Boletín inscripción
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BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN IV JORNADAS CASTELLANO Y LEONESAS DE CIRUGÍA VASCULAR Y HERIDAS. 17 y 18 Abril 2015. Hospital Universitario de Burgos. DATOS PERSONALES Nombre: ………………………………………..……………………….……………..… Primer apellido: …………………………………..…..…………….………………… Segundo apellido: ……………………………....…………………………………… N.I.F.……………………........................……………………..…………………. Domicilio: …………………........................…………………………………… …………………………………….........................……………………………….… Código Postal: ………….........................……………………………………. Localidad: …………….........................………………………………………… Provincia: ………..........................……………………………………………… Teléfono móvil:……....................…………....………………………………. Teléfono fijo: ………………........................……………….……. …………. E-mail: …………........................………………………………………………… Centro de trabajo:……………………………………………………………………… DATOS ACADÉMICOS (ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS DE GRADO DE ENFERMERÍA) Centro de Estudios:……………….…………..……………………………………… Curso: ………………………………….………………………………………………….. Será necesario cumplimentar todos los datos. Datos de la cuenta donde ingresar la cuota de inscripción: Entidad: Banco Santander, S. A. Código cuenta: 0049 1996 81 2290004351
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BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN
IV JORNADAS CASTELLANO Y LEONESAS DE CIRUGÍA VASCULAR Y HERIDAS. 17 y 18 Abril 2015. Hospital Universitario de Burgos.
DATOS PERSONALES
Nombre: ………………………………………..……………………….……………..…Primer apellido: …………………………………..…..…………….…………………Segundo apellido: ……………………………....……………………………………N.I.F.……………………........................……………………..………………….Domicilio: …………………........................………………………………………………………………………….........................……………………………….…Código Postal: ………….........................…………………………………….Localidad: …………….........................…………………………………………Provincia: ………..........................………………………………………………Teléfono móvil:……....................…………....……………………………….Teléfono fijo: ………………........................……………….…….………….E-mail: …………........................…………………………………………………Centro de trabajo:………………………………………………………………………
DATOS ACADÉMICOS (ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS DE GRADO DE ENFERMERÍA)Centro de Estudios:……………….…………..………………………………………Curso: ………………………………….…………………………………………………..Será necesario cumplimentar todos los datos.
Datos de la cuenta donde ingresar la cuota de inscripción:Entidad: Banco Santander, S. A.Código cuenta: 0049 1996 81 2290004351
El boletín de inscripción y justificante de pago (escaneado) debe ser enviado a la secretaría técnica del congreso a través de la siguiente dirección de correo:[email protected]
CUOTAS DE INSCRIPCIÓN Y
ASISTENTES
Antes del 7/03/2015: 50 euros.
Después del 7/03/2015: 60 euros.
Alumnos de grado de enfermería: 35 euros.
(No obtienen acreditación y no podrán asistir a los talleres)
El número de alumnos dependerá del número de profesionales que acudan a las jornadas. Su selección será por orden de inscripción.
Fecha límite de inscripción: 31/03/2015
