Bài 1 - NGUYÊN TẮC CẤP CỨU BAN ĐẦU · đầu đạt hiệu quả. Khi đưa nạn nhân...

Truyền thông giáo dục sức khoẻ hướng dẫn phòng chống các bệnh thường gặp và một số bệnh gây tử vong cao

Hải Phòng - 2016 1

Bài 1 - NGUYÊN TẮC CẤP CỨU BAN ĐẦU

1. Đại cƣơng

Trong cuộc sống hằng ngày, chúng ta có thể gặp phải trường hợp người bệnh nặng hoặc nạn

nhân bị chấn thương cần được cấp cứu. Trước khi đội cấp cứu chuyên nghiệp đến, cần phải duy trì

sự sống cho nạn nhân bằng những biện pháp cấp cứu ban đầu.

Cấp cứu ban đầu là sự hỗ trợ và can thiệp ban đầu của người cấp cứu với người bị nạn, bị

thương tích, bị bệnh cấp tính, mục đích là để cứu sống nạn nhân, hoặc làm hạn chế những nguy

hiểm đe doạ người bệnh, hoặc ngăn không cho tình trạng xấu đi, thúc đẩy quá trình hồi phục.

Khi phát hiện nạn nhân ở hiện trường, phải tiến hành các biện pháp xử trí cấp cứu ban đầu

cho nạn nhân, gọi người trợ giúp, gọi cấp cứu 115.

Cấp cứu ban đầu có vai trò rất quan trọng, quyết định sự sống chết người bị nạn, phục hồi

chức năng hay tàn tật vĩnh viễn. Thời gian là tối quan trọng trong xử trí cấp cứu.

2. Yêu cầu với ngƣời làm cấp cứu ban đầu

Khi có mặt ở nơi xảy ra tai nạn phải bình tĩnh, đánh giá nhanh hiện trường, kiểm tra hiện trường

xung quanh nạn nhân. Loại bỏ hoặc tránh những yếu tố nguy hiểm , gây tai nạn hoặc có nguy cơ gây tai

nạn để có thể vừa cứu được nạn nhân vừa bảo vệ được bản thân.

Đưa nạn nhân ra chỗ an toàn gần nhất để có thể thực hiện ngay các biện pháp cấp cứu ban

đầu đạt hiệu quả. Khi đưa nạn nhân ra khỏi nơi nguy hiểm cần có tối thiểu 2 người, nên kéo nạn

nhân từ phía sau, luồn tay vào nách nạn nhân để kéo, luôn chú ý giữ cổ thẳng và bảo vệ cột sống

lưng.

Đánh giá nhanh tổn thương của nạn nhân.

Tiến hành các biện pháp cấp cứu và xử trí ban đầu thương tổn theo ưu tiên, gọi người hỗ trợ

vì có thể có các tổn thương mà bản thân không tự xử trí được, ngay cả khi người cấp cứu là nhân

viên y tế, nên liên hệ sớm nhất có thể với đơn vị cấp cứu 115.

Nhanh chóng đưa nạn nhân tới cơ sở y tế.

3. Các biện pháp xử trí cấp cứu ban đầu

3.1. Các biện pháp xử trí cấp cứu chung

Các biện pháp xử trí cơ bản ban đầu với các nguyên tắc: A B C D E

Xử trí cấp cứu ban đầu phải được thực hiện ngay sau khi phát hiện thương tổn và nhắc lại đánh giá

và xử trí cấp cứu bổ sung bất cứ lúc nào khi bệnh nhân không ổn định. Các bước xử trí ban đầu gồm

Airway (A) : Đường thở. Trong xử trí đường thở, trước hết cần nhận biết nếu bệnh nhân

tỉnh, còn tiếp xúc được hay không? Nếu có tắc nghẽn cần thực hiện ngay lập tức các động tác sau:

- Nghiêng người ghé sát miệng nạn nhân để xem còn thở hay không.

- Mở miệng nạn nhân kiểm tra xem có đờm dãi, dị vật hay không?

Móc lấy sạch dị vật đờm dãi. Nếu nạn nhân còn khó thở, cần phải kiểm tra xem có phải do tụt lưỡi

để tiến hành kéo lưỡi.

- Nâng cằm, đẩy hàm giữ cho đường thở được thẳng trục.

- Tiến hành thổi ngạt đường miệng hoặc đường mũi nếu bệnh nhân ngừng thở.



Breathing (B): Hô hấp. Đánh giá rối loạn hô hấp dựa vào tần số thở, gắng sức hô hấp, xem

trên ngực có vết thương không, đặc biệt các trường hợp có thể xử trí được ngay tại chỗ trong khi

chờ đợi nhân viên y tế đến, nhất là khi:

- Nạn nhân có ngừng thở, tím tái. Trường hợp có ngừng thở hay đe doạ ngừng thở phải tiến

hành ngay hô hấp nhân tạo miệng-miệng hoặc miệng-mũi.

- Tổn thương ngực hở, đặt ngay miếng gạc hoặc lấy quần áo sạch đặt lên vết thương và băng

kín, mục đích cầm máu và hạn chế khí tràn vào khoang ngực làm nạn nhân khó thở. Tuyệt đối

không lấy bỏ dị vật đang cắm trên ngực, nguy cơ sẽ gây chảy máu ồ ạt làm nạn nhân có thể tử vong

nhanh chóng.

Circulation (C): Tuần hoàn. Trong khi đánh giá và xử trí tuần hoàn, luôn kiểm tra tiếp tục

đường thở và hô hấp. Đối với tuần hoàn, cần kiểm soát chảy máu. Đánh giá tuần hoàn dựa vào:

- Mạch ngoại vi ở cổ tay, vùng cổ hay bẹn : mạch nhanh, nhỏ, khó bắt hoặc không bắt được là

biểu hiện của suy tuần hoàn, tụt huyết áp.

- Bệnh nhân có dấu hiệu lơ mơ, da xanh tái, nhợt nhạt, vã mồ hôi, đó là dấu hiệu mất máu.

Chỉ có thể kiểm soát chảy máu bên ngoài, còn chảy máu bên trong nhất thiết phải có can thiệp phẫu

thuật mới kiểm soát được.

- Các biện pháp cầm máu đơn giản như băng ép hoặc ép chặt vào chỗ đang chảy máu bằng

quần áo hoặc băng gạc sạch vô khuẩn càng tốt, giữ nguyên cho đến khi nhân viên y tế đến, tuyệt đối

không bỏ tay đang giữ ép ra hoặc bỏ gạc đang giữ để thay gạc mới sẽ làm cho máu chảy mạnh hơn

và khó cầm.

- Nâng cao chi chảy máu so với mức tim và giữ nguyên, ngoài ra khi nâng cao chi có tác dụng

làm cho máu dồn về tim, não tốt hơn.

- Chỉ đặt garo nếu chi đã cắt cụt và còn đang tiếp tục chảy máu.

- Trường hợp nạn nhân có ngừng tim cần tiến hành biện pháp hồi sinh tim phổi bằng ép tim

ngoài lồng ngực. Nếu có 2 người tiến hành là tốt nhất, vừa hô hấp vừa ép tim ngoài lồng ngực.

Disability (D): Thần kinh. Cần đánh giá nhanh tổn thương hệ thần kinh qua cách đánh giá

nhanh theo 4 mức độ như sau:

1. Nạn nhân tỉnh và giao tiếp được bình thường không.

2. Nạn nhân có đáp ứng với lời nói thế nào khi hỏi.

3. Nạn nhân đáp ứng với kích thích đau như thế nào, chỉ áp dụng khi hỏi không thấy trả lời.

4. Nếu không đáp ứng với hỏi hoặc kích thích đau, khi đó nạn nhân đã hôn mê, tiên lượng

rất xấu, nên vận chuyển sớm đến cơ sở y tế để được chăm sóc và điều trị.

- Các trường hợp tai nạn thương tích gây tử vong, thì có tới 50% nạn nhân chết tại chỗ do tổn

thương quá nặng, khoảng 30% chết trong vài giờ sau đó do các biến chứng không được xử trí đúng

cách và kịp thời, còn lại 20% chết sau vài ngày vì nhiễm khuẩn, biến chứng…Các trường hợp tổn

thương quá nặng là các tổn thương ngay cả nhân viên y tế có các phương tiện cấp cứu cũng không

thể cứu sống được.

- Trường hợp chấn thương sọ não kín, nếu nạn nhân không tỉnh hoặc theo các mức độ đánh

giá trên, mức độ 4 là có biểu hiện tổn thương. Ngoài ra, khi bệnh nhân đang tỉnh sau đó rơi vào hôn



mê, hoặc có thay đổi mức độ như trên thường có tiếp tục chảy máu hoặc thương tổn trong não nặng

lên.

- Trường hợp nạn nhân có tổn thương ở đầu hay rách da, vỡ xương, thậm chí chảy dịch não

tuỷ hoặc hở tổ chức não…chỉ nên dùng gạc sạch hoặc quần áo sạch băng lên trên, tuyệt đối không

bôi bất cứ thuốc men gì, không rút các dị vật còn cắm tại đó ra.

Exposure (E): Bộc lộ toàn thân. Một nguyên tắc trong khám và đánh giá sơ bộ tổn thương

trong cấp cứu ban đầu là phải cởi bỏ quần áo nạn nhân đánh giá các tổn thương để xử trí, tránh bỏ

sót tổn thương. Nếu nạn nhân nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ hoặc thắt lưng nên lưu ý bất động

cột sống trong quá trình kiểm tra.

- Khi bộc lộ cần chú ý vì có thể làm hạ thân nhiệt của nạn nhân nhất là mùa đông nên phải

làm nhanh sau đó che phủ ngay cho nạn nhân.

- Cần lưu ý kiểm tra xem có chảy máu từ lỗ tiểu ngoài không. Phụ nữ cần lưu ý xem có thai

hay không. Ngoài ra xem nạn nhân có nôn ra máu, đi ngoài ra máu…Phải bất động nạn nhân trên

ván cứng hoặc nền cứng, tránh di lệch xoay trở nạn nhân gây biến chứng nếu có tổn thương cột

sống.

Đặt tƣ thế an toàn cho nạn nhân

- Tư thế an toàn cho nạn nhân hay tư thế hồi sức là tư thế nhằm để bảo vệ đường thở cho bệnh

nhân, là ưu tiên cao nhất đảm bảo an toàn cho nạn nhân, bệnh nhân. Ở người bệnh hôn mê, khi nằm

ngửa, do trọng lực làm hàm rơi ra phía sau, lưỡi bị tụt xuống và làm lấp tắc đường thở. Nếu bệnh

nhân nôn trong khi đang nằm ngửa, người bệnh dễ dàng hít phải các chất nôn vào phổi gây tắc

đường thở hoặc suy hô hấp rất nguy hiểm. Khi đặt bệnh nhân nằm nghiêng về một bên, các chất nôn

dễ dàng thoát ra ngoài.

- Tất cả các bệnh nhân hôn mê đều nên được đặt ở tư thế an toàn, trừ khi nghi ngờ có chấn

thương cột sống: bệnh cảnh chấn thương, liệt chân, đại tiểu tiện không tự chủ.

- Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, tay trên gấp, tay dưới duỗi thẳng ra trước mặt, chân trên co,

chân dưới duỗi thẳng. Có thể dùng vải hoặc gối để kê giữ nguyên bệnh nhân ở tư thế như vậy.



Tư thế nằm nghiêng an toàn

Tư thế nửa nằm nghiêng an toàn

3.2 Các biện pháp xử trí một số tình huống cấp cứu thường gặp

3.2.1. Đối với bệnh nhân hôn mê hoặc lơ mơ

- Đánh giá ban đầu (ABCDE). Đặt bệnh nhân tư thế nghiêng an toàn. Làm thông thoáng

đường thở. Nới rộng khăn, quần áo vùng cổ, ngực, thắt lưng.

- Dùng chăn hoặc khăn phủ nạn nhân. Không cho bệnh nhân ăn bất cứ đồ ăn hoặc uống nào.

- Gọi cấp cứu ngay.

3.2.2. Cấp cứu ban đầu nạn nhân gãy xương

Sau tai nạn phát hiện nạn nhân gãy xương nên gọi ngay cấp cứu. Các tình huống sau cũng

phải gọi cấp cứu ngay:

- Nếu nạn nhân không đáp ứng, không thở hoặc không cử động được. Thực hiện các biện

pháp hô hấp nhân tạo ngay nếu không thấy nạn nhân thở hoặc không có nhịp tim.

Băng bó vết thương, nẹp cố định đoạn chi:

- Vết thương chảy máu nhiều.

- Ấn nhẹ hoặc cử động cũng gây đau.

- Biến dạng chi hoặc khớp.

- Xương chọc ra ngoài vết thương.

Sơ cứu ngay trong khi chờ đợi đội cấp cứu tới:

- Cầm máu.

- Bất động vùng gãy xương bằng nẹp.

- Chườm lạnh vùng gãy xương kín để giảm đau.

- Xử trí tình trạng tụt huyết áp: cho nạn nhân nằm đầu thấp hơn thân mình và nếu có thể được

nên chân kê cao.

3.2.3. Sơ cứu chấn thương đầu

Khi gặp nạn nhân bị chấn thương đầu, cần biết khi sơ cứu ban đầu cho bệnh nhân, cần gọi

đội cấp cứu chuyên nghiệp khi nạn nhân có các dấu hiệu sau:

- Chảy máu vùng đầu, mặt nhiều.

- Thay đổi khả năng nhận thức.

- Có quầng đen ở quanh mắt và sau tai.

- Ngừng thở, hôn mê hoặc mất cân bằng không thể đứng được.



- Yếu hoặc không cử động được tay hoặc chân.

- Đồng tử hai bên không đều.

- Nôn nhiều lần.

- Nói khó.

Sau khi đã gọi cấp cứu, có thể sơ cứu nạn nhân bằng cách:

- Đặt bệnh nhân nằm yên trong tư thế phù hợp, đầu và vai hơi kê cao. Không di chuyển bệnh

nhân khi không cần thiết, tránh cử động cổ bệnh nhân, đảm bảo trục thẳng: đầu - cổ - thân mình.

- Cầm máu bằng cách dùng băng gạc vô trùng hoặc quần áo sạch đè vào vết thương. Chú ý

không đè trực tiếp vào vết thương nếu nghi ngờ vỡ sọ, khi đó có thể dùng băng gạc hay quần áo

sạch quấn quanh vết thương thay vì đè ép trực tiếp.

- Theo dõi nhịp thở và báo động ngay nếu nạn nhân ngừng thở và bắt đầu làm hô hấp nhân tạo

trong khi chờ đợi đội cấp cứu tới.

3.2.4. Sơ cứu nạn nhân chấn thương cột sống cổ

Sau tai nạn nếu nạn nhân có chấn thương cột sống cổ hoặc lưng, không nên di chuyển nạn

nhân.

Các dấu hiệu nghi ngờ có chấn thương cột sống:

- Đau nhiều ở vùng cột sống cổ hoặc lưng - thắt lưng.

- Nạn nhân không cử động được cổ.

- Cơ chế chấn thương có lực tác động vào vùng cổ hoặc lưng.

- Nạn nhân kêu đau, cảm giác tê, liệt hoặc mất kiểm soát về vận động tứ chi, rối loạn tiểu tiện.

- Đầu - cổ ở tư thế bất thường.

Tiến hành các biện pháp sau:

- Gọi cho đội vận chuyển cấp cứu chuyên nghiệp 115.

- Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa trên nền phẳng cứng, đặt hai túi cát hai bên cổ hoặc giữ

yên trục đầu - cổ thân mình.

- Nếu nạn nhân ngừng thở, tiến hành hô hấp nhân tạo nhưng không được làm động tác ngửa

đầu, mà dùng ngón tay kéo nhẹ hàm về phía trước.

- Nếu cần phải di chuyển bệnh nhân thì cần ít nhất ba người. Giữ đầu - cổ và thân mình thật

thẳng khi di chuyển bệnh nhân.



Bài 2 - CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN CƠ BẢN TẠI CỘNG ĐỒNG

1. Đại cƣơng

Ngừng tuần hoàn là tim đột ngột ngừng hoạt động hoặc còn hoạt động điện học nhưng

không co bóp. Ngừng tuần hoàn là một tối cấp cứu vì có thể xảy ra đột ngột bất kỳ lúc nào với bất

kỳ ai và ở bất kỳ đâu.

Hồi sinh tim phổi cần được bắt đầu ngay lập tức sau khi phát hiện bệnh nhân ngừng tuần

hoàn. Do khoảng thời gian từ khi gọi cấp cứu đến khi kíp cấp cứu có mặt để cấp cứu bệnh nhân

thường trên 5 phút, nên khả năng cứu sống được bệnh nhân ngừng tim phụ thuộc chủ yếu vào khả

năng và kỹ năng cấp cứu của người cấp cứu tại chỗ.

Trong cấp cứu ngừng tuần hoàn cần tiết kiệm tối đa thời gian, do vậy cần nhanh chóng tiếp

cận bệnh nhân nghi ngờ ngừng tuần hoàn, gọi hỗ trợ sớm và nhanh chóng tiến hành cấp cứu tại chỗ.

2. Dấu hiệu gợi ý sớm nhất ngừng tuần hoàn

Dấu hiệu sớm nhất và cũng dễ nhận biết nhất khi ngừng tuần hoàn là mất ý thức đột ngột.

Ngay khi nhìn thấy hoặc được thông báo có người mất ý thức đột ngột chúng ta cần nhanh

chóng tiếp cận bệnh nhân. Gọi hỏi bệnh nhân thật to bằng 2 câu hỏi “Anh tên là gì?” và “Anh làm

sao thế?” đồng thời dùng tay đập mạnh lên vùng ngực bệnh nhân hoặc dùng tay day ấn mạnh vào

vùng xương ức (vùng giữa ngực)

Ngay lập tức sau đó chúng ta cần gọi hỗ trợ. Gọi ngắn gọn, đủ lớn và đủ thông tin theo thứ

tự như sau: “bệnh nhân ở đâu (ví dụ: trong bếp, ngoài vườn…), bị bất tỉnh đột ngột, cần hỗ trợ cấp

cứu khẩn cấp”

3. Xử trí cấp cứu tại chỗ

Xử trí cấp cứu ngừng tuần hoàn được khởi động ngay từ khi phát hiện trường hợp nghi ngờ

ngừng tuần hoàn. Người cấp cứu vừa tiến hành tiếp cận bệnh nhân, gọi người hỗ trợ vừa bắt đầu các

biện pháp hồi sinh tim phổi cơ bản ngay.

Khi có nhiều người cần có 1 người là chỉ huy để phân công, tổ chức cấp cứu đúng trình tự

và đồng bộ.

Cần ghi nhớ thời điểm tiếp cận bệnh nhân và bắt đầu cấp cứu.

Thiết lập không gian cấp cứu đủ rộng và hạn chế tối đa những người không không tham gia

cấp cứu vào và làm cản trở công tác cấp cứu.

3.1. Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản (ABC)

3.1.1. Kiểm soát đường thở

- Đặt ngửa đầu, cổ ưỡn, thủ thuật kéo hàm dưới/nâng cằm.

- Chú ý trường hợp nghi ngờ hoặc có chấn thương cột sống cổ không làm thủ thuật kéo

hàm/nâng cằm.

3.1.2. Kiểm soát và hỗ trợ hô hấp: thổi ngạt hoặc bóp bóng

Nếu bệnh nhân không thở: thổi ngạt hoặc bóp bóng 2 lần liên tiếp. Sau đó kiểm tra mạch:

- Nếu có mạch: tiếp tục thổi ngạt hoặc bóp bóng.

- Nếu không có mạch: thực hiên chu kỳ ép tim/thổi ngạt (hoặc bóp bóng) theo tỷ lệ 30/2.



- Nhịp thở nhân tạo (thổi ngạt, bóp bóng) thổi vào trong 1 giây, đủ làm lồng ngực phồng lên

nhìn thấy được với tần số nhịp là 10-12 lần/phút đối với người lớn, 12-20 lần/phút đối với trẻ nhỏ

và nhũ nhi.

- Nối oxy với bóng ngay khi có oxy.

3.1.3. Kiểm soát và hỗ trợ tuần hoàn: ép tim ngoài lồng ngực

- Kiểm tra mạch cảnh trong vòng 10 giây. Nếu không thấy mach: tiến hành ép tim ngay.

- Ép tim ở 1/2 dưới xương ức, lún 1/3-1/2 ngực (4-5 cm với người lớn) đủ để sờ thấy mạch

khi ép; tần số 100 lần/phút. Phương châm là “ép nhanh, ép mạnh, không gián đoạn và để ngực

phồng lên hết sau mỗi lần ép”.

- Tỷ lệ ép tim/thông khí là 30/2 nếu là bệnh nhân người lớn hoặc bệnh nhân trẻ nhỏ, nhũ nhi

có 1 người cấp cứu. Tỷ lệ có thể là 15/2 đối với trẻ nhỏ hoặc nhũ nhi có 2 người cấp cứu.

- Kiểm tra mạch trong vòng 10 giây sau mỗi 5 chu kỳ ép tim/thổi ngạt hoặc sau mỗi 2 phút (1

chu kỳ ép tim/thổi ngạt là 30 lần ép tim/2 lần thổi ngạt).

4. Phòng bệnh

Ngừng tuần hoàn thường xảy ra đột ngột, không dự đoán trước được. Tất cả mọi người, các

nhân viên cấp cứu, nhân viên y tế cứu hộ phải được tập luyện và chẩn bị sẵn sàng cấp cứu. Các cơ

sở cấp cứu tại chỗ cần có các phương tiện và thuốc cấp cứu cần thiết cho cấp cứu ngừng tuần hoàn.



CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN CƠ BẢN

Basic life support

Kiểm tra an toàn. Phòng tránh truyền nhiễm

Xác định người bệnh bất tỉnh

(Anh tên là gì? Anh làm sao thế?)

Gọi hỗ trợ ( gọi người, máy sốc điện và các dụng cụ

cấp cứu)

Khai thông đường thở (Ariway) Ngửa đầu – Nâng cằm

( Chú ý chấn thƣơng cột sống cổ)

Kiểm tra nhịp thở

( Nghe – nhìn – cảm nhận )

Nếu không có nhịp thở -> thổi ngạt 2 lần

Kiểm tra mạch cảnh 2 bên

Nếu không có mạch -> ép tim ngoài lồng ngực 30 lần

Sau đó tiếp tục ép tim và bóp bóng: 30/2

Mục tiêu: ép tim 100lần/phút-bóp bóng 10lần/phút

Người

bệnh

bất tỉnh

Có người

đột ngột

mất ý thức

Thay ngƣời sau mỗi 5 chu kỳ cấp cứu 30/2 hoặc sau 2 phút cấp cứu

Chú ý: tiến hành ép tim và bóp bóng liên tục ( không dừng ép tim quá 30 giây cho các thủ thuật khác)

Kiểm tra

không quá

10 giây



Bài 3 - CẤP CỨU ĐỘT QUỲ NÃO

1. Đại cƣơng

Đột quỵ não, hay còn gọi là tai biến mạch máu não, xảy ra khi một phần của não bị chết do

không được cấp máu hoặc do chảy máu quá nhiều gây chèn ép. Khi dòng máu không thể đi đến

não, các tế bào não sẽ ở trong tình trạng thiếu máu, không hoạt động được nữa, kế tiếp sẽ bị hoại tử

và chết đi nếu sự cung cấp máu cho não không được phục hồi ngay sau đó.

Có hai loại đột quỵ não: chảy máu não và tắc mạch máu não.

Đột quỵ não hiện nay là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 sau các bệnh lý tim mạch và

ung thư, nhưng là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 1.

2. Nhận biết các dấu hiệu bệnh

Tìm kiếm các dấu hiệu, triệu chứng mà bạn nghi ngờ một ai đó có thể bị đột quỵ não, đồng

thời phải ghi nhận thời điểm người bệnh xuất hiện các dấu hiệu đó, vì nó rất quan trọng đối với việc

điều trị của thầy thuốc.

- Bất thường về đi lại: thậm chí chỉ là mất khả năng phối hợp động tác, mất thăng bằng, chóng

mặt.

- Bất thường về lời nói và hiểu lời nói.

- Tê bì hoặc liệt một nửa bên mặt, tay, chân.

- Bất thường về nhìn ở một hoặc cả hai bên mắt.

- Đau đầu: đau đầu đột ngột, dữ dội, có thể kèm theo nôn mửa, chóng mặt, thay đổi về nhận

thức.

Khi người bệnh có bất kỳ một trong các dấu hiệu nêu trên, cần phải vào ngay bệnh viện để

được xử trí cấp cứu kịp thời.

3. Nguyên nhân của bệnh

Các nguyên nhân gây đột quỵ thiếu máu não: (đây là loại đột quỵ não chiếm tỷ lệ đến 85%)

- Do các cục huyết khối hình thành ở các mạch máu cung cấp máu cho não làm hẹp lòng

mạch, dẫn đến giảm lượng máu lên não.

- Do các cục huyết khối từ xa bắn lên não gây tắc mạch não, mà thường gặp nhất là do huyết

khối từ tim.

Các nguyên nhân gây đột quỵ chảy máu não: do vỡ các mạch máu não xảy ra ở những người

tăng huyết áp không được điều trị, do vỡ các túi phình của mạch máu não hoặc do vỡ các bất

thường của dị dạng động-tĩnh mạch não.

Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não: có nhiều yếu tố nguy cơ có thể làm tăng nguy cơ đột

quỵ não.

Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được như:

- Tăng huyết áp.

- Hút thuốc lá.

- Tăng cholesterol máu.



- Đái tháo đường.

- Béo phì.

- Không vận động thể lực.

- Bệnh tim mạch: suy tim, loạn nhịp tim…

- Sử dụng các thuốc tránh thai đường uống, điều trị hormon môn.

- Sử dụng các thuốc gây nghiện như cocain..

Các yếu tố nguy cơ khác

- Tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị đột quỵ não, nhồi máu cơ tim.

- Tuổi > 55

4. Chẩn đoán bệnh

Chẩn đoán chính xác và nhanh chóng phân loại đột quỵ não, mức độ nặng, vị trí tổn thương

của não là rất quan trọng, từ đó thầy thuốc có thể lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp ngay khi

bệnh nhân mới nhập viện. Để thực hiện chẩn đoán, một số thăm dò hình ảnh học sẽ được thầy thuốc

chỉ định thực hiện như sau:

Chụp cắt lớp vi tính sọ não: Là thăm dò hình ảnh học được chỉ định nhiều nhất và có thể

được thực hiện nhiều lần để đánh giá tiến triển của bệnh. Chụp cắt lớp vi tính sọ não cho phép chẩn

đoán phân biệt nhanh chóng tình trạng xuất huyết não hay thiếu máu não.

Chụp cộng hưởng từ sọ não:Là kỹ thuật chẩn đoán cao cấp nhất hiện nay, giúp thầy thuốc

chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ tổn thương của não. Chụp cộng hưởng từ não có thể chẩn

đoán được các tình trạng thiếu máu não do tắc nghẽn các động mạch nhỏ mà thông thường không

thể phát hiện được bằng phương pháp chụp cắt lớp vi tính sọ não.

5. Điều trị

Tất cả những người nghi ngờ bị đột quỵ cần phải được nhanh chóng nhập viện vào những cơ

sở y tế, đặc biệt có chuyên khoa về điều trị đột quỵ để nhanh chóng được điều trị tích cực.

Một trong những biện pháp điều trị hiệu quả nhất hiện nay trong điều trị đột quỵ nhồi máu

não cấp là sử dụng thuốc ly giải cục huyết khối. So với điều trị thông thường, có thêm 13% bệnh

nhân đột quỵ não trở về với cuộc sống một cách bình thường nếu được điều trị bằng phương pháp

này. Tuy nhiên, thuốc chỉ có thể sử dụng ở những bệnh nhân nhập viện trước 4,5 giờ tính từ lúc

khởi phát triệu chứng. Quyết đinh sử dụng thuốc sẽ tuỳ thuộc vào sự đánh giá tình trạng bệnh của

thầy thuốc và ý kiến của gia đình bệnh nhân.

Đối với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não nhập viện muộn, vượt quá thời gian có thể điều trị

bằng thuốc ly giải huyết khối, thông thường sẽ được điều trị ngay bằng các thuốc chống kết tập tiểu

cầu.

Thầy thuốc cũng sẽ tiến hành điều trị dự phòng cấp hai cho tất cả bệnh nhân đột quỵ nhồi

mãu não cũng như đột quỵ chảy máu não tuỳ thuộc các yếu tố nguy cơ của bệnh.

6. Cách phòng chống

Có nhiều cách để làm giảm nguy cơ tái phát của đột quỵ. Trong đó quan trọng nhất là kiểm soát

tốt các yếu tố nguy cơ và thay đổi chế độ sống. Các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của đột quỵ não là

tăng huyết áp, bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đường và hút thuốc lá. Thay đổi chế độ sống bao gồm giảm

chế độ ăn nhiều chất béo và muối, hạn chế uống rượu…



Bài 4 - LỜI KHUYÊN CẦN THIẾT PHÒNG CHỐNG BỆNH KHỚP

1. Đại cƣơng

Bệnh lý cơ xương khớp rất đa dạng. Theo phân loại quốc tế ICD-10: có 15 nhóm bệnh cơ

xương khớp với khoảng 100 bệnh xương khớp được phân loại. Tỷ lệ mắc bệnh khá cao. Theo

nghiên cứu của Phạm Khuê (1997) có 60% người trên 60 tuổi mắc bệnh khớp. Tỷ lệ mắc bệnh ở

người trên 16 tuổi, theo Trần Minh Hoa (2002) là: 6%. Theo nghiên cứu tại Khoa Cơ Xương Khớp

Bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1990- 2000) bệnh gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động (70%), cao

điểm xảy ra các triệu chứng thường vào các tháng 6, 7, 8 (30%), và có 7 bệnh có xu hướng gia tăng:

gút, xơ cứng bì, viêm màng hoạt dịch, ung thư xương, viêm khớp mạn tính thiếu niên, hoại tử vô

khuẩn chỏm xương đùi, loãng xương. Cần lưu ý bệnh cơ xương khớp có thể xảy ra ở tất cả các lứa

tuổi: viêm khớp mạn tính có thể gặp ở trẻ mới vài tuổi (viêm khớp mạn tính thiếu niên). Các bệnh

gặp ở người trung niên trở lên: thoái hoá khớp, thoái hoá cột sống, đau thần kinh toạ, loãng xương,

viêm khớp dạng thấp, ung thư di căn xương...

2. Nhận biết dấu hiệu bệnh

Triệu chứng đau (có thể kèm sưng tại khớp), đau tại cột sống là các triệu chứng phổ biến

nhất và quan trọng nhất.

Nếu bệnh nhân đau sau vận động với mức độ vừa phải, xảy ra ở người lớn tuổi, có thể do

thoái hoá, thường gặp đau tại khớp gối hoặc cột sống thắt lưng, cột sống cổ. Thoái hoá cột sống

thường kèm theo triệu chứng thần kinh (đau dọc vai- tay hoặc dọc thần kinh toạ) ở chân.

Trường hợp đau khiến bệnh nhân phải thức dậy do đau, đau vào lúc nửa đêm gần sáng là các

triệu chứng của bệnh khớp viêm. Đặc biệt, nếu bệnh nhân đau dai dẳng, không đáp ứng với thuốc

giảm đau, hoặc cường độ đau tăng dần, không giảm bớt khi nằm, thì nguyên nhân đau có thể là

viêm, nhiễm khuẩn hoặc ung thư.

Sưng đau nhiều khớp, đặc biệt là các khớp ở cổ, bàn tay có thể gặp trong nhiều bệnh. Nếu

kèm theo cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 30 phút là triệu chứng của bệnh viêm khớp dạng thấp

(thường gặp ở nữ giới tuổi trung niên); nếu có ban ở mặt hình cánh bướm, sốt, phù chi là triệu

chứng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống (thường gặp ở nữ trẻ tuổi) ; trường hợp kèm theo xơ cứng ở

da, có các nám đen ở da xen kẽ các đốm bạch biến là triệu chứng của xơ cứng bì toàn thể (thường

gặp ở nữ giới tuổi trung niên); nếu kèm theo đau tại cơ, yếu cơ, đứng lên ngồi xuống khó khăn, có

thể kèm theo sốt đau khớp gợi ý bệnh viêm đa cơ tự miễn. Đau khớp, đau cơ, yếu cơ có thể kếu

kèm thêm các hồng ban ở mặt, ở da là các triệu chứng của một thể khác của bệnh: viêm da và cơ tự

miễn). Hai thể bệnh này kèm theo có tăng men gan nên có thể bị nhầm thành bệnh viêm gan

(thường gặp ở nữ giới tuổi trung niên).

Trẻ ở tuổi đi học mắc bệnh thấp tim với biểu hiện sưng đau khớp xuất hiện sau viêm họng,

có thể kèm tổn thương van tim.

Sưng đau khớp hoặc cột sống kèm sốt, có thể do nhiễm khuẩn.

Nam giới tuổi trung niên, xuất hiện đau tại ngón chân cái, khớp cổ chân, gót, cổ chân, gối (các

vị trí thường gặp theo thứ tự giảm dần) với triệu chứng sưng, nóng, đỏ đau dữ dội, khởi phát sau một

bữa ăn uống nhiều thịt, rượu hoặc sau lao động nặng, có thể khỏi trong vòng vài ba ngày gợi ý bệnh gút



ở giai đoạn cấp. Giai đoạn mạn tính thường sưng đau cả các khớp ở bàn tay, thường có hạt màu trắng

nổi lên ở dưới da (được gọi là hạt tô phi).

Nếu bệnh nhân không đến khám để được chẩn đoán, điều trị kịp thời sẽ có nguy cơ dính

khớp (không hồi phục được), các tổn thương lan rộng khó kiểm soát, qua giai đoạn có thể can thiệp.

Trường hợp trẻ mắc bệnh thấp tim nếu không được phát hiện dự phòng kịp thời có thể gây suy tim

do hẹp hở các van tim.


Có rất nhiều nhóm nguyên nhân. Nguyên nhân tự miễn dịch: viêm khớp mạn tính thiếu niên,

viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể , viêm cột sống dính khớp...

Nguyên nhân do thoái hoá, do tuổi tác: thoái hoá khớp, thoái hoá cột sống, đau thần kinh toạ, loãng

xương... Nguyên nhân do rối loạn chuyển hoá: bệnh gút và các bệnh vi tinh thể khác... Nguyên nhân

do nhiễm khuẩn: viêm khớp hoặc đốt sống do vi khuẩn viêm mủ, do vi khuẩn lao...


Dựa vào các triệu chứng gợi ý nêu trên, và các triệu chứng khác, thầy thuốc sẽ chỉ định các

xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh (X quang, CT, cộng hưởng từ...) cần thiết để chẩn đoán. Phần dưới

đây trình bày đặc điểm của một số bệnh có đau xương khớp mạn tính thường gặp

4.1. Viêm khớp dạng thấp

Lâm sàng: gặp ở nữ, trung niên. Tổn thương khớp gối: thường cả hai bên. Tổn thương khớp

kèm theo (có thể xuất hiện trước hoặc sau tổn thương khớp gối): Sưng đau khớp ngón gần, bàn ngón

tay, cổ tay, khuỷu, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên. Thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.

Xét nghiệm: Yếu tố dạng thấp (dương tính khoảng 80%); Các kháng thể Anti-CCP (Cyclic

Citrullinated Peptide) dương tính.

Chẩn đoán: theo tiêu chuẩn ACR 1987 gồm 7 yếu tố.

Có thể cần nội soi và sinh thiết màng hoạt dịch khớp gối để chẩn đoán nếu chỉ tổn thương

một khớp (khớp gối hoặc các khớp khác).

4.2. Lupus ban đỏ hệ thống

Lâm sàng: gặp ở nữ, thường gặp ở nữ giới trẻ tuổi. Tổn thương khớp gối: thường cả hai

bên. Tổn thương khớp kèm theo: ít khi đau khớp gối đơn độc. Thường kèm theo sưng đau khớp

ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên. Triệu chứng khác: ban

cánh bướm, nhạy cảm với ánh nắng, tổn thương thận, sốt kéo dài, rụng tóc, mất kinh…

Xét nghiệm: các xét nghiệm về tổn thương thận, máu ngoại vi, phát hiện tràn dịch các màng

tim, màng phổi (siêu âm, X quang) và kháng thể kháng nhân.

Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1982 gồm 11 yếu tố.

4.3. Xơ cứng bì toàn thể

Lâm sàng: gặp ở nữ, trung niên. Đau khớp: các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay như viêm khớp dạng

thấp. Hội chứng Raynaud. Tổn thương da đặc biệt: dày, cứng, rối loạn sắc tố...

4.4. Thoái hoá khớp

Lâm sàng: gặp ở nữ nhiều hơn nam, tuổi trung niên. Tổn thương các khớp nhỏ ở bàn tay,

song thường bị cả khớp ngón xa. Có thể có các hạt Heberden (ở ngón xa) hoặc Bouchat (ở ngón

gần). Thường tổn thương khớp gối (một hoặc hai bên). Đau cơ học, dấu hiệu phá rỉ khớp dưới 30

phút. Khớp thường không có dấu hiệu viêm.

Xét nghiệm: máu và dịch khớp: không có các dấu hiệu viêm .



4.5. Gút

Lâm sàng: gặp ở nam, trung niên. Tổn thương khớp gối: thường có tràn dịch. Có tính chất nóng,

đỏ, đau có thể cấp tính. Những đợt đầu thường thuyên giảm trong vòng dưới hai tuần. Có thể tìm thấy tinh

thể urat trong dịch khớp. Tổn thương khớp kèm theo: có thể có đợt sưng đau cấp tính ngón chân cái ở giai

đoạn đầu. Giai đoạn sau, tổn thương thường xuất hiện ở các khớp khác ở chân, và sau đó là các khớp ở chi

trên (các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay) đối xứng hai bên. Tuy nhiên, có những trường hợp ở giai đoạn đầu, chỉ

tổn thương khớp gối đơn độc, cần xét nghiệm dịch khớp tìm tinh thể urat; hoặc test điều trị thử với

colchicin để chẩn đoán. Nếu phát hiện được hạt tôphi thì chẩn đoán dễ dàng hơn.

Xét nghiệm: acid uric máu thường tăng (trên 420 mol/l). Tuy nhiên, nếu acid uric máu bình

thường cũng không loại trừ chẩn đoán. Có thể có kèm các rối loạn chuyển hoá đường và/hoặc lipid

máu.

Siêu âm khớp có thể thấy hình ảnh đường đôi, hình ảnh hạt tô phi và khuyết xương.

X quang thông thường trong trường hợp gút mạn có hình ảnh khuyết xương thường kèm

theo gai xương.

Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Bennett - Wood.

4.6. Viêm cột sống dính khớp

Lâm sàng: gặp ở nam giới, trẻ tuổi. Tổn thương khớp gối: Sưng đau khớp gối thường hai bên, kéo

dài nhiều ngày. Tổn thương khớp kèm theo: Sưng đau khớp khác ở chi dưới (háng, cổ chân hai bên)

Thường đau vùng mông và giảm vận động cột sống thắt lưng, đau gót chân hai bên hoặc các điểm bám tận

khác. Thường nhanh chóng dẫn đến teo cơ, dính khớp, đặc biệt là khớp háng và cột sống thắt lưng.

Xét nghiệm: có các dấu hiệu viêm về xét nghiệm trong trường hợp bệnh ở giai đoạn hoạt

động.

Xquang có viêm dính khớp cùng chậu, thường hai bên. Giai đoạn muộn, có hình ảnh cầu

xương: cột sống hình cây tre.

4.7. Viêm khớp nhiễm khuẩn (lao khớp hoặc viêm khớp do vi khuẩn, cốt tuỷ viêm…)

Lâm sàng: Rất thường gặp ở các đối tượng có suy giảm miễn dịch: dùng corticoid kéo dài,

đái tháo đường, nhiễm HIV... Bất kỳ khớp nào cũng có thể bị tổn thương. Thường gặp nhất là lao

khớp cổ chân, cổ tay. Thường viêm một khớp duy nhất. Với viêm khớp nhiễm khuẩn, triệu chứng

viêm cấp tại chỗ thường dữ dội. Với lao khớp thường sưng đau là chính, ít nóng và hầu như không

bao giờ đỏ. Giai đoạn muộn có thể có lỗ rò (lao khớp hoặc nhiễm khuẩn, cốt tuỷ viêm…). Viêm

khớp nhiễm khuẩn thường có đường vào (châm cứu, tiêm tại khớp, đinh gai chọc vào...).

Xét nghiệm: Cần chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm tế bào học và nuôi cấy tìm vi khuẩn.

Trường hợp nghi viêm khớp do lao, cần xét nghiệm thêm bilan lao (chụp phổi, BK đờm hoặc dịch

vị, hạch đồ nếu có hạch, phản ứng mantoux…)

Xquang quy ước có thể thấy hình ảnh hẹp khe khớp, huỷ xương về hai phía (hình ảnh soi gương).

4.8. Hoại tử vô khuẩn đầu xương

Lâm sàng: Có thể gặp ở mọi xương chỏm xương đùi, đầu trên xương chày, đầu xương trụ...

ở nước ta, chỏm xương đùi hay gặp nhất, ở các đối tượng uống nhiều rượu, mắc bệnh gút. Với

chỏm xương đùi, thường đau khớp háng một bên kiểu cơ học.

Xquang quy ước: Khe khớp không hẹp. Hình ảnh huỷ xương chỉ ở một xương, không tổn



thương xương đối diện. Có thể có kết đặc phía dưới vùng huỷ xương.

Cộng hưởng từ cho các thông tin chẩn đoán sớm.

4.9. Đau xơ cơ (fibromyalgie)

Lâm sàng: Thường gặp ở nữ, 40-60 tuổi, có thể khởi phát bởi stress hoặc đau mạn tính, đặc

biệt ở những người có yếu tố gia đình. Đau là triệu chứng chính, đau lan toả kéo dài trên 3 tháng.

Có các điểm khởi phát đau đặc biệt (tại các điểm bám tận của gân cơ tại vai, cổ, lồi cầu khuỷu tay).

Các điểm đau cả bên phải và trái, cả phần thân trên và dưới, bắt buộc phải có đau cột sống. Có

nhiều triệu chứng chồng chéo. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1990.

4.10. Đau khớp do nguyên nhân trầm cảm

Có thể đau bất kỳ khớp nào, thường đau toàn thân và cột sống thắt lưng. Các bilan viêm âm

tính. Đôi khi rất khó điều trị.

4.11. Hội chứng cận K nói chung và hội chứng Pièrre Marie

Đau bất kỳ khớp nào, thường đau toàn thân và cột sống thắt lưng, đau về đêm, không đáp

ứng hoặc ít đáp ứng với thuốc giảm đau.

Hội chứng Pièrre Marie: thường đau khớp cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân hai bên, có ngón chi

dùi trống. Thường có nguồn gốc từ vú, tử cung phần phụ, tiền liệt tuyến, phổi, dạ dày...Tuỳ theo

nguồn gốc nghi ngờ mà làm thêm các chỉ thị về u: FP trong trường hợp nghi K gan, PSA-K tiền

liệt tuyến; CA125- K buồng trứng; CA15-3- K vú; ACE- adenome carcinome; Ca19-9- K tuỵ; NSE-

K phổi tế bào nhỏ.

Sinh thiết tuỷ xương: có thể phát hiện bệnh đa u tuỷ xương hoặc khẳng định một ung thư

nào đó di căn tuỷ xương.

Xạ hình xương (Scintigraphie xương): có giá trị trong việc phát hiện các điểm di căn trên

toàn bộ khung xương.

5. Điều trị - Những lƣu ý cần thiết (chế độ dinh dƣỡng, chế độ luyện tập, nghỉ ngơi)

5.1. Phục hồi chức năng, chống dính khớp: Có nhiều bài tập để giảm cứng và đau khớp, chống

dính khớp. Ngoài ra, cần tránh vận động quá mức ở các khớp tổn thương, tránh các động tác có thể

gây ra hoặc gây đau tăng. Khuyến khích người bệnh vận động và tự phục vụ bằng cách trang bị các

dụng cụ phù hợp: các loại quần áo giày dép mềm dễ mặc, cài bằng khoá dán; cốc nhẹ, thìa có cán

dài và to...Tránh đứng hoặc ngồi quá lâu; nên dùng can chống hỗ trợ đối với bên khớp đau.

5.2. Y học cổ truyền và nước suối khoáng: Trong giai đoạn bệnh hoạt động, các khớp sưng đau

nhiều, sử dụng các thuống chống viêm mạnh là cần thiết. Song ở giai đoạn bệnh thuyên giảm, có

thể nước suối khoáng nóng có thể gia tăng tác dụng của phục hồi chức năng khớp. Châm cứu hoặc

một số bài thuốc nam (trinh nữ hoàng cung, độc hoạt Lai châu hoặc các thuốc đã được điều chế

thành viên nén như Hyđan, Vifotin...) có tác dụng chống viêm khớp có thể làm thuyên giảm triệu

chứng viêm, giảm liều các thuốc chống viêm, do đó làm giảm tác dụng không mong muốn của các

thuốc nhóm này. Tuy nhiên, ngay cả giai đoạn này cũng vẫn cần kết hợp điều trị các thuốc cơ bản

(ví dụ như Thuốc chống sốt rét tổng hợp (hydroxychloroquin, chloroquin, methotrexat, salazopyrin)

, với liều theo hướng dẫn của bác sĩ. Đặc biệt bệnh nhân không nên sử dụng các thuốc “đông y”

không rõ nguồn gốc, không rõ thành phần vì hiện nay có nhiều thuốc loại này đã trộn thêm thuốc

corticoid gây nhiều hậu quả nghiêm trọng (phù, tăng huyết áp, tăng nhãn áp, đái tháo đường, loãng



xương, giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn nặng, xuất huyết bầm tím trên da...).

5.3. Tái khám định kỳ: Các bệnh nhân cần được tư vấn, hiểu biết về bệnh của mình nhằm tuân thủ

điều trị, tái khám định kỳ. Lý tưởng nhất là tái khám theo hẹn của thầy thuốc riêng của mình để có

các lời khuyên về các biện pháp tránh biến dạng khớp, sử dụng thuốc với liều và số lượng nhóm

thuốc phù hợp với bệnh và giai đoạn của bệnh. Quy trình tái khám hàng tháng gồm khám nội khoa

tổng thể, khám chuyên khoa và xét nghiệm hàng tháng nhằm xác định mức độ hoạt động bệnh và có

chỉ định phù hợp. Bệnh nhân nên tham gia câu lạc bộ bệnh nhân nhằm trao đổi kinh nghiệm phòng

chống bệnh tật, hoà nhập cộng đồng.

6. Cách phòng chống

- Tuân thủ khám sức khoẻ tổng thể định kỳ (06 tháng một lần) nhằm phát hiện sớm các bệnh

nếu có để được điều trị kịp thời.

- “Lắng nghe cơ thể bạn” một cách chăm chú, khi có triệu chứng đau cơ, xương hoặc khớp,

đặc biệt kèm theo sưng khớp, hạn chế vận động thì cần đến khám bác sĩ chuyên khoa kịp thời nhằm

được chẩn đoán, điều trị kịp thời, tránh nguy cơ dính khớp (không hồi phục được), tránh các tổn

thương lan rộng khó kiểm soát, tránh bỏ qua giai đoạn có thể can thiệp.

- Cần tập luyện, hoạt động thể dục thể thao, dinh dưỡng điều tiết (không quá nhiều đạm, quá

nhiều chất mỡ, chất ngọt, không ăn mặn, cần ăn chế độ giàu calci...). Ngoài ra, cần tránh vận động

quá mức, dễ gây tổn thương các khớp, cột sống, đặc biệt phải luyện tập phù hợp với tuổi tác

7. Hình ảnh minh hoạ

Viêm các khớp nhỏ ở bàn tay trong bệnh

viêm khớp dạng thấp

Viêm các khớp nhỏ ở bàn tay Thể viêm

nhiều khớp ở giai đoạn hoạt động của

bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên



Viêm khớp bàn ngón chân cái trong gút

cấp tính

Biến dạng cột sống trong bệnh viêm cột

sống dính khớp



Bài 5 - CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT

1. Đại cƣơng

Bệnh gút (hay còn gọi là thống phong) là bệnh do rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có

đặc điểm chính là tăng acid uric trong máu. Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do sự lắng đọng

các tinh thể urate trong dịch khớp và các mô khi nồng độ acid uric trong máu bị bão hoà.

Bệnh gút thường gặp ở nam giới tuổi trung niên 30 – 50 tuổi, tuy nhiên có thể gặp ở người

trẻ tuổi hoặc nữ giới. Tỷ lệ mắc bệnh là 0,7-1,4% ở nam giới và 0,5 – 0,6% ở nữ giới

Gút được chia làm hai loại là gút nguyên phát và gút thứ phát: Gút nguyên phát là do rối

loạn chuyển hoá bẩm sinh hoặc giảm khả năng đào thải acid uric của thận mà không có tổn thương

thực thể tại thận. Gút thứ phát có liên quan đến các bệnh lý khác như suy thận, suy tim hoặc sau

dùng một số thuốc: thuốc lợi tiểu, thuốc chống lao, hoá chất điều trị ung thư…

Tinh thể urate trong bệnh gút thường lắng đọng tại khớp, bao gân, tổ chức phần mềm cạnh

khớp gây nên tình trạng viêm khớp, phá huỷ cấu trúc khớp. Ngoài ra, tinh thể này còn lắng đọng

trong nội tạng như: thận, gây bệnh lý thận (sỏi thận, viêm thận kẽ, suy thận), tim (viêm màng ngoài

tim, viêm cơ tim)…

2. Những dấu hiệu nhận biết bệnh gút

2.1. Dấu hiệu lâm sàng

- Dấu hiệu lâm sàng nghĩ đến bệnh gút khi người bệnh có cơn gút cấp điển hình với biểu hiện:

sưng, nóng, đỏ, đau của một khớp ở chi dưới (hay gặp khớp bàn ngón chân cái), khởi phát đột ngột

thường vào ban đêm với tính chất đau dữ dội, thường khởi phát sau một bữa ăn giàu đạm, uống

rượu bia nhiều, hoặc sau chấn thương, phẫu thuật… và triệu chứng sẽ khỏi hoàn toàn trong vòng 1-

2 tuần.

- Sau khi cơn gút cấp khởi phát và kết thúc, đợt cấp thứ hai có thể xuất hiện sau vài tháng đến

vài năm, giữa các đợt cấp hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng nhưng tinh thể urate vẫn lắng

đọng vào các tổ chức. Sau đó các đợt cấp xuất hiện ngày càng nhiều, khởi phát ít cấp tính hơn

nhưng thời gian viêm khớp kéo dài hơn, tổn thương ở nhiều khớp hơn. Và cuối cùng sau 5-10 năm

nếu bệnh không được kiểm soát tốt sẽ tiến triển thành gút mạn tính có hạt tô phi, phá huỷ cấu trúc

khớp, tổn thương thận (suy thận)…

- Hạt tô phy là tổn thương bắt đầu ở dưới da xung quanh khớp và bao khớp, bao gân, thể hiện

sự lắng đọng mạn tính các tinh thể urat vào tổ chức gây phá huỷ cấu trúc khớp. Vị trí thường gặp ở

mắt cá ngoài cổ chân, khớp bàn ngón chân, quanh khớp gối, khớp khuỷu...

2.2. Dấu hiệu cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm acid uric máu

Acid uric máu tăng khi: nam giới trên 70 mg/l (420 mol/l), nữ giới trên 60 mg/l (360

mol/l), tất cả người bệnh gút đều có tăng acid uric máu vào một vài thời điểm nào đó trong quá

trình bệnh, hoặc tăng liên tục. Tuy nhiên, rất nhiều người có tăng acid uric mà không có biểu hiện

gút (được gọi là tăng acid uric không triệu chứng chứ chưa phải là bệnh gút). Trong cơn gút cấp có



đến 12-43% người bệnh có xét nghiệm acid uric máu bình thường, thậm chí thấp hơn bình thường,

khi đó cần làm thêm xét nghiệm thêm ở vài thời điểm khác nhau.

2.2.2. Xét nghiệm dịch khớp

Hút dịch khớp làm xét nghiệm nhằm giúp cho chẩn đoán xác định bệnh khi soi kính hiển vi

thấy được tinh thể urat hoặc nhằm chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khớp khác (viêm khớp

nhiễm khuẩn, viêm khớp do lao...).

2.2.3. Các xét nghiệm thông thường khác như

Chức năng gan, thận, mỡ máu, đường máu giúp cho chẩn đoán bệnh lý thuộc hội chứng

chuyển hoá và giúp cho việc quyết định dùng thuốc điều trị.

2.2.4. Chụp Xquang, siêu âm khớp, siêu âm thận

Cần thực hiện để đánh giá mức độ tổn thương của bệnh.


Chẩn đoán chắc chắn bệnh gút khi tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hoặc trong

hạt tô phi. Việc tìm thấy tinh thể urate đôi khi rất khó khăn do đó chẩn đoán bệnh gút hiện nay

vẫn dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán: Tiêu chuẩn Bennett và Wood 1968 (độ nhạy 70%, độ đặc

hiệu 82,7%).

a. Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong hạt tô phi.

b. Hoặc tối thiểu có trên 2 trong số các tiêu chuẩn sau:

- Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sƣng đau của một khớp với tính chất khởi phát

đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.

- Tiền sử hoặc hiện tại có sƣng đau khớp bàn ngón chân cái với tính chất nhƣ trên.

- Có hạt tô phy.

- Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48 giờ) trong tiền sử hoặc hiện tại.

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b

4. Điều trị

4.1. Mục đich điều trị

- Điều trị viêm khớp trong cơn gút cấp.

- Dự phòng tái phát cơn gút, dự phòng sự lắng đọng urat trong các tổ chức và dự phòng biến

chứng.

4.2. Điều trị cơn gút cấp

Cần khám và tư vấn bác sĩ chuyên khoa để được sử dụng thuốc chống viêm không steroid

và/ hoặc phối hợp với colchicin, thuốc giảm đau nếu cần. Không nên lựa chọn đầu tiên thuốc chống

viêm corticoid như: prednisolon, dexamethason, chỉ được sử dụng thuốc này khi bác sĩ chuyên khoa

thấy thật cần thiết.

4.3. Kiểm soát chế độ ăn uống, sinh hoạt

- Tránh thức ăn giàu purine: phủ tạng động vật (lòng lợn, tiết canh, gan, thận, óc, dạ dày), các

loại thịt đỏ (thịt chó, bò, dê, bê), hải sản (tôm, cua, cá béo), đậu hạt các loại, nấm khô, socola.

- Ăn vừa phải thức ăn có chứa ít purine (thịt lợn, thịt gà, ngan, vịt, cá), hàng ngày ăn không

quá 100 – 1500g thịt.

- Uống nhiều nước hàng ngày, tốt nhất dùng nước khoáng có kiềm (2-3 lít/ngày).



- Ăn nhiều rau xanh, củ, quả.

- Có thể ăn trứng, sữa và các chế phẩm của sữa, phomat trắng không lên men.

- Ngoài chế độ ăn kiêng cần duy trì một chế độ sinh hoạt điều độ, tránh mệt mỏi cả tinh thần

và thể chất.

- Kiểm soát cân nặng, đường máu, lipid máu, acid uric máu, huyết áp.

- Khi cần phải thực hiện một phẫu thuật hoặc mắc một bệnh toàn thân nào đó cần điều chỉnh

acid uric máu ổn định.

- Loại bỏ yếu tố nguy có như: hút thuốc lá, uống rượu, bia.

4.4. Sử dụng các thuốc điều trị giảm acid uric máu

- Nên chỉ định thuốc này sau 1-2 tuần khởi phát cơn gút cấp để tránh làm nặng cơn gút cấp.

- Mục tiêu điều trị là kiểm soát acid uric máu dưới 360 mol/L (60 mg/L) với gút chưa có hạt

tô phi và dưới 320 mol/L (50 mg/L) khi gút có hạt tô phi.

- Thuốc: Allopurinol, febuxostat hay probenecid, lưu ý tác dụng phụ gây dị ứng của thuốc.

4.5. Điều trị bằng phẫu thuật

Việc chỉ định phẫu thuật cắt hạt tô phi trong gút mạn tính rất hạn chế vì lý do khó liền vết

thương bởi sự lắng đọng tinh thể urate là liên tục. Do đó, phẫu thuật hạt tô phi khi hạt tôphi có biến

chứng nhiễm trùng hoặc hạt quá to ảnh hưởng đến chức năng vận động và biến dạng khớp, hạt tô

phi làm đau đớn nhiều.

5. Phòng bệnh

- Các biện pháp phòng bệnh nên được áp dụng ngay từ khi còn rất trẻ để dự phòng ngay từ

giai đoạn tăng acid uric máu không triệu chứng, tránh khởi phát cơn gút cấp, không để xảy ra gút

mạn tính.

- Phòng bệnh là thực hiện tốt lối sống lành mạnh, loại bỏ các yếu tố nguy cơ (hạn chế rượu

bia, thức ăn có chứa nhiều nhân purin…). Xử trí và điều trị kịp thời khi có cơn gút cấp và các bệnh

phối hợp khác.



Bài 6 - BỆNH THOÁI HOÁ KHỚP VÀ CỘT SỐNG

1. Đại cƣơng

Thoái hoá khớp (THK) là một bệnh khớp không do viêm, nguyên nhân chưa rõ, khởi phát

dần dần ở một hay nhiều khớp, đặc trưng bởi tổn thương sụn khớp, tạo gai xương, và đặc xương d-

ưới sụn.

Tính phổ biến của bệnh: Khoảng 30% người trên 35 tuổi, 60% người trên 65 và 85%

người trên tuổi 80 có nguy cơ mắc bệnh THK. Khoảng 2/3 số bệnh nhân là phụ nữ. Sau tuổi 45, tỷ

lệ nữ giới mắc bệnh cao hơn nam giới (gấp khoảng 1,5 - 2 lần).

Nhận biết dấu hiệu bệnh:

- Đau: Triệu chứng sớm nhất của thoái hoá khớp, có tính chất cơ học, đau khi vận động, mới

đầu chỉ đau khi vận động, nghỉ sẽ hết đau, sau đó có thể đau âm ỉ, liên tục cả khi nghỉ, đau tăng hơn

khi vận động. Đau thường không kèm theo các triệu chứng khác của viêm như sưng, nóng, đỏ, sốt.

Nếu thoái hoá khớp gối, người bệnh đau nhiều khi đi lại, đứng lên ngồi xuống khó khăn, nhất là lúc

lên xuống thang gác hoặc đang ngồi xổm đứng dậy.Nếu thoái hoá cột sống thắt lưng, người bệnh bị

đau âm ỉ ở vùng thắt lưng và thường đau trội lên về chiều sau một ngày làm việc phải đứng nhiều

hay lao động nặng, lúc nằm nghỉ đau sẽ giảm. Một đặc điểm nữa của THK là dấu hiệu “phá rỉ

khớp”. Đó là hiện tượng cứng khớp buổi sáng (hoặc sau khi nghỉ ngơi lâu) kéo dài từ 15-30 phút,

bệnh nhân phải vận động một lúc mới trở lại bình thường.

- Hạn chế vận động: thoái hoá khớp gối, các động tác gấp và duỗi thẳng chân bị hạn chế, đứng

lên ngồi xuống khó khăn, có thể không ngồi được. Nếu bị thoái hoá khớp háng, người bệnh đi khập

khiễng, giạng hay khép háng đều khó khăn, khó gập đùi vào bụng. Thoái hoá cột sống bệnh nhân làm

các động tác cúi, nghiêng, ngửa hoặc xoay người bị hạn chế.

- Tiếng kêu tại khớp: vận động khớp thường thấy tiếng lạo xạo hoặc lục khục. Kèm theo có

thể thấy đầu xương bị phì đại thành ụ xương, lệch trục khớp, teo cơ…

Các xét nghiệm và thăm dò cần thiết: Trong THK, xét nghiệm máu không có hội chứng

viêm. Tốc độ máu lắng, protein C phản ứng, bạch cầu máu bình thường.Chụp Xquang khớp phát

hiện thấy hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, gai xương hoặc kén Baker được quan sát thấy trên

siêu âm hoặc cộng hưởng từ.


Thoái hoá khớp ở người cao tuổi phần lớn không có nguyên nhân rõ rệt. Các yếu tố thúc đẩy

quá trình thoái hoá bao gồm tuổi tác, tình trạng béo phì, chấn thương nhẹ và mạn tính ở khớp.

Nhiều nghiên cứu cho thấy, trong quá trình lão hoá, chức năng chống đỡ của sụn bị suy giảm và dễ

hư hỏng khi khớp cử động. Thêm vào đó, các chấn thương nhẹ nhưng kéo dài nhiều năm do khuân

vác đồ nặng, cũng làm tăng gánh nặng cho các khớp, khiến sự thoái hoá thêm trầm trọng. Ngoài ra,

yếu tố di truyền và di chứng từ các bệnh lý khác cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh.




Dựa váo các triệu chứng lâm sàng và X quang hoặc cộng hưởng từ. Thường áp dụng tiêu

chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp học Mỹ ACR 1991 đối với THK các khớp ngoại biên. Đối với

thoái hoá khớp gối là bệnh hay gặp nhất có 4 tiêu chuẩn chẩn đoán, bao gồm: 1.Mọc gai xương ở rìa

khớp (X quang); 2.Dịch khớp là dịch thoái hoá; 3. Tuổi trên 38;4. Cứng khớp dưới 30 phút; 5. Lạo

xạo khi cử động. Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5.

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị THK

- Giảm đau trong các đợt tiến triển.

- Phục hồi chức năng vận động của khớp, hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp.

- Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc, lưu ý tương tác thuốc và các bệnh kết hợp

ở người cao tuổi. Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

4.2. Các biện pháp điều trị

Điều trị không dùng thuốc: vật lý trị liệu. Có nhiều biện pháp vật lý trị liệu khác nhau. Các

liệu pháp tác động cơ học bao gồm Xoa bóp, kéo nắn, bấm huyệt, có tác dụng giãn cơ, giảm đau.

Các biện pháp dùng nhiệt như hồng ngoại, đắp bùn nóng, parafin làm giãn cơ, giảm đau và tăng

cường tưới máu giúp khớp bị tổn thương phục hồi. Thuỷ liệu pháp bao gồm sử dụng nhiều loại

nước có nguồn gốc tự nhiên nhưng có khả năng chữa bệnh như tắm nước khoáng, nước nóng, bơi

lội. Có thể dùng các biện pháp khác như kích thích điện thần kinh qua da, châm cứu. Ngoài ra, có

thề dung các dụng cụ hỗ trợ khớp, cột sống như dụng cụ chỉnh hình, nẹp đai lưng.

Điều trị bằng thuốc: Thuốc giảm đau đơn thuần pracetamol, acetaminophen. Các thuốc

kháng viêm không steroid như nhóm meloxicam, nhóm coxib… thường được chỉ định trong đợt cấp

và ngừng khi triệu chứng đau giảm để tránh tác dụng phụ của thuốc. Trong những đợt cấp có tràn

dịch khớp tiêm Corticosteroid cũng được chỉ định và cho kết quả tốt nhưng phải thực hiện trong

điều kiện vô trùng nghiêm ngặt và không nên lạm dụng.

Ngoài ra, nhóm thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm có thể cải thiện được tiến triển của

bệnh THK như glucosamine sulfate dạng tinh thể, diacerein, acid hyaluronic… các thuốc này đều

cần được điều trị đủ liều theo hướng dẫn của các thầy thuốc.

Cấy tế bào gốc: là phương pháp điều trị mới hiện áp dụng đối với THK gối. Trong thoái

hoá khớp, khi đưa các tế bào gốc vào khớp bị thoái hoá, các tế bào gốc sẽ biệt hoá thành các tế bào

sinh sụn, từ đó tạo ra các tế bào sụn để hàn gắn, tái tạo sụn lành tại sụn khớp bị tổn thương. Kích

hoạt tế bào gốc từ một loại tế bào không chuyên biệt biến chuyển thành tế bào chuyên biệt tương

ứng với mô, cơ quan tổn thương, từ đó sửa chữa, tái tạo những tổn thương tại chỗ bằng cách xây

dựng các mô lành mạnh thay thế. Nguồn tế bào gốc có thể từ tuỷ xương, tế bào gốc chiết suất từ mô

mỡ hoặc từ huyết tương giàu tiểu cầu.

Phẫu thuật: Trong những trường hợp bệnh nặng, không đáp ứng với điều trị nội khoa: nội

soi để cắt loại bỏ dị vật, sửa trục khớp; mổ thay khớp nhân tạo khi khớp bị mất chức năng nhiều.



5. Phòng ngừa thoái hoá khớp

Để đề phòng và hạn chế THK, ngay khi còn trẻ cần tập thể dục đều đặn, tránh bị thừa cân,

tránh những động tác quá mạnh, nhất là những động tác có thể làm lệch trục khớp và cột sống. Tập

vận động thường xuyên và vừa sức tăng cường sức mạnh cơ (tứ đầu đùi, cơ cạnh cột sống) giúp lưu

thông máu dễ dàng, là yếu tố giúp tăng cường dinh dưỡng cho lớp sụn khớp. Cơ khoẻ mạnh sẽ giúp

giảm lực đè ép lên khớp xương và giảm khả năng té ngã trong sinh hoạt và lao động; Giữ tư thế cơ

thể luôn thẳng và cân bằng giúp bảo vệ các khớp tránh sự đè ép không cân đối. Ở tư thế thẳng sinh

lý, diện tích tiếp xúc giữa hai mặt khớp sẽ đạt mức tối đa vì thế lực đè ép sẽ tối thiểu. Hơn nữa, khi

đó sẽ có sự cân bằng lực giữa các dây chằng và cơ quanh khớp, giúp giảm bớt nhiều nhất lực đè ép

lên hai mặt sụn khớp. Nên sử dụng các khớp lớn trong mang vác nặng và tránh quá sức: khi nâng

hay xách đồ nặng, cần chú ý sử dụng lực cơ của các khớp lớn như ở tay và khớp vai, khớp khuỷu; ở

chân là khớp háng, khớp gối. Khéo léo sử dụng nguyên tắc đòn bẩy ở những khớp lớn để tránh làm

tổn thương các khớp nhỏ như cổ tay, cổ chân, bàn tay, bàn chân và nên tận dụng thêm các dụng cụ

hỗ trợ. Ngoài ra, cần giữ nhịp sống thoải mái và thường xuyên thay đổi tư thế, không nên lặp đi lặp

lại một công việc hay tư thế làm việc kéo dài quá sức chịu đựng của cơ thể. Lực tác động không lớn

nhưng nếu lặp đi lặp lại trong thời gian quá dài sẽ làm tổn thương khớp và để tránh THK thứ phát

cần điều trị tích cực các bệnh lý xương khớp đã mắc phải.



Bài 7 - CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH

1. Đại cƣơng

Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch (gọi tắt là yếu tố nguy cơ tim mạch) là yếu tố liên quan

với sự gia tăng khả năng mắc bệnh tim mạch. Sự liên quan này mang tính chất thống kê chứ không

phải là quy luật chắc chắn. Một người mang một yếu tố nguy cơ nào đó chỉ có nghĩa là người ấy dễ

mắc (gia tăng khả năng mắc) bệnh tim mạch. Càng có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, khả năng

mắc bệnh tim mạch càng nhiều nhưng không đồng nghĩa là người đó chắc chắn sẽ mắc bệnh.

Ngược lại, một người không mang bất kỳ yếu tố nguy cơ nào cũng không thể chắc chắn mình sẽ

không mắc bệnh.

Các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm những yếu tố không thể thay đổi được (như tuổi,

giới, di truyền) và các yếu tố có thể thay đổi được (9 yếu tố chính như tăng huyết áp, rối loạn lipid

máu, đái tháo đường, béo phì quá cân, hút thuốc lá, ít hoạt động thể lực, ăn ít rau quả, uống nhiều

rượu, lối sống căng thẳng và nhiều yếu tố nguy cơ khác nữa). 90% các biến cố tim mạch như nhồi

máu cơ tim cấp hoặc tai biến mạch não đều liên quan đến 9 yếu tố nguy cơ chính vừa được nêu.

2. Các yếu tố không thay đổi đƣợc

Nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch gia tăng khi tuổi đời cao hơn. Hơn nửa số người đột quỵ

tim mạch và 80% số chết vì đột quỵ xảy ra ở độ tuổi trên 65. Dù không thể tránh nổi tuổi già, việc

ăn uống điều độ, sinh hoạt hợp lý và duy trì một lối sống lành mạnh sẽ góp phần làm chậm lại quá

trình thoái hoá do tuổi gây ra.

Đàn ông có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch cao hơn so với nữ giới. Tuy nhiên, sau khi mãn

kinh, nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở nữ giới sẽ gia tăng nhanh chóng để bắt kịp thậm chí vượt xu

hướng mắc bệnh tim mạch ở nam giới. Bệnh lý tim mạch ở nữ giới cũng thường nặng hơn, có tỷ lệ

tử vong cao hơn song lại thường bị bỏ sót và đến muộn hơn so với nam giới.

Yếu tố gia đình (di truyền) cũng rất quan trọng: nguy cơ mắc bệnh tim mạch sẽ gia tăng nếu

trong gia đình đã có người mắc bệnh tim mạch sớm (dưới 55 tuổi).

3. Các yếu tố có thể thay đổi đƣợc

3.1. Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ tim mạch được chú ý nhiều nhất. Gọi là tăng huyết áp khi

số đo huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg hoặc số đo huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc đang được

điều trị thuốc hạ huyết áp. Tỷ lệ tăng huyết áp ngày càng gia tăng ở những nước đang phát triển như

Việt Nam. Điều tra mới nhất cho thấy hơn một phần tư số người trưởng thành ở Việt Nam có tăng

huyết áp. Cả hai số đo huyết áp tâm thu và tâm trương đều là những yếu tố nguy cơ tim mạch mặc

dù số đo huyết áp tâm thu được xem là yếu tố dự báo quan trọng hơn đối với nguy cơ xuất hiện các

biến chứng do tăng huyết áp nhất là tai biến mạch não.

Tăng huyết áp thường kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như béo phì, tăng rối

loạn lipid máu, đái tháo đường... Trong các rối loạn này, một rối loạn này có thể là nguy cơ của rối

loạn khác và ngược lại. Kiểm soát thành công tăng huyết áp làm giảm rõ rệt các nguy cơ xảy ra biến

chứng, mặc dù phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp sẽ phải dùng các thuốc hạ áp phối hợp để đưa

được số đo huyết áp về mức bình thường. Cho dù kết quả điều trị tăng huyết áp chủ yếu phụ thuộc



vào việc dùng thuốc nhưng các yếu tố khác như giảm cân nặng, hạn chế muối và tập luyện cũng góp

phần đáng kể làm giảm huyết áp của bạn.

3.2. Tăng cholesterol trong máu và các rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu hay tăng hàm lượng các chất mỡ trong máu là một trong những yếu tố

nguy cơ tim mạch quan trọng nhất, thường gặp và liên quan mật thiết đến xơ vữa gây hẹp động

mạch vành. Cholesterol máu có nhiều dạng khác nhau, quan trọng nhất là cholesterol trọng lượng

phân tử cao (HDL-C, cholesterol tốt có tác dụng bảo vệ giảm xơ vữa) và cholesterol trọng lượng

phân tử thấp (LDL-C, cholesterol xấu làm gia tăng xơ vữa động mạch). Để giảm nguy cơ xơ vữa và

dự phòng các biến cố tim mạch, cần duy trì nồng độ cholesterol toàn phần ở mức dưới 200 mg/dL

(5,17 mmol/L), LDL-C dưới 130 mg/dL (3,34 mmol/L) và HDL-C trên 40 mg/dL (1,03 mmol/L)

cũng như triglycerid dưới 150 mg/dL (1,73 mmol/L). Người đã có bệnh tim mạch thậm chí còn cần

hạ mỡ máu tích cực hơn nữa bằng thuốc (như các thuốc thuộc họ statin) để dự phòng biến chứng.

Nguy cơ mắc bệnh mạch vành giảm 2% mỗi khi cholesterol toàn phần giảm 1%.

Mặc dù chịu ảnh hưởng bởi tuổi (lượng cholesterol toàn phần tăng theo tuổi), giới (phụ nữ

thường có lượng HDL cao hơn) hay gia đình, rối loạn lipid máu vẫn có thể thay đổi đáng kể khi

điều chỉnh tích cực lối sống. Chế độ ăn ít mỡ bão hoà và cholesterol có thể làm giảm lượng

cholesterol trong máu xuống khoảng 5%. Giảm lượng rượu uống hàng ngày và giảm số cân dư thừa

làm hạ thấp đáng kể lượng triglycerid trong máu. Tập luyện thường xuyên cũng làm giảm

triglycerid và tăng HDL-C. Ngừng hút thuốc cũng làm tăng HDL-C. Khi lượng cholesterol toàn

phần và LDL-C trong máu tăng cao, thường cần phối hợp giữa chế độ ăn uống, luyện tập với việc sử

dụng các thuốc làm giảm cholesterol trong máu.

3.3. Hút thuốc lá, thuốc lào

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành, tai biến mạch não, hẹp mạch máu

ngoại vi cho dù người hút thuốc thường gầy và có huyết áp thấp hơn người không hút thuốc. Nguy

cơ đột tử cao khi hút thuốc lá cao gấp 10 lần so với người không hút ở nam và gấp 5 lần ở nữ giới.

Thuốc lá là yếu tố nguy cơ số một đối với đột tử và bệnh mạch ngoại vi. 30-40% các trường hợp

chết vì bệnh mạch vành có nguyên nhân từ hút thuốc lá.

Nếu từ bỏ hút thuốc, nguy cơ mắc bệnh tim mạch sẽ giảm dần ngay sau khi ngừng hút kể cả

khi đã hút nhiều và lâu năm. Nếu tiếp tục ngừng hút, mức độ nguy cơ sẽ dần dần thấp gần như

tương đương với mức ở người chưa từng hút thuốc.

Hút thuốc lá chứa lượng nicotin thấp không làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Hơn thế

nữa, nhiều người khi sử dụng loại thuốc này có xu hướng hút nhiều hơn và hít vào sâu hơn, tăng

mức độ tiếp xúc với các chất độc hại trong khói thuốc và gây nhiều hậu quả nghiêm trọng hơn.

3.4. Lối sống lười vận động

Tập luyện thể lực thường xuyên làm giảm nguy cơ xuất hiện nhồi máu cơ tim đồng thời

nâng cao khả năng sống sót khi xảy ra nhồi máu cơ tim. Tập luyện dường như cũng có tác động tích

cực tới các yếu tố nguy cơ khác. Ngược lại lối sống ít vận động lại là một trong những nguy cơ tim

mạch chính gây ra các biến cố tim mạch.

3.5. Uống nhiều rượu

Nếu sử dụng điều độ, tức không quá 1 đến 2 chén mỗi ngày, rượu có thể giúp ngăn ngừa xơ

vữa động mạch và bệnh mạch vành nhưng uống quá nhiều rượu lại làm tăng nguy cơ biến chứng



khác do làm tăng huyết áp, tăng nguy cơ tổn thương gan, biến chứng não (nhất là xuất huyết não) và

một số bệnh lý tim mạch khác.

3.6. Quá cân/béo phì

Béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Béo phì có thể

tác động tới sự hình thành một số yếu tố nguy cơ tim mạch khác là tiền đề cho xơ vữa động mạch

như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu hay đề kháng insulin. Những người béo phì

(cân nặng quá 30% so với số cân lý tưởng) rất dễ mắc bệnh tim mạch dù không mang một yếu tố

nguy cơ tim mạch nào khác.

Có hai dạng béo phì, ở dạng thứ nhất, mỡ thừa thường tập trung tại vùng bụng và thường

gặp ở nam giới (gọi là “bụng bia” hay béo phì dạng quả táo). Dạng thứ hai có sự tích luỹ mỡ nhiều

ở vùng mông và đùi, thường gặp ở phụ nữ (béo phì dạng quả lê). Béo bụng làm gia tăng nguy cơ

mắc bệnh tim mạch, đặc biệt là xơ vữa gây hẹp mạch vành và tai biến mạch não cũng như gia tăng

chính các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng khác như tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, giảm dung

nạp đường và đái tháo đường.

Tốt nhất, nam giới nên duy trì vòng bụng dưới 90 cm cũng như không vượt quá 90% chu vi

vòng mông còn nữ giới nên cố gắng duy trì vòng bụng dưới 80cm và không vượt quá 80% chu vi

vòng mông.

3.7. Đái tháo đường và kháng insulin

Người mắc đái tháo đường được coi là có khả năng xuất hiện các biến cố tim mạch tương

đương với một người đã mắc bệnh mạch vành. Ngay cả khi lượng đường trong máu chỉ mới tăng

nhẹ thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cũng cao hơn người bình thường. Những người đái tháo đường

týp 2 (xuất hiện ở tuổi trung niên, khác với týp 1 xuất hiện sớm ở người trẻ) thường có nồng độ

insulin trong máu cao (còn gọi là tình trạng kháng insulin), thúc đẩy tăng huyết áp và tăng lắng

đọng cholesterol vào mảng vữa xơ động mạch, thúc đẩy quá trình xơ vữa và các biến chứng của nó.

Ngoài việc sử dụng thuốc để kiểm soát đường máu, giảm cân và tập luyện thể lực thường xuyên

thúc đẩy quá trình sử dụng đường trong máu và giúp ngăn ngừa hoặc làm chậm lại sự xuất hiện của

bệnh đái tháo đường.

Làm thế nào để ngăn ngừa nhồi máu cơ tim, đột quỵ và các biến chứng khác của xơ vữa

động mạch? Trước tiên, cùng với sự giúp đỡ của thầy thuốc, cần đánh giá là nguy cơ tim mạch ở

mỗi người là thấp hay cao dựa vào các câu hỏi (như “Bạn có hút thuốc? Bạn có thừa cân? Bạn có

uống quá nhiều rượu? Có ai trong gia đình bạn mắc bệnh tim mạch hay tăng huyết áp?”…) cũng

như khám xét (như đo huyết áp, đo cân nặng, vòng bụng vòng mông…) và các xét nghiệm máu

(đánh giá rối loạn lipid máu và đường máu). Bằng việc kết hợp tất cả các thông tin thu được về các

yếu tố nguy cơ tim mạch chính, thầy thuốc sẽ giúp chúng ta xác định được tổng cộng khả năng

(nguy cơ tổng thể) xuất hiện các biến cố tim mạch từ, đó đề xuất việc thay đổi lối sống phù hợp và

sử dụng phối hợp các thuốc hợp lý để kiểm soát huyết áp, thành phần lipid máu và đường máu.

Những lời khuyên đơn giản dưới đây luôn cần thiết và hữu ích cho tất cả mọi người dù chưa

có hay không có các yếu tố nguy cơ tim mạch:

- Thực hiện chế độ ăn uống có lợi cho tim, tăng cường rau xanh, quả tươi giàu chất xơ và

protein thực vật; hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no. Giảm ăn mặn (< 3,8 gam

muối hay 1,5 gam [65 mmol] natri mỗi ngày). Đa số chúng ta ăn nhiều muối hơn lượng cơ thể



chúng ta cần. Nhiều thức ăn tự nhiên đã chứa muối hoặc muối đã được thêm vào trong quá trình chế

biến. Đơn giản nhất, hãy hạn chế cho muối vào thức ăn khi nấu nướng.

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (bằng cân

nặng tính theo kg chia cho chiều cao bình phương tính theo mét) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2. Cố gắng

duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ.

- Nếu uống rượu, hãy vừa phải: số lượng ≤ 2 cốc chuẩn/ngày và tổng cộng không quá 14 cốc

chuẩn/tuần (nam) hoặc 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 13,6g ethanol tương đương với 355ml

bia (5%) hoặc 148ml rượu vang (12%), hoặc 44ml rượu mạnh (40%).

- Nếu hút thuốc, hãy ngừng ngay, ngừng hoàn toàn hút thuốc lá,thuốc lào.

- Bắt đầu một chương trình tập luyện thể dục. Tập luyện đều đặn có lợi cho tất cả mọi người.

Hãy chọn một phương pháp phù hợp với sở thích, thời gian và khả năng của mình. Tăng cường hoạt

động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa, đều đặn khoảng 30-

60 phút mỗi ngày, 4-7 ngày/tuần.

- Học cách làm giảm căng thẳng, tránh phản ứng với các tình huống có thể gây stress bởi nó

chỉ làm vấn đề trở nên trầm trọng hơn mà thôi. Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần thư giãn, nghỉ

ngơi hợp lý.

- Đi khám bệnh định kỳ để đánh giá mức độ nguy cơ của bạn. Nếu phải dùng thuốc để kiểm

soát huyết áp, rối loạn mỡ máu hay đường máu, hãy đảm bảo uống thuốc lâu dài, đúng, đủ liều, đều

đặn và có theo dõi định kỳ để hiệu chỉnh liều thuốc theo tiến triển của bệnh.



Bài 8 - CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1. Đại cƣơng

Huyết áp là áp lực của máu tác động lên thành mạch. Một người được gọi là bị tăng huyết áp

(THA) khi có huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn

hoặc bằng 90mmHg.

Đa số người bị THA đều không tìm thấy căn nguyên, vì vậy gọi là THA nguyên phát. Ở

những người này thường thấy có một số yếu tố làm cho dễ bị bệnh hơn người không có các yếu tố

đó - được gọi là các yếu tố nguy cơ. Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA thường gặp là: ăn mặn, béo

phì, ít vận động, có nhiều căng thẳng trong cuộc sống, trong gia đình có người bị THA, tuổi cao.

Những người bị đái tháo đường, rối loạn mỡ máu thì cũng rất dễ có bệnh THA đi kèm.

Chỉ có khoảng 10% các trường hợp là tìm được nguyên nhân gây THA. THA có nguyên

nhân hay gặp ở tuổi trẻ (dưới 30 tuổi). Một số nguyên nhân dẫn đến THA là bệnh thận cấp hoặc

mạn tính, bị hẹp động mạch thận, hẹp eo động mạch chủ, bệnh hẹp tắc mạch nhiều nơi (còn gọi là

bệnh Takayasu), do nhiễm độc thai nghén, có khối u tuyến thượng thận, bệnh của tuyến giáp, tuyến

yên, do dùng một số thuốc có chứa corticoid, thuốc tránh thai, cam thảo...

THA được gọi là “kẻ giết người thầm lặng” vì phần lớn những người bị THA đều không

thấy có khó chịu gì, một số ít có thể thấy đau đầu, nóng bừng mắt. Nếu không được đo huyết áp

định kỳ thì người bị THA chỉ được phát hiện khi có các biến chứng nặng như tai biến mạch máu

não, nhồi máu cơ tim, tổn thương đáy mắt gây giảm thị lực hay đã có biểu hiện suy tim...

2. Vậy làm thế nào để biết mình bị THA?

Chỉ có một cách duy nhất, đơn giản và dễ thực hiện để biết có bị THA hay không là đo

huyết áp định kỳ. Đo huyết áp cần được thực hiện mỗi năm một lần với người dưới 40 tuổi, còn

những người từ 40 tuổi trở lên thì cần được đo huyết áp 6 tháng/lần. Mỗi người cần biết rõ số đo

huyết áp như số tuổi của mình.

Đo huyết áp có thể được thực hiện tại bệnh viện, phòng khám hoặc tại nhà. Máy đo huyết áp

có thể là loại máy đo cột thuỷ ngân, máy đo loại đồng hồ hay máy đo tự động. Tuy nhiên, cần sử

dụng loại băng đo huyết áp cuốn ở cánh tay. Nếu đo tại nhà cần thực hiện đúng chỉ dẫn của bác sĩ

và hướng dẫn của nhà sản xuất máy và cần phải biết cách đo huyết áp đúng.

3. Đo huyết áp thế nào là đúng?

Để đo được con số huyết áp chính xác, cần tuân thủ một số điểm như sau:

- Ngồi nghỉ trước khi đo, ít nhất 5-10 phút, trong phòng yên tĩnh.

- Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc) trước khi đo 2 giờ.

- Tư thế đo: ngồi tựa vào lưng ghế, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với

tim. Có thể đo thêm ở tư thế nằm. Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm

tư thế đứng nhằm xác định có “hạ huyết áp tư thế” hay không.

Sử dụng huyết áp kế với bao hơi có bề dài bằng 80%; bề rộng bằng 40% chu vi cánh tay.

Quấn băng đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm. Đặt máy ở vị trí thích hợp sao

cho máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức với tim.



Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau 1-2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần

đo chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại lần 3 sau khi đã nghỉ trên 5 phút. Lần đo huyết áp đầu tiên,

nên đo huyết áp ở cả hai tay.

Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên và huyết áp tâm trương

tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập.

Trường hợp nghi ngờ, có thể tới các phòng khám chuyên khoa để được theo dõi huyết áp

liên tục bằng máy đo tự động trong 24 giờ (Holter huyết áp).

4. Thế nào là tăng huyết áp?

Chẩn đoán xác định THA dựa vào con số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp “đúng”.

Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tuỳ theo từng cách đo huyết áp:

- Đo tại phòng khám hoặc bệnh viện, sau khi đo 2 - 3 lần, mỗi lần đo ít nhất 2 lượt, nếu huyết

áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 90

mmHg thì khẳng định là bị THA.

- Đo tại nhà: tự đo nhiều lần mà huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 135 mmHg và/hoặc

huyết áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 85 mmHg thì cũng xác định là bị THA.

- Nếu đo bằng máy đo HA Holter 24 giờ thì xác định là bị THA khi huyết áp tâm thu lớn hơn

hoặc bằng 125 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 80 mmHg.

Phân độ THA

- THA được phân thành các mức độ từ nhẹ đến nặng dựa vào con số huyết áp đo tại

phòng khám (bảng 1).

5. Điều trị THA

5.1. Nguyên tắc chung

THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ một cách liên tục (lâu dài,

suốt đời).

THA bản thân nó lại là một yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của các bệnh tim mạch như bệnh

động mạch vành tim, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên, phình tách

động mạch chủ... nên điều trị THA là rất quan trọng - Mục tiêu điều trị là nhằm giảm tối đa nguy cơ



tim mạch trước mắt cũng như lâu dài, ngăn ngừa tiến triển của THA, phòng ngừa các biến chứng và

tử vong do nguyên nhân tim mạch, kéo dài tuổi thọ và chất lượng sống...

Huyết áp mục tiêu cần đạt là dưới 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung

nạp được. Khi người bệnh bị THA lại có kèm đái tháo đường hoặc có nguy cơ tim mạch từ cao đến

rất cao hoặc đã có biến chứng như TBMMN, NMCT, suy tim, bệnh thận mạn tính... thì huyết áp

mục tiêu cần đạt là dưới 130/80 mmHg.

Khi điều trị đã đạt được huyết áp mục tiêu thì cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài

kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời.

Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích (các cơ quan đích

quan trọng là: Tim, thận, mắt, não). Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu

máu ở các cơ quan đích trừ tình huống cấp cứu.

Căn cứ theo từng bệnh cảnh và cơ địa bệnh nhân cụ thể, người thầy thuốc sẽ đưa ra phương

thức điều trị hợp lý nhất cho người bệnh.

5.2. Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống

Đây là các biện pháp không thể thiếu mà mọi bệnh nhân cần phải thực hiện để đạt được

huyết áp mục tiêu và giảm số thuốc cần dùng. Các biện pháp đó là:

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: Ăn nhạt: Dưới 100 mmol

natri/ngày; Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi; Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo

no.

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI) từ

18,5 - 23kg/m2.

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ.

- Hạn chế uống rượu, bia: Dưới 3 cốc/ngày với nam và 2 cốc/ngày với nữ, tổng cộng dưới 14

cốc/tuần (nam) và 9 cốc/tuần (nữ) (cốc tiêu chuẩn tương đương với 360ml bia hoặc 150ml rượu

vang hoặc 30ml rượu mạnh ).

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, chạy bộ hoặc vận động ở mức

độ vừa phải, đều đặn khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày.

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý.

- Tránh bị lạnh đột ngột.

5.3. Điều trị THA bằng thuốc

Có rất nhiều loại thuốc khác nhau có tác dụng điều trị giúp hạ huyết áp, bảo vệ các cơ quan

đích. Tuy nhiên có thể xếp thành 7 nhóm chính là: Nhóm các thuốc lợi tiểu, nhóm chẹn kênh calci,

nhóm chẹn beta giao cảm, nhóm chẹn alpha giao cảm, nhóm ức chế men chuyển, nhóm chẹn thụ thể

angiotensin, nhóm tác động thần kinh trung ương. Mỗi thuốc này có những ưu nhược điểm riêng và

phù hợp với từng đối tượng người bệnh khác nhau (xem bảng 2).



Chọn thuốc khởi đầu: tuỳ theo từng người bệnh, căn cứ vào con số huyết áp, bệnh cảnh (các

yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm theo) và cơ địa cụ thể của bệnh nhân mà người thầy thuốc sẽ đưa ra

phương thức điều trị hợp lý nhất.

THA độ 1: Có thể lựa chọn: lợi tiểu nhóm thiazide liều thấp hoặc ức chế men chuyển hoặc

chẹn kênh calci loại tác dụng kéo dài hoặc chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định);

THA độ >1: thường phải phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu phối hợp với chẹn kênh calci hoặc ức

chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin; chẹn kênh calci phối hợp với chẹn bêta giao cảm;

chẹn kênh calci phối hợp ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể...), nên khởi đầu với liều thấp.

Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác

cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu.

Việc điều trị thường là ngoại trú tại các phòng khám. Một số trường hợp cần đến các cơ sở

chuyên khoa sâu về tim mạch là:

- THA tiến triển: THA nặng (HA lớn hơn hoặc bằng 220/120 mmHg), THA đe doạ có biến

chứng (như TBMMN thoáng qua, suy tim...) hoặc khi các biến cố tim mạch mới xuất hiện.

- Nghi ngờ THA thứ phát hoặc THA ở người trẻ.

- THA kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp (lớn hơn hoặc bằng 3 thuốc, trong

đó ít nhất có 1 thuốc lợi tiểu) hoặc không thể dung nạp với các thuốc hạ áp hoặc có quá nhiều bệnh

nặng phối hợp.

- Một số thể THA đặc biệt như THA ở phụ nữ có thai v.v...

5.4. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị

Điều trị đạt kết quả tốt là khi đạt được huyết áp mục tiêu và ngăn ngừa được các biến chứng

tim mạch cũng như tổn thương cơ quan đích (đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, phì

đại thất trái, suy tim, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực, bệnh mạch máu ngoại vi, xuất huyết hoặc

xuất tiết võng mạc, phù gai thị, suy thận...).

Vì vậy, ngoài việc theo dõi thường xuyên con số huyết áp, người bệnh cần được định kỳ

kiểm tra một số xét nghiệm như: Phân tích nước tiểu (albumin niệu và soi vi thể); xét nghiệm sinh

hoá máu (đường máu khi đói; thành phần lipid máu: cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C,

triglycerid; điện giải máu - đặc biệt là kali; acid uric máu; creatinine máu), xét nghiệm về huyết học



(hemoglobin và hematocrit; điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim, siêu âm Doppler mạch cảnh nhằm

đánh giá tổng thể và chi tiết hơn với các mục tiêu là:

- Phát hiện tổn thương cơ quan đích.

- Loại trừ các nguyên nhân gây THA thứ phát.

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Trên cơ sở đó, điều chỉnh chiến lược điều trị và

huyết áp mục tiêu.

- Tối ưu phác đồ điều trị THA: dựa vào các chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên của từng nhóm

thuốc hạ áp trong các thể bệnh cụ thể. Phối hợp nhiều thuốc để tăng khả năng kiểm soát huyết áp,

giảm tác dụng phụ và tăng việc tuân thủ điều trị của người bệnh.

Điều trị các bệnh phối hợp và điều trị dự phòng (tiên phát và thứ phát) ở nhóm có nguy cơ

tim mạch cao hoặc rất cao.

6. Phòng bệnh THA

Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống cũng chính là những biện pháp để phòng THA ở

người trưởng thành.

Nâng cao nhận thức và hiểu biết về bệnh THA, biến chứng của THA và các yếu tố nguy cơ

tim mạch khác... sẽ giúp mỗi chúng ta phòng chống và điều trị thành công THA.



Bài 9 - ĐAU THẮT NGỰC VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM

1. Đại cƣơng

Cơn đau thắt ngực xuất hiện do giảm dòng máu đến nuôi cơ tim. Cơn đau thắt ngực là triệu

chứng của bệnh động mạch vành, với biểu hiện đau ngực trái, cảm giác bóp nghẹt, đè nặng hoặc

như có ai đứng trên ngực của mình.

Nhồi máu cơ tim là bệnh lý xuất hiện khi có cục máu đông gây bít tắc động mạch vành –

mạch máu cung cấp máu và nuôi dưỡng cơ tim. Khi động mạch vành bị tắc, không còn dòng máu

đến cơ tim sẽ gây phá huỷ hoặc chết một phần cơ tim tương ứng.

2. Triệu chứng

2.1. Triệu chứng của nhồi máu cơ tim

- Cảm giác đau ngực với tính chất bóp nghẹt, tức nặng vùng giữa ngực kéo dài trên vài phút.

- Đau lan lên vai, cánh tay, lưng, răng hoặc hàm của bạn.

- Đau ngực có xu hướng tăng dần.

- Đau vùng bụng trên kéo dài.

- Khó thở.

- Vã mồ hôi.

- Một số bệnh nhân có cảm giác như sắp chết.

- Mệt mỏi, buồn nôn và nôn.

Ở một số trường hợp (đặc biệt là phụ nữ) có biểu hiện đau bụng vùng thượng vị, mệt mỏi

không rõ nguyên nhân, da lạnh, chóng mặt hoặc choáng váng.

Tuy nhiên, không phải ai cũng có những triệu chứng điển hình của nhồi máu cơ tim như đã

mô tả ở trên, thậm chí một số người không có triệu chứng. Nhưng nếu bạn bị những triệu chứng

như trên, nhiều khả năng bạn đã bị nhồi máu cơ tim.

2.2. Hoàn cảnh bị nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào, khi bạn đang làm việc hoặc khi chơi

thể thao, khi bạn nghỉ ngơi, thậm chí khi xúc động mạnh. Một số bệnh nhân đột ngột bị nhồi máu

cơ tim, nhưng phần lớn bệnh nhân đã từng có cơn đau thắt ngực sẽ có những dấu hiệu cảnh báo

hàng giờ, hàng ngày hoặc hàng tuần trước khi xảy ra nhồi máu cơ tim. Dấu hiệu cảnh báo sớm nhất

đó là đau ngực tái đi tái lại xuất hiện khi gắng sức và đỡ khi nghỉ ngơi (do cơ tim sẽ bị thiếu máu

tạm thời khi bạn gắng sức).

2.3. Khi nào bạn cần đến khám bác sĩ?

Khi bạn bị nhồi máu cơ tim, cần hành động ngay lập tức. Nhiều bệnh nhân đã lãng phí quá

nhiều thời gian do không nhận ra các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh. Hãy làm các bước sau:

- Gọi cứu trợ y tế khẩn cấp. Nếu bạn nghi ngờ mình bị nhồi máu cơ tim, đừng do dự. Hãy gọi

115 hoặc trung tâm y tế gần nhà. Nếu bạn không gọi điện được, hãy nhờ ai đó đưa bạn đến trung

tâm y tế gần nhất.

- Ngậm viên thuốc nitroglycerin nếu đã được kê đơn. Nếu bác sĩ đã kê đơn thuốc

nitroglycerin cho bạn, uống hoặc ngậm viên thuốc trong khi chờ đợi hỗ trợ y tế.



- Uống aspirin nếu có chỉ định. Nếu bạn nghĩ rằng mình bị nhồi máu cơ tim, việc uống aspirin

là rất cần thiết để giảm tổn thương cơ tim, tuy nhiên bạn không nên tự uống thuốc khi chưa có sự

chỉ định của bác sĩ.

3. Nguyên nhân của nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim xảy ra khi một hoặc nhiều mạch máu nuôi dưỡng cho tim (động mạch

vành) bị tắc. Theo năm tháng, động mạch vành bị hẹp dần lại do sự bồi đắp dần của cholesterol

trong lòng động mạch hình thành các mảng xơ vữa. Khi một trong những mảng xơ vữa bị nứt vỡ ra,

cục máu đông sẽ được hình thành trên mảng xơ vữa đó, nếu cục máu đủ lớn sẽ gây bít tắc toàn bộ

lòng mạch và gây ra nhồi máu cơ tim.

Một số nguyên nhân ít gặp khác của nhồi máu cơ tim đó là: co thắt động mạch vành (đặc

biệt là khi sử dụng ma tuý), cục máu đông hoặc khối u từ nơi khác bắn vào động mạch vành gây tắc

mạch.

4. Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim bao gồm:

- Tuổi. Nam giới trên 45 tuổi hoặc nữ trên 55 tuổi có nguy cơ bị nhồi máu cơ tim nhiều hơn

so với những người trẻ tuổi.

- Hút thuốc lá.

- Bệnh đái tháo đường.

- Tăng huyết áp.

- Tăng LDL-cholesterol ( cholesterol trọng lượng phân tử thấp).

- Tiền sử gia đình có người bị nhồi máu cơ tim (bố mẹ hoặc ông bà).

- Ít vận động thể lực.

- Béo phì.

- Căng thẳng.

- Sử dụng thuốc cấm: ma tuý, thuốc phiện,...

5. Biến chứng của nhồi máu cơ tim.

- Rối loạn nhịp tim, một số rối loạn nhịp tim nguy hiểm có thể dẫn đến chết người.

- Suy tim. Thiếu máu nuôi dưỡng sẽ làm cơ tim bị phá huỷ và mất chức năng sẽ gây ra suy

tim về lâu dài.

- Vỡ tim. Vùng cơ tim thiếu máu nuôi dưỡng bị hoại tử và suy yếu sẽ có thể dẫn đến vỡ tim.

Đây là biến chứng rất nặng, nguy cơ tử vong cao.

- Tổn thương van tim có thể dẫn đến tình trạng nặng đe doạ tính mạng.

6. Xét nghiệm cần làm và chẩn đoán

Bên cạnh việc hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng của bác sĩ, các xét nghiệm sẽ giúp chẩn

đoán nhồi máu cơ tim. Các xét nghiệm bao gồm:

- Điện tâm đồ.

- Xét nghiệm máu.

- Siêu âm tim.

- Chụp động mạch vành.



- Trong một số trường hợp, cần làm nghiệm pháp gắng sức hoặc chụp cộng hưởng từ tim, xạ

hình cơ tim.

7. Điều trị nhồi máu cơ tim

Mỗi phút trôi qua sau nhồi máu cơ tim, lại có nhiều hơn cơ tim bị thiếu oxy và bị phá huỷ.

Do vậy, việc phục hồi dòng máu nuôi dưỡng cơ tim là đặc biệt quan trọng và tiến hành càng sớm

càng tốt.

7.1. Thuốc điều trị nhồi máu cơ tim

- Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, bao gồm aspirin và nhóm thuốc có tính chất tương tự như

asprin, ví dụ clopidogrel (plavix).

- Thuốc tiêu sợi huyết giúp tan cục máu đông trong động mạch vành.

- Các thuốc giúp làm máu "loãng" hơn và ít tạo thêm các cục máu đông mới, ví dụ như

heparin.

- Nitroglycerin. Có tác dụng giãn mạch vành, giảm đau ngực.

- Thuốc làm giảm đau ngực như morphin.

- Các thuốc khác làm tim thư giãn hơn, giảm bớt nhịp tim và ngăn quá trình tiến triển của

nhồi máu cơ tim như thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển.

- Thuốc làm hạ cholesterol.

7.2. Các biện pháp làm tái thông mạch máu

Nong bóng và đặt stent động mạch vành. Bác sĩ sẽ luồn một ống thông nhỏ vào động mạch

vành bị tắc của bạn qua một động mạch, thường là động mạch quay hoặc động mạch đùi. Sau đó sẽ

luồn một quả bóng đặc biệt tới nơi bị tắc nghẽn và làm quả bóng nở rộng, qua đó làm khai thông vị

trí tắc và làm cho dòng máu được chảy trở lại. Cùng lúc đó, một ống kim loại đặc biệt (stent) được

đưa vào để giúp cho lòng mạch được thông hoàn toàn, phục hồi dòng chảy và giúp phục hồi cơ tim.

Mổ bắc cầu nối động mạch vành. Ở một số trường hợp, bác sĩ tiến hành mổ cấp cứu khi

bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim. Bác sĩ sẽ dùng những đoạn mạch để nối từ động mạch bình thường

vượt qua chỗ bị tắc của động mạch vành, khôi phục dòng máu cho vùng cơ tim, làm cho tim hồi

phục. Nhưng thông thường, mổ bắc cầu nối động mạch vành được tiến hành một thời gian sau khi

nhồi máu cơ tim để chờ cơ tim tự hồi phục sau nhồi máu.

8. Điều chỉnh lối sống và dự phòng nhồi máu cơ tim

Sẽ không bao giờ là muộn để phòng ngừa nhồi máu cơ tim, thậm chí là ngay cả khi bạn đã

từng bị nhồi máu cơ tim. Bạn hãy uống thuốc đầy đủ và thay đổi lối sống - đó là cách tốt nhất để

phòng tránh nhồi máu cơ tim. Cụ thể như sau:

- Uống thuốc đều đặn theo đơn thuốc của bác sĩ.

- Không hút thuốc lá.

- Đi khám định kỳ để kiểm soát những rối loạn hiện tại như tăng huyết áp, béo phì, đái tháo

đường hoặc tăng cholesterol máu.

- Duy trì hoạt động thể lực.

- Hạn chế ăn các thức ăn có nhiều mỡ, cholesterol, hạn chế ăn muối.

- Duy trì cân nặng ở mức hợp lý theo hướng dẫn của bác sĩ.

- Tránh căng thẳng.



Bài 10 - CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO BỆNH TIM MẠCH

1. Đại cƣơng

Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh tim mạch ngày càng gia tăng. Với mỗi loại bệnh

có những phương thức điều trị khác nhau tuy nhiên người bệnh lại có thể có những biểu hiện triệu

chứng giống nhau. Chính vì vậy, bản thân người bệnh phải tự trang bị cho mình những kiến thức cơ

bản để có thể nhận biết được đâu là dấu hiệu cảnh báo bệnh tim mạch giúp phát hiện và điều trị

bệnh kịp thời.

2. Triệu chứng cảnh báo của bệnh nhồi máu cơ tim

Đau thắt ngực hoặc cảm giác khó chịu vùng ngực: Cảm giác giống như bị đè nặng, bóp

nghẹt, đầy tức hoặc đau... kéo dài vài phút đến vài chục phút. Cơn đau có thường xuất hiện khi gắng

sức, đỡ khi nghỉ.

- Cảm giác khó chịu ở những vị trí khác có thể gặp: cũng có thể đau hoặc tức lan ra một hay

hai bên cánh tay, hướng ra sau lưng, lên cổ, hàm thậm chí ở vùng dạ dày.

- Khó thở: có thể xảy ra kèm hoặc không kèm với tức ngực.

- Các dấu hiệu khác: vã mồ hôi, buồn nôn hay đau đầu...

- Một số trường hợp đau không điển hình hoặc không đau: có thể gặp như mệt lả, khó thở,

buồn nôn, nôn, đau lan ra sau lưng hay lên hàm...

Đây là biểu hiện nghi ngờ bệnh nhồi máu cơ tim. Khi gặp người bệnh có biểu hiện triệu

chứng như trên, bạn cần gọi người giúp đỡ đồng thời gọi cấp cứu 115 để họ xử trí ban đầu và đưa

người bệnh tới bệnh viện, nếu không gọi được cấp cứu 115, bạn cần đưa người bệnh tới bệnh viện

ngay lập tức, không để người bệnh tự đi khám.

Hình 1. Tổn thương giải phẫu bệnh nhồi máu cơ tim

3. Triệu chứng cảnh báo rối loạn nhịp tim

Bình thường trái tim của chúng ta đập rất đều đặn 60-90 nhịp mỗi phút. Vậy khi nào gọi là

bị rối loạn nhịp tim: đấy là khi tim bạn đập quá nhanh, quá chậm hoặc đập không đều. Khi bạn bị

rối loạn nhịp tim, những biểu hiện thường gặp là:



- Hồi hộp, cảm giác như trống đánh trong lồng ngực.

- Cảm giác tức nặng như bị vật nặng đè vào ngực.

- Choáng váng, thấy mọi vật xung quanh như quay cuồng, nặng hơn có thể ngất, xỉu.

- Khó thở.

- Mệt mỏi.

4. Triệu chứng cảnh báo bệnh van tim – suy tim

Trái tim chúng ta có 4 lá van: van động mạch chủ, van hai lá, van ba lá và van động mạch

phổi. Bốn lá van này hoạt động, đóng mở rất nhịp nhàng giúp cho dòng máu luân chuyển trong hệ

tuần hoàn. Tuy nhiên, trong các trường hợp bệnh lý có thể làm cho van bị hẹp hoặc hở hoặc sa van.

Tuỳ thuộc vào mức độ nặng của tổn thương van mà triệu chứng có thể gặp là:

- Khó thở. Khó thở ban đầu chỉ xuất hiện khi hoạt động gắng sức, sau nặng dần khó thở kể cả

khi nghỉ ngơi hoặc khi nằm đầu bằng.

- Mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt.

- Cảm giác tức nặng ngực như có vật nặng đè vào khi hoạt động hoặc khi ra ngoài trời lạnh.

- Hồi hộp đau trống ngực, bệnh nhân có cảm giác thấy tim đập nhanh, mạnh hoặc đập không

đều, có thể có bỏ nhịp.

- Còn trong các trường hợp bệnh van tim dẫn đến suy tim thì còn có thể có thêm các triệu

chứng như:

Phù chân và mắt cá chân. Có thể có tràn dịch màng bụng làm bụng chướng.

Do cơ thể bị tích nước khiến bạn tăng cân nhanh chóng

Bệnh nhân có những cơn khó thở kịch phát: đột ngột khó thở dữ dội, vã mồ hôi. Lúc

này, bạn cần gọi người cấp cứu và gọi cấp cứu 115 ngay lập tức. Đồng thời phải cho

người bệnh nằm đầu cao, cho người bệnh thở oxy nếu có.

5. Triệu chứng cảnh báo bệnh tim bẩm sinh

Như tên gọi của bệnh “tim bẩm sinh” tức là những khiếm khuyết của tim đã xuất hiện từ lúc

bạn còn trong bào thai. Bệnh có thể được phát hiện ngay lúc sinh ra, khi bạn lớn lên hoặc trong một

số trường hợp đến tuổi trưởng thành mới tình cờ phát hiện ra bệnh do bệnh nhân không có triệu

chứng biểu hiện nào.

Những triệu chứng biểu hiện của bệnh tim bẩm sinh có thể gặp là:

- Khó thở nhẹ đến nhiều, làm hạn chế hoạt động, sinh hoạt bình thường.

- Biểu hiện của bệnh suy tim như đã trình bày ở trên.

- Trong các trường hợp bệnh tim bẩm sinh có tím, người bệnh có thể có tím da và niêm mạc,

tím môi và đầu ngón chân, ngón tay. Có thể có ngón tay to như dùi trống.

- Đặc biệt ở trẻ nhỏ, bệnh tim bẩm sinh có thể làm cho trẻ biếng ăn, bỏ bú, tăng cân chậm, hay

bị viêm phổi tái phát.



Hình 2. Tổn thương ngón tay dùi trống

6. Triệu chứng cảnh báo bệnh cơ tim

Bệnh cơ tim bao gồm có bệnh cơ tim giãn, cơ tim phì đại, bệnh cơ tim hạn chế và bệnh cơ

tim chu sản. Trong giai đoạn đầu của bệnh, đa số bệnh nhân không có triệu chứng gì. Chỉ đến khi

bệnh đã tiến triển nặng, lúc này mới thể hiện rõ triệu chứng trên lâm sàng, bao gồm:

- Đau ngực xuất hiện khi gắng sức hoặc kể cả khi nghỉ ngơi hoặc sau khi ăn.

- Cảm giác hồi hộp trống ngực, tim đập loạn nhịp.

- Triệu chứng của suy tim (như đã trình bày ở trên).

- Phù chân, bụng chướng dịch.

- Mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt.

- Một số các bệnh nhân có thể có các rối loạn về nhịp, đây là biến chứng đáng sợ vì có thể gây

ra chết đột tử.

7. Các biểu hiện ngừng tuần hoàn

Người bệnh đột ngột ngất xỉu, mất phản ứng xung quanh, gọi hỏi không biết, ngừng thở, tím tái

toàn thân, đôi khi có biểu hiện co giật hoặc mềm nhũn, có thể xuất hiện đại tiểu tiện không tự chủ.

Bạn cần gọi người hỗ trợ và gọi cấp cứu 115 ngay lập tức. Đồng thời bạn cần ép tim – thổi

ngạt cho người bệnh ngay. Tư thế ép tim như sau: người cấp cứu quỳ bên cạnh nạn nhân. Đặt hai

tay của người cấp cứu (bàn tay phải trên mu bàn tay trái) lên 1/3 dưới xương ức của nạn nhân, ấn

mạnh đồng thời cả hai tay cho lồng ngực nạn nhân xẹp xuống. Bạn cần ép tim liên tục thậm chí

không cần động tác hà hơi thổi ngạt nếu bạn một mình cấp cứu nạn nhân.



Hình 3. Cấp cứu ngừng tuần hoàn

8. Các dấu hiệu đột quỳ

Đột ngột tê hoặc yếu nửa người (một bên tay chân), ngất hoặc hôn mê, mất hoặc rối loạn khả

năng nói, rối loạn thị giác, đột ngột mất thăng bằng và phối hợp các động tác, đau đầu dữ dội, nôn

không rõ nguyên nhân. Nếu người bệnh có một trong các triệu chứng trên, cần đưa người bệnh tới

ngay bệnh viện hoặc phòng cấp cứu gần nhất.

9. Các triệu chứng cảnh báo tắc động mạch cấp

Đau đột ngột chân hoặc tay: Người bệnh đi đau đột ngột chân hoặc tay, đau dữ dội. Chân

hoặc tay đau lạnh, nhợt hơn so với bên đối diện. Đây có thể là biểu hiện tắc động mạch cấp tính của

chân hoặc tay. Khi gặp người bệnh có biểu hiện này, bạn cần đưa người bệnh đi cấp cứu ngay lập

tức để phẫu thuật lấy cục huyết khối trong lòng mạch ở chân hoặc tay của người bệnh.



Bài 11 - RỐI LOẠN LIPID MÁU

1. Đại cƣơng

Rối loạn lipid máu (hay còn gọi là rối loạn mỡ máu, tăng cholesterol máu) là bệnh khá phổ

biến, đặc biệt khi đời sống càng phát triển. Cholesterol và triglycerid máu là các thành phần chất

béo ở trong máu, thường được gọi là các thành phần của mỡ máu hay chính xác hơn là lipid máu.

Tất cả chúng ta đều có cholesterol và triglycerid trong máu. Cholesterol tham gia thành phần cấu

tạo của màng tế bào, của một số hormon và có một số các công dụng khác, còn triglycerid là nguồn

năng lượng cho hoạt động chuyển hoá của cơ thể. Cơ thể có cholesterol và triglycerid từ nguồn thức

ăn chúng ta ăn vào, bên cạnh đó, cơ thể cũng sản xuất ra cholesterol và triglycerid. Sau khi ăn chất

béo (mỡ), triglycerid và cholesterol được hấp thu vào tế bào ruột dưới dạng acid béo và cholesterol

tự do (chuyển hoá lipid ngoại sinh). Trong cơ thể các cholesterol cũng được tổng hợp tại các tế bào

gan (chuyển hoá lipid nội sinh).

Vì không tan trong nước, để tuần hoàn được trong huyết tương, các lipid phải được kết hợp

với các protein dưới dạng phức hợp phân tử lớn gọi là lipoprotein.

Có 6 loại lipoprotein khác nhau về tỷ trọng, nhưng có 2 loại được quan tâm nhất là lipoprotein tỷ

trọng thấp (LDL-C: Low Density Lipoprotein Cholesterol) là một loại cholesterol có hại và

lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C: High Density Lipoprotein Cholesterol) là một loại cholesterol có

ích.

Rối loạn lipid máu, là hậu quả của béo phì và nguy cơ tương đương với tăng huyết áp, là

nguyên nhân hàng đầu của nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não. Ở thành phố, chúng ta ít vận

động, ăn uống quá dư thừa chất đạm, chất mỡ và những đồ ăn nhanh… vì vậy, ở thành phố có nhiều

người bị rối loạn lipid máu hơn ở nông thôn.

2. Làm thế nào để phát hiện rối loạn lipid máu

Hầu hết những người có cholesterol máu cao đều hoàn toàn khoẻ mạnh. Bạn thường không có dấu

hiệu gì báo trước và cách duy nhất để phát hiện ra bệnh là làm xét nghiệm máu. Mẫu máu xét

nghiệm thường được lấy từ máu tĩnh mạch ở cánh tay của bạn. Bởi vì nồng độ triglycerid máu tăng

lên sau khi ăn, do vậy bạn cần nhịn đói trước khi làm xét nghiệm máu.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp đặc biệt có thể phát hiện được bệnh nhờ một số dấu hiệu của

lắng đọng cholesterol ở dưới da hay ở vùng quanh mi mắt.

3. Tại sao bạn bị rối loạn lipid máu?

3.1. Nguyên nhân tăng cholesterol máu

Ăn quá nhiều chất béo bão hoà là nguyên nhân chủ yếu gây tăng cholesterol máu. Các chất

béo bão hoà có trong các thức ăn có mỡ, đặc biệt là sữa và các sản phẩm từ sữa, thịt mỡ, bơ, hai loại

dầu thực vật là dầu dừa và dầu cọ, hầu hết các loại thức ăn rán, các loại bánh như bánh bích quy và

ga tô...

Thay thế các thức ăn có chứa nhiều chất béo bão hoà bằng các thức ăn có chứa chất béo

không bão hoà đa chuỗi và đơn chuỗi sẽ làm giảm lượng cholesterol trong máu của bạn. Các thức

ăn có chứa nhiều chất béo không bão hoà đa chuỗi bao gồm dầu hướng dương, sữa đậu nành, cá,



một số loại quả và củ. Các thức ăn có chứa chất béo bão hoà đơn chuỗi bao gồm dầu ô liu, dầu lạc.

Ăn nhiều thức ăn có chứa cholesterol sẽ làm tăng lượng cholesterol trong máu của bạn, đặc biệt nếu

bạn là người có nguy cơ cao bị mắc bệnh vữa xơ động mạch và bệnh động mạch vành.

3.2. Nguyên nhân gây tăng triglycerid máu

Bạn bị thừa cân (béo phì), uống nhiều rượu, và ăn nhiều thức ăn có chứa chất béo sẽ làm

tăng lượng triglycerid trong máu của bạn.

Để làm giảm lượng triglycerid máu bạn cần phải hạn chế ăn các thức ăn có chứa chất béo,

hạn chế uống rượu và giảm cân nếu bạn bị thừa cân.

3.3. Rối loạn lipid máu thứ phát

Khoảng dưới 10% các trường hợp rối loạn lipid máu thứ phát do các nguyên nhân như:

- Đái tháo đường.

- Hội chứng thận hư.

- Tăng urê máu.

- Suy tuyến giáp.

- Bệnh gan.

- Nghiện rượu.

- Uống thuốc tránh thai.

- Một số thuốc tim mạch như: thuốc ức chế bêta giao cảm, nhóm thuốc lợi tiểu thiazide.

4. Khi nào bạn cần kiểm tra lipid máu?

Điều đó phụ thuộc vào nguy cơ mắc bệnh động mạch vành của bạn. Nếu điểm ước tính nguy

cơ mắc bệnh động mạch vành trong vòng 10 năm của bạn < 10% là bạn có nguy cơ thấp, 10-20% là

bạn có nguy cơ vừa, nếu > 20% là bạn có nguy cơ cao. Bác sĩ sẽ là người quyết định khi nào bạn

nên kiểm tra lipid máu.

Nên kiểm tra lipid máu định kỳ cho những người trên 45 tuổi.

Kiểm tra lipid máu cho những người có tuổi trẻ hơn nếu như người đó có các yếu tố nguy cơ

khác như tiền sử có người ruột thịt trong gia đình bị bệnh động mạch vành, nếu người đó bị tăng

huyết áp hay hút thuốc lá.

Theo dõi định kỳ lượng lipid trong máu phụ thuộc vào tuổi của bạn, mức độ nguy cơ mắc

bệnh động mạch vành của bạn và do bác sĩ yêu cầu.

Trẻ em thường không cần kiểm tra lượng lipid máu trừ khi bị bệnh đái tháo đường.

5. Tại sao bạn cần điều trị rối loạn lipid máu?

Nồng độ cholesterol trong máu cao là nguyên nhân chủ yếu của quá trình vữa xơ động mạch

và dần dần làm hẹp các động mạch cung cấp máu cho tim và các cơ quan khác của cơ thể. Khi động

mạch vành bị hẹp sẽ làm giảm dòng máu tới nuôi cơ tim gây ra cơn đau thắt ngực, thậm chí nhồi

máu cơ tim. Hầu hết lượng cholesterol toàn phần trong máu tạo ra LDL-C là loại cholesterol có hại.

Chỉ có một lượng nhỏ cholesterol tạo ra HDL-C là loại cholesterol có ích, có tác dụng bảo vệ chống

lại bệnh vữa xơ động mạch.

Tăng cholesterol máu là một trong những nguy cơ chính gây bệnh vữa xơ động mạch và

bệnh động mạch vành. Nguy cơ bị bệnh động mạch vành và các bệnh lý tim mạch khác càng tăng



cao hơn nếu như bạn có các yếu tố nguy cơ khác bao gồm hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo

đường, thói quen ít vận động và thừa cân (béo phì).

6. Phân loại mức độ

6.1. Phân loại mức triglycerid máu

Nhóm Mức Triglycerid

Bình thƣờng < 150 mg/dL (1,7 mmol/L)

Giới hạn cao 150-199 mg/dL (1,7-2,3 mmol/L)

Cao 200-499 mg/dL (2,3-5,7 mmol/L)

Rất cao ≥ 500 mg/dL (5,7 mmol/L)

6.2. Phân loại mức LDL-C

Nhóm Mức LDL-C

Bình thƣờng < 100 mg/dL (2,6 mmol/L)

Gần tối ƣu 100-129 mg/dL (2,6-3,4 mmol/L)

Giới hạn cao 130-159 mg/dL (3,4-4,1 mmol/L)

Cao 160-189 mg/dL (4,1-4,9 mmol/L)

Rất cao ≥ 190 mg/dL (4,9 mmol/L)

6.3. Phân loại mức HDL-C

Nhóm Mức HDL-C

Thấp < 40 mg/dL (1,03 mmol/L)

Cao ≥ 60 mg/dL (1,55 mmol/L

7. Các biện pháp điều trị rối loạn lipid máu

Với bệnh nhân tăng cholesterol máu loại LDL - C cao:

- Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt: tăng cường vận động, ăn giảm béo, hạn chế ăn các

loại phủ tạng động vật, thay thế mỡ động vật bằng dầu thực vật, ăn nhiều thực phẩm có chất xơ,

khuyến khích ăn cá nước ngọt…

- Dùng thuốc: có thể dùng một trong những thuốc nhóm statin như sau (nên bắt đầu từ liều

thấp. Lưu ý rằng liều này vẫn có thể tăng gấp đôi nếu không đạt hiệu quả sau 4 - 6 tuần điều trị.

+ Simvastatin (Zocor, Simvahexal, Vida…) 10 mg/ngày

+ Atorvastatin (Lipitor, Aztor, Atorvast) 10 mg/ngày

+ Fluvastatin (Lescol) 20 mg/ngày

+ Pravastatin (Pravachol) 10 mg/ngày

+ Rosuvastatin (Crestor) 5 - 10 mg/ngày

Với bệnh nhân tăng cholesterol máu loại phối hợp tăng LDL - C và triglycerid:

- Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt như đã trình bày ở trên.

- Dùng thuốc:



Nếu cần giảm nhanh triglycerid để tránh biến chứng: bắt đầu bằng thuốc nhóm fibrat:

+ Gemfibrozil (Lopid) 300 mg/ngày (sau khi ăn tối).

+ Fenofibrat (Lipanthyl) 200 mg/ngày (sau ăn tối).

- Khi triglycerid giảm xuống dưới 5,62 mmol/L thì cho bệnh nhân dùng thuốc nhóm statin với

liều lượng như trên.

- Nếu sau 4 - 6 tuần dùng thuốc nhóm statin hoặc fibrat mà không đạt LDL-C hoặc triglycerid

mục tiêu thì có thể tăng gấp đôi liều thuốc và xét nghiệm lại sau 4 - 6 tuần.

8. Phòng bệnh

- Thực hiện chế độ ăn giảm các chất béo bão hoà (thịt mỡ, bơ, phomát, margarin...). Nên ăn các

loại chất béo chưa bão hoà (dầu đậu nành, dầu hướng dương, dầu vừng...).

- Không ăn nhiều các thức ăn có cholesterol cao như lòng đỏ trứng, thịt có màu đỏ, sữa, gan,

bơ, phủ tạng động vật...). Ăn cá nhiều hơn ăn thịt.

- Hạn chế uống rượu.

- Ăn nhiều rau quả (vì chúng làm hạ lượng cholesterol) như các loại táo, bưởi, cam, quýt, bắp

cải, cải củ, cải bẹ, cải xanh, cà rốt, cà chua, cà tím, đu đủ, tỏi, hành ta, hành tây, gừng, ớt.

- Ngoài chế độ dinh dưỡng nói trên, người bệnh còn cần tập thể dục đều đặn, vận động

thường xuyên kiên trì (như dọn dẹp, lên xuống cầu thang, tập thể dục, chăm sóc cây cảnh...) để

tránh béo phì.



Bài 12 - CHẨN ĐOÁN, PHÁT HIỆN

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

1. Đại cƣơng

1.1. Khái niệm: ĐTĐ là tình trạng tăng đường máu mạn tính đặc trưng bởi những rối loạn chuyển

hoá carbonhydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hoá lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương

đối tác dụng sinh học của insulin và/hoặc tiết insulin.

1.2. Phân loại

- Đái tháo đường týp 1: tế bào β tuỵ bị phá hủy do các nguyên nhân miễn dịch dẫn đến thiếu

hụt insulin tuyệt đối. Điều trị bắt buộc phải dùng insulin.

- Đái tháo đường týp 2: là tình trạng kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối. Có

thể điều trị bằng chế độ ăn, tập luyện, thuốc uống hoặc insulin.

- Đái tháo đường thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp đường máu khơi phat hoăc phát

hiện lân đâu tiên trong thời kỳ mang thai. Điêu tri có thể chỉ cần điêu chỉnh chế độ ăn và tập luyện

hoăc phối hợp với tiêm insulin.

- Đái tháo đường khác: ĐTĐ thứ phát: ĐTĐ xuất hiện sau viêm tuỵ, xơ sỏi tuỵ, các bệnh nội

tiết khác… ĐTĐ do thuốc: glucocorticoid… ĐTĐ phối hợp với các hội chứng miễn dịch khác: Hội

chứng Down, Hội chứng Klinefelter…

2. Những bệnh nhân nào có nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2

- Người có tiền căn trực hệ trong gia đình mắc ĐTĐ (bố, mẹ, anh, chị, em ruột).

- Béo phì (BMI ≥ 25), đặc biệt là béo bụng.

- Ít vận động thể lực: vận động thể lực < 3 lần/tuần, mỗi lần ít nhất 30 phút.

- Phụ nữ có tiền sử được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ hoặc đẻ con ≥ 4kg.

- Nữ có hội chứng buồng trứng đa nang.

- Đã được chẩn đoán là rối loạn đường máu đói hoặc rối loạn dung nạp đường.

- Có rối loạn mỡ máu và/hoặc tăng huyết áp (huyết áp ≥ 140/90 mmHg).


Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện rầm rộ thương găp ở các BN ĐTĐ týp 1. ĐTĐ typ 2

triệu chứng thường không rõ ràng, BN được phát hiện tình cờ khi đi khám bệnh hoặc khi nhập viện

đa co các biến chứng cấp hoặc mạn tính của ĐTĐ.

Cần nghĩ ngay đến khả năng mắc ĐTĐ khi có các biểu hiện sau:

- Mệt mỏi, gầy sút 2 - 15 kg có thể kéo dài trong nhiều tháng.

- Đái nhiều 3-10 lít/ngày, khát nhiều và uống nhiều. Có thể có dấu hiệu mất nước : lưỡi khô,

da khô, nhăn nheo, mắt trũng, môi đỏ.

- Cảm giác đói nhiều, ăn nhiều.

- Da hay bị ngứa và dễ bị nhiễm trùng, lâu liền vết thương.

- Giảm thị lực.

- Chuột rút cẳng chân vào ban đêm, tê bì chân tay.

- Giảm tình dục, liệt dương, rối loạn kinh nguyệt.



- Ở người già có tình trạng lú lẫn, chóng mặt, ngã (do mất nước).

4. Chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2012, chẩn đoán ĐTĐ khi có

một trong các tiêu chuẩn sau:

- Đường máu lúc đói ≥ 7 mmol/L. ( xét nghiệm được làm 2 lân khac nhau , sau nhin ăn 8-14

giơ ).

- Đường huyêt bât k ỳ thời điểm nào ≥ 11 mmol/L kèm theo các triệu chứng kinh điển của

ĐTĐ (mệt nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều).

- Đường huyêt 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose với 75g glucose ≥ 11 mmol/L.

- Chỉ số HbA1C ≥ 6,5 % ( xét nghiệm được làm bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp).

5. Những xét nghiệm cần làm thêm khi đã đƣợc chẩn đoán ĐTĐ

Đái tháo đường thường đi kèm với các rối loạn chuyển hoá khác hoặc thường được phát

hiện khi đã có các biến chứng, do vậy nếu đã được chẩn đoán ĐTĐ nên kiểm tra thêm một số xét

nghiệm sau:

- Mỡ máu, acid uric máu.

- Xét nghiệm protein niêu, chức năng thận.

- Điệm tâm đồ. Siêu âm mạch máu.

- Khám mắt kiểm tra thị lực, đáy mắt, nhãn áp…

6. Điều trị

Điều trị ĐTĐ cần phối hợp nhiều phương pháp: chế độ ăn, tập luyện và thuốc hạ đường máu

dạng uống hoặc tiêm . Tuy nhiên, tuỳ loại ĐTĐ và các biến chứng đi kèm cua bênh mà sẽ có các

phương pháp điều trị khác nhau.

Mục tiêu điều trị chung

- Đường máu đói (lúc sáng sớm ngủ dậy sau khi đã nhịn ăn 8 – 14 giờ): < 7,2 mmol/L.

- Đường máu sau ăn 2 giờ: < 10 mmol/L.

- HbA1C < 7%.

Mục tiêu điều trị khác nhau tùy thuộc vào từng đối tượng cụ thể: người trẻ tuổi, người nhiều

tuổi, người đang bị các bệnh cấp tính, suy gan, suy thận, viêm tuỵ mạn… do đó cần tham khảo ý

kiến của bác sĩ chuyên ngành nội tiết để có mục tiêu phù hợp từng đối tượng.

7. Theo dõi điều trị

Bệnh nhân nên được khám theo dõi định kỳ hằng tháng bởi các bác sĩ chuyên ngành nội tiết

nhằm kiểm tra mức độ tuân thủ điều trị, mức độ kiểm soát đường máu và phát hiện sớm các biến

chứng. Nếu có thể mỗi người bệnh nên trang bị máy thử đường máu cá nhân để kiểm tra đường máu

tại nhà nhằm điều chỉnh chế độ ăn cũng như tập luyện phù hợp.

Đối với những người kiểm soát đường máu đạt mục tiêu ổn định thì nên thử đường máu mao

mạch 1-2 lần/tuần. Với bệnh nhân đang trong quá trình chỉnh liều nên thử 1 – 2 lần/ngày. Hoặc thử

đường máu bấy kỳ lúc nào nghi ngờ có hạ đường máu, ghi lại nhật ký đo đường máu để phối hợp

với các bác sĩ trong kiểm soát đường máu.



8. Làm gì để phòng bệnh ĐTĐ cũng nhƣ phòng các biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ

8.1. Phòng bệnh ĐTĐ: Với những người có nguy cơ cao đối với bệnh ĐTĐ cần khám kiểm tra

định kỳ nhăm phát hiện kịp thời ngay từ giai đoạn tiền đái tháo đường để có chế độ ăn và tập luyện

phù hợp.

8.2. Phòng các biến chứng của ĐTĐ: Với những người đã được chẩn đoán ĐTĐ cần điều trị tích

cực phối hợp chế độ ăn, tập luyện và thuốc hạ đường máu để kiểm soát tôt đư ờng máu. Thường

xuyên khám định kỳ để được tư vấn của các bác sĩ chuyên khoa Nội tiết về cách phòng cũng như

phát hiện sớm các biến chứng có thể có từ đó có biện pháp điều trị phù hợp.



Bài 13 - ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG KHÔNG DÙNG THUỐC

1. Định nghĩa

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) ngày càng trở nên phổ biến ở Việt Nam cũng như trên toàn thế

giới. Theo Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế, năm 2011 toàn thế giới có 366 triệu người bị mắc bệnh

ĐTĐ, chiếm 8,3% dân số thế giới.

Để kiểm soát tốt bệnh ĐTĐ, bên cạnh dùng thuốc để làm giảm lượng đường trong máu,

người bệnh cần phải có chế độ ăn uống hợp lý và lối sống lành mạnh, thường xuyên luyện tập thể

dục thể thao. Đây là các biện pháp điều trị không dùng thuốc cần được áp dụng trong suốt quá trình

bị bệnh. Đối với những người mới mắc, nếu thực hiện tốt chế độ ăn uống và luyện tập cũng có thể

kiểm soát tốt đường máu mà chưa cần phải dùng thuốc.

2. Chế độ ăn

Đóng góp một vai trò rất lớn trong kiểm soát bệnh ĐTĐ, luôn là chỉ định đầu tiên trong kế

hoạch điều trị bệnh. Chế độ ăn cho người ĐTĐ không phải là chế độ “ăn kiêng” đặc biệt, người

bệnh không phải kiêng tuyệt đối một loại thực phẩm nào đó mà vấn đề là ăn như thế nào? ăn bao

nhiêu? và ăn khi nào? Thực hiện chế độ ăn tốt trong ĐTĐ không gì khác ngoài một chế độ ăn lành

mạnh, có thể áp dụng cho tất cả mọi người muốn có một sức khoẻ tốt. Không có một chế độ ăn duy

nhất nào phù hợp với mọi bệnh nhân ĐTĐ vì cần phải linh hoạt điều chỉnh cho từng đối tượng tuỳ

thuộc tuổi, giới, nghề nghiệp, tình trạng bệnh, sở thích…, tuy nhiên có những nguyên tắc chung mà

người bệnh cần biết để áp dụng linh hoạt cho bản thân.

3. Thế nào là chế độ ăn uống lành mạnh

- Đảm bảo đủ và cân đối về năng lượng và các thành phần chất dinh dưỡng cho nhu cầu tăng

trưởng, phát triển và duy trì sức khoẻ.

- Điều chỉnh tuỳ theo mức độ hoạt động thể lực hàng ngày của mỗi cá nhân.

- Phù hợp với sở thích, thói quen và điều kiện kinh tế và xã hội của mỗi người.

- Thực đơn cần linh hoạt và đa dạng.

- Giúp kiểm soát đường máu đạt mục tiêu.

- Duy trì cân nặng ở mức độ cho phép.

- Ngăn ngừa bệnh tật: tim mạch, huyết áp, rối loạn mỡ máu, ung thư…

4. Ngƣời ĐTĐ nên ăn nhƣ thế nào

- Ăn đúng giờ mỗi ngày, không bỏ bữa.

- Có thể chia thành nhiều bữa nhỏ nhưng không ăn vặt.

- Ăn cùng một lượng mỗi ngày.

- Ăn cùng một lượng chất bột đường mỗi bữa.

- Ăn đầy đủ các nhóm thực phẩm mỗi ngày, mỗi bữa.

5. Lựa chọn “ thông minh” trong ăn uống

- Lựa chọn thực phẩm có nhiều chất xơ, ăn nhiều đạm có nguồn gốc thực vật, ít chất béo, đặc

biệt chất béo bão hoà, các loại thực phẩm có chỉ số tăng đường máu (GI) thấp.

- Chế biến thực phẩm chú trọng luộc, hấp, áp chảo, hạn chế đồ rán, xào, sử dụng các loại gia vị

và nước xốt ít béo, ít muối và đường. Ăn trái cây nguyên quả, không ép nước



- Đa dạng hoá thực phẩm trong ngày và trong từng bữa ăn.

Mô hình đĩa hợp lý áp dụng cho bữa ăn

1. Tập luyện TDTT thường xuyên sẽ cải thiện sức khoẻ nói chung và giúp chống lại bệnh tật, nhất

là bệnh tim mạch, xương khớp. Tập luyện làm tăng cường sinh lực, giảm cân và giảm đường máu

nên được coi là một biện pháp quan trọng trong điều trị bệnh nhân ĐTĐ.

2. Lƣu ý trƣớc khi bắt đầu chế độ luyện tập

Người bệnh ĐTĐ, trước khi áp dụng một chế độ tập luyện TDTT, nên đến khám bác sĩ

chuyên khoa để có được lời khuyên về chế độ tập luyện TDTT cụ thể và thích hợp, về việc lựa chọn

môn thể thao nào, cường độ và thời gian luyện tập ra sao, có điều gì phải tránh, lưu ý những gì khi

tập…

8. Tập luyện an toàn và hiệu quả

- Lựa chọn hình thức phù hợp với tình trạng sức khoẻ và sở thích.

- Tập luyện bắt đầu từ từ , tăng dần về thời gian, cường độ. Trong khi tập luyện, phải luôn

“lắng nghe cơ thể “ để tự điều chỉnh mức độ tập theo tình trạng của bản thân. Nếu tập quá nhanh,

quá mạnh hoặc quá lâu có thể gây đau đớn hay kiệt sức, điều này có thể gây chấn thương, làm nặng

thêm các biến chứng sẵn có, thậm chí đe doạ tính mạng.

- Một bài tập tốt bao gồm 3 giai đoạn:

+ Bắt đầu khởi động 5 - 10 phút: làm nóng cơ thể bằng những động tác co duỗi nhẹ nhàng,

chậm rãi.

+ Phần chính của bài tập: ít nhất là 20 đến 30 phút. Tập với cường độ mạnh hơn nhưng chú

ý không quá gắng sức gây thở dốc, mệt lả hay căng cơ bắp quá mức (vẫn có thể nói chuyện với

người cùng tập). Mục tiêu của giai đoạn này là đạt tới nhịp tim tăng thêm trong khoảng 50% đến

70% nhịp tim dự trữ.

Nhịp tim dự trữ = Nhịp tim tối đa – Nhịp tim lúc nghỉ

Nhịp tim tối đa = 220 – Tuổi

Rau xanh

Sữa/Sữa chua

Hoa quả

Rau xanh

Protein

Tinh bột/ngũ cốc



Nhịp tim lúc nghỉ: nhịp đo lúc vừa ngủ dậy, chưa ra khỏi giường

(Không áp dụng cho những người có biến chứng thần kinh tự động hoặc dùng các thuốc tim mạch

ảnh hưởng tới nhịp tim).

+ Kết thúc bài tập: 5 đến 10 phút thả lỏng, giãn gân cốt . Không nên kết thúc đột ngột mà

phải tiếp tục vận động chậm dần để cho nhịp tim , nhịp thở giảm dần, cơ bắp thả lỏng dần.

- Để đạt hiệu quả, tập ít nhất 3, 4 lần mỗi tuần

- Có thể kết hợp một số hình thức tập khác nhau xen kẽ giữa các ngày trong tuần.

9. Những nguy cơ và cách đề phòng

- Người có bệnh lý võng mạc tăng sinh thì tập TDTT có thể làm tăng xuất huyết võng mạc,

bong võng mạc dẫn đến giảm thị lực thậm chí có thể mù nên cần phải được phát hiện và điều trị

trước khi bắt đầu luyện tập. Không nên tập cường độ mạnh.

- Với người có biến chứng TK ngoại biên và bệnh lý bàn chân có thể bị sang chấn phần mềm,

khớp và bàn chân do giảm hoặc mất cảm giác. Vì thế cần tránh các môn như chạy, đi bộ nhanh, thể

dục nhịp điệu mạnh. Cần chọn giày thích hợp, sau mỗi lần tập phải kiểm tra kỹ bàn chân xem có

những nốt phồng đỏ, xây xát, các nốt phỏng, đau, ngứa…

- Những người béo phì hoặc có bệnh về xương khớp (thoái khớp, loãng xương) khi tập nặng

thì sẽ có nguy cơ gãy xương, tổn thương khớp cao hơn, nên tập từ từ , tăng dần mức độ trong thời

gian dài.

- Người có bệnh tim mạch, THA tập nặng thì nguy cơ bị các biến cố như đột quỵ, nhồi máu cơ

tim… sẽ tăng lên. Những người này cần được kiểm tra kỹ về tim mạch, làm nghiệm pháp gắng sức

trước khi đặt ra chế độ tập luyện. Cần tránh những bài tập đối kháng hoặc căng cứng cơ. Với những

người phục hồi sau đột quỵ, NMCT cũng có thể tập từ từ, bắt đầu từ việc tăng dần các hoạt động

thường ngày và làm việc nhà (ví dụ leo cầu thang).

- Khi có biến chứng TK tự động, cơ thể sẽ không có đáp ứng tốt với các thay đổi do bài tập

gây ra, dễ có nguy cơ mất nước, tụt HA, khả năng đáp ứng nhịp tim bị hạn chế, nên chọn bài tập

nhẹ như đi bộ.

- Nguy cơ mất nước, mất chất điện giải do mất quá nhiều mồ hôi có thể dẫn tới tụt HA, truỵ

mạch. Phòng tránh bằng cách không nên tập quá lâu nhất là khi thời tiết nóng bức, luôn mang theo

đồ uống để bù dịch bất cứ khi nào trong và sau khi tập.

- Không nên tập thể dục khi đường máu quá cao hoặc quá thấp, khi có cêtôn trong nước tiểu.



Bài 14 - LOÉT DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG

1. Đại cƣơng

Loét dạ dày hành tá tràng là bệnh phổ biến, thường gặp ở nước ta cũng như trên thế giới. Là

do sự phá huỷ làm mất lớp niêm mạc dạ dày hành tá tràng, có thể lan xuống lớp dưới niêm mạc, lớp

cơ thậm chí đến lớp thanh mạc và có thể gây thủng.

Tổn thương loét có thể chỉ ở dạ dày, tá tràng hoặc có thể cả ở dạ dày và tá tràng.

Hình 1. Minh hoạ ổ loét dạ dày và hành tá tràng (Duodenum: tá tràng; Stomach: dạ dày;

Stomach ulcer: loét dạ dày; Duodenal ulcer: loét hành tá tràng)

Loét dạ dày hành tá tràng là một bệnh khá phổ biến trong cộng đồng ở nước ta, trong những

năm gần đây, tỷ lệ bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng chiếm khoảng 11% - 15% dân số và có xu

hướng gia tăng.


Đau bụng là dấu hiệu thường gặp nhất, đau là do ổ loét và acid dạ dày tấn công vào khu vực

ổ loét gây đau, vì vậy đau có tính chất điển hình như sau:

- Đau vùng thượng vị là khu vực từ rốn đến xương ức, đau tăng lên khi đói, có khi đau bột

phát về ban đêm, đau có thể giảm đi nếu ăn một chút hoặc uống các thuốc ức chế acid dạ dày (đây

là hiện tượng pha loãng dịch vị tạm thời).

- Đau theo chu kỳ (tự khỏi và sau đó có thể trở lại sau vài ngày hoặc vài tuần).

Các biểu hiện khác thường ít gặp, có thể gặp các dấu hiệu nặng hoặc là biến chứng của

bệnh:

- Nôn ra máu đỏ tươi hoặc màu đen, đi ngoài phân đen như bã cà phê.

- Buồn nôn hoặc nôn, sút cân không rõ nguyên nhân, chán ăn.

- Khi nào bạn gặp bác sĩ: khi các triệu chứng đau của bạn còn tồn tại và làm bạn lo lắng, các

thuốc làm giảm tiết acid có tác dụng giảm đau tạm thời, nếu đau còn tồn tại thì cần gặp bác sĩ tư

vấn.

3. Nguyên nhân

Do sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và bảo vệ ở niêm mạc dạ dày, gây tổn thương niêm

mạc dạ dày. Yếu tố bảo vệ của dạ dày là lớp niêm mạc bình thường có lớp nhầy bao phủ chống lại



môi trường acid trong dạ dày, nhưng nếu nồng độ acid trong dạ dày tăng lên hoặc lượng chất nhầy

bao phủ niêm mạc dạ dày giảm, có thể xuất hiện loét dạ dày, trong đó có các nguyên nhân sau:

- Vi khuẩn: nguyên nhân hay gặp nhất của loét dạ dày hành tá tràng, đó là xoắn khuẩn

Helicobacter pylori (HP), HP là vi khuẩn sống và sinh sôi ở trong lớp chất nhầy bao phủ niêm mạc

dạ dày. Bình thường thì HP không gây bệnh, nhưng khi lớp nhầy bao phủ niêm mạc bị phá vỡ nó có

thể gây viêm và dẫn đến loét dạ dày. Sự lây truyền từ người sang người bởi tiếp xúc ăn uống, lây

qua thức ăn và nước uống.

- Các thuốc giảm đau: gây kích thích niêm mạc đường tiêu hoá như aspirin, ibuprofen. Loét

dạ dày do các nguyên nhân này thường xảy ra ở người lớn có sử dụng thuốc thường xuyên vì đau

xương khớp, để giảm được các tác dụng phụ này nên dùng thuốc sau khi ăn no, hoặc có sự tư vấn

của bác sĩ. Các thuốc giảm đau như paracetamol không gây loét dạ dày. Một số các thuốc kê đơn

khác cũng có thể dẫn đến loét dạ dày như các thuốc điều trị loãng xương như bisphosphonate.

- Một số các yếu tố nguy cơ:

+ Hút thuốc lá có thể tăng loét dạ dày ở người bị nhiễm vi khuẩn HP

+ Uống rượu làm tăng kích thích và làm mòn lớp chất nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày và

gây kích thích làm tăng sản xuất acid ở dạ dày

+ Stress không được kiểm soát trong đó có sự căng thẳng về tinh thần, sau phẫu thuật, chấn

thương v.v...

4. Chẩn đoán

Nội soi đường tiêu hoá trên là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất. Trong trường hợp

bệnh nhân không thể soi được (chống chỉ định tuyệt đối), có thể dùng phương pháp nội soi có viên

nang.

- Mô tả hình ảnh nội soi của ổ loét: Vị trí, số lượng ổ loét, kích thước, hình dạng, màu sắc,

đáy ổ loét, rìa ổ loét (niêm mạc xung quanh ổ loét).

- Nội soi sinh thiết tìm H.pylori: Test urease, qua mô bệnh học. HP có thể tìm qua test thở, xét

nghiệm máu.

- Sinh thiết cạnh ổ loét làm mô bệnh học nếu nghi ngờ ung thư.

5. Điều trị

Nguyên tắc điều trị: Gồm có điều trị nội khoa (chống loét, điều trị triệu chứng) + điều trị

ngoại khoa.

Thời gian điều trị: 4 – 8 tuần.

Sau 8 tuần nếu không đỡ nên nội soi lại nhuộm màu, sinh thiết làm giải phẫu bệnh ổ loét,

nếu tổn thương loét dạ dày nghi ngờ ung thư hoặc ung thư nên phẫu thuật.

Điều trị loét dạ dày có nhiễm HP cần dùng kháng sinh và thuốc giảm tiết acid để diệt vi

khuẩn HP. Các thuốc kháng sinh được khuyến cáo dùng 10 - 14 ngày, các thuốc ức chế acid được

khuyến cáo 1 - 2 tháng. Nếu loét dạ dày hành tá tràng mà không có nhiễm HP không phải dùng

kháng sinh, mà chỉ dùng các thuốc ức chế acid để giúp lành ổ loét và có thể dùng kéo dài 2 tháng.

- Các kháng sinh để diệt vi khuẩn HP: amoxicillin, clarithromycin, metronidazole và

tetracycline, thời gian dùng 10-14 ngày.



- Các thuốc ức chế tiết acid dạ dày: zantac, cimetidin, nexium, pantoloc… các thuốc này dùng

lâu dài có nguy cơ gãy xương.

- Các thuốc bao bọc niêm mạc dạ dày: sucralfate, gastropulgid, misoprostol.

- Sau điều trị thường ổ loét liền sẹo, nên phải kiểm tra bằng nội soi dạ dày sau điều trị nếu ổ

loét không liền có thể do các nguyên nhân sau:

+ Không dùng thuốc theo chỉ dẫn

+ Do vi khuẩn HP gây bệnh kháng thuốc

+ Sử dụng thuốc lá

+ Hoặc sử dụng các thuốc giảm đau làm tăng nguy cơ gây loét

- Nếu ổ loét tái phát phải xem xét các nguyên nhân khác:

+ Hội chứng Zollinger-Ellison

+ Nhiễm một loại vi khuẩn khác HP

+ Ung thư dạ dày

+ Hoặc một bệnh lý khác gây tổn thương giống loét dạ dày như Crohn

- Lối sống

+ Chọn các thức ăn giúp chóng liền ổ loét như hoa quả, rau và ngũ cốc.

+ Chú ý bệnh nhân mà phải dùng giảm đau nhiều nên tránh các thuốc giảm đau non steroids

mà có thể dùng paracetamol

6. Dự phòng

- Kiểm soát stress, tránh thức khuya.

- Không hút thuốc và uống nhiều rượu.



Bài 15 - VIÊM GAN B MẠN

1. Đại cƣơng

Viêm gan virus B mạn tính là bệnh gan do virus viêm gan B gây ra tổn thương hoại tử và

viêm có hoặc không có kèm theo xơ hoá, diễn ra trong thời gian trên 6 tháng.

Virus viêm gan B là nguyên nhân chính gây ra viêm gan cấp, mạn tính, xơ gan và ung thư

gan, mặc dù vacxin tiêm phòng virus viêm gan B đã có trên 20 năm qua nhưng bệnh vẫn tiếp tục lan

tràn ở nước ta với tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B cao dao động từ 8 – 25%.

Dịch tễ học:

- 2 tỷ người đã và đang nhiễm virus viêm gan B

- 15-40% dẫn tới xơ gan, suy gan, ung thư gan

- 350-500 triệu người bị viêm gan B mạn

- 1 triệu người chết hàng năm do viêm gan B

2. Tiến triển của nhiễm virus viêm gan B

3. Đƣờng lây truyền và nguy cơ nhiễm virus viêm gan B



4. Chẩn đoán

4.1. Triệu chứng lâm sàng: không đặc hiệu

- Mệt mỏi, đau hạ sườn phải hoặc thượng vị, chán ăn, buồn nôn, vàng da, một số ít các trường

hợp có thể tiến triển thành suy gan cấp.

- Triệu chứng thực thể bệnh gan mạn tính sao mạch, bàn tay son, gan to.

- Các biểu hiện ngoài gan có thể gặp ở khoảng 10-20% trường hợp viêm gan B mạn, gồm sốt,

phát ban, đau khớp, viêm khớp…

4.2. Xét nghiệm cận lâm sàng

- HBsAg đây là xét nghiệm chính để phát hiện bệnh nhân có nhiễm virus viêm gan B, nếu

dương tính phản ánh bệnh nhân đang mang virus viêm gan B. Nhiễm virus viêm gan B mạn được

xác định khi HBsAg tồn tại kéo dài hơn 6 tháng.

- Anti-HBs là kháng kháng thể chống lại kháng nguyên bề mặt.

- Anti-HBc là loại kháng nguyên nhân của virus viêm gan B, anti-HBc IgM tăng cao trong

thời gian bị viêm gan cấp tính, anti-HBc IgG phản ánh nhiễm virus viêm gan B tồn tại trong thời

gian lâu dài.

- HBeAg và anti-HBe đây là một trong những xét nghiệm rất quan trọng để chẩn đoán và

điều trị bệnh viêm gan B mạn. HBeAg dương tính có nghĩa là virus đang sinh sôi, bệnh nhân dễ lây

bệnh cho người khác.

- Định lượng nồng độ HBV-DNA là một xét nghiệm rất cần thiết trong chẩn đoán cũng như

theo dõi điều trị.

- ALT và AST là hai chất có khuynh hướng tăng cao trong bệnh viêm gan B, nó phản ánh tình

trạng huỷ hoại tế bào gan.

- Siêu âm gan phát hiện kích thước tính chất của gan, tình trạng xơ gan ….

- Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để xác định bệnh nhân bị bệnh viêm gan B mạn.

4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan virus B mạn tính

- HBsAg dương tính > 6 tháng.

Tiêm truyền hoặc ghép tạng Con của ngƣời nhiễm mạn

Nghiện tiêm chích

Tù nhân và ngƣời

phơi nhiễm

Nhân viên y tế

Quan hệ tình dục cùng giới

hoặc với nhiều ngƣời



- Nồng độ HBV-DNA > 5 logcopies/ml (với HBeAg dương tính), nồng độ HBV-DNA > 4

logcopies/ml (với HBeAg âm tính).

- Nồng độ ALT tăng cao trên 2 lần bình thường liên tục hoặc tăng từng đợt.

- Có tổn thương viêm gan mạn tính trên hình ảnh mô bệnh học mức độ vừa hoặc nặng.

5. Điều trị

Mục tiêu chính trong điều trị bệnh viêm gan B mạn là ức chế sự tăng trưởng của virus một

cách bền vững, ngăn chặn quá trình tiến triển của bệnh, giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong.

5.1. Nhóm điều hoà miễn dịch

Interferon: bao gồm Interferon-α và Peg-Interferon-α2a, PegIFN-α2b

- IFN-α: người lớn là 5 triệu đơn vị/ngày, hoặc 10 triệu đơn vị/ngày/3 lần/tuần. Với trẻ em là

6 triệu đơn vị/m2/ 3 lần/tuần, tối đa 10 triều đơn vị. Thời gian điều trị là 16 tuần với HBeAg dương

tính và 48 tuần với HBeAg âm tính (tiêm dưới da).

- PegIFN-α2a: 180 Mcg một lần/tuần trong 48 tuần (tiêm dưới da).

Tuy nhiên dùng thuốc này ít hiệu quả với người Việt Nam.

5.2. Nhóm đồng đẳng nucleoside/nucleotid: đây là nhóm thuốc thường dùng

- Lamivudine (Zeffix): liều 100mg/ngày.

- Adefovir dipivoxil (Hepsera): liều 10mg/ngày.

- Entecavir (Baraclude): liều 0,5mg/ngày.

- Telbivudine: liều 600mg/ngày, là thuốc mới, tỷ lệ kháng thuốc thấp hơn Lamivudine.

- Tenofovir: liều 300mg/ngày.

Thời gian điều trị: với nhóm HBeAg (+) khuyến cáo dừng thuốc 6 tháng sau khi có chuyển

đảo huyết thanh HBeAg và HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện. Với nhóm HBeAg (-) và xơ gan nên

dùng kéo dài hơn.

5.3. Đánh giá đáp ứng điều trị: bệnh nhân cần được đánh giá về điều trị dựa trên các tiêu chí:

- Đáp ứng về mặt sinh hoá khi nồng độ men gan ALT giảm tới giá trị bình thường.

- Đáp ứng virus: hoàn toàn khi nồng độ HBV-DNA trong huyết thanh không phát hiện được

bằng phương pháp PCR, không đáp ứng tiên phát khi nồng độ HBV-DNA giảm ít hơn 2 log sau ít

nhất 6 tháng điều trị.

- Đáp ứng về mô bệnh học: chỉ số điểm viêm giảm 2 điểm và không có xơ hoá thêm so với

trước khi điều trị.

- Chuyển đảo huyết thanh: HBeAg(+) trở thành HBeAg(-) và xuất hiện Anti-HBe(+),

HBsAg(+) trở thành HBsAg(-) và xuất hiện Anti-HBs(+)

- Bệnh nhân được gọi là đáp ứng toàn phần khi đáp ứng cả về hoá sinh, virus, mô bệnh học và

chuyển đảo huyết thanh.

6. Phòng bệnh

- Tiêm phòng virus viêm gan B là biện pháp phòng bệnh hữu hiệu nhất

+ Phác đồ cổ điển: 2 mũi tiêm lặp đi lặp lại cách nhau 1 tháng, 1 mũi tăng cường sau 6,

tháng, sau đó cứ 5 năm lại tiêm nhắc lại.

+ Phác đồ khác: 3 mũi tiêm 3 lần cách nhau 1 tháng, tăng cường 1 mũi sau 1 năm và sau

mỗi 5 năm.



- Bà mẹ có HBsAg (+) cần tiêm cho con globulin miễn dịch phòng viêm gan B (HBIG) và

vacxin phòng viêm gan B.

- Người mang HBsAg cần có ý thức tránh lây nhiễm cho người khác.

- Biện pháp khác: sử dụng máu và các chế phẩm máu an toàn, khuyến khích sử dụng bao cao

su khi quan hệ tình dục.

Bài 1 - NGUYÊN TẮC CẤP CỨU BAN ĐẦU · đầu đạt hiệu quả. Khi đưa nạn nhân...

Documents

Transcript of Bài 1 - NGUYÊN TẮC CẤP CỨU BAN ĐẦU · đầu đạt hiệu quả. Khi đưa nạn nhân...