Beta Blo Que Adores

PROTECCIÓN FARMACOLÓGICA PERIOPERATORIA:

uso DE B-BLOQUEADORES

MARJORIE LISSETH CALDERÓN LOZANOMR DE ANESTESIOLOGÍA

INMP

BIBLIOGRAFÍA

OBJETIVOS:

Conocer las principales indicaciones de la terapia farmacológica como profilaxis cardiaca en el perioperatorio.

Conocer los efectos adversos de la terapia farmacológica profiláctica, así como las situaciones clínicas donde su uso es controvertido.

Si bien la mortalidad quirúrgica es de alrededor de un 0,8% en todo tipo de cirugías, aquella atribuible al proceso anestésico es probablemente de 1 por cada 250.000 anestesias. Sin embargo, esto no considera los pacientes que fallecen en el postoperatorio, que son muchos más, de los cuales un 20% son ASA I o II y cerca de un 40% son ASA III.

INTRODUCCIÓN

Esencialmente los eventos cardíacos mayores como la muerte cardíaca, el infarto miocárdico agudo (IAM) no fatal, el paro cardíaco no fatal, los accidentes vasculares cerebrales (AVC) y la confusión del postoperatorio.

¿Cuáles son los eventos que podríamos evitar?

Reducción del riesgo perioperatorio en Cirugía no cardíaca: Rol de losBeta-bloqueadores y las estatinas. Rev Chil Anest 2013; 42: 26-32

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Calculation of Risk to Predict Perioperative

Cardiac Morbidity

Multivariate Risk Indices: RCRI, American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP)

2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment andmanagement. European Heart Journal (2014) 35, 2383–2431.

2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular. Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Circulation. 2014;130:e278-e333


ESTRATIFICACION DE RIESGO

BETA BLOQUEADORES


Al aumentar la FC se produce un desbalance entre la entrega y la demanda de O2: nivel cardíaco puede desarrollar isquemia y remodelamiento crónico.

El aumento de la FC disminuirá la duración del diástole afectando la perfusión miocárdica.

FC está relacionado un alto estrés de aceleración y desaceleración en los vasos induciendo el estrés oxidativo, disfunción endotelial y aceleración de la aterogénesis.

La disfunción diastólica será otro evento que redundará en una disminución de la perfusión miocárdica.


BETA BLOQUEADORES

2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment andmanagement. European Heart Journal (2014) 35, 2383–2431

OTROS

Hay que evitar las dosis altas, sobre

todo inmediatamente

antes de la cirugía.

En caso de taquicardia postoperatoria, se debe tratar

en primer lugar la causa subyacente (p. ej., hipovolemia,

dolor, pérdida de sangre o infección) y no limitarse

únicamente a aumentar la dosis de bloqueadores beta.

Un estudio retrospectivo ha propuesto que la

presión arterial media intraoperatoria debe

mantenerse por encima de 55 mmHg.

La incidencia de eventos cardiacos tardíos

aconseja mantener el tratamiento durante

varios meses y para los pacientes con prueba de

estrés perioperatoria positiva debe

mantenerse a largo plazo.


BETA BLOQUEADORES

Perioperative Beta Blockade in Noncardiac Surgery: A Systematic Review for the 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Journal of the American College of Cardiology. VOL. 64, NO. 22, 2014

Beta-blockade and other perioperative pharmacological protectors: what is now available and efficacious?. British Journal of Anaesthesia, 2015, 1–4

BETA BLOQUEADORES

We included 89 randomized controlled trials with 19,211 participants. CARDIAC

SURGERY (53 trials)

NON-CARDIAC SURGERY (36 trials)

ESTATINAS

Los inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa, conocidos como estatinas, se utilizan ampliamente para pacientes con sospecha o cardiopatía isquémica conocida, pacientes con aterosclerosis no coronaria (carotidea, periférica, aórtica, renal).

Las estatinas inducen también la estabilización de la placa coronaria, con lo que evitan la rotura de la placa y el posterior infarto de miocardio perioperatorio.


ESTATINAS



Un problema potencial del empleo perioperatorio de estatinas es la miopatía y la rabdomiólisis inducidas por estatinas.

La > de los pacientes con (EAP) deben recibir tto con estatinas. Si son candidatos a cirugía vascular, el tto debe mantenerse después de la intervención.

Las estatinas pueden reducir el riesgo de fibrilación auricular (FA) postoperatoria a pacientes sometidos a cirugía mayor no cardiaca.

La suspensión del tratamiento con estatinas más de 4 días después de la cirugía aórtica se asocia con un riesgo 3 veces mayor de isquemia.

No hay evidencia que respalde el tratamiento preoperatorio con estatinas para pacientes sometidos a cirugía no vascular si no existe otra indicación.

ESTATINAS

2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. European Heart Journal (2014) 35, 2383–2431.

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES ALFA-2

El estudio POISE-2: 10 010 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca aleatorizados a tratamiento con clonidina o placebo. La clonidina no redujo la tasa de muerte o IMA no mortal. Por otra parte, la clonidina > riesgo de hipotensión clínicamente relevante (RR = 1,32; IC95%, 1,24-1,40; p < 0,001) y de parada cardiaca no mortal (RR = 3,20; IC95%, 1,17-8,73; p = 0,02).

Por lo tanto, no se debe administrar agonistas de los receptores alfa-2 a pacientes que van a someterse a cirugía no cardiaca.



IECA Y ARA II

Además de su efecto reductor de la PA, los IECA preservan la función de los órganos; sin embargo,

los IECA no reducen la incidencia de muerte o complicaciones cardiacas 30 días y 1 año tras la

cirugía vascular mayor en pacientes de alto riesgo (IRCR≥ 3).

La administración perioperatoria de IECA o ARA-II conlleva un riesgo de hipotensión grave bajo los efectos de la anestesia, particularmente tras la

inducción y con el uso concomitante de bloqueadores beta.




IECA Y ARA II

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

En un metaánalisis se analizaron conjuntamente los datos de 11 estudios aleatorizados que sumaban un total de 1.007

pacientes. En los análisis conjuntos se observó una reducción significativa del número de episodios de isquemia

miocárdica y taquicardia supraventricular (TSV)

Sin embargo, la reducción de

mortalidad e IMA solo alcanzaba significación

estadística cuando ambas variables se

combinaban.

En los análisis de subgrupos salió

favorecido el uso de diltiazem.

Se debe evitar el uso de

dihidropiridinas de acción corta,

particularmente de cápsulas de nifedipino.


La nitroglicerina es ampliamente conocida por su capacidad de revertir la isquemia miocárdica.

El efecto perioperatorio de la nitroglicerina IV es muy discutido y no se ha demostrado su beneficio en incidencia de IMA o mortalidad cardiaca.

El empleo perioperatorio de NTG puede suponer un riesgo hemodinámico importante para los pacientes, ya que la reducción de la precarga: FC y PA

NITRATOS


CONCLUSIONES

Los betabloqueadores deben continuarse en aquellos pacientes cuyo uso es crónico, debiendo valorarse su inicio perioperatorio en aquellos pacientes con cirugía de alto riesgo y ASA>2, considerando la titulación de dosis, no administrar en pacientes de bajo riesgo.

Iniciar al menos dos semanas antes estatinas en pacientes sometidos a cirugía vascular y continuar en aquellos pacientes de uso crónico.

IECA- ARA: Continuar en aquellos pacientes de uso crónico, valorar riesgo beneficio en aquellos pacientes que además tienen betabloqueo la suspensión del IECA, por el mayor riesgo de hipotensión.

Valorar riesgo beneficio, para el uso de calcio antagonistas, Diltiazem el único posiblemente recomendado, evitar el uso de Nifedipino.

Los alfa 2 agonistas no se recomiendan como profilaxis, así mismo el uso de los nitratos en profilaxis es discutido.

CONCLUSIONES

GRACIAS …

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