Biopsia selectiva del ganglio centinela DESPUÉS de QTNA?G. Centinela POSITIVO 36 7 27 +2cNx Solo...

Biopsia selectiva del ganglio centinela,

¿después de la neoadyuvancia? Agustí Barnadas

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Justificación

• Uno de los objetivos de la quimioterapia neoadyuvante es incrementar el numero de cirugias conservadoras.

• Si es posible efectuar un tratamiento conservador local, ¿podemos ser conservadores en la axila?

• En las situación cN0, el efectuar la BSGC previo al inicio de QTNA conlleva realizar dos procedimientos quirúrgicos.

• La BSGC previo a QTNA descarta poder efectuar un segundo procedimiento al finalizar el tramiento sistémico cuando el BSGC es positivo

Cuestiones a resolver BSGC postQTNA

• ¿Es posible mantener una alta tasa de detección?

• ¿Cual es la proporción de Falsos negativos que estamos dispuestos a aceptar?

• Dejar enfermedad residual axilar en la axila se asocia con un peor pronóstico?

Classe JM, et al J Clin Oncol 2009; 27: 726-732

Resultados BSGC post QTNA en cN0

Autor Año N pacs Identif (%) FN (%) Precisión (%)

Cheung 2009 78 83,3 16,7 87,7

Hunt 2009 575 97,4 6,0 97,0

Tausch 2008 121 --- 5,9 ---

Gimberques 2008 82 93,9 0 100

Classe 2008 130 94,6 7,5 97,6

Yu 2007 127 91,3 7,2 95,7

Kinoshita 2007 54 96,3 14,3 92,6

Tanaka 2006 17 100 0 100

Mamounas 2005 326 --- 12,4 ---

GLOBAL 95,0 11,4 95,6

Modificado de Fontein DBY, et al. EJSO 2013; 39: 417-24

Resultados BSGC post QTNA en cN1

Autor Año N pacs Identif (%) FN (%) Precisión (%)

Canavese 2011 64 93,8 5,1 96,7

Gimberques 2008 47 93,6 29,6 81,8

Classe 2008 65 81,5 12,0 94,3

Newman 2007 54 98,1 7,7 94,3

Lee 2007 219 77,6 5,6 95,9

Kinoshita 2007 50 90,0 7,7 95,6

Khan 2005 20 100 7,1 95,0

Mamounas 2005 102 --- 7,0 ---

GLOBAL 86,5 10,3 92,8

Modificado de Fontein DBY, et al. EJSO 2013; 39: 417-24

Estudio Sentina

1.137 pacs

cN0: 1022 (50.8%)

pN0(sn): 662 (64,8%)

pN1(sn): 360 (35,2%)

cN1: 715 (41,2%) QTNA

cN1 123 (17,2%) cN0 592(82,8%)

1737 Patients (103 Institutions) 662 pts (64.8 %)

592 pts (82.8 %)

P%1$3%H7$%. #'. 2'+5$%"#$1'

San Antonio Breast Cancer Symposium Dec 4-8, 2012

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NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY (NACT)

Arm A Arm B Arm C Arm D

cN0 1022 / 50.8 % cN1 715 / 41.2 %

pN0 (sn) 662/64.8 % pN1 (sn) 360/35.2 %

ycN0 592/82.8 % ycN1 123 /17.2 %

No treatment SLNB + ALD SLNB + ALND ALND

UV'


592 pts (82.8 %)

P%1$3%H7$%. #'. 2'+5$%"#$1'





cN0 1022 / 50.8 % cN1 715 / 41.2 %

pN0 (sn) 662/64.8 % pN1 (sn) 360/35.2 %

ycN0 592/82.8 % ycN1 123 /17.2 %


UV'


592 pts (82.8 %)

P%1$3%H7$%. #'. 2'+5$%"#$1'





cN0 1022 / 50.8 % cN1 715 / 41.2 %

pN0 (sn) 662/64.8 % pN1 (sn) 360/35.2 %

ycN0 592/82.8 % ycN1 123 /17.2 %


UV'


592 pts (82.8 %)

P%1$3%H7$%. #'. 2'+5$%"#$1'





cN0 1022 / 50.8 % cN1 715 / 41.2 %

pN0 (sn) 662/64.8 % pN1 (sn) 360/35.2 %

ycN0 592/82.8 % ycN1 123 /17.2 %


UV'Kuhen T, et al Lancet Oncol 2013

Estudio Sentina Capacidad de detección Gc ! ( - 1'/ "$"=$"/ '5#/ '3"* . 8"/ '



99.1%

60.8%

80.1%

SLNB prior to

any therapy

Re-SLNB after

SLNB + NACT

1013/1022 474/592 219/360

Arm A + B Arm B Arm C

UU'

P < 0.001

P < 0.001

P < 0.001

SLNB after NACT

for cN1 ycN0

Rama A +B

SNB previa

QTNA

Rama B Re- SNB tras

QTNA SNB+VAG

Rama C

SNB tras

QTNA

SNB+VAG

cN1 ycN0 Kuhen T, et al Lancet Oncol 2013

Z1071: BSGC +VAG tras QTNA Pacientes con tumores mama T1 a T4, N1-2

(confirmados mediante PAAF o biopsia x Eco axilar

REGISTRO

QUIMIOTERAPIA PRIMARIA SISTEMICA

REGISTRO*

BSGC y VACIAMIENTO GANGLIONAR AXILAR

*Estratificación por: edad, estado ganglionar Tipo Qt y numero ciclos QT Exclusion ca inflamatorio/afect cutánea

Objetivo primario: tasa FN ≤ 10%

Resultados: identificación BSGC

Pacientes N Identificación % de detección IC

Global 689 639* 92,7 90,5-94,6

cN1 651 605 92,9 90,7-94,8

cN2 38 34 89,5 75,2-97,1

Tasa de identificación en 639* de 689 casos: 92,7% (525 eran pacientes con N1 pre-QTNA)

*detección en al menos 1 ganglio centinela

Boughey JC, et al. JAMA 2013; 310: 1455-61

Experiencia HSCSP (año 2009)

• Estudio inicial de validación: 30 pacientes – T2N0: 15p

– T2N1: 3p

– T2N2: 1p

– T3N0: 3p

– T3N1: 5p

– T4N0/1: 3p

Tratamiento QTNA con:

antraciclinas y taxanos: 19 casos

antraciclinas taxanos y trastuzumab: 10 casos

letrozol: 1 caso

• Ecografia axilar post-neoadyuvancia

• Procedimiento de BSGC y vaciamiento axilar posterior

• Mediana número ganglios aislados: 1,33 (1-2)

• Capacidad de detección: 27/30: 90%

Cuestiones a resolver

• ¿Es posible tener una alta tasa de detección?

• ¿Cual es la proporción de Falsos negativos que estamos dispuestos a aceptar?

• Dejar enfermedad residual axilar en la axila ¿se asocia con un peor pronóstico?

Classe JM, et al J Clin Oncol 2009; 27: 726-732

Estudio SENTINA: Tasa de falsos negativos



95 % CI 38.7% - 64.2 %

95 % CI 9.9% 19.4%

51.6%

14.2%

Arm B Arm C

32 / 226 33 / 64

ypN 0: 155 (70.8%) ypN 1: 64 (29.2%)

ypN 0: 248 (52.3%) ypN 1: 226 (47.7%)

UW'

Re-SLNB after SLNB

and NACT SLNB after NACT

For cN1 ycN0

': 5&1"T- "F5$%8"'; 5$"'

Kuhen T, et al Lancet Oncol 2013

Z1706: Indice de falsos negativos

• 310 pacientes tenían enfermedad axilar residual

– De ellos 39 el BSGC era negativo

• Tasa de reales Falsos negativos:

12,6% (9,4-16,7%)


Z1706: Indice de falsos negativos

• 310 pacientes tenían enfermedad axilar residual

– De ellos 39 el SNB era negativo

• Tasa de Falsos negativos reales:

12,6% (9,4-16,7%)

FN y Método de detección Colorimétrico 2/9 (22,2%) Nanoparticula marcada 10/50 (20,0%) Combinado 27/251 (10,8%) p=0,046


Análisis de los falsos negativos en cN1

• Cuando se indentificó 1 solo ganglio centinela 78 p con cN1

• 24 p no tenían enfermedad residual

• 17/54 con enfermedad residual axilar tenian BSGC negativo

• Tasa falso negativo: 31,5%

• Cuando se identificaron 2 ganglios centinela 525p con cN1

• 125 p no tenían enfermedad residual

• 39/400 con enfermedad residual axilar tenían BSGC negativo

• Tasa falso negativo: 10,8%

• Cuando se identificaron 3 ganglios centinela – Tasa Falsos negativos: 9,1%


Experiencia HSCSP: estudio validación inicial

Vaciamiento positivo

Vaciamiento negativo

Total

BGC POSITIVA 10 0 10

BGC NEGATIVA 1* 16 17

TOTAL 11 16 27

TASA DE FALSOS NEGATIVOS: 9% VALOR PREDICTIVO POSITIVO: 100% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: 94%

• EL CASO DE FALSO NEGATIVO ERA cN1 vaciamiento 4G+/13 + Los casos Centinela negativos 13 eran cN0 y 3 cN1 ningun caso era cN2

Estudio post-validación (02/2010 – 12/2015)

• 170 procedimientos (1 caso con tumor bilateral) – Pacientes con T1-4/N0-1 (Eco axilar) Los casos N1 todos confirmados por PAAF Ecografia negativa axilar tras QTNA RDT adyuvante en todos los casos segun criterio estandar

• Edad media 58,5 años (27-87) • Estadio clínico

– Estadio I 8 – Estadio II-A 56 – Estadio II-B 57 – Estadio III-A 19 – Estadio III-B 25 – Estadio IV 5 ( pacs con enf diseminada de minimo volumen)

• Fenotipo RE+RPg+HER2- 82 RE+RPg-HER2- 22 RE+RPg+HER2+ 29 RE-RPg- HER2+ 18 RE- RPg- HER2- 19

• Media tamaño tumoral al inicio QTNA: 25,4(8-75) mm – Tumor multifocal: 15 – Tumor multicéntrico: 8

• Casos cN1: 81/170 • Media de ganglios centinela identificados: 2 • Tasa de detección global 92%

– 98% en los cN0 – 85% en los cN1

• Fallo en la detección 14 pacientes (8%) • T1N1: 1 • T2N0: 2 • T2N1: 3 • T3N1: 3 • T4N1: 5


Categoria Num casos cN0 pre QTNA cN1 pre QTNA Comentario

G. centinela NEGATIVO

106 69 37*

G. centinela MICROMETS

14 9 5 Solo 1 caso se realizó VAG que fue negativo

G. Centinela POSITIVO

36 7 27 +2cNx

Solo pos GC: 18 V Ax con más G+: 18

G centinela NO IDENTIFICADO

14 2 12 Vac Ax neg: 7 Vac Ax pos: 7


* 2 casos con ganglio centinela negativo pero con ganglio adicional positivo y Vac. positivo

• Mediana de seguimiento: 41 meses (12-84)

– Recidiva local: 1 ( lecho mastectomia+ Mets)

– Recidiva axilar: NINGUNA

– Recidiva a distancia: 11

• Linfedema detectado en dos casos con vaciamiento positivo y RDT posterior


CONCLUSIONES

• Es factible efectuar BSGC post-QTNA con una capacidad de detección aceptable

• La tasa de falsos negativos es asumible

• La incidencia de recaidas axilares es baja

• Las pacientes cN1 deben ser confirmadas por Ecografía y reconfirmadas como clinicamente negativas antes de la cirugía

• Es posible ofrecer un tratamiento conservador local y en la axila

Agradecimientos

• S. Cirugia General A Moral

I Perez

• S Ginecologia B Garcia Valdecasas

E Capdevila

• S. Anatomia Patologica E Lerma

L Lopez-Vilaró

• S Diagnóstico por la Imagen J Sabate

M Clotet

S Torrubia

R Pineda

• S. Medicina Nuclear M Estorch

J Duch

• S. Oncologia Médica A Tibau

T Ramon y Cajal

E Murata

C Arqueros

• S. Oncologia Radioterápica J Fuentes

J Isern

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