BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO DE HEMATOLOGÍA

A. Introducción

La bioseguridad se ha definido como el conjunto de medidas preventivas destinadas a

reducir o eliminar los riesgos por exposición a agentes biológicos, físicos o químicos por

parte del personal del laboratorio clínico.

El riesgo de infección está referido primariamente a la contaminación de las manos o

mucosas (bucal, ocular y nasal) con sangre o fluidos corporales de personas infectadas

mediante punción con objetos filosos, salpicaduras o aerosoles. Los riesgos de infección

subsiguiente a un accidente por punción percutánea con una aguja con sangre contaminada

varía entre microorganismos, así se ha reportado para VIH un estimado entre 0.13-0.50%

mientras que para el virus de hepatitis B está aumentado al 26%.

Las prácticas seguras de trabajo son la única protección prevenible con que se cuenta

por el momento contra el riesgo de infecciones con enfermedades transmitidas por la

sangre. De ahí que poner en práctica las normas de bioseguridad signifique tomar

conciencia de la propia salud así como de la consideración de la salud de los demás.

B. Modos de infección más frecuentes

1. Pinchazos o cortes con agujas, bisturís u otros elementos punzantes.

2. Exposición de la piel o mucosas a sangre, hemoderivados u otros fluidos biológicos

contaminados especialmente cuando la permeabilidad de las mismas se encuentra

alterada por heridas, escoriaciones, eczemas, herpes, conjuntivitis o quemaduras.

3. Inhalación de aerosoles producidos al agitar muestras, al destapar tubos, durante la

centrifugación, especialmente cuando se emplean tubos con mayor volumen del

aconsejado por el fabricante en una centrífuga de ángulo fijo o cuando ésta es

frenada abruptamente para ganar tiempo.

4. Salpicaduras en las mucosas expuestas.

C. Precauciones universales de trabajo

1. Asumir que la sangre, los fluidos corporales que contengan sangre, tejidos y

algunos líquidos corporales SON POTENCIALMENTE INFECCIOSOS.

2. Las puertas de los laboratorios deberán estar cerradas y el acceso al mismo deberá

estar restringido únicamente al personal debidamente entrenado.

3. El laboratorio deberá ser mantenidos limpio, ordenado y libre de materiales

extraños.

4. No se permitirá comer, beber, fumar y/o almacenar comidas así como el uso de

cualquier otro ítem personal (Ej. joyas, cosméticos, celulares, cigarrillos, etc.)

dentro del área de trabajo.

5. Lavarse las manos cuando la contaminación sea visible; después de quitarse los

guantes y otro equipo de protección; después de terminar el trabajo; antes de comer,

beber o fumar, y antes de otras actividades fuera del laboratorio.

6. Usar bata o uniforme dentro del laboratorio. Esta ropa protectora deberá ser quitada

inmediatamente antes de abandonar el área de trabajo.

7. Antes de iniciar el trabajo asegúrese que la piel de sus manos no presente cortes,

raspones y otras lastimaduras, en caso que así sea, cubrir la herida de manera

conveniente antes de colocarse los guantes.

8. Usar guantes de látex de buena calidad para todo manejo de material biológico.

9. Cambiar los guantes de látex toda vez que hayan sido contaminados, lavarse las

manos y ponerse guantes limpios.

10. NO tocar los ojos, nariz o piel con las manos enguantadas.

11. No abandonar el laboratorio o caminar fuera del lugar de trabajo con los guantes

puestos.

12. El uso de lentes de seguridad y/o escudo facial está indicado siempre que exista

riesgo de salpicaduras de sangre o fluidos corporales, en la remoción de tapones de

hule con muestras biológicas y durante el uso de vórtex o centrífuga.

13. El uso de agujas, jeringas y cualquier otro instrumento similar deberá ser restringido

a su uso indispensable. Las agujas y otros elementos punzantes deberán ser

descartados en un recipiente resistente y exclusivo para ese fin. Se deberán evitar

los intentos de re-introducir directamente las agujas descartadas en sus capuchones.

14. Todos los procedimientos deberán ser realizados de manera tal que sea nula la

creación de aerosoles, gotas, salpicaduras, etc.

15. Bajo ninguna circunstancia se pipeteará sustancia alguna con la boca, para ello se

usarán pipeteadores automáticos.

16. Las superficies del área de trabajo deberán ser decontaminadas cuando se termine el

trabajo diario. Se recomienda utilizar para tal efecto una solución de hipoclorito de

sodio en concentración adecuada (5%).

D. Manejo de desechos

1. Desecho peligroso

Material sólido o líquido que por su cantidad, concentración, características

químicas, físicas o infecciosas puede representar una amenaza para la salud o el

ambiente cuando son tratadas inapropiadamente.

2. Desecho bioinfeccioso

Se refiere a todos aquellos equipos, utensilios y otros artículos descartables o

sustancias que pueden transportar o transmitir microorganismos patógenos.

3. Programa de manejo de desechos

Su objetivo principal es reducir el volumen del material peligroso a un mínimo

absoluto. Para ello es necesario considerar lo siguiente:

a) Todo el equipo re-usable (por ejemplo, puntas de micropipetas, etc.) deberá

ser ubicado en un recipiente metálico o de plástico resistente a punciones o

cortaduras. El recipiente contendrá líquido decontaminante y deberá estar

plenamente identificado y ubicado en el mismo lugar de trabajo.

b) Todo elemento descartable (por ejemplo, agujas, jeringas, etc.) deberá ser

colocado en un recipiente de material resistente a punciones y/o cortaduras, el

que será colocado dentro de un recipiente a prueba de pérdidas para ser

decontaminado e incinerado siempre que esto sea posible.

c) Importante: Para la eliminación de todo material contaminado, el método de

elección es la incineración de los mismos, eso si el incinerador está ubicado en

el predio del laboratorio y bajo control del mismo. En caso contrario, este

material será autoclaveado y luego destruido.

E. Manejo de accidentes

1. Derrames

Cuando se produzca derrame de material infectado o potencialmente infectado, el

operador deberá ponerse guantes y luego cubrir el fluido derramado con el papel

absorbente. Derramar alrededor de este material, solución decontaminante y finalmente

verter solución decontaminante sobre el papel y dejar actuar por lo menos 20 minutos.

Usando material absorbente, seco y limpio, levantar el material y arrojarlo al recipiente

de desechos contaminados para su posterior eliminación. La superficie deberá ser

enjuagada nuevamente con solución decontaminante. Los guantes serán descartados

después del procedimiento. NO se recomienda el uso del alcohol puesto que se evapora

rápidamente y además coagula los residuos orgánicos superficiales sin penetrar en ellos.

2. Pinchazos o lastimaduras; contacto directo con mucosas

Los pinchazos, heridas punzantes, lastimaduras y piel (se incluye acá mucosas)

contaminada por salpicadura de materiales infectados deberán ser lavados con abundante

agua y jabón. Se deberá favorecer el sangrado de la herida.

3. Aerosoles

En el caso que el accidente genere aerosol (por la rotura de centrífuga u

homogenizador), el trabajador deberá contener la respiración y abandonar

inmediatamente el cuarto cerrando la puerta y avisar de inmediato al supervisor.

Personal entrenado para el efecto, podrá entrar al lugar después de 30 minutos de

ocurrido el accidente para efectuar las tareas de decontaminación.

CUESTIONARIO

1. Describa brevemente los niveles de bioseguridad en el manejo de microorganismos

dentro del laboratorio clínico. ¿Qué niveles de riesgo a exposición a agentes patógenos

se manejan en cada uno de ellos? ¿En qué nivel de bioseguridad y riesgo se clasifica el

laboratorio de hematología?

2. Defina el término contención. ¿Cuál es el objetivo de la contención?, ¿qué elementos

incluye?, ¿cuáles son las barreras de contención primarias y secundarias?; de la

pregunta anterior, ¿cuáles son necesarias en el laboratorio de hematología?

3. Defina los términos esterilización, desinfección y decontaminación. ¿Cuáles son los

métodos recomendados para cada uno?

4. Dentro de los protocolos de Banco de Sangre son reconocidas al menos 5 enfermedades

transmisibles por la sangre. ¿Cuáles son? Describa brevemente su patogenia y las

medidas recomendadas para su prevención. Enriquezca su trabajo con datos

epidemiológicos actuales para Guatemala.

5. Elabore un diagrama de flujo con el protocolo recomendado por la OMS (Organización

Mundial de la Salud) para el manejo y seguimiento de accidentes laborales en el área

clínica.

F. Bibliografía

1. Organización Mundial de la Salud. Manual de bioseguridad en el laboratorio. 3

ed. Malta: OMS, 2005. xi + 210p.

2. Richmond J., et al. Bioseguridad en laboratorios de microbiología y biomedicina.

4 ed. Atlanta: CDC, 2004. vii + 183p.

ARTÍCULO BIBLIOGRÁFICO #1

¿QUÉ ES LA SANGRE?

Conceptos generales, componentes y su función en el organismo

A. Definición

Histológicamente la sangre se define como un tejido conectivo con propiedades

especiales. La sangre es una mezcla compleja de elementos celulares, agua y diversos

metabolitos orgánicos que circula por las arterias y venas del organismo. Este ciclo

circulatorio se debe a la acción coordinada del corazón, los pulmones y los vasos

sanguíneos, permitiendo así el mantenimiento de la homeostasis.

Debido a la bioquímica de la molécula de hemoglobina (proteína eritrocitaria), la

sangre se torna de color rojo escarlata cuando ha recibido aporte de oxígeno en los

pulmones, mientras que adquiere una tonalidad azulada cuando ha cedido su oxígeno para

nutrir los tejidos del organismo, trayendo consigo moléculas de bióxido de carbono,

producto del metabolismo celular. De esto resulta un sistema de transporte de gran

eficacia: en los capilares de los tejidos la concentración de bióxido de carbono es elevada,

de modo que el oxígeno se libera de la hemoglobina por la acción conjunta de la tensión

baja de oxígeno y alta de bióxido de carbono. En los capilares de los pulmones, la tensión

de bióxido de carbono es baja, lo que permite que la hemoglobina se combine con el

oxígeno, puesto que éste se encuentra en tensión elevada.

B. Composición de la sangre

La sangre está compuesta de un 22% de elementos sólidos y un 78% de agua. La

sangre tiene un olor y sabor característico, derivado principalmente de la molécula de

hierro presente en la molécula de hemoglobina; se ha descrito además una densidad

relativa que oscila entre 1.056-1.066. En el adulto sano, el volumen de la sangre

corresponde a 1/11 parte del peso corporal, siendo el volumen aproximado de 4.5-5.5

litros.

Los componentes de la sangre humana son:

1. El plasma, el cual es un líquido amarillento en el que se encuentran en suspensión

millones de células que suponen cerca del 45% del volumen de sangre total. El

plasma es una mezcla compleja de proteínas, aminoácidos, carbohidratos, lípidos,

sales, hormonas, enzimas, anticuerpos y gases (O2, CO2 y N2) en disolución. Es

ligeramente alcalino, con un pH de 7.4. Los principales componentes son el agua

(del 90-92%) y las proteínas (7-8%). El plasma contiene varias clases de proteínas,

cada una con sus funciones y propiedades específicas: fibrinógeno; globulinas alfa,

beta y gamma; albúminas y lipoproteínas. El fibrinógeno es una de las proteínas

destinadas al proceso de coagulación; la albúmina y las globulinas regulan el

contenido de agua dentro de la célula y en los líquidos intercelulares. La fracción

globulina gamma es rica en anticuerpos, base de la inmunidad humoral. La

presencia de dichas proteínas hace que la sangre sea unas seis veces más viscosa

que el agua. Las moléculas de las proteínas plasmáticas ejercen presión osmótica,

con lo que son parte importante en la distribución del agua entre el plasma y los

líquidos tisulares. Las proteínas del plasma y la hemoglobina de los glóbulos rojos

son importantes amortiguadores ácido-básicos que mantienen el pH de la sangre y

de las células corporales dentro de una pequeña variación.

2. Entre las células sanguíneas se incluyen:

a) Glóbulos rojos, eritrocitos o hematíes: Encargados del transporte de oxígeno y

bióxido de carbono a partir de la molécula de hemoglobina.

b) Glóbulos blancos o leucocitos: Encargados de combatir las infecciones,

mediante fagocitosis o por estímulo del proceso inmunológico humoral. Los

distintos tipos de glóbulos blancos incluyen a los linfocitos, monocitos,

eosinófilos, basófilos y neutrófilos.

c) Plaquetas o trombocitos: Son pedazos celulares, derivados de los

megacariocitos. Intervienen en la coagulación sanguínea.

C. Reacciones homeostáticas y hemostáticas

1. pH sanguíneo

Ciertas características de la sangre se mantienen dentro de estrechos límites gracias

a la existencia de procesos regulados con precisión. Por ejemplo, la alcalinidad de la

sangre se mantiene en un intervalo constante (pH entre 7.38 y 7.42) de manera que si el

pH desciende a 7.0, el individuo entra en un coma acidótico que puede ser mortal; por

otro lado, si el pH se eleva por encima de 7.5 (el mismo que el de una solución que

contiene una parte de sosa cáustica por 50 millones de partes de agua), el individuo

entra en una alcalosis metabólica y es probable que fallezca.

2. Temperatura de la sangre

La temperatura de la sangre no suele variar más de 1ºC dentro de un intervalo

medio entre 36.3 y 37.1ºC, la media normal es de 37ºC. Un aumento de la temperatura

de 4ºC es señal de enfermedad grave, mientras que una elevación de 6ºC suele causar la

muerte.

3. Sistema de anti-coagulación y cascada de coagulación

In vivo existe un sistema de anti-coagulación, para prevenir la trombosis dentro de

la red de vasos sanguíneos. Estos anticoagulantes incluyen: Anti-trombina III,

Plasminógeno, Sistema de la Proteína C (Proteína S o cofactor de Proteína C,

Trombomodulina, etc.) y Reguladores Celulares, como los de mayor importancia

disponibles dentro del endotelio vascular.

Por otro lado, una de las propiedades más notables de la sangre es su capacidad

para formar coágulos, o coagular, cuando se extrae del cuerpo. Dentro del organismo

un coágulo se forma en respuesta a una lesión tisular, como un desgarro muscular, un

corte o un traumatismo penetrante. Poco después de ser extraída, la sangre adquiere un

aspecto viscoso y más tarde se convierte en una masa gelatinosa firme, por lo que se

requiere del uso de anticoagulantes químicos para preservarla para los estudios

hematológicos. Esta masa se separa en dos partes: un coágulo rojo firme que flota libre

en un líquido transparente que se denomina suero. Un coágulo está formado casi en su

totalidad por eritrocitos encerrados en una red de finas fibrillas o filamentos

constituidos por una sustancia denominada fibrina. Esta sustancia no existe como tal

en la sangre pero se crea, durante el proceso de la coagulación, por la acción de la

trombina, enzima que estimula la conversión de una de las proteínas plasmáticas, el

fibrinógeno, en fibrina. La trombina no está presente en la sangre circulante. Ésta se

forma a partir de la protrombina, otra proteína plasmática, en un proceso complejo que

implica a las plaquetas, ciertas sales de calcio, sustancias producidas por los tejidos

lesionados y el contacto con las superficies accidentadas. Si existe algún déficit de

estos factores la formación del coágulo es defectuosa.

Tanto la cascada de coagulación como el sistema de anti-coagulación natural son

regulados por mecanismos antagónicos específicos.

CUESTIONARIO

1. ¿Qué es hematología?

2. Defina el término homeostasis. Describa brevemente algunos de los procesos

fisiológicos implicados en su mantenimiento.

3. ¿Qué es hemostasia? ¿En qué consiste la hemostasia primaria y la hemostasia

secundaria?

4. ¿Cuál es la diferencia fundamental entre suero y plasma? ¿Cuál de los dos es más

estable?

5. En un individuo sano, hombre y mujer, ¿cuáles son los valores de referencia de los

recuentos celulares hematológicos (eritrocitos, leucocitos y plaquetas)?

D. Bibliografía

1. McKenzie S. Hematología clínica. 2 ed. Mérigo J., trad. México: El manual

moderno, 2000. xix + 872p.

2. Kaplan-Pesce. Química Clínica. Teoría, análisis y correlación. Argentina: Editorial

Médica Panamericana, 2000. xvi + 1739p.

3. Mendoza LM. La sangre. Disponible en URL:

http://www.monografias.com/trabajos/sangre/ sangre.shtml Fecha de consulta: Junio,

2006.

4. Descripción general de la sangre y sus componentes. Disponible en URL:

http://www.wchjax.com/health-info/content/esp/hematology/bloodoview.js Fecha de

consulta: Junio, 2006.

PRÁCTICA # 1

OBTENCIÓN Y MANEJO DE MUESTRA

A. Introducción

Para obtener resultados válidos en hematología la muestra debe ser tomada, procesada y

reportada adecuadamente. Al momento de seleccionar el lugar de la extracción sanguínea

es preciso tener en cuenta el tipo de análisis solicitado, el volumen de sangre necesario y la

edad del paciente.

La toma de muestra de sangre para análisis de laboratorio se puede realizar mediante las

siguientes técnicas: venosa o periférica y capilar. El proceso mediante el cual la sangre es

removida de la vena es conocido como venipuntura o flebotomía. Para la mayoría de los

exámenes clínicos, incluyendo hemogramas y dosificación de hemoglobina, se recomienda

utilizar sangre venosa, mientras que para las fórmulas leucocitarias o frotes periféricos

puede extraerse sangre en el lóbulo de la oreja o de la yema de un dedo. En los casos de

niños, se recomienda utilizar la yema del dedo gordo del pie o del talón.

La punción venosa permite extraer una mayor cantidad de sangre para las pruebas

necesarias en hematología. Las venas de elección suelen ser las de la cara anterior del

antebrazo (vena cubital, vena cefálica y la vena basílica) porque resulta fácil acceder a

ellas. Las cifras hemáticas permanecen constantes no obstante el sitio seleccionado para

obtener la punción venosa.

B. Elementos necesarios para la flebotomía

1. Anticoagulantes

Los anticoagulantes son medios que actúan como bloqueantes de la cascada de

coagulación o bien de la agregación de plaquetas, siendo su principal mecanismo la

quelación del calcio.

En hematología, los anticoagulantes se utilizan para obtener plasma o muestras de

sangre total para estudiar las características morfológicas y realizar los recuentos

celulares. La elección del anticoagulante y la proporción de sangre-anticoagulante son

factores de mucha importancia. Pueden ser sólidos o líquidos.

Entre las ventajas que debe presentar el anticoagulante seleccionado se encuentran:

a) No debe alterar el tamaño de los eritrocitos.

b) No debe causar hemólisis.

c) No debe alterar la morfología ni inducir la ruptura leucocitaria.

d) Debe minimizar la agregación plaquetaria

e) Debe ser soluble en agua y

f) Proveer el máximo tiempo de conservación de la muestra.

1.1 EDTA (C10H16N2O8) o sal disódica, dipotásica o tripotásica del ácido

etilendiaminotetraacético

Actúa mediante un efecto quelante sobre el calcio (Ca2+

). Este anticoagulante se

utiliza fundamentalmente para la realización de recuentos celulares, sobre todo en los

analizadores automatizados. Permite la realización del hematocrito y del frotis sanguíneo

hasta dos horas después de la extracción de la muestra al mismo tiempo que impide la

aglutinación de las plaquetas.

Entre las ventajas de este anticoagulante se encuentran las siguientes: respeta la

morfología eritrocitaria (especialmente la sal tripotásica) y leucocitaria y asegura la

conservación de los elementos formes sanguíneos durante 24 horas si la sangre se

mantiene a 4 ºC.

Las sales de potasio son más fácilmente solubles en sangre cuando se usan a partir del

producto sólido que las sales de sodio, sin embargo, las tres sales afectan el tamaño del

eritrocito, especialmente después del almacenamiento de la sangre anticoagulada por

espacio de algunas horas a temperatura ambiente.

Se recomienda la sal dipotásica como anticoagulante para recolectar muestras

sanguíneas destinadas al recuento y caracterización del tamaño celular y especialmente

cuando los valores del hematocrito se requieren para la calibración de los contadores

automáticos.

La concentración recomendada de EDTA es de 1,5 mg/mL de sangre. Una mayor

cantidad de anticoagulante puede producir retracción celular, con disminución del

hematocrito, y un aumento de la concentración media de la hemoglobina. Un

exceso de sangre con relación al anticoagulante produce formación de

microagregados que pueden alterar los resultados. El empleo de tubos al vacío con una

gota (50 µL) de EDTA tripotásica comercial para 5mL de sangre es de interés práctico

dado que es cien veces más soluble facilitando la mezcla de sangre con anticoagulante.

1.2 Oxalatos

Actúan como anticoagulantes removiendo el calcio de la sangre en forma insoluble de

oxalato de calcio. Si se utiliza oxalato de sodio u oxalato de potasio se produce un

encogimiento significativo de los eritrocitos, por lo que se prefiere usar el anticoagulante

de Wintrobe que consiste en una mezcla de oxalatos de amonio y potasio en relación 2:1

(la cantidad recomendada es de 2mg por mL de sangre), el cual no afecta el valor

corpuscular medio y puede usarse para la determinación de hemoglobina, hematocrito,

recuentos globulares y además no interfiere en la velocidad de eritrosedimentación. El

uso en las extensiones de sangre está limitado a los primeros minutos, ya que pueden

desarrollarse con rapidez formas dentadas en los eritrocitos, vacuolización en el

citoplasma de los granulocitos, fagocitosis de cristales de oxalato, artefactos en los

núcleos de linfocitos y monocitos y otras deformidades.

1.3 Heparina sódica y/o heparina de litio

Es un anticoagulante fisiológico que actúa impidiendo que la protrombina se

transforme en trombina. Presenta el inconveniente de que si no se agita rápidamente con

la sangre después de extraída pueden formarse micro-coágulos, aunque no altera el

volumen eritrocitario ni la morfología leucocitaria.

Los frotis realizados con muestras sanguíneas anticoaguladas con heparina producen en

las tinciones panópticas un color azulado y una pseudo-vacuolización celular por lo tanto

no se lo recomienda para tal fin. La proporción adecuada es de 15-20UI (0.1-0.2mg) de

heparina por mL de sangre.

1.4 Citrato trisódico (C6H5O7Na3)

Actúa impidiendo que el calcio se ionice, evitando así la coagulación. Se utiliza

para realizar las pruebas de hemostasia o coagulación en una proporción sangre-

anticoagulante de 9:1 (4.5mL de sangre total + 0.5mL de anticoagulante); así como

para la velocidad de eritrosedimentación (VES) en una proporción sangre-anticoagulante

4:1 (2.0mL de sangre total + 0.5mL de anticoagulante). El citrato sódico se utiliza a una

concentración de 0.106mol/L (31.3g/L de C6H5O7Na3*2H2O).

1.5 ACD (adenina-citrato-dextrosa)

Se emplea fundamentalmente en Bancos de Sangre para la conservación de las

unidades y para estudios metabólicos eritrocitarios ya que permite una buena

conservación de éstos por aproximadamente 42 días. Se utiliza en una proporción de un

volumen de ACD por cada cuatro volúmenes de sangre (63mL de anticoagulante +

450mL de sangre total aproximadamente). La proporción de la mezcla del

anticoagulante es de: ácido cítrico 0.9g, citrato disódico 2g, dextrosa 2g y 120mL de H2O

destilada.

1.6 Desfibrinización

Se esterilizan frascos de vidrio conteniendo perlas de vidrio, a los que se introduce la

sangre extraída. La fibrina se adhiere a la superficie de las perlas y es así como la sangre

se conserva sin coagular. La sangre así obtenida puede usarse para la preparación de

medio de cultivo o de antígenos para reacciones de aglutinación. Debe conservarse en

refrigeración.

2. Agujas

Están numeradas dependiendo de su calibre. Para colección de sangre para

hemogramas, se recomienda una aguja de diámetro de 0.8mm (21G) para evitar daño a las

células. Las agujas de 0.9-1.1mm de diámetro (20G-19G) se utilizan normalmente para

punción venosa en adultos.

3. Equipo de extracción de sangre al vacío (Vacutainer)

El equipo de extracción de sangre al vacío consiste en tubos de vacío, agujas para el

sistema de vacío y adaptadores de la aguja. La ventaja de este equipos es que los tubos

están diseñados para llenarse con un volumen predeterminado de sangre por medio de vacío

lo cual garantiza una adecuada relación entre sangre y anticoagulante. Los tapones de

goma están codificados por color de acuerdo con el aditivo que contienen.

La aguja posee en realidad dos agujas, una convencional que se utiliza para la

venopunción y otra lateral que perfora el tapón de goma del tubo, esto permite llenar

varios tubos de muestra con una sola punción y para ello se hace necesario contar con un

adaptador plástico, conocido comúnmente como “camisa”.

4. Etiquetado de los tubos

Un adecuado etiquetado de los tubos es esencial para que los resultados de los análisis

concuerden con el paciente correcto. Los elementos clave en el etiquetado para garantizar

la calidad de la muestra pre-analítica son:

a) Nombre o iniciales del paciente

b) Número de identificación del paciente

c) Fecha y hora de la toma de muestra

d) Iniciales del flebotomista

C. Materiales y equipos requeridos

Algodón

Alcohol etílico o isopropílico al 70%

Ligadura o torniquete de 25 a 30 cm de largo

Jeringas de 3, 5 o 10 mL

Agujas para sistema de extracción al vacío

o Nº 21 para adultos.

o Nº 22 para niños y neonatos.

Porta agujas para sistema vacutainer

Tubos con anticoagulante EDTA

D. Procedimiento

1. Preparación del paciente

a) Valore la existencia de problemas hemorrágicos o de

circulación, o alergias en látex. Evite puncionar en un

área con hematoma, fístulas, quemaduras, escoriaciones

de la piel, cicatrices o del costado en que se ha realizado

mastectomía reciente. Evite puncionar en el brazo donde

hay venoclisis, inyección intramuscular previa o

administración de medicamentos vía intravenosa.

b) Avisar al paciente que al introducir la aguja sentirá dolor.

c) Extienda completamente el brazo con la superficie palmar hacia arriba. Solicite

ayuda del paciente, si éste está conciente, para realizar palanca con el brazo libre.

d) Si existen dificultades para extraer la muestra, se entibia la extremidad con masajes.

Se debe permitir que la extremidad permanezca inclinada durante varios minutos

antes de realizar la punción. Si el paciente no tiene pruebas de glucosa o

electrolitos, favorecer el ejercicio leve del brazo.

LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LAS VENAS DEL BRAZO PARA LA

OBTENCIÓN DE MUESTRA DE SANGRE

2. Venopunción

2.1 Consideraciones generales

a) Practique las precauciones universales mínimas con todo paciente a ser atendido.

b) Toda muestra debe ser considerada potencialmente infecciosa y se deben tomar las

precauciones que garanticen la seguridad del flebotomista y de los pacientes.

c) El material descartable a usar se abrirá sólo al momento de su utilización y, una vez

manipulado, no podrá guardarse nuevamente aún cuando se le considere nuevo.

d) No deje agujas y/o lancetas usadas en la mesa de trabajo.

e) No coloque el protector a la aguja directamente con la mano.

f) Una vez realizada la toma de muestra, descartar inmediatamente los materiales

usados en recipientes para ese fin.

g) Los recipientes que contienen algodón y los de desecho deben estar perfectamente

cerrados todo el tiempo y se abrirán solamente al momento de usar.

h) Al momento de hacer la extracción colocarse los guantes desechables, los cuales se

mantendrán puestos durante todo el procedimiento.

i) Si ocurre un pinchazo accidental, informar inmediatamente al jefe de laboratorio.

Mantenga la calma, y lávese inmediatamente con agua, jabón y alcohol. Favorezca

la salida de sangre por presión continua.

2.2 Procedimiento en adultos

a) Verificar que el material y equipo por utilizar estén listos, y

que el paciente se sienta cómodo.

b) Coloque un torniquete en la parte superior del brazo

(aproximadamente 5 cm por encima del pliegue) para

producir congestión venosa. El lazo debe ser colocado de

modo de producir una compresión del músculo no mayor a 1

mm.

c) Seleccione el sitio de la punción: Pida al paciente que abra y

cierre el puño varias veces; escoja una vena accesible.

d) Limpie el sitio de la punción con alcohol al 70%, en un área de 2 pulgadas, con

movimientos circulares de adentro hacia fuera o de izquierda a derecha sin pasar

dos veces por el mismo lugar; previo a puncionar debe estar seco. Una vez

realizada la decontaminación, no debe volver a tocar el área

venosa.

e) Pida al paciente que deje el puño cerrado.

f) Con los dedos pulgar e índice fije la vena elegida. Coloque la

punta de la aguja en un ángulo de 15-30º sobre la superficie

de la vena escogida con el bisel hacia arriba y atraviese la piel

con un movimiento firme y seguro, hasta el lumen de la vena.

g) Si utiliza jeringa aspire la sangre con un suave tirón del émbolo, con cuidado de no

sacar la aguja.

h) Si está utilizando el sistema vacutainer, introduzca el tubo deseado en el adaptador

de la aguja, de forma que la aguja posterior perfore el tapón de hule del tubo. La

sangre llena los tubos aspiradores automáticamente por la

presión negativa. Retire el tubo. Evite presionar fuertemente

la aguja durante la extracción.

i) Solicite al paciente que abra el puño y afloje el torniquete

para que la sangre fluya mejor y remueva la aguja del brazo

con movimiento suave al terminar de colectar, sin apretar el

área de la punción con el algodón. Presione el algodón sobre

el sitio de la punción aplicando una presión adecuada y no excesiva para evitar la

formación de hematoma

j) Si se utiliza jeringa, retirar la aguja de la jeringa y verter la muestra lentamente por

las paredes del tubo con anticoagulante.

k) Agitar el tubo en forma de ocho para homogeneizar la

muestra con el anticoagulante.

l) Descartar las agujas y/o jeringuillas en un contenedor

apropiado.

2.3 Procedimiento en niños

a) En niños mayores de 6 meses, se recomienda hacer la extracción del brazo como en

adultos, pidiéndole a un adulto que colabore en mantener inmóvil al niño, en

particular el brazo.

b) En el caso de niños menores de 6 meses, se procederá a extraer la muestra del

talón con una lanceta descartable. Antes de la extracción conviene

calentar el talón frotándolo entre las manos para favorecer

la irrigación de la zona.

c) Desinfectar con un trozo de algodón embebido en alcohol, dejar

evaporar y punzar con la lanceta en la zona lateral del talón.

d) Limpiar la primera gota y dejar gotear la sangre en el tubo con anticoagulante.

e) Secar la zona con un trozo de algodón seco y una vez que no haya sangrado, colocar

una curita o apósito.

3. Punción capilar

Es utilizada para extraer pequeñas cantidades de sangre para determinaciones de

hemoglobina, hematocrito y frotes periféricos. Hay tres lugares de donde realizar esta

punción: el lóbulo de la oreja, la yema del dedo y el talón del pie.

a) Tome la muestra de las yemas de los dedos o lóbulo de la oreja (adultos); del dedo

pulgar del pie o del tobillo (en lactantes o niños menores de 6 meses). Muchas veces

se facilita la toma e muestra si se calienta la extremidad o se coloca en postura

colgante.

b) Desinfecte el sitio de la punción, séquelo y puncione la piel con una lanceta estéril

que no debe penetrar más de 2 mm.

c) Deseche la primera gota de sangre. Tome las gotas subsecuentes en un microtubo y

prepare las laminillas con esa muestra. No oprima el sitio de la punción para obtener

sangre porque se altera la composición hemática o invalida los resultados.

d) Aplique una pequeña curación o cinta adhesiva sobre el sitio de la punción. Si hay

presencia de hemorragia, presione; en caso de que persista el sangrado, busque en

los antecedentes del paciente si ha sido sometido a un tratamiento con

anticoagulantes (aspirina) y/o antecedentes de alteraciones en la circulación o

coagulación.

E. Consideraciones adicionales para la buena calidad de la extracción de muestra

Si no se obtiene muestra sanguínea o la misma es incompleta...

a) Cambie la posición de la aguja. Un leve movimiento hacia delante (cuando

hay menos de 2/3 de la aguja dentro de la piel), en

el ángulo correcto ayuda. Es muy probable que no

se encuentre en el lumen.

b) En caso de una penetración muy profunda (cuando hay más de 2/3 de la

aguja dentro de la piel), un leve movimiento hacia

atrás favorece la entrada al lumen venoso.

Asegúrese que el ángulo sea el correcto.

c) En caso fallido, tome en cuenta lo siguiente:

i. Afloje el torniquete. Este podría estar obstruyendo el flujo sanguíneo.

ii. Pruebe otro tubo. Es posible que no haya vacío en el que se está utilizando.

iii. Fije nuevamente la vena. Algunas veces las venas se mueven del sitio de la

punción.

Si la sangre deja de fluir en el tubo...

a) Es probable que la aguja se haya salido de la vena durante el recambio de tubos.

Con movimientos gentiles, redirecciónela. Para evitar lo anterior, mantenga el

equipo firmemente sin ejercer una presión que cause molestias al paciente.

b) Es probable que la vena haya colapsado; afloje el torniquete para incrementar el

flujo venoso, remueva la aguja ligeramente y vuelva a redireccionarla. Si esto

no es exitoso, remueva la aguja, tenga los cuidados correspondientes en el

sitio de la punción. Puncione nuevamente en un lugar diferente.

Otros problemas que deben considerarse…

a) Si se forma un hematoma bajo la piel adyacente al sitio de la punción, afloje el

torniquete y retire la aguja. Aplique presión firmemente sobre el hematoma.

Aconseje el uso de paños intermitentes de agua fría y caliente.

b) Pudiera suceder que se atraviese una arteria, en estos casos la sangre se observa de

color rojo brillante. Afloje el torniquete, retire suavemente la aguja y aplique una

presión uniforme y constante durante 5 minutos.

CUESTIONARIO

1. Enumere los accesos venosos empleados en la venipunción central y periférica.

2. Grafique la disposición anatómica de las venas más utilizadas para la venipunción de

muestras clínicas. Descríbalas brevemente.

3. ¿Cuál es la diferencia entre venipunción y venoclisis?

4. ¿En qué casos se utiliza la punción yugular y la punción femoral? Describa brevemente

los procedimientos.

5. La donación voluntaria de sangre consiste en extraer aproximadamente 500 mL de

sangre venosa del organismo:

a) Describa brevemente el proceso de extracción, ¿cuál es el calibre de la aguja

utilizada para este procedimiento?, ¿existe alguna variación con la venipunción de

muestras clínicas?

F. Bibliografía

1. Fink N., et al. Métodos del laboratorio hematológico. Primera parte. Argentina:

Universidad Nacional de la Plata, 2005. 58p.

2. Pérez JR., Fernández J. Manual de prácticas de laboratorio de hematología. 3 ed.

Guatemala: Universidad de San Carlos, 1997. 102p.

3. Muñoz M., Morón C. Manual de procedimientos de laboratorio en técnicas básicas de

hematología. Lima: Ministerio de Salud, 2005. 88p.

4. William W., et al. Hematología. Barcelona: Salvat, 1979. x + 455p.

5. Albarenga S., Córdoba C., Plazas L. Sangre. Mar de Plata: Escuela de Enfermería

Hospital de la Comunidad, 2004. 11p.

6. Phlebotomy. Disponible en URL:

http://www.medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/ TUTORIAL.html#2 Fecha de

consulta: Junio, 2006.

G. Anexo

Los tubos para extracción y colección de muestras sanguíneas deben tener un orden

específico para evitar la contaminación cruzada de aditivos entre los tubos, en caso que un

paciente requiera varios exámenes. El orden recomendado de extracción es:

Tubo para hemocultivo (crecimiento microbiano)

Tubos sin aditivo (tapón rojo o con gel separador de plasma)

Tubo para tiempos de coagulación (tapón celeste)

Por último, los tubos con aditivos en el siguiente orden:

Tubos que contiene gel separador de plasma

Tubos con heparina sódica (tapón verde oscuro)

Tubos con heparina de litio (tapón verde claro)

b) ¿En qué rangos deben encontrarse la temperatura corporal, el peso y la presión

arterial para que el donante sea aceptado?, ¿por qué es necesario evaluar estos

parámetros en este tipo de extracción?

c) ¿Qué parámetros hematológicos son evaluados para la aceptación del donante?

Tubos con EDTA (tapón morado)

Tubos con ACD (tapón amarillo pálido)

Tubos con oxalato/fluoruro (tapón gris claro)

IMPORTANTE: Los tubos con aditivos deben mezclarse bien. Resultados erróneos

pueden obtenerse cuando la sangre no es mezclada adecuadamente

con los aditivos.

Fuente: Phlebotomy. Disponible en URL:

http://www.medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/TUTORIAL. html#2

CODIFICACIÓN

POR COLOR DE

TAPÓN

TUBO

ADITIVO

MODO DE

ACCIÓN

USOS

Tapón rojo

Ninguno Coágulo; suero

separado por centrifugación

Pruebas

bioquímica, inmunología

Tapón amarillo (dorado)

Ninguno Tubo con gel separador de suero;

centrifugación.

Pruebas bioquímica,

inmunología Tapón verde claro

Heparina de litio Tubo con gel

separador de plasma Pruebas

bioquímica

Tapón rojo-gris

Activador de

coágulo Tubo con gel

separador de suero;

centrifugación.

Pruebas

bioquímica

Tapón morado

EDTA líquido Quelación de Ca2+

Hematología y Banco de Sangre.

Tapón celeste Citrato de sodio Quelación de Ca

2+ Pruebas de

coagulación

Tapón verde oscuro

Heparina sódica

o litio Inactivación de

trombina y

tromboplastina

Determinación de

litio y/o amonio.

Tapón azul oscuro

EDTA sódico Tubo diseñado para evitar la presencia de

metales

contaminantes.

Determinación de elementos traza

(Zn, Cu, Pb, Hg) y

toxicología

Tapón gris claro

Fluoruro sódico y oxalato de K

+ Antiglicolítico, preservación de

glucosa por 5 días.

Determinación de litio y glucosa.

Tapón amarillo claro

ACD Inactivación del

complemento. Pruebas de

compatibilidad. Tapón amarillo-

negro Mezcla de

caldos nutritivos Mantiene viabilidad

de microorganismos Microbiología

Tapón negro

Citrato sódico

bufferado Quelación de Ca

2+ Velocidad de

sedimentación Tapón naranja

Trombina Coágulos de sangre

rápidos Bioquímicas

STAT

Tapón café

Heparina sódica Inactivación de

trombina y tromboplastina

Determinación de

Pb.

ARTÍCULO BIBLIOGRÁFICO # 2

PUNCIÓN ARTERIAL

A. Introducción

El cuerpo utiliza la sangre como medio para el transporte de oxígeno, nutrientes,

productos de desecho y otros materiales en su interior; así como también para regular su

temperatura, el volumen de los líquidos y para el equilibrio ácido básico en general.

Debido a que la sangre se utiliza para múltiples funciones dentro del cuerpo, el análisis de

ésta o de sus componentes puede suministrar indicios claves para el diagnóstico de muchas

condiciones médicas.

La sangre arterial se diferencia de la sangre venosa principalmente en su contenido de

gases disueltos. Los exámenes de sangre arterial muestran la composición de la sangre

antes de que sus componentes sean utilizados por los tejidos del cuerpo.

B. Definición

La punción arterial es una técnica invasiva destinada a la recolección de muestras de

sangre para la evaluación y monitoreo de la gasometría y presión arterial. Este

procedimiento puede llevarse a cabo en una única punción o de forma temporal mediante

cateterización, ésta última indicada cuando los análisis se requieren de forma precisa y

continua.

Las arterias seleccionadas para este fin deben cumplir una serie de condiciones:

1. La punción no debe interferir con el flujo arterial, por lo tanto, el calibre debe

garantizar la provisión de sangre en las regiones distales al sitio de la punción.

2. El calibre debe permitir la fácil canalización.

3. La disposición anatómica debe asegurar el mínimo daño tisular y la mínima

limitación funcional para el paciente.

4. De igual manera, debe existir la posibilidad de cohibir una eventual hemorragia en

el punto de punción.

5. Reducidos cuidados de mantenimiento.

C. Accesos arteriales comúnmente utilizados

1. Arteria radial

Es de elección por ser la que mejor cumple las condiciones anteriores. Con la

articulación de la muñeca en extensión y el codo flexionado, esta arteria queda

claramente expuesta y bien fijada. Antes de canalizarla debe realizarse la prueba de

Allen que consiste en comprimir las arterias cubital y radial durante un minuto y,

posteriormente, liberar la cubital observando si la mano recupera su color rosado. En

caso contrario NO se debe punzar la arteria radial por la posibilidad de necrosis hística.

2. Arteria pedia

Está garantizada la perfusión hística por la presencia de la tibial posterior. La

comprobación puede realizarse igual que en la mano, comprimiendo ambas arterias y

soltando, posteriormente, la tibial observando la reperfusión del pie. Al igual que la

radial también tiene un fácil acceso y manejo.

3. Arteria temporal superficial

Es una rama terminal de la carótida externa y se divide, posteriormente en frontal y

parietal. Se puede palpar fácilmente. Su uso no crea problemas de perfusión porque

tiene múltiples colaterales. Aunque se puede canalizar por punción percutánea, es

aconsejable hacerlo mediante exteriorización quirúrgica, con una incisión en la piel. Es

más difícil de canalizar que las anteriores.

4. Arteria femoral

Con una ligera rotación externa de la pierna queda expuesta, cuya canalización por

punción percutánea no ofrece grandes dificultades. Presenta, sin embargo, un alto

riesgo de infección (zona séptica) por lo que se desaconseja su uso y se reserva sólo

para cuando no se pueda acceder a las anteriores.

D. Procedimiento de punción

En primer lugar, hay que identificar adecuadamente el trayecto de la arteria elegida,

para posteriormente, y previo a la punción, inmovilizarla porque su elevada presión

interior hace que se desplace lateralmente cuando se intenta punzar. No debe olvidarse

la prueba de comprobación de Allen.

Para el procedimiento de punción se cuenta con dos técnicas:

a) Con los dedos índice y medio de la mano que no va a realizar la punción se

oprime, sin llegar a cortar el flujo sanguíneo, la arteria en dos puntos

equidistantes, aproximadamente 1 cm, del lugar de punción; o

b) Con los dedos índice y medio de la mano libre, se oprimen fuertemente las

estructuras que quedan a los lados de la arteria, a la altura del lugar de

punción.

Generalmente la punción es de tipo percutánea debido a su menor riesgo de

infección y daño para el paciente, pero también se puede practicar la punción tras

disección de la piel del paciente y exteriorización de la arteria, en especial con la

arteria temporal.

Se procede de la siguiente manera:

c) Rasurado, si procede, y limpieza de la zona: uso de jabón quirúrgico seguido

de limpieza con etanol o isopropanol al 70%.

d) Impregnación con yodo.

e) Aislamiento del área de punción con campos estériles.

f) Inmovilización de la arteria + prueba de Allen.

g) Punción: Si se trata de una única muestra, se

punciona la piel con una inclinación de 30º y

cuando se punciona la arteria se produce la

aparición de sangre sin necesidad de realizar

aspiración. Para cateterización, se utiliza un

trocar, el cual permite la introducción de la cánula

definitiva.

h) Comprobar que el reflujo de sangre guarda concordancia con los latidos

cardiacos.

i) Fijar con sutura a la piel.

Consideraciones:

j) Comercialmente se dispone de una amplia variedad de jeringuillas para

punción arterial, las cuales traen consigo generalmente heparina como

anticoagulante. Es por tanto importante conocer las disposiciones que cada

casa comercial propone para el manejo óptimo de la muestra sanguínea.

k) Al conectar el sistema de mantenimiento al catéter hay que poner especial

cuidado en que no queden aprisionadas burbujas de aire. Posibilidad latente

de embolia.

l) Deben evitarse los repetidos intentos de punción a causa de la

traumatización vascular que ello supone.

m) Cuando se trata de una única punción, una vez tomada la sangre, se retira la

aguja y se ejecuta fuerte presión sobre el área (aproximadamente 15

minutos). Comprobar periódicamente la ausencia de hemorragia.

Impregnar con yodo y colocar un apósito estéril.

Para retirar un catéter arterial se procede de la siguiente manera:

n) Descubrir la zona de punción.

o) Retirar la fijación a la piel.

p) Colocar un esfigmomanómetro en el brazo (si la arteria canalizada es la

radial) e inflarlo hasta que supere en 3 ó 4 puntos la presión sistólica del

enfermo.

q) Retirar el catéter (cultivar la punta si hubiera signo de infección).

r) Comprimir fuertemente el punto de punción durante unos cinco minutos;

mientras, se desinfla el manguito colocado en el brazo.

s) Dejar una compresión fuerte, pero sin llegar a cortar la circulación arterial,

durante una media hora. Vigilar que no mancha el apósito de sangre.

t) Retirar la compresión y, tras comprobar que ha dejado de sangrar, impregnar

con yodo y colocar un apósito.

Complicaciones:

u) Isquemia del miembro por disminución en la irrigación o por embolias

v) Hematoma infectado

w) Aneurismas en la zona de punción

x) Fístulas arteriovenosas

y) Necrosis cutáneas

z) Hemorragias

aa) Déficit neurológico

E. Interpretación de la gasometría arterial

1. Introducción

La medición de los gases contenidos en la sangre arterial es la prueba funcional

pulmonar más importante realizada a pacientes que están en estado crítico. Existen

numerosos factores que afectan a los gases obtenidos en sangre y que es preciso

conocerlos para valorar los cambios sufridos después de cualquier intervención. El

transporte en ambos sentidos de O2 y CO2 entre los pulmones y la periferia es

gobernado por la circulación iniciada por la contracción rítmica del corazón.

Anatómica y fisiológicamente, los pulmones tienen dos entradas: el aire inspirado

y la sangre venosa mezclada, así como dos salidas: la sangre arterial y el aire

espirado. El nivel arterial de O2, CO2, pO2 (presión parcial de O2) y pCO2 (presión

parcial de CO2) se determina por el modo con que el pulmón trata el aire inspirado y

la sangre venosa mezclada. Esto es determinado por los factores intra-pulmonares.

Existen además factores extra-pulmonares que pueden modificar la pO2 y pCO2 de

forma considerable y clínicamente importante, debido a su efecto directo sobre la

composición de la sangre venosa mezclada.

Los factores intra-pulmonares son: 1) FiO2 (fracción inspirada de oxígeno), 2) la

ventilación alveolar, 3) la limitación de la difusión, 4) derivación y 5) desigualdad de

la ventilación-perfusión (V/Q). Los dos primeros pueden ser manipulados

clínicamente, y en los enfermos críticos tienen mayor importancia los dos últimos.

Las derivaciones son unidades pulmonares perfundidas, pero no ventiladas, es el

mayor trastorno de la V/Q.

Los factores extra-pulmonares incluyen: 1) Gasto cardíaco, 2) Absorción de O2, 3)

Concentración de hemoglobina, 4) Equilibrio ácido-base, 5) Temperatura corporal, 6)

Localización de la curva de disociación del oxígeno-hemoglobina, generalmente

definida por p50 (presión a la saturación del 50%). Los indicios de cambios en el

gasto cardiaco (GC) son alteraciones en la tensión arterial, frecuencia cardíaca,

presión venosa central, temperatura de la piel y sobre todo, la producción de orina.

Esta última se puede considerar como un índice de la perfusión de los órganos

periféricos y del aporte de oxígeno.

Así, si desciende el gasto cardíaco se cae en la diuresis, salvo si se han administrado

diuréticos. Es por esto que a la producción de orina se la denomine "el gasto cardíaco

del pobre". Por otro lado, si aumenta la temperatura del paciente, puede verse

incrementada la absorción de O2.

2. Evaluación de la eficiencia funcional respiratoria

La función pulmonar está dirigida a oxigenar la sangre y eliminar el anhídrido

carbónico (CO2) para que la concentración de hidrogeniones sea normal, se establezca

un pH adecuado y se cumplan a cabalidad todos los procesos metabólicos, enzimáticos,

endocrinos, etc.

La sangre arterializada refleja el producto final de intercambio gaseoso verificado

en la membrana alveolo-capilar, donde se ha difundido el oxígeno a los glóbulos rojos

captando el CO2 que proviene de los tejidos.

Hoy en día, la mejor manera de determinar la eficacia de la función respiratoria total

es con el análisis de los gases arteriales, que nos indica cómo se está verificando el

intercambio gaseoso y, si está alterado, cómo ha repercutido en el equilibrio ácido-base.

a) pH sanguíneo

El control ácido se ejerce primordialmente por el aparato respiratorio que es

rápido y el básico por el metabolismo renal, que es lento. Este último cuenta con

una integridad fisiológica acentuada, en mayor o menor tiempo es capaz de llegar a

la corrección del desequilibrio, pero muchas veces una alteración patológica

concomitante se lo impide. Los mecanismos respiratorio y renal, son, por decirlo

así, los globales que intervienen en la regulación del equilibrio ácido-básico. Pero

también se cuenta con otros elementos muy importantes que pueden intervenir en un

momento dado y perturbar el equilibrio o regularizarlo como sucede, por ejemplo,

con los fosfatos del plasma, el fosfato del eritrocito, presencia de iones derivados

del ácido carbónico y los iones de potasio, calcio, sodio y cloro, que tienen sus

manifestaciones en la pérdida de equilibrio, aunque no en su etiología.

Todos los mecanismos en su conjunto o funcionando cada uno de ellos en forma

independiente según las circunstancias, causan modificaciones en la sangre que para

poder cumplir sus funciones debe tener una concentración de hidrogeniones dentro

de ciertos límites, representados por el pH que en condiciones normales fluctúa

entre 7.36-7.44. Dentro de la terminología puramente química, la sangre se

encuentra en el terreno de la alcalinidad, pues los límites compatibles con la vida se

consideran entre un pH de 7.0 y 7.8. Pero en clínica, prescindiendo de este

concepto, se denominan acidosis cuando el pH desciende de 7.36 y alcalosis cuando

se eleva sobre 7.44, límite en realidad muy estrecho y en el cual se verifican

normalmente todos los procesos metabólicos.

Cuando se pierde uno de los límites, bien sea hacia la izquierda para producir

acidosis o a la derecha para producir alcalosis, tenemos toda la gama de

desequilibrio ácido-básico, la cual, si es moderada y cuenta con una buena

integración fisiológica, tanto renal como respiratoria, puede pasar inadvertida en

clínica porque el organismo por sí solo lo compensa. Pero si los factores que los

desencadenan son muy intensos, es factible que el organismo por sí solo no sea

capaz de reestablecer el equilibrio, circunstancia que puede agravarse y llegar a un

desequilibrio intenso y muchas veces irreversible, si existen marcadas alteraciones

en sus mecanismos reguladores.

b) Presión parcial de oxígeno (pO2)

La fracción del oxígeno inspirado (FiO2) encuentra en el alveolo las condiciones

ideales para su difusión. Se han reconocido dos formas por las cuales este oxígeno

se encuentra circulante. Una pequeña parte, el 3% permanece en disolución con el

plasma y las células que en él se encuentran, pero el 97% restante es atraído por un

fuerte imán representado por la molécula de hemoglobina.

La presión que ejerce el oxígeno en disolución sobre las paredes de los vasos

que lo contienen, es la que conocemos como presión parcial de oxígeno (pO2) y es

la que indirectamente nos va a suministrar la información de cómo se está

cumpliendo la oxigenación por intermedio de la hemoglobina transportadora. La

cantidad de oxígeno que se encuentre en la sangre arterial depende de la pO2 que se

encuentre en disolución, de la cantidad de hemoglobina transportadora y de la

integridad fisiológica en los mecanismos respiratorios, los cuales condicionan su

saturación y transporte.

Mientras más saturada está la hemoglobina, más fuerte es la afinidad con el O2,

y mientras menos saturada esté, más fácil es la liberación. Es por eso que el

oxígeno va aumentando la capacidad de liberación a medida que el pH baja y por

eso en los procesos de acidosis la pO2 está baja. La subida del pH o alcalosis,

produce el efecto contrario.

c) Presión parcial de anhídrido carbónico (pCO2)

Como consecuencia de su metabolismo, toda célula produce combustiones y

entre otros elementos anhídrido carbónico (CO2). Normalmente se va a dirigir hacia

el exterior por medio de la espiración, pero antes de hacerlo, se ha dirigido a los

capilares venosos e ingresando a las venas cavas. Cuando ingresa a la circulación,

encuentra un medio acuoso y gracias a una enzima que se encuentra

primordialmente en el eritrocito, la anhidrasa carbónica, este anhídrido carbónico

(CO2) al sumarse con el agua, origina ácido carbónico. De esta manera, durante el

proceso respiratorio se va a eliminar una cantidad grande de anhídrido carbónico.

En términos generales, una porción del ácido carbónico ingresa a la sangre

arterial y va a formar parte de los componentes acidificantes y normalmente la gran

mayoría se elimina en la espiración como elemento de desecho, el CO2. Como todo

gas, el CO2 va a ejercer presión sobre las paredes de los vasos que lo contienen y es

justamente la presión que se denomina presión parcial de anhídrido carbónico o

pCO2.

Este parámetro indirectamente informa de la cantidad potencial del ácido

carbónico que tiene el organismo y de la efectividad de la ventilación alveolar o el

proceso por el cual se está eliminando el CO2. Si la cifra se encuentra aumentada, el

alveolo está ventilando deficientemente y entonces existe condición de hipercapnia.

Si pCO2 está disminuida es porque el alveolo está ventilando excesivamente y en

este caso se tiene hipocapnia.

En resumen, los datos de pO2 y pCO2 miden de manera muy fiel la capacidad y

funcionamiento fisiológico y es la primera prueba funcional metabólica (respiratoria) que

debe verificarse, si se quiere conocer la verdadera capacidad funcional, la que al estar

perturbada va a originar consecuentemente variaciones en el pH sanguíneo y otras

manifestaciones en la dinámica ventilatoria que comprometen la homeostasis del

organismo.

Tabla 1. Valores de referencia para la gasometría arterial

Parámetro Valor de referencia

pH 7.35-7.45

pO2 75-105 mmHg

pCO2 33-40 mmHg

HCO3- 22-28 mEq/L

Saturación O2 96-97%

F. Correlación clínica: equilibrio ácido-básico

La principal función del sistema cardiorrespiratorio, como ya se ha visto, es suministrar

a cada célula del organismo un flujo de sangre en cantidad y calidad apropiadas para que

puedan mantenerse las condiciones ideales para el metabolismo orgánico. Esto se logra

proporcionando materiales esenciales (O2 y nutrientes) y retirando los productos nocivos,

uno de los principales es el CO2, que es transportado por la sangre venosa y eliminado su

exceso a través de los pulmones.

Los dos órganos capaces de eliminar ácidos que en exceso son nocivos para el

organismo, son el pulmón, que elimina ácidos volátiles como el CO2 del ácido carbónico, y

el riñón que se encarga de eliminar ácidos no volátiles. Cuantitativamente el pulmón es el

que mayor importancia tiene, puesto que puede llegar a eliminar hasta 13,000 mEq/día,

mientras que el riñón sólo alcanza a eliminar de 40 a 80 mEq/día.

El pH se puede definir como el resultado de la relación existente en un líquido entre las

concentraciones de ácidos y de bases o álcalis que se encuentran en el mismo. En un

intento de simplificar este concepto se puede representar una fracción en la cual, el

numerador representa las bases o álcalis cuyo principal exponente es el bicarbonato y en el

denominador se representan los ácidos como CO2. El resultado de esta división se

denomina pH, siendo su valor normal en sangre de 7.35-7.45.

Luego, el organismo tenderá a conservar este equilibrio (homeostasis), eliminando la

cantidad necesaria de ácidos o bases para que el resultado de esta relación sea normal y

constante. Si el pH aumenta por encima de 7.45 se dice que es un pH alcalino y el enfermo

presenta una alcalosis. Si por el contrario disminuye por debajo de 7.35 se dice que es un

pH ácido y el paciente presenta una acidosis. Cuando la alteración es debida a

desequilibrios en la concentración de bicarbonato se la denomina acidosis o alcalosis

“metabólica”, mientras que cuando estos cambios son causa de desequilibrio del CO2 la

llamaremos acidosis o alcalosis “respiratoria”.

1. Acidosis metabólica

Cuando ocurre un descenso en la concentración de HCO3- se presenta un pH inferior

a 7.35 con una tensión parcial de CO2 ligeramente aumentada. La compensación ocurre

con un aumento en el nivel de ventilación.

Clínicamente se puede clasificar como acidosis metabólica parcialmente

descompensada cuando el parámetro de pH es bajo o normal o pCO2 ligeramente alto.

Una acidosis metabólica descompensada se caracteriza por un pH muy bajo y pCO2

alto.

Entre sus posibles causas se encuentran: pérdida de bicarbonato por diarrea;

producción excesiva de ácidos orgánicos por enfermedades hepáticas, alteraciones

endocrinas, shock o intoxicación por fármacos; insuficiencia renal; fístula intestinal y

coma diabético. Los signos más frecuentes son respiración rápida y profunda, aliento

con olor a frutas, cansancio, cefalea, náuseas, vómitos y coma en su más grave

expresión.

2. Acidosis respiratoria

Traduce un aumento del contenido de pCO2 con mayor concentración de iones

hidrógeno y un pH disminuido. Como mecanismo compensatorio del equilibrio, el

organismo trata de aumentar las bases, eliminando por el riñón orina ácida.

Clínicamente la acidosis respiratoria se clasifica: a) descompensada (propia de los

procesos crónicos) caracterizada por un pH 7.30-7.34 y una pCO2 entre 60-90mm Hg;

b) parcialmente descompensada por un pH entre los límites normales y una pCO2

menor de 90mm Hg; c) compensada con un pH normal y una pCO2 ligeramente elevada

y d) acidosis respiratoria y metabólica combinadas: pH muy bajo y pCO2 elevado.

La etiología más común es la depresión respiratoria por fármacos, traumatismo del

sistema nervioso central, asfixia, afección pulmonar (neumonía, obstrucción pulmonar

crónica) con disminución de la ventilación respiratoria. Se puede encontrar en el

paciente diaforesis, cefaleas, taquicardia, confusión, intranquilidad y nerviosismo.

3. Alcalosis metabólica

Ocurre por un aumento en la concentración de HCO3- en el organismo, de ahí que se

presente un pH superior a 7.50 con una pCO2 dentro de los valores aceptables. El

organismo para compensar producirá una hipoventilación para aumentar el nivel de

CO2, llevando el pH a un valor normal.

Clínicamente se clasifica como alcalosis descompensada cuando el pH está elevado

mientras que la pCO2 alta, mientras que se trata de una alcalosis parcialmente

compensada cuando el pH está elevado y la pCO2 se encuentra entre los límites de

referencia.

Esta condición puede producirse debido a pérdida de ácidos por vómitos

prolongados o por aspiración gástrica; pérdida de potasio por aumento de la excreción

renal (como ocurre al administrar diuréticos) y por ingestión excesiva de bases. El

paciente puede presentar los siguientes síntomas: respiración lenta y superficial,

hipertonía muscular, inquietud, confusión, irritabilidad, e incluso en casos graves,

coma.

4. Alcalosis respiratoria

Ocurre gracias a una hiperventilación alveolar que disminuye la pCO2

drásticamente, elevando los niveles del pH sanguíneo. Como mecanismo

compensatorio, el organismo disminuye el número de bases eliminando por el riñón una

orina alcalina.

Esta condición puede clasificarse como a) alcalosis compensada cuando el pH es

normal y la pCO2 baja; b) alcalosis respiratoria y metabólica combinadas cuando el pH

es superior a 7.70 y la pCO2 es baja; c) alcalosis descompensada cuando el pH se

encuentra entre 7.60-7.70 y la pCO2 disminuida, mientras que d) en la alcalosis

parcialmente descompensada, el pH se encuentra entre 7.45-7.77 y la pCO2 entre 10-

20mm Hg.

Esta condición puede estar producida por hiperventilación por dolor, ansiedad o

mala regulación del ventilador; estimulación respiratoria por fármacos, enfermedad,

hipoxia, fiebre o ambiente caluroso; y bacteremia por microorganismos gramnegativo.

El paciente presentará respiraciones rápidas y profundas, parestesias, ansiedad y

fasciculaciones.

G. Bibliografía

1. Punción arterial. Disponible en URL:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/ article/003422.htm Fecha de

consulta: Junio, 2006.

2. Venoclisis, punción venosa y punción arterial. Disponible en URL:

http://hgm.salud.gob. mx/ensenanza/temario/pdf/Venoclisis.pdf Fecha de consulta:

Junio, 2006.

3. Vías vasculares aplicadas al paciente quirúrgico. Disponible en URL:

http://www.oc.lm.ehu.

CUESTIONARIO

1. Grafique la disposición anatómica de las arterias utilizadas para la punción de muestras

para gasometría arterial.

2. ¿Cuál es la diferencia entre la jeringuilla para gases arteriales y la jeringuilla para

venipunción?

3. ¿Cuál es el nombre de la aguja y del catéter que pueden ser utilizados para punción

arterial?

4. ¿En qué consiste el monograma de Siggaard-Anderson? ¿Cuál es su importancia?

5. Enumere y describa brevemente los mecanismos reguladores del equilibrio ácido-base.

es/Fundamentos/fundamentos/objpracticas/pr%C3%A1ctica_5.htm Fecha de consulta:

Junio, 2006.

4. Kaplan-Pesce. Química Clínica. Teoría, análisis y correlación. Argentina: Médica

Panamericana, 2000. xvi + 1739p.

5. Ángel G., Ángel M. Interpretación clínica del laboratorio. 7 ed. Colombia: Médica

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