Bienvenidos A Nuestra Oficina Dental Pomona Dental Practice Yvonne Shu, D.D.S.

Nos sent imos ha lagados q u e n o s haya s e l e c c l o n a d o pa ra el c u i d a d o d e n t a l de us ted y su famil ia. A quien d e b e m o s dar g r a c l a s p o r refer lr lo a nues t ra of lc lna?

In formacion del Paclente

Nombre del Paclente ApellicJo Nombre Inicial

Domici l lo Numero, calle, numero de apartamento Cuidad Estado Zona Postal

Numero De Telefonof ) Seguro Social# - - Licencia de Manejar.

Fecha de Nacimiento I I Si el paclente es menor de edad, ponga el nombre del

Padre o el guard ian. . N o m b r e de un fami l iar que no v iva c o n

Usted Paren tesco ,

Domici l lo :: N u m e r o de te le fono ( )_

Contac tos de E m e r g e n c i a N u m e r o de te le fono ( ).

Persona Responsable

Nombre de la pe rsona r e s p o n s a b l e P a r e n t e s c o

Domioi l lo Calle Cuidad Estado Zona Postal

Cuanto t iempo ha v iv ido en es te domic i l l o? Numero de Telefono ( ) u N u m e r o del Traba jo_( JL

Domici l lo Anter ior ( si es an tes de 3 ahos ) _ Oalle Cuidad Estado Zona Postal

Seguro Social - - Fecha de Nac im ien to

Empleado por Te le fono del t raba jo ( ) _

Domicilio de trabajo \ In formacion de la Aseguranza

Tiene Aseguranza o M e d i c a l ? SI o No

Por favor de presentar la ta r je ta d e asegu ranza a la recepc ion is ta .

Nombre del asegurado , Pa ren tesco

Nombre de la asegu ranza N u m e r o Del G r u p o .

Seguro Social - - Fecha de Nac im ien to

Informacion Dental

Sangran sus encias ocaslonalmente cuando se cepilla? SI o No

Son sus dientes senslbles a Id caliente o frio? SI o No

Son sus dientes senslbles con la preslon? SI o No _ ., E-iviail:

Son sus dientes senslbles a los dulces? SI o No Tiene temor al dentlsta? Si o No Usa usted el hilo dental diarlamente? Si o No Fecha de su ultimo examen dental Fecha de sus ultimas radiografias Que le hicieron en su ultima visita al dentlsta?

Como puede descrlbir su reciente problema dental?

Firma del Paclente 0 Fecha

(Firma de padre 0/ madre si el paclente es menor de edad,)

Patient Medical History

For Oflioe Use Only

ID:

Nombre Del Paclente Fecha Fecha De Su Ultima Visita

Domicilio Giudad, Estado, Zona Postal

Nurnero De Telefono Fecha De Nacimiento Numero De Seguro Social Estado Civil

Garante 1: Numero Telefonico Del Trabajo

Garante 2: Numero Telefonico Del Trabajo

Nombre de su Medico Numero Telefonico de su Medico

Farmacia Numero Telefonico de su Farmacia

For Office Use Only Medica l Aler ts:

Sexo

S N

• • Esta d a n d o p e c h o ? • • Esta tomando pastillas anticonceptivas?

• • Esta 0 podria estar embarazada? » de semanas

S N • • Fuma 0 usa Tabaco?

S N

• • Esta d a n d o p e c h o ? • • Esta tomando pastillas anticonceptivas?

• • Esta 0 podria estar embarazada? » de semanas

S N

• • Esta d a n d o p e c h o ? • • Esta tomando pastillas anticonceptivas?

• • Esta 0 podria estar embarazada? » de semanas B P : Heart Rale;

1 1 B P : Heart Rale;

Por Favor Marque Y (SI) N (NO)

Y N Ccnd ic l cnes Y N Qcndicipnes Y N C c n d i c l c n e s

• • Sangra Facilmente • • Glaucoma • • Derrame

• • Alcoholismo • • Hay Fever • • Enfermedad de la tiroides

• • Alergias • • Infartos • • Tuberculosis

• • Anemia • • Cirugias del corazon • • Ulceras

• • Angina de pecho • • Hemofilla • • Enfermedades Venereas

• • Artritis • • Hepatitis A • • Yellow Jaundice

• • Articulaciones Artificiales • • Hepatitis B a D DIabetis • • Valvula artificial de corazon • • Preslon Alta

DIabetis

• • Asma • • VIH + AIDS

• • Transfusiones de Sangre • • Enfermedades del rihon Y N Allcrgle? • • Cancer • • Enfermedades del higado Y N Allcrgle?

• • Colitis • • Baja Preslon • • Asplrina

• • Problemas De Corazon • • Prolapso valvula mitral • • Codeina

• • • •

• • • •

Cirugias Cosmeticas Dificultdad al Respirar Abuso a las drogas Enfisema

• • • • •

• • • • •

Marcapasos Neumonia Problemas psiquiatricos Terapia de radiacion Fiebre Reumatica

• • • • •

• • • • •

Anestesia Dental Erytromicina Alhajas Latex Metales

• • Epilepsia (convulslpnes) • • Convulslones • • Penicilina

• • Mareos • • Viruela u u Otro

Tetraclclina

• • Fuegos • • Anemia de Hemogloblna S

u u Otro

• • Dolor de cabeza frequente • • Sinusitis • • Dolor de cabeza frequente • • Sinusitis

Noticia De Practicas De Privacidad

P o m o n a D e n t a l P r a c t i c e Yvonne Shu D.D.S, Inc.

1640 Indian Hill Blvd. Pomona, CA 91767

(909)482-4500

Yo entiendo que, bajo "Health Insurance Portability & Accountability" Acta de 1996 ("HIPPA"), tango ciertos derechos a privacidad en referencia a la proteccion de la informacion de mi salud. Yo entiendo que esta informacion puede ser usada y sera usada para;

• Tratar, planear y dirigir el plan de tratamiento entre multiple de provedores de salud quienes estaran involucrados en mi plan de tratamiento directa e indirectamente.

• Para obtener pages del tratamiento de financieras o plan de aseguranza. • Para conducir operaciones normales de salud como certificaciones de

doctores. Yo he recibido, leido y entendido su "Noticia de Practicas De Privacidad" que contiene una descripcion mas completa con los u^s y de informacion de mi salud. Yo entiendo que esta organizacion tiene el derecho de cambiar su Noticia Practicas de Privacidad. Yo puedo ponerme en contacto con esta organizacion en qualquier tiempo y obtener una copia de La Noticia De Practicas De Privacidad.

Yo entiendo que yo puedo pedir en escrito que ustedes restringen como mi informacion es usada para Uevar a cabo mi plan de tratamiento, pages o operacion de salud. Yo tambien entiendo que ustedes no estan obligados a mis peticiones, pero si yo estoy de acuerdo. Ustedes deben seguir las restricciones de H P PA.

Nombre Del Paclente:

Relacion al Paclente:

Firma:

Fecha: __• *

Use De Oficina Solamente Yo he intentado obtener la firma del paclente. En acuerdo con esta Noticia De Practicas De Privacidad, pero no me fue posible esta documentado abajo.

Date., Initials Reason:

Fecha: Iniciales: Rason: