UN VISTAZO A LA BLOGOSFERA

LEONOR FUERTES MARTIN

C.S. EL COTO

ESTATINAS EN PREVENCION PRIMARIA

Cochrane Library inicia el año con esta revisión sistemática  

Objetivos: Evaluar los efectos, tanto perjudiciales como

beneficios, de las estatinas en personas sin antecedentes de enfermedad cardiovascular.

ESTATINAS EN PREVENCION PRIMARIA

Conclusiones de los revisores: A pesar de la reducción de mortalidad por cualquier

causa, y pocos efectos adversos, hubo evidencia de: - información selectiva de los resultados - falta de notificación de eventos adversos - reclutamiento de personas que no deberían haber

sido incluidas(con enf.cardiovasculares).  

ESTATINAS EN PREVENCION PRIMARIA

Pruebas limitadas para demostrar que la prevención primaria con estatinas sea rentable y mejore la calidad de vida del paciente.

Esta revisión sistemática actual pone de relieve las deficiencias en los ensayos clínicos publicados y recomienda precaución en la prescripción de estatinas para la prevención primaria en personas con riesgo cardiovascular bajo. 

PARACETAMOL. DOSIS

La dosis máxima recomendada (DMR) diaria de paracetamol en adultos es 4 gramos y podría ser hepatotóxica en adultos con bajo peso corporal

En nuestro entorno, la presentación de 1gr es la más utilizada, lo que sugiere que estas DMR se alcanzan en muchos casos. 

PARACETAMOL. DOSIS El Centro de Evaluación de Medicamentos (FDA)

reconoce que la hepatotoxicidad por paracetamol es un problema de salud pública y propone los siguientes cambios en la ficha técnica de los medicamentos que contienen paracetamol:

- Limitar la dosis máxima por toma en adultos a un máximo de 650 mg.

- Disminuir la dosis máxima diaria en adulto de 4000 mg a no más de 3250 mg (menor en caso de consumo crónico de alcohol).

PARACETAMOL. DOSIS

- Limitar los comprimidos de liberación inmediata para adultos a dosis de 325 mg.

-

- Limitar las formulaciones líquidas pediátricas a una única concentración media.

-

- Eliminar el paracetamol de las asociaciones con otros medicamentos. 

- - Utilizar en el etiquetado fuertes advertencias . 

PARACETAMOL. DOSIS No al gramo por:

Porque con esta dosis se alcanza más fácilmente la dosis toxica y potencialmente letal de paracetamol.Los pacientes pueden utilizar esta bomba de relojería que estamos poniendo en los botiquines de sus casas ( Hay envases de hasta 40 dosis de un gramo) Paracetamol toxicity: epidemiology, prevention and costs to the health-care system

Porque hay indicios serios de que las dosis de cuatro gramos al día provocan afectación hepática en una proporción importante de pacientes, manifestado como elevación significativa de las transaminasas  JAMA

Porque las dosis de cuatro gramos /día pueden interferir con los anticoagulantes orales. La seguridad que da el uso de paracetamol a otras dosis en los pacientes anticoagulados, da una falsa confianza cuando se usa el dichoso paracetamol de un gramo en estos pacientes.

PARACETAMOL. DOSIS Porque al contrario de lo que esta firmemente

arraigado en el pensamiento médico, el paracetamol no es seguro para el estomago, a altas dosis puede producir problemas gástricos importantes. Epidemiology / Arthritis Res

Porque parece que el paracetamol a altas dosis y/o uso continuado aumenta la incidencia de eventos cardiovasculares importantes, según un artículo publicado en Circulation este año. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, Acetaminophen, and the Risk of Cardiovascular Events

TIOTROPIO

TIOTROPIO

El tiotropio es un antagonista de los receptores muscarínicos utilizado como broncodilatador de mantenimiento, para tratar los síntomas de la EPOC

 En España se encuentra comercializado con dispositivos HandiHaler de polvo para inhalación (SPIRIVA® polvo para inhalación), o como solución para inhalación (SPIRIVA® Respimat solución para inhalación

TIOTROPIO

Drug Safety Update de MHRA (Nov 10) Spiriva Respimat® frente a placebo en pacientes con EPOC muestra mejor calidad de vida, menos exacerbaciones y mejor función pulmonar, pero se observa un incremento de mortalidad por todas las causas con este fármaco comparado con placebo.

TIOTROPIO

En el análisis por subgrupos de pacientes, se observó un significativo exceso de mortalidad en pacientes con antecedentes de desordenes en el ritmo cardíaco.  

TIOTROPIO En contraste, de un análisis agrupado de

estudios de una duración mayor de 4 semanas, en los que se incluían 17.014 pacientes que tomaban Spiriva® HandiHaler o placebo, resultó un RR=0,85 (IC 95%; 0,75-0,97) de mortalidad por todas las causas, es decir, se asoció con una disminución de mortalidad por todas las causas en comparación con el placebo. 

TIOTROPIO

Las características de las poblaciones para los diferentes análisis con, Respimat y HandiHaler fueron diferentes: género, nivel de severidad de la enfermedad, hábito tabáquico,…

Las causas de estas diferencias en riesgo de mortalidad entre los dispositivos HandiHaler y Respimat no están claras y podrían ser un hallazgo casual.

TIOTROPIO

Recomendaciones del Drug Safety Update:

-  Utilizar Spiriva® Respimat con precaución en pacientes con alteraciones del ritmo cardíaco conocidas.-   Recordar a los pacientes con EPOC en tratamiento con tiotropio, el no exceder de la dosis diaria recomendada:1cápsula al día de Spiriva HandiHaler 18 microgramos 1 dosis al día (dos inhalaciones) de Spiriva Respimat de 2.5 mcgr

CRONOTERAPIA

CRONOTERAPIA

Cronoterapia en hipertensión Administración temporalizada en el

periodo del día del tratamiento antihipertensivo con el objetivo de aumentar su eficacia y reducir la presencia de una presión arterial no-dipper (no desciende con el reposo).

CRONOTERAPIA

Soluciones individualizadas en función del perfil circadiano de TA de cada paciente mejora en el control de presión arterial y en reducción del riesgo cardiovascular.

CRONOTERAPIA MAPEC :Monitorización Ambulatoria de la Presión

arterial en la predicción de Eventos Cardiovasculares) (Laboratorio de Cronobiología de la Universidad de Vigo)

Investigar si la ingesta de al menos un medicamento antihipertensivo antes de acostarse proporciona mejores resultados clínicos (prevención de eventos cardiovasculares) frente a la toma de todos los fármacos a primera hora de la mañana. 

CRONOTERAPIA

Los pacientes que tomaban al menos una parte de sus medicamentos antihipertensivos antes de acostarse fueron significativamente menos propensos a tener un evento cardiovascular que los que tomaron todos los medicamentos en la mañana, con 68 frente a 187 eventos en los dos grupos

CRONOTERAPIALos autores concluyen que :

La administración de al menos un medicamento antihipertensivo al irse a dormir dio un mejor control de la presión arterial y una disminución de riesgo de ECV

Esta cronología sería una intervención coste-efectiva, con beneficios significativos en los resultados clínicos 

No obstante, hay que advertir que no se puede decir que todos los pacientes deben tomar sus tratamientos a la misma hora.

 

LEVOTIROXINA

Archives of Internal Medicine :Effects of Evening vs Morning Levothyroxine Intake Dilucidar si es mejor tomar levotiroxina por la mañana o por la noche.

LEVOTIROXINA

Conclusión de los autores: La administración de levotiroxina por la

noche, antes de ir a la cama, mejora de forma significativa los niveles de hormonas tiroideas.

Las variables relacionadas con la calidad de vida y los niveles plasmáticos de lípidos no se vieron modificados con la administración vespertina vs la matutina.

Los clínicos deben recomendar la administración de levotiroxina por la nocher.

LEVOTIROXINA Existe consenso de que este fármaco debe

administrarse por la mañana, ½ h antes del desayuno, lo que es fruto de su farmacocinética de alta lipofilia

No obstante, disponíamos de pequeños estudios que muestran que la administración nocturna tiene ventajas sobre la diurna.

Ahora, un ensayo clínico aleatorizado puede modificar la práctica clínica:

Evitar la interacción con alimentos parece más importante que la hora de administración

LEVOTIROXINA

…Y esto se consigue, por lo menos con los hábitos de la población estudiada, con la administración nocturna, mejor que con la matutina.

A la espera que nuevos estudios confirmen los resultados, la información que debemos dar

La hora de tomarse la pastilla no es tan relevante pero deben tomársela siempre en ayunas (1 hora antes o 2 después de una comida)

ANALOGOS DE INSULINAS

Dada la evidencia de no superioridad y los altos costes, ¿por qué son tan populares los análogos de la insulina? 

Un articulo del BMJ sugiere que se debe a Demanda de los médicos y pacientes Marketing ingenioso  Eliminación de la competencia. 

ANALOGOS DE INSULINAS

“Insulina glargina,(primer analógo de insulina

con una administración al día), hace más fácil el cambio de tto oral a insulina”.

Recordar que la insulina isofánica también se puede utilizar una vez al día en diabetes mellitus tipo 2.

ANALOGOS DE INSULINAS “La hipoglucemia nocturna en los primeros

seis meses de tratamiento es la única diferencia real entre glargina e insulina humana (meta-análisis 2010), y este hecho se ha utilizado en exceso en su publicidad comercial”

“Estos episodios nocturnos suelen ser fácilmente evitables con la simple gestión clínica del paciente, sin cambio de insulina”.

(Edwin Gale, diabetólogo de la Universidad de Bristol)

ANALOGOS DE INSULINAS Un meta-análisis mostró que los pacientes con

glargina perdieron peso ligeramente frente a la utilización de insulina isofánica (0.28 kg, IC95%:0.72-0.15), pero esta diferencia no era ni clínica ni estadísticamente significativa.

La diferencia de peso fue ligeramente mayor para detemir (1,2 kg, IC90%:-1,6 a -0,8) pero ésta desaparece cuando la insulina detemir se usa dos veces al día.   

ANALOGOS DE INSULINAS

Programa de “Evaluación de Tecnologías de la Salud” del R.U. año 2010

No existen diferencias en los niveles de HbA1c entre pacientes tratados con insulina glargina e insulina isofónica

“Pequeña diferencia no significativa” entre insulina detemir e insulina isofánica.

ANALOGOS DE INSULINAS

Las insulinas de acción prolongada, glargina y

detemir, presentan ligeras ventajas clínicas sobre NPH, pero con costes demasiado elevados y no son costes-efectivas

La insulina humana es de elección en el tratamiento de la diabetes tipo 2. 

ANALOGOS DE INSULINAS

Marketing ingenioso: ”La estrategia de las empresas de los análogos de la insulina fue proporcionar “apoyo” a los médicos, contratando personal de enfermería para que los ayuden a insulinizar a los pacientes”

“Ninguna compañía va a ofrecer personal de enfermería para iniciar un tratamiento con insulina isofánica”.(NICE).

ANALOGOS DE INSULINAS

La retirada de la competencia La paulatina retirada de las insulinas humanas ha proporcionado un gran impulso a la prescripción de los análogos de insulina. Esta ha sido una constante en el mercado de insulinas desde hace algunos años.  

ANALOGOS DE INSULINAS

“La competencia de los genéricos es una amenaza para el mercado de la industria farmacéutica. Por ello, estamos transformando el mercado de la insulina humana, que tiene la amenaza de los genéricos, al de los análogos de insulina, con patentes protegidas.” (J. Brandgaard, director financiero

de Novo Nordisk, en 2006)

ANALOGOS DE INSULINAS

¿Realmente aporta valor añadido este incremento de coste de unidad de insulina?

ANALOGOS DE INSULINAS El trabajo de investigación del BMJ termina

con una reflexión : “Un informe donde se recogen 10 años de

datos sobre los diabéticos insulinizados, concluyó que la HbA1c media permanece en el 8,6% a pesar de que incrementaron considerablemente los costes atribuidos al cuidado primario de la diabetes.

En estas condiciones ¿estamos realmente obteniendo algún beneficio de la inversión realizada en el tratamiento de la diabetes?

ANALOGOS DE INSULINAS Este auge no esta apoyado por la literatura

científica. Una serie de meta-análisis, revisiones

sistemáticas y otras publicaciones llegan a unas conclusiones sorprendentemente consistentes

Para la mayoría de las personas con diabetes tipo 2, el coste adicional no se corresponde con el beneficio adicional equivalente.

ANALOGOS DE INSULINAS La OMS, en un documento de posición no publicado sobre

el acceso global a la insulina, dice:

“El mercado mundial de la insulina está dominado por dos grandes empresas, que están presionando por un nuevo tipo de análogo de la insulina, 5.3 veces más caro que el precio de la insulina humana, pero la relación de este coste/ marginal-efectividad no está establecido “. 

ANALOGOS DE INSULINAS El Instituto Alemán para la Calidad y Eficiencia

económica en Salud (IQWiG), evaluó en 2006 los análogos de la insulina y llegó a la conclusión que no serían reembolsables hasta que su coste efectividad no fuera probado. “El resultado del estudio fue que los análogos de insulina no han demostrado superioridad sobre la insulina humana, por lo que su precio más elevado no es justificable”.

El precio de los análogos de insulina para los pacientes diabéticos tipo 2 se redujo posteriormente a su comercialización en el sistema sanitario alemán.

ANALOGOS DE INSULINAS El Reino Unido tiene una opinión muy clara al

respecto: en la diabetes tipo 2, los análogos de la insulina no valen lo que el Nacional Health Servies (NHS) está pagando por la mayoría de los tratamientos (Health Technol Assess 2010).

Las directrices NICE recomiendan el uso de la insulina humana en la diabetes tipo 2 como primera opción, y los tratamientos con análogos de insulina pueden ser considerados en algunas circunstancias

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