BOLETIN EPIDEMIOLOGICO PERIODO ENERO-SEPTIEMBRE 2015INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION EN SALUD:

F. DE I. Archivos vigilancia epidemiológica

La información que se presenta se recopiló diariamente a partir de los casos que cumplieron con la definición de infección intrahospitalaria y con los criterios diagnósticos de CDC (por sus siglas en inglés). Para garantizar la calidad en la información del boletín del 2015, se realizó búsqueda activa de los casos a partir de los reportes de cultivos positivos que son enviados por el servicio de microbiología institucional, los aportes del sistema SIREA de reporte de eventos adversos y el informe del servicio farmacéutico de pacientes en tratamiento antibiótico.

Las infecciones nosocomiales son episodios de morbilidad y representan un problema grave por su importancia clínica y epidemiológica, condicionan altas tasas de morbilidad, mortalidad, inciden en los años de vida potencialmente perdidos de la población, incrementan los días de hospitalización y elevan los costos de atención. Los principales tipos de infección relacionada con el sistema sanitario están relacionados con procedimientos invasivos como los quirúrgicos y el uso de dispositivos médicos: sondas, catéteres, ventiladores

Cuadro 1 .Tasa de infección asociada a la atención en salud por servicio. ENER0 - SEPTIEMBRE 2015

SERVICIO NoINFECCIONES

NoEGRESOS

META

PROPORCION %

DIAS CAMA OCUPADA

META

TASA INFECCION

ESPECIALIDADES 5º PISO

14 858 1,5 1.6 6103 2,6 2,3

ESPECIALIDADES QCAS

6 685 1,5 0.9 3772 2,6 1,6

ESPECIALIDADES 4º PISO

10 2201 1,5 0.5 10358 2,6 0.96

MEDICINA INTERNA 5 1353 1 0.3 6267 1,6 0,6

UCI NEONATAL 19 897 5,5 2.1 7280 8 2,6

SERVICIO NoINFECCIONES

NoEGRESOS

META

PROPORCION %

DIAS CAMA OCUPADA

META

TASA INFECCION

GINECOOBSTETRICIA 0 2739 0,5 0 5131 1,2 0

CIRUGIA GRAL 10 1051 1,5 1 7332 2,6 1.6

UCI ADULTOS 33 1790 5,5 1.8 4589 8 7,1

SALA DE PARTOS 2 774 0,5 0,25

QUIROFANOS 55 5950 1 0.9

URGENCIAS 1 0

TOTAL 155 10151 2 1.6 50832 3,5 3.1

F.DE I. Archivos Vigilancia epidemiológica

La incidencia de IAAS hasta septiembre de 2015, sobre sobre 155 episodios, el más frecuente fue la Infección de sitio operatorio (35,4%). En segundo lugar, encontramos las infecciones urinarias asociadas a catéter urinario y en un 43,6% se presentaron en UCI adultos. Mientras que en tercer lugar localizamos las sepsis en los neonatos con 11,5%; las infecciones respiratorias bajas en un 10,2%, cada vez se presentan con menor frecuencia y solo el 31,2% de los casos se relacionó a asistencia respiratoria mecánica.

Las flebitis (3,2%) y las bacteremias asociadas a catéter (1,9%) infecciones prevenibles ocupan el 6º y 8º lugar. La endometritis a nivel institucional, ocupa el 10º lugar según diagnóstico, ya que desde el mes de enero no se han presentado casos, la tasa por 100 partos es de 0.25

El Instituto Nacional de Salud de Colombia llevó a cabo un estudio observacional descriptivo en 10 instituciones de salud de Antioquia, Valle del Cauca y Bogotá. Se diseñaron protocolos de vigilancia para cada evento, implementados por profesionales de salud entrenados. La infección del torrente sanguíneo fue la más frecuente (tasa mayor de 4,8 por 1.000 días-catéter), seguida de la neumonía asociada al respirador e infección urinaria asociada a catéter, con amplia variación entre instituciones.La conclusión de esta primera aproximación integral a la problemática de estos eventos en Colombia fue de es necesario implementar la vigilancia nacional que permita orientar acciones gubernamentales e institucionales para la prevención y control de infecciones, contención de la resistencia y promoción del uso prudente de antibióticos acompañados de un proceso de seguimiento y supervisión.En la Institución a pesar de que Nariño no ha ingresado en el sistema de notificación, sigue siendo una prioridad trabajar frente a la prevención de infecciones y la resistencia bacteriana (Villalobos, 2011)

1.- INFECCION DE SITIO OPERATORIO ENERO-SEPTIEMBRE 2015

Las cirugías que más se infectaron son en su orden: CESÁREAS (13), porcentaje de 1,7% del total de cesáreas APENDICETOMÍA (8), CX. DE INTESTINO (6) CRANEOTOMIAS (4), COLECISTECTOMÍA (4), OSTEOSINTESIS DE FEMUR (3). El principal germen causante de infección fue la E. Coli (35%) y la Klebsiella con un 21%

La profilaxis antimicrobiana preoperatoria, administrada 30 minutos antes del inicio del procedimiento quirúrgico, ha demostrado reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico Esta medida se ha convertido en un estándar del paquete de prevención en las heridas de sitio operatorio y se ha cumplido en el 87% promedio con tendencia a la mejora en los últimos meses

Algunos factores de riesgo de infección del sitio quirúrgico son inmodificables: la edad, las enfermedades coexistentes y la clasificación de la herida. Otros son modificables, pero pueden escapar, en algunas ocasiones, al control del equipo quirúrgico: el dejar de fumar, el estado nutricional, la obesidad, la infección remota coexistente, el control previo de la glucemia, otras infecciones coexistentes y la colonización por microorganismos resistentes. Sin embargo, sí hay muchas cosas que se pueden mejorar: el lavado de manos, la oportunidad en la profilaxis, la implementación de las listas de chequeo, la observancia de las guías, especialmente en el uso racional de los antimicrobianos, etc.

En las instituciones el trabajo está orientado hacia la cultura de la seguridad y la prevención de las infecciones asociadas a la atención en salud

ESPECIALIDAD Nº DE INFECCIONES

Nº de PTES CON cirugías

PORCENTAJE

CIRUGIA GENERAL 24 1854 1.3GINECOOBSTETRICIA 17 1402 1.2ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

8 828 1

NEUROCIRUGIA 4 281 1.4UROLOGIA 2 116 1.7TOTAL 55 5950 0.92

F. DE I. Datos de seguimiento Vigilancia epidemiológica y estadística

2. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS.

En este semestre se presentaron 39 casos de infección de vía urinaria de las cuales 17 fueron en la unidad de cuidados intensivo adulto, 8 en especialidades 5º piso, 6 en quirúrgicas; 3 en especialidades 4º piso, 3 en especialidades quirúrgicas están asociados a la presencia en el paciente de catéter urinario de los cuales el 35,9% fue insertado en quirófano durante procedimientos quirúrgicos, el 20,5% en Urgencias , el 12,8 % ingreso con el catéter insertado en otras instituciones y no fue cambiado en la institución.

3. NEUMONIAS Las neumonías han disminuido identificándose en este periodo 16 casos, 5 asociados a ventilador (31,2%) y 11 neumonías nosocomiales, 3 en especialidades quirúrgicas, 3 en especialidades 4º piso, 2 en medicina interna, y con un caso cada uno en especialidades 5º

piso, quirúrgicas y en Uci neonatal

Los factores de riesgo identificados fueron: El 31.3% de los pacientes eran mayores de 60 años, el 45,5% tenían secuelas neurológicas y el 36,4% habían sido sometidos a procedimiento quirúrgicos de vía gastrointestinales. También la larga hospitalización ya que en promedio se diagnosticó la neumonía a los 16 días de ingresado.

INFECCIONES ASOCIADAS AL USO DE CATETERES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS2012- ENERO-SEPTIEMBRE 2015

En el servicio de UCI adultos se cumple con las metas de disminución de infección por dispositivos en neumonías asociadas a ventilador y bacteremias por catéter. La infección urinaria asociada al uso de catéter desde el mes de abril tiende a disminuir.

4. SEPSIS EN RECIEN NACIDOS

Se identificaron 17 casos, que corresponde al 89,5 del total de infecciones de este servicio el 58,8% de los niños eran pretérmino menor a 33 semanas y los gérmenes aislados corresponden el 47% a s. Epidermidis, el 23,5% por s. Hominis, 17,6% por enterobacter y con un caso: klebsiella, y candida parapsilosis. Las sepsis fueron de aparición tardía en el 94% de los casos entre el día 7 y 63 de hospitalización con una media de 19 días.

ESTRATEGIA DE PREVENCION: LAVADO DE MANOS JULIO-SEPTIEMBRE 2015

F DE I. Datos de seguimiento Vigilancia epidemiológica, listas de chequeoGRAFICO 3TENDENCIA DE LA PROPORCION DE INFECCION ASOCIADA A LA ATENCION EN SALUDHOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.

AÑOS ESPEC.5º ESPEC.4º M.INTERNA ESP.QCAS NEONATG.OBST CIRUGIA UCI

S.PARTO QUIROF GENERAL

2011A 0,2 0,4 1,2 1,1 5 0,4 2,6 12     1,92012a 0,5 0,7 0,3 1,2 3,6 0,8 2,2 6,2     1,82013a 0,8 1,6 0,9 2,2 4,2 1,3 3,2 4,1 0,5 0,9 2,32014a 2,6 1,2 0,8 2,9 2,3 0,8 4,5 2,1 0,5 1 2,32015a 1,6 0,5 0,3 0,9 2,1 0,04 1,1 1,8 0,2 0,9 1,6

SENTENCIA DEL CONSEJO DE ESTADO SOBRE RESPONSABILIDAD EN LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION EN SALUD

Es preocupante la tendencia del sector jurídico sobre este tema, reflejado en el fallo reciente del Consejo de Estado que resuelve, en última instancia, declarar responsable

patrimonialmente a una institución de salud por los daños sufridos por un paciente debido a una infección hospitalaria.

Para el tribunal fue suficiente demostrar la conexión causal entre la bacteria Klebsiella pneumoniae, causante de la otitis media, y las secuelas neurológicas de la meningitis que se desarrolló, aunque la institución demostrara que no hubo falla en la prestación del servicio. Como se expone en el mismo fallo “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad”, citando la legislación francesa que se basa en un sistema de responsabilidad sin culpa. Considera entonces la Corte que “los establecimientos y profesionales de la salud [...] responden por los daños resultantes de infecciones hospitalarias, salvo si ellos logran demostrar que la infección fue causada por un factor ajeno al servicio sanitario” y la infección hospitalaria no lo es.

Esta jurisprudencia tendrá grandes repercusiones en el futuro, frente a un fenómeno que requiere un esfuerzo conjunto del sector salud y que cambia el concepto de que la medicina es una profesión no solo de medios sino también de resultados, en el caso de las Infecciones asociadas a la atención en salud (Pérez, 2014)

RESISTENCIA BACTERIANA COMPARATIVO JULIO-SEPTIEMBRE 2015

La resistencia bacteriana es un problema serio, de magnitud creciente y que reviste gran importancia, en los hospitales; los microorganismos más frecuentemente aislados de pacientes con infecciones intrahospitalarias son Staphylococcus aureus y Escherichia coli. En Nuestra Institución desde hace 3 años la Klebsiella pneumoniae ha cobrado gran importancia debido a su gran incremento como agente causal de ese tipo de infecciones de difícil tratamiento, con afectación muy variada: tracto urinario, pulmones, tejidos blandos, área quirúrgica y sepsis. También existe un claro aumento en la prevalencia de K. pneumoniae resistente, lo que explica además estancias hospitalarias prolongadas y complicaciones.

Klebsiella pneumoniae es una bacteria de forma bacilar, gram negativa, anaerobia facultativa, inmóvil y usualmente encapsulada, ampliamente esparcida en el ambiente, y presente de manera especial en las superficies mucosas de mamíferos; en los seres humanos coloniza la nasofaringe y el tracto gastrointestinal.

Todos estos aspectos adquieren mayor importancia porque los seres humanos podemos ser portadores de K. pneumoniae durante muchos años, con el riesgo de adquirir infecciones por ella y de diseminarla no solo en ambientes hospitalarios sino también en la comunidad, situación que se puede agravar dependiendo de su creciente resistencia a muchos antimicrobianos. Además, recientemente se ha demostrado que los pacientes colonizados por K. pneumoniae tienen dos a cuatro veces más infecciones asociadas al cuidado de la salud que los no colonizados. (Tafur, 2008)

1. UCI ADULTOS

En esta tabla se muestra los perfiles de resistencia de los antimicrobianos en UCI adultos para gram positivos y gram negativos.

El porcentaje de BLEE para E. Coli es alto con un 41,7% Y klebsiella Pneumoniae disminuye en un 50% con respecto al primer semestre de 2015. No hay resistencia de los carbapenemicos a la E.Coli,Para Klebsiella pneumoniae,disminuye de once casos a uno en este año.

En cuanto a la resistencia múltiple de las bacterias gramnegativas a los antibióticos, es producto de una combinación de mecanismos, algunos de ellos inherentes a la especie y otros adquiridos mediante elementos genéticos móviles como plásmidos y transposones. Entre estos mecanismos de resistencia se destaca en K. pneumoniae la presencia de betalactamasas sumada a la pérdida o modificación de porinas, lo cual lleva a la disminución de la permeabilidad de la membrana externa bacteriana. Esto explica que K. pneumoniae presente alta resistencia a los antibióticos betalactámicos, lo cual es de gran importancia porque estos antibióticos -los más prescritos en todo el mundo-son bactericidas potentes. (Tafur, 2008) (Toro, 2010)

Nombre del antibiótico Escherichia coli n=12

Klebsiella pneumoniae n=16

Klebsiella pneumoniae n=1 MR

  % R %R %RAmpicilina/Sulbactam 66,7 31,2 100Piperacilina/Tazobactam 0 6,2 100Ceftazidima 41,7 31,2 100Ceftriaxona 41,7 31,2 100Cefotaxima 41,7 31,2 100Cefepima 41,7 31,2 100Aztreonam 50 31,2 100Doripenem 0 6,2 100Ertapenem 0 6,2 100Meropenem 0 6,2 100Amicacina 0 0 0Gentamicina 41,7 25 100

Ciprofloxacina 50 18,8 100Trimetoprima/Sulfametoxazol 66,7 31,2 100Tigeciclina 0 0 0

Nombre del antibiótico S. Aureus n=9  %ROxacilina 22,2Gentamicina 0Rifampicina 0Ciprofloxacina 0Trimetoprima/Sulfa 11,1Clindamicina 0Daptomicina 0Eritromicina 0Linezolid 0Vancomicina 0

2. HOSPITALIZACION

Nombre del antibiótico Escherichia coli n=39

Klebsiella pneumoniae n=7

Pseudomonas aeruginosa n=10

Klebsiella pneumoniae n=2 MR

%R %R %R %RAmpicilina/Sulbactam 28,2 71,4 100

Piperacilina/Tazobactam 0 28,6 20 100Ceftazidima 25,6 85,7 30 100Ceftriaxona 25,6 85,7 100Cefotaxima 25,6 85,7 100Cefepima 25,6 85,7 10 100Aztreonam 25,6 85,7 10 100Doripenem 0 28,6 100Ertapenem 0 28,6 100Meropenem 0 28,6 10 100Amicacina 0 0 0 0Gentamicina 28,2 85,7 100Ciprofloxacina 30,8 57,1 40 100Trimetoprima/Sulfametoxazol 46,2 85,7   100Tigeciclina 0 0   0

Son importantes la detección y confirmación de la presencia de las betalactamasas porque con ese conocimiento se puede orientar mejor la terapia desde el comienzo disminuyendo así los fracasos terapéuticos y las complicaciones clínicas de las personas infectadas por este tipo de gérmenes. Se debe destacar la importancia de los programas de control de infecciones intrahospitalarias y de vigilancia de la resistencia, porque permiten evidenciar problemas de transmisión de patógenos resistentes y su circulación en las comunidades. Este conocimiento es indispensable como primer paso para definir y evaluar medidas para controlar el problema. El uso prudente de antibióticos debe ser una prioridad en los hospitales y comunidades porque es la manera de preservar la utilidad de estos medicamentos como herramientas indispensables para el tratamiento de las infecciones. (Tafur, 2008)

  Staphylococcus aureus n=10Nombre del antibiótico %ROxacilina 30

Gentamicina 0Rifampicina 0Ciprofloxacina 0Trimetoprima/Sulfametoxazol 0Clindamicina 10Daptomicina 0Eritromicina 10Linezolid 0Vancomicina 0

En hospitalización el porcentaje de resistencia de S. Aureus a oxacilina en este año tiende a ser menor comparado con años anteriores

3. URGENCIAS

Nombre del antibiótico Escherichia coli n=116

Klebsiella pneumoniae n=18

Klebsiella pneumoniae n=3 MR

%R %R %RAmpicilina/Sulbactam 33,6 38,9 100Piperacilina/Tazobactam 0 22,2 100Ceftazidima 26,7 33,3 100Ceftriaxona 26,7 33,3 100Cefotaxima 26,7 33,3 100Cefepima 26,7 33,3 100Aztreonam 27,6 38,9 100Doripenem 0 11,1 100Ertapenem 0 11,1 100Meropenem 0 11,1 100Amicacina 0 0 0

Gentamicina 33,6 22,2 100Ciprofloxacina 40,5 22,2 100Trimetoprima/Sulfa 60,3 33,3 100Tigeciclina 0 0 0

  Staphylococcus aureus n=24Nombre del antibiótico %ROxacilina 16,7Gentamicina 0Rifampicina 4,2Ciprofloxacina 4,2Trimetoprima/Sulfametoxazol 0Clindamicina 0Daptomicina 0Eritromicina 0Linezolid 0Vancomicina 0

β-lactamasas de espectro extendido (BLEE). Las BLEE han sido reportadas en múltiples especies de bacterias Gram negativas. Klebsiella spp. y Escherichia coli son los gérmenes más frecuentemente implicados. En la práctica, la presencia de cualquier tipo de infección moderada a seria por una bacteria productora de BLEE debe llevar al clínico a considerarla como resistente a las cefalosporinas de amplio espectro y a los monobactámicos.

4. UCI NEONATAL

Nombre del antibióticoStaphylococcus epidermidis n= 7

  %RGentamicina 85,7Rifampicina 0Ciprofloxacina 14,3Trimetoprima/Sulfametoxazol 28,6Clindamicina 71,4Daptomicina 0Eritromicina 71,4Linezolid 0Vancomicina 0

El perfil epidemiologico del servicio de neonatologia, en cuanto a frecuencia de los gérmenes es similar a años anteriores y a lo reportado en la literatura, con predominio de staphylococcuscoagulasa negativa ( s. Epidermidis), seguido de enterobacteriaceas como Klebsiella pneumoniae

GERMENES MULTIRRESISTENTES AISLADOS ENERO-SEPTIEMBRE 2015

GERMEN Nº CASOS VIVOS MUERTOS % LETALIDADKLEBSIELA 26 20 5 19,2PSEUDOMONA 3 2 1 33,3ENTEROBACTER 1   1 100TOTAL 30 22 7 23,3

Como factores de riesgo se encuentra que el 23,3% fueron sometidos a varios lavados intestinales, el 20% tiene de base una patologia oncologica, el 13,3% tenian sepsis de tejidos blandos por ulceras por presion o complicaciones de pie diabetico, el 13,3% eran pacientes diabeticos. La mortalidad ha disminuido en comparacioón con el año pasado (47%) y la evidencia cientifica disminuyendo a un 23,3% .

Un estudio hecho en Israel con adultos hospitalizados, entre 2003 y 2006, demostró que los factores que predicen la adquisición de K. pneumoniae resistente fueron la estancia prolongada, la edad por encima de 60 años, la presencia de enfermedad pulmonar crónica y de enfermedades neurológicas, los procedimientos invasivos no quirúrgicos y, principalmente, el mal estado funcional, la estancia en UCI y el consumo previo de antibióticos, sobre todo quinolonas, aminoglicósidos y carbapenems. En cuanto a la mortalidad, encontraron tasas del 44% en los pacientes con cepas resistentes y del 12,5% en los que tenían cepas sensibles; los factores que predecían la mortalidad eran: la enfermedad renal, el mal estado funcional, la estancia hospitalaria prolongada, la estancia en UCI, el uso de catéter venoso central o catéter urinario, la ventilación mecánica y los procedimientos invasivos no quirúrgicos. (Tafur, 2008) (Toro, 2010)

REFERENCIAS: Pérez, N. (. (2014). Comentarios sobre las infecciones asociadas a la atención en salud: a propósito de un fallo judicial. . Rev. colomb. cirugia, 29(2), 98-101. , 98-101.

Tafur, J. D. (2008). Tafur, J. D., Torres, J. A., & Villeg Mecanismos de resistencia a los antibióticos en bacterias Gram negativas. . Infectio , 227-232.

Toro, L. M. (2010). Klebsiella pneumoniae como patógeno intrahospitalario: epidemiología y resistencia. . Iatreia, 23(3) , 240-249.

Villalobos, A. P. (2011). Villalobos, A. P., Barrero, L. I., RiveVigilancia de infecciones asociadas a la atención en salud, resistencia bacteriana y consumo de antibióticos en hospitales de alta complejidad. Biomédica .