BCLC : Estratificación y tratamiento

Reig M. et al Gastroenterology 2017

BCLC : Estratificación y tratamiento

Reig M. et al Gastroenterology 2017

Sistema de estadificación Barcelona-Clínic-Liver-Cáncer (BCLC)

Tratamientos curativosBSC

AblaciónTrasplanteResecciónAblación

CHC

Estadío muy Inicial(0)

Único < 2cmChild-Pugh A, PS 0

Potencial candidato aTrasplante hepático

NO Si

Normal

Aumentada

Único

Estadío Inicial(A)

Único o 3 nódulos < 3cmChild- Pugh A-B, PS 0

Presión PortalBilirrubina

3 nódulos < 3cm

Enfermedadesasociadas

Estadío Intermedio(B)

MultinodularChild – pugh A-B, PS 0

Estadío Avanzado(C)

Invasión PortalAfectación ExtrahepáticaChild – Pugh A-B, PS 1-2

Estadío Terminal(D)

Child – Pugh C, PS 3-4

A. Forner et al./ Lancet 2012 Mar 31,379 ( 9822):1245-55

No Si

Tratamientos paliativos

Sistema de estadificación Barcelona-Clínic-Liver-Cáncer (BCLC)

Tratamientos curativosBSC

SorafenibTACE

CHC

Estadío Intermedio(B)

MultinodularChild – pugh A-B, PS 0

Estadío Avanzado(C)

Invasión PortalAfectación ExtrahepáticaChild – Pugh A-B, PS 1-2

Estadío Terminal(D)

Child – Pugh C, PS 3-4

A. Forner et al./ Lancet 2012 Mar 31,379 ( 9822):1245-55

Tratamientos paliativos

Tratamiento del HCC estadío intermedio según BCLC en el mundo real.

HCC

PS 0, Child-Pugh A PS 0-2, Child-Plugh A/B PS >2, Child Pugh C

Estadío muy inicial Único < 2 cm

Estadío inicial Único o 3 nódulos

Estadío AvanzadoInvasión PortalN1, M1, PS 1-2

Estadío Terminal

Estadio IntermedioMultinodular, PS 0

Trasplante(downstaging)

TACE +/-RFA

TACE/TAE TACE + Sorafenib?

Sorafenib( No candidate a

TACE)

Radioembolización

Sorafenib ( refractarios a repetido TACE )

Bolondi L et al. Semin Liver Dis 2012

Criterios de selección para trasplante hepático en HCC

Criterio Definición

Bruix J et al, Gut. 2014; 63: 844-45

Milán (MC)

Única lesión ≤5 cm Hasta 3 nódulos ≤3 cm Sin invasión macro vascular.

Trasplante Hepático – Criterios de Milán

Problemas con Milán

El diagnóstico de HCC es radiológico

• Es incorrecto algunas veces

-Errores diagnósticos en el 20% ( explante)

-Errores de Estratificación 20-30%

-No información sobre la biología tumoral

• Estudios muestran que algunos pacientes

fuera de Milán , logran buenos resultados

Young et al HBP 2012

Criterios de selección para trasplante hepático en HCC

Criterio Definición

Bruix J et al, Gut. 2014; 63: 844-45

Milán (MC)

UCSF

Up-to-7

TTV+AFP

Milan+AFP

Única lesión ≤5 cm Hasta 3 nódulos ≤3 cm Sin invasión macro vascular.

Única lesión ≤6.5 cm Hasta 3 nódulos ≤4.5 cm Suma de diámetros de las lesiones ≤8 cm.

Suma del tamaño (cm) y numero de nódulos HCC ≤7 Sin invasión micro vascular.

Cualquier lesión hasta TTV ≤115 cm3 AFP ≤400 mg/ml

Número de nódulos + Tamaño del mayor nódulo + AFP al enlistarse (<100; 100–1000; >1000 mg/ml)

Problemas con Milán

HepatocarcinomaEstadío Intermedio

• Definición :• Enfermedad multifocal ( > 3) o única > 5 cms

• Asintomática

• No invasión vascular o metástasis extra hepática

• Función hepática conservada (Child-Pugh A o B)

Grupo muy heterogeneo

• Tamaño de los tumores• Función Hepática(Child-Pugh A o

B)• Etiología de la enfermedad• Estado general ( Performance)

Criterios expandidos para Tx Hepático

Mentha Yao 2017

Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma: Expansion of the Tumor Size Limits Does Not Adversely Impact Survival

HEPATOLOGY 2001

Modelos de HCC

• Milán ( 1 HCC ≤5cm; ≤3 HCC ≤3cm)

• UCSF ( 1 HCC ≤6.5cm; ≤3 HCCs ≤4.5cm Max ≤8cm)

• Up-to-Seven ( tamaño + número ≤7)

• Total Tumor Volume (TTV ≤115 cm³)M

orf

olo

gía

Toso C Praga ILTS 2017

Modelo de HCC: Biología

Toso C Praga ILTS 2017

Modelo de HCC: Biología

Toso C Praga ILTS 2017

Modelos de HCC

• Milán ( 1 HCC ≤5cm; ≤3 HCC ≤3cm)

• UCSF ( 1 HCC ≤6.5cm; ≤3 HCCs ≤4.5cm Max ≤8cm)

• Up-to-Seven ( tamaño + número ≤7)

• Total Tumor Volume (TTV ≤115 cm³)

• …

Mo

rfo

logí

a

Biología

• AFP• DCP• FDG captación• Invasión microvascular• HCC diferenciación• …

Toso C Praga ILTS 2017

Respuesta a TLR, Predice PronósticoEurHeCaLT Group

Lai Q, et al. Liver Transpl 2013;19:1108-1118

AFP y Desenlace Post-Trasplante

Duvoux et al. Gastroenterology 2012;143:986-94

Modelo Pronóstico basado en el tamaño del tumor, número y AFP

Duvoux et al. Gastroenterology 2012;143:986-94

Modelo Pronóstico basado en el tamaño del tumor, número y AFP

Duvoux et al. Gastroenterology 2012;143:986-94

Modelos de HCC

Mo

rfo

logí

a

Biología

Un corto tiempo de espera transforma el drop-out ( salida de lista) en recurrencia

post-trasplante

Tiempo de espera en Lista de Trasplante y Recurrencia Post-Tx

Mehta N Transplantation 2017;101:2071

Tratamiento – Trasplante hepático

UNOS HCC POLICY TIMELINE

HCC en Latinoamérica

Piñero F. CLD 2019

Concepto de “ablate and wait”

Downstaging HCC

Manejo del Hepatocarcinoma Requieres una aproximación Multidisciplinaria

Programa de Tx Hepático

Patología

Oncología

Radiología

Cirugía Hepatobiliar

Hepatología

BRUNO SAGRO