Bocio multinodular y difuso

Bocio

Se le llama así al aumento del tamaño del

tiroides

Manifestación más frecuente de

los trastornos tiroideos

Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013

Clasificación del bocio

Según su morfología:

Bocio difuso

Bocio nodular

Según la producción de

hormona tiroidea:

No tóxicos

Tóxicos

Según su evolución: Malignos Benignos

Medicina Interna XV11 Edición Farreras, Rozman Editorial Elsevier 2012

Bocio

• Como ya se ha mencionado el aumento de laglándula tiroides produce un abultamientopalpable y a menudo visible en la cara anterior delcuello

Alan Stevens. (2001). Texto y atlas de Anatomía Patológica. España: Elsevier.

La distribución y características del abultamiento a la palpación suelen dar valiosas pistas sobre el trastorno patológico subyacente

Bocio multinodular:

• crecimiento multinodular irregular de todo el tiroides, es

la causa más frecuente de bocio y se da sobre

todo en ancianos

Bocio nodular focal:

• puede deberse a un tumor tiroideo

Crecimiento simétrico firme y

ligeramente nodular de todo el

tiroides:

• Enfermedad de Hashimoto

Crecimiento simétrico difuso:

• se asocia a síntomas de hipertiroidismo

como la enfermedad de Graves


La mayoría de las formas de crecimiento de la glándula tiroides se deben a:

• Hiperplasia de los folículos tiroideos y de sus células

El aumento del número de estas

puede ir acompañado de un aumento de la función celular, con

producción y secreción excesiva de T3 y T4 lo que provoca síntomas clásicos de

hipertiroidismo


Epidemiología

La deficiencia de yodo en la dieta es la causa más frecuente de bocio en todo el mundo

Los pacientes más jóvenes presentan bocios difusos o simples

En pacientes mayores, los bocios por deficiencia se vuelven multinodulares y no

disminuyen de tamaño con suplementos de yodo


Epidemiología

La prevalencia de bocio en zonas sin déficit yódico es de 4-7%

Predominio en mujer de 7-13:1

Si existe déficit de yodo la frecuencia es

mayor y también aumenta con la edad


Mecanismos patogénicos

Para explicar la etiología y la patogenia del

bocio se clasificará en dos grandes grupos:

Bocio congénito

Bocio adquirido


Principales factores etiológicos del bocio

Alteración en la disponibilidad de yodo por el tiroides

•Deficit en la disponibilidad de yodo

•Aumento del aclaramiento renal de yodo

Ingesta de bociógenos

Defectos congénitos de la hormonosíntesis tiroidea y de

la acción de las hormonas tiroideas


Bocio congénito

Errores congénitos en la producción de hormonas tiroideas

• Son debido a defectos genéticos de la biosíntesis de las hormonas tiroideas, heredados de forma autosómica recesiva

• Los pacientes cursan con hipotiroidismo primario

Paso transplacentario de anticuerpos antitiroideos maternos

• Si la madre padece una enfermedad tiroidea autoinmune, los anticuerpos pueden atravesar la barrera placentaria, producir bocio fetal y neonatal

• Sucede en 1:25000 neonatos

Ingestión materna de fármacos antitiroideos y otros bociógenos

• Sustancias como propiltiuracilo, metimazol, carbimazol y amiodarona pueden causar hipotiroidismo fetal y bocio

Sociedad Española de Endocrinología pediátrica. (2012). Bocio y nódulo tiroideo. SEEP, 16, 3-14

Bocio congénito

Mutaciones activadoras del receptor del receptor de TSH

• Causan bocio difuso e hipertiroidismo que puede ser patente en el nacimiento

• Se hereda de forma autosómica dominante

Síndrome de McCune Albright

• Mutaciones en la subunidad alfa de la proteína G

• Dan lugar a hiperplasia tiroidea, nódulos, bocios tóxicos difusoso nodulares

• Presencia de manchas café con leche

Hemiagenesia tiroidea

• Es una compensación que causa bocio unilateral

• La función tiroidea puede ser normal o estar disminuida

Tumores

• Teratomas


Bocio adquirido

Enfermedad tiroidea autoinmune

• Puede ser por tiroiditis crónica linfocítica o tirotoxicosis autoinmune

• Tiroiditis de Hashimoto, causa más común de bocio en zonas no endémicas

• La función tiroidea suele ser normal o desarrollar un hipotiroidismo subclínico o incluso manifiesto

• El bocio es asimétrico, difuso o puede aparecer un nódulo tiroideo

Bocio tóxico

• En casos de Enfermedad de Graves y en el adenoma funcionante de tiroides

• Enfermedad de graves afecta principalmente a adolescentes

• Adenoma hiperfuncionante, es raro en niños


Bocio coloide

• Es un bocio difuso, frecuente en adolescentes

• Tiene un patrón de herencia autosómico dominante

Bocio por deficiencia de yodo

• Se define tambien como bocio endémico cuando afecta a más del 10% de la población general

• La tiroides se adapta a la carencia de yodo mediante diferentes mecanismos

• Aumento de la depuración de yodo inorgánico circulane

• Secreción preferencial de T3

• Aumento de la conversión de T4

• Aumento de la secreción de TSH

• Aumento del volumen tiroideo

Ingestión de bociogénos

• Medicamentos, alimentos


Aspectos morfológicos: Bocio no tóxico difuso

Fase hiperplásica:

•Aumento de tamaño difuso y simétrico de la glándula

•No sobrepasa un peso de 100-150g

•Los folículos están tapizados con células cilíndricas apiñadas que pueden apilarse

Fase de involución coloide

•Sucede si aumenta después el yodo en la dieta

•El epitelio folicular estimulado involuciona y origina una glándula aumentada de tamaño con abundante coloide

Existen dos fases en el bocio no tóxico difuso:

Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders

Hiperplasia epitelial.

Engrosamiento difuso de la glándula tiroides en un corte teñido con Hematoxilina y Eosina.

Shahidul Islam, M.D., Ph.D. (Marzo 2009). Thyroid gland Hyperplasia / goiter Simple goiter and nontoxic multinodular goiter. Pathology outlines, 18, 2-15.

Bocio coloide

Epitelio folicular plano y cúbico con abundante coloide durante los períodos de involución

Las flechas señalan el material coloide


Aspecto macroscópico de una glándula con bocio coloide



Bocio multinodularcoloide.

A) Pieza macroscópicaB) Histología a poco

aumento. Los nódulos del bocio

multinodular están formados por acinos

tiroideos hiperplásicos. Muchos

contienen coloide gelatinoso.

Aspectos morfológicos: Bocio multinodular

La glándula está aumentada de tamaño, multilobulada y asimétrica, con un peso superior incluso a los

2,000g

El tipo de aumento de tamaño es imprevesible y puede afectar a más

de un lóbulo que al otro con compresión lateral de las

estructuras de la línea media como la tráquea y el esófago


Aspecto macroscópico del bocio multinodular


Cuando el bocio crece detrás del esternón y de las

clavículas se denomina bocio

intratorácico


Hiperplasia folicular

Se observan folículos con abundante colide tapizados por epitelio aplanado

En contraste con las neoplasias folicularesShahidul Islam, M.D., Ph.D. (Marzo 2009). Thyroid gland Hyperplasia / goiter Simple goiter and nontoxic multinodular goiter.

Pathology outlines, 18, 2-15.

Bocio no tóxico A. En una mujer de edad avanzada con bocio no tóxico la tiroides sufrió crecimiento hasta originar una tumoración evidente en el cuello. B. Corte coronal de la glándula tiroides con crecimiento que revela nódulos irregulares numerosos, algunos presentan degeneración quística. C. Microfotografía de uno de los nódulos macroscópicos, que muestra variación intensa donde el tamaño de los folículos.

Raphael Rubin David S. Strayer . (2012). Patología: Fundamentos clinicopatológicos en medicina. Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins .

Bocio multinodularA) Morfología macroscópica que muestra una glándula con

nódulos dispersos, zonas de fibrosis cambios quísticos.B) microfotografía de un nódulo hiperplásico con compresión

del parénquima tiroideo residual en la periferia.


Secuencia de acontecimientos con relación a la lesión

Bocio no tóxico simple

La glándula aumenta de tamaño sin la formación de nódulos

Puede evolucionar a bocio coloide si los folículos

aumentados contienen coloide


Bocio no tóxico difuso

La ausencia de yodo disminuye la síntesis de hormona tiroidea

Aumento compensdor de la TSH con hipertrofia e

hiperplasia de las células foliculares

Aumento de tamaño de la glándula con

bocio


Bocio no tóxico difuso

La mayoría de las personas con bocio simple se

mantienen eutiroideas

Las manifestaciones están relacionadas con el efecto

masa de la glándula

Las concentraciones de T3 y T4 suelen ser normales, TSH está elevada o en el rango

superior de lo normal


Bocio multinodular

Evolución de los episodios repetidos de hiperplasia e involución

Produce un aumento de tamaño irregular del

tiroides

Se define como un aumento de tamaño

más extremo del tiroides

Se puede confundir con una neoplasia con

frecuencia


Bocio multinodular

Aparece por las diferencias en las

respuestas de las células foliculares a estímulos

externos como hormonas tróficas

Un folículo puede tener ventaja de crecimiento

Da lugar a un nódulo cuyo crecimiento

continuo es autónomo sin estímulo externo


Bocio multinodular

La hiperplasia folicular irregular

La generación de nuevos folículos y

la acumulación irregular de coloide

•Sobrecarga física con rotura de los folículos y de los vasos

•Seguida por hemorragia, fibrosis y en ocasiones calcificación


Manifestaciones clínicas

El bocio en sus estados iniciales suele ser

asintomático

Raramente puede cursar con dolor por hemorragia

local

Inicialmente es difuso y firme, posteriormente se hace nodular con zonas

más o menos duras hasta alcanzar un gran tamaño


Cuando el bocio alcanza gran tamaño este puede cursar con síntomas de compresión

Disnea

Estridor

DisfagiaDisfonía

Tos


Bocio endémico

• Puede producirse hipertiroidismo el cual se precipita con la administración de yodo


Diagnóstico

Exploración clínica

Ante la sospecha de bocio se debe confirmar si la

tumefacción representa un aumento de tamaño del tiroides

Aumento difuso: característico de una de las formas de

tiroiditis, enfermedad de Graves o neoplasia maligna con

infiltración difusa

El aumento de tamaño nodulares más indicativo de bocio

multinodular benigno o de una neoplasia maligna


• La obstrucción subtotal de la salida torácica puede detectarse mediante la maniobra de Pemberton y se comprueba si existen signos de plétora facial y distensión venosa cervical

ManiobraDe Pemberton


Pruebas de laboratorio

El nivel de TSH determina si existe

hipotiroidismo o tirotoxicosis primaria

Un aumento de los niveles de anti TPO

permite confirmar la sospecha de tiroiditis

autoinmunitaria


Pruebas de imagen

Ecografía cervical

• Define la naturaleza y extensión del bocio en el cuello

• Determina si el bocio es difuso o nodular

• Determina si hay compresión de otras estructuras cervicales y si existe alguna linfadenopatía


TC y RM

• Si el bocio se extiende en sentido posterior o por debajo de la escotadura yugular hacia el tórax

Gammagrafia con yodo radioctivo

• Puede ayudar a determinar si una masa mediastínica superior es tejido tiroideo


RMI de una tiroides con bocio

David G. Gardner, Dolores Shoback. (2009). Endocrinología: Básica y clínica. España: Mc Graw Hill.

Gammagrafia de un bocio multinodular tóxico como aparece en la gammagrafía con pertecnetato

99mTc. Nótense los múltiples nódulos tiroideos funcionantes.

David G. Gardner, Dolores Shoback. (2009). Endocrinología: Básica y clínica. España: Mc Graw Hill.

Diagnóstico diferencial

Tiroiditis de Hashimoto

Enfermedad de Graves-Basedow


Complicaciones

Los bocios pequeños no causan problemas físicos o

estéticos

Al contrario, los bocios más extensos pueden causar

problemas para respirar o para tragar y los pacientes

pueden presentar tos y estridor.


Tratamiento

Sin embargo, el tratamiento crónico

con hormona tiroidea conlleva riesgos de

tirotoxicosis sintomática, fibrilación

auricular y desmineralización ósea

El tratamiento con tiroxina para inhibir los niveles de TSH solo es eficaz para reducir el tamaño del bocio en una minoria de los

pacientes

Los pacientes asintomáticos con

bocio puede limitarse a su observación y valoración clínica

períodica

Harrison Principios de Medicina Interna, Longo et al 18ª edición Editorial Mc Graw Hill

Los pacientes con bocios multinodulares benignos

que cursan sintomáticos con compresión local o

problemas estéticos pueden ser tratados con cirugía o

con yodo radioactivo

Se suele preferir la cirugía cuando un pciente presenta tiromegalia considerable que causa complicaciones compresivas

• Sobre todo cuando el bocio es intratorácico

•Cuando la cirugía está contraindicada por el estdo de salud de paciente, se ha visto que el tratamiento con yodo radioactivo reduce el tamaño del bocio en un 50% de media durante un período de 12-24 meses

Harrison Principios de Medicina Interna, Longo et al 18ª edición Editorial Mc Graw Hill

Pronóstico

El pronóstico del bocio siempre es bueno y su evolución es

desfavorable ya que depende de su crecimiento y la consiguiente

aparición de fenómenos compresivos

Puede revertir de forma espontánea pero la fase de nodularidad es irreversible

La evolución hacia el hipotiroidismo es muy rara,

La evolución hacia el hipertiroidismo es

relativamente frecuente en la fase de nodularidad


Bocio multinodular y difuso

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