BIOMECANICA DE LA RODILLA PARALITICA

ELADIO SAURA MENDOZA, VíCTOR MELIÁ AvrÁ

Hemos creído interesante presentar en este trabajo una in troduc­ción a la biomecánica de la rodilla, investigar las bases que considera­mos esenciales y que nos permitirán introducirnos en la abigarrada problemática de la biomecánica en sus cálculos y conclusiones finales. Además nos limitaremos al estudio de las parálisis flácidas de la rodilla. Las parálisis espás ticas presentan una problemática diferente y serán motivo de otro trabajo. Considerando la rodilla bajo el pun to de vista de la biomecánica articular, necesariamente hemos de integrarla en la extremidad inferior íntimamente en relación al pie y a la cadera, e incluso a posibles defor­midades de la columna que modifiquen el centro de gravedad corporal. Por ello podemos esquemáticamente considerar tres grandes capítulos, que son, el estudio de las dismetrías, el de las alteraciones de los ejes anatómicos y mecánicos de la extremidad inferior y el de los disba-1ances musculares. El problema de las dismetrías afecta solamente de una forma indi­recta a la rodilla, por lo que solamente lo analizaremos muy sucinta­mente a lo largo del trabajo. Centraremos la a tención sobre las alte­raciones de los ejes y sobre los disbalances, considerándolos en primer lugar separadamente y después integrándolos y estableciendo las rela­ciones recíprocas que presentan. l. Alteración en los ejes de la extremidad inferior. La deformidad angular puede darse en el plano sagital, con la apa­rición de un genu flexo , o de un genu recutvatum y en el plano frontal con la presentación de un genu varo o de un genu valgo. 2. Disbalances musculares. Conocemos las diferentes particularidades que puede presentar la afección paralizante (poliomielitis) en cuanto a la lesión de determina­dos grupos musculares, pero que ante la imposibilidad de considerar todas las posibilidades, hemos de sistematizarlas en dos grupos :

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l. En el plano sagital: predominio flexor o predominio extensor.

2. En el plano frontal: predominio varizante y predominio valgui­zante.

Evidentemente todo ello dentro de una extensa gama de variantes

y posibilidades. Como clásicamente se viene realizando, la corrección de los disbalan­

ces musculares por medio de transplantes, y la corrección de las defor­midades angulares por osteotomías o supresión de contracturas, repre­

senta la solución ortopédica; pero consideramos inexacto este plantea­miento, porque en la rodilla paralítica, con mucha más importancia

aún que en la rodilla normal, se deja sentir y hay que tener en cuenta la fuerza de la gravedad que puede agravar, o mejorar, una situación

de disbalance o de parálisis según la morfología de los ejes de carga de

la extremidad. Hemos de recurrir, aw1que sea muy brevemente, a unos conceptos

de fisiología articular normal, para basar en ellos las características

específicas de la rodilla paralítica.

Sabemos que la estabilización de la rodilla se realiza por dos meca­nismos de contención entre cóndilos femorales y unidad platillo tibial­

menisco, un mecanismo pasivo o cápsulo-ligamentoso, y un mecanismo

activo o muscular. Nosotros añadimos a estos dos el factor gravitatorio.

La estabilización cápsuloligamentosa se realiza por medio de la cáp­sula articular, de los ligamentos cruzados y de los ligamentos laterales.

La estabilización muscular por medio de músculos mono o poliarticu­lares, entre ellos y por grupos antagónicos, el cuadríceps y los isquioti­

biales, en el plano sagital; el bíceps y tensor de fascia lata contra el

semitendinoso, semimembranoso, recto interno y sar torio en el plano frontal. En el plano axial los retadores externos bíceps-tensor de fascia

contra los retadores internos de la pata de ganso (mención aparte el

poplíteo). Cuando existe una deformidad angular de la rodilla, si es en varo,

la acción gravitatoria corporal sobre la rodilla se potencia, pudiendo calcularse fácilmente en relación directa al desplazamiento interno que

dicha fuerza sufre en el genu varo. Por el contrario, si existe un genu

valgo, en aquellos casos en que el vector gravitatorio pasa por el cen­tro de la rodilla, se neutraliza su efecto varizante o valguizante, pero

si el genu valgo es mayor, la fuerza gravitatoria deja de ser varizante

para convertirse en valguizante. Además no sólo en relación a las deformidades de la rodilla actúa

la fuerza gravitatoria, ya que en los movimientos de balanceo corporal durante la marcha, la fuerza gravitatoria puede ser valguizante si el

centro de gravedad se desplaza hacia fuera.

En el plano sagital, también es evidente el equilibrio existente du-

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rante la dinámica de la marcha, ya que siempre que el centro gravitatorio corporal pase por delante de la rodilla, la acción es en parte exten­sora, mientras que cuando pasa por detrás, la acción es totalmente flexora. Vamos a hacer una revisión de conjunto de las deformidades que hemos señalado como representativas. l. Plano sagital, con predominio de flexores: El predominio de flexores, es decir, la parálisis del cuadríceps, es una de las más importantes y frecuentes deformidades o secuelas de la afección poliomielítica. Cuando es aislada, es decir, con integridad del resto de la musculatura extensora de la pierna (glúteo y tríceps), no representa un gran problema para la marcha, siempre que no exista una contractura en flexión de la rodilla o de la cadera. En los casos en que existe una contractura importante (superior a 25°) la estabilidad de la rodilla, sólo se logra desplazando mucho el centro de gravedad hacia delante. En esta situación la acción gravita­toda pasa por delante de la rodilla, pero también pasa por delante de la base de sustentación anterior del pie (barra metatarsal), lo que pro­duce un equilibrio inestable que no es útil para la marcha. Cuando la contractura en flexión es menor, el ligero desplazamiento anterior del centro de gravedad corporal, hace que el vector gravita­clona! pase por delante de la rodilla y por detrás de la barra metatarsal, garantizando un equilibrio estático y dinámico (fig. 1 ). La mejor situación se logra desde luego con un discreto recurvatum de la rodilla, que no requiere para lograr el equilibrio estático despla­zar el centro de gravedad (fig. 2). Ello nos lleva a considerar que existen dos sistemas de bloqueo de la rodilla en la marcha diferentes. En la rodilla n01·mal, como se ha de­mostrado por J. J. Rainaut en el estudio de la marcha, no se efectúa el bloqueo en extensión completa, sino que la rodilla se mantiene entre los 7° y los 50° de flexión, en las diferentes fases de la marcha. La sin­cronización de la activación muscular de los diferentes grupos antagó­nicos puede mantener la rodilla en equilibrio dinámico, en ligera flexión durante la marcha. F.n cambio, en pacientes con parálisis de cuadrkeps, la estabilización de la rodilla se realiza por bloqueo en extensión pasiva. El cuadríceps se contrae durante la marcha, solamente en el período en que se lanza el pie hacia delante, para adelantar la pierna . Durante toda la carga monopodal no se contrae. Además, la potencia muscular que desarrolla durante la marcha, en terreno llano y horizontal, es muy pequeña. Ello nos sugiere que la activación de un cuadríceps paralítico por medio de un transplante muscular cuyo resultado permita la extensión de la rodilla contra gra­vedad, aunque no contra resistencia, puede ser muy beneficiosa para la marcha. Asimismo, la presencia de un cuadríceps parésico (acción con-

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tra gravedad positiva- acción contra resistencia negativa), no requiere necesariamente un transplante muscular para potenciado .

Cuando además de la paráli sis del cuadríceps, se presenta una pará­lisis del tríceps o del glú teo, Ja estabilización gravitatoria de la rodilla resulta imposible, o de una inestabilidad marcada, necesitando la ayuda de aparatos. Hay que realizar la activación del glúteo, del cuadríceps o del tríceps antes que pensar en hacer una osteotomía recurvadora de la rodilla.

A nivel de la cadera, la artrodesis es inaceptable y solamente se pue­de actuar en dos sentidos, primero buscando la existencia de una posi­ble contractura en flexión de la cadera que habría que corregir, y en segundo lugar, buscando la posibilidad de activar los glúteos mediante transplante muscular, bien del psoas, o de los isguiotibiales.

FIG. 1. - Gen u flexo de 15° . Desplazamiento anterior centro de gravedad. Rodilla estable.

FIG. 2. - Genu recurvatun menor de 15°. Rodilla estable.

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A nivel del pie, la activación del tríceps es muy problemática, ya que este músculo necesita desarrollar una fuerza muy acusada para el bloqueo activo de la rodilltl. Pasivamente, l?uede .. consegu irse un efecto de tenodesis, en el caso de la paresia del tríceps, talizando el pie por medio de dispositivos ortopédicos sobre c1 zapato. Esta talización del pie favorece la marcha, ayudando a bloquear la rodilla por efecto de tenodesis (:fig . .3 ). Sin embargo, esta solución no puede ser deEnitiva, y requiere la práctica de una artrodesis de tobillo, en ligero equino . Este ligero equino en un tobillo artrodesado (o en un pie con un tríceps nor­mal) favorece el bloqueo de la rodilla en extensión. Además hemos de tener en cuenta, al efectuar la artrodesis del pie, las posibles defon11i­dades angulares sagitales de la rodilla, ya que el equino real (cuando está artrodesado el tobillo) es la suma algebraica del equino anatómico y del flexo de rodilla.

FrG . .3. - Tal ización del pie. Activación pnsiva (tenodesis) del Aquiles.

2. Plano sagital, con predominio de extensores. Es la deformidad opuesta a la anterior. En este caso, la marcha no

se encuentra comprometida. Si existe un desequilibrio muy acusado, se puede producir un recurvatum de rodilla que necesitará corrección qui­rúrgica a nivel de osteotomía.

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3. Plano frontal, con predominio varízante. Es el caso de la existencia de una parálisis del bíceps y tensor de

la fascia lata. En esta circunstancia, la acción varizante combinada de la musculatura varizante y de la fuerza gravitatoria, puede llevar a un varo progresivo, y a una rodilla inestable por distensión Cfel ligamento lateral externo (fig. 4 ), que requiere necesariamente la corrección qui­túrgica por osteotomía valguiznnte, para desplazar el vector gravitatorio por fuera del centro geométrico de la rodilla, y obtener una rodilla esta­ble. Esta estabilidad se logra en muchos casos espontáneamente por medio de mecanismos de compensación, en primer lugar desplazando hacia el lado afecto durante la marcha el centro de gravedad corporal, bien por un acostamiento de la pierna, muy frecuente en estos casos, o por un signo de Trendelenburg positivo también en muchos casos. En segundo lugar, se puede presentar un genu valgo, asociado a con­tracturas de la cintílla ileotibial.

fiG. 4. - Predominio varizante. Genu varo rodilla inestable.

FIG. 5. - Predominio varizante. Genu valgo rodilla estable.

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En este caso el genu valgo no se debe de corregir (dentro de unos límites), ya que estabiliza la rodilla utilizando las estructuras músculo­tendinosas internas (ligamento lateral in terno y pata de ganso) como obenque interno activo, frente a la acción valguizante gravitatoria (fig. 5).

4. Plano frontal, con predominio valguizante. Producida por parálisis de los músculos de la pata de ganso. En

este caso, la acción gravitatoria sobre la rodilla se encuentra estabili­zada por la acción de las estructuras músculo-ligamentosas externas (ligamento lateral externo, bíceps y tensor de fascia) que realizan la acción de obenque externo, en el apoyo monopodal de la marcha y por tanto se puede obtener una rodilla estable ( 6g. 6 ).

Frc. 6.- Predomino valgu izame eje de carga normal rodilla estable. FIG. 7.- Predominio valguizante genu valgo mayor de !5° rodilla inestable.

Sin embargo, la parálisis de los músculos varizantes, que son los retadores internos de la rodilla, puede producir una rotación externa de la tibia con respecto al femur, que actuaría produciendo un progre­sivo desequilibrio de la rodilla. De una parte el predominio de los rota­dores externos de la xodilla puede llevar a un progresivo estiramiento del ligamento lateral interno con laxitud a dicho nivel. Por otra parte,

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el desplazamiento externo de la inserción del tendón rotuliano produce un efecto valguizante en el caso que éste presente la potente acción cuadricipltal. Si el vector gravltacional llega a pasar por fuera del cen­tro geométrico de la rodilla, puede llevarla a un genu valgo progresivo que requiere corrección quirúrgica, tanto de la desviación axial como de la frontal por medio de una doble osteotomía desrotativa y vari­zante (fig. 7).

Por el contrario, la deformidad en varo (dentro de ciertos límites} no es conveniente corregir.

Servicio de T,-aumatología y Cirugía Ortopédica. Residencia Sa11itaria Juan XXIII. T arragona.