de las ENDSAs 1989-1994

Estimation of the propensity scoreProbit regression Número de observaciones = 2.287

LR chi2(9) = 914,39Prob > chi2 = 0,0000

Log likelihood = -1.030,86 Pseudo R2 = 0,3072

Resultados de la Propensión de la Puntuación para riesgo infantil 1989-1994


LR chi2(9) = 3.399,35Prob > chi2 = 0,0000


Resultados de la Propensión de la Puntuación para riesgo en la niñez 1989-1994

Coef. Std. Z P > |z| [95% Conf.Err. Interval]

Área de residencia (urbrur) 0,64 0,04 18,23 0,00 0,57 0,71Edad madre (agemom) 0,02 0,02 1,13 0,26 -0,01 0,05Edad madre al cuadrado (age2) 0,00 0,00 -0,07 0,95 0,00 0,00Educación primaria -1,04 0,10 -10,15 0,00 -1,24 -0,84

Educación secundaria -0,36 0,10 -3,51 0,00 -0,57 -0,16Área geográfica valle 0,54 0,04 14,23 0,00 0,46 0,61Área geográfica llano 0,36 0,04 9,15 0,00 0,28 0,43Número de hijos (nhijos) -0,05 0,01 -5,73 0,00 -0,07 -0,03Logaritmo del ingreso (lystar) 0,51 0,02 21,53 0,00 0,47 0,56_constante -2,67 0,29 -9,09 0,00 -3,24 -2,09



124

Nearest Neighbor Kernel matching Stratification matchingValor Valor Valor Valor Valor Valor inicial bootstrap inicial bootstrap inicial bootstrap

TodosNº tratados 753 753 753 753 753 753

Nº control 353 353 1.497 1.497 1.497 1.497ATT -1,6 -1,6 -2,0 -2,0 -1,9 -1,9Error Std. (0,003) (0,003) (0,002) (0,002) (0,002)UrbanoNº tratados 580 580 580 580 580 580Nº control 227 227 549 549 549 549ATT -7,9 -7,9 -9,4 -9,4 -9,2 -9,2Error Std. (0,032) (0,018) (0,012) (0,014) (0,014)

RuralNº tratados 173 173 173 173 173 173Nº control 114 114 901 901 901 901ATT -13,1 -13,1 -13,0 -13,0 -12,6 -12,6Error Std. (0,021) (0,029) (0,016) (0,019) (0,016)


Resultados Modelo de Pareo (matching) para el riesgo infantil 1989-1994

Resultados Modelo de Pareo (matching) para el riesgo en la niñez 1989-1994

Variablehrmort

Nearest Neighbor Kernel matching Stratification matching

Valor Valor Valor Valor Valor Valor inicial bootstrap inicial bootstrap inicial bootstrap

TodosNº tratados 3.194 3.194 3.194 3.194 3.194 3.194Nº control 1.530 1.530 6.123 6.123 6.123 6.123ATT -8.7 -8,7 -9,1 -9,1 -8,7 -8,7Error Std. (0,006) (0,004) (0,003) (0,003) (0,004)

UrbanoNº tratados 2.511 2.511 2.511 2.511 2.511 2.511Nº control 1.043 1.043 2.221 2.221 2.221 2.221ATT -13,4 -13,4 -16,6 -16,6 -15,0 -15,0Error Std. (0,015) (0,008) (0,007) (0,008) (0,008)RuralNº tratados 683 683 683 683 683 683Nº control 473 473 3.873 3.873 3.873 3.873

ATT -9,6 -9,6 -9,4 -9,4 -8,9 -8,9Error Std. (0,008) (0,009) (0,007) (0,007) (0,007)


Variablehrmort


125

Variable Reps. Observed Bias Std. Err. [95% Conf.Interval]

Attnd 100 -0,02 0,001 0,0044 -0,02 -0,01 (N)-0,02 -0,01 (P)-0,02 -0,01 (BC)

Attk 100 -0,02 0,000 0,0032 -0,02 -0,02 (N)-0,03 -0,02 (P)-0,03 -0,02 (BC)

Atts 100 -0,02 0,000 0,0038 -0,02 -0,01 (N)-0,02 -0,01 (P)-0,02 -0,01 (BC)

N: Normal

P: PercentileBC: Bias-corrected

Fuente: Tablas elaboradas a partir de la información de las ENDSAs 1989-1994Attnd: Estimación de vecinos más cercanoAttk: Estimación kernelAtts: Estimación de estratificación

Resultados del bootstrap para riesgo infantil, 1989-1994


Attnd 100 -0,09 0,002 0,0050 -0,10 -0,08 (N)

-0,09 -0,08 (P)-0,10 -0,08 (BC)

Attk 100 -0,09 0,000 0,0046 -0,10 -0,08 (N)-0,10 -0,08 (P)-0,10 -0,09 (BC)

Atts 100 -0,09 0,000 0,0042 -0,09 -0,08 (N)-0,10 -0,08 (P)

-0,09 -0,08 (BC)

N: NormalP: PercentileBC: Bias-corrected


Resultados del bootstrap para Riesgo en la Niñez, 1989-1994


126



Logaritmo del ingreso (lystar) 1,00 0,00 4,00 0,00 1,00 1,00Número de hijos (nhijos) 1,40 0,04 11,96 0,00 1,32 1,48Edad madre (agemom) 0,76 0,04 -5,60 0,00 0,70 0,84Edad madre al cuadrado (age2) 1,00 0,00 3,27 0,04 1,00 1,00Parto institucional (pinst) 0,49 0,01 -6,08 0,00 0,39 0,62Área de residencia (urbrur) 0,94 0,06 -0,60 0,55 0,75 1,16Educación secundaria 1,03 0,10 0,27 0,79 0,81 1,32Educación superior 0,81 0,13 -0,64 0,52 0,43 1,54Área geográfica valle 0,77 0,26 -2,44 0,02 0,63 0,95Área geográfica llano 0,57 0,08 -4,16 0,00 0,43 0,74/ln_p 0,49 0,03 1,70 0,00 -0,01 0,11P 1,05 0,03 0,99 1,111/p 0,95 0,03 0,90 1,01


Logaritmo del ingreso (lystar) 1,44 0,12 4,35 0,00 1,22 1,70

Número de hijos (nhijos) 1,25 0,03 9,84 0,00 1,20 1,31Edad madre (agemom) 0,86 0,04 -3,71 0,00 0,79 0,93Edad madre al cuadrado (age2) 1,00 0,00 2,01 0,04 1,00 1,00Parto institucional (pinst) 0,49 0,05 -7,16 0,00 0,40 0,59Área de residencia (urbrur) 0,72 0,07 -3,34 0,00 0,60 0,88Educación secundaria 0,90 0,10 -0,94 0,35 0,73 1,12Educación superior 0,80 0,25 -0,71 0,48 0,43 1,49

Área geográfica valle 0,86 0,08 -1,73 0,08 0,72 1,02Área geográfica llano 0,55 0,06 -5,23 0,00 0,44 0,69/ln_p -0,85 0,02 -52,37 0,00 -0,89 -0,82P 0,43 0,01 0,41 0,441/p 2,35 0,04 2,28 2,43



ANEXO 5

MODELO DE RIESGO DE MUERTE EN LA NIÑEZ, 1998-2003

Modelo Hazard para Muerte Infantil 1998-2003

Modelo Hazard para la Muerte en la Niñez 1998-2003


127


LR chi2(9) = 5.489,34Prob > chi2 = 0,0000



LR chi2(9) = 1.102,68Prob > chi2 = 0,0000


Resultados de la Propensión de la Puntuación para riesgo infantil 1998-2003

Resultados de la Propensión de la Puntuación para riesgo en la niñez 1998-2003


Área de residencia (urbrur) 0,64 0,05 12,11 0,00 0,54 0,75Edad madre (agemom) 0,02 0,03 0,73 0,46 -0,03 0,07Edad madre al cuadrado (age2) 0,00 0,00 0,23 0,08 0,00 0,00

Educación primaria -0,61 0,13 -4,64 0,00 -0,87 -0,35Educación secundaria -0,23 0,13 -1,71 0,09 -0,48 0,03Área geográfica valle 0,51 0,06 8,81 0,00 0,39 0,62Área geográfica llano 0,55 0,06 8,65 0,00 0,42 0,67Número de hijos (nhijos) -0,09 0,01 -6,20 0,00 -0,12 -0,06Logaritmo del ingreso (lystar) 0,45 0,04 9,92 0,00 0,36 0,53

_constante -2,72 0,46 -5,90 0,00 -3,63 -1,82



Área de residencia (urbrur) 0,65 0,03 25,95 0,00 0,60 0,70Edad madre (agemom) -0,03 0,01 -2,30 0,02 -0,05 0,00Edad madre al cuadrado (age2) 0,00 0,00 3,70 0,00 0,00 0,00Educación primaria -0,84 0,07 -12,86 0,00 -0,97 -0,71Educación secundaria -0,43 0,07 -6,54 0,00 -0,56 -0,30

Área geográfica valle -0,55 0,03 20,03 0,00 0,50 0,61Área geográfica llano 0,48 0,03 16,16 0,00 0,42 0,54Número de hijos (nhijos) -0,08 0,01 -11,81 0,00 -0,09 -0,07Logaritmo del ingreso (lystar) 0,51 0,02 23,03 0,00 0,46 0,55_constante -2,13 0,22 -9,67 0,00 -2,56 -1,70



128

Resultados Modelo de Pareo (matching) para el Riesgo Infantil 1998-2003

Resultados Modelo de Pareo (matching) para el Riesgo en la Niñez 1998-2003

Nearest Neighbor Kernel matching Stratification matching

Valor Valor Valor Valor Valor Valor inicial bootstrap inicial bootstrap inicial bootstrap

TodosNº tratados 7.901 7.901 7.901 7.901 7.901 7.901Nº control 2.974 2.974 7.977 7.977 9.436 9.436ATT -18.2 -18,2 -19,3 -19,3 -18,2 -18,2

Error Std. (0,008) (0,005) (0,005) (0,004) (0,004)UrbanoNº tratados 5.593 5.593 5.593 5.593 5.593 5.593Nº control 1.513 1.513 2.461 2.461 3.657 3.657ATT -15,5 -15,5 17,3 17,3 16,0 16,0Error Std. (0,011) (0,006) (0,005) (0,005) (0,005)Rural

Nº tratados 2.308 2.308 2.308 2.308 2.308 2.308Nº control 1.403 1.403 5.514 5.514 5.777 5.777ATT -36,8 -36,8 -37,0 -37,0 -37,4 -37,4Error Std. (0,014) (0,014) (0,005) (0,011) (0,010)


Variablehrmort


TodosNº tratados 1.728 1,728 1.728 1,728 1,728 1.728

Nº control 666 666 1.721 1.721 1.976 1.976ATT -1,0 -1,0 -0,9 -0,9 -0,9 -0,9Error Std. (0,001) (0,001) (0,001) (0,001) (0,001)UrbanoNº tratados 1.189 1.189 1.189 1.189 1.189 1.189Nº control 340 340 521 521 718 718ATT -22,2 -22,2 -23,8 -23,8 -24,2 -24,2Error Std. (0,077) (0,044) (0,028) (0,029) (0,029)RuralNº tratados 539 539 539 539 539 539Nº control 331 331 1.198 1.198 1.257 1.257

ATT -9,7 -9,7 -10,3 -10,3 -10,2 -10,2Error Std. (0,009) (0,010) (0,008) (0,008) (0,007)


Variablehrmort


129


Attnd 100 -0,18 0,002 0,0050 -0,19 -0,17 (N)

-0,19 -0,17 (P)-0,19 -0,17 (BC)

Attk 100 -0,19 0,000 0,0046 -0,20 -0,18 (N)-0,20 -0,19 (P)-0,20 -0,19 (BC)

Atts 100 -0,18 0,000 0,0042 -0,19 -0,17 (N)-0,19 -0,17 (P)

-0,19 -0,17 (BC)




Attnd 100 -0,01 0,001 0,0044 -0,01 -0,01 (N)-0,01 -0,01 (P)-0,01 -0,01 (BC)

Attk 100 -0,01 0,000 0,0032 -0,01 0,01 (N)-0,01 0,01 (P)-0,01 0,01 (BC)

Atts 100 -0,01 0,000 0,0038 -0,01 -0,01 (N)-0,01 -0,01 (P)-0,01 -0,01 (BC)



Resultados del bootstrap para Riesgo Infantil, 1998-2003

Resultados del bootstrap para Riesgo en la Niñez, 1998-2003


130

ANEXO 6

DIFERENCIA EN DIFERENCIA

Estimación de Impacto para el Riesgo de Muerte Infantil, 1989-2003


TodosDID 0,60 0,60 1,10 1,10 1,00 1,00

UrbanoDID -14,30 -14,30 -14,40 -14,40 -15,00 -15,00RuralDID 3,40 3,40 2,70 2,70 2,40 2,40


Variablehrmort


TodosDID -9.5 -9.5 -10.2 -10.2 -9.5 -9.5UrbanoDID -2.1 -2.1 -0.7 -0.7 -1.0 -1.0RuralDID -27.2 -27.2 -27.6 -27.6 -28.5 -28.5


Variablehrmort

Estimación de Impacto para el Riesgo de Muerte en la Niñez, 1989-2003


131

ANEXO 7

MODELO DE CUARTO CONTROL PRENATAL, 1998-2003

Modelo Probit para la Atención Prenatal Adecuada, 1998-2003

Resultados de la Propensión de la Puntuación (propensity score), 1998-2003

Probit regression Número de observaciones = 14.263Wald chi2(9) = 1.797,96Prob > chi2 = 0,0000


Estimation of the propensity score Probit regression Número de observaciones = 17.345

LR chi2(9) = 832,76

Prob > chi2 = 0,0000Log likelihood = -11.074,969 Pseudo R2 = 0,0362

Haz. Std. Z P>|z| [95% Conf.Ratio Err. Interval]

Logaritmo del ingreso (lystar) 1,00 0,00 4,00 0,00 1,00 1,00Uso de seguro gratuito (use2) 0,18 0,03 5,51 0,00 0,12 0,24Área de residencia (urbrur) 0,53 0,03 15,64 0,00 0,46 0,59Edad madre (agemom) 0,05 0,02 3,06 0,00 0,02 0,08Edad madre al cuadrado (age2) 0,00 0,00 -2,14 0,03 0,00 0,00Educación secundaria 0,51 0,04 14,09 0,00 0,44 0,58Educación superior 1,00 0,08 12,50 0,00 0,84 1,16Estado civil (estciv) 0,26 0,46 5,66 0,00 0,17 0,35Número de hijos (nhijos) -0,06 0,01 -6,86 0,00 -0,08 -0,04Logaritmo del ingreso (lystar) 0,41 0,03 15,41 0,00 0,36 0,46_constante -3,50 0,26 -13,51 0,00 -4,00 -2,99


Haz. Std. Z P>|z| [95% Conf.Ratio Err. Interval]

Área de residencia (urbrur) 0,12 0,02 5,26 0,00 0,08 0,17Edad madre (agemom) -0,03 0,01 -2,52 0,01 -0,05 -0,01Edad madre al cuadrado (age2) 0,00 0,00 1,09 0,28 0,00 0,00Educación secundaria -0,13 0,03 -5,21 0,00 -0,18 -0,08Educación superior -0,19 0,04 -4,41 0,00 -0,27 -0,10Área geográfica valle 0,09 0,02 3,65 0,00 0,04 0,13Área geográfica llano 0,23 0,03 8,67 0,00 0,18 0,28Estado civil (estciv) -0,05 0,03 -1,57 0,12 -0,11 0,01Número de hijos (nhijos) -0,01 0,01 -1,09 0,28 -0,02 0,01Logaritmo del ingreso (lystar) 0,25 0,02 12,90 0,00 0,21 0,29_constante -1,10 0,18 -6,17 0,00 -1,45 -0,75



132

Resultados Modelo de Pareo (matching), 1998-2003

Resultados del bootstrap, 1998-2003


TodosNº tratados 6.537 6.537 6.537 6.537 6.537 6.537Nº control 4.212 4.212 10.785 10.785 10.785 10.785

ATT 17,4 17,4 18,6 18,6 17,3 17,3Error Std. (0,005) (0,004) (0,003) (0,003) (0,003)

UrbanoNº tratados 3.932 3.932 3.932 3.932 3.932 3.932Nº control 2.414 2.414 5.321 5.321 5.321 5.321ATT 11,9 11,9 11,9 11,9 12,0 12,0Error Std. (0,006) (0,006) (0,004) (0,004) (0,004)RuralNº tratados 2.605 2.605 2.605 2.605 2.605 2.605

Nº control 1.791 1.791 5.476 5.476 5.477 5.477ATT 27,1 27,1 28,7 28,7 27,6 27,6Error Std. (0,005) (0,003) (0,002) (0,002) (0,002)


Variablehrmort


Attnd 100 0,17 -0,001 0,0040 0,17 0,18 (N)0,16 0,18 (P)

0,17 0,18 (BC)Attk 100 0,19 0,000 0,0028 0,18 0,19 (N)

0,18 0,19 (P)0,18 0,19 (BC)

Atts 100 0,17 0,000 0,0027 0,17 0,18 (N)0,17 0,18 (P)0,17 0,18 (BC)

N: Normal

P: PercentileBC: Bias-corrected



133

2003 2004 2003 2004

Bolivia PotosíPrimer nivel 62,62 63,05 Primer nivel 90,45 89,19Segundo nivel 22,72 21,40 Segundo nivel 4,20 5,87Tercer nivel 14,66 15,55 Tercer nivel 5,35 4,93Chuquisaca TarijaPrimer nivel 69,98 62,98 Primer nivel 54,50 45,32Segundo nivel 19,66 18,71 Segundo nivel 22,14 19,35Tercer nivel 10,36 18,31 Tercer nivel 23,36 35,33

La Paz Santa CruzPrimer nivel 60,71 63,32 Primer nivel 56,52 63,12

Segundo nivel 27,59 22,08 Segundo nivel 20,52 19,41Tercer nivel 11,70 14,60 Tercer nivel 22,96 17,46Cochabamba BeniPrimer nivel 57,97 60,38 Primer nivel 58,24 38,87Segundo nivel 25,22 22,64 Segundo nivel 41,76 61,13Tercer nivel 16,81 16,98 Tercer nivel - -Oruro PandoPrimer nivel 72,81 77,84 Primer nivel 73,51 79,25Segundo nivel 7,52 6,99 Segundo nivel 26,49 20,75

Tercer nivel 19,68 15,17 Tercer nivel - -


ANEXO 8

PRESTACIONES SUMI POR NIVEL DE ATENCIÓN SEGÚN DEPARTAMENTO(En porcentaje)


134

ANEXO 9

COSTO UNITARIO PROMEDIO POR NIVEL DE ATENCIÓN SEGÚN DEPARTAMENTO(En bolivianos)

2003 2004 2003 2004

Bolivia 11,77 8,41 Potosí 8,93 7,08Primer nivel 6,15 4,55 Primer nivel 6,10 4,66Segundo nivel 17,14 13,07 Segundo nivel 24,90 16,24Tercer nivel 27,43 17,63 Tercer nivel 44,34 39,91

Chuquisaca 10,54 8,37 Tarija 10,84 7,96Primer nivel 5,69 5,05 Primer nivel 5,82 4,23Segundo nivel 15,27 14,50 Segundo nivel 14,54 13,85Tercer nivel 34,28 13,51 Tercer nivel 19,07 9,51La Paz 12,26 9,15 Santa Cruz 12,93 8,06Primer nivel 6,23 4,66 Primer nivel 6,34 4,27Segundo nivel 15,50 14,18 Segundo nivel 21,03 14,71Tercer nivel 35,92 21,03 Tercer nivel 21,88 14,34

Cochabamba 11,81 9,79 Beni 11,96 7,21Primer nivel 5,96 4,89 Primer nivel 6,80 4,94

Segundo nivel 13,99 11,60 Segundo nivel 19,15 8,65Tercer nivel 28,73 24,78 Tercer nivel - -Oruro 10,92 8,20 Pando 14,35 7,04Primer nivel 5,74 4,19 Primer nivel 7,06 3,84Segundo nivel 8,29 8,40 Segundo nivel 34,59 19,27Tercer nivel 31,08 28,70 Tercer nivel - -



135

ANEXO 10

PRESTACIONES SUMI POR ÁREA DE RESIDENCIA SEGÚN DEPARTAMENTO(En porcentaje)

2003 2004 2003 2004

Bolivia PotosíUrbano 56,27 56,81 Urbano 32,82 37,55Rural 43,73 43,19 Rural 67,18 62,45

Chuquisaca TarijaUrbano 31,78 38,43 Urbano 64,84 70,97

Rural 68,22 61,57 Rural 35,16 29,03La Paz Santa CruzUrbano 58,82 63,55 Urbano 75,70 62,35Rural 41,18 36,45 Rural 24,30 37,65Cochabamba BeniUrbano 32,19 33,46 Urbano 76,21 88,19Rural 67,81 66,54 Rural 23,79 11,81Oruro PandoUrbano 63,18 61,59 Urbano 60,17 41,65Rural 36,82 38,41 Rural 39,83 58,35



136

ANEXO 11

COSTO UNITARIO PROMEDIO POR ÁREA DE RESIDENCIA SEGÚN DEPARTAMENTO(En bolivianos)

2003 2004 2003 2004

Bolivia 11,77 8,41 Potosí 8,93 7,08Urbano 14,63 10,09 Urbano 14,78 11,03Rural 8,08 6,19 Rural 6,08 4,70

Chuquisaca 10,54 8,37 Tarija 10,84 7,96Urbano 17,85 11,63 Urbano 13,54 9,57Rural 7,14 6,33 Rural 5,88 4,02La Paz 12,26 9,15 Santa Cruz 12,93 8,06Urbano 16,12 11,38 Urbano 13,08 8,60Rural 6,74 5,28 Rural 12,45 7,16Cochabamba 11,81 9,79 Beni 11,96 7,21Urbano 17,34 15,01 Urbano 13,59 7,52Rural 9,19 7,16 Rural 6,75 4,91Oruro 10,92 8,20 Pando 14,35 7,04Urbano 13,18 9,92 Urbano 18,84 11,32Rural 7,04 5,45 Rural 7,57 3,99



137

2003 2004 2003 2004

Bolivia PotosíIglesia 1,78 2,03 Iglesia 0,10 -Organismos Privados 0,03 0,02 Organismos Privados - 0,00ONG 1,26 1,58 ONG 0,32 0,32

Público 95,56 94,98 Público 98,48 98,42Seguridad Social 1,37 1,38 Seguridad Social 1,10 1,26Chuquisaca TarijaIglesia 1,48 1,88 Iglesia - -Organismos Privados - 0,12 Organismos Privados 0,02 -ONG 0,17 0,13 ONG 0,68 1,13Público 97,90 97,39 Público 97,79 96,98Seguridad Social 0,46 0,48 Seguridad Social 1,51 1,89

La Paz Santa CruzIglesia 1,36 1,34 Iglesia 1,77 2,54Organismos Privados - - Organismos Privados 0,07 -ONG 3,24 3,87 ONG 1,19 0,92Público 93,02 92,92 Público 96,89 95,03Seguridad Social 2,38 1,87 Seguridad Social 0,08 1,50Cochabamba BeniIglesia 4,58 4,23 Iglesia 0,54 0,43Organismos Privados 0,03 0,05 Organismos Privados - -

ONG 0,57 1,57 ONG 0,50 2,07Público 94,24 93,31 Público 97,80 97,18Seguridad Social 0,84 0,83 Seguridad Social 1,17 0,32Oruro PandoIglesia 4,01 4,45 Iglesia - 0,37Organismos Privados 0,13 0,27 Organismos Privados - -ONG - 0,31 ONG - -Público 87,07 92,10 Público 99,95 99,54

Seguridad Social 8,80 2,86 Seguridad Social 0,05 0,08


ANEXO 12

PRESTACIONES SUMI POR SUBSECTOR SEGÚN DEPARTAMENTO(En porcentaje)


138

ANEXO 13

COSTO UNITARIO PROMEDIO POR SUBSECTOR SEGÚN DEPARTAMENTO(En bolivianos)

2003 2004 2003 2004

Bolivia 11,77 8,41 Potosí 8,93 7,08Iglesia 13,33 9,80 Iglesia 12,21 -Organismos Privados 8,37 19,37 Organismos Privados - 39,50ONG 13,87 10,60 ONG 4,85 15,06

Público 11,40 8,13 Público 8,54 6,79Seguridad Social 33,50 22,60 Seguridad Social 44,92 27,72Chuquisaca 10,54 8,37 Tarija 10,84 7,96Iglesia 24,11 20,18 Iglesia - -Organismos Privados - 48,08 Organismos Privados 15,08 -ONG 14,22 4,69 ONG 9,37 3,69Público 10,29 8,03 Público 10,65 7,85Seguridad Social 19,64 21,94 Seguridad Social 23,87 16,20

La Paz 12,26 9,15 Santa Cruz 12,93 8,06Iglesia 17,88 5,33 Iglesia 10,68 10,20Organismos Privados - Organismos Privados 8,63 -ONG 18,53 16,33 ONG 7,35 3,78Público 11,10 8,35 Público 12,98 8,02Seguridad Social 45,91 36,60 Seguridad Social 83,87 9,22Cochabamba 11,81 9,79 Beni 11,96 7,21Iglesia 12,59 10,49 Iglesia 6,05 4,84Organismos Privados 4,69 3,52 Organismos Privados - -

ONG 5,43 3,71 ONG 5,83 4,92Público 11,53 9,65 Público 12,05 7,26Seguridad Social 44,36 32,97 Seguridad Social 9,98 8,49Oruro 10,92 8,20 Pando 14,35 7,04Iglesia 8,00 5,15 Iglesia - 3,89Organismos Privados 9,45 4,61 Organismos Privados - -ONG - 3,44 ONG - -Público 10,66 7,78 Público 14,36 7,05

Seguridad Social 14,86 27,32 Seguridad Social 4,88 3,75



139

2003 2004

Total 100 100Banco de Sangre 0,09 0,03

Banco de Sangre y Transfusiones 0,09 0,17Imagenología 0,66 0,00Laboratorio 13,21 10,69Mujer Embarazada 19,58 18,75Neonatología 1,97 3,42Odontología Mujer y Niño 2,48 5,19Odontología de la Madre 0,94 1,36

Odontología del Niño 0,77 0,00Pediatría 60,20 60,38Traumatología 0,00 0,00Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica 0,01 -


2003 2004

Total 11,77 8,41Banco de Sangre 95,46 75,21Banco de Sangre y Transfusiones 74,17 71,08Imagenologia 21,95 38,96

Laboratorio 6,72 8,00Mujer Embarazada 27,51 19,19Neonatología 58,37 19,93Odontología Mujer y Niño 12,00 12,00Odontología de la Madre 6,65 7,44Odontología del Niño 5,60 3,64Pediatría 6,19 4,49

Traumatología 243,13 199,32Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica 810,62 -


ANEXO 14

PRESTACIONES SUMI POR ESPECIALIDAD DE ATENCIÓN(En porcentaje)

ANEXO 15

COSTO UNITARIO PROMEDIO POR ESPECIALIDAD DE ATENCIÓN(En bolivianos)


140

Descripción 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004(p)

Bolivia 1.863 2.012 2.121 2.234 2.312 2.418 2.553 2.668 2.684Puesto de Salud 891 974 1.040 1.112 1.142 1.192 1.272 1.332 1.358Centro de Salud 818 875 911 947 992 1.039 1.089 1.129 1.134

Hospital Básico 111 117 122 127 130 135 140 155 141Hospital General 23 24 26 26 26 26 26 26 26Instituto Especializado 20 22 22 22 22 26 26 26 25

Chuquisaca 201 218 231 251 265 272 292 297 295Puesto de Salud 101 108 118 134 138 143 156 159 161Centro de Salud 83 92 95 99 107 108 114 115 118Hospital Básico 11 12 12 12 14 15 16 17 8Hospital General 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Instituto Especializado 4 4 4 4 4 4 4 4 6La Paz 380 415 440 466 489 512 557 580 581

Puesto de Salud 139 159 177 190 198 209 237 250 257Centro de Salud 204 218 224 235 250 257 274 283 278Hospital Básico 24 24 25 27 27 30 30 31 30Hospital General 4 5 5 5 5 5 5 5 5Instituto Especializado 9 9 9 9 9 11 11 11 11

Cochabamba 253 271 298 328 348 371 396 405 418Puesto de Salud 103 116 129 143 153 157 173 178 179

Centro de Salud 121 124 135 149 159 177 186 190 206Hospital Básico 22 23 24 26 26 27 27 27 22Hospital General 5 5 7 7 7 7 7 7 8Instituto Especializado 2 3 3 3 3 3 3 3 3

Oruro 119 126 126 129 132 134 138 142 145Puesto de Salud 68 70 70 72 73 74 74 77 77Centro de Salud 46 51 51 52 54 55 56 57 58Hospital Básico 3 3 3 3 3 3 6 6 8

Hospital General 2 2 2 2 2 2 2 2 2Instituto Especializado

Potosí 351 364 386 396 400 413 425 440 428Puesto de Salud 223 234 250 258 262 272 281 294 294Centro de Salud 119 121 126 127 127 130 133 135 124Hospital Básico 7 7 8 9 9 9 9 9 8Hospital General 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Instituto Especializado

ANEXO 16

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, NIVEL DE ATENCIÓN Y DEPARTAMENTO, 1996-2004(p)


141

Descripción 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004(p)

Bolivia 1.863 2.012 2.121 2.234 2.312 2.418 2.553 2.668 2.684Tarija 98 114 119 121 126 128 137 165 169

Puesto de Salud 57 64 67 68 71 73 78 87 93Centro de Salud 36 44 46 47 49 49 52 66 63

Hospital Básico 3 4 4 4 4 4 5 10 11Hospital General 2 2 2 2 2 2 2 2 2Instituto Especializado

Santa Cruz 308 339 349 366 373 388 405 426 438Puesto de Salud 130 150 152 165 165 170 179 187 194Centro de Salud 141 148 155 159 165 175 183 188 193Hospital Básico 29 32 33 33 34 34 34 42 42Hospital General 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Instituto Especializado 4 5 5 5 5 5 5 5 5Beni 117 125 130 134 135 150 152 160 157

Puesto de Salud 46 48 50 54 54 61 61 66 69Centro de Salud 58 64 66 66 67 73 75 78 77Hospital Básico 10 10 11 11 11 11 11 11 10Hospital General 2 2 2 2 2 2 2 2 1Instituto Especializado 1 1 1 1 1 3 3 3

Pando 36 40 42 43 44 50 51 53 53Puesto de Salud 24 25 27 28 28 33 33 34 34

Centro de Salud 10 13 13 13 14 15 16 17 17Hospital Básico 2 2 2 2 2 2 2 2 2Hospital GeneralInstituto Especializado

Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas (INE)


142

Neonatal Postnatal Infantil

Falta de dinero 41,8 39,9 40,9El lugar de consulta esta lejos 0,7 10,7 5,4Le negaron la atención 0,6 0,4 0,5El servicio es malo 2,6 4,6 3,5Caso leve 34,8 25,0 30,1Se automedicó 15,3 14,7 15,0

No tiene seguro 1,2 2,1 1,6Otro 3,1 2,6 2,8Total 100 100 100Fuente: Encuesta Continua de Hogares 2003 – 2004, INE

ANEXO 18

RAZÓN POR LA QUE NO UTILIZÓ LOS SERVICIOS DE SALUD, ECH 2003-2004

ANEXO 17

MORTALIDAD POR PAÍS Y GRUPO DE EDAD

País Mortalidad Mortalidad Mortalidad Mortalidad Mortalidad Neonatal Postnatal Infantil Postinfantil en la Niñez

Promedio 23,4 20,3 43,8 14,9 57,8Bolivia, 2003 26,9 26,7 53,6 22,6 75,0Brasil, 1996 19,0 20,3 39,3 9,9 48,8Colombia, 2000 14,9 6,5 21,4 3,5 24,9República Dominicana, 2002 21,8 9,5 31,3 6,6 37,7Ecuador, 1987 35,3 21,8 57,2 25,1 80,9

El Salvador, 1985 27,3 39,8 67,1 19,6 85,4Guatemala 1998/99 23,3 21,7 45,1 14,3 58,7Haití 2000 32,2 48,1 80,3 41,7 118,6México 1987 26,9 20,5 47,4 14,7 61,4Nicaragua 2001 16,2 15,0 31,3 8,5 39,5Paraguay 1990 19,4 14,1 33,5 9,3 42,5Perú 2000 18,3 15,0 33,3 13,9 46,7

Trinidad & Tobago 1987 22,9 5,1 28,0 3,7 31,6

Fuente: ORC Macro, 2005

BOLI

VIA

• E

valu

ació

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cto

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s Seg

uros

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dad

y Niñ

ez e

n Bo

livia

1989

- 20

03

Edificio Palacio de las Comunicaciones

piso 18 • Avenida Mariscal Santa Cruz

Teléfonos: (591-2) 237 5512

(591-2) 237 9493

(591-2) 237 4628

(591-2) 237 4226

Fax (591-2) 237 2333

Casilla 12087

E-mail [email protected]

www.udape.gov.bo

BOLIVIA • Evaluación de Impactode los Seguros de Maternidad y Niñezen Bolivia 1989 - 2003

Ministerio de Planificacióndel Desarrollo

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