Biblioteca Digital Dirección de Sistemas de Informática y ...

Biblioteca Digital – Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación UNT

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento – No Comercial – Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

TESIS

Efectividad de la anestesia total intravenosa (TIVA) comparada con anestesia

general balanceada en pacientes intervenidos quirúrgicamente por

hematoma subdural

PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:

MÉDICO CIRUJANO

AUTOR:

Quevedo Guillermo, Raúl Eduardo

ASESOR:

Dr. García Pérez, Guillermo Arturo

TRUJILLO- PERÚ

2019



DEDICATORIA

A María Guillermo, mi madre, la

persona más importante de mi vida y

la principal inspiración para alcanzar

mis metas.

A mi familia y amigos, por la infinita

comprensión, el soporte emocional y

el incondicional apoyo durante esta

etapa trascendental en mi vida.

A María Lucy Ortiz, mi compañera

leal de grandes aventuras, por el amor

sincero, la felicidad y la motivación

durante todos estos años.

A Visión Médica, cuna de líderes

estudiantiles con quienes compartí la

mística y el trabajo constante por

nuestra amada facultad.

A mi familia del Centro de

estudiantes de Medicina UNT 2019,

equipo de maravillosas personas, por

su confianza, total respaldo y amistad

sincera.



AGRADECIMIENTOS

A Dios, por las satisfacciones del día a

día y la bendición de comprender el

don de la vida en su creación.

A mi eternamente amada Facultad

de Medicina UNT, por albergarme en

sus aulas y ser escenario de

inolvidables experiencias científicas y

personales.

A mi asesor, el Dr. Arturo García,

excelente profesional y mejor persona,

por su valioso apoyo científico y su

perenne disposición a colaborar con el

estudiante.

A cada uno de los maestros

involucrados en mi formación

universitaria, porque lo inculcado es el

cimiento de mi futuro profesional.

A mi querida promoción LIII, por la

calidad de colegas, amigos y

hermanos que he sumado durante esta

bella carrera.



ÍNDICE

RESUMEN

ABSTRACT

I. INTRODUCCIÓN 1

1.1. Problema 7

1.2. Hipótesis 7

1.3. Objetivos 7

II. MATERIAL Y MÉTODO 8

2.1 Material 8

2.2 Método 11

2.3. Aspectos éticos 19

III. RESULTADOS 20

IV. DISCUSIÓN 32

V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 40

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42

VII. ANEXOS 47



RESUMEN

Objetivo: Demostrar que la anestesia total intravenosa (TIVA) es más efectiva que

la anestesia general balanceada en pacientes intervenidos quirúrgicamente por

hematoma subdural. Materiales y métodos: Estudio observacional, analítico, de

cohorte prospectivo, que comparó la efectividad de dos técnicas anestésicas a través

de la evaluación de variables hemodinámicas, respiratorias, eventos adversos

cardiovasculares, recuperación post-anestesia y complicaciones postoperatorias. Se

incluyeron 34 pacientes entre 19 a 89 años distribuidos uniformemente en ambos

grupos de estudio. Resultados: No existió diferencia estadísticamente significativa

entre las características demográficas y clínicas de ambos grupos. Tanto la TIVA

como la AGB muestran disminución progresiva de la presión arterial,

mantenimiento de la saturación de oxígeno, baja frecuencia de eventos adversos

cardiovasculares, recuperación post-anestesia en más del 50% de individuos y baja

frecuencia de complicaciones postoperatorias, sin diferencia estadísticamente

significativa entre grupos en la mayoría de variables. Conclusión: La anestesia total

intravenosa es tan efectiva como la anestesia general balanceada en pacientes

intervenidos quirúrgicamente por hematoma subdural.

Palabras clave: Efectividad, anestesia total intravenosa, anestesia general

balanceada, hematoma subdural.



ABSTRACT

Objective: To demonstrate that total intravenous anesthesia (TIVA) is more

effective than balanced general anesthesia in patients undergoing surgery for

subdural hematoma. Materials and methods: An observational, analytical,

prospective cohort study, which compared the effectiveness of two anesthetic

techniques through the evaluation of hemodynamic and respiratory variables,

cardiovascular adverse events, post-anesthesia recovery and postoperative

complications. Thirty-four patients between 19 and 89 years were included and

distributed evenly in both study groups. Results: There was no statistically

significant difference between the demographic and clinical characteristics of both

groups. Both TIVA and AGB show progressive decrease in blood pressure,

maintenance of oxygen saturation, low frequency of adverse cardiovascular events,

post-anesthesia recovery in more than 50% of individuals, and low frequency of

postoperative complications, without statistically significant difference between

groups in most variables. Conclusion: Total intravenous anesthesia is as effective

as balanced general anesthesia in patients surgically operated for subdural

hematoma.

Keywords: Effectiveness, total intravenous anesthesia, balanced general

anesthesia, subdural hematoma.



I. INTRODUCCIÓN

Se denomina “hematoma subdural” (HSD) a la acumulación de sangre que se

localiza entre la duramadre y la aracnoides (1, 2), producida como consecuencia de

lesión arterial o venosa en el espacio subdural. (3, 4) Más del 50% de los casos se

asocian a traumatismo encefalocraneano (TEC) previo, apareciendo en 1/3 de los

pacientes con TEC severo (Glasgow <9) (1, 4, 5); sin embargo, podría presentarse

también de manera espontánea en pacientes con antecedentes de atrofia cerebral,

alteraciones de la coagulación, antiagregación plaquetaria o hepatopatía, sobre todo

en ancianos. (1,2)

En Perú no se cuentan con datos actualizados a nivel nacional sobre epidemiología

del HSD; sin embargo, Villareal C. (2016) en su estudio descriptivo realizado en el

Hospital Nacional Dos de Mayo de Lima muestra que de 551 pacientes ingresados

por TEC durante el año 2014, el HSD estuvo presente en el 64% de los casos,

seguido del hematoma epidural en 17.3%. (3) A nivel local, la investigación

descriptiva realizada por Montalván K (2013) en el Hospital Belén de Trujillo

reportó que de 64 pacientes seleccionados con diagnóstico de TEC, el 42.2%

correspondían a HSD, (6) identificándose además que la localización más frecuente

es la frontoparietal. (2, 6)

La principal clasificación de los HSD se da por el tiempo de evolución,

distinguiéndose en agudo, cuando los síntomas y signos aparecen en las primeras

72 horas posterior al TEC; subagudo, cuando sucede entre los 4 y 21 días; y crónico,

cuando lo hace después de los 21 días. (1, 3, 5)



El cuadro clínico depende del grado de lesión cerebral sufrida y de la velocidad de

expansión del HSD. (1) Por lo general, cuando el hematoma es de origen arterial

por ruptura o laceración de vasos corticales cerebrales la evolución es rápida con

deterioro del sensorio y pronóstico reservado. En contraste, la lesión de estructuras

venosas produce un sangrado lento que retrasa la aparición de los signos y síntomas

clínicos hasta que la colección hemática comprime el tejido cerebral durante un

periodo de tiempo prolongado causando isquemia y lesión tisular. (1, 3) Las

manifestaciones más comunes son cefalea progresiva, náuseas, vómitos, alteración

del estado de consciencia, crisis convulsivas y focalidad neurológica. La mortalidad

es variable y se relaciona con la gravedad del traumatismo sufrido, el nivel de

conciencia y el tipo de HSD. (1, 5)

La tomografía axial computarizada constituye el gold standar para el diagnóstico

(5), siendo fundamental además para la elección del tratamiento quirúrgico cuando

la colección subdural es mayor de 1 cm o hay desplazamiento de las estructuras de

la línea media mayor de más de 10 mm (7). El tratamiento neuroquirúrgico más

utilizado es la trepanopunción con irrigación y drenaje cerrado del hematoma

(ocasionalmente ampliado hacia una craneotomía convencional) debido a su

facilidad técnica, las altas tasas de éxito y bajas de morbimortalidad. (8, 9) Otras

técnicas utilizadas son la craneotomía mínima con broca, y en el caso de HSD de

origen arterial es la craneotomía amplia de evacuación o la craneotomía

descompresiva con conservación de la plaqueta ósea. (3, 9) Todos estos

procedimientos requieren un tiempo operatorio que varía entre 1 a 7 horas (6), y, a

excepción de la craneotomía mínima, está indicado el uso de anestesia general (7).



La anestesia general en estos pacientes neuroquirúrgicos debe proporcionar

adecuada oxigenación cerebral, mantener la hemodinamia, lograr un despertar

suave y rápido para la adecuada valoración neurológica postoperatoria, y no

interferir en la monitorización electrofisiológica transquirúrgica. (10, 11) El agente

ideal en neuroanestesia debe cumplir por lo tanto con mantener el flujo sanguíneo

cerebral (FSC) sin afectar la autorregulación cerebral, preservar la reactividad al

CO2, disminuir el consumo metabólico de O2 y brindar neuroprotección, evitando

la actividad convulsiva. (10, 11) Otras características importantes a tomar en cuenta

sobre los efectos generales son un favorable perfil farmacocinético con propiedades

antieméticas, la estabilidad cardiovascular y pocos efectos secundarios. (10)

Hay que tener presente que todos los objetivos de la anestesia neuroquirúrgica no

pueden ser satisfechos por un solo agente o técnica anestésica. (10) Es por ello, que

la anestesia total intravenosa (TIVA), definida como la técnica de anestesia general

en la cual se administra una combinación de fármacos (principalmente propofol y

remifentanilo) exclusivamente por vía intravenosa y en ausencia de cualquier

agente anestésico inhalatorio (incluyendo óxido nitroso) (12-14); y la anestesia

general balanceada, definida como la técnica que utiliza agentes anestésicos

líquidos volátiles (sevoflurano, isoflurano, desflurano) y endovenosos (12), han

sido estudiadas y comparadas comprobándose propiedades neuroprotectoras en

ambas modalidades. (15)

Por un lado, de los agentes endovenosos, el propofol exhibe ventajas teóricas

mediante la reducción del FSC y la presión intracraneal (PIC), preservando la

autorregulación y la reactividad vascular; (16) y el remifentanilo tiene un efecto



mínimo sobre la PIC, proporciona buena estabilidad hemodinámica, disminuye el

FSC y el consumo de oxígeno. (17)

Por otro lado, los anestésicos inhalatorios modernos (desflurano y sevoflurano) son

seguros para ser usados con flujos bajos, producen en mayor o menor medida

vasodilatación, generando un aumento del FSC y de la PIC (18)

A pesar de la superioridad teórica de la TIVA sobre las otras técnicas, diferentes

estudios han comparado su efectividad frente a anestesia inhalatoria y balanceada,

obteniendo resultados discrepantes.

Kaisti et al (2003) realizaron un estudio prospectivo donde compararon la anestesia

inhalatoria (sevoflurano) con la anestesia endovenosa (propofol) en 40 pacientes

mediante tomografía de emisión de positrones. Los resultados demostraron que no

presentan diferencia significativa en cuanto a su efecto en el FSC y la reducción de

la tasa metabólica cerebral de oxígeno a dosis equipotentes. (19)

Sneyd et al. (2005) compararon dos técnicas anestésicas usando

propofol/remifentanilo y sevoflurano/ remifentanilo en forma prospectiva y

randomizada en dos grupos de pacientes, programados para craneotomía electiva

(n=50). En ambos grupos se usó remifentanilo con un bolo inicial de 1 μg/kg, y

una dosis de mantención de 0,5 μg· kg-1· min-1. Valoraron episodios de hipo e

hipertensión arterial, tiempo de intubación y extubación, condiciones cerebrales,

uso de analgesia en el posquirúrgico, e incidencia de náuseas/vómitos, encontrando

que las dos técnicas se mostraron en igualdad de condiciones para mantener la

anestesia neuroquirúrgica (20)



En el 2010, Liao et al (21) realizaron una investigación prospectiva aleatorizando

en dos grupos a 13 pacientes en TIVA y 13 en anestesia inhalatoria. Evaluaron los

efectos de estos fármacos sobre la presión del LCR, la saturación de oxígeno en el

bulbo de la vena yugular, la presión de perfusión cerebral (PPC) y contenido

arterioyugular de O2 en craneotomía supratentorial, sin encontrar diferencias

significativas entre las dos técnicas.

En el mismo año, el estudio “GAIA” llevado a cabo en 312 pacientes sometidos a

craneotomía electiva valoraron el despertar de estos pacientes con anestesia

inhalada versus endovenosa, y observaron que no había diferencia entre ambas

técnicas. (22)

El estudio “NeuroMorfeo” (2012) valoró la equivalencia de anestésicos inhalados

versus endovenosos en pacientes sometidos a cirugía supratentorial electiva sin

alteración de conciencia ni hipertensión intracraneana. Al valorar la hemodinamia,

la calidad del campo quirúrgico, el tiempo de despertar y de extubación y las

complicaciones, se demostró equivalencia en el tiempo de despertar y no se

encontraron diferencias significativas en las variables hemodinámicas. (23)

No obstante, otros estudios han contradicho los beneficios teóricos de la TIVA con

propofol y remifentanilo. Magni et al (24) compararon sevoflurano/remifentanilo

con propofol/remifentanilo en pacientes sometidos a craneotomía por lesiones

supratentoriales expansivas, encontrando que la incidencia de hipotensión fue

mayor en el grupo de propofol/remifentanilo.

Pese a las discrepancias en las investigaciones, la TIVA se utiliza con mayor

frecuencia en neurocirugía, pues permite un rápido inicio de acción y facilita la



monitorización continua de estructuras neuronales mediante el uso de técnicas de

monitorización neurofisiológica intraoperatoria, aspecto que también cumplen a

cabalidad los anestésicos inhalatorios en pacientes con adecuada complacía

intracraneal. (15) Parece lógico entonces considerar que una técnica combinada de

anestésicos intravenosos e inhalados permita combinar el efecto neuroprotector de

ambos agentes y disminuir la dosis anestésica usada. Sin embargo, la elección de la

técnica más adecuada en procedimientos neuroquirúrgicos continúa siendo tema de

debate en neuroanestesia. (10)

Al ser el hematoma subdural un diagnóstico frecuente en pacientes

neuroquirúrgicos en nuestro medio requiriendo condiciones especiales de

administración anestésica con discrepancia entre los efectos teóricos y la evidencia

de los estudios llevados a cabo, es necesario contribuir a la investigación científica

con un estudio que compare la efectividad de TIVA y de la anestesia general

balanceada en función a diferentes parámetros a fin de determinar la técnica

anestésica más adecuada en pacientes intervenidos quirúrgicamente por hematoma

subdural



1.1 PROBLEMA:

¿Es la anestesia total intravenosa (TIVA) más efectiva que la anestesia general

balanceada en pacientes intervenidos quirúrgicamente por hematoma subdural?

1.2 HIPÓTESIS:

La anestesia total intravenosa (TIVA) sí es más efectiva que la anestesia general

balanceada en pacientes intervenidos quirúrgicamente por hematoma subdural.

1.3 OBJETIVOS:

1.3.1 Objetivo General:

Demostrar que la anestesia total intravenosa (TIVA) es más efectiva que la

anestesia general balanceada en pacientes intervenidos quirúrgicamente por

hematoma subdural.

1.3.2 Objetivos específicos:

• Determinar la efectividad de la anestesia total intravenosa (TIVA) en

pacientes intervenidos quirúrgicamente por hematoma subdural.

• Determinar la efectividad de la anestesia general balanceada en pacientes


• Comparar la efectividad de la anestesia total intravenosa (TIVA) y la

anestesia general balanceada en los pacientes intervenidos por hematoma

subdural.



II. MATERIAL Y MÉTODOS

2.1. MATERIAL

2.1.1 POBLACIÓN OBJETIVO:

2.1.1.1 UNIVERSO:

Todos los pacientes adultos de ambos sexos con indicación para

procedimiento neuroquirúrgico electivo o de emergencia bajo anestesia

general en el Centro Quirúrgico “Dr. Manuel Segura de la Cruz” del

Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo de estudio

comprendido entre enero y octubre del 2019.

2.1.1.2 POBLACIÓN EN ESTUDIO:

La población en estudio estuvo constituida por los pacientes de ambos

sexos con edades comprendidas entre 18 y 90 años con indicación de

intervención quirúrgica por hematoma subdural de forma electiva o de

emergencia y utilizando anestesia general en el Centro Quirúrgico “Dr.

Manuel Segura de la Cruz” del Hospital Regional Docente de Trujillo

durante el periodo de estudio comprendido entre enero y octubre del

2019.

2.1.2. UNIDAD DE ANÁLISIS:

La unidad de análisis la constituyó cada uno de los pacientes de ambos

sexos con edades comprendidas entre 18 y 90 años con indicación para

intervención quirúrgica por hematoma subdural con anestesia total

intravenosa (TIVA) o anestesia general balanceada en el Centro

Quirúrgico “Dr. Manuel Segura de la Cruz” del Hospital Regional



Docente de Trujillo durante el periodo de estudio comprendido entre

enero y octubre del 2019.

2.1.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN:

2.1.3.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

-Pacientes de ambos sexos con edades comprendidas entre 18 y 90 años

-Indicación de intervención quirúrgica por hematoma subdural:

trepanopunción con irrigación y drenaje cerrado, craneotomía

convencional o craneotomía amplia

-Neurocirugía electiva o de emergencia

-Estado físico ASA I, II, III o IV

-Pacientes que recibieron anestesia total intravenosa (TIVA)

-Pacientes que recibieron anestesia general balanceada

2.1.3.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

-Hipersensibilidad a los agentes anestésicos en estudio

-Pacientes con hipertensión arterial no controlada o trastornos

cardiovasculares

-Pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica durante el acto

quirúrgico por causas ajenas a la técnica anestésica o que requieren

manejo ventilatorio post operatorio



2.1.4. MUESTRA:

2.1.4.1. Tamaño de la muestra

Para determinar el tamaño de la muestra se hizo uso de la siguiente

fórmula estadística que corresponde para estudios de comparación de

grupos con variables cualitativas, tomando como referencia el estudio

local de García M. et al. (12), con un nivel de confianza del 95% y

potencia del 80%.

𝑛 =

(𝑍α2+ 𝑍𝛽)

2

(𝑝1𝑞1 + 𝑝2𝑞2)

(𝑝1 − 𝑝2)2

Donde:

𝑍α

2= 1.96 para un α=0,051.

𝑍𝛽=0.84 para un β=0,20

𝑝1= 0.04; 𝑞1= 1-𝑝1

𝑝2= 0.4; 𝑞2= 1-𝑝2

Al reemplazar:

𝑛 =(1.96 + 0.84)2(0.04𝑥0.96 + 0.4𝑥0.6))

(0.04 − 0.4)2

𝑛 =16.841 ≈ 17

Por lo tanto:

La muestra mínima estuvo conformada por 17 pacientes en cada grupo

de trabajo.

2.1.4.2. Selección de la Muestra

La selección se realizó mediante muestreo aleatorio simple.



2.2. PROCEDIMIENTO O MÉTODO

2.2.1. DISEÑO DEL ESTUDIO

El presente es un estudio observacional analítico comparativo de cohorte

prospectivo que se llevó a cabo en pacientes de ambos sexos con edades

comprendidas entre 18 y 90 años que fueron intervenidos quirúrgicamente

por hematoma subdural de forma electiva o por emergencia bajo anestesia

total intravenosa (TIVA) o anestesia general balanceada en el Centro

Quirúrgico “Dr. Manuel Segura de la Cruz” del Hospital Regional Docente

de Trujillo durante el periodo de estudio comprendido entre enero y octubre

del 2019.

Para el logro de los objetivos específicos de esta investigación se formaron

dos grupos de trabajo:

GRUPO I: Pacientes a los que se les administró anestesia total intravenosa

(TIVA) con remifentanilo-propofol.

GRUPO II: Pacientes a los que se les administró anestesia general

balanceada con remifentanilo-sevoflurano.

2.2.2. DEFINICIONES OPERACIONALES:

• ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA):

Técnica de anestesia general en la cual se administra exclusivamente por

vía intravenosa una combinación de fármacos (remifentanilo-propofol) en

ausencia de cualquier agente anestésico inhalado, incluyendo el óxido

nitroso. (12-14)



• ANESTESIA GENERAL BALANCEADA:

Técnica de anestesia general que utiliza agentes anestésicos líquidos

volátiles por vía inhalatoria, y endovenosos. (12)

• EFECTIVIDAD:

Capacidad de lograr el efecto que es deseado o es esperado, con una

ventaja comparativa significativa.

En este estudio, la efectividad fue evaluada mediante los siguientes

parámetros: profundidad anestésica (pérdida de la conciencia), presión

arterial sistólica, presión arterial diastólica, frecuencia cardiaca, variación

de la saturación de oxígeno, alteración de la presión arterial sistólica,

alteración de la presión arterial diastólica, presencia de hipotensión,

presencia de bradicardia; en la Unidad de recuperación post-anestesia

(URPA): ventilación espontánea, extubación, apertura ocular, apretar la

mano, decir su nombre, presentación de dolor, náuseas y/o vómitos.

• PACIENTE INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE POR

HEMATOMA SUBDURAL:

Paciente con diagnóstico clínico e imagenológico de hematoma subdural,

que cumpla los criterios para intervención quirúrgica y que sea sometido a

trepanopunción con irrigación y drenaje cerrado, craneotomía

convencional o craneotomía amplia de evacuación.

• ASA:

Es el sistema de clasificación de la American Society of anesthesiologists

y estima el riesgo que plantea la anestesia para diferentes tipos de

pacientes.



ASA I: Paciente sano al margen del motivo quirúrgico.

ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve que no limita su actividad.

ASA III: Paciente con actividad sistémica grave que limita su actividad,

pero no es incapacitante.

ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica grave, incapacitante, con

riesgo para la vida

2.2.3. DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES Y ESCALAS DE

MEDICIÓN

VARIABLE TIPO ESCALA DE

MEDICIÓN INDICADOR ÍNDICE

INDEPENDIENTE

Tipo de

anestesia Categórica Nominal

-Anestesia total

intravenosa

-Anestesia general

balanceada

-TIVA

-AGB

DEPENDIENTE

Profundidad

anestésica

Categórica

dicotómica Nominal

Pérdida de la

conciencia Sí/No

Tiempo

operatorio

Numérica

continua De Razón Tiempo Min

Tiempo de

anestesia

Numérica

continua De Razón Tiempo Min

Presión arterial

sistólica

Numérica

continua De Razón PAS en monitoreo mmHg

Presión arterial

diastólica

Numérica

continua De Razón PAD en monitoreo mmHg

Frecuencia

cardiaca

Numérica

continua De Razón

Frecuencia

cardiaca en

monitoreo

Latidos/minuto



SatO2 Numérica

Continua

De

Razón SatO2 en monitoreo %

Alteración de la

presión arterial

sistólica

Categórica

dicotómica Nominal Δ PAS>30% basal Sí/No

Alteración de la

presión arterial

diastólica

Categórica

dicotómica Nominal Δ PAD>20% basal Sí/No

Hipotensión Categórica

dicotómica Nominal Presencia Sí/No

Bradicardia Categórica

dicotómica Nominal FC<50 lpm Sí/No

Ventilación

espontánea

Categórica


Extubación Categórica


Apertura ocular Categórica


Aprieta la mano Categórica


Dice su nombre Categórica


Dolor postoperatorio Categórica


Náuseas y vómitos Categórica


INTERVINIENTES

Edad Numérica

continua De razón Años cumplidos Años

Sexo Categórica

Dicotómica Nominal Masculino/femenino M/F

Estado físico ASA Categórica

Politómica

Ordinal I-II-III-IV I-II-III-IV



2.2.4. PROCEDIMIENTO

Se captaron pacientes de la población objetivo que cumplieron con los

criterios de inclusión del presente estudio: indicación de intervención

neuroquirúrgica para el manejo de hematoma subdural en el Centro

Quirúrgico “Dr. Manuel Segura de la Cruz” del Hospital Regional

Docente de Trujillo con el uso de anestesia general.

Los pacientes captados fueron distribuidos en los grupos I y II

mencionados anteriormente según la técnica anestésica utilizada

(decidida por el anestesiólogo), como sigue:

GRUPO I:

La TIVA se realiza de las siguientes maneras:

• Se administra remifentanilo a dosis de 0,5 μg/kg/min en bomba de

infusión 5 minutos, luego 0,3 μg /kg/min. A los 10 minutos se

administra propofol 2 mg/kg, seguido de vecuronio a dosis de 0,1

mg/kg. Luego de ventilar con presión positiva por espacio de 3

minutos, se procede a la intubación orotraqueal y luego a la

infusión de propofol en dosis de 6mg/kg/h y de remifentanilo a 0,3

μg/kg/min., cuando se utiliza el sistema de microgoteo o bomba

volumétrica. Cuando se utiliza el TCI (target control infusion), la

dosis se adapta de acuerdo a características del paciente y al modelo

farmacocinético de Minto-Schnider (25), utilizándose para el

mantenimiento de todo el procedimiento quirúrgico. Finalmente, el

paciente es extubado despierto, previa aspiración de secreciones.



• Se administra fentanilo a dosis de 2-3 μg/kg. Luego de 5 minutos

se administra propofol 2 mg/kg, seguido de vecuronio a dosis de

0,1 mg/kg. Luego de ventilar con presión positiva por espacio de

3 minutos, se procede a la intubación orotraqueal y luego a la

infusión de remifentanilo 0,25-0,3 μg/kg/min, seguido de propofol

en dosis de 10 mg/kg/h durante los primeros 20 minutos. En los

siguientes 20 minutos se cambia la dosis de propofol a 8 mg/kg/h,

y finalmente a 6 mg/kg/h hasta el fin del procedimiento quirúrgico.

Las dosis administradas son condicionadas al estado

hemodinámico del paciente (valoración de la presión arterial y la

frecuencia cardiaca).

GRUPO II:

La anestesia general balanceada se administra de las siguientes

maneras:

• Se realiza la inducción con remifentanilo en dosis de 0,5 μg/kg/min;

simultáneamente se administra sevoflurano en concentraciones del

3-4%, con O2 al 100%, con un flujo de 4 litros/min. Cuando se pierde

la conciencia la concentración de sevoflurano se disminuye al 1%,

con un flujo de O2 de 2L/min. Luego de la pérdida del reflejo

palpebral, se administra vecuronio 0,1 mg/kg y se procede a la

intubación orotraqueal. Se mantiene con sevoflurano 0,8-1% y

remifentanilo 0,25-0,3 μg/kg/min, (cuando se administra con bomba

volumétrica) en dosis controlables de acuerdo a los cambios

hemodinámicos, durante todo el procedimiento quirúrgico. Con el



TCI (target control infusion), este se administra de acuerdo a

características de cada paciente y al modelo farmacocinético de

Minto-Schnider (25). Finalmente, el paciente es extubado despierto,

previa aspiración de secreciones.

• Se realiza la inducción con fentanilo en dosis de 2-3 μg/kg. A los 5

minutos se administra propofol 2 mg/kg, y pasando 3 minutos se

administra vecuronio 0,1 mg/kg. Se ventila con presión positiva por

espacio de 3 minutos y se procede a la intubación orotraqueal. Luego

se mantiene la anestesia con remifentanilo 0,25-0,3 μg/kg/min y

sevoflurano 0,8-1%, dosis controlables de acuerdo a los cambios

hemodinámicos, con O2 al 100% y flujo de 2 L/min hasta el final del

procedimiento quirúrgico. Finalmente, el paciente es extubado

despierto, previa aspiración de secreciones.

Durante el transquirúrgico en sala de operaciones se monitorizó EKG

continuo, presión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardiaca y

saturación de oxígeno. Los valores de estas variables se recogieron en

la hoja de recolección de datos de cada paciente (VER ANEXO 1) en

los siguientes momentos:

M1: Basal

M2: 5 minutos después de inducción anestésica







M7: Al final de la operación

En aquellos pacientes que presentaron hipotensión mayor del 30% del

basal o frecuencia cardiaca < 50 lpm, se les administró norepinefrina 4

mg/50ml EV por bomba de infusión o atropina 0.5 mg,

respectivamente.

Una vez terminado el procedimiento neuroquirúrgico se cerraron las

infusiones de anestésicos, se registró la presencia de ventilación

espontánea, apertura ocular, y se procedió a la evaluación neurológica

general. Fue preciso registrar también la existencia de dolor

postoperatorio o la aparición de náuseas y vómitos.

2.2.5. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS

Los datos recogidos en las hojas de cada paciente (ANEXO 1) fueron

ordenados y procesados con el software estadístico SPSS v25.0.

En cuanto a la estadística descriptiva, se calcularon las medidas de

tendencia central (media) y las medidas de dispersión (desviación

estándar, varianza). También se obtuvieron datos de distribución de

frecuencias, que luego se ordenaron en tablas de entrada simple y doble,

así como en gráficos.

En el análisis estadístico se utilizó la prueba Chi Cuadrado (X2) para

comparación de variables categóricas en dos muestras independientes. Se

utilizó la prueba T de student para comparación de variables numéricas

de dos muestras independientes con distribución normal (verificado con

Prueba de normalidad de Shapiro-Wilk), y la prueba U de Mann-Whitney

para comparación de variables numéricas de dos muestras independientes



con distribución libre. Las asociaciones se consideraron significativas

con una posibilidad de error menor al 5% (p < 0.05).

2.3. ASPECTOS ÉTICOS:

Para la realización del presente trabajo se tomaron en cuenta las Pautas

Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos

de CIOMS y además se respetó la confidencialidad de los pacientes de

acuerdo con lo estipulado en el código de ética y deontología del colegio

médico del Perú vigente desde el año 2012. Esto se menciona en la sección

segunda, Título II: De La atención y el cuidado de los pacientes, artículo 63

inciso G: “que se respete la confidencialidad del acto médico y del registro

clínico”.

El proyecto de investigación fue presentado, evaluado y aprobado por la

Unidad de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad

Nacional de Trujillo y por la Oficina de Apoyo a la docencia e investigación

del Hospital Regional Docente de Trujillo.



III. RESULTADOS

Se obtuvo una muestra total de 34 pacientes, los cuales se asignaron de manera

uniforme a cada grupo de estudio. Las características demográficas y clínicas se

resumen en la TABLA 1. El grupo I (TIVA) tuvo un tiempo de anestesia promedio

de 137.53 ± 48.3 minutos con un tiempo operatorio promedio de 104 ± 47.05

minutos, y el grupo II (AGB) tuvo un tiempo de anestesia promedio de 118.24 ±

63.19 minutos con un tiempo operatorio de 92.35 ± 52.05 minutos, sin diferencia

estadísticamente significativa (p>0,05). En ambos grupos se consiguió una

profundidad anestésica del 100% de pacientes.

Las variables hemodinámicas (presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y

frecuencia cardiaca) según los momentos de evaluación (M1-M7), se resumen en

la TABLA 2, sin evidencia de diferencia estadísticamente significativa (p>0,05),

excepto por la frecuencia cardiaca promedio en M7 con 70.29 ± 12.35 en el grupo

I y 80.94 ± 13.02 en el grupo II.

Las variables respiratorias (saturación de oxígeno) en cada grupo siguen una

distribución no normal, con diferencia significativa (p<0,05) en M5 al aplicar la

Prueba U de Mann-Whitney, como se evidencia en la TABLA 3.

La distribución de eventos adversos cardiovasculares en el intraoperatorio se

resume en la TABLA 4, sin diferencia estadísticamente significativa (p>0,05) entre

ambos grupos.

Las variables de recuperación post-anestesia, resumidas en la TABLA 5, se

distribuyen homogéneamente en ambos grupos, sin diferencia estadísticamente

significativa (p>0,05).



En la TABLA 6, las complicaciones post operatorias registradas en la Unidad de

recuperación post-anestesia (URPA) como dolor y naúseas y/o vómitos muestran

baja frecuencia de ocurrencia, sin diferencia estadísticamente significativa

(p>0,005) entre grupos de estudio.



TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN CARACTERÍSTICAS

DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO

GRUPO I GRUPO II

p

ANESTESIA

TOTAL

INTRAVENOSA

(N=17)

ANESTESIA

GENERAL

BALANCEADA

(N=17)

EDAD (AÑOS)

Promedio 51.7 62

0,26* Desv. Estándar 20.7 18.19

Rango 19-78 33-89

SEXO

Masculino 14 (82.4%) 13 (76.5%) 0,67**

Femenino 3 (17.6%) 4 (23.5%)

ESTADO FÍSICO ASA

I 3 (17.6%) 2 (11.8%)

0,83** II 7 (41.2%) 7 (41.2%)

III 5 (29.4%) 7 (41.2%)

IV 2 (11.8%) 1(5.9%)

TIEMPO OPERATORIO (MIN)

Promedio 104 92.35 0,18*

Desv. Estándar 47.05 52.05

TIEMPO DE ANESTESIA (MIN)

Promedio 137.53 118.24 0,07*

Desv. Estándar 48.3 63.195

PROFUNDIDAD ANESTÉSICA

Pérdida de

conciencia 17 (100%) 17 (100%)

*U de Mann-Whitney para muestras independientes de distribución libre;

**Prueba X2

p: Significancia estadística



TABLA 2. VARIABLES HEMODINÁMICAS SEGÚN LOS MOMENTOS

DE EVALUACIÓN EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO

MOMENTOS

EVALUADOS

GRUPO I GRUPO II

p

ANESTESIA

TOTAL

INTRAVENOSA

(N=17)

ANESTESIA

GENERAL

BALANCEADA

(N=17)

PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA (mmHg)

M1 125.24 ± 25.26 122.94 ± 23.59 0,81*

M2 119.06 ± 23.73 115.47 ± 23.94 0,66**

M3 116.35 ± 21.26 111.76 ± 21.05 0,53**

M4 111.82 ± 19.47 104.35 ± 19.19 0,27**

M5 107.24 ± 16.15 103.47 ± 12.15 0,45**

M6 107.29 ± 17.78 97.41 ± 10.19 0,055**

M7 102.06 ± 13.18 102.76 ± 10.23 0,95*

PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA (mmHg)

M1 75.82 ± 12.77 70.71 ± 15.09 0,19*

M2 72.59 ± 17.1 68 ± 11.91 0,66*

M3 72.88 ± 15.97 69.29 ± 15.07 0,50**

M4 70.76 ± 16.43 61.06 ± 13.76 0,08*

M5 64.65 ± 8.96 61 ± 12.73 0,19*

M6 62.18 ± 10.45 57.82 ± 12.02 0,27**

M7 60.24 ± 11.29 59.65 ± 10.13 0,87**

FRECUENCIA CARDIACA (Latidos por minuto)

M1 75.06 ± 12.77 77.18 ± 13.21 0,64**

M2 77.88 ± 10.77 79.47 ± 12.29 0,69**

M3 77.18 ± 11.36 81.35 ± 14.38 0,36**

M4 78.24 ± 12.07 80.41 ± 14.46 0,64**

M5 74.35 ± 11.9 82 ± 14.55 0,13*

M6 74 ± 12.59 83.24 ± 21.78 0,23*

M7 70.29 ± 12.35 80.94 ± 13.02 0,02**

*U de Mann-Whitney para muestras independientes de distribución libre

** Prueba t de student

P: Significancia estadística



80

85

90

95

100

105

110

115

120

125

130

135

140

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7Pre

sión

art

eria

l si

stóli

ca (

mm

Hg)

Momentos de evaluación

GRÁFICO 1. CURVA DE PRESIÓN ARTERIAL

SISTÓLICA PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE

ESTUDIO SEGÚN MOMENTOS DE EVALUACIÓN

TIVA AGB



40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7

Pre

sión

art

eria

l d

iast

óli

ca (

mm

Hg)


GRÁFICO 2. CURVA DE PRESIÓN ARTERIAL

DIASTÓLICA PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE

ESTUDIO SEGÚN MOMENTO DE EVALUACIÓN

TIVA AGB



60

65

70

75

80

85

90

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7

Fre

cuen

cia c

ard

iaca

(la

tid

os

por

min

uto

)


GRÁFICO 3. CURVA DE FRECUENCIA CARDIACA

PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO SEGÚN

MOMENTO DE EVALUACIÓN

TIVA AGB



TABLA 3. VARIABLES RESPIRATORIAS SEGÚN LOS MOMENTOS DE

EVALUACIÓN EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO

MOMENTOS

EVALUADOS

GRUPO I GRUPO II

p*

ANESTESIA

TOTAL

INTRAVENOSA

(N=17)

ANESTESIA

GENERAL

BALANCEADA

(N=17)

SATURACIÓN DE OXÍGENO (%)

M1 98.29 ± 1.65 97.94 ± 1.71 0,54

M2 99.06 ± 1.60 98.35 ± 1.58 0,11

M3 99.59 ± 1.00 98.88 ± 1.36 0,06

M4 99.76 ± 0.44 98.94 ± 1.39 0,73

M5 99.82 ± 0.39 99.06 ± 1.30 0,31

M6 99.82 ± 0.39 99.35 ± 0.79 0,73

M7 99.82 ± 0.39 99.41 ± 0.80 0,13

*Prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes de distribución libre




97

98

99

100

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7

Satu

raci

ón

de

oxíg

eno (

%)


GRÁFICO 4. CURVA DE SATURACIÓN DE OXÍGENO

PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO SEGÚN

MOMENTO DE EVALUACIÓN

TIVA AGB



TABLA 4. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EVENTOS

ADVERSOS CARDIOVASCULARES Y GRUPOS DE ESTUDIO

EVENTO

GRUPO I GRUPO II

p*

ANESTESIA

TOTAL

INTRAVENOSA

(N=17)

ANESTESIA

GENERAL

BALANCEADA

(N=17)

Alteración PAS

>30% del basal 2 (11.8%) 5 (29.4%) 0,203

Alteración PAD

>20% del basal 11 (64.7%) 11 (64.7%) 1,00

Hipotensión 2 (11.8%) 3 (17.6%) 0, 628

Bradicardia 0 0

*Prueba X2




TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN VARIABLES DE

RECUPERACIÓN POST-ANESTESIA EN LA UNIDAD DE

RECUPERACIÓN POST ANESTÉSICA (URPA) Y GRUPO DE ESTUDIO

VARIABLE

GRUPO I GRUPO II

p*

ANESTESIA

TOTAL

INTRAVENOSA

(N=17)

ANESTESIA

GENERAL

BALANCEADA

(N=17)

Ventilación

espontánea 14 (82.4%) 16 (94.1%) 0,287

Extubación 14 (82.4%) 14 (82.4%) 1,00

Apertura ocular 13 (76.5%) 9 (52.9%) 0,151

Aprieta la mano 11 (64.7%) 9 (52.9%) 0,486

Dice su nombre 9 (52.9%) 8 (47.1%) 0,732

*Prueba X2




TABLA 6. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN COMPLICACIONES

POST OPERATORIAS EN LA UNIDAD DE RECUPERACIÓN POST

ANESTÉSICA (URPA) Y GRUPOS DE ESTUDIO EN EL HOSPITAL

REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

VARIABLE

GRUPO I GRUPO II

p*

ANESTESIA

TOTAL

INTRAVENOSA

(N=17)

ANESTESIA

GENERAL

BALANCEADA

(N=17)

Dolor 1 (5.9%) 2 (11.8%) 0,545

Náuseas/vómitos 3 (17.6%) 2(11.8%) 0,628

*Prueba X2




IV. DISCUSIÓN

El objetivo primordial en el manejo perioperatorio de un paciente con hematoma

subdural es minimizar el daño cerebral secundario (26), motivo por el cual se debe

elegir la técnica anestésica dependiendo de los factores de riesgo inherentes al

paciente y al procedimiento. (15)

Nuestra revisión bibliográfica sobre las ampliamente discutidas ventajas y

desventajas teóricas de las dos principales técnicas: anestesia total intravenosa

(TIVA) y anestesia general balanceada (AGB) se resumen a continuación.

De una parte, la TIVA se caracteriza por su facilidad de uso, estabilidad

hemodinámica con disminución de eventos cardiovasculares adversos, profundidad

anestésica equilibrada, supresión de la respuesta de estrés, despertar rápido con

recuperación predecible, evaluación neurológica precoz, prevención de naúseas y/o

vómitos postoperatorios, y menor toxicidad. (13, 14, 27) El propofol, fármaco más

utilizado en la TIVA, tiene un rápido inicio de acción y muy corta duración (15).

Su actividad dosis-dependiente sobre los receptores GABAA brinda

neuroprotección a través de la reducción del FSC, la PIC y el metabolismo,

mediante acción vasoconstrictora cerebral (26), lo que permite la mantención del

acoplamiento del FSC con el consumo metabólico de O2 (14, 15). Sin embargo,

como desventaja, produce un efecto inótropo negativo y vasodilatador periférico,

que puede disminuir la presión arterial media y por consiguiente la PPC (14),

requiriendo el uso de vasopresores. (4)

De otra parte, la AGB hace uso de agentes halogenados inhalatorios, como el

sevoflurano, que ha mostrado disminuir la excitotoxicidad, incrementar la



estabilidad fisiológica y relacionarse con buen desempeño neurológico, efectos

mediados por su acción agonista GABA, antagonista NMDA, reducción del

glutamato, activación de los canales de potasio ATP-dependientes, reducción en la

tasa metabólica cerebral y regulación positiva de la óxido nítrico sintasa (15). No

obstante, esto genera en mayor o menor medida un efecto vasodilatador intrínseco,

produciendo aumento del FSC, el volumen sanguíneo cerebral y la PIC, el cual lleva

a un desacople flujo-metabolismo, que puede ser deletéreo para el tejido cerebral,

aunque este efecto no sea clínicamente relevante. (4, 10)

En el presente estudio se comparó la efectividad de las dos técnicas anestésicas en

pacientes intervenidos por hematoma subdural, a través de la evaluación del efecto

neuroprotector (variables hemodinámicas y de oxigenación) (4), los criterios de

recuperación y las complicaciones postoperatorias.

Las características demográficas de la población estudiada muestran que el sexo

masculino representa más del 75% de las intervenciones quirúrgicas por HSD, con

distribución homogénea y sin diferencia estadísticamente significativa entre grupos

de estudio. Este porcentaje es similar a los reportados en el estudio comparativo de

Preethi J. et al. 2019 en pacientes sometidos a craneotomía de emergencia por

hematoma subdural agudo (26); y en el estudio descriptivo de Julcamoro J. 2019 en

pacientes operados por hematoma subdural crónico en el Hospital Regional de

Cajamarca (28), presumiblemente debido a las características poblacionales

semejantes.

El rango de edad encontrado de 19 a 89 años, con edad promedio mayor en el Grupo

II (62 años) y sin diferencia estadísticamente significativa entre grupos de estudio,



concuerda con lo reportado por Julcamoro J. 2019 (28) y por Preethi J. et al. 2019

(26); a diferencia del estudio comparativo de Lauta E. et al. 2010 que obtuvo

diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con promedio de edad

mayor en el grupo de AGB. (22) Toma importancia conocer que en este rango de

edad tan amplio se incluye gran porcentaje de individuos mayores de 60 años,

población que como principal característica tiene la gran variabilidad

interindividual en la farmacocinética y farmacodinamia de las drogas anestésicas

(14), condición cuya influencia en los resultados no ha sido aún estudiada.

El estado físico de los pacientes de nuestro estudio se distribuye de manera

uniforme en ambos grupos, siendo más frecuentes ASA II y ASA III. Esta

distribución se corresponde con la de estudios comparativos internacionales como

el de Magni G. et al 2007 (24) y de Lauta E. et al 2010 (22), quienes incluyeron a

pacientes con ASA I-III. La influencia del estado físico ASA no ha sido estudiada,

de tal manera, cabe la posibilidad que los resultados en múltiples investigaciones

se encuentren sesgados por el criterio de selección de los casos como por las

condiciones de riesgo preoperatorias no inherentes a la técnica quirúrgica o

anestésica per se. (29)

Tanto el tiempo operatorio como el tiempo de anestesia fue notablemente mayor en

el Grupo I, sin diferencia estadísticamente significativa con el Grupo II, tendencias

ya observadas en los estudios comparativos de Sneyd J et al. 2005 (20) y Lauta E.

et al. 2010 (22).

La variación en el estado hemodinámico y respiratorio, manifestaciones del efecto

neuroprotector, se evaluó en 7 momentos durante el intraoperatorio. La presión



arterial sistólica disminuyó progresivamente con respecto al basal en ambos grupos

de estudio. El grupo II exhibió valores promedio de presión arterial sistólica

menores que el grupo I, mostrando además una tendencia a descender en M6 (60

minutos) y ascender hacia M7 (Final de la operación); contrario al Grupo I, cuyo

comportamiento descendente se mantuvo constante. A pesar de ello, no se halló

diferencia estadísticamente significativa entre los grupos.

De manera similar, la presión arterial diastólica experimentó variaciones

homogéneas entre los grupos, con valores promedio menores en el grupo I, notorio

sobre todo en M4 (20 minutos), sin evidenciarse diferencia estadísticamente

significativa.

Se ha demostrado que tanto con propofol, como con sevoflurano, la presión arterial

tiende a disminuir de manera dosis-dependiente, encontrándose modificaciones

similares entre grupos, tal como lo descrito por Citerio G. et al. 2012 (23).

Probablemente, como parámetro más sensible puede considerarse la presión arterial

media (PAM), la cual debe mantenerse en el rango de 60 a 150 mmHg, puesto que,

cuando este empieza a fluctuar, se activan los mecanismos de contrarregulación

como el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simpático,

con el fin de llevar la presión arterial a la normalidad (15) y repercutiendo

negativamente en la autorregulación cerebral.

La variación de la frecuencia cardiaca promedio entre grupos fue heterogénea, con

valores menores en el Grupo I. Contrario a lo obtenido en este grupo, donde la

frecuencia cardiaca aumenta de manera progresiva a partir de M4, en el Grupo II

existe una tendencia a disminuir desde M4 hacia M7, con diferencia



estadísticamente significativa (p<0,05) en este último momento de evaluación. El

estudio de Liao R. et al. 2008 reportó, del mismo modo, valores mayores de

frecuencia cardiaca promedio en el grupo mantenido únicamente con sevoflurano

en comparación con el grupo TIVA, efecto que se explica por la ausencia del uso

de remifentanilo asociado al halogenado inhalatorio y potenciado por efecto

vagolítico de este último. (21)

En nuestro estudio, el evento adverso cardiovascular más frecuente fue la alteración

de la presión diastólica en más del 20% del basal, con casi 65% de pacientes

afectados en ambos grupos. Otros eventos como alteración de la presión arterial

sistólica más del 30% del basal, la hipotensión y bradicardia, se distribuyeron con

mayor frecuencia en el grupo II, sin diferencia estadísticamente significativa con el

grupo I. Estudios comparativos internacionales como el de Sneyd J. et al. 2005 (20)

muestran mayor ocurrencia de hipotensión en el grupo Sevoflurano en comparación

con el grupo TIVA (p>0,005). No obstante, Lauta et al. 2010 reportó mayor

cantidad de episodios de hipotensión en el grupo Sevoflurano, con diferencia

estadísticamente significativa (p<0,005) (22). Por el contrario, Liao R. et al. 2008

reportó hipotensión en 30.8% de pacientes del grupo TIVA comparado a 15.4% en

el grupo Sevoflurano, sin diferencia estadísticamente significativa. (21) Cabe la

posibilidad de que un factor interviniente en nuestro estudio sea el uso indistinto de

fentanilo y remifentanilo para la inducción anestésica y mantenimiento, puesto que,

tal como lo describe Pérez D. et al. 2013, se presentaron más episodios de

hipotensión con remifentanilo (40%) que con fentanilo (4.3%) en pacientes

sometidos a TIVA, con diferencia estadísticamente significativa entre grupos (30).

Sin embargo, este factor no fue evaluado en la presente investigación, por lo que se



presume que la baja ocurrencia de eventos adversos cardiovasculares en ambos

grupos de estudio podría explicarse por el meticuloso monitoreo hemodinámico y

el manejo oportuno con fluidos en el intraoperatorio para mantener la presión

arterial media y por ende la óptima PPC en este tipo de pacientes. (26)

La saturación de oxígeno, evaluada como variable respiratoria, mostró aumento

progresivo respecto a los momentos de evaluación en ambos grupos, hallándose

diferencia estadísticamente significativa en M5 (40 minutos). Empero, los valores

se mantuvieron en el rango aceptable entre 90-100% en todos los pacientes, lo que

se garantizó con el soporte de oxígeno durante la intervención. Una variable

respiratoria fidedigna recomendada para evaluación en el intraoperatorio es la

saturación venosa de oxígeno del bulbo de la yugular (SvjO2), con sensibilidad del

50% para episodios de isquemia (4); con la cual no se contó en el presente estudio.

En referencia a las variables de recuperación post-anestesia durante la estancia en

la URPA, nuestro estudio reporta que el 82.4% de pacientes en ambos grupos fueron

extubados al salir de la sala de operaciones. El 82.4% y el 94.1% de los pacientes

del grupo I y II, respectivamente, presentaron ventilación espontánea, siendo así la

necesidad de ventilación mecánica únicamente en 4 pacientes de la población

estudiada. En el examen neurológico realizado en la URPA durante el

postoperatorio inmediato, las capacidades de apertura ocular, apretar la mano y

decir su nombre se distribuyen con mayor frecuencia en el grupo I, sin diferencia

estadísticamente significativa con el grupo II. Como ya se ha mencionado, se ha

aceptado tradicionalmente que la anestesia con propofol-remifentanilo se asocia

con una recuperación más rápida de la conciencia y la posibilidad de examen

neurológico precoz. (10, 30) Estudios locales como el de Chavez L. 2016 e



internacionales como el de Lauta E. et al. 2010 que comparan TIVA y AGB en

relación al tiempo de recuperación evaluado con el score de Aldrete (AS), muestran

mayor porcentaje de pacientes con AS > 9 a los 5, 10 y 15 minutos en el grupo

TIVA, con diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de estudio. (22,

31). Es válido mencionar que en nuestro estudio no se estableció el AS como

instrumento para evaluar la recuperación post-anestesia, por lo cual estos resultados

no son comparables.

En cuanto a las complicaciones postoperatorias durante la estancia en la URPA, se

evaluó la presencia de dolor y naúseas y/o vómitos, las cuales ocurrieron en baja

frecuencia, sin diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de estudio.

Estos resultados coinciden con la investigación de Magni G. et al. 2007 que hallaron

baja frecuencia de complicaciones postoperatorias, reportando dolor en 24% del

total de pacientes y naúseas y/o vómitos en el 13% del total, sin diferencia

estadísticamente significativa entre los grupos de estudio, siendo imposible realizar

inferencias debido al poder estadístico insuficiente de las evidencias (24). Citerio

G. et al. 2012 (23) y Sneyd J et al. 2005 (20), tampoco hallaron diferencias

estadísticamente significativas entre grupos con relación a estas complicaciones. Es

preciso mencionar que estos resultados contradicen los efectos teóricos de ambas

técnicas anestésicas, en las cuales el sevoflurano per se produce mayor incidencia

de naúseas y vómitos postoperatorios. Se presume que, la administración de

analgésicos y antieméticos en el intraoperatorio reducen la incidencia de estas

complicaciones (24), lo que en nuestro estudio se reflejó a través de la aplicación

rutinaria de ondansetrón 8 mg, dimenhidrinato 50 mg y tramadol 100 mg en casi la

totalidad de participantes.



La gran mayoría de estudios revisados en donde se compara la efectividad de TIVA

con la de AGB en neurocirugía, y que reportan la superioridad de la primera, han

sido conducidos con la utilización del Target Control Infusion (TCI), técnica de

administración de drogas intravenosas controladas mediante software (14) que

permite alcanzar las concentraciones deseadas en sangre (13) y que aplica los

modelos farmacocinéticos de Minto, para el caso de la aplicación de remifentanilo

(14, 25) , y el de Schnider, en el caso del propofol (14). Estos sistemas son

preferidos por sobre las bombas de infusión continuas por permitir un control más

adecuado de la profundidad anestésica y brindar una mejor estabilidad

cardiovascular y respiratoria. (13) Sin embargo, debido a la realidad que afrontan

nuestras instituciones de salud en cuanto a la disponibilidad limitada de recursos

tecnológicos como el TCI, en casi la totalidad de los pacientes de grupo I se condujo

la TIVA con bombas volumétricas de infusión continua. (13) Es válido mencionar

que no podemos valorar el verdadero impacto de este factor sobre los resultados de

nuestra investigación.



V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES:

• La anestesia total intravenosa (TIVA) disminuye progresivamente la

presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica y la frecuencia

cardiaca, con baja frecuencia de eventos adversos cardiovasculares;

mantiene la saturación de oxígeno en valores aceptables; cumple con

criterios de recuperación post-anestesia en más de la mitad de individuos, y

presenta baja frecuencia de complicaciones post-operatorias en pacientes


• La anestesia general balanceada (AGB) disminuye progresivamente la

presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica y aumenta la

frecuencia cardiaca, con baja frecuencia de eventos adversos

cardiovasculares; mantiene la saturación de oxígeno en valores aceptables;

cumple con criterios de recuperación post-anestesia en más de la mitad de

individuos, y presenta baja frecuencia de complicaciones post-operatorias

en pacientes intervenidos quirúrgicamente por hematoma subdural.

• La anestesia total intravenosa es tan efectiva como la anestesia general

balanceada en pacientes intervenidos quirúrgicamente por hematoma

subdural.



5.2. RECOMENDACIONES:

• Evaluar en futuras investigaciones la influencia de factores como la edad, el

estado físico ASA, la elección de fármaco opioide (fentanilo o

remifentanilo), y la administración de antieméticos y analgésicos, sobre la

efectividad de ambas técnicas anestésicas.

• Optimizar el registro de los datos del comportamiento cardiorrespiratorio,

considerando la presión arterial media, la capnometría y la saturación del

bulbo venoso yugular como variables dependientes a evaluar en ambas

técnicas anestésicas.

• Considerar el empleo del sistema de monitorización basado en el índice

biespectral (BIS) para valoración de la profundidad anestésica con cada

técnica en próximos estudios.

• Establecer el uso de una escala estandarizada con valoración neurológica

para la evaluación de criterios de recuperación post-anestesia en la URPA.

• Incentivar el uso de la anestesia total intravenosa en pacientes intervenidos

quirúrgicamente por hematoma subdural, a fin de generar nuevas

investigaciones que contrasten los beneficios teóricos de esta técnica sobre

la anestesia general balanceada.



VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Iannuzelli C, Sirbu I, Cobos J. Hematoma subdural y epidural. En: Borruel J,

Martínez A, Estabén V, Morte A, coordinadores. Manual de urgencias

neurológicas [Internet]. España: Cometa S.A; 2013 [Citado el 10 de octubre

de 2018] p. 303-11. Disponible en:

http://www.comteruel.org/index.php/manual-de-urgencias-

neurologicas?download=72:27-hematoma-subdural-y-epidurallogo-

pdf&start=20

2. Madrigal E, Hernández C. Generalidades del trauma craneoencefálico en

medicina legal. Medicina Legal de Costa Rica [Internet] 2017 [Citado el 10

de octubre de 2018]; 34 (1): 147-56. Disponible en:

http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-

00152017000100147

3. Villareal C. Características epidemiológicas de los traumatismos

craneoencefálicos intervenidos quirúrgicamente, Hospital Nacional Dos de

mayo [Tesis de pregrado para optar el título de Médico Cirujano]. Lima:

Universidad San Martín de Porres; 2016. 85 p.

4. Posada E, Arango M. Consideraciones anestésicas para el paciente con

trauma de cráneo. Revista mexicana de anestesiología [Internet] 2007 [Citado

el 10 de octubre de 2018]; 30(2): 105-13. Disponible en:

http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2007/cma072h.pdf

5. Tumi A. Factores de pronóstico clínico en operados por hematoma subdural

agudo traumático, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, 2015-

2016 [Tesis para optar el grado académico de maestro en medicina]. Lima:

Universidad San Martín de Porres; 2018. 60 p.

6. Montalván K. Características clínicas, epidemiológicas y resultados del

manejo quirúrgico de los pacientes con traumatismo encefalocraneano (TEC)

que fueron operados en el Hospital Belén de Trujillo [Tesis de pregrado para

optar el grado de bachiller en medicina]. Trujillo: Universidad Nacional de

Trujillo; 2013. 65 p.

7. Gascón G, Salazar N, Sandoval B, Sikahall E, Torres L. Guía de Práctica

Clínica: Diagnóstico y tratamiento del hematoma subdural crónico traumático

http://www.comteruel.org/index.php/manual-de-urgencias-neurologicas?download=72:27-hematoma-subdural-y-epidurallogo-pdf&start=20



http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152017000100147

http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152017000100147

http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2007/cma072h.pdf



en pacientes mayores de 18 años de edad. México: Secretaría de Salud, Centro

Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud; 2010 [Citado el 10 de octubre

de 2018]. Disponible en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/179_GP

C_HEMATOMA_SUBDURAL/Grr_hematoma_subdural.pdf

8. Santos-Ditto R, Santos-Franco J, Pinos-Gavilanes M, Mora-Benítez H,

Saavedra T, Martínez-Gonzáles V. Manejo del hematoma subdural crónico

mediante minitrépano y sistema de drenaje sin succión, experiencia en 213

pacientes. Gaceta Médica de México [Internet] 2007 [Citado el 11 de octubre

de 2018]; 143 (3): 209-14. Disponible en: http://www.medigraphic.com/cgi-

bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=15163

9. Soto-Granados M. Tratamiento del hematoma subdural crónico mediante un

trépano. Cir Cir [Internet] 2010 [Citado el 11 de octubre de 2018]; 78 (3):

203-8. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=66219081002

10. Llorente-Mariñez G. Por qué TIVA en neurocirugía ¿Es una buena opción?

Revista Mexicana de Anestesiología [Internet] 2014 [Citado el 11 de octubre

de 2018]; 37 (S1): 369-73. Disponible en:

http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2014/cmas141cu.pdf

11. Cole C, Gottfried O, Gupta D, Couldwell W. Total intravenous anesthesia:

advantages for intracranial surgery. Operative neurosurgery [Internet] 2007

[Citado el 11 de octubre de 2018]; 61 (5): 369-78. Disponible en:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18091252

12. García M. Anestesia total intravenosa (TIVA) frente a anestesia general

inhalatoria en colecistectomía laparoscópica en el Hospital Regional Docente

de Trujillo [Tesis de pregrado para optar el título de Médico Cirujano].

Trujillo: Universidad Privada Antenor Orrego; 2014. 47 p.

13. Tafur L, Lema E. Anestesia total intravenosa: de la farmacéutica a la

farmacocinética. Rev Col Anest [Internet] 2010 [Citado el 30 de setiembre de

2018]; 38 (2): 215-31. Disponible en:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0120334710820052?via

%3Dihub

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/179_GPC_HEMATOMA_SUBDURAL/Grr_hematoma_subdural.pdf

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/179_GPC_HEMATOMA_SUBDURAL/Grr_hematoma_subdural.pdf

http://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=15163

http://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=15163

http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=66219081002

http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2014/cmas141cu.pdf


https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0120334710820052?via%3Dihub

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0120334710820052?via%3Dihub



14. Águila C. Anestesia total intravenosa (TIVA) basada en propofol-

remifentanil para neurocirugía electiva en adultos. Rev Chil Anestesia

[Internet] 2008 [Citado el 04 de octubre de 2018]; 37(1): 100-12. Disponible

en:

http://www.sachile.cl/upfiles/revistas/493691b9ca309_07_revision_vol37-

2-2008.pdf

15. Zuleta-Alarcón A, Castellón-Larios K, Niño-de Mejía M, Bergese S.

Anestesia total intravenosa versus anestésicos inhalados en neurocirugía. Rev

Colomb Anestesiol [Internet] 2015 [Citado el 05 de octubre de 2018]; 43 (S1):

9-14. Disponible en:

https://www.scienecedirect.com/science/article/pii/S0120334714001087

16. Dinsmore J. Anaesthesia for elective neurosurgery. British Journal of

Anaesthesia [Internet] 2007 [citado el 11 de octubre de 2018]; 99 (1): 68-74.

Disponible en: https://academic.oup.com/bja/article/99/1/68/269370

17. Warner D, Bradley H, Todd M, Sawin P, Kirchner J, Roland C, et al.

Intracranial pressure and hemodynamic effects of remifentanil versus

alfentanil in patients undergoing supratentorial craniotomy. Anesthesia &

Analgesia [Internet] 1996 [Citado el 11 de octubre de 2018]; 83(2):348-53.

Disponible en: https://journals.lww.com/anesthesia-

analgesia/Fulltext/1996/08000/Intracranial_Pressure_and_Hemodynamic_E

ffects_of.25.aspx

18. García G. Efectividad de la anestesia total intravenosa (TIVA) comparada con

la anestesia general inhalatoria balanceada en el paciente quirúrgico en el

Hospital Regional Docente de Trujillo [Tesis para optar el grado académico

de Doctor en medicina]. Trujillo: Universidad Nacional de Trujillo; 2016. 71

p.

19. Kaisti K, Langsjö J, Aalto S, Oinoken V, Sipilä H, Teräs M, et al. Effects of

sevoflurane, propofol, and adjunct nitrous oxide on regional cerebral blood

flow, oxygen consumption, and blood volume in humans. Anesthesiology

[Internet] 2003 [Citado el 12 de octubre de 2018]; 99 (3): 603-13. Disponible

en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12960544

http://www.sachile.cl/upfiles/revistas/493691b9ca309_07_revision_vol37-2-2008.pdf

http://www.sachile.cl/upfiles/revistas/493691b9ca309_07_revision_vol37-2-2008.pdf

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0120334714001087

https://academic.oup.com/bja/article/99/1/68/269370

https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/1996/08000/Intracranial_Pressure_and_Hemodynamic_Effects_of.25.aspx






20. Sneyd J, Andrews C, Tsubokawa T. Comparison of propofol/remifentanyl

and sevoflurane/remifentanyl for maintenance of anaesthesia for elective

intracranial surgery. British Journal of Anaesthesia [Internet] 2005 [Citado el

12 de octubre de 2018]; 94 (6):778-83. Disponible en:


21. Liao R, Li J, Liu J. Volatile induction/maintenance of anaesthesia with

sevoflurane increases jugular venous oxygen saturation and lumbar

cerebrospinal fluid pressure in patients undergoing craniotomy. Eur J

Anaesthesiol [Internet] 2010 [Citado el 12 de octubre de 2018]; 27 (4):369-

76. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19593146

22. Lauta E, Abbinante C, Del Gaudio A, Aloj F, Fanelli M, De Vivo P.

Emergence times are similar with sevoflurane and total intravenous

anesthesia: results of a multicentre RCT of patients scheduled for elective

supratentorial craniotomy. Journal of neurosurgical anesthesiology [Internet]

2010 [Citado el 12 de octubre de 2018]; 22 (2):110-8. Disponible en:


23. Citerio G, Pesenti A, Latini R, Masson S, Barlera S, Gaspera F, et al. A

multicentre, randomised, open-label, controlled trial evaluating equivalence

of inhalational and intravenous anaesthesia during elective craniotomy. Eur J

Anaesthesiol [Internet] 2012 [Citado el 12 de octubre de 2018]; 29 (8): 371-


24. Magni G, La Rosa I, Gimignani S, Melillo G, Imperiale C,Rosa G. Early

postoperative complications after intracranial surgery. J Neurosurgery

Anesthesiology [Internet] 2007 [Citado el 12 de octubre de 2018];19 (4):229-


25. Minto C, Schnider T, Gregg K, Henthorn T, Shafer S. Using the time of

maximum effect site concentration to combine pharmacokinetics and

pharmacodynamics. Anesthesiology [Internet] 2003 [Citado el 13 de octubre

de 2018]; 99 (2): 324-33. Disponible en:


26. Preethi J, Bidkar P, Cherian A, Dey A, Srinivasan S, Adinarayanan S, et al.

Comparison of total intravenous anesthesia vs. inhalational anesthesia on









brain relaxation, intracranial pressure, and hemodynamics in patients with

acute subdural hematoma undergoing emergency craniotomy: a randomized

control trial. En: European Journal of Trauma and Emergency Surgery

[Internet] 2019 [Citado el 28 de noviembre de 2019]; 1-7. Disponible en:

https://link.springer.com/article/10.1007/s00068-019-01249-4

27. Orozco R. ¿Qué ofrece la anestesia total intravenosa?. En: Revista Mexicana

de Anestesiología [Internet] 2014 [citado el 28 de noviembre de 2019]; 37(1):

238-9. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-


28. Julcamoro J. Características médico quirúrgicas de pacientes operados por

hematoma subdural crónico en el Hospital Regional Docente de Cajamarca

2014-2017. [Tesis para optar el título profesional de médico cirujano].

Cajamarca; 2019. 77 p.

29. Sikahall-Meneses E, Salazar-Pérez N, Sandoval-Bonilla B. Hematoma

subdural crónico. Análisis retrospectivo de una serie de 100 casos.

En: Cirugía y Cirujanos [Internet] 2008 [Citado el 28 de noviembre de 2019];

76(3): 199-203. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-


30. Pérez D, Rodríguez G, Tovar J, Vanegas A. Comparación del tiempo de

despertar y tiempo de descarga entre dos técnicas de anestesia total

intravenosa: remifentanilo vs fentanilo. En: Rev Colomb Anestesiol [Internet]

2013 [Citado el 28 de noviembre de 2019]; 41(4): 250-6. Disponible en:


31. Chávez L. Tiempo de recuperación en pacientes sometidos a anestesia total

intravenosa comparada con anestesia general balanceada en colecistectomía

laparoscópica, Hospital Belén de Trujillo, 2015-2016. [Tesis para optar el

título profesional de médico cirujano]. Trujillo; 2016. 40 p.

https://link.springer.com/article/10.1007/s00068-019-01249-4

https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=50295







VII. ANEXOS

ANEXO 1

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS INDIVIDUALES

“EFECTIVIDAD DE LA ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA) COMPARADA

CON LA ANESTESIA GENERAL BALANCEADA EN PACIENTES INTERVENIDOS

QUIRÚRGICAMENTE POR HEMATOMA SUBDURAL”

Fecha: …/…/…

1.- FILIACIÓN:

Nombre: ________________________ Edad: ____ Sexo: (M) (F)

ANTROPOMETRÍA: Peso: ……kg. Talla: …...cm; IMC: ……

2. Dx. Pre Operatorio: ……………………………………………………………

3.- Dx Post Operatorio: ……………………………………………………….…..

Técnica quirúrgica: ……………..………………………………………………...

4.- Laboratorio: Hb: …… gr/dl; Hto: …..%; GS: ….Rh:…..; Urea: …..mg/dl;

Creat: ….mg/dl; Glucosa:…..mg/dl; EKG: …………………. ASA: ………

5.- Tiempo Operatorio: …… min ; Tiempo de Anestesia: ……min

6.- ANESTESIA GENERAL:

GRUPO I

- Hidratación: Cloruro de sodio 0,9% (15 ml/kg) ...........cc.

Pre medicación: Midazolam (0,08mg/kg) ……. ; Atropina (0,5mg )….. IM.

Inducción: Remifentanilo (0,5 μg/kg/min x 5’. Luego 0,3 μg/kg/min. hasta 10 min.

H.C:



Propofol: (2mg/kg.) + Vecuronio (0,1 mg/kg), luego (0,05 mg/kg) si es necesario.

Mantenimiento: Remifentanilo 0,2-0,3 μg/kg/min + propofol 6 mg/kg/h.

Bombas volumétricas ( ) TCI (Target Control Infusion) - Modelo: ……………….

Remifentanilo: Inducc: 6 ng/ml…. Manten. 5-6 ng/ml……………………………………

Propofol Inducc: 3 μg/ml. Manten.: 2-2,5 μg/ml………………………………….

GRUPO II

- Hidratación: Cloruro de sodio 0,9%(15 ml/kg) …............cc

Pre medicación: Midazolam 0,08mg/kg……………- Atropina (0,5mg) …..IM

Inducción: Remifentanilo (0,5 μg/kg/min) x 5 min. Luego 3 μg/kg/min x 10 min +

Sevoflurano en máscara 6% en O2 al 100% a 1L/min por 3 min

Vecuronio (0,1mg/kg. para intubación (luego 0,05 mg/kg si es necesario)

Mantenimiento: Remifentanilo 0,2- 0,3 μg/kg/min. en infusión, bomba volumétrica ( ) o

TCI ( Target Control Infusion) ( )

Remifentanilo: 6 ng/ml…… y sevoflurano 0,8-1% con O2 a 1L/min durante todo el

procedimiento quirúrgico

7.- EVOLUCIÓN DE MOMENTOS IMPORTANTES DURANTE EL

TRANSOPERATORIO.

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7

Inicio 5 min 10 min 20 min 40 min 60 min Final

PAS

PAD

FC

SpO2

EtCO2



8.- EFECTOS ADVERSOS

Hipotensión: (sí) (no) -manejo: ………………………………………………….

Bradicardia: (sí) (no) -manejo: ………………………………………………….

Otras complicaciones: …………………………………………………………..

9.- EXTUBACIÓN:

Neostigmina (sí) (no) -dosis: ………. ; Atropina: (sí) (no) -dosis: ……….

Laringoespasmo ( )- Manejo: ……………………………………………………

Broncoespasmo ( )- Manejo: ……………………………………………………

10.- ANALGESIA + ANTIEMESIS:

( ) Tramadol……mg ( ) Ondansetron…….mg ( ) Dimenhidrinato ……..mg

Otros: ………………………

11.- DESPERTAR:

Ventilación espontánea: tiempo: ……min; Extubación: tiempo ……min

Apertura ocular tiempo: …… min. Dice su nombre: ………..min; Sujeta la mano del

anestesiólogo: ……min……… Capacidad de toser (Sí) (No) ; Orientación Temporo-

espacial (Sí) (No).tiempo:…….min.

12.-EN LA URPA:

Dolor:(Sí) (No) …………..min, -Manejo:………………………………………

Náuseas y vómitos (Sí) (No) ………. min -Manejo………………………………………



ANEXO 5

OBSERVACIONES DE LA TESIS

TESIS:…………………………………………………………………………...…

………………………………………………………………………………………

TÍTULO:………………………………………………………………………...…

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

RESUMEN:……………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

ABSTRACT:…………………………………………………………………….…

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

INTRODUCCIÓN:……………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

MATERIAL Y MÉTODO: …................................................................................

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………



RESULTADOS:……………………………………………………………….…

…………………………..…………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN: ……...........................................................................

……………………………………………………………………………..……..…

………………………………………………………………………………....……

……………………………………………………………………………..…..……

…………………………………………………………………………..………..…

………………………………………………………………………………………

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: ………………………………..

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: …………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

APÉNDICE Y ANEXOS: ………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

……………..……………………………………

QUEVEDO GUILLERMO, RAÚL EDUARDO



ANEXO 6

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

TESIS: ..……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

FUNDAMENTACIÓN: .………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………….

QUEVEDO GUILLERMO, RAÚL EDUARDO

Biblioteca Digital Dirección de Sistemas de Informática y ...

Documents

Transcript of Biblioteca Digital Dirección de Sistemas de Informática y ...