BIENVENIDO A "PLAN SEGURO"

DM-SR-04

Estimado Asegurado:

servicioseguro@planseguro.com.mx

Plan Seguro agradece su preferencia al contratar uno de sus Planes de Seguro y pone a su disposición el número telefónico del Centro de Atención Telefónica Plan Seguro: “Servicio Seguro”, en donde podrá consultar todos los detalles de su Póliza, Red médica y orientación en cualquier trámite que requiera.

Plan Seguro, S.A. de C.V. Compañía de Seguros., Periférico Sur No. 4355 Col. Jardines en la Montaña Deleg. Tlalpan C.P. 14210 México, D.F. ServicioSeguro 01 800 277 1234 www. planseguro.com.mx

SOLICITUD PARA REEMBOLSO

Estimado Asegurado:

La agilidad con la que demos trámite a su solicitud de reembolso depende en forma importante de la presentación de su documentación.

I. Presente su solicitud a la compañía con los siguientes documentos:

a) Formato de Relación de Comprobantes para Reembolso.b) Facturas, recibos de honorarios y tickets (originales en todos los casos) c) Formato de aviso de accidente o enfermedad firmado por el asegurado o titular de la póliza con

firma autógrafa. d) Informe Médico con firma autógrafa del médico tratante. e) Resultados de Auxiliares de Diagnóstico así como sus interpretaciones médicas correspondientes.

II. Revise que los formatos sean contestados en forma completa y clara.

III. Solicitar a su médico tratante conteste en forma completa y clara el “Informe Médico”, haciendohincapié en el diagnóstico y en la fecha de los primeros signos y síntomas, , en caso de haber sido atendido por más de un médico, presentar informe por cada uno de ellos. Es importante que el médico detalle cada uno de los procedimientos realizados durante su tratamiento.

IV. Verificar que todos los recibos médico, ayudantes, anestesistas, enfermeras, cumplan con losrequisitos de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (fecha, No. de Folio, Nombre, Dirección,Teléfono, Registro Federal de Causantes, Registro de la Secretaria de Salud, y Cédula profesional del prestador de servicio, así como nombre del paciente).

V. Si el médico o el hospital expide un recibo por el total de su cuenta, solicite el desglose por cadauno de los conceptos (consultas, intervenciones quirúrgicas, anestesias, costos día cama,quirófano, medicamentos etc.), en caso contrario le será solicitado posteriormente con la consiguiente demora del trámite.

VI. No aceptamos pago o donaciones a instituciones de beneficencia o establecimientos oficiales deservicio.

VII. En caso de que su reclamación sea complementaria favor de proporcionar su número dereclamación anterior o copia de su finiquito anterior.

VIII. En caso de que su reclamación haya sido cubierta por pago directo y solicite el reembolso dehonorarios médicos o medicamentos (en el caso de Gastos Médicos Mayores), favor de indicar el hospital y fecha de atención, además de presentar receta médica que avale medicamentos reclamados para el caso de GMM.

IX. Es indispensable ingresar fotocopia del I.F.E. o identificación oficial del contratante y afectado (para mayores de edad), en todos los trámites iniciales.

Favor de presentar en original toda la documentación anteriormente descrita.

Agradecemos de antemano su atención.DM-SR-04

Plan Seguro, S.A. de C.V. Compañía de Seguros., Periférico Sur No. 4355 Col. Jardines en la Montaña Deleg. Tlalpan C.P. 14210 México, D.F. ServicioSeguro 01 800 277 1234 www. planseguro.com.mx

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Si tiene alguna duda acerca de este procedimiento consulte a su Asesor de Seguros o comuníquese a Servicio Seguro al 01 800 277 1234, atenderle será un gusto.

RELACIÓN DE COMPROBANTES PARA REEMBOLSO

CONTRATANTE :

LUGAR: FECHA:

ASEGURADO AFECTADO :

A QUIEN CORRESPONDA: POR ESTE MEDIO ME PERMITO SOLICITAR EL REEMBOLSO DE LOS GASTOS EFECTUADOS POR LA ATENCIÓN MÉDICA DEL PADECIMIENTO:

(ANOTE AQUÍ SU DIAGNÓSTICO):

VALIDAR LA ENTREGA DE LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN ORIGINAL:

1. AVISO DE ACCIDENTE Y/O ENFERMEDAD. 2. INFORME MÉDICO DEL (OS) DR. (ES).

DR. (A): ESPECIALIDAD:

DR. (A): ESPECIALIDAD:

3. HISTORIA (S) CLÍNICAS

4. RESULTADOS DE LOS SIGUIENTES ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE (SEÑALE LOS PRESENTADOS)

ORINA SANGRE RADIOGRAFÍAS HISTOPATOLOGÍA

TOMOGRAFÍAS ULTRASONIDO RESONANCIA MAGNÉTICA ELECTROCARDIOGRAMA

ELECTROENCEFALOGRAMA OTROS

5. RELACIÓN DE COMPROBANTES. MONEDA NACIONAL DÓLARES OTRA MONEDA:

NO. DE RECIBO N O M B R E D E L P R O V E E D O R MONTO

dd / mm / aaaa

OBSERVACIONES:

CONDUCTO POR EL CUAL DESEA RECIBIR RESPUESTA: CHEQUE A NOMBRE DE: TRANSFERENCIA BANCARIA1:

1 PARA ESTE PROCEDIMIENTO USTED DEBE PROPORCIONAR NECESARIAMENTE SU CLABE INTERBANCARIA Y EL NOMBRE DE SU BANCO, “PLAN SEGURO, con domicilio en Periférico Sur, No. 4355, Colonia Jardinesen la Montaña, C.P. 14210 en México D.F., hace de su conocimiento que sus datos personales tanto sensibles como patrimoniales, que sean recabados y/o generados derivado de la relación jurídica que se realice, exista oconcluya, se tratarán únicamente para fines relacionados con el cumplimiento de dicha relación, el aviso de privacidad integral podrá encontrarlo en la página de internet www.planseguro.com.mx”

¿HA PRESENTADO RECLAMACIONES ANTERIORES POR ESTE EVENTO? SI NO No. DE SINIESTRO:

TOTAL:

N O M B R E Y F I R M A D E L A S E G U R A D O

PÓLIZA:

No. CLABE BANCO

Plan Seguro, S.A. de C.V. Compañía de Seguros., Periférico Sur No. 4355 Col. Jardines en la Montaña Deleg. Tlalpan C.P. 14210 México, D.F. ServicioSeguro 01 800 277 1234 www. planseguro.com.mx

*CUENTA CLABE A 18 DÍGITOS: BANCO: NOMBRE COMPLETO DEL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA: R.F.C.

RECONOZCO COMO COMPROBANTE DE TRANSFERENCIA EXITOSA (DIGITAL O FÍSICO) A LA CUENTA ANTES MENCIONADA, EL QUE PLAN

SEGURO, S.A. DE C.V., COMPAÑÍA DE SEGUROS, ME ENVÍA AL CORREO ELECTRÓNICO QUE SEÑALO: ___

Y CON ELLO LE OTORGO EL MÁS AMPLIO FINIQUITO QUE EN DERECHO PROCEDA, POR ESTE/ESTOS RECLAMO(S), POR LO QUE NO ME

RESERVO DERECHO O ACCIÓN ALGUNA QUE EJERCITAR EN SU CONTRA.

NÚMERO DE PÓLIZA: NOMBRE DEL AFECTADO: NOMBRE DEL TITULAR DE LA PÓLIZA: SÓLO PARA ESTE TRÁMITE DE REEMBOLSO:

1. EL ASEGURADO LIBERA A LA ASEGURADORA DE CUALQUIER OTRA RESPONSABILIDAD RELACIONADA CON EL SINIESTRO INDEMNIZADO.

2. EL ASEGURADO NO SE RESERVA DERECHO O ACCIÓN ALGUNA EN CONTRA DE LA ASEGURADORA. 3. EL ASEGURADO SE SUBROGA A FAVOR DE LA ASEGURADORA POR LA CANTIDAD INDEMNIZADA PARA QUE ÉSTA, SI ASÍ LO

DESEA, EJERCITE DERECHOS O ACCIONES EN CONTRA DE TERCEROS RESPONSABLES DEL SINIESTRO. EL ASEGURADO SE OBLIGA A AUXILIAR A LA ASEGURADORA A ENTABLAR CUALQUIER DEMANDA O A EJERCER CUALQUIER ACCIÓN YA SEA POR LA VÍA JUDICIAL O EXTRAJUDICIAL, RELACIONADA CON EL SINIESTRO INDEMNIZADO.

4. EL ASEGURADO ACEPTA Y RECONOCE QUE, CON EL/LOS PAGO (S) RECIBIDO (S) EN LA CUENTA BANCARIA SEÑALADA EN EL PÁRRAFO DE LA PARTE SUPERIOR OTORGA EL MÁS AMPLIO FINIQUITO QUE EN DERECHO PROCEDA A FAVOR DE LA ASEGURADORA CONDICIONADO A LA COMPROBACIÓN DE LA INDEMNIZACIÓN MEDIANTE EL COMPROBANTE (DIGITAL O FÍSICO); DE LO CONTRARIO, ÉSTE Y LOS PUNTOS ANTERIORES NO SURTIRÁN EFECTOS LEGALES.

DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE TODA LA INFORMACIÓN AQUÍ VERTIDA CORRESPONDE A LA REALIDAD, HACIÉNDOME RESPONSABLE DE LA MISMA Y LIBERANDO A PLAN SEGURO, S.A. DE C.V., COMPAÑÍA DE SEGUROS DE SU USO PARA LOS FINES DE ESTE FINIQUITO.

LUGAR A RECIBÍ RECIBÍ

NOMBRE DEL TITULAR Y FIRMA DE CONFORMIDAD Y ACEPTACIÓN NOMBRE DEL AFECTADO Y FIRMA DE CONFORMIDAD Y ACEPTACIÓN

*AVISO IMPORTANTE: ES NECESARIO QUE ESCRIBA EL NÚMERO DE CUENTA COMPLETO (NO DEBE QUEDAR NINGÚN ESPACIO EN BLANCO). DEBERÁ PROPORCIONAR UN SOLO NÚMERO DE CUENTA CLABE, ESTO CON EL PROPÓSITO DE ATENDER PUNTUALMENTE SU SOLICITUD. PLAN SEGURO, S.A. DE C.V., COMPAÑÍA DE SEGUROS. NO SE HACE RESPONSABLE DEL DEPÓSITO SI EL NÚMERO DE CUENTA NO ES CORRECTO POR LO QUE NO INCURRIRÁ EN NINGUNA RESPONSABILIDAD AL RESPECTO. NOTA: SU CUENTA CLABE APARECE EN EL ESTADO DE CUENTA IMPRESO O ES PROPORCIONADA EN CUALQUIER SUCURSAL DE SU BANCO. CONSTA DE 18 DÍGITOS Y SE UTILIZA EN TRANSACCIONES INTERBANCARIAS. ES NECESARIO QUE EL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA DESIGNADA CORRESPONDA AL CONTRATANTE O TITULAR DE LA PÓLIZA O ASEGURADO AFECTADO (EXCEPTO SI ÉSTE ES MENOR DE EDAD) QUE PROMUEVE LA PRESENTE SOLICITUD.

POR ESTE MEDIO SOLICITO A PLAN SEGURO, S.A. DE C.V., COMPAÑÍA DE SEGUROS QUE EL PAGO DE LOS COMPROBANTES ADJUNTOS RELACIONADOS CON EL GASTO PROCEDENTE INHERENTE A LA COBERTURA DE LA PÓLIZA DE SEGURO CONTRATADA CON DICHA COMPAÑÍA DE SEGUROS, ME SEAN DEPOSITADOS EN LA SIGUIENTE CUENTA BANCARIA:

REVERSO

SOLICITUD DE PAGO POR TRANSFERENCIA INTERBANCARIA

“PLAN SEGURO, CON DOMICILIO EN PERIFÉRICO SUR, NO. 4355, COLONIA JARDINES EN LA MONTAÑA, C.P. 14210 EN MÉXICO D.F., HACE DE SU CONOCIMIENTO QUE SUS DATOS PERSONALES TANTO SENSIBLES COMO PATRIMONIALES, QUE SEAN RECABADOS Y/O GENERADOS DERIVADO DE LA RELACIÓN JURÍDICA QUE SE REALICE, EXISTA O CONCLUYA, SE TRATARÁN ÚNICAMENTE PARA FINES RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE DICHA RELACIÓN, EL AVISO DE PRIVACIDAD INTEGRAL PODRÁ ENCONTRARLO EN LA PÁGINA DE INTERNET WWW.PLANSEGURO.COM.MX”

RECONOZCO COMO COMPROBANTE DE TRANSFERENCIA EXITOSA (DIGITAL O FÍSICO) A LA CUENTA ANTES MENCIONADA, EL QUE PLAN SEGURO, S.A DE C.V. COMPAÑÍA DE SEGUROS ME ENVÍA AL CORREO ELECTRÓNICO QUE SEÑALO _____________________________________ Y CON ELLO LE OTORGO EL MÁS AMPLIO FINIQUITO QUE EN DERECHO PROCEDA, POR ESTE/ESTOS RECLAMO(S), POR LO QUE NO ME RESERVO DERECHO O ACCIÓN ALGUNA QUE EJERCITA EN SU CONTRA. EN ESTE MISMO ORDEN DE IDEAS EN CASO DE NO HABER PRESENTADO A PLAN SERGURO, S.A. DE C.V. COMPAÑÍA DE SEGUROS ALGÚN COMPROBANTE BANCARIO (ESTADO DE CUENTA, COPIA DEL CONTRATO DE LA CUENTA Y/O REPORTE EMITIDO POR LA INSTITUCIÓN BANCARIA CORRESPONDIENTE) QUE INCLUYA EL NÚMERO DE CLABE INTERBANCARIA A 18 DÍGITOS CON LA FINALIDAD DE CONFIRMARLA, EXIMO A PLAN SEGURO, S.A. DE C.V. COMPAÑÍA DE SEGUROS DE CUALQUIER TRANSACCIÓN NO EXITOSA.

5.

Plan Seguro, S.A. de C.V. Compañía de Seguros., Periférico Sur No. 4355 Col. Jardines en la Montaña Deleg. Tlalpan C.P. 14210 México, D.F. ServicioSeguro 01 800 277 1234 www. planseguro.com.mx

I N F O R M E M É D I C O

APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL PACIENTE:

REEMBOLSO

PAGO DIRECTO

DMM-IM-04

ATENCIÓN MÉDICA

EDAD: SEXO:

CAUSA DE ATENCIÓN: REFERIDO POR OTRO MÉDICO O UNIDAD:

ENFERMEDAD ACCIDENTE EMBARAZO PREVENCIÓN SI NO ¿CUÁL?

CÓDIGO CIE-10 DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO (DIAGNÓSTICO DEFINITIVO)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

HISTORIA CLÍNICA (ESPECIFICAR TIEMPO DE EVOLUCIÓN)

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS

PADECIMIENTO ACTUAL

ANTECEDENTES PERINATALES (SI ES NECESARIO)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (INCLUIR FECHAS)

DESCRIBA DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS RECIBIDOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

dd / mm / aaaa

dd / mm / aaaa

FECHA DE INICIO DE SÍNTOMAS:

FECHA DE DIAGNÓSTICO:

FEM MASC

TIPO DE PADECIMIENTO:

CONGÉNITO ADQUIRIDO AGUDO CRÓNICO

¿SE HA RELACIONADO CON ALGÚN OTRO PADECIMIENTOENFERMEDAD O ACCIDENTE? SI NO ¿CUÁL?

RESULTADO DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS (ANEXAR INTERPRETACIONES QUE CONFIRMEN EL DIAGNÓSTICO):

INSTRUCCIONES: 1.- Este formato debe ser llenado con letra de molde, legible y firmado autográficamente por el médico tratante. 2.- Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar. 3.- Este documento no será válido con tachaduras o enmendaduras, y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores .

dd / mm / aaaa

dd / mm / aaaa dd / mm / aaaa

APELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRE DEL MÉDICO:

TRATAMIENTO CÓDIGO CPT-4 DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO:

¿HUBO COMPLICACIONES?

DESCRIPCIÓN DE COMPLICACIONES:

OBSERVACIONES:

FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO

SI

NO

HOSPITAL:

CIUDAD:

TIPO DE ESTANCIA:

URGENCIA

HOSPITALARIA

CORTA ESTANCIA/AMBULATORIA

FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:

TELÉFONO:

ESPECIALIDAD: CELULAR:

CÉDULA PROFESIONAL: CÉDULA DE ESPECIALIDAD O CERTIFICACIÓN:

No. DE PROVEEDOR: e-m@il:

PRESUPUESTO :

COSTO POR CONSULTA: $ COSTO 1er AYUDANTE: $

COSTO CIRUJANO: $ COSTO INTERCONSULTA: $

COSTO ANESTESIÓLOGO: $

DETALLAR INTERCONSULTANTES:

NOTA: LA INFORMACIÓN ASENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES PROPORCIONADA CONFORME A LA EVALUACIÓN MÉDICA QUE HE BRINDADO AL PACIENTE Y CONFORME AL CONOCIMIENTO Y LOS ESTUDIOS MÉDICOS QUE LE HE REALIZADO O SOLICITADO BAJO MI RESPONSABILIDAD, Y ASÍ MISMO POR LAS REFERENCIAS DEL PROPIO PACIENTE O DE SUS FAMILIARES.

LUGAR Y FECHA

NOMBRE Y FIRMA AUTÓGRAFA DEL MÉDICO TRATANTE NOMBRE Y FIRMA AUTÓGRAFA DEL ASEGURADO Y/O FAMILIAR RESPONSABLE

DATOS GENERALES DEL MÉDICO TRATANTE

R.F.C.:

“PLAN SEGURO, CON DOMICILIO EN PERIFÉRICO SUR, NO. 4355, COLONIA JARDINES EN LA MONTAÑA, C.P. 14210 EN MÉXICO D.F., HACE DE SU CONOCIMIENTO QUE SUS DATOS PERSONALES TANTO SENSIBLES COMO PATRIMONIALES, QUE SEAN RECABADOS Y/O GENERADOS DERIVADO DE LA RELACIÓN JURÍDICA QUE SE REALICE, EXISTA O CONCLUYA, SE TRATARÁN ÚNICAMENTE PARA FINES RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE DICHA RELACIÓN, EL AVISO DE PRIVACIDAD INTEGRAL PODRÁ ENCONTRARLO EN LA PÁGINA DE INTERNET WWW.PLANSEGURO.COM.MX”

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FORMATO DE AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD

Fem. Masc.

Domicilio: Calle: No. Int. No. Ext. Colonia.

C.P. Estado. Del. o Mpo. Ocupación. Lugar Donde Trabaja (Empresa).

Póliza:

rno, Nombre.

Instrucciones:

1.- ESTE CUESTIONARIO DEBERÁ SER LLENADO Y FIRMANDO POR EL ASEGURADO CON LETRA DE MOLDE .

2.-ES NECESARIO LLENAR ESTA FORMA EN SU TOTALIDAD Y PROPORCIONAR INFORMACIÓN COMPLETA Y DETALLADA.

3.-POR EL HECHO DE PROPORCIONAR ESTE FORMULARIO LA INSTITUCIÓN NO QUEDA OBLIGADA A ADMITIR LA VALIDEZ DE LA RECLAMACIÓN, NI A RENUNCIAR A LOS DERECHOS QUE SE RESERVAN CONFORME A LA PÓLIZA.

4.- ESTE DOCUMENTO NO SERÁ VÁLIDO CON TACHADURAS, ENMENDADURAS, Y DE LO DECLARADO NO SE ACEPTAN CAMBIOS POSTERIORES.

Fecha de nacimiento: Sexo: Parentesco con Titular: Tel. contacto:

Contratante: Nombre o razón social

Titular: Apellido Paterno, Materno, Nombre.

Asegurado Afectado: Apellido Paterno, Mate

ACCIDENTE EMBARAZO ENFERMEDAD

TIPO DE RECLAMACIÓN

REEMBOLSO PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA-TRATAMIENTO

PAGO DIRECTO

MOTIVO DE LA RECLAMACIÓN

FADM-AAE-04

¿HA PRESENTADO GASTOS ANTERIORES POR ESTE PADECIMIENTO O ACCIDENTE EN ÉSTA U OTRA COMPAÑÍA? SI NO INDIQUE EL No. DE SINIESTRO

¿CON QUÉ COMPAÑÍA?

TIPO DE RECLAMACIÓN: INICIAL COMPLEMENTARIA EN ESTE ESPACIO INDIQUE EL TIPO DE ALTERACIONES Y/O SÍNTOMAS QUE PRESENTÓ, ENFATIZANDO DONDE, CÓMO, Y CUANDO.

¿ACTUALMENTE TIENE OTRO SEGURO? SI NO ¿DE QUÉ TIPO? ¿CON QUÉ COMPAÑÍA?

FECHA EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE O APARICIÓN DE LOS PRIMEROS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD:

dd / mm / aaaa

FECHA EN QUE VISITÓ POR PRIMERA VEZ AL MEDICO POR ESTA ENFERMEDAD

dd / mm / aaaa

INDIQUE EL DIAGNÓSTICO MOTIVO DE SU RECLAMACIÓN:

EN CASO DE ACCIDENTE AUTOMOVILÍSTICO, ¿CUENTA CON SEGURO DE AUTOMÓVIL? SI NO

NÚMERO DE PÓLIZA:

AUTORIDAD QUE TOMÓ CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE (FAVOR DE ANEXAR COPIA DEL ACTA DEL MINISTERIO PÚBLICO):

NOMBRE DE LA COMPAÑÍA:

HOSPITAL EN QUE FUÉ ATENDIDO: ¿ESTUVO HOSPITALIZADO? SI NO DÍAS DE ESTANCIA:

¿QUÉ ESTUDIOS LE PRACTICARON PARA EL DIAGNÓSTICO Y/O TRATAMIENTO?

NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE: ESPECIALIDAD: TELÉ :ONOF

DIRECCIÓN: MÓVIL:

NOTA: ESTE FORMATO DEBE IR ACOMPAÑADO SIEMPRE DE LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN: 1. COPIA DE LA ACTUACIÓN DEL MINISTERIO PÚBLICO O ATENCIÓN RECIBIDA DE LA INSTITUCIÓN JURÍDICA (EN CASO DE ACCIDENTE DE AUTO, ASALTO, AGRESIÓN O RIÑA, ASÍ COMO EN LOS CASO QUE DE ACUERDO A LAS LESIONES Y/O

PADECIMIENTO PLAN SEGURO CONSIDERE NECESARIO). 2. COPIA DE LA INTERPRETACIÓN DE ESTUDIOS DE IMAGEN, LABORATORIO O ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS QUE LE FUERON PRACTICADOS. 3. COPIA DE LA IDENTIFICACIÓN OFICIAL DEL ASEGURADO AFECTADO (IFE, PASAPORTE, CARTILLA DE SERVICIO MILITAR, ACTA DE NACIMIENTO PARA MENORES DE 5 AÑOS) .4. RECIBOS ORIGINALES DE GASTOS; DEBEN CUMPLIR LOS REQUISITOS FISCALES VIGENTES. (NO TIENEN VALIDEZ COPIAS, RECIBOS PROVISIONALES, CUENTAS PARCIALES, CARTAS FACTURA, ETC.). 5. CADA MÉDICO TRATANTE DEBERÁ LLENAR ADECUADAMENTE EL INFORME MÉDICO CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO DETALLAR SU PARTICIPACIÓN EN LA ATENCIÓN QUE LE PROPORCIONÓ.

IMPORTANTE.SE LE INFORMA QUE LA INEXACTA O FALSA DECLARACIÓN PROPORCIONADA EN EL PRESENTE CUESTIONARIO, RELEVA DE TODA RESPONSABILIDAD A PLAN SEGURO COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. de C.V.

AUTORIZO A LOS MÉDICOS QUE ME HAYAN ASISTIDO O EXAMINADO, A LOS HOSPITALES, SANATORIOS Y CLÍNICAS A LOS QUE HAYA INGRESADO PARA ESTUDIO, DIAGNÓSTICO O TRATAMIENTO DE CUALQUIER PADECIMIENTO O LESIÓN PARA QUE PROPORCIONE TODA LA INFORMACIÓN QUE SE REQUIERA TALES COMO RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE, HISTORIA CLÍNICA C OMPLETA, INDICACIONES MÉDICAS Y TODO AQUELLO QUE PUEDA SER ÚTIL PARA LA EVALUACIÓN CORRECTA DE MI RECLAMACIÓN, EN RELACIÓN A LO ANTERIOR RELEVO DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD Y DEL SECRETO MÉDICO A LAS PERSONAS RESPONSABLES DE PROPORCIONAR LA INFORMACIÓN, ASÍ MISMO AUTORIZO A LAS COMPAÑÍAS DE SEGUROS A LAS QUE PREVIAMENTE HE SOLICITADO PÓLIZAS PARA QUE PROPORCIONEN LA INFORMACIÓN DE SU CONOCIMIENTO PARA LA CORRECTA EVALUACIÓN DE MI RECLAMACIÓN.

____________________________________________ ____________________________________________ NOMBRE Y FIRMA AUTÓGRAFA DEL TITULAR NOMBRE Y FIRMA AUTÓGRAFA DEL AFECTADO

LUGAR FECHA dd / mm / aaaa

dd / mm / aaaa

“PLAN SEGURO, CON DOMICILIO EN PERIFÉRICO SUR, NO. 4355, COLONIA JARDINES EN LA MONTAÑA, C.P. 14210 EN MÉXICO D.F., HACE DE SU CONOCIMIENTO QUE SUS DATOS PERSONALES TANTO SENSIBLES COMO PATRIMONIALES, QUE SEAN RECABADOS Y/O GENERADOS DERIVADO DE LA RELACIÓN JURÍDICA QUE SE REALICE, EXISTA O CONCLUYA, SE TRATARÁN ÚNICAMENTE PARA FINES RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE DICHA RELACIÓN, EL AVISO DE PRIVACIDAD INTEGRAL PODRÁ ENCONTRARLO EN LA PÁGINA DE INTERNET WWW.PLANSEGURO.COM.MX”

Plan Seguro, S.A. de C.V. Compañía de Seguros., Periférico Sur No. 4355 Col. Jardines en la Montaña Deleg. Tlalpan C.P. 14210 México, D.F. ServicioSeguro 01 800 277 1234 www. planseguro.com.mx

No. Póliza:

Nombre del Asegurado:

Nombre del Hospital:

Fecha del Accidente:

Diagnóstico:

¿Donde ocurrió el Accidente? (nombre del lugar y/o establecimiento):

¿Qué causó el Accidente?:

Contratante:

CUESTIONARIO PARA DETERMINAR CAUSAS DEL ACCIDENTE

Fecha de Ingreso:(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)

¿Cómo ocurrió el Accidente?:

¿Ud. considera que existe algún Tercero Responsable del Accidente? (¿Quién?):

¿Sabe si el Tercero Responsable del Accidente tiene Póliza de Seguro?:

¿Alguna autoridad tomo conocimiento del Accidente, o bien alguna persona del establecimiento?:

¿Cuenta con el Número de Acta, Denuncia o Reporte?:

Observaciones / Comentarios:

“PLAN SEGURO, CON DOMICILIO EN PERIFÉRICO SUR, NO. 4355, COLONIA JARDINES EN LA MONTAÑA, C.P. 14210 EN MÉXICO D.F., HACE DE SU CONOCIMIENTO QUE SUS DATOS PERSONALES TANTO SENSIBLES COMO PATRIMONIALES, QUE SEAN RECABADOS Y/O GENERADOS DERIVADO DE LA RELACIÓN JURÍDICA QUE SE REALICE, EXISTA O CONCLUYA, SE TRATARÁN ÚNICAMENTE PARA FINES RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE DICHA RELACIÓN, EL AVISO DE PRIVACIDAD INTEGRAL PODRÁ ENCON-TRARLO EN LA PÁGINA DE INTERNET WWW.PLANSEGURO.COM.MX”

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