BOLETÍN No.3 FEBRERO 2009

UN EVENTO ADVERSO, QUE CON TRABAJO EN EQUIPO SE SUPERO

BOLETÍN DE SEGURIDAD AL PACIENTEEDITORIAL

PIEDAD GONZALEZ PLATA

COORDINADORA PROGRAMA DE SEGURIDAD AL PACIENTE

La usuaria que presento el evento adverso, ingreso a la Clínica para una cirugía cardiovascular, durante su estancia requirio un manejo continuo de accesos venosos y tuvo otros eventos adversos como fueron infecciones Nosocomiales, pero el día 4-07-08, se le documento una flebitis química e infecciosa necrotizante en la mano derecha, con compromiso de tejidos blandos profundos, donde se puso en riesgo la integridad de su mano, se llego a pensar en amputación. Se instauro inmediatamente un manejo interdisciplinario donde participo, el equipo medico, enfermería de UCI y Hospitalización, comité de infecciones, cirujano plástico, psiquiatría, infectología, rehabilitación, entre otros, con el apoyo de la familia, que a pesar de la complejidad del evento participaron activamente, con el apoyo de la familia demostrando el amor hacia ella. Después de 30 días de ocurrido el evento, se dio como superado el daño físico, donde la mano quedo con toda su funcionalidad; después de su egreso, la clínica efectuo un seguimiento domiciliario hasta un mes después. A pesar de daño que presento la paciente, ella y sus hijas dejaron muchos mensajes escritos y verbales de agradecimientos por el acompañamiento continuo en tan dura prueba. Preventivamente el caso se manejo como un No conforme, con sus respectivas acciones Correctivas y Preventivas.

Al inicio del tratamiento

En la mitad del

tratamiento

Finalizando el tratamiento

Por Jefe Leonor Dicue

Y NOS CERTIFICAMOS!

Que bueno haber culminado el 2008 e iniciar el año 2009 con esa frase! Ya que después de más de tres años de duro y arduo trabajo, la meta que nos habíamos planteado de certificar nuestra Clínica con la Norma ISO 9001 se cumplió.No fue sencillo después de los difíciles tiempos que atravesó la Institución en los que se pensó incluso en cerrarla y luego entrar en el proceso de ley 550 con la desconfianza de unos y el temor de otros, estructurar procesos, fomentar cambios, crear cultura y compromiso para sacar a la organización del ostracismo en que la situación financiera deficitaria la había sumido.Muchos iniciaron con nosotros este proceso pero se rindieron en el camino porque se desmotivaron ante las dificultades y fracasos, otros nos miraban con recelo por tratar de cambiar paradigmas adquiridos por años, otros pensaron que nuestras acciones eran “quijotescas” por querer el cambio a pesar de situaciones adversas y otros nos apoyaron de manera incondicional y nos animaban a seguir a delante. Fue clave el apoyo permanente de nuestro Gerente el Dr. James Osorio y del Dr. Alberto Domínguez, Presidente de la Junta Directiva, que creyeron en nuestro proyecto de calidad y nos asignaron todos los recursos y el empoderamiento requeridos para trabajar en este proceso que no termina hoy con la certificación sino que apenas comienza como un escalón en la ruta de la calidad y de la excelencia.Durante el proceso de auditoria de otorgamiento el ICONTEC catalogó el Programa de Seguridad al paciente como uno de los aspectos más relevantes de la organización, el reporte de eventos adversos, las acciones y planes de mejora, las píldoras de seguridad, las campañas educativas, el Boletin de Seguridad, las rondas de seguridad, han impactado positivamente nuestra organización generando cambios en pro del paciente convirtiéndonos en una organización altamente confiable. El trabajo que ha realizado el Grupo de Enfermería en cabeza de la Supervisora hospitalaria, la Coordinadora del Comité de Infecciones y las Enfermeras Coordinadoras de las diferentes áreas, capacitando al personal e impulsando el reporte de los eventos adversos, trabajando en acciones de mejora ha sido pilar fundamental en el sostenimiento y continuidad del Programa, siendo este base fundamental en el proceso de Acreditación proyecto que emprenderemos como nuestra próxima meta.Sabemos que nuestro sistema de gestión de calidad no es perfecto, que esta en proceso de maduración y que como organización tenemos muchos aspectos que corregir, mejorar y replantear, por eso no debemos envanecernos por este pequeño triunfo, que aunque nos orgullece también nos compromete a continuar trabajando de manera permanente en el sostenimiento y mejoramiento del sistema y en buscar metas más altas como la Acreditación.Al Grupo de Gestion de Calidad un agradecimiento muy especial por su entrega y compromiso, fueron motor fundamental en el proceso, a todos nuestro compañeros Directores, Coordinadores, Jefes, Grupo Médico y personal en general de todas las áreas mis felicitaciones por la muestra tan clara de trabajo en equipo durante la auditoria, demostramos que “todos nosotros juntos somos mejor que uno de nosotros solo”.

Coordinadora del Comite de Infecciones

ADVERSOMETRO

CONSOLIDADO DE EVENTOS ADVERSOS (2007 vs 2008)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

No

.d

eE

ve

nto

sA

dv

ers

os

2007 18 23 31 44 54 39 45 42 51 54 84 62

2008 68 88 105 108 92 98 106 92 102 90 87 80

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Clínica de Occidente S.A.

EVENTO TOTAL %

Reingreso por urgencias en < 72 horas

por la misma causa263 23,6

Infeccion nosocomial 210 18,8

Error en administración de

medicamentos74 6,6

Escaras, ulceras ó desfacelaciones en

piel56 5,0

Deterioro del paciente por inadecuado

seguimiento Médico ó de enfermería55 4,9

TOP 5 DE EVENTOS MAS FRECUENTES

(ENERO - DICIEMBRE / 2008)

La terapia intravenosa es uno de los procedimientos más comunes para administrar a los pacientes fluidos, fármacos, productos sanguíneos y soporte nutricional sobre todo en el medio hospitalario. Las complicaciones potenciales derivadas de la inserción y mantenimiento de un catéter endovenoso son múltiples representando la flebitis aguda post punción el principal riesgo de una terapia intravenosa con catéteres periféricos a corto plazo. La reacción ante la inserción de un cuerpo extraño en el torrente sanguíneo puede traer como consecuencia la inflamación del vaso periférico, el mantenimiento y los cuidados de enfermería para la prevención de la flebitis son un factor importante e indispensable, sin embargo ciertas condiciones del paciente, tratamiento y el ambiente predisponen a la formación de flebitis, entre ellas: Edad, Estado Nutricional, Estrés y tratamiento. La enfermera debe tener en cuenta una serie de factores que le ayuden a determinar una correcta elección del punto de inserción, para ello se debe tener en cuenta, la actividad del paciente movilidad, agitación, alteración del nivel de conciencia el tipo de solución a administrar, el tiempo de administración del tratamiento intravenoso, escoger una vena de adecuado calibre para la administración de tratamientos prolongados, antibióticos y nutriciones parenterales periféricas, se deben mantener y promover cuidados con el punto de inserción con adecuada técnica aséptica, mantenimiento de la fijación del catéter, evaluar diariamente el trayecto del vaso periférico, además de tener precaución con los equipos de administración y la educación al paciente y la familia.Lo importante es evitar la aparición de la flebitis, identificarla a tiempo y realizar cuidados que prevengan eventos adversos que afecte la vida del paciente. La adecuada clasificación respecto al grado y tipo de flebitis permiten evidenciar los factores que contribuyeron a la formación de la misma por lo tanto es importante su notificación oportuna.

FLEBITIS

Supervisora Hospitalaria Por Jefe Johanna Barrera

EVENTOS ADVERSOS GESTIONADOS ( 2008)

80

87

90

102

92

106

98

68

88

105

108

92

70

77

8285

75

95

80

76

90

102

70

57

40

50

60

70

80

90

100

110

120

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Clínica de Occidente S.A.

E.A GESTIONADOS

E.A REPORTADOS

EVENTOS ADVERSOS vs EGRESOS HOSPITALARIOS ( 2008)

2,162,422,36

2,06

1,54

2,172,68

2,15 2,28 2,01 2,03

1,90

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Clínica de Occidente S.A.

Linea de Tendencia

Meta Nacional (<10%)

Meta Internacional (<3.7%)

En el año 2008, en promedio se presentaron 2,14% de eventos adversos con respecto a los egresos

Hospitalarios, evidenciando un cumplimiento del estándar nacional del Ministerio de la Proteccion Social (10%) e

internacional (Harvard Medical Study), el cual establece una meta de hasta un 3.7% de E.A / mes.

¿QUE ES LA FARMACOVIGILANCIA?

Por Guillermo Rubio

La Farmacovigilancia es la actividad de salud pública que tiene por objetivo la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos del uso de los medicamentos una vez comercializados.

Para cumplir este objetivo, la farmacovigilancia estudia el uso y los efectos de los medicamentos en los pacientes, genera señales o alertas sobre posibles reacciones adversas a un medicamento, investiga dichas señales poniendo en marcha cuando es preciso nuevos estudios para cuantificar el riesgo y establecer la relación de causalidad y, tras evaluar toda la información disponible, toma las medidas necesarias e informa del riesgo y de dichas medidas a los profesionales sanitarios y a los pacientes con el fin de prevenirlo.

La responsabilidad de la farmacovigilancia es compartida por todos los que utilizan el medicamento: la industria farmacéutica, las autoridades sanitarias, el médico, el farmacéutico, el enfermero y el paciente. Todos deben compartir la máxima información sobre cómo utilizar óptimamente los medicamentos y sobre cómo identificar lo más rápidamente posible las reacciones adversas graves o desconocidas en el momento de su autorización, para así poder prevenirlas o reducir su frecuencia y gravedad. Es de esta forma que en nuestra institución este proceso de Farmacovigilancia es liderado por los Químicos Farmacéuticos a través del Programa de Seguridad al Paciente.

Pero ¿Qué es una reacción adversa?, es cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas.

Esta reacción se considera grave cuando ocasiona la muerte, puede poner en peligro la vida, exige hospitalización del paciente o prolongación de la misma, ocasiona discapacidad o invalidez significativa o persistente o constituye una anomalía congénita o defecto del nacimiento. Con ello se busca mejorar los tratamientos de los pacientes y asegurar su terapia farmacológica, adecuando las dosis y utilizando la cantidad necesaria de medicamentos posibles, todo con la vigilancia activa de todo el personal asistencial.

Jefe de servicio farmacéutico

ANAGRAMAS

Reordene las letras de cada renglón, y encuentre el nombre de siete palabras relacionadas con los Eventos Adversos.

1 I S L I F B E T

2 A D C I S A

3 C E S A R A S

4 G I S E R O N R E

5 T I R E D O R E O

6 P E R R O T E

7 E V I N E P L B R E

8 R O R E R

ea bcsansd,v Respusts:fleitis, aidas, ecras,reigreo,eterioro, reporte preenible, error.Los residuos hospitalarios y similares representan un riesgo para la salud del personal médico, paramédico enfermería, pacientes, visitantes, personal de recolección de residuos otros y de la comunidad en general, además del riesgo ambiental que de ellos se derivan.

En respuesta con la problemática, los Ministerios de la Protección Social y Medio Ambiente determinaron en la Agenda Interministerial ejecutar un Programa Nacional para la Gestión Integral de Residuos Hospitalarios haciendo parte del Plan Nacional Ambiental PLANASA 2000 - 2010, con tres componentes fundamentales: el primero, lo constituye el Decreto 2676 de 2000 y sus modificaciones, el segundo componente del programa es el proceso permanente de divulgación y sensibilización dirigido al sector salud y autoridades sanitarias y ambientales de todas las regiones del país.

El tercer componente es nuestro Manual de Residuos Hospitalarios que se encuentra en todas las áreas y que debemos cumplir a cabalidad con los procesos y procedimientos que allí se describen para cumplir con la normatividad vigente.

RESIDUOS HOSPITALARIOS

Coordinadora de salud ocupacional

Por Farnery Restrepo