FECHA LÍMITE ISNCRIPCIÓN: 17 DICIEMBRE 2013 DATOS PERSONALES NOMBRE: APELLIDOS: TALLA DE CAMISETA: 4-6-8-10-12-14 FECHA NACIMIENTO: EDAD: DOMICILIO: C.P: LOCALIDAD: PROVINCIA: JUEGA EN ALGÚN EQUIPO: CUAL: DEMARCACIÓN: DATOS MÉDICOS DE IMPORTANCIA (indica si tiene alguna enfermedad, toma algún medicamento o es alérgico a algún alimento) PADRE O MADRE NOMBRE: APELLIDOS: DNI: - E-MAIL TELÉFONOS: / AUTORIZACIÓN PATERNA AUTORIZO a mi hijo/a para que asista a todas las actividades mencionadas del II Campus de Futbol Membrilla. Se hace extensiva a las decisiones medico y quirúrgicas que fuese necesario adoptar, en caso de extrema urgencia, bajo la dirección médica, renunciando a exigir responsabilidad alguna por lesión que se pudiera originar en las actividades que se realizan en el campus, que asumo en su totalidad. Autorizo a cualquier tipo exposición en publicaciones, pagina Web, carteles, trípticos etc. de las fotos y videos que se realicen de mi hijo en el campus. NOMBRE Y APELLIDOS: DNI.

ACEPTO

REALIZAR EL INGRESO DE 30 EUROS EN LA CUENTA:

0049- 6368 -23- 2690025141 (Banco Santander)

MANDAR POR EMAIL (campusfutbolmembrilla@gmail.com) EL JUSTIFICANTE DE INGRESO + HOJA DE INSCRIPCIÓN, RESEÑANDO EN CONCEPTO NOMBRE ALUMNO, I ICAMPUS DE FÚTBOL MEMBRILLA

O ENTREGAR ESTE BOLETÍN+ INGRESO EN BANCO SANTANDER DE MEMBRILLA

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FECHA LÍMITE ISNCRIPCIÓN: 17 DICIEMBRE 2013 DATOS PERSONALES NOMBRE: APELLIDOS: TALLA DE CAMISETA: 4-6-8-10-12-14 FECHA NACIMIENTO: EDAD: DOMICILIO: C.P: LOCALIDAD: PROVINCIA: JUEGA EN ALGÚN EQUIPO: CUAL: DEMARCACIÓN: DATOS MÉDICOS DE IMPORTANCIA (indica si tiene alguna enfermedad, toma algún medicamento o es alérgico a algún alimento) PADRE O MADRE NOMBRE: APELLIDOS: DNI: - E-MAIL TELÉFONOS: / AUTORIZACIÓN PATERNA AUTORIZO a mi hijo/a para que asista a todas las actividades mencionadas del II Campus de Futbol Membrilla. Se hace extensiva a las decisiones medico y quirúrgicas que fuese necesario adoptar, en caso de extrema urgencia, bajo la dirección médica, renunciando a exigir responsabilidad alguna por lesión que se pudiera originar en las actividades que se realizan en el campus, que asumo en su totalidad. Autorizo a cualquier tipo exposición en publicaciones, pagina Web, carteles, trípticos etc. de las fotos y videos que se realicen de mi hijo en el campus. NOMBRE Y APELLIDOS: DNI.

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