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Delgado Romero A, Fernández Rodríguez J, Arias Velarde L, Jiménez Gago L, Martínez Nieto JM. Efectividad de un “taller de cuidadoras” en cuidadoras principales de personas dependientes. Biblioteca Lascasas, 2008; 4(4). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0359.php

EFECTIVIDAD DE UN “TALLER DE CUIDADORAS” EN

CUIDADORAS PRINCIPALES DE PERSONAS DEPENDIENTES 1

Equipo investigador: Investigadora principal:

- Ascensión Delgado Romero* chonetid@telefonica.net 677903760 - 956530667

Investigadores/as colaboradores/as:

- Jesús Fernández Rodríguez** - Lucía Arias Velarde*** - Lourdes Jiménez Gago**** - José Manuel Martínez Nieto*****

* Enfermera Comunitaria de Enlace. Centro de Salud “Dr. Joaquín Pece”

de San Fernando. Distrito APS Bahía de Cádiz-La Janda. ** Enfermero Comunitario de Enlace. Centro de Salud “Rodríguez Arias” de

San Fernando. Distrito APS Bahía de Cádiz-La Janda. *** Enfermera Comunitaria de Enlace. Centro de Salud de Puerto Real.

Distrito APS Bahía de Cádiz-La Janda. **** Enfermera Comunitaria de Enlace. Centro de Salud Centro “Virgen de la

Oliva” de Vejer y Centro de Salud “La Atalaya” de Conil. Distrito APS Bahía de Cádiz-La Janda.

***** Profesor Titular de Enfermería Comunitaria. Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de Cádiz.

1 Proyecto subvencionado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía según Resolución de 27 de diciembre de 2006, de la Secretaría General de Calidad y Modernización, por la que se conceden las subvenciones para la financiación de Proyectos de Investigación y Planes de Formación Investigadora en Ciencias de la Salud en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Andalucía. BOJA núm. 8 de 11 de enero de 2007. Número de Expediente: 0409/2006.

RESUMEN: Objetivo: Evaluar la efectividad de los “talleres de cuidadoras” y de los consiguientes recordatorios mensuales sobre el bienestar de las cuidadoras principales de personas dependientes. Específicamente el efecto sobre los niveles de ansiedad, sobrecarga, autoeficacia y autoestima. Diseño: Ensayo Clínico Aleatorio de intervención no farmacológica con diseño en paralelo (modificado). Se realizarán tres grupos, uno control (sin asistencia al taller de cuidadoras) y dos experimentales (en uno la intervención será el taller de cuidadoras y en el otro además se realizarán recordatorios mensuales). La selección de los sujetos será aleatoria y en la creación de los grupos se seguirá un proceso de asignación aleatoria en cascada. Ámbito de estudio: Cinco Centros de Salud del Distrito de APS Bahía de Cádiz- La Janda. Población diana/criterios de inclusión : Conjunto de Cuidadoras Principales de personas con dependencia con Diagnósticos Enfermeros reales o de riesgo de Ansiedad, Sobrecarga rol cuidador, Baja autoestima situacional, Afrontamiento inefectivo, Duelo. Tamaño de muestra: Tamaño mínimo de muestra de 45 sujetos en cada uno de los grupos de comparación, siendo N=135. Variables/instrumentos de medición: STAI - Estado, Índice de Esfuerzo del Cuidador, Escala de Autoestima de Rosenberg, Escala de Autoeficacia, Indicadores de la NOC, “Conocimiento Personal de la Enfermedad”, cuestionario de datos sociodemográficos y clínicos de la persona dependiente y de la cuidadora. Sobre la persona dependiente: Índice de Barthel y Cuestionario del Estado Mental Portátil de Pfeiffer. Mediciones: Se realizarán cuatro mediciones: antes del taller, tras el mismo, a los tres y a los seis meses.

1.- ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA OBJET O DE ESTUDIO.

Las necesidades de cuidados de los Andaluces, al igual que en el resto de Europa, vienen determinados por cambios demográficos y morbilidad como el aumento de la esperanza de vida, la cronificación de las enfermedades, los cambios en la estructura tradicional de las familias y la incorporación de la mujer a la vida laboral. El Decreto 137/2002 de Apoyo a las Familias Andaluzas, establece, en su capítulo VII, que se promoverán una serie de medidas a favor de los mayores y las personas con discapacidad entre las que se encuentran: potenciar y mejorar los cuidados a domicilio, incluyendo como receptor del servicio a los Cuidadores Principales, desarrollándose programas de atención basados en la formación y asesoramiento para:

- Ayudarles a desarrollar eficazmente su papel de cuidadores y a mejorar el autocuidado y la autoestima.

- Formarles en estrategias de afrontamiento saludables. - Fomentar sus relaciones sociales y de ayuda mutua.

En base a estas necesidades, la Enfermera Comunitaria de Enlace oferta a las cuidadoras familiares formación específica a través de la organización de talleres a “medida”, reconociendo con esto al cuidador familiar como un cliente más para los servicios sanitarios. Estos talleres se entienden como técnica grupal de aprendizaje en la que el asistente al taller (cuidadora) aprende a hacer, haciendo. Se establece como estándar un número de 2 a 3 talleres al año por Enfermera de Enlace. Cada taller debe tener como mínimo 8 horas de duración en total. Datos referidos a la salud emocional de las cuidadoras según un estudio realizado por la EASP concluye que el 23% de las cuidadoras que participaron en el mismo padecían depresión leve y el 48% padecían estrés, percibiendo el 46% de ellas un estado de salud regular o malo, siendo los problemas físicos más frecuentes el dolor de espalda (61%), dolor de articulaciones (57%) y el dolor de cabeza (42%). Existen pocos estudios con evidencia sobre la efectividad de las intervenciones enfermeras a nivel grupal, referidos a la salud emocional y calidad de vida (ansiedad, autoestima, afrontamiento y cansancio en el desempeño del rol) de cuidadoras familiares de pacientes dependientes. Estudios realizados sobre intervenciones de ayuda por parte de enfermeras a cuidadoras familiares de personas dependientes, encuentran que la información y la formación de las familias de personas dependientes mejoran la calidad de vida de los pacientes y sus familiares. Otros estudios consultados en cuanto a las necesidades de las cuidadoras, dividen las demandas de éstas en dos grandes bloques:

- Necesidades relacionadas con los cuidados a la propia cuidadora

principal. - Necesidades relacionadas con el desempeño de su rol.

El diseño del taller objeto de este estudio se ha basado en las primeras necesidades antes comentadas, en función a las experiencias previas y a la heterogeneidad de los grupos (diferentes situaciones de cuidados). El taller de Cuidadoras que pretendemos evaluar consta de 4 sesiones, una sesión a la semana (en horario de mañana o tarde) de 2 horas de duración cada una de ellas.

Durante el desarrollo del taller, las cuidadoras realizarán el aprendizaje práctico de las distintas dinámicas y ejercicios que se proponen (relajación muscular y creativa, biblioterapia, musicoterapia, expresión de pensamientos y sentimientos, higiene corporal, fortalecimiento corporal, etc.).

En la primera sesión se trabajará fundamentalmente sobre qué significa ser cuidadora, el concepto que tienen de sí mismas y como está repercutiendo todo ello en su estado de salud y bienestar. En la segunda sesión se abordarán las emociones derivadas de las situaciones de cuidado, sentimientos de culpa y afrontamiento de problemas. En la tercera sesión la asertividad, habilidades sociales y comunicación. Aprender a pedir ayuda. En la cuarta sesión, solución de pequeños problemas y ejercicios físicos de higiene corporal y fortalecimiento corporal. Pequeña tabla de ejercicios para casa. Los recordatorios mensuales se realizarán generalmente en horario de tarde y con una duración de 120 minutos. En estas sesiones se reforzarán las habilidades y conocimientos adquiridos en el taller (relajación, pensamientos positivos, ejercicios,..), se expondran las experiencias y vivencias tras la realización del taller y se promoverá la constitución de grupos de autoayuda. Con este estudio, pretendemos poder validar la efectividad de dichas intervenciones para mejorar la calidad de vida de las cuidadoras, haciendo además visible el trabajo enfermero. Ello conllevaría confirmar que el taller y/o los recordatorios mensuales ayudan a las cuidadoras en su labor y sentir cotidiano o si por el contrario sería necesario replantearnos las intervenciones y metodología seguida.

2.- BIBLIOGRAFÍA RELEVANTE.

A.- ENFERMERÍA: METODOLOGÍA. 1.- Novel Martí G, Lluch Canut MT, Miguel López de Vergara, MD. Enfermería psicosocial y salud mental. Barcelona: Masson; 2000.

Las autoras de este manual abordan aquellos temas necesarios y de máximo interés para el desarrollo profesional en esta disciplina.

2.- Pérez Hernández RM, López Alonso SR, Lacida Baro M, Rodríguez Gómez S. La Enfermera Comunitaria de Enlace en el Servicio Andaluz de Salud. Enfermería Comunitaria 2005; 1(1): 43-48.

Artículo en el cual se describe la implantación de la Enfermera Comunitaria de Enlace como gestora de casos en Sistema Sanitario Público de Andalucía.

3.- Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Plan de Apoyo a las Familias Andaluzas. Manual de procedimientos a las Enfermeras Comunitarias de Enlace. Sevilla: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía; 2003.

En este documento se indican los objetivos y funciones de las Enfermeras Comunitarias de Enlace del Servicio Andaluz de Salud en relación a la población diana asignada.

4.- NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación. 2005-2006. Madrid: Elsevier; 2005.

Taxonomía diagnóstica enfermera. 5.- McCloskey J, Bulechek G. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. Equipo de investigación del Proyecto de Intervenciones de Iowa. Madrid: Ed. Síntesis; 2005.

Taxonomía sobre intervenciones enfermeras. 6.- Johnson M, Maas M, Morread S. Clasificación de Resultados de Enfermería. Proyecto de Resultados de Iowa. Madrid: Elsevier; 2005.

Taxonomía sobre resultados enfermeros. B.- CUIDADORAS: 7.- Izal M, Montorio I, Díaz-Veiga P. Cuando las personas mayores necesitan ayuda. Madrid: IMSERSO; 1997.

- Volumen 1: Cuidarse y cuidar mejor. - Volumen 2: Resolviendo problemas difíciles.

- Vídeo. Estos manuales ofrecen una ayuda inestimable a las personas cuidadoras familiares, tanto en su rol de donantes, como receptoras de cuidados, ya que orientan acerca del propio cuidado y cómo afrontar situaciones difíciles. 8.- García Calvente MM, Mateo I, Gutiérrez P. Cuidados y Cuidadores en el sistema informal de salud. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 1999.

Este libro es un estudio cuantitativo realizado en Andalucía sobre cuidadores familiares y aporta valiosos datos y conclusiones sobre las verdaderas protagonistas de los cuidados.

9.- IMSERSO. Situación y evolución del apoyo informal de los mayores en España. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2004.

Este informe describe y analiza la prestación de cuidados por parte del sistema informal de salud.

10.- Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud. Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Plan de Mejora para las Cuidadoras de Grandes Discapacitados. Sevilla: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía; 2005.

En este documento se describe el programa de actuación hacia las Cuidadoras de Grandes Discapacitados y las medidas de discriminación positiva dirigidas hacia ellas.

11.- IMSERSO. Cuidados a las personas mayores en los hogares españoles. El entorno familiar. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2005.

Informe que analiza la prestación de cuidados a los mayores en el ámbito domiciliario.

12.- Pérez Pérez MJ. Cuidadores informales en un Área de Salud rural: perfil, calidad de vida y necesidades (Tesis doctoral). Rev. Biblioteca Lascasas 2005; 1 (1).

En este estudio realizado en un entorno rural, se define el perfil de los cuidadores, se describen los cuidados que realizan y los efectos que el hecho de cuidar les ocasiona, identifica necesidades socio-sanitarias e identifica las deficiencias del sistema formal.

13.- Roca Roger M, Úbeda Bonet I, Fuentelsaz Gallego C, López Pisa R, Pont Ribas A, García Viñets L, Pedreny Oriol R. Impacto del hecho de cuidar en la salud de los cuidadores familiares. Rev. Atención Primaria 2000; 26 (4): 217-223.

En este estudio observacional transversal se identifican el tipo de cuidados que prestan los cuidadores informales de personas

dependientes y las repercusiones que pueden ocasionar estos cuidados en la salud del cuidador.

14.- García Calvente MM, Mateo Rodríguez I, Maroto Navarro G. El impacto de cuidar en la salud y la calidad de vida de vida de las mujeres. Gaceta Sanitaria 2004; 18(supl 2): 83-92.

El hecho de cuidar a una persona dependiente tiene un marcado carácter de género, el femenino. En este estudio se analiza el impacto sobre la salud de las cuidadoras.

C.- AUTOESTIMA: 15.- Bucay J. Déjame que te cuente. Barcelona: RBA libros; 1997.

En este libro el autor recopila cuentos e historias con moraleja de oriente y occidente que invitan a buscar dentro de sí y reflexionar sobre aquellas ideas y pautas que nos imponen desde la más tierna infancia y que nos impiden descubrir la verdadera naturaleza de nuestro ser.

16.- Castanyer O. La Asertividad: expresión de una sana autoestima. Bilbao: Desclée de Brouwer; 2002.

Por medio de ejemplos y ejercicios este libro pretende dar respuesta a cuestiones relacionadas con el desarrollo de una sana asertividad dentro del marco de la autoestima.

17.- Vázquez Morejón A, Jiménez García-Bóveda R, Vázquez-Morejón Jiménez R. Escala de Autoestima de Rosenberg: fiabilidad y validez en población clínica española. Apuntes de Psicología 2004; 22(2):247-255.

La facilidad de aplicación de esta prueba y sus aceptables características psicométricas constituyen un importante apoyo para su utilización en contextos clínicos.

D.- ANSIEDAD: 18.- Herrero E. Técnicas de relajación y conciencia corporal. Madrid: Herederos de Eugenio Herrero Lozano; 1990. 19.- Jacobson E. Relajación progresiva. Chicago: Chicago University Press; 1929.

En estas fuentes se describen técnicas de relajación muy difundidas que permiten una relajación muscular completa.

20.- Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo: adaptación española por Nicolás Seisdedos Cubero. Madrid:

TEA Ediciones; 1988.

La escala de STAI-E consta de 20 frases con las que la persona puede describir como se siente “en un momento particular”, midiendo niveles actuales de ansiedad inducidos por procedimientos experimentales cargados de tensión o estrés. Las puntuaciones aumentan como respuesta a diferentes tipos de tensión y disminuyen como resultado de las técnicas de relajación.

21.- Gálvez Mora J, Ras Vidal E, Hospital Guardiola I, Vila Córcoles A. Perfil del cuidador principal y valoración del nivel de ansiedad y depresión. Atención Primaria 2003; 31(05):338.

En el estudio se concluye que el rol de cuidador principal puede ser estresante, destacando que un 71% de ellos están en situación de malestar psíquico.

22.- Camós LLovet L, Casas Tantiña C, Rovira Font M. Ansiedad en los cuidadores principales de personas mayores. Enfermería Clínica 2005; 15(5):251-256.

En este estudio se detecta una elevada proporción de casos de ansiedad entre los cuidadores, sobre todo, cuánto más alto es el nivel de dependencia de la persona cuidada.

23.- Bravo Martín R. Optimizando el entrenamiento en relajación. Excelencia Enfermera 2005; (2) 3.

El entrenamiento en relajación es uno de los procedimientos más utilizados para disminuir los síntomas de la ansiedad. Averiguar bajo qué circunstancias resulta más eficaz es el objetivo de este estudio que combina técnicas individuales y grupales.

E.- AFRONTAMIENTO: 24.- Bandura A. Guía para la construcción de escalas de autoeficacia. Universidad de Stanford. Revisada marzo 2001. Disponible en: http://www.onenet.com.ar/cv/edgardo-perez/effguideSpanish.htm.

La autoeficacia percibida, hace referencia a las creencias de las personas acerca de sus propias capacidades para el logro de determinados resultados. Las medidas multidimensionales revelan el grado y patrón de generalidad del sentido de eficacia de las personas.

25.- Artaso B, Goñi A, Biurrun A. Estrategias de afrontamiento de las cuidadoras informales del paciente con demencia. Cuadernos de medicina psicosomática 2001-2002;60/61:38-45.

El afrontamiento de la tarea de cuidador varía en función del contexto

vital en el que se produce y del grado de sobrecarga de los cuidadores. 26.- García Ramos JM, Juliá Flores JJ. Psicoterapia y psicofármacos en Atención Primaria. Un enfoque práctico. Madrid: Almirall Prodesfarma; 2001.

En este manual, eminentemente práctico, los autores proponen técnicas de afrontamiento, manejo de ansiedad, relajación y entrenamiento en la asertividad para poder ser aplicadas en situaciones que puedan generar estrés, ansiedad y depresión.

F.- SOBRECARGA ROL DE CUIDADOR: 27.- López Alonso SR, Moral Serrano MS. Validación del Índice de Esfuerzo del Cuidador en la población española. Enfermería Comunitaria 2005; 1(1):12-17.

En este artículo, se valida el IEC como instrumento de fácil administración por su brevedad y presenta su mejor utilidad en el cribado del sobreesfuerzo percibido por el cuidador. Además este esfuerzo se relaciona directamente con la salud emocional de los cuidadores.

28.- García Rozada R, Villa Estebánez R, Muñoz Fernández L. Perfil y grado de sobrecarga del Cuidador Principal de pacientes inmovilizados en un centro de Salud. Enfermería Comunitaria 2005; 1(2): 16-19.

Estudio descriptivo que concluye que el perfil del Cuidador Principal es una mujer de edad media, hija del paciente y que presenta una sobrecarga leve o intensa.

G.- TALLERES: 29.- Tierno Reina M, Cassinello Espinosa C, Rey Camacho E, Maldonado Tierno S. Educación grupal en mujeres con diagnóstico enfermero de ansiedad. Metas enfermería 2003; VI (52): 6-10.

Este trabajo pretende demostrar la efectividad de la educación grupal en la reducción del grado de ansiedad y en la adquisición de habilidades para su manejo.

30.- Martín Madrazo C, Medina Fernández M, Irazábal Martín E. Una experiencia grupal: cuidar al cuidador. Metas Enfermería 1999; II(13): 15-18.

Estudio realizado sobre cuidadores informales en el cual utilizando la intervención grupal, propone enseñar a los cuidadores a desarrollar hábitos de vida que permitieran compatibilizar el cuidado al familiar con el propio autocuidado.

31.- Boatella L. “Cuidarse para cuidar”. Guía para la elaboración de talleres para personas cuidadoras. Málaga: Distrito Sanitario del Guadalhorce (Málaga);

2003. 32.- Distrito Sanitario Almería. Taller para cuidadoras. Almería: Distrito Sanitario Almería; 2003. 33- Dirección General de Programas Asistenciales. Servicio de Atención Primaria, Planificación y Evaluación de Canarias. Taller para Cuidadoras. Consejería de Salud; 2001. 34.- Dirección General de Asistencia Sanitaria. Servicio Andaluz de Salud. Talleres de Formación y educación sanitaria para personas cuidadoras. Sevilla: Consejería de Salud; 2003.

En estos talleres de educación grupal, se instruyen a las cuidadoras de pacientes dependientes mayores sobre cómo mejorar el desempeño de su rol, en relación a los cuidados que prestan y a sus propios autocuidados.

35.- Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Material del curso: Taller de Duelo: Abordaje del paciente y familiar en duelo. Cádiz: Servicios Centrales del Servicio Andaluz de Salud y Distrito Bahía de Cádiz – La Janda; 2005

En este taller se analiza la muerte y la vivencia de la misma en nuestra sociedad, planteando el abordaje desde la situación Terminal y cuidados paliativos de los pacientes y sus familiares, con objeto de preparar a los profesionales en el acompañamiento y tratamiento en estas situaciones.

36.- Duch Campodarbe FR, Ruiz de Porras Roselló L, Gimeno Ruiz de Porras D. Recursos psicométricos utilizables en atención primaria. Barcelona: Novartis; 1999. 37.- Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Cuestionarios tests e índices para la valoración del paciente. Enfermeras de familia y Salud comunitaria. Sevilla: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía; 2002.

Descripción de las escalas más utilizadas en la valoración de los pacientes y sus cuidadores.

38.- Servicios Centrales del SAS. Dirección General de Innovación y Desarrollo de Cuidados. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Documentación del Curso: Taller Bases neurológicas del comportamiento y desarrollo de capacidades. Sevilla: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía; 2004.

Se presentan técnicas encaminadas a potenciar las capacidades personales ante los conflictos y las crisis, fomentar la autoevaluación y la capacidad de cambio potenciando actitudes constructivas hacia si mismos y los demás, y fomentar la apertura mental y la flexibilidad.

3.- OBJETIVOS.

Con la realización de esta investigación pretendemos determinar/valorar la efectividad de los “talleres de cuidadoras” y de los consiguientes recordatorios mensuales sobre el bienestar de las cuidadoras principales de personas dependientes. Específicamente pretendemos valorar la efectividad que sobre las cuidadoras principales de personas dependientes tienen las medidas nombradas para:

- Disminuir y/o controlar niveles de ansiedad. - Disminuir y/o controlar niveles de sobrecarga. - Aumentar la autoeficacia. - Aumentar la autoestima.

4.- HIPÓTESIS, METODOLOGÍA Y PLAN DE TRABAJO. 4.1.- Hipótesis.

- H1: En las personas (cuidadoras principales) que hayan participado en los “Talleres de Cuidadoras” (E1-E2) se encontrarán unos menores niveles de ansiedad que en las personas que no hayan participado en estos talleres(C).

- H2: En las personas (cuidadoras principales) que hayan participado en los “Talleres de Cuidadoras” (E1-E2) se encontrarán unos menores niveles de sobrecarga que en las personas que no hayan participado en estos talleres(C).

- H3: En las personas (cuidadoras principales) que hayan participado en los “Talleres de Cuidadoras” (E1-E2) se encontrarán unos mayores niveles de autoeficacia que en las personas que no hayan participado en estos talleres(C).

- H4: En las personas (cuidadoras principales) que hayan participado en los “Talleres de Cuidadoras” (E1-E2) se encontrarán unos mayores niveles de autoestima que en las personas que no hayan participado en estos talleres (C).

- H5: En las personas que hayan recibido “refuerzos mensuales” (E2) se encontrarán unos menores niveles de ansiedad de forma sostenida en el tiempo que en las que habiendo participado en los talleres no hayan recibido los refuerzos mensuales (E1).

- H6: En las personas que hayan recibido “refuerzos mensuales” (E2) se encontrarán unos menores niveles de sobrecarga de forma sostenida en el tiempo que en las que habiendo participado en los talleres no hayan recibido los refuerzos mensuales (E1).

- H7: En las personas que hayan recibido “refuerzos mensuales” (E2) se encontrarán unos mayores niveles de autoeficacia de forma sostenida en el tiempo que en las que habiendo participado en los talleres no hayan recibido los refuerzos mensuales (E1).

- H8: En las personas que hayan recibido “refuerzos mensuales” (E2) se encontrarán unos mayores niveles de autoestima de forma sostenida en el tiempo que en las que habiendo participado en los

talleres no hayan recibido los refuerzos mensuales (E1). 4.2.- Metodología.

4.2.1.- Diseño: Ensayo Clínico Aleatorio de intervención no farmacológica con diseño en paralelo (modificado). Debido a que los talleres de cuidadoras tienen un número de participantes limitado, se realizarán tantas series como fueran necesarias hasta alcanzar el tamaño mínimo de muestra en cada uno de los grupos. Se realizarán tres grupos, dos de ellos experimentales (E1 y E2) y uno de ellos control (C).

- Grupo E1: La intervención que se realizará sobre este grupo será el “Taller de Cuidadoras” consensuado por el equipo y protocolizado.

- Grupo E2: Sobre este grupo, además de realizarse el “Taller de Cuidadoras” protocolizado (idéntico al realizado cobre el grupo E1), se realizarán recordatorios mensuales, igualmente consensuados por el equipo y protocolizados.

- Grupo C: Sobre el grupo control no se realizarán intervenciones específicas ni protocolizadas por el grupo investigador. Estos sujetos sólo recibirán las actuaciones/intervenciones cotidianas por parte de sus enfermeras de familia y resto de personal de su Centro de Salud. Las únicas actuaciones (específicas por parte del grupo investigador) sobre este grupo consistirán en la explicación del proceso (de investigación), solicitud de colaboración (consentimiento informado), información de fecha aproximada en la que se participarán en el “Taller de Cuidadoras” (una vez se hayan recogido los datos, y ya fuera de la investigación) y recogida de información/valoraciones.

Parece importante dejar claro que el grupo control, sobre el que -en principio- no se realiza el “taller de cuidadoras” si participarán en los mismos pero una vez haya terminado el período en que se utilizarán como controles (y ya fuera del estudio), coincidiendo este momento con el que “de forma natural” y según la dinámica asistencial les correspondería participar en el taller. Aquellas cuidadoras que originalmente no fueran seleccionadas para participar en el taller y que por alguna razón (clínica) se observe la necesidad de incluirse en el taller de forma preferente/urgente, será incluida en el taller, pero no será incluida en el estudio (ya que se rompería el principio de aleatoriedad tanto en la selección como en la asignación a los grupos).

4.2.2.- Ámbito del estudio. El estudio se realizará en Atención Primaria, específicamente en cuatro Unidades de Asignación de Enfermería Comunitaria de Enlace, lo que se corresponde con cinco Centros de Salud, a saber:

- Centro de Salud “Dr. Joaquín Pece” de San Fernando. - Centro de Salud “Rodríguez Arias” de San Fernando. - Centro de Salud de Puerto Real.

- Centro de Salud “Virgen de la Oliva” de Vejer y Centro de Salud “La Atalaya” de Conil (asignados estos dos últimos a una misma Enfermera Comunitaria de Enlace).

4.2.3.- Sujetos. Población diana: Se considera población diana al conjunto de Cuidadoras Principales de personas con dependencia con Diagnósticos Enfermeros reales o de riesgo de:

- Ansiedad. - Sobrecarga rol cuidador. - Baja autoestima situacional. - Afrontamientos inefectivos. - Duelos.

Siendo por lo tanto estos los criterios de inclusión. El número de sujetos captados en la actualidad (abril de 2006) en el ámbito geográfico donde se realizará el estudio que cumple los criterios de inclusión y son susceptibles de participar en el Taller de Cuidadoras asciende a 175.

- Criterios de asignación a los grupos: Del conjunto de personas susceptibles de participar en los “Talleres de Cuidadoras” y que cumplen los criterios de inclusión en el estudio se realizará una primera selección de forma aleatoria por la que obtendremos las personas a participar en la primera serie. Sobre estas personas se realizará una asignación aleatoria a grupo experimental (E1 y E2, es decir que participarán en el Taller) y a grupo control (C). Posteriormente, sobre las personas del grupo experimental (E1 y E2) se realizará un segundo proceso de asignación aleatoria, por el cual la mitad de ellas serán asignadas al grupo experimental E1 y la otra mitad al grupo experimental E2. Como puede observarse se seguirá un proceso de asignación aleatoria en cascada. Este procedimiento de selección aleatoria y asignación aleatoria en cascada se seguirá en cada uno de los Centros de Salud en que se desarrollará la investigación.

De la misma manera descrita se procederá con las siguientes series (hasta alcanzar el tamaño de muestra necesario). Teniendo en cuenta las características de la intervención (Taller de cuidadoras) y la capacidad asistencial y de seguimiento de cada una/o de las/os enfermeras/os de enlace que forman el grupo investigador, en cada serie (y cada unidad de asignación / Centro de Salud) serán seleccionados aleatoriamente 20 sujetos, de los cuales, por asignación aleatoria 10 formarán parte del grupo experimental y los otros 10 del grupo control. A su vez, de los 10 sujetos del grupo experimental, 5 serán asignados aleatoriamente al grupo experimental E1 y otros 5 al E2. Al considerar las posibles pérdidas de sujetos durante la realización del estudio (no cumplidores, abandono voluntario del taller o del estudio, salida por

imponderables como abandono del rol de cuidador, fallecimiento del receptor de cuidados, etc) y para no disminuir la potencia estadística, se realizarán tantas series como fuera preciso hasta conseguir el tamaño de muestra necesaria. Muy probablemente se alcance el tamaño mínimo de muestra antes en el grupo control, por lo que si fuera necesario se realizará una nueva serie hasta completar el tamaño mínimo en todos los grupos. 4.2.4.- Tamaño de la muestra: Se ha calculado el tamaño mínimo de la muestra (en cada uno de los grupos) para el contraste de hipótesis (comparación de dos medias). Los cálculos se han realizado teniendo en cuenta las variables (valores) para los que se han encontrado datos que nos pudieran servir de referencia, de esta manera se han calculado para la ansiedad (STAI-estado) y la carga del cuidador (test de Zarit). Se ha tenido en cuenta un error tipo I (α) = 0,05, potencia (1- β)=0,8, hipótesis unilateral, en el caso específico del test STAI-estado (Spielberger) se ha asumido una desviación estándar de 11,93 y una magnitud mínima de la diferencia que se desea detectar de 6 (que se corresponde con el 10% del rango de la escala; 0-60). En el caso de la carga del cuidador (Zarit) la desviación estándar considerada ha sido de 13,28 y la magnitud mínima de la diferencia que se desea detectar de 8,8 (10% del rango de la escala; 0-88). El tamaño mínimo de muestra obtenido para ansiedad ha sido de 45 (N1=N2=N3=45; Ntotal=135) y para carga del cuidador de 27 (N1=N2=N3=27; Ntotal=81). Para asegurarnos tamaño de muestra suficiente elegimos el mayor valor de los obtenidos, con lo que nos proponemos un tamaño mínimo de muestra de 45 sujetos en cada uno de los grupos de comparación, siendo N=135. 4.2.5.- Instrumentos: - STAI - Estado (Spielberger) . Adaptación española. Medición del grado de

ansiedad que refleja “como se siente en ese momento”. Está constituido por 20 frases que se puntúan de 0 a 3. La puntación media para la población femenina adulta española es de 23,30 (D.E.=11,93). Presenta un coeficiente de fiabilidad de 0,94 y una consistencia interna entre 0,90 y 0,93.

- Índice de Esfuerzo del Cuidador. Valora la carga del cuidador. Está compuesto por 13 preguntas dicotómicas (verdadero o falso). Heteroadministrada durante el trascurso de la entrevista clínica. Cada ítem se puntúa con 0 ó 1, presentando la puntación total un rango entre 0 y 13 puntos. Una puntuación total de 7 o más sugiere un nivel elevado de esfuerzo. Presenta una fiabilidad entre 0,7 y 0,9 y una consistencia interna de 0,86.

- Escala de Autoestima de Rosenberg. Está compuesta por 10 ítems, cuyos contenidos se centran en los sentimientos de respeto y aceptación de sí mismos. La mitad de los ítems están enunciados positivamente y la otra mitad negativamente. Se presenta como escala tipo Likert de 4 puntos. La

puntuación total presenta un rango entre 10 y 40 puntos. Presenta una fiabilidad de 0,720 y una consistencia interna de 0,87.

- Escala de Autoeficacia: Elaboración propia y específica para esta investigación. Planteada como escala sumativa de rango 0-60. Consta de 6 ítems, cada uno de ellos con puntuación 0-10.

- Indicadores de la NOC (Nursing Output Classificatio n): Se utilizan los

siguientes indicadores (clasificados por objetivos-NOC): • Objetivo NOC 1402: Autoncontrol de la ansiedad: Se utilizarán los

indicadores 140207, 140214 y 140215. • Objetivo NOC 1305: Modificación psicosocial: cambio de vida:

Se utilizarán los indicadores 130504, 130505, 130506 y 130511. • Objetivo NOC 2508: Bienestar cuidador familiar: Se utilizarán los

indicadores 250801, 250802, 250811 y 250812. • Objetivo NOC 1205: Autoestima: Se utilizarán los indicadores

120502, 120509, 120515 y 120519. • Objetivo NOC 2600: Afrontamiento problemas de la fa milia: Se

utilizarán los indicadores 260005, 260006, 260007 y 260011. • Objetivo NOC 2208: Factores estresantes del cuidado r familiar:

Se utilizarán los indicadores 220807, 220808 y 220813.

Todos estos indicadores se presentan como escalas tipo likert de rango 5, siendo el valor 1 el menos deseable (nunca o nada) y el 5 el más deseable (siempre o todo).

- Técnica de “Conocimiento Personal de la Enfermedad” . Técnica cualitativa que pretende valorar cómo se perciben situaciones. En esta ocasión la aplicamos para valorar el estado de ánimo y su evolución en el tiempo.

- Cuestionario de datos sociodemográficos y clínicos de la persona

dependiente y de la Cuidadora. Sexo, edad, tiempo de padecimiento de la dependencia, tiempo que hace que desempeña rol de cuidador principal (CP), patologías que padece la persona dependiente y el CP, reciente nueva patología (debut) del CP, existencia de reciente empeoramiento de patología preexistente del CP, cambio en el apoyo social durante el período de estudio, recientes incidencias de interés en la persona dependiente y en el CP. Como indicadores de clase social se estudiarán la ocupación (laboral), el nivel de estudios y los ingresos económicos, todo ello según la propuesta de la Sociedad Española de Epidemiología1.

- Sobre el receptor de los cuidados (persona dependie nte):

• Índice de Barthel: Valora el nivel de dependencia para las Actividades de la Vida Diaria (AVD) básicas. Consta de 10 ítems,

1 Álvarez Dardet C, Alonso J, Domingo A, Regidor E. La Medición de la Clase Social en Ciencias de la Salud. Informe de un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Epidemiología. Barcelona: S.G. Editores S.A.; 1995.

con una puntuación máxima de 100 puntos, que se reducen a 90 si el paciente usa silla de ruedas. La interpretación sugerida por Shah et al sobre la puntuación del índice es:

� 0-20: dependencia total � 21-60: dependencia severa � 61-90: dependencia moderada � 91-99: dependencia escasa � 100: independiente

• Cuestionario del Estado Mental Portátil de Pfeiffe r (SMPQ):

Elaborado específicamente para detectar el deterioro cognitivo en pacientes de edad avanzada. Consta de 10 ítems. Presenta una sensibilidad del 82% y una especificidad del 92%. La interpretación del resultado se hace contabilizando el número de errores.

Resultados entre 0-2 errores: normal 3-4 errores: deterioro cognitivo leve. 5-7 errores: deterioro cognitivo moderado. 8-10 errores: deterioro cognitivo severo.

4.2.6.- Procedimiento: A todos los sujetos del estudio se les realizarán cuatro valoraciones/mediciones. La primera (1ª), inicial o basal, se realizará antes del taller (intervención), unos 7-15 días antes del comienzo del mismo. La segunda (2ª) se realizará inmediatamente tras el taller, teniendo en cuenta que en aquellos parámetros referidos a aspectos conductuales (realización de las técnicas aconsejadas...) la medición se diferirá unos 10 días (para dar la posibilidad a que éstos sean realizados –o no-). La tercera (3ª) medición se realizará a los tres meses y la cuarta (4ª) a los 6 meses de la finalización del taller. Con estas dos últimas mediciones (3 y 6 meses tras el taller) se pretende comprobar la permanencia en el tiempo del posible efecto del taller (grupo E1), así como la eficacia de los recordatorios (grupo E2). En el caso del grupo control se realizará también cuatro mediciones, similares tanto en contenido, en temporalidad, como en el resto de aspectos a los realizados en los grupos experimentales. En todos los casos, las valoraciones/mediciones se realizarán a nivel domiciliario para asegurar la comparabilidad entre los grupos.

4.2.7.- Enmascaramiento: Se procederá a tabular, analizar los datos y evaluar los resultados de forma ciega. De esta manera el analista trabajará con tres grupos, pero en ningún caso sabrá la correspondencia de esos tres grupos con los grupos experimentales (E1 y E2) y control (C). Debido a las características de la investigación no parece factible la utilización de otras técnicas de ciego.

4.2.8.- Análisis estadístico: La informatización y análisis estadístico se realizará con el programa SPSS 11.5. Además de medidas de tendencia central y de dispersión se calcularán los Intervalos de Confianza (95%) de los diferentes parámetros.

Se realizará el análisis estadístico a dos niveles, así, se realizará diferenciadamente un análisis “intragrupo” y otro “intergrupos”. Con el análisis “intragrupo” se estudiará la evolución / cambio de los valores en las diferentes mediciones (antes y después de la intervención, y tras 3 y 6 meses de la terminación de la misma) en cada uno de los grupos, tanto experimentales como control. Con el análisis “intergrupo” se realizará una comparación de los valores obtenidos en los diferentes parámetros entre los diferentes grupos (experimentales y control). En el análisis intragrupo se realizará un análisis de muestras relacionadas, mientras que en el intergrupos será de muestras independientes. Se utilizarán diferentes pruebas estadísticas según las características de las variables estudiadas, sus distribuciones y estrategia de análisis, entre otras: Prueba T para muestras relacionadas, Wilcoxon, Friedman, χ2 de McNemar, prueba T para muestras independientes, ANOVA, U de Mann-Whitney, Kruskall-Wallis y χ2 de Pearson. En las diferentes pruebas de hipótesis se trabajará a un nivel de confianza del 95%. Se realizará la estrategia de “análisis de casos válidos” o “por protocolo”, es decir, en la comparación final se incluirán aquellas cuidadoras (sujetos) que hayan participado en las intervenciones según el protocolo establecido (según grupo de que se trate) y de las que se tengan todos los datos. 4.3- Plan de trabajo: 4.3.1.- Cronograma:

� Fase preparatoria: Consenso y protocolización de las

intervenciones, es decir, de los “Talleres de cuidadoras” y de los “refuerzos mensuales”. Búsqueda bibliográfica. Elaboración del proyecto de investigación, plan te trabajo, determinación de responsabilidades, diseño y preparación del instrumento de recogida de datos, solicitud de permisos y demás aspectos preparatorios. Esta fase se desarrolla a lo largo de aproximadamente 4 meses.

� Fase de realización de los talleres y recogida de datos. Se

pretende comenzar esta fase en el mes de octubre de 2006. La duración dependerá del número de series que sea

necesario realizar para alcanzar el tamaño mínimo de muestra. De esta manera, el tiempo previsto en el caso de una única serie, es de 7 meses, y si fueran necesarias una segunda o tercera series la duración sería de 12 y 17 meses respectivamente. Por lo tanto, según el plan previsto esta fase concluiría en abril de 2007, septiembre de 2007 o bien febrero de 2008, dependiendo del número de series necesarias.

� Fase de tabulación (informatización) y control de calidad de

los datos. Esta fase se desarrollará en un período aproximado de 3 meses.

� Fase de Análisis de datos. 3 meses.

� Fase de elaboración del informe de investigación.

Aproximadamente 4 meses.

4.3.2.- Responsabilidades/división del trabajo: La planificación/programación de los Talleres de cuidadoras y de los recordatorios mensuales (intervenciones), y del proyecto de investigación será realizada por todo el grupo investigador. Cada Enfermera/o de Enlace perteneciente al grupo se encargará de la recogida de datos, de la realización de los talleres de cuidadoras y de los recordatorios mensuales a realizar específicamente en su Centro de Salud (o unidad de asignación de Enfermería Comunitaria de Enlace). La elaboración de la base de datos, tabulación, control de calidad, tratamiento y análisis de los datos los realizará uno de los miembros del grupo con experiencia. La elaboración del informe de investigación se realizará por el grupo en conjunto. 5.- MEDIOS Y RECURSOS DISPONIBLES PARA DESARROLLAR EL PROYECTO. Para la realización del estudio se cuenta con los recursos propios de los Centros de Salud en los que se realizarán los talleres de cuidadoras pertenecientes al Distrito Bahía de Cádiz – La Janda, que son:

Centro de Salud “Dr. Joaquín Pece” de San Fernando. Centro de Salud “Rodríguez Arias” de San Fernando. Centro de Salud de Puerto Real. Centro de Salud “Virgen de la Oliva” de Vejer. Centro de Salud “La Atalaya” de Conil.

Se contará, así mismo, con la colaboración de la Escuela Universitaria de

Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz, que aportará recursos especialmente en lo referente al apoyo científico, infraestructura informática y software científico necesarios para el desarrollo del estudio.

Los recursos humanos se corresponden básicamente con el equipo investigador, el cual está formado por las/os Enfermeras/os Comunitarios de Enlace de los Centros de Salud donde se va a llevar a cabo el estudio, siendo estos:

- Ascensión Delgado Romero (Enfermera Comunitaria de Enlace, Centro de Salud “Dr. Joaquín Pece” de San Fernando).

- Jesús Fernández Rodríguez (Enfermero Comunitario de Enlace, Centro de Salud “Rodríguez Arias” de San Fernando).

- Lucía Arias Velarde (Enfermera Comunitaria de Enlace, Centro de Salud de Puerto Real).

- Lourdes Jiménez Gago (Enfermera Comunitaria de Enlace, Centro de Salud Centro “Virgen de la Oliva” de Vejer y Centro de Salud “La Atalaya” de Conil).

Todos ellos cuentan con amplia experiencia en la labor asistencial en Atención Primaria y prestación de cuidados a personas dependientes y sus cuidadoras, contando además con producción científica. También forma el parte del equipo investigador José Manuel Martínez Nieto, profesor titular de Enfermería Comunitaria de la Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz, que posee formación y experiencia en el diseño de investigación y análisis de datos, contando igualmente con producción científica. 6.- MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO A PRESENTAR A LAS PERSONAS QUE SEAN SUJETOS DE ESTUDIO. Aclaración ética: Como ya se ha comentado, las personas incluidas en el grupo control no serán privadas de la intervención (taller de cuidadoras), sino que simplemente sobre ellas se realizará la intervención (taller) en el primer ciclo programado disponible. Por lo que hay que dejar claro que la inclusión en el estudio no supone la privación ni siquiera el retraso en la recepción de la intervención, pues en cualquier caso, si no se estuviera realizando el estudio, la inclusión en la actividad sería similar, tanto en las características del taller como en la temporalidad.

HOJA DE INFORMACIÓN

Se va a realizar una investigación cuyo objetivo es determinar la efectividad de las intervenciones enfermeras llevadas a cabo en el “taller de cuidadoras” del que usted va a ser partícipe, con el que se pretende aumentar su bienestar, calidad de vida y salud.

Metodología empleada : Se lleva a cabo una selección y asignación al azar, estableciendo 2 grupos (experimental y control), con una diferencia de 6 meses en la realización del taller. El grupo experimental estará formado por aquellas personas que en 2 semanas a partir de la recogida de datos son incluidas en el taller. Sobre la mitad de ellas se realizará el “taller de cuidadoras” y sobre la otra mitad, además del taller se realizarán recordatorios mensuales (durante 6 meses). El grupo control lo formarán aquellas personas que comenzarán a participar en el taller aproximadamente 6 meses después de su inclusión en la investigación, recibiendo mientras tanto atención individual. Tratamiento (intervención) : Se realizarán actividades y ejercicios grupales encaminados a:

• Adquirir habilidades en el manejo de la ansiedad y situaciones estresantes mediante técnicas de relajación.

• Adquirir herramientas para facilitar la solución de problemas. • Aprender ejercicios de higiene postural y fortalecimiento corporal. • Adquirir habilidades de comunicación.

Beneficios derivados del estudio : Pretendemos demostrar que nuestras intervenciones sirven para instaurar en usted hábitos que mejoren su autocuidado y hábitos en el manejo de emociones, todo ello encaminado a aumentar su bienestar y calidad de vida. Si bien es cierto que no podemos garantizar a priori que usted obtenga estos beneficios por participar en el taller de cuidadoras y en el estudio. Riesgos derivados del estudio : El estudio no conlleva riesgo alguno. Tratamientos (intervenciones) alternativos disponib les : Mientras no se incluyan en el taller, las cuidadoras serán atendidas de forma individualizada. Voluntariedad : Este estudio tiene carácter voluntario y podrá retirarse del mismo en cualquier momento, sin que por ello se altere la relación enfermera-cuidadora ni se produzca perjuicio en su tratamiento o atención. Su participación en este estudio no supondrá gasto alguno para usted. De igual manera, no recibirá compensación económica alguna por participar. Financiación : Este estudio no cuenta con financiación de promotores privados externos. Los investigadores no recibirán compensación económica alguna por la realización de este estudio. Confidencialidad : Sus datos serán tratados con la más absoluta confidencialidad según lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. De acuerdo a lo que establece la legislación mencionada, usted puede ejercer los derechos de acceso, modificación, oposición y cancelación de datos, para lo cual deberá dirigirse a la investigadora responsable del estudio Dª. Ascensión Delgado Romero (Centro de Salud Dr. J. Pece de San Fernando, Teléfono 677903760) o a su enfermera de Enlace. Los datos recogidos para el estudio estarán identificados mediante un código y sólo la investigadora principal/colaboradores podrán relacionar dichos datos

con usted y con su historia clínica. Si se publican los resultados del estudio, sus datos personales no serán publicados y su identidad permanecerá anónima. En caso de dudas y/o preguntas puede dirigirse a su Enfermera de Enlace: D/Dª______________________________________________ Teléfono: ____________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO Nombre del estudio: Efectividad del “taller de cuidadoras” en cuidadora s

principales de personas dependientes.

Yo ...................................................................................

- He leído la hoja de información que se me ha entregado.

- He podido hacer preguntas sobre el estudio.

- He recibido suficiente información sobre el estudio.

- He hablado con el/la Enfermera de Enlace

..................................................................

- Comprendo que mi participación es voluntaria.

- Comprendo que puedo retirarme del estudio:

1. Cuando quiera.

2. Sin tener que dar explicaciones.

3. Sin que esto repercuta en mis cuidados enfermeros.

- Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.

Fecha:.......................................

DNI:

Firma del participante:

7.- PRESUPUESTO DETALLADO DE LA AYUDA SOLICITADA.

Concepto Importe Equipamiento inventariable Ordenadores portátiles Memorias portátiles USB Lectores de CD (reproductores de audio)

3.600 euros 350 euros 200 euros

Material Bibliográfico 400 euros Material Fungible 600 euros Personas becarias - Viajes y dietas 2.000 euros Otros gastos 300 Total 7.450 euros

Justificación del presupuesto: - Para el desarrollo de los talleres, así como para la informatización de los

datos de la investigación es necesario disponer de ordenadores portátiles, así como de memorias portátiles USB. A este efecto debe tenerse en cuenta que la intervención que se va a valorar (taller de cuidadoras) se va a realizar en cinco centros de salud por distintos miembros del equipo.

- En material fungible se tiene en cuenta la necesidad de fotocopias, test/cuestionarios, material de oficina (rotuladores, bolígrafos, papel, carpetas, etc), cartuchos de tinta de impresora, etc.

- En material bibliográfico se incluye la adquisición de las últimas publicaciones relacionadas con el tema.

- En el presupuesto de “viajes y dietas” se incluyen los desplazamientos, estancias, así como inscripciones para la presentación de los resultados obtenidos en eventos científicos.