Bioquimica9 GI

7/21/2019 Bioquimica9 GI

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BQ. CLIN 9 ESTUDIO DE LA FUNCIN GASTROINTESTINAL Dr. Feliu

ESTUDIO DE LA FUNCIN GASTROINTESTINAL

La funcin gastrointestinal es la suma de dos funciones:1. Digestin2. Absorcin

La digestinse lleva a cabo a travs de enzimas digestivos, secretadas por el tubo digestivo yglndulas ane!as.

"ara #ue el tubo digestivo pueda cumplir con su un!in "#s$r#ente, debe reunir una serie decondiciones:

$ntegridad de la superficie absortiva %en calidad y cantidad&. 'utrientes convenientemente digeridos para ser absorbibles. (elocidad de absorcin intestinal adecuada (elocidad de transito intestinal %peristaltismo& adecuada

SECRECIN SALI%AL)e produce 1.* L de secrecin salival diaria. Las funciones de esta secrecin salival son:

1. +idratacin y lubricacin del bolo alimenticio, favoreciendo la deglucin.2. uncin digestiva:

a& +-: La alfamilasa iniciala digestin de los idratos de carbono asta #ue el bolollegue al estmago y se adapte al p+ cido estomacal. /s responsable del *0 de ladigestin de +- actuando sobre los enlaces 13 de disacridos o polisacridos. /sresponsable del sabor dulce al masticar una galleta, pan...

b& 4rasas: La lipasa lingual %#ue no act5a asta #ue el p+, en el estmago, se acidifica&act5a rompiendo Tgs& und"'ent"l'ente el enl"!e (ster del C).

6. uncin protectora de los dientes: acilita la eliminacin de restos de alimento, mantiene un p+ ptimo %7,08,0& para el mantenimiento de una normal calcificacin de los dientes y, a travs de lisozimas bactericidas,realiza una 9limpieza bucal.

3. acilita el abla.

Las pruebas de funcin de la secrecin salival, tales como sialometr;a y sialo#u;mica, tienen valor como mtodos deinvestigacin en las enfermedades glandulares, pero su utilidad diagnstica es escasa.

EST*AGO

Las funciones del estmago son:1. riginar se?ales de ambre y saciedad*. producir y liberar ormonas

@odas estas funciones se resumen en dos fundamentales:


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(aria seg5n sea su localizacin cardial, f5ndica o antral: Lasglndulas cardialescontienen epitelio mucoso, aun#ue pueden eistir algunas clulas

secretoras de cido y pepsina. Lasglndulas fndicas u oxnticas constan de cuello, cuerpo y fondo, y contiene cuatro

tipos de clulas:

a& Las clulas mucosas, #ue tapizan el cuello.b& Las clulas parietaleslocalizadas en el cuerpo glandular. )on responsables de lasecrecin de cido clor;drico.

c& Las clulas principales, localizadas en el fondo, con grnulos de secrecin #uecontienen pepsingeno

d& Las clulas endocrinas, situadas entre la membrana basal y las clulas principales%secretan aminas biolgicamente activas #ue forman parte del sistemaneuroendocrino difuso, tales como las gastrina B cels 4 o la somatostatina B celsD

Lasglndulas antrales o pilricas contienen clulas mucosas y endocrinas. Lasglndulas de Brunner%duodenales& estn constituidas por clulas mucosas.

Fisi$l$g" de l" se!re!in g-stri!"

/. Se!re!in de -!id$ !l$r+dri!$/s secretado por las clulas parietales. )u funcin es:

a& -ontribuir al proceso de digestin facilitando la idrlisis de las prote;nas al activarelpepsingeno a pepsina cuando el p+ ba!a de 6,*.

b& @ambin contribuye a la digestin y absorcin del ierro y calcio.c& /s posible #ue su funcin ms importante sea la de actuar comobarrera contra la

infeccin.La clula parietal es estimulada por la gastrina, la istamina y el vago %a travs de acetilcolina&.

Ante cual#uiera de estos est;mulos, la clula parietal responde en pocos minutos con unatransformacin morfolgica, pasando de un estado de reposo, no secretor, a la forma activada. /statransformacin epone al eterior la bomba +CCA@"asapor coalescencia de las ves;culas #ue lacontienen, adems de provocar la aparicin de los canal;culos y la entrada de -len stos. /lintercambio +CC9ace el resto.

0. Se!re!in de i$nes 1 "gu"/l transporte de potasio y cloro sigue un comportamiento similar a la secrecin de idrogeniones,siendo el del cloroms intenso #ue el de idrogeniones, creando una diferencia de potencialtransmucoso con parte negativaen la luz gstrica.

). Se!re!in de ,e,sin"Las clulas principales secretan pepsingenos #ue, a un p+ cido inferior a *, se transforman enpepsina, enzima encargada de la digestin de prote;nas y pptidos con un p+ ptimo entre 1,E y 6,*Fa p+ superior a * se autocataliza.La secrecin de pepsingeno tiene un comportamiento paralelo al del cido, con #uien comparteest;mulos secretagofos e inibidores. /l propio +Cno slo facilita la activacin delpepsingeno apepsina, sino #ue, adems, por accin directa sobre receptores de la clula principal, estimula lasecrecin de pepsingeno.

2. Se!re!in de $tr$s en3i'"s/n el !ugo gstrico ay tambin pe#ue?as cantidades de otros enzimas:

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Lipasa gstrica: @iene escasa importancia cuantitativa y, en realidad, es una tributirasa, ya #uee!erce su actividad principal sobre la tributirina, una grasa de la mante#uilla, sin mostrar apenasactividad lipol;tica sobre las dems grasas

Amilasa gstrica: Desempe?a un papel menor en la digestin de los almidones.

Gelatinasa:Ayuda a licuar algunos de los proteoglucanos de los almidones

4. Se!re!in de '$!$/l moco gstrico es secretado por el epitelio superficial y las clulas mucosas de las glndulas. )ufuncin principal es servir de soporte a la secrecin gstrica de bicarbonato, creando a travs de steun gradiente de p+ a medida #ue los +C#ue retrodifunden son neutralizados en el espesor de lacapa de moco. As;, las clulas del epitelio gstricoestn epuestas a un microambiente conp+primo a 8, mientras #ue en la luz gstrica el p+ es de 2.

5. Se!re!in de #i!"r#$n"t$Las mucosas o;ntica, pilrica y duodenal secretan bicarbonatode forma constante y no sometida alrit'$ !ir!"di"n$ !$'$ l" se!re!in -!id".

6. F"!t$r Intrnse!$ de C"stle

/s una glucoprote;na secretada por las clulas parietales cuya misin es unirse a la vitamina G12para facilitar su absorcin en el ;leon terminal. )u secrecin es paralela a la del cidoconmecanismos similares de estimulacin e inibicin.

7. G"strin"La gastrina se sintetiza como un precursor denominado progastrina #ue se convierte en 463, pptido de 63 aa#ue, por

proteol;sis limitada, se transforma en un pptido de 18 aa, o 418, y otro pptido inactivo. La 418 constituye el H2de la gastrina antral y tiene una vida media corta %6 min&, pero es * veces ms potente #ue la 463.Los efectos fisiolgicos de la gastrina son:

/s el principal estimulante de la secrecin gstrica %+-l y pepsingeno&, tantopor v;a endocrina como paracrina

Aumenta el flu!o sangu;neo gstrico

"osee un efecto trfico sobre la mucosa glandular f5ndica /stimula la contraccin del esf;nter pilrico, a la vez #ue inibe el vaciado

gstrico %eso di!o el prof. en clase, pero el 4uyton dice #ue estimula elvaciamiento gstrico estimulando la Ibomba pilricaI, #ue es el con!unto decontracciones peristlticas antrales&.

$nibe la contraccin del esf;nter ileocecal y la del esf;nter de la ampollaepatopancretica

$nibe la absorcin de glucosa y electrolitos en el intestino delgado.

La secrecin de gastrina es estimulada por: Distensin antral %#ue origina refle!os vagales cortos y largos&

/stimulacin vagal Aminocidos absorbidos%principal mecanismo de estimulacin&

La secrecin de gastrina es inibida por: )omatostatina %#ue mantiene cierto grado de inibicin constante& p+ menor de2

Estudi$ de l" se!re!in g-stri!"

/. Qui'is'$ g-stri!$

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/sta eploracin mide el rendimiento cido del estmago en condiciones basales y tras est;mulofarmacolgico.

)e realiza con el paciente en ayunas %12 & y sin medicacin #ue pueda modificar la secrecin cidalas 3E previas. )e sonda al paciente %comprobar su correcta colocacin por radioscopia&,aspirando el contenido gstrico presente y determinado su volumen y su acidez. =epetimos la

aspiracin cada 1* min durante una ora %podemos emplear tambin una bomba de aspiracincontinua&. A partir del volumen aspirado y su acidez calculamos los milie#uivalentes %m/#& desecrecin cida producidos en una ora. /sta determinacin, realizada en condiciones basales, sedenominaBAO%basal acid output&."osteriormente inyectamos %iv o sc& un estimulante de la secrecin, normalmentepentagastrina, porsu eficacia e inocuidad, a una dosis de 7 gJKgJ y realizamos los mismos pasos previos, obteniendoen este caso laMAO%maimal acid output&. )i escogemos los dos intervalos de 1* min con mayorproduccin y multiplicamos su valor por 2 obtenemos el pico de mima secrecin,PAO%peaK acidoutput&, ms reproducible #ue elMAO

Las indicaciones del #uimismo gstrico son:

lcera refractaria a tratamiento convencional lceras m5ltiples o de localizacin at;pica %yeyunal& Diarrea crnica de origen no filiado %en particular si se asocia a ulcera pptica& lcera en la #ue se plantea tratamiento #uir5rgico electivo. );ndrome de Mollinger/llison =ecidiva ulcerosa tras cirug;a Diagnstico de acloridria lcera duodenal asociada a ipercalcemia

/l !olumen al iniciode la prueba %tras ayuno de 12 & varia entre 20 y 100 ml, siendo normalmentecercano a *0 ml. -ifras mayores de 100 ml son consideradas patolgicas, pudiendo deberse a

disminucin del vaciamiento gstrico, aumento de la secrecin, regurgitacin duodenal...La medicin de la acide"se emplea poco. /s slo 5til si se sospeca acloridria %p+ mayor de 7& oipercloridria %p+ menor de 1,*&. Los niveles normales son los cercanos a 6.)e abla de acloridria cuando las cifras de acidez son casi ineistentes tanto en condicionesbasales como tras estimulacin con pentagastrina, y el p+ es siempre superior a 7 %atrofia demucosa gstrica: miedema, anemia perniciosa, Ad-a, Artritis reumatoide&

Los niveles deBAOen controles sanos var;an entre 010 m/#J, mientras #ue los de MAOoscilanentre 1230 m/#J./n el );ndrome de Mollinger/llison, elBAOsuele ser superior a 1* m/#J y la relacinBAO#MAOmayor de 0,7 %si es inferior a 0,3 el diagnstico de gastrinoma es muy improbable&. /l ob!etivo deltratamiento es reducir elBAOpor deba!o de 10m/#J.

La predisposicin a Nlceras es probable conBAOmayor de 6*, muy probable conBAOmayor de3* y rara conBAOmenor de 11 m/#J.

0. 8e,singen$"uede determinarse mediante radioinmunoanlisis %=$A&, con correlacin significativa entre el valor de pepsingeno $en suero y la secrecin cida. )u medicin puede ser en condiciones basales o tras estimulacin conpentagastrina,comida ficticia...Aun as; su utilidad cl;nica es muy limitada %no aporta ms datos #ue los del #uimismo y eige =$A&,siendo su 5nica indicacin su uso como tcnica no invasiva para la confirmacin de una gastritis atrfica f5ndica %paralo #ue se re#uiere pepsingeno menor de 20 ngJmly coeistencia de ipergastrinemia&

). G"strine'i"

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La concentracin de 4astrina en suero se obtiene por =$A.

)e consideran indicaciones de su medicin: )ospeca de );ndrome de Mollinger/llison%enfermedad ulcerosa grave y

refractaria al tratamiento mdico convencional, enfermedad ulcerosa asociada adiarrea, diarrea secretora persistente de origen desconocido, enfermedad ulcerosa

asociada a iperparatiroidismo o nefrolitiasis, aparicin de 5lceras trasgastrectom;a o vagotom;a, ulceras en localizaciones poco frecuentes...&

'iveles deMAOmuy altos "aso previo al tratamiento #uir5rgico de las 5lceras

Los niveles de 4astrina estn disminuidos t;picamente en el ipotiroidismo con miedema.Aumentos superiores a 1*0 pgJml son considerados patolgicos %algunos autores reducen el l;mite a100&. A su vez, niveles superiores a 1000 pgJml son diagnsticos de );ndrome deMollinger/llison. /n casos de ipergastrinemia por deba!o de esa cifra, debe realizarse un test deestimulacin con secretina endovenosa %2 Jg&. Osta estimular la secrecin de gastrinaetragstrica %recordad #ue la localizacin ms abitual del gastrinoma es la cabeza del pncreas&,allndose en los pacientes con M/ una elevacin de la gastrinemiapor encima de 200 pgJml sobre el valor basal pasados *10 min tras la administracin de secretina.)i no aparece tal elevacin, se tratara de otros s;ndromes ipersecretores como esla iperplasia de clulas 4 antrales, la gastritis atrfica con acloridria o el antro retenido

. /n estas situaciones, adems, la administracin de comida proteica eleva %normalmente asta eldoble& los niveles de gastrina, mientras #ue dicos niveles no aumentan en caso de tratarse de ungastrinoma.

2. 8rue#" de $ll"nder-onsiste en administrar insulina para producir una ipoglucemia insul;nica#ue, en condicionesnormales estimular;a, v;a vago, la secrecin cida.

)e emplea para comprobar la eficacia y correcta realizacin de la vagotom;a, tras la #ue no deber;aaber respuesta cida. /s una prueba actualmente en desuso.

INTESTINO DELGADO

Las funciones del intestino delgado son:1. Digestiva2. Absorbente %os recuerdo #ue absortiva no lo acepta la =A/&6.


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Fisi$l$g" de l" un!in "#s$r#ente 1 se!ret$r"


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fosfol;pidos y betalipoprote;nas en los #uilomicrones %P


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0. 8rue#"s ,"r" de'$str"r '"l"#s$r!in de C>"? &eterminacin de p) fecal:"ermite diferenciar la malabsorcin espec;fica de +- del

s;ndrome malabsorbente generalizado. La malabsorcin de +- se asocia normalmente a unadiarrea acuosa con p+ cido %inferior a *,*&debido a la fermentacin bacteriana de losidratos de carbono no absorbidos. /n el s;ndrome de malabsorcin generalizado, la

presencia de aa y A4 tampona las eces, siendo el p+ superior a *,*.#? Prueba de la tolerancia a la lactosa:/s una medicin indirecta de la actividad de la lactasaintestinal. -onsiste en medir los niveles de glucemia tras la administracin oral de lactosa.)i los niveles de lactasa intestinal son normales, la glucemia aumenta ms de un 20 tras latoma de *0 g de lactosa por v;a oral en solucin al 10, mientras #ue no se modifica enpacientes con dficit de lactasa, #ue, adems, presentaran en las oras siguientes diarrea,flatulencia yJo dolor abdominal /s una prueba poco sensible y oy en d;a se prefiererealizar el diagnstico de dficit de lactasa con la prueba del aliento con lactosaJidrgeno yla medicin de la actividad de lactasa en biopsias de mucosa yeyunal

!? Prueba del aliento con lactosa#*idrgeno:)e fundamenta en la medicin del idrgenoproducido por la fermentacin bacteriana de la lactosa #ue pasa desde el intestino delgadoasta el colon. @ras la medicin basal de idrgeno en el aire espirado el paciente ingiereuna solucin de *0 g de lactosa. A continuacin se mide de nuevo el + espirado a los 60, 70,H0 y 120 min. n aumento por encima de 20 ppm %partes por milln& sobre los nivelesbasales indica malabsorcin de lactosa. "ueden darse falsos positivos en pacientes consobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado y falsos negativos en pacientes con floraintestinal no productora de +.

d? Prueba patentada por el &ptode B+ ,&r Aragn-: La prueba consiste en administrargalactosililosa %200 mg&, en cuya escisin interviene la lactasa. )i la actividad de sta esnormal, encontraremos ilosa en orina. /n caso de dficit, la ilosa en orina ser inferior alo normal. La venta!a de esta prueba es #ue administramos poca cantidad de +-, por lo #ueen caso de dficit de lactasa el paciente no presenta cl;nica %flatulencias...&

*"l"#s$r!in de gr"s"s/. C"us"s de '"l"#s$r!in de gr"s"s>


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resultado se epresa como 1C %esteatorrea leve&, 2C %esteatorrea moderada& y 6C %esteatorreasevera&. )u utilidad es mayor en los casos de malabsorcin grasa moderada o severa%ecrecin mayor del 10 de la grasa ingeridams de 20 gotas por campo&F en estassituaciones es positivo en el H3 de los casos. )i la malabsorcin grasa es de leve amoderada %ecrecin del 8 al 10 de la grasa ingerida& la determinacin es menos sensible

y ser slo positiva en el 8* de los casos. /n los pacientes con este test positivo deberealizarse posteriormente la @cnica de (an de amer, aun cuando la correlacin entreambas tcnicas es pobre pues miden distintos l;pidos: el )udn $$$ detecta @g de la dieta ylos subproductos de la liplisisF el (an de amer las fuentes lip;dicas egenas y endgenas.

b& 1'cnica de 2an de 3amer:/s la prueba ms sensible y espec;fica #ue eiste para cuantificarla ecrecin de grasa fecal. Las eces deben recogerse durante 82 , per;odo en el #ue elpaciente tiene #ue realizar una dieta con una sobrecarga de 100 g de grasa al d;a. /n estascondiciones la ecrecin de grasa fecal superior a 7 g diarios %20 mmolJd;a& se consideraesteatorrea. /n esta prueba se mide el contenido fecal de A4 despus de la idrlisis dell;#uido etra;do. A pesar de su precisin resulta engorrosa y desagradable tanto para elpaciente como para el personal de enfermer;a y del laboratorio.

c& Prueba del aliento con triolena$456: /s una prueba cualitativa relativamente sencilla derealizar, con sensibilidad y especificidad elevadas %100H7&. -onsiste en la medicin del13- en el aire espirado tras la administracin de 10 -u de triole;na13- en una comida deprueba #ue contiene 70 g de grasa. Los pacientes con malabsorcin eliminan menos del6,3 de la dosis ingerida en el pico del periodo de recoleccin. "uede dar resultadoserrneos en pacientes con enfermedades pulmonares, D


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"ueden obtenerse falsos positivos en la concentracin urinaria de Dilosa con niveles sricosnormales cuando la recogida de la orina se realiza en periodos muy cortos de tiempo, en casos dedesidratacin acusada, insuficiencia renal, ipotiroidismo o ascitis. La concentracin urinaria deDilosa puede estar disminuida en pacientes con retraso del vaciamiento gstrico o #ue tomanA)A, indometacina o neomicina, frmacos #ue interfieren la absorcin o retrasan la eliminacin de

Dilosa. La prueba de la Dilosa puede ser normal en pacientes en los #ue las lesiones selocalizan preferentemente en el ;leon. La Dilosa puede ser metabolizada por las bacteriasintestinales, por lo #ue su absorcin puede disminuir en pacientes con sobrecrecimiento bacteriano.La presencia de esteatorrea y prueba de la Dilosa patolgica indica enfermedad difusa de lamucosa intestinal, pero no aporta informacin sobre la etiolog;a de la lesin. "ara establecer eldiagnstico de certeza es necesaria, en la mayor;a de los casos, la biopsia intestinal.

2. Biopsia del intestino delgado

8rue#" de S!+illing

/s la tcnica ms utilizada para evaluar el grado de absorcin de vitamina G12.La malabsorcin de

sta puede ser secundaria a:a& Deficiencia de actor $ntr;nseco %anemia perniciosa o gastrectom;a&b& $nsuficiencia pancretica eocrina %por dficit de proteasas pancreticas #ue facilitan la

transferencia de la forma proteica = de vitamina G12a factor intr;nseco&c& )obrecrecimiento bacteriano %por unin de la vitamina a bacterias de la luz intestinal&d& /nfermedad o reseccin del ;leon terminal %lugar donde se realiza la absorcin del comple!o

vitamina G12$&La prueba de )cilling puede revelar la causa de una absorcin deficiente de vitamina G 12. -onsisteen la administracin oral de una dosis pe#ue?a de vitamina G12radiactiva %marcada con *8-o& y deuna dosis alta simultnea por v;a intramuscular de vitamina G12no radiactiva %#ue satura losreceptores epticos y reduce la captacin eptica de vitamina radiactiva&. na eliminacin

urinaria de vitamina G12en las 23 siguientes inferior al * %esto dice el arreras, el profesor di!oen clase el 8& de la dosis administrada confirma la presencia de malabsorcin de vitamina G 12. Laprueba entonces debe repetirse a?adiendo $. )i se normaliza la ecrecin urinaria de vitamina G12,la malabsorcin es secundaria a un defecto de $. )i es secundaria a una insuficiencia pancreticaeocrina la malabsorcin se corrige tras la administracin de enzimas pancreticas y no de $. Delmismo modo, si la causa de la malabsorcin es sobrecrecimiento bacteriano, sta se corrigemediante tratamiento antibitico. )i la malabsorcin es secundaria a enfermedad o reseccin ileal seresuelve con administracin de vitamina G12i.m peridicamente."ueden observarse falsos positivos en pacientes con insuficiencia renal en los #ue est retrasado elaclaracin de cobalamina y en pacientes en tratamiento con antagonistas de los receptores + 2,frmacos #ue disminuyen la secrecin de $.

La sensibilidad de esta prueba es del E6EH en el caso de la anemia perniciosa y del 7078 encaso de patolog;a ileal.

C$'ent"ri$s ,"r" el estudi$ del te'">-omo veis, gran parte de la clase es puro recuerdo fisiopatolgico. /l profesor lo dio en clase perobastante ms resumido %tambin bastante peor& -reo #ue merece la pena recordar la fisiopg, por#uede este modo el estudio de las pruebas %#ue es lo realmente importante del tema& se ace mucoms fcil.

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Los prrafos #ue estn en letra ms pe#ue?a son ampliaciones, cosas #ue ni se citaron en clase./stn para completar y dar ms cuerpo al tema, pero os lo podis saltar si #ueris.

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