Bloqueio sinoatrial: modalidade incomum de...
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Bloqueio sinoatrial: modalidade incomum de bradicardia Antonio Américo Friedmann I Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) Mulher de 52 anos de idade com queixa de tontura pro- curou atendimento médico ambulatorial. Ao exame físico apresentava pulso com frequência cardíaca (FC) = 60 bpm e pressão arterial (PA) 120 x 80 mmHg. Após alguns instantes, durante a ausculta cardíaca, o ritmo cardíaco se tornou ir- regular e a FC diminuiu, auscultando-se períodos com FC = 30 bpm. Foi realizado eletrocardiograma (ECG) que revelou ritmo sinusal com FC = 60, ondas P, complexos QRS e ondas T normais. O traçado longo de D2 (Figura 1) evidenciou ritmo sinusal com FC = 60 bpm, alternado com períodos de bradi- cardia sinusal e FC = 30 bpm. Ocasionalmente verificavam-se falhas isoladas com duração (2 s) igual ao dobro do ciclo si- nusal normal (1 s). Os médicos atendentes suspeitaram de bradiarritmia sinusal consequente a doença do nó sinusal, mas estranharam a variação brusca da frequência cardíaca. A tontura foi atribuída a pré-síncope decorrente da bradicar- dia. A paciente foi encaminhada para o grupo de arritmias com indicação de marcapasso cardíaco artificial. DISCUSSÃO O ECG apresentado mostra períodos de bradicardia e pau- sas ou falhas não precedidas de onda P. Devido à relação de multiplicidade entre a duração da falha e a do ciclo normal (2:1) e também entre a FC do ritmo sinusal (60 bpm) e a FC da bradicardia (30 bpm), conclui-se que há bloqueio sinoatrial (BSA). Se a duração dessas pausas é sempre o dobro da dura- ção do ciclo normal, esta coincidência indica que, no meio da pausa, o nó sinusal se despolarizou, mas o estímulo não alcan- çou nem átrios nem ventrículos (Figura 2). No caso da bradi- cardia, um estímulo sinusal é bloqueado e o seguinte conduz, mas a frequência sinusal permanece constante (60 bpm). Bloqueio sinoatrial é, portanto, o distúrbio de condução do estímulo do nó sinusal para os átrios e ventrículos, diagnosti- cado no ECG pela ocorrência de pausas cuja duração em geral é o dobro do intervalo RR normal e não precedidas de onda P. 1 O nó sinusal é composto por dois grupos principais de cé- lulas: células marcapasso (células P), que produzem o estímu- lo elétrico, localizadas no núcleo ou região central, e células transicionais (células T) na camada periférica, responsáveis pela transmissão do impulso para o átrio direito. Como o estímulo elétrico produzido pelas células P é bloqueado na periferia, o BSA é também denominado de bloqueio de saída do nó sinusal. 2 Distúrbios dromótropos podem ocorrer em qualquer par- te do sistema específico de condução do coração: na conexão sinoatrial, nos tratos internodais, na junção atrioventricular (AV) e nos ramos do feixe de His e seus prolongamentos. Estes distúrbios de condução são também denominados bloqueios, denominação nem sempre apropriada, porque muitas vezes não há interrupção do impulso elétrico, mas apenas alenteci- mento na velocidade de condução. I Professor livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Prof. Milton de Arruda Martins) — Prédio dos Ambulatórios — Serviço de Eletrocardiologia Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155 São Paulo (SP) — CEP 05403-000 Tel. (11) 2661-7146 — Fax. (11) 2661-8239 E-mail: [email protected] Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesses: nenhum declarado Entrada: 24 de agosto de 2015 — Última modificação: 24 de agosto de 2015 — Aceite: 26 de agosto de 2015 ELETROCARDIOGRAMA Diagn Tratamento. 2015;20(4):146-8. 146
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Bloqueio sinoatrial: modalidade incomum de bradicardia
Antonio Américo FriedmannI
Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)
Mulher de 52 anos de idade com queixa de tontura pro-curou atendimento médico ambulatorial. Ao exame físico apresentava pulso com frequência cardíaca (FC) = 60 bpm e pressão arterial (PA) 120 x 80 mmHg. Após alguns instantes, durante a ausculta cardíaca, o ritmo cardíaco se tornou ir-regular e a FC diminuiu, auscultando-se períodos com FC = 30 bpm. Foi realizado eletrocardiograma (ECG) que revelou ritmo sinusal com FC = 60, ondas P, complexos QRS e ondas T normais. O traçado longo de D2 (Figura 1) evidenciou ritmo sinusal com FC = 60 bpm, alternado com períodos de bradi-cardia sinusal e FC = 30 bpm. Ocasionalmente verificavam-se falhas isoladas com duração (2 s) igual ao dobro do ciclo si-nusal normal (1 s). Os médicos atendentes suspeitaram de bradiarritmia sinusal consequente a doença do nó sinusal, mas estranharam a variação brusca da frequência cardíaca. A tontura foi atribuída a pré-síncope decorrente da bradicar-dia. A paciente foi encaminhada para o grupo de arritmias com indicação de marcapasso cardíaco artificial.
DISCUSSÃO
O ECG apresentado mostra períodos de bradicardia e pau-sas ou falhas não precedidas de onda P. Devido à relação de multiplicidade entre a duração da falha e a do ciclo normal (2:1) e também entre a FC do ritmo sinusal (60 bpm) e a FC da bradicardia (30 bpm), conclui-se que há bloqueio sinoatrial
(BSA). Se a duração dessas pausas é sempre o dobro da dura-ção do ciclo normal, esta coincidência indica que, no meio da pausa, o nó sinusal se despolarizou, mas o estímulo não alcan-çou nem átrios nem ventrículos (Figura 2). No caso da bradi-cardia, um estímulo sinusal é bloqueado e o seguinte conduz, mas a frequência sinusal permanece constante (60 bpm).
Bloqueio sinoatrial é, portanto, o distúrbio de condução do estímulo do nó sinusal para os átrios e ventrículos, diagnosti-cado no ECG pela ocorrência de pausas cuja duração em geral é o dobro do intervalo RR normal e não precedidas de onda P.1
O nó sinusal é composto por dois grupos principais de cé-lulas: células marcapasso (células P), que produzem o estímu-lo elétrico, localizadas no núcleo ou região central, e células transicionais (células T) na camada periférica, responsáveis pela transmissão do impulso para o átrio direito. Como o estímulo elétrico produzido pelas células P é bloqueado na periferia, o BSA é também denominado de bloqueio de saída do nó sinusal.2
Distúrbios dromótropos podem ocorrer em qualquer par-te do sistema específico de condução do coração: na conexão sinoatrial, nos tratos internodais, na junção atrioventricular (AV) e nos ramos do feixe de His e seus prolongamentos. Estes distúrbios de condução são também denominados bloqueios, denominação nem sempre apropriada, porque muitas vezes não há interrupção do impulso elétrico, mas apenas alenteci-mento na velocidade de condução.
IProfessor livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência:Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Prof. Milton de Arruda Martins) — Prédio dos Ambulatórios — Serviço de EletrocardiologiaAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155São Paulo (SP) — CEP 05403-000Tel. (11) 2661-7146 — Fax. (11) 2661-8239E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesses: nenhum declaradoEntrada: 24 de agosto de 2015 — Última modificação: 24 de agosto de 2015 — Aceite: 26 de agosto de 2015
ELETROCARDIOGRAMA
Diagn Tratamento. 2015;20(4):146-8.146
Os distúrbios dromótropos podem se manifestar como atraso na condução (primeiro grau), bloqueios intermitentes (segundo grau) ou bloqueio completo (terceiro grau). Os blo-queios do segundo grau apresentam duas variedades: tipo I ( fenômeno de Wenckebach) e tipo II (tudo ou nada).
O bloqueio sinoatrial de primeiro grau é impossível de ser diagnosticado pelo ECG porque o impulso sinusal não é visí-vel. O de terceiro grau também não é diagnosticável porque é indistinguível da parada sinusal. Assim, só podemos diagnos-ticar o BSA de segundo grau.
Figura 2. Diagrama de Lewis. No bloqueio sinoatrial, alguns impulsos sinusais (S) são bloqueados antes de atingir o átrio (A). Apesar das falhas de estimulação dos átrios e ventrículos, a frequência sinusal permanece constante.
Diagn Tratamento. 2015;20(4):146-8. 147
Antonio Américo Friedmann
Figura 1. Ritmo sinusal com frequência sinoatrial (FC) = 60 bpm, alternado com períodos de bradicardia sinusal e FC = 30 bpm. Na terceira linha, observa-se, entre o quinto e o sexto complexo, uma falha de 2 s (50 mm), que corresponde ao dobro do ciclo normal de 1 s (25 mm).
REFERÊNCIAS
1. Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR. Pausas no ritmo cardíaco. In: Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, Fonseca AJ, editores. Diagnóstico diferencial no eletrocardiograma. 2a edição. São Paulo: Manole; 2011. p. 237-48.
2. Friedmann AA, Grindler J. Bradiarritmias. In: Friedmann AA,
editor. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros métodos. São Paulo: Manole; 2010. p. 81-94.
3. Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, Fonseca AJ. O paradoxo do bloqueio sinoatrial [The paradox of blocking sinoatrial]. Diagn Tratamento. 2007;12(3):131-3.
À semelhança do bloqueio AV de segundo grau, o BSA pode também ser classificado em tipo I e tipo II. No tipo II, mais comum, as falhas são geralmente o dobro ou múltiplas, dos intervalos PP do ritmo sinusal de base. O BSA tipo I é mais difícil de ser diagnosticado porque a dificuldade de con-dução é progressiva, devido ao fenômeno de Wenckebach, e só pode ser visualizada objetivamente pelo diagrama de Lewis. No ECG, os intervalos PP diminuem progressivamente até ocorrer uma falha.3
O BSA costuma ser confundido com bradiarritmias sinu-sais, como a arritmia sinusal e a parada sinusal.
CONCLUSÃO
O bloqueio sinoatrial é uma disfunção do nó sinusal cau-sadora de pausas e bradicardia, diagnosticada pelo eletrocar-diograma. O reconhecimento dessa bradiarritmia é relevante para o tratamento.
Diagn Tratamento. 2015;20(4):146-8.148
Bloqueio sinoatrial: modalidade incomum de bradicardia
