Beneficios del ejercicio

BENEFICIOS DEL EJERCICIO FISICO ENPACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA

CRONICA

Marie Christine Iliou

Service de Readaptation Cardiaque. HopitalBroussais. Paris. Francia

E-mail: [email protected]

CAPITULO 11

esde hace algunas décadas, asistimos aldesarrollo de avances en el tratamiento y el

manejo de la insuficiencia cardíaca tanto en elcampo farmacológico como técnico(resincronización ventricular, cirugía, asistenciaventricular). Sin embargo, las repercusionespersonales y sociales de esta patologia siguensiendo importantes. Los programas de rehabilitacióncardíaca proponen un manejo global del paciente yson, ahora, reconocidos como parte integrante deltratamiento moderno de la insuficiencia cardíaca.Los programas de rehabilitación se componen nosólo de un entrenamiento físico sino también deuna adaptación de la terapéutica farmacológica,educación de los pacientes y de sus familiares,prevención secundaria y ayudas psico-sociales. Larehabilitación y el entrenamiento físico handemostrado una mejoría de la capacidad física y delas adaptaciones periféricas que pueden participaren la mejora del pronóstico.

Los beneficios del entrenamiento físico hansido claramente demostrados en el pos-infartomiocárdico y en caso de coronaropatía con unareducción de mortalidad cardíaca de un 25 % en elultimo meta-análisis que toma en cuenta los

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tratamientos modernos de la cardiopatía isquémica[1] .

Cabe destacar que los estudios más recientessobre la insuficiencia cardíaca han aportado muchasde las explicaciones fisiopatológicas de losmecanismos que rigen probablemente en losbeneficios del ejercicio en cualquier tipo de patologíacardíaca.

Beneficios generalesCapacidad física:

Uno de los beneficios más evidente es lamejora de la capacidad física y de la tolerancia alesfuerzo; que éstas sean estimadas ya sea por laduración del esfuerzo o bien por el pico de VO2 opor el umbral ventilatorio. (tabla 1). [2-17].

En forma global, se estima que elentrenamiento físico permite esperar una mejoríade entre 17 y 30 % del tiempo de ejercicio y delpico de VO2. Las performances sub-máximas (quecondicionan las actividades diarias) mejoran,explicando en parte, el beneficio sintomático de lospacientes con reducción de la clase funcional NYHAy la mejoría de la calidad de vida.

Calidad de vidaLas mejorías en capacidad de ejercicio

parecen estar vinculadas con las mejoríassintomáticas. Coats demostró así una disminuciónde las medidas de fatigabilidad, de la disnea, conaumento de las posibilidades de realizar actividadesdiarias y un mejor estado general [18, 19]

Pronóstico:Hasta el momento, las publicaciones al res-

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Cardiología del Ejercicio

pecto son escasas. En el estudio randomizadoconducido por Belardinelli se incluyeron 99 pacientesy el seguimiento fué de 3,3 años. Es por ahora elúnico que demostró un incremento de la sobrevidade un 37% y una reducción de las hospitalizacionespor insuficiencia cardíaca clínica del 29 % en el gruporehabilitación [16] comparado al grupo control. Elestudio EXERT no confirma los datos del primerestudio [17]. Hay que destacar que este último notenia la sobrevida como objetivo final y que laadhesión de los pacientes al programa deentrenamiento fue inferior en comparación con elestudio italiano. El meta-análisis ExtraMATCH [20],publicado a principios del 2004, que incluye 9pequeños estudios randomizados, confirma losbeneficios en términos de morbi-mortablidad: secalcula que para evitar un evento cardiovascular a2 años de seguimiento se necesita tratar porejercicio a 13 pacientes. En fin, los resultados deotro meta-análisis [21] muestran que elentrenamiento físico es sin riesgo y eficiente, conuna disminución de un 12 % del riesgo de eventosy una reducción del 29 % del riesgo de mortalidad.En este contexto, los resultados de estudiosrandomizados prospectivos, multicéntricos y con ungran número de pacientes (HF-ACTION [22]) sonmuy esperados para obtener evidenciascontundentes del impacto del entrenamiento físicocomo tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Estos benefícios generales destacanevidencias del bien fundado de la realización deprogramas específicos para el entrenamiento de lospacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Losmecanismos involucrados en estas mejorías son

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Beneficios del ejercicio físico.

complejos y están interconectados; se puedendividir en beneficios relacionados con lasmodificaciones periféricas y en beneficios a nivelcardíaco o central, siendo éstos probablementeconsecuentes a los primeros.

Beneficios periféricosEstos beneficios aparecen esencialmente

relacionados con modificaciones musculares ycambios hemodinámicos periféricos que reviertenel proceso de “desacondicionamiento”, muy comúnen pacientes sedentarios con insuficiencia cardíaca.

Efectos musculares:La fatigabilidad precoz al esfuerzo es la

consecuencia de la insuficiencia cardíaca de por síy del descondicionamiento muscular asociado . Enrealidad existen modificaciones musculares tanto anivel metabólico como estructurales que conducena una pérdida progresiva de la fuerza y de la masamuscular. Estas anomalías provienen de unadisminución del flujo sanguíneo muscular, de unautilización periférica anormal del oxígeno a nivel delas fibras musculares y del propiodescondicionamiento. Así, se observa una reducciónde las fibras musculares lentas con un aumentorelativo de las fibras rápidas de tipo IIb , unareducción del lecho capilar y una reducción de laactividad mitocondrial. El ejercicio físico permiterevertir ciertas anomalías, particularmente visiblesen los pacientes más descondicionados al esfuerzo.Numerosas investigaciones han sido publicadas alrespecto, mostrando una mejoría de la fuerza y dela resistencia muscular en relación con unareducción de las resistencias vasculares y con una

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disminución de la producción de lactato para unmismo esfuerzo sub-máximo [23-25]. Elentrenamiento se acompaña de un aumento de ladensidad de los capilares, de las fibras oxidativas yde las mitocóndrias [ 26 ]. Estas mejorías soncorrelacionadas al aumento del pico de VO2.

Efectos anti inflamatoriosEn caso de insuficiencia cardíaca, la activación

de la inflamación con aumento de la producción decitokinas (TNF alfa, interleukinas IL 1-6) ha sidoidentificada como un factor importante de lapatogenésis de la fatigabilidad muscular, de lacaquexia y finalmente de la progresión de lainsuficiencia cardíaca. Los estudios recientes [27-30] demuestran una reducción estadísticamentesignificativa de la expresión muscular y general deTNF alfa, de IL 1 y 6 luego de un programa deentrenamiento físico. Estos beneficios no seobservan en pacientes que no son entrenados.

Efectos ventilatorios:Los efectos favorables del entrenamiento al

esfuerzo se traducen, del mismo modo, en el planorespiratorio. Se ha observado una reducción de lahiperventilación refleja, mejorías en la extraccióndel oxigeno y de la eficiencia ventilatoria. En efecto,se ha observado una reducción de la ventilaciónpor minuto para ejercicios sub-máximos, unareducción de la pendiente VE/VCO2 para trabajos aniveles máximos y sub-máximos y un aumento dela capacidad de difusión de la membrana alveolo-capilar pulmonar [31]. En algunos estudios, lafisioterapia respiratoria utilizada aisladamente deun plan de rehabilitación, ha podido demostrar no

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sólo una mejoría de la fuerza de los músculosutilizados en la ventilación (tanto en inspiración queen expiración) sino también un aumento significativode la tolerancia global al esfuerzo medido por elpico de VO2 [32,33].Efectos en el sistema autonómico:

Uno de los efectos bien conocidos delentrenamiento físico, ya demostrado en pacientescon patología coronaria, es un aumento relativo delnivel del sistema para-simpático (con reducción dela frecuencia cardíaca para un esfuerzo dado), conuna disminución de la activación de los sistemassimpático adrenérgico y renina-angiotensina.Diferentes estudios han demostrado una reduccióndel nivel plasmático de catecolaminas[2,34]. Enotros trabajos, se observa una mejoría del balancevagal-adrenérgico medido por variabilidad de lafrecuencia cardíaca, con un aumento de un valorsimple de la variabilidad como el SDNN (errorestandard del intervalo entre dos QRS normales)[35,36] o bien en análisis frecuencial con unamejoría del ratio HF/LF (altas/ bajas frecuencias).En fin, un estudio reciente mostró un reducción dela dispersión de la repolarización luego de unprograma de rehabilitación al ejercicio [37]. Estasmejorías del estado autonómico podrían estarrelacionadas con los beneficios pronósticos,participando a la disminución de riesgos arrítmicos[38].

Efectos sobre la función endotelial :El entrenamiento físico aumenta el “shear

stress” a la superficie de las células endoteliales,que regulan la expresión del gene de la NOS (oxidonitrico synthase), aumentan la producción de L-

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arginina y por lo tanto aumentan la secreción deóxido nítrico y mejora la función endotelial.Hambrecht demostró que un entrenamientoaeróbico de 24 semanas de nivel moderado mejorala vaso-dilatación endotelio-dependiente en formacorrelacionada con la mejoría del pico de VO2 [13].El entrenamiento de los músculos de los miembrosinferiores permite una mejoría de la funciónendotelial controlada en los miembros superiores,indicando una acción sistémica de un ejerciciorealizado a nivel local [39]. Otros estudios hanmostrado resultados similares [ 40,41]. Como paratodos los efectos del entrenamiento, es necesarioque éste sea a largo plazo, con pérdida de los efectosen caso de cesación del trabajo.

Estos resultados indican que el ejerciciopuede revertir los efectos nefastos del aumento delas resistencias periféricas y de la reducción delreparto de oxígeno a nivel muscular por causa dela disfunción endotelial. Además, el entrenamientofísico aumenta la compliance arterial sistémica ypermite revertir la activación neurohormonal de lospacientes con insuficiencia cardíaca.

Beneficios de la función cardíacaClásicamente el entrenamiento físico se

acompaña de una reducción de la frecuenciacardíaca al reposo.

Los efectos hemodinámicos han sidoestudiados al menos por 4 estudios con medidasinvasivas: el gasto cardíaco al reposo como alesfuerzo aumenta, la presión pulmonar y la presióncapilar quedan estables luego del entrenamientoen 3 estudios [26,42-44]. Los efectos sobre lafunción sistólica parecen favorables pero

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permanecen en controversia. El estudio ELVDdemostró una mejoría de la distorsión y de laasinergia de contracción en cardiopatías isquémicasatenuando el remodelaje del ventrículo izquierdo[45]. En trabajos realizados con protocolos deentrenamientos cortos, de 4 semanas (2 horas, 5dias por semana), no se demuestra impacto algunosobre la función sistólica. En otro estudio, de 4 horasde entrenamiento por día, pero durante 4 a 6 meses,se observa un aumento del volumen minuto y de ladiferencia arterio-venosa al reposo y al máximo delesfuerzo, sin diferencias de fracción de eyección,de volúmenes telediastólico y/o telesistólico. Paraotros autores, el entrenamiento permite, a largoplazo, una mejoría de la función sistólica estimadapor la fracción de eyección [46] y del gasto cardíacoal esfuerzo. En fin, en análisis espectroscópico, elgrupo de Dubach y Myers demostró una mejoríadel ratio PCr/ATP cardíaco luego de un programade entrenamiento físico en pacientes coninsuficiencia cardíaca, sugiriendo que no sólo laenergética miocárdica mejora sino que el trabajomiocárdico es más “económico” en energía luegodel entrenamiento [47]. En cuanto a la funcióndiastólica, Belardinelli demostró en ecoDoppler unamejoría del llenamiento ventricular, en pacientescon cardiomiopatía dilatada [5]. Estudios en cine-IRM demuestran igualmente una mejoría de lavelocidad de relajación ventricular izquierda [48].

Los factores que pueden influenciar losresultados discordantes sobre la función ventricularpueden ser explicados por varios mecanismos [25]:la duración del programa de entrenamiento, losmúsculos involucrados, la intensidad del

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entrenamiento y el tratamiento farmacológicoadjunto.

En realidad, los efectos positivos se observancon programas a largo plazo sugiriendo que loscambios hemodinámicos centrales son más lentosque los cambios periféricos ; llendo de par con lagravedad y la anterioridad de la insuficienciacardíaca que necesita más tiempo para revertirmodificaciones miocárdicas en los pacientes coninsuficiencia cardíaca que en otras patologías. Nohay evidencias para demostrar que los cambios dela función ventricular expliquen las mejoríasperiféricas (función endotelial o muscular). Porejemplo, después de un transplante cardíaco, lasmejorías musculares tanto funcionales comomorfológicas y de la función endotelial son aún máslentas.

La cantidad de músculos involucrados en elejercicio puede determinar los beneficios obtenidos:los ejercicios aeróbicos de pequeños músculosobtienen resultados más eficientes que los ejerciciosinvolucrando músculos de masa superior ;probablemente debido a una menor demandacardíaca de ejercicios de intensidad intermedia (losejercicios intensos y prolongados pudiendo provocarincluso una disfunción ventricular transitoria). Estose traduce por la necesidad de incluir en elentrenamiento pequeños grupos musculares enforma repetitiva para evitar grandes demandascardíacas por movilización de masas muscularesimportantes en forma simultánea. Un tipo deprograma integrando este modo de entrenamientoes el entrenamineto en intervalos, que comprendeun estímulo muscular intenso pero en fases breves,y que puede beneficiar a pacientes graves.

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Finalmente, los efectos del entrenamientofísico pueden a largo plazo reflejar efectos deterapéuticas farmacológicas utilizadas en pacientesen insuficiencia cardíaca tal como antagonistas deECA, o betabloqueantes. En efecto, los antagonistasde ECA, han demostrado una restauración de lafunción endotelial, una mejoría de la perfusiónmuscular y una corrección parcial de las anomalíasde los músculos periféricos en insuficiencia cardíaca,con mejoría del pico de VO2 a largo plazo. Los beta-bloqueantes reducen la frecuencia cardíaca y elshear stress y pueden teóricamente interferir conlos efectos del entrenamiento. Sin embargo, si biense ha demostrado que el entrenamiento mejorasignificativamente la expresión del gene VGEF enlos pacientes sin tratamiento betabloqueantecomparado a los tratados por betabloqueantes,estos resultados in vitro no tienen traducción clínicapués los resultados en términos de pico de VO2 sonidénticos en pacientes con o sin betabloqueantes[49].

En fin, los beneficios a nivel cardiaco puedenser objetivados por las medidas de factoresnatriuréticos, con una disminucion del NT-BNP(fraccion N terminal del Brain Natriuretic Peptide)luego de programas de rehabilitación [50].

Conclusión:El entrenamiento físico, integrado en un

programa global de rehabilitación cardíaca, mejorala capacidad de esfuerzo, la calidad de vida yprobablemente la sobrevida de los pacientes. Estaestrategia terapéutica se impone como untratamiento útil en caso de insuficiencia cardíaca.

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