RESUMENObjetivo. Mostrar nuestra experiencia con las tcnicas de biofeed-

back y electroestimulacin en el tratamiento de la enuresis no mono-sintomtica.

Material y mtodos. Se analizaron los datos de 99 nios atendi-dos entre 1995 y 2000 por enuresis no monosintomtica con edadescomprendidas entre 5 y 14 aos (65 nias y 34 nios). Se les realizestudio urodinmico completo para definir a los pacientes en cinco gru-pos: disfuncin vesicoesfinteriana (47 pacientes), hiperactividad dedetrusor (25 pacientes), urgencia sensorial (15 pacientes), hipertona deesfnter (10 pacientes) y vejiga retencionista (2 pacientes). Se con-sider como xito menos de 3 noches hmedas al mes. El biofeed-back y la electroestimulacin consistieron en 10 sesiones semanales de20 minutos con el equipo SIGMAX-Biomedical. Se indic estimula-cin tibial en patologas en las que fracasaron tratamientos anteriores(12 sesiones de 30 minutos con el equipo SANS de UroSurge).

Resultados. El xito al fin del tratamiento fue del 78,9% en la dis-funcin vesicoesfinteriana, del 80% en la hiperactividad del detrusor,del 85% en la urgencia sensorial, del 75% en la hipertona de esfnter ydel 100% en la vejiga retencionista.

Conclusiones. Los llamados tratamientos alternativos como elbiofeedback y la electroestimulacin son eficaces en el tratamiento dela enuresis no monosintomtica. Esta eficacia se mantiene en el tiem-po y es independiente de la disfuncin miccional hallada.

PALABRAS CLAVE: Enuresis no monosintomtica; Biofeedback; Elec-troestimulacin.

BIOFEEDBACK AND ELECTROSTIMULATION IN THE TREATMENT OFNON MONOSYMPTOMATIC ENURESIS

ABSTRACTAim. To show our experience with biofeedback and electrostim-

ulation techniques in the treatment of non monosymptomatic enure-sis.

Methods. We reviewed biofeedback and electrostimulation tech-niques in the treatment of complicated enuresis carried out in our insti-

tution between 1995 and 2000. We report 99 patients (65 girls and 34boys) with ages ranging from 5 to 14 years old. A complete urodinamystudy divided the patients into 5 groups: detrusor-sphincter dysfunction(DSD) (47patients), detrusor overactivity (DO) (25 patients), urge syn-drome (US) (15 patients), sphincter hypertony (SH) (10 patients) andretentionist bladder (RB) (2 patients). Success was defined as lessthan three wet nights in a month. Biofeedback and electrostimulationprogram was designed in 10 sessions per week (20minutes each ses-sion) with SIGMAX-Biomedical software. Tibial electrostimulationwith SANS-UroSurge equipment was indicated when biofeedback andelectrostimulation techniques failed (12 sessions per week,30 minuteseach session).

Results. The success rate has been 78,9% in DSD group, 80% inDO group , 85% in US group, 75% in SH group, 100% in RB group.

Conclusions. Effectiveness of biofeedback and electrostimulationtechniques in the treatment of non monosymptomatic enuresis has beenreported and seems to be permanent in time.

KEY WORDS: Non monosymptomatic enuresis; Biofeedback; Electros-timulation.

INTRODUCCIN La enuresis nocturna afecta al 15-20% de los nios de cin-

co aos, con un 10-15% de curaciones espontneas cada aode edad. A pesar de los tratamientos convencionales, existeun porcentaje de no respondedores impreciso para la terapiaconductual, del 50% para los anticolinrgicos, del 20% parala desmopresina, del 50% para la imipramina y del 30 al 40%para las alarmas(1).

Es necesario distinguir entre enuresis monosintomticaque se produce con micciones normales durante la nochesin otros sntomas relacionados con el tracto urinario o gas-trointestinal, y enuresis no monosintomtica o sndrome enu-rtico, en la que los escapes nocturnos de orina se asocian consintomatologa diurna (polaquiuria, urgencia miccional, estre-imiento crnico, encopresis...)(2).

Existen diferentes opciones teraputicas, pero pocas hansido testadas mediante estudios prospectivos fiables, por loque los resultados publicados son muy variables(3). Las tc-nicas de biofeedback y electroestimulacin representan una

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A R T C U L O O R I G I N A L Cir Pediatr 2008; 21: 89-91

Correspondencia: Israel Fernndez Pineda. Avda. Manuel Siurot s/n.Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco (Sevilla). 41013 Sevilla*Este trabajo se ha presentado en el Congreso Nacional de la SECP (La Corua,2007)

Recibido: Mayo 2007 Aceptado: Enero 2008

Biofeedback y electroestimulacin como tratamientode la enuresis no monosintomtica*

I. Fernndez-Pineda, M.P. Prez Espejo, M.A. Fernndez Hurtado, R. Barrero Candau, F. Garca MerinoSeccin de Urologa Peditrica. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla.

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90 I. Fernndez-Pineda y cols. CIRUGIA PEDIATRICA

opcin universalmente aceptada para el tratamiento de pacien-tes peditricos con enuresis no monosintomtica(4). La prime-ra trata de presentar al paciente, de forma consciente, los pro-cesos implicados en la continencia que habitualmente no loson; con el objetivo de ensearlo a intervenir de forma volun-taria sobre ellos por medio de programas interactivos, paramejorar la coordinacin detrusor-esfinter(5). El paciente apren-de a modificar su respuesta fisiolgica y refuerza este apren-dizaje mediante la repeticin. La segunda trata de actuar sobrelos mecanismos de la miccin con impulsos elctricos.

Hemos realizado un estudio retrospectivo analizando losresultados obtenidos durante cinco aos (1995-2000) en eltratamiento de pacientes peditricos con enuresis no mono-sintomtica, determinando las alteraciones urodinmicas aso-ciadas y valorando la contribucin de las tcnicas de biofe-edback y electroestimulacin en su tratamiento.

MATERIAL Y MTODOS Incluimos en este estudio todos los pacientes tratados

durante los aos 1995-2000 en nuestra seccin mediante tc-nicas de biofeedback y electroestimulacin. Se trataba de 130pacientes remitidos a consulta por enuresis no monosintom-tica o sndrome enurtico. La recogida de datos slo pudo rea-lizarse en 99 pacientes (65 nias y 34 nios), con edades com-prendidas entre los 5 y los 14 aos, con una media de edad de8 aos. Todos los nios tratados realizaron un diario mic-cional. A continuacin se realiz estudio urodinmico (MMSUD-2000) consistente en cistomanometra que se asoci auroflujometra con electrodos de superficie.

Segn los hallazgos clnicos y urodinmicos clasificamosestos 99 pacientes en 5 grupos: disfuncin vesicoesfinteria-na (sola o asociada a otros hallazgos) (47 pacientes), hiper-actividad de detrusor (25 pacientes), urgencia sensorial (15pacientes), hipertona de esfnter (10 pacientes) y vejiga reten-cionista (2 pacientes). Se consider como xito teraputicomenos de 3 noches hmedas al mes, y se realiz control cl-nico al final del tratamiento, a los seis meses y un ao (conanamnesis y diario miccional).

Con el biofeedback, se utilizaron una media de 10 sesio-nes por paciente, de unos 20 min cada una, con el equipo SIG-MAX-Biomedical, con electrodos abdominales y perineales.Se ense la forma de contraer y relajar la musculatura impli-cada en los mecanismos de continencia mediante un soft-ware atractivo al nio. Tanto el nio como los padres son ani-mados a asociar la imagen del ordenador con la actividad mus-cular y a realizarla voluntariamente. Se indic en disfuncinvesicoesfinteriana, hiperactividad de detrusor (si miccinentrecortada), urgencia sensorial, hipertona de esfinter, y veji-ga retencionista.

Con la electroestimulacin, se emplearon una media de10 sesiones semanales de 20 minutos, con el mismo equipoy electrodos perianales en parche. Los impulsos de anchura1.000 seg, Fc 5Hz e intensidad a menos de 10 mA. Se indi-

c en hiperactividad de detrusor y urgencia sensorial, y enotras patologas con predominio de urgencia. La estimulacintibial se bas en el equipo SANS de UroSurge, 12 sesionesde 30 minutos, con pulsos de 200 mcsg, Fc 20 Hz e intensi-dad 1-10 mA. Se indic en problemas en los que fracasarontratamientos anteriores.

Todas las sesiones de biofeedback y electroestimulacinfueron realizadas por una misma enfermera experimentada.

RESULTADOS

El primer grupo estaba formado por 47 pacientes (32 niasy 15 nios) con disfuncin vesicoesfinteriana, siendo el sn-toma ms frecuente el chorro miccional anmalo entrecor-tado. Se emple biofeedback en 27 pacientes, biofeedbackjunto con electroestimulacin en 19 y electroestimulacintibial en un 1. El xito al final del tratamiento fue del 70,2%(33 pacientes), del 73,7% (35 pacientes) a los 6 meses y del78,9% (37 pacientes) al ao.

El segundo grupo estaba formado por 25 pacientes (15nias y 10 nios) con hiperactividad del detrusor. Se emplebiofeedback en 5 pacientes, biofeedback junto con electroes-timulacin en 19 y electroestimulacin tibial en un 1. El xi-to al final del tratamiento fue del 68,6% (17 pacientes), del65,7% (16 pacientes) a los 6 meses y del 80% (20 pacien-tes) al ao.

El tercer grupo estaba formado por 15 pacientes (10 niasy 5 nios) con sndrome de 7 urgencia miccional. El cuadroclnico ms habitual era el de un nio con enuresis nocturnaprimaria, al que se asociaban urgencia miccional, escapes diur-nos y aumento de la frecuencia miccional diurna. Se emplebiofeedback en 4 pacientes, biofeedback junto con electroes-timulacin en 10 y electroestimulacin tibial en un 1. El xi-to al final del tratamiento fue del 75% (11 pacientes), del 85%(12 pacientes) a los 6 meses y del 85% (12 pacientes) al ao.

El cuarto grupo estaba formado por 10 pacientes (6 niasy 4 nios) con hipertona del esfnter. Se emple biofeedbacken 2 pacientes, biofeedback junto con electroestimulacin en8 y no se emple electroestimulacin tibial . El xito al finaldel tratamiento fue del 80% (8 pacientes), del 70% (7 pacien-tes) a los 6 meses y del 80% (8 pacientes) al ao.

El quinto grupo estaba formado por 2 pacientes (2 nias)con vejiga retencionista. Se emple slo biofeedback en los2 pacientes con un xito al final del tratamiento del 100% (2pacientes), del 100% (2 pacientes) a los 6 meses y del 100%(2 pacientes) al ao.

DISCUSINLa enuresis nocturna es un vaciamiento involuntario de

la vejiga que se produce slo durante la noche y despus deuna edad en la que ya cabra esperar el control vesical. Se tra-ta de nios de una edad igual o superior a los cinco aos que

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mojan la cama durante el sueo de forma involuntaria con unafrecuencia de, al menos, cinco veces al mes.

A pesar de que habitualmente es posible realizar algntipo de tratamiento, menos de la tercera parte de las familiasde los nios con enuresis nocturna solicitan la ayuda de unmdico. Afecta al 15-20% de la poblacin de 5 aos de edad(1).Esta situacin limita la vida del nio y su familia, y la efica-cia del tratamiento va a venir condicionada, a su vez, por laactitud ante el problema.

Ocho recientes estudios urodinmicos y ecogrficos ennios con enuresis nocturna, demuestran anomalas funcio-nales vesicales en algunos de estos nios, lo que apoya la ideade que la enuresis nocturna es un problema bsicamente mdi-co en el que los factores psicolgicos juegan un papel impor-tante(6,7). La terapia conductual, las alarmas, la desmopresina,los anticolinrgicos y los antidepresivos tricclicos constitu-yen el arsenal teraputico actual.

Blanco y cols. ya publicaron que las tcnicas de biofeed-back representan un tratamiento alternativo en el tratamientode la enuresis no monosintomtica y su eficacia es cada vezms evidente(8). Burgio y cols. describieron cmo la contrac-cin voluntaria del esfnter anal externo, y por proximidad detoda la musculatura del suelo plvico, inhibe la contraccin deldetrusor, sentando los fundamentos del biofeedback urinario(9).

Nuestro trabajo ratifica la eficacia de las tcnicas de bio-feedback y electroestimulacin en el manejo de la enuresis nomonosintomtica con una tasa de xito global del 85% a los12 meses de finalizar el tratamiento. Las limitaciones impor-tantes que podemos apreciar de nuestro estudio son que la pato-loga a estudiar es multifactorial y sus mecanismos patogni-cos no son an bien conocidos; esto condiciona la seleccinadecuada de los enfermos para cada protocolo as como lahomogeneidad de los diferentes grupos. Por otro lado, al serel nuestro un centro de referencia, los pacientes que llegan tie-nen un largo historial de tratamientos previos sin xito.

En conclusin, podemos decir que las tcnicas de biofe-edback y la electroestimulacin son eficaces en el tratamien-to de la enuresis no monosintomtica. Esta eficacia se man-tiene en el tiempo y es independiente de la disfuncin mic-cional hallada.

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