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Rev. 05/02/2017 COM_2500517S MCS Life

Anejo A – Cubierta de Servicios Preventivos para Niños 2017

A continuación se detalla la cubierta de Servicios Preventivos para MCS Life Insurance Company. Estos

servicios estarán cubiertos con $0 copago o 0% coaseguro, de acuerdo con la edad y el género del

asegurado. Los servicios de cuidado preventivo a los que se aplican estas condiciones están definidos en

la póliza del asegurado.

Beneficio CPT ICD-10 Modificador 33

Uso de Alcohol y Drogas

Counseling: 99401-99404 New Patient: 99384 Established Patient: 99394

Z13.89

Autismo Counseling: 99401-99404 New Patient: 99381 & 99382 Established Patient: 99391 & 99392

Z00.121 Z00.129

Evaluación de Salud Conductual

Counseling: 99401-99404 New Patient: 99381-99384 Established Patient: 99391-99394

Z00.121 Z00.129 Z00.110 Z00.111

Cernimiento de Presión Sanguínea


Z13.6

Desplazamiento Cervical

Counseling: 99401-99404 New Patient: 99381- 99384 Established Patient: 99391-99394

Z72.51 Z72.52 Z72.53

Hipotiroidismo Congénito

Códigos de laboratorio: 80418 80438 80439 84443 84146

Z13.29 80418 80438- 80440 84443

Depresión Counseling: 99401-99404 New Patient: 99381- 99384 Established Patient: 99391-99394

Z13.89

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Cernimiento de Desarrollo


Z00.121 Z00.129

Dyslipidemia Counseling: 99401-99404 New Patient: 99381- 99384 Established Patient: 99391-99394

Z13.220

Prevención de Caries Dentales: infantes y niños de cinco años o más y suplemento de fluoruro.

D1208 Z01.20 Z01.21

Gonorrea No es necesario código de droga, cubierto en hospital durante el parto.

Z00.121

Cernimiento Auditivo

Counseling: 99401-99404 New Patient: 99381- 99384 Established Patient: 99391-99394 Procedural Codes: 92585-92588

Z01.110 Z01.10 Z01.12 Z01.118 Z00.2 Z00.3

92585-92588

Cernimiento de Crecimiento de Estatura, Peso y Masa de Indice Corporal

Counseling: 99401-99404 New Patient: 99381- 99384 Established Patient: 99391-99394

Z00.121 Z00.129

Hematocritos o Hemoglobina

Códigos de laboratorio: 85014 85018

Z00.121 Z00.129

85014 85018

Enfermedad de Células Falciforme

New Patient: 99381 Established Patient: 99391 Códigos de laboratorio: 81200-81280 81283-81355 81400-81479

Z13.0 81200-81280 81283-81355 81400-81479

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Prueba de Cernimiento del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Códigos de laboratorio: 86689 86701 86702 86703 87390 87534 87535 87536 87389 87391 87537 87538 87539 87901 87903 87904 87906 G0432 G0433 G0435 S3645

Z21Z11.4 Z11.59

86689 86701 86702 86703 87390 87534 87535 87536 87389 87391 87537 87538 87539 87901 87903 87904 87906 G0432 G0433 G0435

Inmunización - Hepatitis B

90740 90743 90744 90747 90748 S3645

Z23

Inmunización - Rotavirus

90680 90681

Z23

Inmunización - Diphtheria, Tetanus & Acellular Pertussis (DTaP)

90700 90698 90723

Z23

Inmunización - Tetanus, Diphtheria, Tetanus & Acellular Pertussis (Tdap)

90715 Z23

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Inmunización - Inactivated Poliovirus (IPV)

90712-90713 90696 90698

Z23

Inmunización - Haemophilus Influenzae, Type B (Hib)

90646-90648 90698 90721 90644

Z23

Inmunización - Pneumococcall conjugate (PCV13/PPSV23)

90732 90670 90732

Z23

Inmunización - Measles, Mumps, and Rubella

90707 90710

Z23

Inmunización - Varicela

90716 90710

Z23

Inmunización - Hepatitis A

90633 90634 90636

Z23

Inmunización - Meningococcal

90733 90734 90644

Z20.811

Inmunización - Influenza

90654-90658 90660-90662 90672 90673 90674 90685-90688

Z23

Immunization - Human Papillomavirus

90649 90650

Z11.51

Suplementos de Hierro

Counseling: 99401-99404 New Patient: 99381, 99382 Established Patient: 99391, 99392

Z13.0

Cernimiento de Plomo

Códigos de laboratorio: 83655 Z00.121 Z00.129 Z77.011

83655

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Historial Médico Counseling: 99401-99404 New Patient: 99381-99384 Established Patient: 99391-99394

Z00.121 Z00.129

Obesidad Counseling: 99401-99404 New Patient: 99383-99384 Established Patient: 99393-99394

Z71.2 Z76.89 Z13.89

Salud Oral D0120 D0140 D0150 D0160 D0180

Fenilcetonuria (Phenylketonuria, PKU)

Códigos de Laboratorio: 84030

Z13.228 84030

Enfermedad de Transmisión Sexual


Z11.3

Tuberculina Counseling: 99401-99404 New Patient: 99381-99384 Established Patient: 99391-99394 Códigos de Laboratorio: 86580

Z11.1, Z00.121 Z00.129

86580

Visión Counseling: 99401-99404 New Patient: 99381-99383 Established Patient: 99391-99393 Procedural Codes: 92081-92083 99172-99174 92002 92004 92012 92014

Z01.00 Z01.01

92081-92083 92002 92004 92012 92014

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Cáncer de la Piel Counseling: 99401-99404 New Patient: 99381-99382 Established Patient: 99391-99392

Z11.3

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Anejo B – Cubierta de Servicios Preventivos para Adultos 2017






Cernimiento para la Aneurisma Abdominal Aórtica (AAA)

76770 76775

Z13.6 76770 76775

Abuso del Alcohol Counseling: 99408-99409 New Patient: 99385-99387 Established Patient: 99395-99397

Z13.89

Consejería y suplido de aspirina para prevenir el riesgo de enfermedades cardiovasculares


Z41.8

Cernimiento de Hipertensión (HBP)


Z13.6

Cernimiento Colesterol 80061 Z13.220 Z00.00 Z00.01

80061

Cernimiento de Cáncer Colorectal

G0104 G0105 G0106 G0120 G0121 G0122 G0328

Z12.11

Cernimiento de Cáncer de

Pulmón Counseling: 99401-99404 New Patient: 99386-99387 Established Patient: 99396-99397 S8032

Z12.2 Z72.0 Z87.891

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Cernimiento de Depresión Counseling: 99401 - 99404 New Patient: 99385-99387 Established Patient: 99395-99397

Z13.89

Cernimiento de Diabetes Tipo II

Counseling: 99401 - 99404 New Patient: 99385-99387 Established Patient: 99395-99397 Códigos de Laboratorio: 82947-82948 82950-82952 82962

Z13.1 Z13.6

82947-82948 82950-82952 82962

Dietas saludables y ejercicios para prevenir enfermedades cardiovasculares


Z13.1 Z13.220 Z13.6

Prueba de Cernimiento del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Códigos de Laboratorio: 8668 986701-86703 87390 87534 87535 87536 87389 87391 87537-87539 87901 87903 87904 87906 G0432 G0433 G0435 S3645

Z21, Z11.4 Z11.59

86689 86701-86703 87390 87534 87535 87536 87389 87391 87537-87539 87901 87903 87904 87906 G0432 G0433 G0435 S3645

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Inmunización - Tetanus, Diptheria, Pertussis(Td/Tdap)

90700 90714 90698 90714 90721 90723

Z23

Inmunización - Human Papillomavirus (HPV)

90649 90650

Z11.51

Inmunización - Varicela 90716 Z23

Inmunización - Herpes Zoster

90736 Z20.5 Z20.6 Z20.828

Inmunización - Measeles, Mumps and Rubella (MMR)

90707 90710

Z23

Inmunización 90654 90661 90662 90672 90673 90656 90658 90660

Z23

Inmunización - Pneumococcal

90670 90732

Z23

Inmunización - Hepatitis A 90632 90633 90634

Z23

Inmunización - Hepatitis B (Includes Hib)

90746-90748 Z23

Inmunización - Meningococcal

90733 90734

Z20.811

Obesidad Counseling: 99401-99409 New Patient: 99385-99387 Established Patient: 99395-99397

Z13.89 Z71.2 Z76.89

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Enfermedades de Transmisión Sexual

Counseling: 99401-99404 New Patient: 99385-99387 Established Patient: 99395-99397, 99384, 99394

Z11.3

Uso de Tabaco Counseling: 99406-99407 New Patient: 99385-99387 Established Patient: 99395-99397

Z87.891

Sífilis 86592 86593 87166 87164 87285

Z00.00 Z00.01

86592 86593 87166 87164 87285

Cernimiento de Glucosa en sangre anormal y diabetes mellitus tipo II

Counseling: 99401-99404 New Patient: 99386-99387 Established Patient: 99396-99397 82947 82948 83036

Z00.00 Z00.01 Z13.1

Prevención de caídas y recomendación del uso de vitaminas D

Counseling: 99401-99404 New Patient: 99387 Established Patient: 99397

Z91.81

Prueba de cernimiento del virus de la Hepatitis C (HCV)

Counseling: 99401-99404 New Patient: 99385-99387 Established Patient: 99395-99397 86803 G0472

Z00.00 Z00.01 Z11.59

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Anejo C – Cubierta de Servicios Preventivos para Mujeres 2017





Beneficio CPT ICD-10 Modificador

33 Anemia Códigos de Laboratorios:

85013 85014 85018

Z34.00-Z34.93 O09.00-O09.03, O09.10-O09.13 O09.291 O09.40-O09.43 O09.211-O09.219 O09.10-O09.13 O09.291-O09.299 O09.30-O09.33 O09.511-O09.519 O09.521-O09.529 O09.611-O09-.619 O09.621-O09.629 O09.811-O09.819 O09.821-O09.829 O36.80X0-O36.80X9 O09.70-O09.73 O09.891-O09.899 O09.90-O09.93

85013 85014 85018

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33 Bacteriuria (o infección en el tracto urinario)

Códigos de Laboratorios: 81007

O23.40 Z34.00-Z34.93 O09.00-O09.03 O09.10-O09.13 O09.291 O09.40-O09.43 O09.211-O09.219 O09.10-O09.13 O09.291-O09.299 O09.30-O09.33 O09.511-O09.519 O09.521-O09.529 O09.611-O09-.619 O09.621-O09.629 O09.811-O09.819 O09.821-O09.829 O36.80X0-O36.80X9 O09.70-O09.73 O09.891-O09.899 O09.90-O09.93

81007

BRCA Counseling: 99401-99404 New Patient: 99385-99387 Established Patient: 99395-99397 Códigos de Laboratorios: 81211 81212 81213 81214 81215 81216 81217 Requiere preautorización de Asuntos Clínicos.

Z80.3 Z80.41 Z80.49 Z31.5 Z13.71 Z13.79

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33 Mamografía de Cernimiento de Cáncer de Seno

Counseling: 99401-99404 New Patient: 99386-99387 Established Patients: 99396-99397 Procedural Codes: G0202

Z12.39 Z12.31 Z00.00-Z00.01

G0202

Medicamentos preventivos para cáncer de seno y Discusión de medicación preventiva para cáncer de seno

Counseling: 99401-99404 New Patient: 99385-99387 Established Patients: 99395-99397

Z85.3 Z80.3

Lactancia Counseling: 99401-99404 E0603 A4281 A4282 A4283 A4284 A4285 A4286 Uno por año. Requiere preautorización de Asuntos Clínicos.

Z34.00-Z34.93 Z39.1 O09.00-O09.03 O09.10-O09.13 O09.291 O09.40-O09.43 O09.211-O09.219 O09.10-O09.13 O09.291-O09.299 O09.30-O09.33 O09.511-O09.519 O09.521-O09.529 O09.611-O09-.619 O09.621-O09.629 O09.811-O09.819 O09.821-O09.829 O36.80X0-O36.80X9 O09.70-O09.73 O09.891-O09.899 O09.90-O09.93

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33 Cernimiento de Cáncer Cervical

Procedural Code: P3001 Códigos de Laboratorios: 88141-88143 88147-88148 88150 88152 88155 88164-88167 88174-88175 88153 88154

Z12.4 88141-88143 88147-88148 88150 88152 88155 88164-88167 88174-88175

Cernimiento de infección de Clamidia

Códigos de Laboratorios: 87110 87270 87320 87810 87490-87492

Z11.51 Z11.4Z11.59 Z11.8 Z34.00-Z34.93Z39.1 O09.00-O09.03 O09.10-O09.13 O09.291 O09.40-O09.43 O09.211-O09.219 O09.10-O09.13 O09.291-O09.299 O09.30-O09.33 O09.511-O09.519 O09.521-O09.529 O09.611-O09-.619 O09.621-O09.629 O09.811-O09.819 O09.821-O09.829 O36.80X0-O36.80X9 O09.70-O09.73O09.891-O09.899O09.90-O09.93

87110 87270 87320 87810 87490-87492

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33 Métodos Anticonceptivos

Counseling: 99401-99404 New Patient: 99384-99386 Established Patient: 99394- 99396

Z30.09

Métodos Anticonceptivos - Injection

J2675 96372

Z30.013 Z30.014 Z30.018 Z30.019

Métodos Anticonceptivos - Copper IUD

J7300 IUD Insertion - 58300 IUD Removal - 58301 Emergency Contraception - S4993

Z30.430 Z30.432 Z30.433

Métodos Anticonceptivos - Hormonal IUD with Progestin

J7298 IUD Removal - 58300 IUD Insertion - 58301

Z30.430 Z30.432 Z30.433

Métodos Anticonceptivos - Implantable Rod

J7307 Implantable ROD Insertion - 11981 Implantable ROD Removal - 11982

Z30.49

Métodos Anticonceptivos - Sterilization Surgery

58565 58605 58611 58615 58670 58671

Z30.2

Métodos Anticonceptivos - Sterilization Implant

58565 A4264

Z30.2

Métodos Anticonceptivos - Diaphragm with Spermicide

A4266 A4269

Z30.018

Métodos Anticonceptivos -

A4269 Z30.018

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33 Sponge with spermicide

Métodos Anticonceptivos - Cervical Cap with Spermicide

A4261 A4269

Z30.018

Métodos Anticonceptivos - Female Condom

A4268 Z30.018

Métodos Anticonceptivos - Spermicide

A4269 Z30.018

Métodos Anticonceptivos - Combined Pill "The Pill" (estrogen and progestin)

S4993 (Contraceptive pills for birth control) *Solamente cubierto porfarmacias participantes.

Z30.011 Z30.41

Métodos Anticonceptivos - Oral Contraceptives (Progestin-only) "The Mini Pill"


Z30.011 Z30.41

Métodos Anticonceptivos - Oral Contraceptives (Extended/Continuous Use) ("The Pill" (estrogen and progestin)


Z30.011 Z30.41

Métodos Anticonceptivos - Patch

J7304 *Solamente cubierto porfarmacias participantes.

Z30.018

Métodos Anticonceptivos - Vaginal Contraceptive Ring

J7303 *Solamente cubierto porfarmacias participantes.

Z30.018

Métodos Anticonceptivos - Plan B / Plan B One Step / Next Choice

S4993 *Solamente cubierto porfarmacias participantes.

Z30.011 Z30.41

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33 Cernimiento y consejería para la violencia doméstica e interpersonal

Counseling: 99401-99404 New Patient: 99384-99386 Established Patient: 99394- 99396

Z69.11 Z91.410 Z91.411 Z91.412 Z91.419 Z91.49

Suplementos de ácido fólico

CounselingL: 99401-99404 New Patient: 99384-99386 Established Patient: 99394- 99396

Z41.8

Pruebas de Cernimiento de diabetes gestacional

Códigos de Laboratorios: 82947 82950

Z34.00-Z34.93 O09.00-O09.03 O09.10-O09.13 O09.291 O09.40-O09.43 O09.211-O09.219 O09.10-O09.13 O09.291-O09.299 O09.30-O09.33 O09.511-O09.519 O09.521-O09.529 O09.611-O09-.619 O09.621-O09.629 O09.811-O09.819 O09.821-O09.829 O36.80X0-O36.80X9 O09.70-O09.73 O09.891-O09.899 O09.90-O09.93

82947 82950

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33 Gonorrea Códigos de Laboratorios:

87081 87205 87590 87591 87492


87081 87205 87590 87591 87492

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33 Virus de la Hepatitis B Códigos de Laboratorio:

80055 87350


80055 87350

Rev. 05/02/2017 COM_2500517S MCS Life


33 Prueba de cernimiento del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Códigos de Laboratorio: 86689 86701 86702 86703 87390 87534 87535 87536 G0433

Z21 Z11.4 Z11.59 Z34.00-Z34.93 O09.00-O09.03 O09.10-O09.13 O09.291 O09.40-O09.43 O09.211-O09.219 O09.10-O09.13 O09.291-O09.299 O09.30-O09.33 O09.511-O09.519 O09.521-O09.529 O09.611-O09-.619 O09.621-O09.629 O09.811-O09.819 O09.821-O09.829 O36.80X0-O36.80X9 O09.70-O09.73 O09.891-O09.899 O09.90-O09.93

86689 86701 86702 86703 87390 87534 87535 87536 G0433

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33 G0445 Z71.7


G0445

Prueba de alto riesgo del virus del Papiloma Humano (Human Papiloma) (Prueba de DNA)

Códigos de Laboratorio: 87623 87624

Z11.51 87623 87624

Osteoporosis Procedural Code: 77078 77080-77081 76977 78350-78351 77086

Z13.820 77078 77080-76977 78350-78351 77086

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33 Clasificación de Grupo Sanguíneo - Factor Rh(D)

Procedural Code: 86901 90384-90386 96372 96374 96366 96365


86901 90384-90386 99365

Uso de Tabaco Counseling: 99406-99407 New Patient: 99384-99386 Established Patient: 99394-99396

Z87.891

Enfermedades de Transmisión Sexual

Procedural Codes: G0445 New Patient: 99384-99387 Established Patient : 99394- 99397

Z71.89

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33 Sífilis Códigos de Laboratorio:

86592 86593 87166 87164 87285


86592 86593 87166 87164 87285

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33 Visitas Preventivas de Mujeres


Z34.00-Z34.93 O09.00-O09.03 O09.10-O09.13 O09.291 O09.40-O09.43 O09.211-O09.219 O09.10-O09.13 O09.291-O09.299 O09.30-O09.33 O09.511-O09.519 O09.521-O09.529 O09.611-O09-.619 O09.621-O09.629 O09.811-O09.819 O09.821-O09.829 O36.80X0-O36.80X9 O09.70-O09.73 O09.891-O09.899 O09.90-O09.93 Z00.00, Z00.01

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33 Suplemento de Aspirina como Prevención de Preeclampsia


Z34.00-Z34.03 Z34.80-Z34.83 Z34.90-Z34.93 O09.00-O09.03 O09.10-O09.13 O09.291-O09.299 O09.40-O09.43 O09.211-O09.219 O09.30-O09.33 O09.511-O09.519 O09.521-O09.529 O09.611-O09.619 O09.621-O09.629 O09.811-O09.819 O09.821-O09.829 O36.80X0-O36.80X9 O09.70-O09.73 O09.891-O09.899 O09.90-O09.93

Beneficio CPT ICD-10 Modificador 33 - mcs.com.pr · Beneficio CPT ICD-10 Modificador 33 . Prueba de...

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