LISTA DE TEMAS PRINCIPALES

Captulo 1: Anatoma Quirrgica del Cristalino Humano Captulo 2: Indicaciones y Evaluacin Preoperatoria Captulo 3: Calculando el Poder del LIO en Casos de Rutina y en los Complicados Preparndose para la Ciruga Captulo 4: Evitando la Infeccin y la Inflamacin Captulo 5: Procediendo con la Ciruga Captulo 6: Facoemulsificacin Porqu es tan Importante? Captulo 7: Preparndose para la Transicin Captulo 8: Instrumentacin y Sistemas de Emulsificacin Captulo 9: Dominando la Facoemulsificacin Ultimas Tcnicas de Avanzada Captulo 10: Escogiendo la Tcnica de Faco Segn la Dureza del Ncleo Captulo 11: Complicaciones de la Facoemulsificacin Transoperatorias - Postoperatorias Captulo 12: Ciruga de Catarata en Casos Complejos Captulo 13: Tcnicas Extracapsulares Manuales de Eleccin EECC Planeada - vs de Incisin Pequea Captulo 14: Ultimos Avances en Ciruga de Catarata

RECONOCIMIENTOS

El texto completo de este Volumen ha sido escrito por el autor. Estoy en gran deuda con los Maestros Consultores Acadmicos y con los Consultores Expertos a quienes menciono en la Seccin Inicial del ATLAS. Todos son prestigiosas autoridades altamente reconocidas en sus campos, que me proporcionaron informacin muy valiosa, perspectivas y percepciones. La produccin de este ATLAS es una tarea mayor. Adems de nuestro dedicado equipo de HIGHLIGHTS, tres de mis ms valiosos colaboradores han sido vitales en su xito : el Dr. Robert C. Drews, como Co-Editor de la Edicin en Ingls; la Dra. Cristela Ferrari de Alemn, experta en facoemulsificacin quien me aconsej en todas las etapas tcnicas de los procedimientos quirrgicos de la incisin pequea paso por paso y al Dr. Samuel Boyd, por su gran apoyo y sus valiosos consejos derivados de su experiencia en las tcnicas de las condiciones vitreoretinales relacionadas con la ciruga de catarata. Entre mis colaboradores ms cercanos de HIGHLIGHTS, el Lic. Andrs Caballero, Ph.D., Director del Proyecto y la Sra. Kayra Meja mi mano derecha editorial y Gerente de Produccin quien por muchos aos ha ido ms all , para realizar la difcil tarea de producir este trabajo. A todas las personas mencionadas en esta pgina, en nombre de los miles de lectores de HIGHLIGHTS, les expreso mi ms profundo agradecimiento y gratitud.

DEDICATORIAEste Volumen 25 de los Atlas y Libros de Texto de HIGHLIGHTS estn dedicados a mis colegas de 106 pases alrededor del mundo que fielmente leen los HIGHLIGHTS en los siete idiomas principales. Quizs EL ARTE Y LA CIENCIA DE LA CIRUGIA DE CATARATA contribuya a darle un conocimiento ms amplio acerca de qu es lo mejor para sus pacientes. Puede tambin ayudarlo a dominar las tcnicas ms novedosas, en su contnua bsqueda por las respuestas correctas. Puede proporcionarle los detalles ms importantes en sus esfuerzos para rehabilitar la visin de millones de personas que todava sufren de ceguera por cataratas, una enfermedad curable. El Arte y la Ciencia de la Ciruga de Catarata tambin est dedicado a los numeroros cirujanos oftlmicos quienes, a travs de sus esfuerzos combinados con los lderes y cientficos de la industria, han hecho de la ciruga moderna de catarata la operacin mayor ms efectiva y segura en todo el campo de la medicina. Y, sin ninguna duda, a los grandes innovadores de este campo, cada uno de los cuales desarroll una nueva era en la ciruga de catarata en su respectivo momento. Simblicamente, el DR. IGNACIO BARRAQUER, cuyas innovaciones en la extraccin intracapsular utilizando la succin mecnica en 1917 resultaron en el primer y ms eficiente mtodo para remover la catarata sin prdida de vtreo. Al DR. JOAQUIN BARRAQUER por sus trabajos pioneros en hacer de la ciruga oftlmica bajo el microscopio un mtodo novedoso, factible y prctico que condujo a la era de la microciruga. Al DR. CHARLES KELMAN, quien , al proporcionarnos la facoemulsificacin, inici una nueva era en la ciruga de incisin pequea. Y al DR. HAROLD RIDLEY, el smbolo del implante de lente intraocular. El reconocimiento a los grandes innovadores es a su ingenio y su coraje. Toda innovacin desencadena oposicin. Todos ellos encontraron fuerte oposicin pero la superaron a travs de su valenta y resultados.

BENJAMIN F. BOYD, M:D. , F.A.C.S.

AUTOR Y EDITOR EN JEFE

BENJAMIN F. BOYD, M.D. D.Sc. (Hon) , F.A.C.S.Doctor Honoris Causa Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmologa Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional de Oftalmologa); Medalla de Oro Barraquer (Barcelona); Recipiente del Premio y la Primera Medalla de Oro Benjamn F. Boyd de las Amricas por Servicios a la Humanidad; Medalla de Oro Leslie Dana y Medalla de Oro de la Sociedad Nacional para la Prevencin de la Ceguera (Estados Unidos de Amrica) ; Medalla de Oro Moacyr Alvaro (Brasil), Medalla de Oro Jorge Malbrn (Argentina), Medalla de Oro Favarolo (Italia). Condecorado con la Gran Cruz de Vasco Nez de Balboa, mximo galardn de la Repblica de PanamFundador y Consultor en Jefe del Centro de Oftalmologa Clnica Boyd, Panam Rep. de Panam; Editor en Jefe de las diez ediciones de los Highlights of Ophthalmology (Alemn, Chino, Espaol, Ingls, Italiano, Japons y Portugus); Autor de los Libros de Texto y Atlas de Highlights of Ophthalmology (25 Volmenes); Diplomado del American Board of Ophthalmology; ExPresidente (1985-1987) y Director Ejecutivo (1960-1985) de la Asociacin Panamericana de Oftalmologa; Fellow, Academia Americana de Oftalmologa; Fellow, Colegio Americano de Cirujanos; Invitado de Honor, Asociacin Mdica Americana, 1965; Invitado de Honor, Academia Americana de Oftalmologa, 1978 e Instituto Barraquer en Barcelona (1982 y 1988); Doctor Honoris Causa de Cinco Universidades; Condecorado con la Gran Cruz de Cristobal Coln, el mximo galardn de la Repblica Dominicana por sus "Contribuciones a la Humanidad"; Profesor Fundador de Oftalmologa, Facultad de Medicina, Universidad de Panam, (1953-1974); Decano y Jefe, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Panam (1969-1970); Profesor Visitante OBrien de Oftalmologa, Universidad de Tulane, Escuela de Medicina, Nueva Orleans, 1983; Profesor Honorario de Oftalmologa de Cuatro Universidades; Ex-Presidente, Academia de Medicina y Ciruga de Panam, Miembro de Honor de las Sociedades de Oftalmologa de Argentina, Bolivia, Brasil, Canad, Colombia, Costa Rica, Chile, Repblica Dominicana, Guatemala, Mxico, Paraguay, Per; Premiado con la Medalla de Plata Andrs Bello de la Universidad de Chile por "Sus Extraordinarias Contribuciones a la Literatura Mdica Mundial".

MAESTROS CONSULTORES ACADEMICOSJOAQUIN BARRAQUER, M.D., F.A.C.S., Director y Cirujano Jefe, Centro de Oftalmologa Barraquer; Barcelona, Espaa. Profesor de Oftalmologa, Universidad Autnoma de Barcelona, Espaa. Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis. MICHAEL BLUMENTHAL, M.D., Director, Ein Tal Eye Center, Israel. Profesor de Oftalmologa, Sidney A. Fox Chair in Ophthalmology, Universidad de Tel Aviv. Ex President, Sociedad Europea de Catarata y Ciruga Refractiva. EDGARDO CARREO, M.D., Profesor Asistente de Oftalmologa, Universidad de Chile; Director, Centro Ocular Carreo , Santiago, Chile. VIRGILIO CENTURION, M.D., Jefe, Instituto de Enfermedades Oculares, Sao Paulo, Brasil. JACK DODICK, M.D., Jefe, Departamento de Oftalmologa, Manhattan Eye and Ear Hospital, Nueva York. Profesor Clnico de Oftalmologa, Columbia University College of Physicians and Surgeons, Nueva York. CRISTELA FERRARI ALEMAN, M.D., Director Asociado, Cornea y Ciruga del Segmento Anterior, Instituto de Oftalmologa Boyd. Profesor Clnico, Escuela de Medicina, Universidad de Panam, Panam, Rep. de Panam. I. HOWARD FINE, M.D., Profesor Clnico Asociado de Oftalmologa, Oregon Health Sciences University. Socio Fundador, Oregon Eye Surgery Center. HOWARD V. GIMBEL, M.D., MPH, FRCSC, Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmologa, Universidad Loma Linda, California; Profesor Clnico Asistente, Departamento de Ciruga, Universidad de Calgary, Alberta, Canad; Profesor Clnico, Departamento de Oftalmologa, Universidad de California, San Francisco, California; Fundador y Director, Centro Ocular Gimbel en Calgary, Alberta, Canad. RICHARD LINDSTROM, M.D., Director Mdico, Phillips Eye Center for Teaching and Research. Profesor Clnico, Universidad de Minnesota, Minneapolis. MAURICE LUNTZ, M.D., Jefe del Servicio de Glaucoma , Manhattan Eye and Ear Hospital, Nueva York. Profesor Clnico de Oftalmologa, Mt. Sinai School of Medicine, Nueva York. OKIHIRO NISHI, M.D., Director, Fundacin Mdica Jinshikai, Hospital Ocular Nishi, Osaka, Japn. MIGUEL A. PADILHA, M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmologa, Escuela de Ciencias Mdicas de Volta Redonda, Rio de Janeiro. Profesor, Graduate Course de la Sociedad Brasilera de Oftalmologa y Director, Departamento Central de Oftalmologa, Colegio Brasilero de Cirujanos. Ex Presidente, Sociedad Brasilera de Catarata e Implantes Intraoculares.

TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA

DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN

Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmologa Peditrica, y Directora Asociada, Crnea y Ciruga del Segmento Anterior, Instituto de Oftalmologa , Clnica Boyd, ciudad de Panam; Profesor (Ad-Hon.), Facultad de Medicina, Universidad de Panam. Traductora de las Revistas Bimensuales y de los ATLAS de HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, Edicin en Espaol. Traductora, Revista "Focal Points" de la Academia Americana de Oftalmologa. Traductora y Supervisora de la Revisin Cientfica de la Revista "Ocular Surgery News" Edicin Internacional. Directora, Instituto Panameo de Ciruga Refractiva "Lser Visin 2,000". Vice-Presidente, Sociedad Panamea de Oftalmologa. Especializacin en Oftalmologa, Complejo Hospitalario Metropolitano, Seguro Social, Panam. Sub-especializacin en Estrabismo y Ultrasonografa Ocular, Instituto de Oftalmologa "Fundacin Conde de Valenciana", Mxico, DF. Miembro de la Asociacin Mdica Nacional de Panam, Sociedad de Mujeres Mdicas de Panam, Sociedad Panamea de Oftalmologa. Miembro Titular de la Asociacin Panamericana de Oftalmologa. Miembro, Academia Americana de Oftalmologa, Miembro de Nmero Sociedad Mexicana de Estrabismo.

EXPERTOS CONSULTORES

EVERARDO BAROJAS, M.D., Decano, Asociacin para Evitar la Ceguera en Mxico (APEC), Mxico D.F., Mxico. PROF. RUBENS BELFORT JR., M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmologa, University Federal de So Paulo (Escola Paulista de MedicinaHospital So Paulo), Brasil; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis. RAFAEL CORTEZ, M.D., Director, Centro de Ciruga Oftlmica (CECOF), Caracas, Venezuela. FRANCISCO GUTIERREZ C., M.D., Ph.D, Ciruga de Segmento Anterior y Pediatra Oftlmica, Departamento de Oftalmologa, Hospital General de Segovia, Espaa. YALE KANTER, M.D., Profesor Clnico, Departamento de Oftalmologa, Universidad de Minnesota. Consultor Quirrgico, Departamento de Oftalmologa, Minneapolis VA Hospital. FRANCISCO MARTINEZ CASTRO, M.D., Profesor Asociado de Oftalmologa, Universidad Autnoma de Mxico. Consultor en Uveitis, Instituto de Oftalmologa "Conde de Valenciana" y del Centro Mdico del Seguro Social, Mxico, D.F. JUAN MURUBE, M.D., Profesor de Oftalmologa, Universidad de Alcal y Jefe, Departamento de Oftalmologa, Hospital Ramn y Cajal, Madrid, Espaa. DAVID McINTYRE, M.D., Jefe, Clnica y Centro Quirrgico McIntyre, Bellevue, Washington. CARLOS NICOLI, M.D., Profesor Asociado de Oftalmologa, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Director, Instituto "Oftalmos". FELIX SABATES, M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmologa, Universidad de Missouri, Escuela de Medicina de Kansas City, Missouri. JUAN VERDAGUER, M.D., Director Acadmico, Fundacin Oftalmolgica Los Andes, Santiago, Chile; Profesor de Oftalmologa, Universidad de Chile; Profesor de Oftalmologa, Universidad de Los Andes; Ex Presidente, Asociacin Pan Americana de Oftalmologa. LIHTEH WU, M.D., Cirujano, Enfermedades Vitreoretinales, Instituto de Cirugia Ocular, San Jos, Costa Rica. Consultor en Enfermedades Vitreoretinales, Departamento de Oftalmologa, Hospital Nacional de Nios, San Jos, Costa Rica.

Enfoque y Visin General en la Mejor AlternativaLa ciruga moderna de catarata sin duda alguna est relacionada con la extraccin del cristalino a travs de una incisin pequea de tipo valvulada y con el implante de un lente intraocular plegable a travs de esta pequea incisin.

Papel de la Incisin Pequea en la Extracapsular ManualA pesar de que hacemos nfasis en cmo dominar la facoemulsificacin y el Implante de LIO incluyendo un anlisis profundo en el tema de la prevencin y tratamiento de las complicaciones postoperatorias, tambin presentamos las tcnicas extracapsulares manuales de incisin pequea de valor comprobado y todava vigentes. Para aquellos cirujanos que optan por no aceptar la la ciruga de incisin pequea por consideraciones prcticas o que simplemente eligen no dar el importante paso de cambiar a ella, presentamos magnficamente por uno de los grandes maestros de la ciruga mundial, cmo realizar una extracapsular planificada perfecta con una incisin de 8 mm, as como sus bondades.

Enfrentando los RetosEn este Volumen presentaremos las mejores alternativas que en la actualidad podemos ofrecer a nuestros pacientes y cmo enfrentar en forma decidida los nuevos retos. Presentaremos los avances en la evaluacin preoperatoria, en la ampliacin de las indicaciones que aumentan a medida que se obtienen mejores resultados y los nuevos y a veces complicados problemas derivados de la ciruga refractiva y vitreoretinal en relacin al clculo del poder del LIO. Tambin ilustraremos los pasos que se mantienen constantes y aplican tanto al cirujano de incisin pequea en el proceso de transicin como al experimentado, versus las tcnicas avanzadas que requieren la habilidad de uno debidamente experimentado. Tambin presentamos los mtodos anestsicos de eleccin, los principios de la mquina de faco, cmo funciona y cul es la lgica de su ptimo funcionamiento. Cmo realizar una transicin segura y exitosa de extracapsular planificada a faco. Las incisiones de eleccin para la mayora de los cirujanos, los mtodos que mejoran la realizacin de la capsulorexis en los casos complicados, las tcnicas modernas de hidrodiseccin, hidrodelineacin y extraccin de la corteza que han superado la prueba del tiempo, y las ventajas y desventajas de los diferentes mtodos para la extraccin del ncleo durante la facoemulsificacin.

LIO de EleccinAl tratar el tema de la ciruga moderna de catarata es escencial tratar tambin el de los LIO preferidos y sus ventajas. La seleccin del implante correcto (tamao de la ptica; material qumico, plegable versus noplegable, monofocal versus multifocal) puede desempear un papel tal vez ms importante en el resultado visual final del paciente y su satisfaccin, que la misma tcnica utilizada para la facoemulsificacin del ncleo.

La Mejor Tcnica de FacoLa mejor tcnica de facoemulsificacin es la basada en la relacin entre el tipo de catarata y el mtodo especfico para su

extraccin segn la dureza del ncleo. El divida y conquiste de cuatro cuadrantes sigue siendo el procedimiento de eleccin para el principiante en perodo de transicin o para el cirujano que no tiene un alto volumen de cirugas. La tcnica de una sola mano contina siendo fundamental para el aprendizaje de todo cirujano de faco. Tambin presentaremos las tcnicas de faco sub3, el faco picado (faco chop), el picado prefaco (phaco pre-chop), el picado y volteado choo-choo (choo choo chop and flip) y el modo de estallido (burst) del faco. Todas ests son tcnicas para cirujanos ms avanzados o experimentados. Cada una tiene sus ventajas, efectividad y limitaciones.

Los Casos ComplicadosLa ciruga de catarata de incisin pequea ha cambiado significativamente la tcnica y tratamiento de los casos complejos. Es la contribucin ms importante que se ha hecho en muchos aos a la ciruga de catara-

ta-glaucoma, al tratamiento de las cataratas traumticas y a la ciruga de catarata en pacientes con distrofas corneales. Las cataratas peditricas an no han sido resueltas con las mejores opciones de tratamiento ni con las tcnicas casi libres de riesgo que tenemos a nuestra disposicin para los pacientes adultos. Esto podra estar parcialmente relacionado con el hecho de que el cuidado postoperatorio depende ms de los pacientes que del cirujano. El elemento previamente controversial de implantar lentes intraoculares en nios, ha cambiado positivamente en la mayora de los cirujanos que en la actualidad estn de acuerdo con el implante de LIO en estos pacientes cuando se ha realizado una prudente seleccin de los casos. Discutamos cada uno de los puntos ms sobresalientes de la ciruga moderna de catarata. El campo es excitante y una fuente de satisfaccin para el cirujano que la hace bien y con mucha dedicacin en beneficio de sus pacientes.

ANATOMA QUIRRGICA DEL CRISTALINO HUMANOAplicaciones Clnicas Comportamiento de las Diferentes CataratasLa comprensin de la tridimensionalidad y de la anatoma concntrica del cristalino concebida por el Dr. Henry Clayman, tal como la present a HIGHLIGHTS, es fundamental para obtener una imagen clara de algunos de los pasos principales para realizar la ciruga de facoemulsificacin. Me refiero a la diseccin de las diferentes estructuras del ncleo utilizando lquido, es decir, la hidrodiseccin de la cpsula anterior y posterior de la corteza, la separacin del ncleo y epincleo y las diferentes reacciones tisulares a las fuerzas producidas durante la facoemulsificacin del ncleo. El cristalino normal es una estructura avascular. Como indic el Dr. Howard Gimbel, las fibras del cristalino estn rodeadas de la cpsula la cual corresponde a la membrana basal de las clulas epiteliales del cristalino (Fig. 1). Dichas clulas epiteliales estn localizadas dentro de la cpsula y se distribuyen en una sola capa. Las clulas epiteliales se transforman en las fibras lenticulares y este fenmeno se produce en el rea inmediatamente superior al ecuador del cristalino. A medida que se forman las fibras del cristalino, se compactan sus fibras centrales formando el ncleo. Las fibras circundantes que estn densamente comprimidas forman la corteza (Fig. 1). Como resultado del orden anatmico de las clulas y las fibras, las suturas en Y se forman en el ncleo del cristalino. Para un cirujano no experimentado en tcnicas extracapsulares de pequea incisin, pueden producirse dificultades en el reconocimiento de la anatoma oculta del cristalino opaco. Puede ser difcil distinguir cul es la cpsula anterior, cul es la corteza y dnde est la cpsula posterior. Cuando se extrae la corteza, debemos recordar que su sustancia es tridimensional (Fig. 1). Como se describe en esta figura, el ncleo es la semilla del aguacate. La semilla del aguacate no se desplaza ya que est sostenida por las adherencias entre la pulpa y la semilla. La Figura 1 tambin muestra que la corteza (C) se adhiere al epincleo y al ncleo. Para remover el ncleo, con cualquiera que sea la tcnica elegida, estas adhesiones nucleares corticales deben romperse liberando as el ncleo, ya sea por medio de la facoemulsificacin o con una extracapsular planeada. La corteza residual, que correspondera a la pulpa del aguacate, envuelve tridimensionalmente al ncleo en toda su circunferencia, dentro de su cubierta, que corresponde a la cpsula (Fig. 1). Cuando se aspira la corteza, es preferible no atacarla directamente sino a travs de algn borde desprendido que pueda atraerse hacia el puerto de aspiracin y separarla entonces de su adhesin capsular. En la Fig. 1 puede observarse un corte transversal conceptual del globo anterior, con todas las estructuras del cristalino humano involucradas en las maniobras descritas. La cpsula es similar a la cscara del aguacate, anterior (A) y posterior (P). La pulpa es similar a la corteza (Fig. C). La semilla corresponde al epincleo y al ncleo (Fig. E-N). En (1) la corteza (C), el epincleo (E) y el ncleo (N) han sido separados de la

Figura 1: Anatoma Tridimensional del Cristalino Aplicaciones Clnicas Se presenta una seccin transversal conceptual del globo anterior y la naturaleza tridimensional de la anatoma del cristalino con todas sus estructuras relacionadas con las maniobras quirrgicas . Piense en el cristalino como si fuera un aguacate. La cpsula tanto anterior (A), como posterior (P) representa la cscara del aguacate. La pulpa del aguacate es comparable con la corteza cristaliniana (C).La semilla es similar al epincleo y al ncleo (E-N). La semilla no se desprende ya que est sostenida por las adherencias entre la pulpa y la semilla. La corteza (C) se adhiere al epincleo (E) y al ncleo (N). La corteza residual, (similar a la pulpa), est envuelta tridimensionalmente, dentro de la cscara del aguacate, la cual corresponde a la cpsula (A-P). Cuando se aspira la corteza, es prudente no atacar la corteza directamente sino a travs de un borde suelto que pueda atraerse hacia el puerto de aspiracin y halarla entonces separndola de su soporte capsular. En (1) la corteza (C), el epincleo (E) y el ncleo (N) se muestran siendo separados de la cpsula . En (2) se muestra la corteza (C) removida del ncleo y del epincleo (E y N) . Las adherencias cortico-nucleares deben romperse para poder desprender el ncleo (2 y 3). En (E) el epincleo se muestra como una estructura separada de la corteza nuclear. Esta figura nos permite comprender mejor la base anatmica para la formacin correcta de los surcos a travs del ncleo, hbilmente utilizados por el cirujano para la tcnica de facoemulsificacin.

cpsula. (2) Muestra la corteza (C) separada del ncleo y del epincleo (E y N). Las adhesiones corticales nucleares deben ser liberadas antes de la extraccin del ncleo (2 y 3). En (E) el epincleo se muestra como una estructura separada de la corteza nuclear. Esta figura nos permite comprender mejor la base anatmica para la formacin de los surcos realizados por el cirujano sobre el ncleo durante la tcnica de facoemulsificacin.

cataratas de densidad blanda y moderada, las lamelas concntricas de tejido opaco no estn densamente apretadas, de modo que una gran parte del espacio interno de la catarata ha sido ocupado por lquido. Las cataratas de densidad moderada a firmes tienen lamelas concntricas de tejido que estn densamente apretadas, tan apretadas que no existe espacio para lquido interlamelar.

Caractersticas Anatmicas de los Diferentes Tipos de CataratasEl corte transversal del cristalino est conformado de una serie concntrica de anillos elpticos. Cada uno de estos anillos representa el crecimiento del cristalino y la disposicin del material adicional lenticular desde las clulas epiteliales localizadas en la cara interna de la cpsula anterior. En las

Como Vara la Respuesta de las CataratasEl Dr. Paul Koch, hace nfasis en que cada uno de estos diferentes tipos de catarata responde de diferente forma, de modo que las fuerzas quirrgicas deben ser aplicadas tambin de diferentes formas. Para realizar la ruptura del ncleo, el cirujano debe individualizar cada caso, aprovechando as las ventajas naturales de cada tipo de ellas.

Figura 2: Cataratas Densas Nucleares Brunescentes Las cataratas densas brunescentes como la mostrada en la Fig. 2, tienen menor contenido acuoso, la cpsula est deshidratada y tienen un aumento significativo en la densidad y opacidad del ncleo (C). Estos ncleos son similares a una roca y son los ms difciles de manejar con la tcnica de facoemulsificacin ya sea en la etapa transicional o bien por cirujanos poco experimentados en la misma. La dificultades durante la ciruga pueden presentarse caractersticamente en este tipo de catarata al hacer la capsulorrexis o durante la hidrodiseccin.

Las cataratas de densidad blanda y moderada son complacientes. Podemos mantenerlas en la bolsa capsular y aspirarlas separndolas de sus tejidos vecinos. Las cataratas de densidad moderada a duras se asemejan ms a las piedras. Son rgidas y requieren mayor habilidad por parte del cirujano. Si un fragmento de la catarata toca el endotelio corneal, puede lesionarlo. La ilustracin de la anatoma quirrgica del cristalino y sus aplicaciones clnicas ayuda significativamente a comprender como cada tipo de catarata se comporta de forma distinta y como la tcnica quirrgica debe ser aplicada consecuentemente (Fig. 2).

INCIDENCIA Y PATOGNESISLas cataratas constituyen una causa importante de ceguera curable en todo el mundo. No solamente afectan seriamente segmentos amplios de la poblacin de los pases en vas de desarrollo o las regiones menos afortunadas econmicamente sino tambin las reas peri-urbanas de las ciudades grandes y desarrolladas que estn equipadas con oftalmlogos bien entrenados y con la ltima tecnologa. Por razones psicolgicas o sociales difciles de explicar, muchas de las personas ciegas o casi ciegas que viven en estos cinturones peri-urbanos no buscan la atencin mdica ni el tratamiento a pesar de tener fcil acceso a ellos. La Figura 1-B muestra una catarata avanzada, dura, de color oscuro, la cual puede ser difcil de extraer por medio de faco, an por un cirujano hbil. Muchos pacientes permiten que sus cataratas avancen hasta este punto viviendo inclusive cerca de instalaciones mdicas que pueden proporcionar atencin adecuada en un momento mucho ms conveniente.

Como indic el Dr. Howard Gimbel, existe una variedad de causas y tipos de cataratas. Por definicin todas comparten la caracterstica de opacificacin de algn rea del cristalino la cual, si est dentro del eje visual, produce una reduccin en la visin. Los cambios del cristalino relacionados con la edad tienen una frecuencia de ms del 90% a los 75 aos de edad y son responsables de la reduccin en la agudeza visual en ciertos casos ms significativos que en otros. Otras causas de cataratas incluyen las congnitas, las metablicas, las traumticas y las relacionadas con medicamentos. Estas ltimas pueden ser inducidas por el uso prolongado de corticoesteroides, fenotiazinas, miticos del tipo anticolinesterasa y la amiodarona. La inflamacin intraocular, la diabetes mellitus, la galactosemia y la hipocalcemia tambin pueden inducir la formacin de cataratas.BIBLIOGRAFIA Assia, EI., Legler, UFC., Apple, DJ.: The capsular bag after short and long term fixation of intraocular lenses. Ophthalmology, 1995; 102:1151-7. Boyd, BF.: Cataract/IOL Surgery. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, published by HIGHLIGHTS, Vol. II, 1996; 5:5-13. Boyd, BF.: Cataract/IOL Surgery. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, published by HIGHLIGHTS,Vol. II, 1996; 5:34-38. Boyd, BF.: New developments for small incision cataract surgery. Highlights of Ophthalm. Journal, Volume 27, N 4, 1999;45-46. Gimbel, HV., Anderson Penno, EE: Cataracts: Pathogenesis and treatment. Canadian Journal of Clinical Medicine, September 1998. Koch, PS.: Simplifying Phacoemulsification, 5th ed., published by Slack; 1997; 7:85-86. Lens and Cataract, Basic and Clinical Science Course, Section 11. American Academy of Ophthalmology, 1998-99.

INDICACIONES Y EVALUACIN PREOPERATORIAINDICACIONESEn la actualidad no existe ningn tratamiento mdico efectivo para la prevencin o tratamiento de la catarata y por ello su solucin sigue siendo quirrgica. A pesar de que comnmente se piensa que las cataratas deben alcanzar cierto grado de densidad o estar maduras antes de considerar la ciruga, en la actualidad el cristalino puede extraerse virtualmente en cualquier etapa. De hecho, la lensectoma refractiva en la cual se hace la extraccin del cristalino transparente, puede ser empleada para eliminar o reducir significativamente mediante ciruga, la necesidad de lentes en casos de miopas o hipermetropas muy altas. En esta ltima condicin, puede lograrse la correccin implantando varios lentes tipo piggyback en la bolsa capsular despus de la extraccin del cristalino transparente. cleo de la catarata se endurezca. Con el tiempo, las densas fibras del cristalino se convierten en una catarata dura brunescente (Fig. 2). Con las tcnicas modernas de facoemulsificacin podra hacerse cada vez ms difcil realizar la ciruga si el cristalino se torna extremadamente denso o brunescente. Posponer por mucho tiempo la ciruga podra requerir realizar la ciruga en cataratas nucleares densas, lo cual incrementa el riesgo de desgarros de la cpsula posterior, ya sea al realizar una ciruga extracapsular planeada o bien una facoemulsificacin. Esta complicacin puede llevar a otros problemas muy serios como el desprendimiento de retina, el edema macular, la queratopata bulosa y la inflamacin.

Papel de la Agudeza VisualExisten algunos criterios estrictos en cuanto a las indicaciones para la ciruga de catarata. Sin embargo, en los Estados Unidos, diferentes organizaciones de regulacin profesional han sealado la reduccin de la agudeza para distancia evaluada con la cartilla de Snellen con una cifra de 20/40 o peor como resultado de una catarata, como suficiente indicacin para la ciruga. Generalmente, este es el estndar mnimo para conducir un automvil. En algunos pases desarrollados, el no poseer una licencia de conductor puede afectar dramticamente la vida de una persona ya que los descalifica para desenvolverse por s mismos en su vida cotidiana. Sin embargo, en diversos casos la ciruga podra estar indicada aunque no exista una reduccin de 20/40 o peor si el paciente tiene dificultades para realizar sus actividades rutinarias. En vista de los diferentes requerimientos ocupacionales y re

El Papel de la Calidad de VidaLa ciruga de catarata/LIO mejora la calidad de vida del paciente mejor que cualquier otro procedimiento mdico conocido para el ser humano. La ciruga de catarata est indicada cuando la calidad de vida se ve afectada por un impedimento visual al presentarse disminucin de la visin ya sea bajo exposicin a la luz o a durante la noche y cuando la evaluacin preoperatoria indica que el potencial para la restauracin de la visin es bueno. El grado en que la calidad de vida de un paciente se afecta por una catarata es relativo y vara dependiendo de la ocupacin y de la edad. El factor clave es no esperar hasta que el n-

creativos de los pacientes, algunos pueden necesitar la ciruga antes de que su visin se reduzca a 20/40 en las pruebas estandarizadas de visin. Adems, la visin para cerca en algunos casos puede estar ms comprometida que la de distancia especialmente en el caso de las cataratas subcapsulares posteriores centrales. Esta tendencia hacia la extraccin temprana de la cataratas ofrece la ventaja de operar en un grupo etreo ms joven, muchos de los cuales an son miembros productivos de la sociedad. Su necesidad de una recuperacin temprana a su estilo de vida normal es extremadamente importante. La poblacin ms vieja, que frecuentemente vive sola, tambin se beneficia de la recuperacin visual temprana. Estas altas expectativas y necesidades requieren que el cirujano realize una ciruga de alta calidad para ofrecer una excelente y temprana recuperacin postoperatoria de la agudeza visual. Como hizo nfasis Gimbel, los sntomas de las cataratas en adultos incluyen visin amarillenta, destellos, halos, disminucin nocturna de la visin y visin borrosa en general. La esclerosis nuclear que es una forma tpica de cataratas relacionadas con la edad , tambin puede inducir un cambio mipico y los pacientes pueden referir historia de mltiples cambios de anteojos en un breve perodo de tiempo. En las cataratas infantiles pueden presentarse como leucocoria, estrabismo y/o ambliopa si no es operada en tiempo oportunamente.

Sensibilidad al Contraste y DeslumbramientoEn la evaluacin de un paciente con catarata y en el proceso de decidir cundo se debe realizar la ciruga, es fundamental recordar que las medidas estandarizadas en la cartilla de Snellen no proporcionan informacin sobre los sntomas de deslumbramiento. Real-

mente, una muy buena agudeza visual con la cartilla de Snellen en el consultorio puede confundir al oftalmlogo al tomar su decisin y dar sus recomendaciones a menos que l o ella tomen en consideracin otros parmetros. En los ltimos aos sabemos con mayor certeza que la reduccin en la sensibilidad al contraste que interfiere con la claridad de la visin en diferentes fondos de colores u objetivos de luminosidad, es un elemento escencial para la visin y un factor altamente limitante en presencia de cataratas. Esto es percibido por el paciente, por ejemplo cuando el o ella no puede leer la pantalla de la computadora en un aeropuerto si el fondo es azul claro y las letras son amarillo claro a pesar de que la agudeza visual en el saln de refraccin sea de 20/30 20/25. Igual en el caso de los destellos incapacitantes. Existen dos problemas muy importantes al determinar cundo debe extraerse la catarata. Durante muchos aos este criterio se ha basado en la prueba de agudeza visual de Snellen. Pero un paciente puede tener un puntaje muy bueno en la prueba de agudeza visual de Snellen mientras que en la vida diaria se siente limitado. Las cataratas subcapsulares posteriores son reconocidas por su interferencia con la lectura, aunque la visin a distancia sea buena pudiendo inducir una gran cantidad de destellos. La prueba de agudeza visual de Snellen puede ser de 20/20 o de 20/25, pero al ver de frente las luces de un auto mientras se conduce durante la noche, por ejemplo, la luminosidad puede reducir la visin funcional hasta un 20/100 o 20/ 200. A los pacientes con esclerosis nuclear, la forma ms comn de catarata, les molesta la reduccin en la sensibilidad al contraste y no los destellos. A pesar de que el deslumbramiento y la sensibilidad al contraste son dos cosas muy diferentes, con frecuencia los trminos son usados indistintamente en forma errnea. Sin

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embargo, las caractersticas de la evaluacin de ambos pueden coincidir y la reduccin de una funcin generalmente produce la disminucin en la otra, aumentando la confusin. Como enaftiz el Dr. Samuel Masket, el deslumbramiento es un sntoma visual inducido por la luz. En cambio, las pruebas de sensibilidad al contraste son un mtodo para evaluar la visin, similar a la utilizada con la cartilla de Snellen en una forma ms amplia y bajo diferentes objetivos de luminosidad.

Caractersticas de la Sensibilidad al ContrasteAl igual que en la audiometra, en la cual se mide la sensibilidad del aparato auditivo al estmulo producido por las diferentes audio frecuencias, el anlisis de la sensibilidad al contraste determina la capacidad del sistema visual para percibir objetos de diferentes contrastes y tamaos.

Figura 3 B (abajo): Tabla de Registro de Sensibilidad al Contraste La tabla de registro de la sensibilidad al contraste tiene cuatro (4) niveles de graduacin. A la distancia de 8 pies (2.5 metros), recomendada para esta prueba estos niveles evalan las frecuencias espaciales de 3, 6, 12 y 18 ciclos/ grados. Esta grfica proporciona una curva completa de la sensibilidad al contraste (franja gris) que puede ser detactada por el paciente. El puntaje de agudeza funcional se muestra en un parntesis anexado al puntaje de sensibilidad al contraste.

Figura 3 A (arriba): Importancia de las Pruebas de Sensibilidad al Contraste La Prueba de Sensibilidad al Contraste es utilizada clnicamente para evaluar cataratas, glaucoma, enfermedad ocular diabtica, funcionamiento de los lentes de contacto y ciruga refractiva. Cuando existe opacidad del cristalino se produce una dispersin de la luz en la retina. Esto reduce el contraste de las imgenes y se traduce en disminucin de la visin. Uno de los problemas ms difciles en la evaluacin de la alteracin de la funcin visual por la catarata , es que muchos pacientes con catarata conservan una buena agudeza visual segn los exmenes refractivos (cartilla de Snellen) y sin embargo se quejan de su agudeza visual. Un concepto clnico de la visin de estos pacientes en el mundo real puede ser establecido como un puntaje de la agudeza visual funcional utilizando las pruebas de sensibilidad al contraste y las de deslumbramiento.

Un paciente con reduccin de la sensibilidad al contraste podra percibir los objetivos presentados bajo alto contraste en una lnea de la prueba de Snellen pero en cambio podra no identificar objetos ms grandes bajo condiciones de poco contraste. Existen alteraciones del sistema visual que producen prdida visual pero que no son detectados por medio de la agudeza visual de Snellen mientras que s pueden ser determinados evaluando la funcin de la sensibilidad al contraste. Esto es diferente del destello incapacitante, el cual est determinado por el efecto de la luz externa en el funcionamiento visual. La evaluacin de la sensibilidad al contraste es una medida del poder de resolucin del ojo bajo diferentes contrastes entre imagen y fondo (Fig. 3 A-B). Se han diseado diferentes mtodos para evaluar la sensibilidad al contraste y el deslumbramiento (Fig. 3 A-B). Todos son accesibles y econmicos. Desafortunadamente, no se ha logrado la estandarizacin de estas tcnicas. Es escencial que el mdico est consciente de que estos dos factores pueden incidir en la visin real del paciente o en su calidad de su visin, adems de la prueba de agudeza de Snellen.

cuentemente los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores centrales densas mantienen una excelente agudeza de Snellen a distancia en los exmenes refractivos pero no obtienen buenos resultados con ninguno de los mtodos de evaluacin de deslumbramiento. Estos pacientes pueden tener una funcin visual marcadamente inferior para conducir durante el da a pesar de que ven bien en la cartilla de Snellen. En sntesis, la cartilla de Snellen evala la cantidad de visin. Las pruebas de sensibilidad de contraste evalan la calidad de visin. El equipo con el que se realiza el examen es accesible y econmico. Bsicamente es una cartilla de aproximadamente 0.3 metros de tamao y tiene un costo alrededor de US$200.00.

Consideraciones PreoperatoriasAdems de determinar la agudeza visual con la cartilla de Snellen, la sensibilidad de contraste y las pruebas de deslumbramiento tal como se ha detallado, en todos los pacientes con cataratas debe obtenerse una historia completa que incluya los medicamentos sistmicos y oculares que estn siendo utilizados adems de las enfermedades sistmicas u oculares para las cuales estn recibiendo tratamiento. Tambin se incluye una historia familiar. El examen oftalmolgico debe incluir la medida de la presin intraocular (PIO), la queratometra, examen de las pupilas, prueba rutinaria de motilidad y la evaluacin bajo dilatacin pupilar en la lmpara de hendidura y con fondoscopa incluyendo oftalmoscopa indirecta para evaluar tanto la retina central como la perifrica. En algunos casos pueden estar indicadas otras pruebas auxiliares como los campos visuales, la topografa , la microscopa especular con recuento de clulas endoteliales y la angiofluoresceinografa. Existen muchas causas de reduccin de la vi-

Relacin de los Deslumbramientos con el Tipo de CatarataNeumann y sus colegas han establecido que las cataratas nucleares tienen ms probabilidades de estar asociadas con el deslumbramiento nocturno mientras que las corticales lo estn al deslumbramiento bajo la luz del da y las subcapsulares posteriores bajo la luz solar directa o procedentes de fuentes centrales de luz brillante. Las cataratas corticales tienen ms probabilidades de producir sntomas de deslumbramiento que las cataratas nucleares. Masket indica que fre-

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sin, especialmente en pacientes ancianos y estas causas pueden presentarse simultneamente. La degeneracin macular relacionada con la edad posiblemente es la ms importante y la ms difcil de detectar como resultado de la opacidad existente del cristalino.

Evaluacin de la Funcin MacularLos principales exmenes preoperatorios para determinar la agudeza visual central son: 1) El Medidor del Potencial de Agudeza Visual (PAM) y 2) El Super Agujero Estenopeico. Ambos permiten la evaluacin de la funcin macular en pacientes en los cuales el examen de la mcula es difcil debido a opacidad de los medios. Resultan ms tiles cuando son integradas a la evaluacin completa del paciente. Uno de los problemas principales que confrontamos como oftalmlogos clnicos son los pacientes con cataratas que corrigen a 20/100 20/200 y en quienes planeamos realizar ciruga pero no podemos ver el fondo, particularmente la mcula. Esta situacin se agrava si el paciente tiene algunas opacidades corneales antiguas . La interrogante que siempre surge es: Cul es el pronstico de recuperacin visual si realizamos ya sea solamente la extraccin de la catarata o si la combinamos adems con un transplante de crnea? Qu le podemos pronosticar al paciente y su familia para el futuro, sobre la visin postoperatoria aunque no tengamos ninguna complicacin operatoria ni postoperatoria significativa? Los exmenes ultrasonogrficos y clnicos nicamente nos proporcionarn una respuesta parcial y limitada. Como no podemos observar el estado de la mcula ni de la papila, estamos limitados al realizar nuestro pronstico. A veces tenemos la agradable sorpresa de obtener ms visin postoperatoria de la que pronosticamos;

en otros casos, confrontamos la desagradable realidad de encontrar degeneracin macular u otras lesiones en la mcula o nervio ptico que producen mala visin central a pesar de una operacin bellamente ejecutada. Cualquier oftalmlogo bien entrenado puede diagnosticar antes de la ciruga lesiones importantes del nervio ptico o de la retina. El problema principal son las lesiones pequeas que tambin pueden limitar la capacidad del paciente ya sea para leer o para distinguir claramente las imgenes a distancia despus de la ciruga. Uno de los exmenes ms importantes para la evaluacin de la funcin macular con opacidad del cristalino lo suficientemente densa para que nuestra evaluacin de la mcula sea poco confiable es la Medicin de la Agudeza Visual de Guyton-Minkowski (PAM). El Super Agujero Estenopeico desarrollado por el Dr. David McIntyre, es otro mtodo muy prctico y til para evaluar la funcin macular. El Mtodo de Permetro de Lser Interferencia tambin ha sido utilizado previamente pero es menos prctico. La mayora de los oftalmlogos clnicos prefieren la prueba de PAM o el Super Agujero Estenopeico.

El PAMEl Medidor de Agudeza Potencial (PAM) es un instrumento que se adapta a la lmpara de hendidura. Funciona como un agujero virtual que proyecta una cartilla de agudeza visual de Snellen a travs de un pequesimo agujero areo aproximadamente de una dcima de milmetro (0.1 mm) de dimetro. La luz que proyecta la imagen de la grfica de agudeza visual se adelgaza a un haz de apenas 0.1 mm y es dirigido a travs de las reas transparentes de las cataratas (u opacidades corneales), permitindole al paciente la lectura de la cartilla de agudeza visual como si la

Figura 4 : Concepto del Medidor de Potencial Visual de Gayton-Minkowski en un Cristalino Opaco El haz luminoso (flecha) de la cartilla de Snellen se proyecta a travs de la catarata (C) formando la imagen de la cartilla en la retina (R). El rayo de luz solo puede llegar a la retina cuando es capaz de pasar a travs de las opacidades del cristalino. Con la cartilla proyectada correctamente en la retina, el paciente podr identificar las letras con el fin de valorar su potencial de agudeza visual, como si la catarata no existiera. El PAM funciona como un poderoso agujero estenopeico que proyecta la cartilla regular de Snellen a travs de un pequeo rayo de 0.1 mm de dimetro.

catarata o enfermedad visual no estuvieran presentes (Figs. 4 y 5A y B). El PAM se toma desde su base y se coloca directamente sobre la lmpara de hendidura de la misma forma que el tonmetro desmontable de Goldmann. El examen toma de dos a cinco minutos por ojo, dependiendo de la densidad de la catarata. Como indic Guyton, para que el PAM funcione adecuadamente, debe existir un pequeo agujero en la catarata que le permita pasar al haz de luz. Un agujero as puede encontrarse en cataratas con una opacificacin mediana de hasta 20/200 y mejor. Cuando se

encuentra, es posible eliminar la dispersin de la luz producida por las opacidades. Esta dispersin borra la imagen retiniana y disminuye la visin detrs de las cataratas. Al proyectar la imagen de la cartilla de agudeza visual a travs de un rea muy pequea, evitamos este efecto de deslumbramiento y el paciente podr leer la cartilla (Figs. 6 A-B y 7 A-B). Cmo opera el mdico o asistente el instrumento? El dispositivo es montado sobre un lmpara de hendidura para que el operador pueda observar exactamente por donde est pasando el rayo de luz. El rayo de luz es dirigido hacia diferentes partes de la pupila (Fig. 4, 6-A, 6-B, 7-A, 7-B). Puede ser enfo

Figura 5 A (izquierda arriba): Concepto del Medidor de Potencial Visual (PAM) en Casos de Opacidades Corneales y Catarata En la Fig. 5-A se muestra el fino haz de luz (flecha) de la cartilla de Snellen proyectada, cuando intenta y le resulta imposible, atravesar la crnea.

Figura 5 B (derecha abajo): Concepto del Medidor de Potencial Visual (PAM) en Casos de Opacidades Corneales y Catarata En la Fig. 5-B, moviendo el haz de luz a un punto entre las opacidades corneales, la cartilla de Snellen proyectada puede atravesar la crnea y lleagr hasta la retina (flecha), de tal forma que el paciente puede ver y es posible determinar entonces su agudeza visual. Esta prueba como se ilustra en las Figs. 4-A y 4-B, es particularmente importante cuando se planea realizar una extraccin de catarata combinada con una queratoplastia penetrante.

cado entre las opacidades del cristalino. Es fcil ver cundo el rayo est pasando porque prcticamente desaparece (Fig. 6-B). Cuando choca con una opacidad, se ilumina la opacidad (Fig. 6-7). Cuando se mueve el rayo con el control de la lmpara de hendidura a reas translcidas , no opacas, puede verse el rayo atravesndolas (Figs. 6-B y 7-B). Es til observar esto porque si se determina que el rayo est pasando y el paciente an no puede leer bien, puede tener la seguridad de que no se producir una buena recuperacin visual despus de la ciruga. Si no est seguro de que el rayo est penetrando y el paciente no lee bien, los resultados de la ciruga sern impredescibles . Por lo tanto, la evaluacin bajo la lmpara de hendidura es importante. A veces es difcil encontrar un peque-

o agujero en una catarata con una densidad superior a 20/200, a pesar de que se han descubierto agujeros en cataratas con visin de cuenta dedos. Si se obtiene una buena visin detrs de cualquier catarata, usted tendr la informacin que necesita. Con respecto al pronstico visual de las cataratas muy densas, si no se obtiene una buena lectura, an no sabr lo que ocurrir despus de la ciruga. El instrumento se opera ms eficientemente en un cuarto oscuro porque es ms fcil ver el rayo de luz. Los mejores resultados se obtienen con una pupila dilatada ya que se tienen ms oportunidades de descubrir un agujero adecuado en la catarata. Noventa por ciento de los pacientes cuya mejor visin corregible es de 20/200 y mejor preoperatoriamente, logran la visin calcula-

Figura 6-A: Cmo Trabaja el PAM Vista a travs de la Lmpara de Hendidura En la Fig. 6-A el oftalmlogo dirige el pequeo haz de luz a travs de diferentes reas de la pupila dilatada en un paciente con opacidades del cristalino. Se puede apreciar cmo el haz de luz (flecha) choca con una opacidad del cristalino. Esta luz es fuertemente dispersada por la opacidad, iluminndola y dejando muy poca o ninguna luz residual para penetrar a travs de ella hacia la retina.

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Figura 6-B: Cmo Trabaja el PAM Vista a travs de la Lmpara de Hendidura En la Fig. 6-B el haz de luz (flecha) penetra el cristalino en un punto donde no existe opacidad, y dicho haz de luz desaparece en la cavidad vtrea (V). A medida que el haz de luz pasa hacia el vtreo, ya no es visible por el mdico. El examinador puede por lo tanto estar seguro de que el haz de luz de la imagen de la cartilla de Snellen est llegando a la retina, el paciente responder adecuadamente y ser posible determinar el potencial de agudeza visual independientemente de las opacidades del cristalino.

da o quedan dentro de dos lneas de la misma despus de la ciruga. Cuando la agudeza visual preoperatoria es peor de 20/200, nicamente aproximadamente el 60% logra una visin dentro de tres lneas de la visin calculada con el PAM. La visin obtenida despus de la ciruga, generalmente es igual a, o mejor que, la visin calculada con el PAM. Se pueden producir falsos positivos en el 10-15% de los casos. Cuando el examen se realiza en casos de edema macular qustico, ocasionalmente el

instrumento indica mejor visin potencial de la que el paciente puede lograr con la mejor correccin postoperatoria Sin embargo, ninguna prueba de la funcin visual es suficiente para decidir la ciruga. Por el contrario, las necesidades visuales del paciente y la evaluacin cuidadosa del potencial de recuperacin de la funcin visual despus de la ciruga constituyen la base para que el oftalmlogo decida si la ciruga est indicada y si ser til.

Figura 7 A: Cmo Funciona el PAM Vista Transversal En las Figuras 7 A y 7 B se aprecia en un corte transversal las vistas mostradas en las Figs. 6 A-B. En (A), el rayo de luz (flecha) choca contra una opacidad del cristalino (C) sin penetrarlo. El paciente es incapaz de leer la cartilla de Snellen.

Figura 7 B: Cmo Funciona el PAM Vista Transversal En la Fig. 7-B el haz de luz es dirigido hacia otra zona de la pupila donde es enfocada entre las opacidades del cristalino, de manera que la proyeccin de la cartilla de Snellen pase hacia el polo posterior. En sta forma puede determinarse el potencial de agudeza visual.

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GUAS PREOPERATORIAS PARA LA CIRUGA DE CATARATA EN CASOS COMPLICADOSCMO PROCEDER EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RETINAL Importancia del Preoperatorio del Fondo Examen

Debe realizarse un examen completo de la retina perifrica antes de la extraccin de la catarata. Todos nos sentimos orgullosos de ser oftalmlogos clnicos de primera clase y no asumimos que la ciruga de catarata es un procedimiento mecnico,tcnico. A medida que los pacientes viven ms tiempo, son ms propensos a sufrir enfermedades preoperatorias ms difciles de diagnosticar a menos que nos mantengamos alertas. Debido a que el paciente an con un grado moderado de catarata tiene muy reducida la claridad de su visin, resulta fcil que patologas recientes no hayan sido observadas o reportadas por l. Este es particularmente el caso de las enfermedades retinales.

Los pacientes diabticos tienen alta predisposicin al desarrollo de las cataratas. Esto es especialmente cierto en los pacientes diabticos juveniles, (diabetes Tipo I). En una serie de pacientes diabticos con retinopata y maculopata 15 aos despus del tratamiento, nicamente el 22% de los ojos tena sus cristalinos transparentes (Figs. 10 y 11). Las cataratas con frecuencia se forman despus de la vitrectoma en los casos de retinopata diabtica. Con muy poca frecuencia la retinopata produce una catarata. Un ejemplo de esto podra ser sin embargo la hemorragia vtrea prolongada la cual produce opacificacin parcial del cristalino. (Riesgo muy alto de retinopata diabtica Fig. 12)

Evaluacin del Paciente Diabtico Antes de la Ciruga de CatarataEl edema macular clnicamente significativo (EMCS) y los cambios maculares menos evidentes de la retinopata no-proliferativa, tambin pueden causar disminucin de la visin adems de la catarata (Fig. 13). Es importante escuchar la historia del paciente cuando se evala el deterioro visual. Esto puede ser til al decidir que tanta prdida visual se debe a la catarata en oposicin al dao visual causado por otras condiciones retinovasculares. Es escencial un buen examen del fondo bajo dilatacin pupilar. En los pacientes diabticos, al igual que en todos los dems, la catarata solo debe extraerse cuando la funcin visual del paciente no satisface sus necesidades visuales y la prdida visual es consistente con la catarata. Es muy raro que se requiera la extraccin de la catarata para poder

CIRUGIA DE CATARATA EN PACIENTES DIABETICOSComo resultado de la creciente importancia de la retinopata diabtica tanto en su incidencia como en su severidad, hacemos nfasis especial en esta enfermedad, al tratar el tema de la ciruga de catarata en casos complicados. La catarata y las complicaciones retinovasculares frecuentemente co-existen en los pacientes diabticos. Esta combinacin puede presentar problemas al determinar la causa de la reduccin de la visin. La ciruga de catarata puede producir adems una rpida progresin de la retinopata diabtica que puede necesitar tratamiento con fotocoagulacin. (Figs. 8 y 9).

Figura 8: Fotocoagulacin Dispersa de las reas Isqumicas Retinales Invadidas por Vasos en la Retinopata Diabtica La extraccin de catarata no produce retinopata cuando sta no existe antes de la ciruga, pero definitivamente puede empeorar la retinopata pre-existente, sobre todo cuando se trata de retinopata proliferativa. Esta figura muestra un rea isqumica de la retina tratada con panfotocoagulacin. Favor observar las grandes redes de vasos. (Fotografa cortesa del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Miln, Italia, reproducida de Practical Guide to Laser Photocoagulation, Edicin Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).

Figura 9: Regresin Significativa de la Neovascularizacin Retinal Despus de la Fotocoagulacin Dispersa Usted puede observar que las grandes redes de vasos mostradas en la Fig. 8 han involucionado despus del tratamiento de la neovascularizacin proliferativa existente antes de la ciruga de catarata, con panfotocoagulacin. Tambin puede observar las quemaduras del lser. Si el fondo est adecuadamente visible a pesar de la catarata, es preferible realizar la fotocoagulacin antes de la ciruga de catarata. (Fotografa cortesa del Prof. Dr. Rosario Brancato de Miln, Italia, reproducida de Practical Guide to Laser Photocoagulation, Edicin Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).

Figura 10 (derecha arriba): Fotocoagulacin Focal para la Maculopata Diabtica Previa a la Ciruga de Catarata Las aplicaciones del lser son dirigidas a las alteraciones microvasculares responsables del escape crnico de lquido el cual aumenta el edema macular. (Fotografa cortesa del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Miln, Italia, reproducida de Monografie della Societa Oftalmologica Italiana, Edicin Italiana por Brancato y Bandello, publicada por ESAM).

Figura 11 (izquierda abajo): Tratamiento de Fotocoagulacin en Rejilla para la Maculopata Diabtica Apariencia oftalmoscpica despus de tratamiento de la mcula con el patrn en rejilla y que en la angiofluoresceinografa muestra un escape ms bien difuso que focal. nicamente el 22% de estos ojos mantiene el cristalino transparente 15 aos despus del tratamiento con lser, particularmente en los diabticos ms jvenes. (Fotografa cortesa del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Miln, Italia, reproducida de Monografie della Societa Oftalmologica Italiana, Edicin Italiana por Brancato y Bandello, publicada por ESAM).

realizar el tratamiento de la retinopata diabtica. Muy ocasionalmente, debe extraerse la catarata cuando se realiza una vitrectoma. Es importante considerar los diferentes factores diabticos en la planificacin de la ciruga de catarata ya que la retinopata puede influr en el resultado. Podemos observar mayor tendencia al sangramiento y formacin de fibrina especialmente en los pacientes jvenes con retinopata activa y perfusin retinal comprometida.

Importancia de Mantener la Integridad de la Cpsula del CristalinoLa ciruga de catarata no solamente produce una progresin rpida de la retinopata diabtica, sino que tambin puede complicar su manejo y tratamiento. El rpido deterioro frecuentemente se produce cuando

la cpsula del cristalino y la integridad zonular se pierden al momento de la ciruga de catarata cuando sucede una ruptura de la cpsula posterior. La retencin de material cristaliniano puede producir mayor inflamacin la cual puede acelerar an ms este proceso. Adems de mantener la integridad de la cpsula posterior, tambin es importante conservar una pupila fcilmente dilatable y la transparencia de la cpsula posterior de tal forma que pueda obtenerse una adecuada visin del fondo si se requiere realizar un tratamiento con lser.

Aumento Significativo de las Complicaciones Despus de la Ciruga de CatarataEl avance de la retinopata despus de la ciruga de catarata puede presentarse en di-

Figura 12: Retinopata Diabtica Proliferativa Severa Avanzada, Muy Alto Riesgo La Hemorragia Prolongada de la Cavidad Vtrea Puede Producir Opacificacin Parcial del Cristalino Representacin artstica de la retinopata diabtica proliferativa severa avanzada de muy alto riesgo. (A) Muestra una vista del fondo de un caso severo de retinopata diabtica proliferativa. Existen hemorragias preretinales (H) en diferentes reas. Note la proliferacin fibrovascular activa extensa causando un desprendimiento traccional (D) nasal debido a la traccin del tejido fibrovascular (A) sobre la retina. Existe tambin proliferacin fibrovascular activa a lo largo de la arcada de vasos retinales (V) con desprendimiento del rea macular. Note el rbol fibrovascular activo (S) que produce alteracin del nervio ptico. (B) Muestra el mismo ojo con una vista del cirujano a travs de la pupila y una vista transversal de la patologa tisular. Note la hemorragia (H), traccin (flechas) de la hialoides posterior (C), desprendimiento traccional de la retina (D), y rbol fibrovascular activo (S) sobre el nervio ptico.

Figura 13: Edema Macular Diabtico (A) Muestra vista del fondo en el edema macular diabtico. Note el engrosamiento del rea del edema macular (F). Desde un corte transversal oblicuo (B), un rea de la retina y coroides es magnificada en (C) para mostrar su relacin con la vista oftalmoscpica clnica superior del fondo. En (C), existe ectasia de lquido (D) dentro de las capas internas de la retina. Este lquido est atrapado entre la capa de clulas ganglionares (G) y la capa plexiforme (P) externa (P). Note que existe una prdida casi completa de las neuronas intermediarias (N) en esta rea.

ferentes formas. Puede ser que un paciente con retinopata no-proliferativa desarrolle rpidamente edema macular (CSME) (Figs. 10, 11 y 13). El edema macular puede progresar de la forma difusa a la qustica. El Dr. Rafael Cortez, ha observado que los pacientes ya sea con retinopata proliferativa (Fig. 12), o no-proliferativa (Fig. 13) o an sin retinopata, corren un mayor riesgo de desarrollar hemorragia vtrea, rubeosis del iris y glaucoma neovascular en el perodo postoperatorio. Este riesgo es particularmente alto en pacientes con retinopata proliferativa (Fig. 12).

Tratamiento Adecuado con LserLa mayora de las complicaciones de la retinopata diabtica pueden ser evitadas con el adecuado tratamiento de lser antes de la

ciruga de catarata. Los ojos con retinopata no-proliferativa que tienen edema macular clnicamente significativo (Figs. 13 y 14) deben ser tratados con lser focal o en rejilla (Figs. 10, 11 y 14) para sellar la fuga que es detectada a travs de la angiofluoresceinografa. Los ojos con retinopata diabtica noproliferativa severa (pre-proliferativa) (Fig. 15) y con retinopata proliferativa (Fig. 16) deben ser tratados con panfotocoagulacin (Fig. 17) antes de la ciruga de catarata. Este tratamiento reducir la proliferacin y el deterioro adicional. An con una catarata, el tratamiento con lser normalmente puede realizarse teniendo una buena dilatacin de la pupila. Las amplitudes de onda del kriptn rojo con frecuencia penetran exitosamente las esclerosis nucleares lenticulares muy densas (Fig. 14). Puede requerirse anestesia retrobulbar.

Figura 14 (derecha arriba): Prevencin de las Complicaciones de la Retinopata Diabtica Mediante Tratamiento con Lser Antes de la Ciruga de Catarata La mayora de las complicaciones de la retinopata diabtica pueden ser evitadas mediante el tratamiento oportuno con lser antes de la ciruga de catarata. Los ojos con retinopata diabtica no-proliferativa y que presentan engrosamiento retiniano debido a edema cerca de la mcula deben recibir tratamiento focal de los aneurismas maculares para eliminar dichas zonas de escape de la fluorescena. Como se presenta en esta ilustracin, an con la catarata, las longitudes de onda del kryptn rojo frecuentemente pueden pasar a travs de los cristalinos esclerticos nucleares bastante densos. El tratamiento con lser debe hacerse bajo una buena dilatacin pupilar.

Figura 15 (centro): (Retinopata Diabtica NoProliferativa Severa (Pre-Proliferativa) Esta foto muestra una retinopata diabtica noproliferativa severa caracterstica, previamente conocida como pre-proliferativa. Por favor observe los exudados blandos prominentes, las hemorragias punteadas, la tortuosidad venosa y los microaneurismas. (Fotografa cortesa del Dr. Lawrence A. Yannuzzi, seleccionada de su extensa coleccin de imgenes retinales con la colaboracin del Dr. Kong-Chang Tang.)

Figura 16 (derecha abajo): Retinopata Diabtica Proliferativa Esta foto muestra la prxima etapa en la intensidad de la enfermedad. Por favor observe la hemorragia subretinal grande alrededor de los exudados cotonosos en la arcada temporal inferior. Tambin existen mltiples hemorragias intraretinales con neovascularizacin en otros lugares (NVOL), la cual es definida como retinopata proliferativa en cualquier localizacin retinal y de un dimetro mayor a un disco del borde del disco ptico. La mcula no se muestra (Fotografa cortesa del Dr. Samuel Boyd Clnica Boyd, Panam).

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Figura 17 (derecha arriba): Panfotocoagulacin Retinal con Lser Antes de la Ciruga de Catarata En el tratamiento de la retinopata diabtica, la panfotocoagulacin retinal cubre toda la periferia y periferia media de la retina desde la ora serrata hasta las arcadas vasculares, preservando nicamente el polo posterior. (Fotografa cortesa del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Miln, Italia, reproducida de Practical Guide to Laser Photocoagulation, Edicin Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).

Principal Alternativa en el Tratamiento de la Retinopata Diabtica Co-existente con CatarataLo primero y lo que ofrece los mejores resultados es evitar la ciruga de catarata hasta realizar el tratamiento con lser. Si existe hemorragia vtrea extensa o desprendimiento de retina traccional, puede ser necesario combi-

nar la extraccin de la catarata con una vitrectoma (Fig. 18). Los lentes intraoculares no representan problemas cuando el paciente va a ser sometido a vitrectoma. Los resultados visuales de los ojos pseudofquicos con complicaciones por la retinopata diabtica en los cuales se ha realizado vitrectoma, son escencialmente idnticos a los de los ojos fquicos.

Figura 18: Necesidad de Combinar la Extraccin de Catarata con Vitrectoma (Hemorragia Vtrea y Desprendimiento de Retina Traccional) La primera indicacin para la vitrectoma en casos de retinopata diabtica proliferativa es la presencia de hemorragia vtrea (H). Esto depende de varios factores como el estado de la retinopata,la prdida visual, las posibilidades de fotocoagulacin previa, la frecuencia de la hemorragia, la visin en el otro ojo, el avance de la neovascularizacin en el iris, la respuesta a la ciruga vtrea en el otro ojo y los factores sistmicos. En general, la ciruga para la retinopata tiene ms indicaciones en el caso de hemorragia con proliferacin fibrovascular activa o desprendimiento traccional de retina. Esta es la segunda indicacin para la vitrectoma, es decir el desprendimiento traccional de retina, pero solo cuando la mcula (M) est desprendida como se muestra. Ntese la contraccin (flechas) de la hialoides posterior (P) provocando un desprendimiento retinal no-regmatgeno (D) debido a la traccin del tejido fibrovascular (A) sobre la retina.

CIRUGA DE CATARATA Y DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA CON LA EDADEl Dr. Flix Sabats ha esquematizado la precauciones que deben tomarse cuando se considera la extraccin extracapsular o la facoemulsificacin en ojos con degeneracin macular relacionada con la edad. Estas precauciones son las siguientes: 1) Es importante estudiar el rea macular detalladamente antes de la ciruga de catarata a fin de detectar la presencia de degeneracin macular relacionada con la edad. 2) Si la ciruga de catarata se realiza en presencia de degeneracin macular relacionada con la edad, debe tenerse mucho cuidado para reducir la posibilidad de inflamacin an con el uso inmediato de medicamentos anti-inflamatorios. 3) El edema macular qustico debe ser tratado con agresividad y con nfasis en el seguimiento cuidadoso. 4) La ciruga de catarata no debe realizarse en pacientes con degeneracin macular hmeda activa (Fig. 19) hasta que se haya llevado a un estado seco (Fig. 20). Si existe sangrado de una membrana neovascular, la ciruga de catarata debe posponerse hasta seis (6) meses despus de la reabsorcin total de la hemorragia y de no haberse presentado recurrencia del sangrado. 5) En pacientes con cicatrices maculares (Fig. 20) y cataratas muy opacas, la extraccin quirrgica del cristalino con implante de un lente intraocular puede ser beneficioso para la recuperacin de algn grado de visin pericentral o perifrica. Mientras ms pequea sea la cicatriz macular, mejor ser el pronstico. No debe realizarse ciruga de catarata a menos que la catarata est suficientemente opaca para que al ser extrada, el paciente perciba el beneficio de la ciruga.

DESGARROS Y DEGENERACIONES RETINALES PREVIOS A LA CIRUGA DE CATARATA El tratamiento preoperatorio de estas lesiones retinales ha sido tradicionalmente considerado como un posible medio de prevenir los desprendimientos de retina despus de la extraccin de catarata, especialmente en miopes. Me refiero exclusivamente a aquellas degeneraciones retinales que pueden ser definidas e identificadas clnicamente y que han sido relacionadas estadsticamente con el desprendimiento de retina posterior a los desprendimientos vtreos posteriores. Por lo tanto, estos no incluyen la retinosquisis senil la cual tiene una mayor prevalencia en la poblacin general que entre los pacientes con desprendimiento de retina. Lo que debe aclararse es el efecto de la ciruga de catarata en el riesgo que representan los desprendimientos y las degeneraciones retinales y qu recomendaciones deben hacerse con respecto a su tratamiento antes de la ciruga de catarata. Esto requiere una prueba teraputica que compruebe que el tratamiento profilctico reduce significativamente este riesgo ms de lo que representara el curso natural de las lesiones no tratadas. En estos momentos el panorama no es claro. No tenemos reportes slidos que apoyen el tratamiento profilctico de los desgarros de retina pre-existentes previos a la ciruga de catarata. Qu le ocurre a los ojos con degeneracin lattice cuando se realiza una extraccin de catarata? Una vez ms, confrontamos la carencia de informes vlidos en la literatura que apoyen el tratamiento preventivo antes de la ciruga de catarata. Aproximadamente el 90% de los ojos con degeneracin lattice no sufren desprendimiento despus de la extraccin de catarata con incisin pequea an cuando se realice una capsulotoma con YAG

Figura 19 (derecha arriba): Anatoma y Patologa de la Degeneracin Macular Exudativa (Hmeda) con Neovascularizacin Extrafoveal La ciruga de catarata no debe realizarse en estos casos. Espere hasta haberla llevado a una etapa seca como se observa en la Fig. 20. La vista del fondo (A) muestra un ejemplo de degeneracin macular hmeda con una membrana neovascular extrafoveal (N) y hemorragia subretinal limitada (H) justo en el margen de los tejidos paramaculares retinales que rodean la fovea (F). Del corte transversal oblicuo (B), un rea es magnificada en (C) para mostrar la relacin directa entre la vista oftalmoscpica clnica del fondo arriba y su correspondiente patologa celular. La patologa revela que la retina est ligeramente elevada sobre una membrana neovascular (N). Note los vasos que emanan de la coriocapilaris (J), dentro de la membrana neovascular (N) y dentro de los espacios sub-EPR y subretinales, pasando a travs de pequeas rupturas (T) dentro de la capa celular del epitelio pigmentario de la retina (E). Existe algo de atrofia de los fotoreceptores en esta rea (P). La sangre subretinal (H) es vista en ambos lados de la membrana neovascular. Vasos coroideos grandes (K).

Figura 20 (izquierda abajo): Anatoma y Patologa de la Degeneracin Macular No-Exudativa, Geogrfica (Seca) En estos pacientes, la remocin quirrgica del cristalino opaco con un implante de LIO puede ser beneficiosa en la recuperacin de algn grado de visin perifrica. La vista del fondo (A) muestra un ejemplo de degeneracin macular no exudativa, geogrfica atrfica seca donde predomina la atrofa del epitelio pigmentario. Note los signos clnicos de drusen (D) los cuales pueden aparecer como cuerpos subretinales discretos, masas confluentes o lesiones tipo reflejos luminosos duros, normalmente de color amarillento. El pigmento intraretinal ms oscuro (I) puede estar o no presente. La atrofa del epitelio pigmentario de la retina (E) se identifica por la prominencia de los vasos coroideos subyacentes. Un rea es magnificada en (C) para mostrar la relacin directa entre la vista oftalmoscpica clnica del fondo arriba y su correspondiente patologa celular. La patologa incluye drusen subretinales (D) y atrofa del EPR (E). Compare la capa celular desorganizada del EPR (E) en la derecha con la configuracin ms normal en (N) a la izquierda. Ms importante pero clnicamente invisible, es la prdida definitiva de los fotoreceptores (P) en el rea de la degeneracin (comprese con la capa fotoreceptora normal de la izquierda). Otra anatoma: membrana limitante interna (L), coriocapilaris (J) y vasos coroideos grandes (K).

lser. Aquellos casos en que s se desarrolla el desprendimento de retina frecuentemente no se originan en las rupturas de retina adyacentes o dentro de las lesiones lattice, sino en reas no relacionadas que previamente tenan un aspecto clnicamente normal. Esto ha sido sealado por diferentes investigadores. Sabats considera que cada caso debe ser individualizado. Si un paciente tiene una historia de desprendimiento de retina en un ojo y degeneracin lattice con agujeros retinales en el otro, l aplica criociruga o ciruga con lser y sella los agujeros en el otro ojo. Normalmente la criociruga es necesaria ya que la catarata puede dificultar el uso del lser. El tipo de desgarro y otros factores que incluyen

su ubicacin y la existencia de miopa alta, podran modificar la decisin del cirujano de cundo realizar el tratamiento. La Fig. 21 muestra un desgarro retinal tpico que l tratara, con crioterapia. Entre el siete al ocho por ciento de la poblacin tiene degeneracin lattice y por lo tanto es obvio que no todos los pacientes con degeneracin lattice deben ser tratados. Independientemente de si un paciente es tratado antes de la ciruga de catarata, estos pacientes deben ser seguidos de cerca con exmenes postoperatorios cuidadosos de la retina perifrica despus de la extraccin de la catarata.

Figura 21: Produciendo la Adhesin Corioretinal del Desgarro Mediante Crioterapia Antes de Realizar la Ciruga de Catarata Esta figura presenta el tratamiento con crioterapia para un desgarro retinal que necesita ser sellado antes de la ciruga de catarata. El congelamiento y descongelamiento se observa con el oftalmoscopio indirecto. (Un haz de luz conceptual ha sido agregado a esta ilustracin para resaltar la naturaleza tridimensional de la vista).

CIRUGA DE CATARATA EN PACIENTES CON UVETIS El Dr. Rubens Belfort Jr., en Sao Paulo, Brasil y el Dr. Martnez Castro de Mxico, han conducido estudios extensos en estos pacientes. Las cataratas frecuentemente se desarrollan en pacientes con uvetis ya sea como resultado de la inflamacin, del tratamiento, o de ambos. Existe mucha controversia sobre qu debe hacerse, cmo hacerse y cundo operar en casos de catarata y uvetis al igual que si deben implantarse o no lentes intraoculares en estos pacientes. El Profesor Rubens Belfort Jr. considera que la uvetis es una de las categoras en las cuales los cirujanos recomiendan no se la haga cuando se considera ciruga de catarata. Esta ciruga ha permanecido contraindicada por los malos resultados iniciales con los lentes intraoculares (LIO) en pacientes con uvetis. Hasta hace aproximadamente 10 aos, la mayora de los cirujanos evitaban la ciruga con o sin implante de LIO en estos pacientes. Existan muchas dudas acerca de aadir adems un implante de LIO con la inflamacin que con frecuencia lo acompaaba, en un ojo con alto riesgo y de por s ya inflamado. Este concepto ha cambiado en la actualidad. El desarrollo de las tcnicas actuales de ciruga de catarata de incisin pequea, los nuevos tipos de LIO y los avances en el tratamiento de pacientes con uvetis ha cambiado el pronstico. El cambio es favorable porque las cataratas son la causa principal de prdida de visin en pacientes con uvetis crnica (Fig. 22). Adems, las cataratas son potencialmente peligrosas para los pacientes con uvetis porque interfieren con la visualizacin del fondo, impidindole al oftalmlogo la identificacin de las lesiones maculares y la aplicacin de su adecuado tratamiento.

Figura 22: Catarata Uvetica Las cataratas producidas por un proceso uvetico inflamatorio generalmente se producen con depsitos de pigmento (P) en la cpsula anterior del cristalino (C) relacionadas con sinequias anteriores que pueden inmovilizar el esfnter pupilar. El uso intensivo de esteroides tpicos para el tratamiento de la uvetis puede acelerar la formacin de esas cataratas. Las cataratas son una causa importante de prdida de visin en pacientes con uvetis crnica. Las tcnicas actuales de ciruga de pequea incisin, los nuevos tipo de LIO y los avances en el tratamiento de la uvetis permiten su extraccin en condiciones donde previamente estaba contraindicada.

Cuando estos pacientes finalmente se someten a la ciruga que ha sido pospuesta durante largo tiempo, generalmente con un buen resultado anatmico, la visin central no se recupera debido al dao macular irreversible que se haba desarrollado producto del edema macular qustico. Por lo tanto es fundamental tanto para el cirujano como para el paciente con uvetis, reconocer que existe una razn adicional para hacer la ciruga de catarata adems de mejorar la visin tanto como sea posible. La extraccin de la catarata permite que el oftalmlogo evale y aplique el tratamiento a la mcula para prevenir daos posteriores.

Mtodo de EleccinTericamente la extraccin de todo el cristalino (intracapsular) podra producir menos inflamacin. En la prctica, la ciruga extracapsular cuidadosa con una limpieza adecuada de todo el material del cristalino durante la ciruga produce generalmente un mejor resultado. Actualmente la mayora de los cirujanos prefieren la facoemulsificacin sobre la extraccin extracapsular clsica de la catarata an en pacientes con uvetis. Belfort considera que la facoemulsificacin produce mejores resultados, se produce menos inflamacin y es la ciruga que recomienda con o sin implante de LIO. La tcnica intracapsular ya no es utilizada excepto en ciertos casos raros de uvetis inducida por el cristalino, en los cuales la inflamacin es producida por la salida de material protenico del mismo.

tiene el paciente para predecir mejor el resultado quirrgico y reducir la reaccin inflamatoria. Por ejemplo, los pacientes con sarcoidosis ocular tienen un curso postoperatorio mucho menos favorable que los otros. Por lo tanto un paciente con sarcoidosis y uvetis, an sin uvetis significativa, debe ser tratado con ms cuidado que los pacientes con otros tipos de uvetis. Los otros tipos de uvetis que pueden ser manejados con efectividad son la ciclitis heterocrmica de Fuchs, la uvetis intermedia y la uvetis posterior, as como la mayora de las uvetis escenciales anteriores. La enfermedad de Behcet y otras inflamaciones vasculares, las cuales anteriormente eran consideradas como de muy mal pronstico, han demostrado resultados mucho mejores con las tcnicas actuales.

Tratamiento PreoperatorioEn general, mientras menos inflamado est el ojo al momento de la ciruga, mejor ser el pronstico. Lo ideal sera que todos los pacientes fueran operados despus de estar sin ninguna evidencia de inflamacin durante por lo menos 3 meses. Esto no es posible en muchos casos. La uvetis es crnica, independientemente de qu dosis de esteroides se utilize y muchos pacientes deben ser operados an en presencia de cierta actividad. La meta es hacer que el ojo est lo menos inflamado posible. Los esteroides preoperatorios, como las gotas oculares o inclusive los sistmicos, al igual que los medicamentos inmunosupresores deben ser empleados en los casos ms severos. En los pacientes que no responden a los esteroides solos, Belfort utiliza ciclosporina sistmica oral y terapia con prednisolona. En el 20% de los pacientes el uso de un LIO no es aconsejable. Esto incluye a los pacientes con uvetis granulomatosa como la sarcoidosis, el Sndrome de Vogt-

Diagnosticando el Tipo de Uvetis en la Fase Pre-OperatoriaBelfort hace nfasis en que en la fase preoperatoria es muy importante que el cirujano determine el tipo exacto de uvetis que

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Koyanagi-Harada y la oftalma simptica. Belfort tambin recomienda evitar LIO en pacientes con artritis reumatoidea juvenil con tendencia hacia la enfermedad crnica ya que pueden desarrollar complicaciones a largo plazo. El Lente Intraocular Actualmente, los LIO pueden ser utilizados en por lo menos el 80% de los pacientes con uvetis y uvetis ycon catarata. La seleccin del tipo correcto de LIO es muy importante. A pesar de que los lentes de PMMA son bien tolerados por el ojo con uvetis, pueden producir ms opacificacin de la cpsula posterior que los otros lentes. Belfort recomienda no utilizar silicn en casos de uvetis porque los lentes de silicn por s solos pueden agravar la inflamacin intraocular previa especialmente en pacientes con pigmentacin fuerte. Por lo tanto Belfort prefiere utilizar lentes acrlicos en estos pacientes. Todava no disponemos de las pruebas clnicas o estudios que establezcan de forma concluyente la superioridad de un lente sobre el otro. Parece que en estos pacientes los resultados no son mejores con los LIO revestidos de heparina que con los de PMMA. Considerando que los lentes revestidos con heparina tambin son ms costosos, Belfort no aconseja utilizarlos en casos de uvetis.

CIRUGA DE CATARATA EN PACIENTES ADULTOS CON ESTRABISMO

Evaluacin PreoperatoriaEl tratamiento de catarata y estrabismo

co-existente ha sido manejado tradicionalmente con intervenciones separadas. Usualmente la extraccin de catarata se ha efectuado primero y despus la correccin quirrgica del estrabismo. De hecho, existen dudas acerca de extraer la catarata en un paciente que ha presentado una desviacin ocular por un largo perodo de tiempo por dos razones. Primero, la extraccin de la catarata puede producir diplopa postoperatoria y segundo, es difcil predecir la existencia de ambliopa en el ojo desviado, dejndonos con la duda de un diagnstico incierto. La ciruga combinada de catarata y de estrabismo son sin embargo factibles. El paciente ideal para una tcnica combinada debe cumplir con ciertos pre-requisitos: primero, l o ella deben presentar un estrabismo congnito corregible por un procedimiento quirrgico de un solo msculo en cada ojo. Segundo, el paciente debe tener una desviacin alternante y un potencial de fusin igual en cada ojo, determinndolo ya sea por el conocimiento del paciente de su visin antes del perodo de formacin de la catarata, o por los resultados del medidor de potencial de agudeza visual (PAM) que debe ser muy parecido en ambos ojos (vea las figuras 3 a 7). Una medicin igual en el potencial de agudeza visual en ambos ojos pudiera excluir ambliopa, mejorando as las oportunidades para un ptimo resultado visual. Durante la ciruga combinada de catarata y de estrabismo, si el paciente contina parpadeando o apretando los prpados despus de la anestesia tpica e intracameral combinada, usted puede controlarlo con una inyeccin sub-Tenon de lidocana como se muestra en las Figs. 33 y 34. Su efecto es instantneo y puede continuar la ciruga sin percances.

BIBLIOGRAFIABoyd, BF.: Cataract Surgery in Diabetic Patients. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, published by HIGHLIGHTS,Vol. IV, 1999; 9:153-54. Boyd, BF.: Undergoing cataract surgery with a master surgeon: A personal experience. Highlights of Ophthalm. Journal, Vol. 27, N 1, 1999;2-3. Charlton, Judie: Cataract surgery and lens implantation. Editorial Overview, Current Opinion in Ophthalmology, 2000, 11:1-2. Fine, IH.: Cataract surgical problem: Consultation section. J Cataract Refractive Surg, 1997; 23:704. Gimbel, HV., Anderson Penno, EE: Cataracts: Pathogenesis and treatment. Canadian Journal of Clinical Medicine, September 1998. Gimbel HV., Basti S., Ferensowicz MA., DeBroff BM: Results of bilateral cataract extraction with posterior chamber intraocular lens implantation in children. Ophthalmology, 1997; 104:1737-1743. John K., Fenzl R.: Preoperative Workup. Cataract Surgery: The State of the Art. Edited by Gills, JP., Slack; 1998; 1:1-8. Lacava, AC., Caballero, JC., Medeiros, OA., Centurion, V.: Biometria no alto miope. Rev Bras de Oft. 1995;54:619-622. Masket S.: Preoperative evaluation of the patient with visually significant cataract. Atlas of Cataract Surgery, Edited by Masket S. & Crandall AS, published by Martin Dunitz Ltd., 1999, 1:3-5. Neumann D., Weissmann OD., Isenberg SJ., et al: The effectiveness of daily wear contact lenses for correction of infantile aphakia. Arch Ophthalmol. 1993;111:927-9.

CALCULANDO EL PODER DEL LIO EN LOS CASOS DE RUTINA Y EN LOS COMPLICADOS PREPARNDOSE PARA LA CIRUGABrindando Confianza al PacienteDesde el momento en que el paciente considera someterse a la ciruga, existe temor. Temor a lo desconocido y temor de que alguien toque su ojo. El Dr. Jack Dodick, de Nueva York, hace nfasis en la marcada influencia que ejerce el personal y el ambiente de la clnica en lograr que el paciente se sienta cmodo y confiado. Dodick es un ferviente creyente del entrenamiento y adquisicin de un equipo profesional de alto nivel. Cuando los pacientes interactan con un equipo que se muestra altamente capacitado en todo momento, llegan a la conclusin de que el mdico debe ser muy bueno porque ha seleccionado y entrenado su personal con mucha eficiencia. Muchos mdicos restan atencin al papel que ejerce su equipo de trabajo con los pacientes. Tienen tendencia a reducir costos empleando personal con salarios bajos, ignorando que la impresin de los pacientes sobre su equipo son una parte integral del concepto de su mdico. Adems, el ambiente del consultorio debe ser de buen gusto. La impresin de los pacientes cuando entran al consultorio afecta su opinin sobre el mdico. Un consultorio sucio y desordenado produce una mala impresin sobre la clnica. Dodick considera que en el momento en que los pacientes se sienten respetados y cmodos con la capacidad del mdico y su equipo, se relajan y consideran que estn siendo atendidos en el sitio correcto.

Encuentro de los Pacientes con el MdicoEn el encuentro con el mdico los pacientes deben sentirse respetados e importantes. Aunque la sala de espera est llena, debe producirse una impresin de traquilidad cuando el paciente est sentado en la silla enfrente del mdico. El oftalmlogo debe crear la impresin de que, en este momento, el paciente es la persona para l ms importante. La capacidad del mdico de proyectar confianza tambin es crtica para el xito. Dodick piensa que transmitir a los pacientes esta confianza y profesionalismo es un arte. Esto se logra parcialmente a travs de ciertas inflexiones de la voz; en ciertas ocasiones puede resultar ms fcil explicar la situacin contraria. Por ejemplo, a veces el mdico que no est completamente seguro de su capacidad para producir buenos resultados est a la defensiva y hace ms nfasis en las complicaciones potenciales que en los beneficios positivos reales de la operacin. Bueno, usted tiene una catarata. Como usted ya sabe, puede operrsela o no ya que a veces ocurren ciertas complicaciones. En cambio... A pesar de que las complicaciones potenciales son de hecho reales, las posibilidades de que se produzcan son mnimas. Dodick no hace nfasis en estas complicaciones potenciales. En su lugar, hace nfasis en las altas probabilidades de obtener resultados positivos cuando se comunica con el paciente. Mantiene una posicin de

objetividad para que su propia perspectiva no influya demasiado en el paciente. El paciente debe estar informado de los riesgos potenciales pero tambin de que con la moderna ciruga de catarata de incisin pequea, son muy infrecuentes estas complicaciones.

Ingredientes de una Buena RelacinLa habilidad del mdico para proyectar seguridad y confianza a travs del dilogo, son los ingredientes bsicos de una buena relacin entre el mdico y su paciente. Una pregunta fundamental es cmo deben abordarse los pacientes que obtienen buenos resultados en la cartilla de Snellen, que se quejan por los importantsimos factores de la sensibilidad al contraste y los deslumbramientos. Dodick utiliza tres pasos bsicos. Primero escucha al paciente y procura un cuadro de que tan satisfecho o incapacitado est por su visin. Si el paciente afirma que est satisfecho con su visin, Dodick se detiene. Simplemente les informa que, al igual que cualquier persona mayor de 50 aos, ha tenido algunos cambios en el cristalino. Explica la anatoma bsica del ojo humano (Fig. 1-A), con su ventanas exteriores e interiores transparentes y la tendencia de la ventana interior de volverse borrosa. El tratamiento, por supuesto, es reemplazar la ventana borrosa con una ventana transparente restaurando as la visin. Al abordar la pregunta sobre cundo debe removerse una catarata, Dodick refuerza el concepto de que en casi todas las condiciones, la ciruga de catarata es 100% electiva. El momento de remover una catarata es cuando el paciente decide que no est felz con su visin. Dodick frecuentemente escucha esta pregunta, Qu

hara usted en mi posicin? Con frecuencia el responde: Esta es una pregunta muy simple. Si estuviera satisfecho con mi visin actual, no hara nada. Si no estuviera satisfecho inmediatamente me decidira por operarme de catarata. Entonces los pacientes comprenden que la ciruga de catarata es un procedimiento definitivamente electivo.

Evaluando la Catarata del PacientePor supuesto, cuando se les ofrece esta opcin a los pacientes la misma se ha basado en la realizacin de una evaluacin completa por el mdico. Con la biomicroscopa bajo lmpara de hendidura las cataratas subcapsulares posteriores que interfieren mucho con la visin induciendo una gran cantidad de destellos son muy fciles de evaluar, mientras que las nucleares frecuentemente son difciles de evaluar con la lmpara de hendidura. Los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores pueden registrar 20/20 20/25 en la prueba de agudeza de Snellen porque realmente ven a travs de pequeos agujeros estenopeicos subcapsulares posteriores (Fig. 23-A-B). Al momento en que ven de frente las luces de un auto mientras manejan de noche, por ejemplo, la luminosidad puede reducir la visin funcional entre un 20/100 o hasta 20/200. Por otro lado los individuos con esclerosis nuclear, que es la forma ms comn de catarata, se quejan de la sensibilidad de contraste en lugar de deslumbramientos (Fig. 23- C-D). A travs de los aos Dodick ha comprobado que una buena forma de evaluar los cambios es mediante la evaluacin del reflejo rojo manteniendo el oftalmoscopio entre aproximadamente 12 y 14 del ojo del paciente y determinar si es rojo brillante, gris o negro oscuro. Este es un buen

Figura 23 A-D: Catarata Subcapsular Posterior (arriba, izquierda y derecha). Catarata con Esclerosis Nuclear (abajo, izquierda y derecha) Las Figuras 23 A y B son fotografas tridimensionales de una catarata subcapsular posterior caracterstica, vistas con la lmpara de hendidura (arriba-izquierda) y con iluminacin indirecta utilizando tambin la lmpara de hendidura (arriba-derecha). Los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores pueden tener agudezas de 20/20 20/25 en la cartilla de agudeza visual de Snellen en la sala de exmenes, ya que ven a travs de los pequeos agujeros de las opacidades subcapsulares posteriores. Cuando estn expuestos a las luces de un vehculo que se aproxima hacia ellos su luminosidad puede reducir la visin funcional a 20/100 o hasta 20/200. Las figuras 23 C y D son tres fotografas tridimensionales de una catarata esclertica nuclear, vista con iluminacin difusa (izquierda) con el rayo de la lmpara de hendidura (derecha). Esta es la forma ms comn de catarata. Los pacientes son ms afectados por la prdida de sensibilidad al contraste que por los destellos. (Reproducido con autorizacin del Curso de Ciencias Clnicas y Bsicas, Cristalino y Catarata de la AAO, 1999, pp. 42, 48, modificadas por HIGHLIGHTS).

indicador del grado de opacidad. En algunas circunstancias una catarata nuclear puede ser evaluada mejor con esta tcnica que bajo la lmpara de hendidura. Dodick no se basa en las pruebas de sensibilidad al contraste cuando evala las cataratas. A pesar de que las condiciones del deslumbramiento pueden ser simuladas en el consultorio, Dodick confa ms en la prueba de las experiencias de la vida real del paciente.

Llegando al Da de la CirugaUna vez que Dodick y su paciente han llegado al mut