Revue de Mdecine Orthopdique 1990; 22 :29-31

Coccigodinias y algias perineo-coccgeas

susceptibles de tratamiento manual Didier Besse

Rducation fonctionnelle, Toulouse

Traduccin : F. Colell (GBMOIM)

Los dolores de la regin coccgea son poco frecuentes en la consulta de medicina ortopdica pero siempre crean un problema etiolgico, y a menudo teraputico. Podemos distinguir tres entidades susceptibles de tratamiento manual, sabiendo que a menudo estn imbricadas: la verdadera coccigodinia y el sndrome de los elevadores del ano, patologas de gran predominancia femenina (3 mujeres por 1 hombre); y los dolores sacro-coccgeos de origen lumbosacro.

La coccigodinia

El dolor asienta en el coxis y en la articulacin sacro-coccgea, con irradiacin variable, aumentando en la sedestacin; lo que obliga al paciente a sentarse alternado los apoyos en uno y otro glteo. El interrogatorio descubre a menudo un traumatismo desencadenante, como una patada, una cada sobre las nalgas o un parto. La movilizacin del coxis, sea externa o por tacto rectal, es muy dolorosa.

Las radiografas son normales o pueden mostrar una malposicin anterior del coxis con respecto al sacro. (Atencin: las radiografas dinmicas actualmente son indispensables para abordar una coccigodinia).

Tratamiento manual

El tratamiento manual es habitualmente el ms eficaz. Se pueden efectuar movilizaciones del coxis en flexin-extensin y rotaciones, pero son dolorosas. CYRIAX propone masajes profundos transversos con el pulgar en los ligamentos sacro-coccgeos y en la punta del coxis durante 20 minutos, 2 veces por semana.La tcnica propuesta por MAIGNE es la ms eficaz y menos dolorosa, pero precisa la participacin del paciente. Inicialmente el paciente se sita en posicin genu-pectoral, el mdico, mediante tacto rectal, coloca la cara palmar del ndice o del mediano contra la cara anterior del coxis. Seguidamente el paciente se desliza sobre el vientre mientras que el terapeuta mantiene una presin en el sentido de la hiperextensin con el dedo intrarrectal, con la otra

mano efecta el apoyo sobre el sacro. El mdico debe mantener la traccin durante uno o dos minutos hasta notar la sensacin de relajacin en el coxis. Pueden necesitarse 2 o 3 sesiones.

Sndrome del elevador del ano

Normalmente provoca un dolor coccgeo con irradiacin rectal o anal, a veces en el perin, en el pliegue interglteo o la regin gltea. La irradiacin rectal es la ms frecuente, el dolor se percibe como pesadez o tenesmo; lo que habitualmente provoca una consulta proctolgica. En la mujer, la consulta puede acudir al sexlogo por la aparicin de dispareunia. El interrogatorio desvela con frecuencia un estreimiento asociado a dolor en la defecacin. El parto, las intervenciones en la pelvis menor en la mujer o prostticas en el hombre son factores frecuentemente favorecedores. Esta sintomatologa se atribuye a un espasmo de la musculatura perianal que afecta ms especficamente a los msculos elevadores del ano, sea bilateral o unilateral (con mayor frecuencia a la izquierda) (Fig.1). Esta hipertona muscular estriada puede encontrarse en el esfnter anal, apareciendo un verdadero anismo con estreimiento por obstruccin terminal.

Al tacto rectal en el examen clnico, se objetiva la hipertona de los elevadores, percibidos como una cuerda dolorosa uni o bilateral. El esfnter anal puede ser hipertnico. La palpacin del coxis en su regin anterior no es constantemente dolorosa, al igual que su movilizacin, pero una verdadera cocigodinia puede asociarse al sndrome de los elevadores. El tacto vaginal percibe la hipertona dolorosa o la de los elevadores del ano.

Tratamiento manual

Es muy eficaz, en la mujer debe realizarse va tacto rectal y vaginal. Por va rectal se pueden realizar distintas tcnicas de masaje o de relajacin muscular, pero el dolor puede crear una reaccin de defensa. Para evitarla, aplicamos en el dedo del operador un gel anestsico con lidocana, y realizamos el masaje de los elevadores tal y como lo describe THIELE, con el paciente en decbito lateral o ventral. La cara palmar del dedo ndice o medio del terapeuta barre los fascculos del elevador en toda la longitud posible.

Estos masajes a menudo son insuficientes, y las tcnicas de contraccin-relajacin o mejor las miotensivas permiten obtener un resultado ms rpido. En este caso, el dedo del operador mantiene el estiramiento del elevador contracturado tras haber solicitado un ligero esfuerzo de retencin durante 3-4 segundos. El estiramiento se efecta de 3 a 5 veces en cada lado.

En caso de hipertona del esfnter anal se realiza el mismo tipo de tratamiento en los dos hemiesfnteres con un movimiento de estiramiento derecho e izquierdo.

En la verdadera cocigodinia de origen sacro-coccgeo, la manipulacin del coxis descrita por MAIGNE completa el tratamiento por va rectal, permitiendo adems del efecto de movilizacin de la articulacin sacro-coccgea el estiramiento de los msculos elevadores del ano.

El tratamiento va vaginal

Los dedos ndice y medio del operador realizan un estiramiento lateral y hacia abajo de los msculos elevadores del ano con la paciente en decbito dorsal. La sesin teraputica dura de 15 a 20 minutos. Las tcnicas han de ser lentas y progresivas para resultar eficaces y no dolorosas.

Los fracasos del tratamiento manual se pueden beneficiar de la electroterapia por va rectal. Sohn utiliza un electrodo intra-rectal y una corriente de baja frecuencia (80 Hertz) obtiene un 90% de buenos resultados inmediatos y un 70% de buenos resultados sin recidivas tras 3 sesiones de una hora cada una. Algunos proponen infiltraciones de lidocana en la punta del coxis.

Dolores sacrococcgeos de origen lumbosacro

En algunos casos el dolor se percibe como coccgeo pero el tacto rectal no evidencia contractura de los elevadores del ano, el coxis no es doloroso a la palpacin o a la movilizacin. Puede tratarse de dolor de origen lumbosacro: MAIGNE subraya la posibilidad de dolores de origen discal lumbosacro, pudiendo justificar entonces la infiltracin epidural. Personalmente hemos constatado la frecuencia de las hiperlordosis lumbares con sobrecarga funcional de las articulares posteriores en L4-L5 o en L5-S1, susceptibles de tratamiento con manipulacin vertebral; o de una infiltracin articular posterior, constituyendo un test diagnstico y teraputico.

Puntos gatillo en los multfidos cercanos a S1 pueden ser el inicio de un dolor referido al coxis; su tratamiento ser manual con compresin digital isqumica o por infiltracin anestsica local (Fig. 2).

El sndrome del piramidal puede tambin provocar dolores glteos latero-sacros o ltero-coccgeos, la sintomatologa ser unilateral.

El tacto rectal y el vaginal pueden ser dolorosos en la do incriminado (pero no se encuentra contractura del elevador), la palpacin de la regin gltea percibe la contractura en toda la longitud del msculo desde el sacro al trocnter mayor, la abduccin y la rotacin externa contrariadas de la cadera son dolorosas.

El tratamiento del sndrome del piramidal comprender:

Correccin de la desigualdad de miembros inferiores.

Abordaje con terapias manuales.

Tratamiento etiolgico especfico si la sintomatologa se integra en un sndrome radicular S1.

En los casos rebeldes, Chantraine propone infiltrar el msculo en su insercin trocantrea y la regin muscular adyacente a la zona lateral del sacro.

Otros sndromes dolorosos

Otros dos sndromes dolorosos presentan caractersticas que pueden evocar equvocamente un dolor coccgeo.

LA PROCTALGIA FUGAZ caracterizada por un dolor brutal y fugaz de tipo rampa, en la regin ano-rectal, que dura de algunos segundos a varios minutos. El origen es un espasmo de la musculatura rectal, particularmente en la unin recto-sigmoidea. El tratamiento es farmacolgico (SALBUTAMOL), pero esta patologa, bien conocida por los proctlogos, puede asociarse a un sndrome del elevador autntico y ser susceptible de tratamiento manual.

LAS NEURALGIAS PERINEALES POR SINDROME DE CANAL DE ALCOK afeccin canalar del pudendo interno entre el isquion y el obturador interno. El dolor es de tipo quemazn o parestesia en la regin perineal. Asienta en un lugar diferente al de los dolores coccgeos, pero presenta un carcter comn: el recrudecimiento del dolor durante la sedestacin prolongada. El tratamiento se limita a la infiltracin de corticoides bajo control fluoroscpico en el canal de Alcock, y la supresin de factores de compresin perineal (por ejemplo el cicloturismo).

Conclusin

As pues, el examen premanipulacin de un dolor coccgeo deber comportar adems el examen global y segmentario del raquis lumbosacro, la palpacin de tejidos blandos de la regin sacra y gltea, y el tacto rectal y vaginal que permite eliminar patologa orgnica sacro-coccgea o ano-rectal; ello permitir abordar un tratamiento con manipulacin que a menudo proporciona una eficacia notable.

Los dolores de origen psquico puros, existen. Pero la participacin psicgena que se objetiva, a menudo es ms bien resultado de la cronificacin o del carcter rebelde del dolor.

Adems de la coccigodinia verdadera de origen sacro-coccgeo y de los dolores de origen lumbosacro, el sndrome de los elevadores del ano aparece como una entidad menos conocida, que puede justificar una terapia manual con resultado teraputico favorable.