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a 1Bases de la gerontología I .

Antropología, sociología y demograf ía del envejecimiento poblacional

1.1. Aspectos generales del envejecimiento poblacional

No cabe duda que a lo largo de la historia de la humanidad, los conceptos de vejez y de envejecimiento se han visto en-vueltos en continuos cambios, evolucionando a la vez que lo hacían la sociedad y la cultura del momento; es decir, no supone lo mismo ser anciano en las sociedades primitivas que en la Edad Media o actualmente.

AncianoAbuelo, viejo, yayo, longevo, tercera edad, persona mayor, senescente…

Para poder comprender la consideración que de la vejez se tiene en el siglo XXI, es necesario conocer el papel que a lo largo de los siglos ésta ha ido desempeñando, entendiéndo-la como un hecho no meramente biológico, sino también como un aspecto íntimamente ligado a la cultura.

A grandes rasgos, la valoración del anciano en la sociedad, es decir, su estatus social ha estado íntimamente ligado a su capacidad productiva, a su utilidad dentro de la socie-dad. Según esto, se pueden establecer una serie de ítems de acuerdo a los cuales el anciano ocupará un peldaño u otro en la escala social: • Disponibilidad de recursos en relación con la población. • Capacidad de transmisión de conocimientos de manera

escrita, tradiciones culturales, etc. • Velocidad y capacidad de cambio de la sociedad. • Proporción de individuos que forman parte de este grupo

etario.

Conforme una sociedad se posiciona en cada uno de los ítems, es posible encontrar a los grupos de ancianos desem-peñando diferentes roles. No obstante, no se puede olvi-dar que en los últimos años el número de individuos que han pasado a formar parte de la población anciana ha ido aumentando de forma progresiva e imparable, por lo que resulta evidente pensar que esta tendencia no se vaya a modificar, dada la baja tasa de natalidad y de mortalidad existentes, así como el incremento constante de la espe-

ranza de vida, de tal manera que la relevancia de este grupo de edad irá, a su vez, en aumento. Las estadísticas indican que en España, de seguir esta tendencia, a me-diados del presente siglo la proporción de ancianos y de jóvenes será la misma.

Así, la tendencia al alza de la población anciana conlleva una doble lectura: por un lado, desde el punto de vista de la geriatría, la valoración es muy positiva, ya que el elevado envejecimiento de la población es fruto del desa-rrollo y del progreso de las sociedades; pero por otro, de-mográfica y económicamente hablando, supone un dato bastante pesimista, dado que puede llevar a una falta de reemplazo poblacional, llegando a hacerse inviables las políticas de protección social; en definitiva, es posible que se agoten los recursos de un país. Como ejemplo se puede citar el caso de Japón, que presenta la tasa de envejeci-miento de población más alta del mundo; aproximada-mente, una de cada seis personas es mayor de 65 años, lo que implica una importantísima inversión en gastos de atención médica y protección social. Este aumento de la población anciana, frente al retroceso de la población jo-ven, hace predecir que cada vez habrá menos individuos disponibles para el cuidado de ancianos, lo que ha llevado al Gobierno japonés a legislar acerca del cuidado de los parientes ancianos.

1.2. Esperanza de vida

La esperanza de vida al nacer se define como el promedio de años estimados que vivirá un grupo de población nacido el mismo año, si la tasa de mortalidad de dicha población se mantuviese constante. Supone uno de los indicadores de calidad de vida más comunes, tal como se estudiará en el Tema 2.

Al hilo de esta definición, es lógico pensar que a lo largo de los siglos este indicador ha ido evolucionando. Así en la Antigua Grecia o en Roma la esperanza de vida no so-brepasaba los 30 años, y no fue hasta mediados del siglo XX cuando este dato inició un progresivo e imparable des-pegue.

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AÑO ESPERANZA DE VIDA

1900 34,8

1910 41,7

1920 41,2

1930 50,0

1940 50,1

1950 62,1

1960 69,9

1970 72,4

1980 75,6

1990 76,9

2000 78,7

Tabla 1. Esperanza de vida al nacer en el siglo XX

Según las últimas estadísticas, actualmente este indicador sitúa en torno a los 80 años la esperanza de vida de los españoles, estimándose que en el año 2050 se superarán los 82 años.

1.3. Antropología y sociología del envejecimiento poblacional

“Que desgracia que los seres débiles e ignorantes, embriaga-dos por el orgullo propio de la juventud, no vean la vejez”.

Buda

En la época actual, dentro de las sociedades desarrolladas, se observa cómo se evita, en cierta medida, toda referencia al concepto de edad avanzad. Hablar de la vejez es un tema triste... En los países pertenecientes al llamado primer mun-do, la población mayor de 65 años supone ya el 15% del total. Muchos de los integrantes de este grupo etario están condenados a la miseria, a la soledad, a la invalidez y a la desesperación.

El momento en el que comienza la vejez se encuentra mal definido y varía según los lugares y las épocas. Desde el punto de vista político o jurídico, no se establece ninguna distinción, ni se les considera una categoría aparte; como individuos conservan durante toda su vida los mismos dere-chos e idénticos deberes. Sin embargo, cuando se habla de su condición económica, tanto economicistas como legisla-dores lamentan el peso que los no activos representan para el conjunto de la economía del país. La sociedad impone

a una mayoría de ancianos un nivel de vida tan miserable que la expresión “viejo y pobre” constituye casi una redun-dancia.

La Gerontología norteamericana define la vejez como “un proceso progresivo desfavorable de cambio, ordinariamente ligado al paso del tiempo que se vuelve perceptible después de la madurez y concluye invariablemente en la muerte...”

La vejez ha de ser entendida en su totalidad; no es sola-mente un hecho biológico, está integrada dentro de los di-ferentes espacios que conforman una sociedad, el político-económico y el sociocultural.

Cada cultura, cada raza y el momento histórico determina sus propios patrones de envejecimiento.

La sociedad moderna o postindustrial ha hecho más com-plejo el proceso del envejecimiento poblacional al venir acompañada de grandes cambios estructurales. El avance de las ciencias médicas, el mayor desarrollo sociocultural junto con otros aspectos, han dado lugar a que la Geronto-logía como ciencia de estudio multidisciplinar se imponga en todas sus dimensiones.

1.3.1. Aspectos antropológicos en el cuidado de la persona anciana

No hay que cometer el error de considerar a las personas ancianas como un grupo homogéneo. Existen diferencias entre los distintos grupos, atendiendo a la clase social, al género (hombre/mujer), a la genética, etcétera.

La prevalencia de enfermedades crónicas e invalidantes en-tre personas perteneciente al grupo de más edad (80-85 años) se debe a procesos degenerativos propios del enve-jecimiento pero, en muchos casos, también a un efecto agravado por el tiempo en el que estos individuos se han encontrado en malas condiciones de trabajo y de vida en general. La ocupación ejercida, la educación o el estatus socioeconómico se encuentran asociados a la buena o mala salud objetiva y subjetiva.

Durante el avance vital, parece que se efectúa un proceso de selección natural en el que influyen factores genéticos que condicionan la salud y la longevidad, quedando los más fuertes, porque su sistema inmunológico les ha permitido sobrevivir y mantener su actividad.

“Añadir años a la vida, y añadir vida a los años“, según la OMS, esta frase indica la importancia de los factores eco-nómicos y sociales que contribuyen al mantenimiento de la

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calidad de vida de los seres humanos, que desgraciadamen-te no son iguales para todas las personas.

Es de gran importancia analizar a las personas ancianas, so-bre todo a aquellas que van cumpliendo años en un grado de plenitud relativo, con un cierto nivel de vitalidad mental y/o física; cómo enfrentan la vida y la muerte; de qué mane-ra aceptan dentro de esa vitalidad un cuerpo deteriorado. En definitiva, resulta interesante conocer cómo estas perso-nas perciben la vejez en el momento en el que ellos son los protagonistas.

La realización personal a lo largo de la vida contribuye a la satisfacción en la vejez. Los ancianos frecuentemente recu-rren a los recuerdos para mantener su identidad y su autoes-tima. El ejercicio de actividades físicas y mentales a lo largo de la vida es fundamental, pero en el anciano casi es más importante el mantenimiento de una actividad mental por encima de la física.

1.3.2. Consecuencias sociales del envejecimiento

El envejecimiento poblacional que tiene lugar en nuestras so-ciedades está modificando la estructura de las mismas. Este cambio obliga a los gobiernos a impulsar políticas de adap-tación, tanto a nivel económico como cultural, con el fin de priorizar, sobre todo, en la asignación de recursos, funda-mentalmente los sanitarios.

Ha de tenerse muy presente que el envejecimiento es el resultado del desarrollo socioeconómico de un país y debe ir acompañado de políticas eficientes para evitar desequi-librios entre “grupos de edad”, respetando el derecho de las personas que llegan a una edad avanzada a tener una vida digna, y no desterrarles a la miseria, la soledad y la marginación.

En países con sistemas de Seguridad Social, la jubilación re-presenta el final de la vida laboral del individuo. La edad legal de jubilación se encuentra en torno a los 65 años, pudiendo prorrogarse, en algunas profesiones hasta los 70 años. Este dato en sí mismo no tendría mayor relevancia si no se tiene en cuenta la disminución creciente de las tasas de natalidad, que junto, con la cada vez más tardía incor-poración de los jóvenes al mercado laboral, constituye uno de los factores que mayor repercusión tienen en la com-posición de la fuerza del trabajo, ocasionando uno de los principales problemas para la sostenibilidad del sistema de pensiones.

Por todo ello, se requieren políticas que estudien y pro-porcionen alternativas de mejoras para las personas de

edad avazada. En algunos países y sectores laborales, se está planteando un sistema elástico y personalizado de los planes de jubilación, con propuestas que contemplen la ju-bilación voluntaria y anticipada con beneficios reducidos, o bien compensada, mediante la prolongación de la edad de empleo para aquéllos que consideren y se mantengan con buenas facultades para el desempeño del trabajo diario, que para alguna personas suele ser la razón principal de su existencia.

La jubilación en muchos casos supone para la persona un desarraigo social, sobre todo en situaciones de ruptura de vín-culos familiares. La familia, entendida como núcleo de perte-nencia, ha sufrido cambios importantes que contribuyen en gran medida a este desarraigo.

A pesar de todo lo dicho anteriormente, para una gran parte de la población que llega a la edad de la jubilación, esta etapa no supone un gran cambio, ya que siguen haciendo las mismas cosas que antes, y el tiempo libre les permite realizar actividades que no pudieron cultivar por falta de tiempo. Para estas personas, la jubilación es una época po-sitiva y enriquecedora.

1.3.3. La vejez, proceso de socialización

Un proceso de socialización consiste en aprender a aceptar el nuevo rol de “persona mayor/viejo/anciano“ y acomodar-se a la nueva realidad. Poco a poco, la persona va sustitu-yendo unas actividades por otras y, a su vez, va reduciendo el número y la intensidad de sus ocupaciones.

Existen programas destinados a la orientación social de la vejez que potencian el reconocimiento del talento y las capacidades de las personas mayores, con el fin de crear-les oportunidades para que sigan siendo miembros activos dentro de la comunidad. Todo ello contribuye al manteni-miento de la calidad de vida y de la buena salud. La insti-tucionalización de estos programas es un indicador de pro-greso social.

1.3.4. Protección social y cuidados

Como ya se ha apuntado antes, el logro más significativo con respecto al hecho de hacerse mayor en nuestra socie-dad ha sido “la jubilación” entendida como el final de la vida laboral.

Originariamente, esta idea apareció como recomendación en la obra del político liberal estadounidense Thomas Paine, Justicia agraria, publicada en 1797. Es a partir de mediados del siglo XIX cuando aparecen las pensiones en el sector mi-litar y en el funcionariado público.

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Con esta medida aparece un derecho adquirido, que desde el punto de vista economicista considera que con los años, la persona manifiesta una declinación en el rendimiento del desempeño de su trabajo.

A lo largo de las últimas décadas el panorama social y fa-miliar ha experimentado profundas transformaciones. La incorporación de las mujeres al mundo laboral ha tenido un fuerte impacto en la tradición de los cuidados a los ancia-nos dentro del ámbito familiar. Este cambio de modelo ha obligado al Estado a asumir parte de esta responsabilidad. El aumento del número de personas mayores ha coincidido en el tiempo con la citada incorporación al mercado, con el número de horas de dedicación al trabajo de la mujer fuera de la casa, con la reducción del tamaño de la vivienda familiar, además de otros aspectos socioculturales que han provocado un mayor aislamiento de la persona mayor.

El Estado, mediante la puesta en marcha de políticas sociales, ha de ir dando cobertura a esta problemática cada vez más creciente, con la creación de mayor número de instituciones geriátricas, centros de día y con la formación de profesionales especializados, que puedan atender a las personas mayores dentro y fuera de sus domicilios, con la ayuda que puedan aportar los familiares más directos, si los hay. Es preciso recor-dar que un buen número de ancianos no tiene familia, o si la tiene, no se hace cargo de ellos convenientemente.

Los Servicios Sociales ejercen como intermediarios entre las di-ficultades de la familia y las necesidades del anciano, facilitando las ayudas disponibles según las particularidades de cada caso.

1.4. Envejecimiento en los diferentes países, continentes y culturas

Cualquier colectividad humana por rústica que sea posee cierta cultura, todas las actividades que sus miembros ejer-cen para el conjunto constituyen una forma de organización social. Esto mismo se observa en los animales: en especies más evolucionadas, los animales más viejos tienen el pri-vilegio adquirido de la experiencia y transmiten a otros la información, gozando así de un gran prestigio dentro de la horda o manada.

1.4.1. Prehistoria

En los periodos comprendidos entre el Paleolítico y el Me-solítico. (600.000-10.000 a.C.), la estructura social básica de convivencia eran las tribus o clanes, donde el objetivo fundamental era la supervivencia.

Las luchas, las cacerías y las dificultades de adaptación al medio provocaban enfermedades que impedían una su-pervivencia larga, por lo que los ancianos escaseaban. Así pues la longevidad era asumida como algo sobrenatural y protegida por los dioses. El brujo o chaman desempeñaba el papel del anciano depositario de la sabiduría, capaz de curar enfermedades, poseía artes adivinatorias y se comuni-caba con los espíritus.

En esta época es lógico pensar que el cuidado de los an-cianos recayera en el ámbito familiar y más concretamente en la mujer, ya que dentro de la división social, ella era la encargada de cuidar de los niños y de los ancianos. Los hombres jóvenes se dedicaban a la caza y a la recolección de alimentos.

Así pues, la vejez en la época de la Prehistoria era asimilada en el conjunto social como un valor positivo.

1.4.2. China

En ninguna cultura la civilización fue tan estática y sólida-mente jerarquizada durante tantos siglos como en China. Dadas las condiciones geográficas y económicas de su po-blación, exigía un poder centralizado y autoritario, para la población no se trataba tanto de evolucionar como de so-brevivir.

La jerarquía superior concentraba todo el poder y en ella se encontraban los más viejos. La familia era el núcleo de esta estructura, donde toda la casa debía obedecer al hombre de más edad, éste tenía derecho a la vida y la muerte sobre sus hijos. Este respeto se extendía fuera de los límites de la familia a todas las personas de mayor edad. En realidad los hombres más viejos no eran muy numerosos, las circuns-tancias no favorecían la longevidad. En el taoísmo la vejez aparecía como una virtud en sí misma, era la vida bajo su forma suprema.

La medicina china se centró básicamente en la prevención de enfermedades. Para los chinos, la enfermedad aparece cuando ocurre un desequilibrio entre la persona y el cos-mos. El tratamiento de la misma consiste en restablecer ese desequilibrio mediante fármacos, acupuntura y brebajes.

1.4.3. Egipto

A partir de la llegada de Alejandro Magno, las tribus se asientan en esa tierra, regada por el río Nilo y que destaca-ban por su fertilidad y riqueza.

La traducción reciente de su sistema de escritura, que con-sistía en signos e imágenes (jeroglíficos), ha permitido descu-

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brir en el papiro de Ebers todos los conocimientos médicos y remedios naturales para el tratamiento de enfermedades que esta cultura poseía.

Del pueblo egipcio, cabe destacar su preocupación por la higiene y por la salud pública. Desarrollaron sistemas para la eliminación de aguas residuales, enterramientos de cadá-veres y el propio cuidado de sus cuerpos y de sus ropas. La sociedad egipcia se caracterizó por su fuerte creencia en los dioses, mezclando toda una mitología con los asuntos de la vida: organización política, social y de la salud.

La figura del médico estaba representada por el sacerdo-te. No hay referencias de la existencia de instituciones u hospitales, y debido a la alta posición de la mujer en esta sociedad, se puede pensar que el cuidado de los ancianos y de los niños estuviera a cargo de sirvientes o de esclavas.

1.4.4. El pueblo hebreo

El pueblo hebreo aportó una magnífica fuente cultural a nuestra civilización (hebreo-cristiana). La tradición y los va-lores de este pueblo se remontan al Antiguo Testamento. A los grandes antepasados de pueblo judío se les atribuye una longevidad fuera de lo común y eran los elegidos como portavoces de Dios. Tan larga vida era una recompensa a la virtud.

En el Libro del Deuteronomio se dice que Dios alienta el temor a Jehová para aumentar los años de vida, mientras que se acortará la existencia en este mundo de los impíos: “Corona de honra es la vejez, que se hallará en el camino de la justicia“. “Bendecida por Dios, la vejez exige obediencia y respeto...”

Desde la antigüedad, el pueblo hebreo ha vivido en una so-ciedad estratificada en clases donde los ricos son al mismo tiempo los jueces, los que poseen el poder administrativo y, por consiguiente, los dueños del comercio, asignándole un valor a la vejez que ha sido reconocido a lo largo de los tiempos, en la que los ancianos representaban el poder político y desempeñaban un importante papel en la vida pública.

El Tribunal Supremo estaba representado por 24 clases sa-cerdotales de los Doctores de la ley y ancianos del pueblo. Este tribunal dictaba leyes y controlaba todo lo referente a la religión, que a su vez se extendía a prácticamente todos los ámbitos de la vida.

Con respecto a los cuidados de los ancianos, el pueblo judío ha seguido los mismos patrones de la tradición cristiana, al ser una sociedad patriarcal, los cuidados han recaído en el

seno de la familia, en la mujer y en las instituciones, según los diferentes periodos y circunstancias sociales y familiares.A lo largo de los tiempos, la vejez ha ido perdiendo poder e influencia a causa de las transformaciones modernizadoras de nuestras sociedades.

1.4.5. Esparta y Grecia

En Esparta, la vejez era venerada y honrada. Los hombres quedaban liberados de sus obligaciones militares a los 60 años, pero estaban destinados a mantener el orden. Esparta era una sociedad oligárquica y opresiva, confiaba el poder a los ciudadanos que a la vez eran los más viejos y los más ri-cos. Este gobierno de ancianos inculcaba a los más jóvenes el respeto a la vejez. La Gerusia, que así se llamaba este órgano de gobierno, lo componían 28 miembros.

En Atenas, dentro del periodo Helenístico, las leyes de So-lom dieron todo el poder a los hombres de más edad. El Areópago que gobernaba los asuntos públicos estaba com-puesto de antiguos arcontes o magistrados. En la antigua Grecia, la situación de los ancianos fue muy distinta, su sen-tido de la perfección y de la belleza relegaron a los más viejos a un segundo plano. La vejez significó una ofensa al espíritu, llegando a ser considerada una enfermedad.

Platón y Aristóteles reflexionaron sobre la vejez llegando a conclusiones distintas y opuestas. Platón, en su obra La República, describe la ciudad ideal como aquella que ga-rantiza la felicidad de los hombres, pero “la felicidad” es la virtud y la virtud se adquiere con el conocimiento de la ver-dad. Sólo aquellos hombres que han salido de la “caverna” y han contemplado las ideas son los aptos para gobernar, y ello se adquiere después de una educación que debe co-menzar en la adolescencia y dará plenamente sus frutos a partir de los 50 años, convirtiéndose así en el “guardia de la ciudad”. Para Platón, el cuerpo no es más que una apa-riencia. La vejez en si misma tiene un valor. Los más viejos deben ordenar y los más jóvenes obedecer.

La filosofía de Aristóteles concluye de manera diferente. En su obra La Retórica, describe la juventud como ferviente, apasionada y generosa; mientras que la vejez sería todo lo opuesto. “Los viejos, según Aristóteles, son reticentes, vacilan-tes, timoratos, tienen mal carácter, son desconfiados a causa de su experiencia en la vida; no son generosos, desprecian la opinión y viven más del recuerdo que de la esperanza...”

Aristóteles observa la vejez desde la idea en la que la expe-riencia no es un factor de progreso, sino de involución. Pre-supone al viejo como un hombre que se ha pasado la vida engañándose y ello no le da superioridad sobre los jóvenes que por su corta edad no han acumulado tantos errores.

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Propone una política diferente a la de Platón. Para Aristó-teles el mejor gobierno es aquél que se elige alternando hombres formados y con virtud, conciliando así una forma de democracia y oligarquía.

Los comienzos de Grecia, al igual que los de otras civili-zaciones, estuvieron marcados por la mitología. Existía una fuerte creencia en que los dioses dirigían la vida y el destino de los pueblos. Alrededor de Esculapio (hijo de Apolo y de una mujer humana) se organiza todo lo relacionado con la salud. Se construyeron templos para venerar a este semi-dios, donde acudían enfermos que eran atendidos por sa-cerdotes. En estos ritos se sacrificaban animales y se rezaba.

Entre los siglos VI y IV a.C. se producen grandes avances en todo lo referente a la medicina y a la salud. La figura que aparece en esta época fue Hipócrates (460-370 a.C.), que aportó importantes conocimientos de fisiología, anatomía y patología. Hipócrates representó la racionalidad en el cam-po médico. Su teoría se basaba en el equilibrio que mantie-ne el hombre con la naturaleza, en estado de salud; cuando se rompe dicho equilibrio, aparece la enfermedad. En sus escritos defiende que al organismo lo regulan cuatro humo-res: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra.

En lo que se refiere a los cuidados, en aquella época la mayoría de los cuidadores eran hombres y sacerdotisas. La mayor parte de los tratamientos que se aplicaban de forma genérica consistían en baños, alimentación, purgas, cataplas-mas, compresas frías y medicinas hechas a base de plantas.

1.4.6. El Imperio Romano

En la cima del sistema de estratificación del Imperio Ro-mano se encuentran dos órdenes aristocráticas que mono-polizaban las instituciones políticas, económicas y sociales más poderosas. Una era el Senado, que se componía de ricos hacendados cuya carrera anterior era la de Magistra-dos. La otra élite, menos influyente, la formaban la orden de los équites, caballeros que ostentaban cargos de distinto rango dentro del ejército a las órdenes del Emperador, que alcanzaban buena posición económica y cuya elección se solía hacer entre los miembros de las familias más antiguas y poderosas. Esta orden aristocrática estaba compuesta por hombres más jóvenes.

Los poderes del Senado eran inmensos. Dirigía toda la di-plomacia romana, administraba las finanzas, juzgaba los de-litos de mayor gravedad, etc. Esta situación se amparaba en una tradición ideológica, apoyada por la economía rural: los campesinos desconfiaban de todo lo que era novedoso y apostaban por la permanencia como “sabiduría y virtud” esencial entre los romanos.

El Derecho Romano concedía este estatus de privilegio y de autoridad del anciano que se consolidaba en el seno de la familia como institución. El poder del padre de familia era prácticamente ilimitado. Un hijo que agredía a su pa-dre era inmediatamente expulsado de la sociedad y conde-nado a muerte. Con el paso del tiempo esta autoridad sin límites del anciano provocó grandes conflictos, conducien-do a un verdadero odio hacia los mayores.

Durante los primeros años del cristianismo, los ancianos mantenían aún cierto poder y seguían siendo respetados, pero fue a partir del siglo V cuando su poder se fue de-bilitando, convirtiéndolo en un elemento negativo y sin valor. En esta época se adquirió gran destreza en la cura y el cuidado de los heridos en el campo de batalla. Apa-recieron los hospitales de campaña, que al principio eran utilizados sólo por militares y posteriormente también por civiles.

Para los romanos el agua era un bien básico. Las termas eran uno de los lugares más frecuentados por el pueblo, donde tomaban los baños y se especializaron en los masajes.

PREHISTORIA

Primeras civilizaciones: supervivencia, abandono de los más débiles

Civilizaciones evolucionadas: chamanes y brujos, “privilegio divino”

EGIPTO Sabiduría, consejeros en la sociedad y educadores de la juventud

GRECIAAtenas: culto a la belleza, vejez como castigo

Esparta: vejez como fuente de sabiduría

HEBREOS Polarización en el concepto de vejez, de positivismo a negativismo

ROMA

Etapa Primera: Pater Familia, confl icto generacional, odio a los viejos

República: poder político en hombres de edad avanzada

Siglo I a.C.: Augusto resta poder al Senado y ancianos

Siglo V d.C.: vejez como símbolo negativo y temido

Tabla 2. Concepción de los ancianos en las antiguas civilizaciones

1.4.7. La Edad Media y el Renacimiento

En la Alta Edad Media, el cristianismo que heredó ideoló-gicamente el pensamiento de la Iglesia deformó la cultura clásica y convirtió a la vejez en una imagen sombría asimi-lándola como la antesala de la muerte.

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A su vez, la Iglesia fue positiva en un sentido, creando a par-tir del siglo IV hospicios y hospitales que mediante la limosna beneficiaron a ancianos, huérfanos y a enfermos desvalidos. La atención a los enfermos y su cuidado se convirtió en un oficio de gran valor porque estaba amparado por las ense-ñanzas de Jesucristo: dedicarse a los demás, cuidar de los más débiles, ser misericordioso, etc.

El final de esta etapa se caracterizó por un periodo de des-trucción (invasiones, guerras y epidemias), que acabó con la diferencia de clases fundamentalmente en el ámbito ur-bano. Las ciudades se despoblaron, aumentando así la po-blación rural. Esta ruralización desplazó aún más al hombre de edad avanzada, por la dureza de las tareas del campo. Durante esta época, los viejos estuvieron casi excluidos de la vida pública.

Sólo Gindasvinto, en el siglo VI fue elegido rey de los Visi-godos a los 79 años y Carlomagno reinó hasta los 72 años.

Los orígenes de la sociedad feudal se remontan al siglo VIII. En esta época aparece el vasallaje. El anciano no parece tener mucha relevancia, pues había que defender los feu-dos de los nobles y para ello se debía tener destreza en el manejo de las armas. Tanto entre los jóvenes aristócratas, a los que se les formaban para ser caballeros, como entre los jóvenes campesinos, primaba la fuerza y no había lugar para los más débiles. A los niños, desde una edad temprana se les trataba como pequeños adultos, sometiéndoles a un apren-dizaje militar, en el caso de la nobleza, o al desempeño de trabajo rural, en el caso del campesinado.

En el campo de las ciencias médicas, cabe destacar en esta época la obra del médico, científico y filósofo Avice-na. Su obra, El Canon, está compuesta por cinco libros de medicina que in-fluenciaron la práctica y la enseñanza de la medicina occidental. Avicena, en su obra insiste en la prevención de la salud y en los medios para conservar la misma. Recomienda la práctica del deporte o la hidroterapia. Resalta la importancia de las relaciones humanas como medio para la conservación de una buena salud mental y somática. La obra de Avicena fue puesta en duda a partir del Renacimiento, cuando co-menzó a desarrollarse una ciencia eu-ropea. Descubrimientos como la des-

cripción de la circulación sanguínea por William Harvey y otros, pusieron de manifiesto la obsolescencia de muchos principios de El Canon.

Los monasterios fueron los lugares donde acudían y se cui-daba a los enfermos. Los monjes atendían a los hombres y las monjas a las mujeres. Esta división en los cuidados por sexo ha perdurado hasta épocas recientes en España.

En el Renacimiento, se puede ver dentro de las artes y de las letras cómo se resalta la juventud y la belleza como concepto de perfección, y se rechaza todo aquello que represente la fealdad, la decrepitud y la decadencia del ser humano. En este periodo, la mujer es la que sale peor parada. Los textos clásicos ilustran muy bien esta misoginia, caricaturizando a la mujer mayor. La imagen de la mujer bruja llegó hasta la inquisición.

El siglo XVI presenta un panorama menos desolador. Al dis-minuir las guerras, los varones alcanzaban una edad más avanzada, a su vez, también se desarrollaron mayores me-didas de higiene en los partos, lo que hizo que se produje-se un aumento demográfico. La aparición de clases medias presupone que la actitud social se volvió más benevolente en la relación con los ancianos.

1.4.8. La vejez en las sociedades desarrolladas

Uno de los más importantes procesos demográficos de los que han tenido lugar durante el presente siglo ha sido la prolongación de la vida media de la población mundial.

Figura 1. Concepción de la mujer en el siglo XV-XVI

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Este logro sin precedentes se consigue a lo largo de un periodo de tiempo, cuyos orígenes en algunos países in-dustrializados se remonta a doscientos años atrás, con la desaparición paulatina de guerras, pestes y hambrunas; retroceso de las pandemias, gracias al descubrimiento de los antibióticos, de las vacunas y a las medidas de higiene y de prevención.

La transformación consiste en el paso de una situación de elevada mortalidad y morbilidad a causa de enfermedades infecciosas que afectan principalmente a la población infan-til, a otra de baja mortalidad caracterizada por un aumento de enfermedades degenerativas que afectan fundamental-mente a los ancianos. Esta transición se produce mediante un proceso por el que la salud y la enfermedad de una so-ciedad evolucionan en respuesta a los avances socioeconó-micos, tecnológicos, políticos, biológicos y culturales.

Por tanto, los más notables aumentos de la esperanza de vida en el pasado han sido una consecuencia del descenso de la mortalidad infantil y de la generalización de políticas preventivas.

Desde finales del siglo XVII y hasta mediados del XIV, la pobla-ción inició un progresivo y mantenido ritmo de crecimiento, que conllevó un rejuvenecimiento de la misma, que junto a los profundos cambios que durante esta etapa se van a producir, en Europa va a dar lugar a una fundamental trans-formación de la sociedad.

Tres fueron estos fenómenos que contribuyeron al cambio: la Revolución Industrial, el éxodo rural hacia las ciudades y la aparición de una nueva clase social, el proletariado.

Con la llegada de la industria, muchos campesinos encon-traron trabajo en la cuidad, incapaces de competir con los ricos propietarios, que fueron incorporando avances tec-nológicos en la explotación de sus tierras. Este cambio del campo a la ciudad y del tipo de trabajo, donde de nuevo primaba la fuerza física, va a resultar nefasto para los ancia-nos. Cuando un obrero alcanzaba una edad avanzada, o bien no podía soportar el ritmo de trabajo y moría prema-turamente, o bien quedaba reducido a la miseria, ya que no existían coberturas económicas para los trabajadores por parte de las empresas o del Estado.

A mediados del siglo XIX, con la Revolución Industrial com-pletada, será la figura del empresario la más considerada, y la iniciativa y la audacia, cualidades muy valoradas, am-pliamente representadas en los jóvenes. Pero a su vez, la experiencia de los más veteranos va a ser de gran valía, por lo que se establece un equilibrio generacional en el que iniciativa y experiencia son complementarias.

Este progresivo avance tecnológico y científico, no se vió reflejado en la calidad de vida de los ancianos de manera inmediata. Por el contrario, hacerse viejo suponía el peor de los finales a una vida de trabajo, por lo que el concepto de vejez creció en desprestigio. A pesar de esto, el hecho de que el número de ancianos continuase en aumento, gracias al incremento en la esperanza de vida, justificada por el avance en medicina, higiene o salud pública, entre otros, supuso una mayor representatividad de los viejos en la esfera social, de-jando de ser un problema familiar, para ser un problema social con alta trascendencia política.

Sin olvidar que entre la clase proletaria llegar a viejo era muy difícil debido a las durísimas condiciones laborales, se va a empezar a tomar conciencia de la necesidad de la valo-ración de la persona que ha trabajado durante toda su vida, bien al servicio de una institución pública, bien privada, au-tónoma, etc. Por primera vez en la historia, el Estado será quien se sienta obligado a compensar al trabajador ante la sociedad. En esos momentos se produce el nacimiento de la “jubilación”, tal y como se entiende hoy en día. En sus orígenes, surgió como una recompensa a los trabajadores de más de cincuenta años; de hecho, se tiene conocimiento de la existencia de pensiones ya en el año 1844, a los fun-cionarios públicos de los Países Bajos. Será a partir de en-tonces, que se pase de un hecho puntual de agradecimiento a un derecho adquirido como consecuencia de una vida de trabajo. Surgirán los primeros Seguros Sociales, y con el aumento de la expectativa de vida, se retrasará la edad de jubilación. Otro hecho que forzará al cambio del Estado en materia de jubilación será la incipiente incorporación de la mujer al trabajo. Si bien antes era ésta, ama de casa, la única responsable del cuidado de los ancianos de su fami-lia, su incorporación al mundo laboral supuso un problema en cuanto a quién se encargaría del cuidado de los viejos. De esta manera, con la percepción de la jubilación, los an-cianos podrían costearse parte de sus cuidados cuando la familia no pudiese encargarse de ellos.

Sin embargo, en España, país en el que el número de pobla-ción rural todavía era muy alto, el problema no transcendió al Estado, al menos hasta años más tarde.

A finales del siglo XIX, surgen corrientes que insisten en se-parar la vejez de la enfermedad; así nació la Geriatría y la Gerontología.

A lo largo del siglo XX se fueron desarrollando políticas de protección social, donde se ha ido haciendo patente la pre-ocupación por el bienestar de los ancianos. El imparable envejecimiento de la población ha hecho que se convier-ta en una de las principales preocupaciones de los Estados actuales. Asimismo, el incesante desarrollo tecnológico e

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industrialización ha relegado a los ancianos en su rol de transmisores del saber al de portadores de conocimientos pasados no aplicables al mundo que los rodea. La expe-riencia acumulada durante la vida no tiene gran valor en la época actual, en la que la competitividad y la capacidad de adaptación rápida son pilares fundamentales. Se podría decir que asistimos a la decadencia del concepto “expe-riencia”, es decir, los viejos conocimientos no valen (“en mis tiempos…”), frente a las nuevas tecnologías en constante cambio (“ayer es historia”).

Los logros conseguidos con el derecho a la jubilación en ocasiones no van en la línea de la persona que se jubila, ya que la sociedad impone una edad fija de retiro, no siempre acorde con el sentir de la persona, que en muchos casos todavía se encuentra en buen estado físico e intelectual.

Además del tema laboral, no se debe olvidar que la vejez implica una serie de cambios físicos que no son aceptados por una sociedad que venera la juventud.

Demográficamente hablando, la población ha sufrido un progresivo e imparable envejecimiento, siendo el grupo etario que más ha crecido proporcionalmente, el de los ma-yores de 80 años. A su vez, ha habido un brusco descenso de los menores de 15, con tasas de fecundidad y natalidad en franco retroceso.

La necesidad de intervención del Estado en relación con la tercera edad está también justificada por la falta de cuida-dores en las familias, antes destinado a la mujer, que ahora se ha incorporado al mundo laboral, gracias a la liberación que supuso el desarrollo tecnológico en los hogares y al uso generalizado de los métodos anticonceptivos, dotando a las mujeres de tiempo para formarse y estudiar y así acceder al mundo laboral, que aunque al final de la era moderna ya se perfilaba, será en la época contemporánea cuando alcance sus máximos.

Otro dato interesante lo marca el que entre las familias de clase media con mayores recursos económicos y espacio fí-sico en sus hogares, es habitual el abandono de la responsa-bilidad de cuidar de sus ancianos, delegándolo, sobre todo, en instituciones públicas o privadas (residencias de ancia-nos), mientras que entre las clases trabajadoras con menor poder adquisitivo, en especial en el ámbito rural, el cuidado de los mayores se realiza en los propios hogares, dentro de la familia.

En la sociedad actual, se puede encontrar ancianos cada vez con más tiempo libre, interesados en aprender nuevas tecnologías o profundizar en disciplinas que no pudieron cultivar en su juventud, para así no quedarse descolgados

del correr de la actualidad. Así algunos autores, como R. Butler (1927-2010) pionero de la Gerontología moderna, presentan a un anciano todavía curioso, creativo y con ca-pacidad de sorpresa hacia el mundo que le rodea, una per-sona deseosa de establecer contacto generacional con los jóvenes para trasmitirle su legado y experiencia.

Figura 2. Evolución de la vejez en la Edad Contemporánea

1.4.9. Análisis de la situación de la vejez en la actualidad

No se debe olvidar que nuestra sociedad actualmente es fruto de la herencia de todas las civilizaciones sobre las que se ha asentado. El hombre, a lo largo de su historia, ha trata-do de identificar el papel del anciano en la sociedad desde diferentes tipos de vista: religioso, estético, político, econó-

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mico o demográfico. Pero en todos estos análisis, en general se ha puesto de manifiesto el rechazo por la vejez, en cada etapa de distinta manera y con diferentes argumentos, pero siempre ha estado presente la concepción peyorativa de “hacerse mayor”.

Hoy en día, se vive en una sociedad que glorifica la juven-tud, rechazando tajantemente el proceso natural de enve-jecer. El hombre que triunfa, con éxito, es el hombre joven, de aspecto físico agradable y marcada competitividad. En el caso de la mujer, la defensa de la juventud es todavía más dura, siendo indestructible el binomio belleza-juventud. La ciencia se empeña en disimular los efectos del paso del tiempo, a la vez que la sociedad pugna por mostrar un rol de persona activa, deportista, que transmite un aspecto ju-venil.

Hasta no hace mucho tiempo, se enmarcaba a los ancianos como un grupo pasivo, apartado de la vida social tras la ju-bilación, pero con la responsabilidad de seguir mantenien-do su independencia personal para no convertirse en una carga de trabajo para la familia, con una estricta obligación en su modo de vestir, de mantener las apariencias y, sobre todo, como ser completamente asexuado.

En el marco social actual, el colectivo de personas mayo-res ha irrumpido con fuerza en él, reivindicando un lugar en una sociedad que los margina, como grupo etario con personalidad propia y reivindicaciones concretas acordes a su edad. A su vez, el mercado capitalista en el que estamos inmersos, los ha captado como potenciales consumidores, con necesidades muy específicas y un campo de explota-ción muy amplio.

Un dato curioso es la escasez de referencias que se hace de la mujer anciana. Esto lleva a pensar a que el rol de la mujer no debió tener una relevancia especial fuera del ám-bito familiar; no tuvo opción de ocupar cargos políticos ni económicos públicos. Sin embargo, su papel dentro de la familia fue trascendental. Era la encargada del cuidado de los miembros de su hogar, y aquí, indudablemente se en-cuentran los ancianos. De esta afirmación se puede deducir que el bienestar de los más mayores ha estado siempre ínti-mamente ligado al de la mujer.

Esta estrecha unión mujer-cuidadora a lo largo de los si-glos, se ha visto diluida en los últimos años, con la incor-poración de ésta al plano laboral. La influencia, pues, en el bienestar de los ancianos es innegable. En el cuidado de este grupo de población han intervenido todos los Estados actuales, dado que han colisionado dos factores impor-tantes: envejecimiento de la población y, con ello, falta de cuidadores. Esta escasez de cuidadores se justifica, no

sólo por el envejecimiento de la población, sino también por la ya mencionada incorporación de la mujer al trabajo. Los Gobiernos se han visto obligados a desarrollar políti-cas de protección social ante el imparable envejecimiento de la población y la falta de recursos para su cuidado. A su vez, esta intervención del Estado ha despersonalizado la atención de los más mayores, ya que se está haciendo extensiva la práctica del internamiento de los ancianos en residencias o centros de día.

En contrapartida, la institucionalización de los mayores ha contribuido a hacer extensivo su cuidado también para el hombre, ya que es posible encontrarse con hombres profe-sionales de enfermería, por ejemplo. Pero además, aunque de manera minoritaria, en el ámbito familiar también han ido asumiendo roles de cuidadores, dejando de ser una ta-rea exclusivamente femenina.

En resumen, se puede afirmar que los ancianos en la socie-dad actual, ocupan un puesto de innegable importancia, tanto en plano político, como potenciales votantes, econó-mico, como consumidores, o social con el envejecimiento de la población. Pero a la vez, la vejez continúa siendo una etapa de la vida temida por la sociedad.

1.5. Valoración gerontológica integral: física, mental, social y espiritual

El paciente geriátrico presenta unas características especia-les, inherentes a él, que hacen que sea necesaria una modi-ficación sustancial de los modelos de valoración utilizados tradicionalmente, fundamentalmente del modelo biomédi-co, sin distinción de edad. Estas características vienen da-das por los propios aspectos fisiológicos del envejecimiento, como son la disminución progresiva de la funcionalidad de los distintos órganos y sistemas, así como el declinar de la capacidad de adaptación ante situaciones de estrés o de enfermedad, pero sin olvidar la peculiar forma de presenta-ción de la enfermedad en los pacientes ancianos.

Se define envejecimiento como “serie de modificaciones morfológicas, psicológicas, bioquímicas y funcionales que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivos”.

Además de las modificaciones fisiológicas que se producen en el organismo de la persona anciana, no se deben obviar los aspectos sociales o emocionales, los cuales también han de formar parte de la valoración integral del anciano, dán-doles la misma importancia que a los problemas puramente

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biológicos (no hay que olvidar la dimensión biopsicosocial de las personas) para así lograr una visión holística e integral del anciano.

Conociendo la definición de envejecimiento, es importante tener en cuenta los siguientes dos aspectos: • Por un lado, el deterioro físico y funcional fisiológico no

siempre va unido al deterioro psicológico, “sentirse vie-jo”, ya que este último depende más de la actitud del individuo frente a su proceso de envejecer que al enveje-cimiento propiamente dicho.

• Por otro, el término vejez se asocia frecuentemente a la idea de enfermedad y de muerte, como fin del ciclo vital.

“Al final, lo que importa no son los años de vida, sino la vida de los años.” Abraham Lincoln, político estadounidense (1808-1865).

Conociendo las áreas integrantes de la persona anciana y valorándolas todas en su conjunto, se puede llegar a esta-blecer un plan de cuidados individualizado, cuyo objetivo sea la consecución de una mejor calidad de vida de la per-sona.

1.5.1. Valoración geriátrica integral

A la hora de valorar a una persona anciana, lo primero que se debe hacer es diferenciar entre paciente de edad avanza-da y paciente geriátrico. El concepto de paciente geriátrico no viene determinado únicamente por su edad avanzada, sino también por la presencia de un trastorno funcional y/o psicológico incapacitante, por la presencia en el individuo de pluripa-tología acompañada de plurifarmacia y, además, unida a una problemática social relacionada con su estado de salud.

La valoración geriátrica integral o global se define como un proceso diagnóstico multidisciplinar e ideal-mente transdisciplinar, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, sociales y psí-quicos que presenta el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utili-zación de los recursos necesarios para afrontarlos.

La valoración geriátrica integral (VGI) fue definida por Rubenstein como: “El proceso diagnóstico multidimensio-nal, usualmente interdisciplinario, dirigido a cuantificar los problemas, capacidades médicas, funcionales, psíquicas y sociales del mayor con el objeto de trazar un plan para el tratamiento y seguimiento a largo plazo”.

Castanedo Pfeiffer (2004) la explicó como: “un proceso de valoración global en el que se detectan, describen y aclaran los múltiples problemas clínicos, funcionales, mentales y so-cioambientales que el paciente anciano presenta”.

La VGI integra la evaluación clásica con nuevas técnicas o escalas de valoración que permiten una evaluación senci-lla, rápida, objetiva y estandarizada del anciano. Así supone un método integral para aproximarse a la persona anciana, que permite evaluar sus capacidades y sus problemas con un enfoque biológico, psicológico, social y funcional con la finalidad de poder realizar una atención individualizada en el proceso enfermero.

La valoración geriátrica integral surge como respuesta a la ele-vada prevalencia de necesidades y de problemas no diagnosti-cados de incapacidad funcional y mental que carecen de una necesidad expresada y que no son abordados de forma efec-tiva con la valoración médica tradicional en este grupo etario.

El objetivo principal de la VGI es la emisión de un juicio diagnóstico de aquellos problemas del sujeto anciano que constituyen las causas principales de incapacidad. Otros ob-jetivos de la VGI son los siguientes:

Figura 3. Valoración integral del anciano

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• Mejorar la exactitud diagnóstica y la identificación de pro-blemas.

• Establecer objetivos claros y asegurar un plan de cuidados razonable.

• Conocer la situación objetiva del paciente que permi-ta predecir su evolución y observar sus cambios en el tiempo.

• Asegurar la utilización apropiada de los servicios. • Determinar un emplazamiento óptimo y evitar la institu-

cionalización inadecuada.

Con un correcto diagnóstico diferencial, a su vez se conse-guirá un buen planteamiento del plan terapéutico.

Es muy difícil hacer una VGI a todas las personas mayores. Los esfuerzos deben dirigirse a la detección o seguimien-to de ancianos de alto riesgo o ancianos frágiles (Tabla 3), colectivo éste con mayor probabilidad de desarrollar pro-

blemas de salud y en los cuales la VGI obtiene su máximo rendimiento (detección de problemas encubiertos).

En los ancianos cualquier problema de tipo sanitario o de tipo social puede originar un desequilibrio global de difí-ciles consecuencias. Los cuidados se orientarán a resolver los problemas detectados en la VGI y serán individualizados para cada paciente.

La VGI no es un proceso aislado. Cuando se detecta algún problema, se tiene que seguir su evolución periódicamente. En el caso de detección de ancianos de riesgo, la mayor parte de las recomendaciones sugieren al menos revisiones bianuales a las personas entre 65 y 75 años, y anuales a las mayores de 75 años. En cualquiera de estos dos grupos de edad, si existe un factor de riesgo de reciente aparición, se recomienda un control en los seis meses siguientes tras el diagnóstico.

PERSONA MAYOR SANA

Aquella persona mayor de 65 años cuyas características físicas, funcionales, mentales y sociales están de acuerdo con su edad cronológica.

Objetivo: promoción de la salud y prevención

PERSONA MAYOR ENFERMA

Aquella persona mayor de 65 años que presenta alguna afección aguda o crónica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante y que no cumple criterios de paciente geriátrico.

Objetivo: asistencial, rehabilitador y preventivo

ANCIANO FRÁGIL O DE ALTO RIESGO

Aquella persona mayor de 80 años o que estando entre 65 y 80 cumple alguna de las siguientes condiciones: · Vivir solo · Enviudamiento reciente (menos de 1 año) · Cambio de domicilio (menos de 1 año) · Ingreso hospitalario (en los últimos 6 meses) · Enfermedad terminal (pronóstico menor de 6 meses) · Necesidad de atención domiciliaria médica o de enfermería al menos una vez al mes · Afección crónica que condiciona incapacidad funcional: ACVA con secuelas, IAM, ICC reciente (menos de 6 meses), enfermedad de Parkinson, EPOC,

enfermedad osteoarticular, caídas, défi cit visual, hipoacusia · Incapacidad funcional por otras causas para actividades básicas: baño, aseo, etc. · Incapacidad para utilizar el teléfono, transporte público, dinero o medicación · Toma de más de tres fármacos, prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos o psicofármacos · Deterioro cognitivo (criterios de demencia según el DSM-III) · Depresión · Situación económica precaria o insufi ciente

Objetivo: atención y prevención, siendo objeto prioritario de los programas de atención al anciano y visita domiciliaria y/o colaboración con los equipos de valoración y cuidados geriátricos

ANCIANO GERIÁTRICO

Sería el que cumple tres o más de los siguientes requisitos: · Edad superior a los 75 años · Presencia de pluripatología relevante · El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante · Existe patología mental acompañante o predominante · Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud

Objetivo: el asistencial, terapéutico y rehabilitador. Son tributarios de atención y evaluación geriátrica especializada y suponen el 30-35% de los ingresos en el hospital

Tabla 3. Clasifi cación de los ancianos según el riesgo y conducta a seguir

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La VGI incluye la recogida de datos para conformar una base de datos constituida por todas las áreas que afectan al ancia-no, independientemente del nivel asistencial en el que tenga lugar. Las áreas que abarca se recogen, entonces, en los si-guientes cuatro grupos: • Valoración clínica. • Valoración funcional. • Valoración mental. • Valoración social.

Por tanto, la VGI es un proceso diagnóstico multidimensio-nal e interdisciplinar que permite detectar y cuantificar las incapacidades y los problemas médicos (valoración clínica), los problemas funcionales (valoración funcional), los menta-les (valoración mental) y los sociofamiliares (valoración so-cial), y con ello, planificar el tratamiento, la rehabilitación y el seguimiento de los ancianos.

1.5.2. El equipo de valoración y cuidados geriátricos (EVCG)

La valoración interdisciplinar del anciano

La atención integral al anciano, entendida como la base de la asistencia sociosanitaria de la persona mayor, exige que ésta sea llevada a cabo por un equipo pluridisciplinar de profe-sionales, integrado por: médicos, enfermeras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, auxiliares geriátricos, cuidadores... y de no profesionales como son: el propio anciano, la familia, los vecinos, los voluntarios, etc.

En dicha atención, todos los profesionales de una forma inter-disciplinar han de trabajar por un objetivo único y común que se centra en el bienestar y en la salud de la persona mayor.

La valoración geriátrica integral ha de ser realizada por todos los miembros del equipo, en donde cada uno aportará su opi-nión y su consideración profesional acorde con la filosofía de su disciplina, pero que abarque todas las dimensiones que afectan al entorno del anciano: física, psíquica, espiritual y so-cioeconómica-ambiental. De esta forma se aumentará la fiabi-lidad en la recogida de datos obtenidos de la persona mayor.

La pluripatología de las personas mayores junto con la pro-blemática social y psicológica que puede llevar asociada deja absolutamente justificada la necesidad de un trabajo exqui-sito en el diagnóstico y en el tratamiento del anciano. Ramos Calero (2000) expone que la valoración en gerontología es un “proceso diagnóstico estructurado” que se caracteriza por ser integral, dinámico, multidisciplinar y estandarizado: • Integral: atendiendo a las facetas básicas del ser humano

donde se contemple el estudio y el análisis de los paráme-tros biológicos, funcionales, psíquicos y sociales:

- La evaluación biológica: determina el estado clínico del anciano y su relación con las manifestaciones de depen-dencia para la satisfacción de sus necesidades básicas.

- La evaluación funcional: valora el grado de vida in-dependiente del individuo en su medio habitual y se determina por la capacidad para la ejecución de las AVD. Estas actividades se han dividido en los tipos que se enumeran a continuación: › Básicas (ABVD): reflejan la capacidad para la realiza-

ción de tareas de autocuidado. › Instrumentales (AIVD): indican la competencia del in-

dividuo para mantener una vida comunitaria indepen-diente; por ejemplo, la realización de las tareas del hogar.

› Avanzadas (AAVD): denotan actividades humanas más complejas como es el caso de actividades de ocio, relaciones sociales, ejercicio, viajes, etc.

- La evaluación psíquica: estudia el estado mental del indi-viduo y su relación con las manifestaciones de dependen-cia en la satisfacción de sus necesidades básicas. Se valo-ran las esferas cognitivas, afectivas y del comportamiento.

- La evaluación social: determina los recursos sociofami-liares con los que cuenta el anciano y la relación de los mismos con las manifestaciones de dependencia en la satisfacción de sus necesidades básicas.

• Dinámico: llevado a cabo en distintos momentos de de-sarrollo del proceso salud-enfermedad del anciano lo que permite valorar tanto la evolución del nivel de indepen-dencia como la determinación de la eficacia de las inter-venciones realizadas.

• Multidisciplinar: realizado por los diferentes profesionales implicados en el cuidado del anciano. El equipo geriátrico básico está constituido por el médico, el personal de enfer-mería y el trabajador social. Sin embargo, en función de la situación individual de cada anciano y de los recursos huma-nos disponibles, se pueden incorporar: un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, un psicólogo, un dietista, un odon-tólogo, un oftalmólogo, un psiquiatra, etc., que se reunirán de manera formal o informal para intercambiar información, colaborar y elaborar planes de cuidados, tomar decisiones y determinar acciones. El trabajo en equipo desde esta óptica interdisciplinar garantiza la acción conjunta de distintos pro-fesionales implicados en un objetivo común.

• Estandarizado: el empleo, en la medida de lo posible, de instrumentos estandarizados de detección o de eva-luación se hace imprescindible a la hora del común en-tendimiento entre los diferentes miembros del equipo. Cada uno de ellos puede cumplimentar los instrumentos propios de su disciplina, aportando los instrumentos más sensibles, fiables y válidos de su área, incrementando con-siderablemente la eficacia en la detección y en la evalua-ción de los problemas en estudio.

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Cada vez existen mayores evidencias científicas de que la utilización de programas multidimensionales de valoración geriátrica, incluso en diferentes sistemas sociosanitarios, au-mentan la calidad y la efectividad de los cuidados geriátri-cos. Rubenstein LZ y Rubenstein LV (1995) realizaron una revisión de la literatura científica, tanto en estudios descrip-tivos como en ensayos controlados, relativos a los beneficios obtenidos con los programas de evaluación geriátrica y éstos se pueden resumir en: mejora el estado afectivo y cognitivo, reducción de la utilización de medicamentos, minimización de la utilización de residencias geriátricas, disminución del uso de servicios hospitalarios, reducción de los gastos médi-cos globales, prolongación de la supervivencia, aumento del empleo de los servicios de Atención Primaria.

El equipo de valoración multidisciplinar de cuidados ge-riátricos se puede definir como la unidad hospitalaria inter-disciplinar y básica en la atención específica a los pacientes geriátricos del centro, y de apoyo a la Atención Primaria del área correspondiente.

Las Administraciones han establecido desde 1993 el Acuer-do marco de coordinación sociosanitaria en el que se esta-blece la necesidad de instituir recursos sociosanitarios que se centran en las personas mayores en respuestas a distintos variables sociodemográficas. Dentro de dichos recursos se establece como parte indispensable la creación de los equi-pos de valoración y cuidados geriátricos (EVCG).

Las características y dotaciones de los EVCG quedan recogi-das en dos documentos: • Bases de Ordenación de Servicios de Atención Sanitaria a

las Personas Mayores de 1994. • Criterios de Ordenación de Servicios de Atención Sanitaria

a las Personas Mayores de 1995.

Objetivos de los EVCG

Los objetivos generales que tiene que cubrir todo EVCG son los siguientes: • Detectar precozmente el riesgo de incapacidad, dependen-

cia y cronificación de los pacientes subsidiarios y derivarlos al recurso asistencial mas adecuado para minimizar dicho riesgo y para valorar el nivel de rehabilitación adecuado.

• Realizar al menos una valoración geriátrica comprensiva al mayor número posible de pacientes tributarios de la misma.

• Dar apoyo a otras unidades del hospital en relación con problemas en el manejo diagnóstico y/o terapéutico de pa-cientes geriátricos complejos, así como cuando existía riesgo de una prolongación inadecuada de la estancia hospitalaria.

• Disminuir el riesgo de institucionalización mediante la uti-lización de protocolos sobre los principales problemas a evitar: inmovilismos, úlceras, etc.

• Colaborar con los recursos propios del hospital en las altas hospitalarias difíciles, así como en su ubicación idónea, colaborando también en la coordinación y utili-zación adecuada de los recursos asistenciales extrahos-pitalarios.

• Apoyar a la Atención Primaria de salud, en el sentido de priorizar todas las actuaciones que se han mostrado efi-caces en favorecer el mantenimiento de la persona ma-yor enferma o de alto riesgo en el domicilio: valoraciones conjuntas in situ; consultas telefónicas, elaboración de protocolos, facilitar y racionalizar el acceso a los medios hospitalarios.

• Mejorar la situación funcional, cognitiva y afectiva de la persona anciana.

• Articular los mecanismos de prevención, tratamiento y re-habilitación necesarios.

En cuanto a los objetivos específicos de los EVCG, son los siguientes: • Atender a la población geriátrica a petición los profesio-

nales de los distintos servicios y realizar la valoración ge-riátrica integral de los sujetos atendidos.

• Detectar precozmente la aparición de incapacidad o el riesgo de su desarrollo, así como de la dependencia.

• Derivar a los sujetos a los dispositivos y recursos adecua-dos según cada situación de riesgo o proceso.

• Apoyar a otras unidades del hospital en los diagnósticos diferenciales y terapias que susciten dificultades o conlle-ven una prolongación en el ingreso.

• Reducir la institucionalización mediante el empleo de protocolos geriátricos, como por ejemplo las úlceras por presión, la incontinencia, etc.

• Colaborar con los recursos hospitalarios propios. • Coordinarse con los recursos asistenciales extrahospitala-

rios como es el caso de la Atención Primaria (sería inte-resante la valoración conjunta en el propio domicilio o la elaboración en equipo de protocolos).

Estructura de los EVCG hospitalarios

La constitución del equipo es variable en lo que se refiere al número y al tipo de figura profesional que lo integra, sin embargo, y puesto que se está hablando de cuidados, debe quedar claro que en éstos nunca debe faltar la enfermería puesto que el cuidado es el verdadero objetivo del trabajo de estos profesionales.

Los EVCG disponen del siguiente equipo profesional, como mínimo: • Un médico especialista en geriatría que tendrán la fun-

ción de coordinar al equipo. • Un trabajador social. • Un enfermero.

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Puede estar incluido de manera opcional otros profesionales como pueden ser los terapeutas ocupacionales o los psicólo-gos. Además habrá personal de administración. En cuanto a los recursos materiales, los EVCG disponen de un área admi-nistrativa, una consulta médica y una consulta de enfermería, próximas a las zonas de urgencia, rehabilitación y consultas externas.

La cobertura de un EVCG implica un equipo a tiempo com-pleto por área de salud o por cada 250.000 habitantes, para una población de un índice de envejecimiento aproximado del 13%, como necesidad mínima.

Las unidades funcionales interdisciplinares sociosanitarias (UFFIS) en geriatría tienen una estructura similar.

Funciones de los EVCG

Las funciones de los EVCG son las siguientes: • La realización de la valoración geriátrica integral de los pa-

cientes, seguida de la orientación asistencial correspondiente. • El asesoramiento y el seguimiento-supervisión de los pro-

blemas de salud del paciente geriátrico, siempre que sean requeridos por otros servicios del hospital o detectados originariamente por el EVCG.

• La participación en la elaboración y en la ejecución de protocolos para grupos de riesgo.

• La coordinación asistencial intra/extrahospitalaria, de for-ma que se produzca un traslado adecuado de pacientes geriátricos en ambos sentidos, intentando en todo caso que las altas hospitalarias sean ágiles y con una ubicación idónea.

• El asesoramiento y el apoyo a la Atención Primaria de salud del área correspondiente, en todo lo que suponga favorecer la permanencia en la comunidad de la persona mayor frágil, incluso, de ciertos pacientes geriátricos.

• La formación y la educación para la salud dirigidas a todas las personas que de alguna manera tengan que ver con la atención a las personas mayores: profesionales intrahospi-talarios y extrahospitalarios, estudiantes, cuidadores prin-cipales y divulgación en general.

Actividades de los EVCG

El equipo multidisciplinar juega un papel determinante en la prestación de los cuidados requeridos para poder abordar y solucionar las distintas problemáticas presentadas por los usuarios. A nivel teórico, la colaboración o el trabajo entre diversos profesionales sobre un mismo campo de actuación supone la aparición de conceptos como “multidisciplinari-dad” o “interdisciplinaridad”. El primero de ellos hace refe-rencia al trabajo de diferentes saberes profesionales sobre un mismo tema, pero sin que exista nexo de unión en su ac-

tividad, mientras que en el caso del segundo, se lleva a cabo bajo un plan de acción común, encaminado hacia unos ob-jetivos previamente establecidos por todos y utilizando un método de trabajo consensuado.

· Realización de interconsultas en hospitalización y urgencias sobre personas ancianas

· Fomento del desarrollo de sesiones clínicas interdisciplinares, incluyendo a la Atención Primaria

· Promoción de la elaboración de protocolos y altas · Consulta externa de valoración geriátrica a Atención Primaria · Participación en la Comisión Sociosanitaria del área

Tabla 4. Actividades de los EVCG

1.5.3. Escalas e instrumentos de la valoración multidisciplinar

Para conocer cómo se realiza la valoración multidisciplinar del paciente geriátrico, es necesario abordar el empleo de las principales escalas para una valoración funcional, cogni-tiva y afectiva del anciano.

Valoración funcional

La valoración funcional busca la recogida de datos sobre la situación basal del paciente, para mejorar la detección de algún problema de salud y para evaluar la repercusión funcional de las enfermedades que sufre el mismo. Se debe elegir aquel instrumento que proceda y que sea factible se-gún el entorno de actuación, en función de la meta a al-canzar, de los recursos humanos, materiales y temporales disponibles, así como de la formación del profesional en el ámbito en cuestión.

Los instrumentos de valoración funcional se pueden dividir en los siguientes tipos: • Instrumentos de valoración de las actividades básicas. • Instrumentos de valoración de las actividades instrumen-

tales. • Instrumentos de valoración de la marcha.

A continuación, se detallan las escalas más utilizadas en cada una de las áreas funcionales señaladas: • Instrumentos de valoración de las actividades bási-

cas: - Escala de incapacidad física de la Cruz Roja: esta es-cala clasifica al paciente en seis grados, desde el inde-pendiente (grado 0) al totalmente dependiente (grado 5) (Tabla 5). Este grado 5 correspondería al paciente encamado. La escala va a evaluar de forma específica la movilidad y el control de esfíntereres, y de mane-ra más genérica, la capacidad para el autocuidado del anciano.

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Se trata de una escala sencilla y las preguntas se le ha-cen al propio paciente en caso de que sea competente, o bien a sus personas allegadas.

- Índice de Katz de actividades de la vida diaria (AVD): también es una escala de fácil manejo y de corta duración. Valora la capacidad habitual de la persona anciana en la eje-cución de las actividades de la vida diaria y se utiliza como método indirecto de evaluación al pasar la escala en la en-trevista. Se basa en la aplicación de las observaciones sobre las relaciones jerárquicas existentes entre las AVD básicas clasificando a los pacientes en siete grados desde la inde-pendencia (Grado A) hasta la dependencia total (Grado G).

- Tiene un alto grado de validez, y de reproducibilidad, poseyendo capacidad predictiva de mortalidad a corto y a largo plazo y del riesgo de institucionalización. Se trata de una escala muy útil para pacientes instituciona-lizados o bien para la atención domiciliaria (véase Tabla 6 en página siguiente).

- Índice de Barthel: esta escala mide la capacidad de la persona para la realización de diez actividades básicas de la vida diaria, obteniéndose una estimación cuantita-tiva del grado de dependencia. La puntuación total es la suma de las valoraciones obtenidas en cada una de las actividades y oscila entre 100 puntos (independencia total) y 0 puntos (dependiente total). Las categorías re-sultantes serán: grave (inferior a 45 puntos), moderada (entre 45 y 60 puntos) y leve (superior a 60 puntos).Es la escala más utilizada para pacientes que han sufrido ictus. Destaca por su especificidad en el desglose del control de ambos esfínteres por separado y la división de los desplazamientos que realiza el sujeto. Estas cues-tiones le aportan mayor sensibilidad y alta fiabilidad. Tiene valor predictivo de deterioro funcional y de insti-tucionalización (véase Tabla 7 en página siguiente).

- El Geronte: fue diseñado por Robert Leroux en 1991. Geronte sintetiza el conjunto de dificultades que hayan sido valoradas. Aparecen gráficamente, desde los nive-les de deterioro cognitivo, hasta las AVD que la per-sona hace sola, con ayuda, o no es capaz de realizar, pasando por las discapacidades de tipo sensorial o por las dificultades de integración social. Geronte representa una figura humana con sombrero. En ella, se observan a simple vista los parámetros siguientes (Figura 4):

› Sobre el sombrero, tres para capacidades mentales. › Sobre la cara, cuatro para las funciones sensoriales. › Sobre el cuerpo, nueve para las actividades corporales. › Sobre el brazo derecho, cuatro para las actividades

domésticas. › Sobre el brazo izquierdo, cuatro para las actividades

sociales externas. › Sobre las piernas, cuatro para las actividades motrices.

En su utilización habitual, cada uno de los 28 ítems en que se divide Geronte debe aparecer en alguna de es-tas tres alternativas: en blanco, sombreada o con fondo negro. Cuando el fondo aparece blanco, quiere decir que no existe discapacidad en ese parámetro concreto; si la casilla aparece sombreada, significa que la persona necesita ayuda o estimulación para la realización de las actividades relacionadas con la función que representa; finalmente, si el fondo de la casilla se muestra negro, manifiesta que la persona presenta una dependencia total en esa función.

Figura 4. Representación gráfica del GERONTE con sus ítems

ESCALA DE INCAPACIDAD FÍSICA DE CRUZ ROJA

· 0 Totalmente normal · 1 Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna difi cultad · 2 Alguna difi cultad para realizar los actos de la vida diaria. Deambula con la ayuda de un bastón o similar · 3 Grave difi cultad para los actos de la vida diaria. Deambula con difi cultad ayudado por una persona. Incontinencia ocasional · 4 Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria. Deambula con extrema difi cultad ayudado por dos personas.

Incontinente habitual · 5 Inmovilizado en cama o sillón. Dependiente total. Necesita cuidados continuos de enfermería

Tabla 5. Escala de incapacidad física de Cruz Roja (grados)

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ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA

Índice de Katz de AVD (Katz et al., 1963).Índice de independencia en actividades de la vida diaria

El índice de independencia en actividades de la vida diaria está basado en una evaluación de la independencia funcional de los/las ancianos/as en el baño, vestido, ir al servicio, traslado, continencia y alimentación. En esta página se muestran defi niciones específi cas de la dependencia e independencia funcional: · A. Independencia en alimentación, continencia, traslado, ir al servicio, vestido y baño. · B. Independencia en todas excepto en una de estas actividades. · C. Independencia en todas excepto baño y otra actividad. · D. Independencia en todas excepto baño, vestido y otra actividad. · E. Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio y otra actividad. · F. Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio, traslado y otra actividad. · G. Dependencia en las seis actividades. · Otras. Dependencia en al menos dos actividades pero no clasifi cables, como C, D, E o F.

Independencia signifi ca sin supervisión, dirección o ayuda personal activa excepto en los casos que se especifi can más abajo. Se basa en su estado actual y no en su capacidad. Un/a anciano/a que rehúsa ejecutar una actividad se considera que no la ejecuta aunque sea capaz.

Baño (ducha o baño): · Independencia: se le ayuda únicamente en algunas zonas (espalda) o se baña él mismo entero · Dependencia: ayuda en el baño para más de una parte del cuerpo. Ayuda para entrar o salir de la bañera o no se baña por sí solo

Vestido: · Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa, incluido ropa exterior. Se excluye atarse los zapatos · Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido

Ir al servicio: · Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo. Arregla sus ropas. Puede manejar su propio orinal, aunque sólo por la noche, que

vacía por la mañana. Puede o no utilizar apoyo mecánico · Dependencia: utiliza orinal o cuñas, recibe ayuda para llegar o utilzar el servicio

Traslado: · Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por sí solo, aunque use apoyo mecánico · Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza desplazamientos

Continencia: · Independencia: control de vientre y vejiga · Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control total o parcial por enemas, catéteres o uso regulado de orinales

Alimentación: · Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar la carne y preparación de alimentos, como, por ejemplo, untar el pan, se

excluyen de la evaluación) · Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por tubos

Tabla 6. Índice de Katz de actividades de la vida diaria

ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA

Alimentación: · 10 Independiente. Capaz de usar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable · 5 Ayuda. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc. · 0 Dependiente

Baño: · 5 Independiente. Se lava completo en ducha o baño, o se aplica la esponja por todo el cuerpo. Entra y sale del baño. Puede realizarlo todo sin estar

una persona presente · 0 Dependiente

Vestido: · 10 Independiente. Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Se pone braguero o corsé, si es preciso · 5 Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable · 0 Dependiente

Aseo personal: · 5 Independiente. Se lava la cara, las manos, los dientes. Se afeita y maneja el enchufe, si usa máquina eléctrica · 0 Dependiente

Tabla 7. Escala de Barthel (continúa en la página siguiente)

Manual de enfermería ger iátr ica

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ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA

Deposición: · 10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita enemas o supositorios, se arregla por sí solo · 5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales de incontinencia o necesita ayuda para usar enemas o supositorios · 0 Incontinente

Micción: · 10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, atiende a su cuidado solo · 5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso de sonda o colector · 0 Incontiente

Uso del retrete: · 10 Independiente. Usa el retrete, bacinilla o cuña. Se sienta y se levanta sin ayuda (aunque use barras de apoyo). Se limpia y se quita y se pone la

ropa sin ayuda · 5 Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse, o ponerse o quitarse la ropa · 0 Dependiente

Traslado sillón-cama: · 15 Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace independientemente · 10 Mínima ayuda. Necesita una mínima ayuda o supervisión · 5 Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado · 0 Dependiente

Deambulación: · 15 Independiente. Puede caminar independientemente al menos 50 metros, aunque se ayude de un bastón, muletas, prótesis o andador sin ruedas · 10 Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión · 5 Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas, al menos 50 metros · 0 Dependiente

Escalones: · 10 Independiente. Es capaz de subir o bajar escaleras sin ayuda o supervisión, aunque use instrumentos de ayuda como muletas o bastones o se

apoye en la barandilla · 5 Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras · 0 Dependiente

Tabla 7. Escala de Barthel (continuación)

ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA

A. Capacidad para usar el teléfono:1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc. .........................................................................................................................................................12. Marca unos cuantos números bien conocidos .......................................................................................................................................................................................................13. Contesta el teléfono pero no marca ...........................................................................................................................................................................................................................14. No usa el teléfono en absoluto .....................................................................................................................................................................................................................................0

B. Ir de compras:1. Realiza todas las compras necesarias con independencia .................................................................................................................................................................................12. Compra con independencia cosas pequeñas .........................................................................................................................................................................................................03. Necesita compañía para realizar cualquier compra ..............................................................................................................................................................................................04. Completamente incapaz de ir de compras ..............................................................................................................................................................................................................0

C. Preparación de la comida:1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia ..............................................................................................................................................................12. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes ............................................................................................................................................................................03. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada .................................................................................................................04. Necesita que se le prepare y sirva la comida ..........................................................................................................................................................................................................0

D. Cuidar la casa:1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda doméstica) ...................................................................................................................12. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas ...............................................................................................................................................13. Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable ...............................................................................................................14. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa .......................................................................................................................................................................................................05. No participa en ninguna tarea doméstica ................................................................................................................................................................................................................0

Tabla 8: Índice para las actividades instrumentales de la vida diaria (Philadelphia geriatric center, Lawton y Brody, 1969) (continúa en la página siguiente)

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• Instrumentos de valoración de las actividades instru-mentales: - Índice de Lawton: este índice supone el instrumento de evaluación más utilizado internacionalmente, espe-cialmente en consultas y en hospitales de día. Evalúa ocho actividades instrumentales puntuables entre 0 y 1, con una puntuación máxima de 8. Las categorías van a permitir evaluar distintos grados de realización de la función explorada. Puede tener sesgos de género o de factores sociales y del entorno (véase Tabla 8).

- Cuestionario de actividades funcionales de Pfeffer: la versión española de este cuestionario incluye once grupos de actividades. Sus puntuaciones tienen una alta correlación con el diagnóstico de demencia, y con la escala de Lawton, poseyendo una elevada consistencia interna y fiabilidad. Además, apenas tiene sesgo de gé-nero.Este instrumento se debe aplicar a una persona allegada del paciente que sea fiable y que conozca bien al suje-to. La puntuación abarca entre 0 puntos para el sujeto totalmente independiente y 33 puntos para el sujeto to-talmente dependiente, considerándose patológica una puntuación de 6 o de 7.

- Instrumentos de valoración de la marcha: la deam-bulación es una AVD básica para el mantenimiento de la autonomía del sujeto. Las escalas de la Cruz Roja o el índice de Barthel se pueden utilizar para la eva-luación de la deambulación. Cómo instrumentos más específicos, y de fácil y rápido manejo, destacan lo siguientes:

CUESTIONARIO ABREVIADO

· ¿Cuál es la fecha de hoy (día, mes y año)? · ¿Qué día de la semana es hoy? · ¿Cuál es el nombre de este sitio? · ¿Cuál es su número de teléfono? · (Si no tiene teléfono) ¿Cuáles son sus señas? · ¿Qué edad tiene? · ¿Dónde nació? · ¿Cómo se llama el presidente del Gobierno? · ¿Cómo se llamaba el anterior presidente del Gobierno? · Dígame el primer apellido de su madre · Reste de 3 en 3 desde 20

Cada error suma un punto, 5 o más puntos sugieren deterioro cognitivo.

Tabla 9. Cuestionario abreviado sobre el estado mental de Pfeff er

› Test “levántase y ande” y “levántese y ande crono-metrado”: se trata de dos escalas sencillas y rápidas que se pueden aplicar simultáneamente en el domi-cilio o en la consulta. El test levántese y ande abarca desde una puntuación de 1 para la marcha normal sin riesgo de caídas, una puntuación de 3 o más para el riesgo de caídas y una puntuación de 5 para una alto riesgo de caídas du-rante la propia prueba. Se trata no obstante, de una prueba subjetiva debido a su categorización de los niveles de la escala.El test levántese y ande cronometrado se suele conse-guir por la mayoría de los sujetos en menos de 10 s, considerándose normal hasta los 20 s. Un tiempo su-

ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA

E. Lavado de ropa:1. Realiza completamente el lavado de ropa personal .............................................................................................................................................................................................12. Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc. .................................................................................................................................................................................................................13. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado ........................................................................................................................................................................................................0

F. Medio de transporte:1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche .........................................................................................................................................12. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos .................................................................................................................13. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona ...............................................................................................................................................................................14. Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros ................................................................................................................................................................................................05. No viaja en absoluto .........................................................................................................................................................................................................................................................0

G. Responsabilidad sobre la medicación:1. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas correctas ......................................................................................................................12. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación a dosis separadas ..............................................................................................................03. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación ..............................................................................................................................................................................0

H. Capacidad de utilizar el dinero:1. Maneja los asuntos fi nancieros con independencia (presupuestos, rellena cheques, paga

recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos ........................................................................................................................................................................12. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. ......................................................................................................................13. Incapaz de manejar dinero .............................................................................................................................................................................................................................................0

Puntuación (de un máximo de 8) ............................................................................................................................................................................................................................................(0-5 para hombres/0-8 para mujeres)

Tabla 8. Actividades instrumentales de la vida diaria (continuación)

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perior a los 20 s implica un riesgo de caídas, que será elevado en el caso de más de 29 s.Los resultados se correlacionan bien con el índice de Barthel.

› Clasificación funcional de la marcha (Escala FAC): los pacientes son clasificados en seis categorías desde 0 (sin deambulación eficaz) hasta 5 (marcha totalmente inde-pendiente), pudiendo aplicarse por observación directa o mediante la entrevista clínica. Es muy útil en sujetos con ictus y con fractura de cadera. También existen es-calas de mayor complejidad para la evaluación de la marcha, como por ejemplo el equilibrio de Tinetti.

• Instrumentos de valoración cognitiva: la valoración cogniti-va del paciente debe considerarse como un área de evalua-ción que se incluye dentro de la exploración psíquica y que

debe sumarse a la valoración afectiva y a la conductual. En esta valoración se ha de atender a las siguientes funciones cla-ramente ligadas a la sintomatología neurológica (Tabla 10): - Atención. - Memoria. - Lenguaje. - Habilidad visoespacial. - Cálculo. - Funciones ejecutivas.

Los instrumentos de valoración cognitiva más utilizados son los siguientes: - Miniexamen cognoscitivo de Lobo (MEC). - Test al Reloj. - Frontal Assessment Batery (FAB). - Test del informador.

VALORACIÓN COGNITIVA

Nombre y apellidos: ................................................................................................................ Edad: ..................................... Ocupación: ........................................................................Estudios: ......................................................................... Examinado por: ..................................................................................................................................................................................

Orientación Puntos

Dígame el día: ............ Fecha: .....................Mes: ........................Estación: ...............Año: .............................................................................................................................................(5)Dígame dónde estamos: ................................................................................................ Planta/Piso: ...................................................................................................................................Ciudad: .............................................................Provincia: ................................................Nación: .......................................................................................................................................(5)

Fijación:Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana (repítalas hasta que las aprenda) ................................................................................................................................(3)

Concentración y cálculo:Si tiene 30 € y me van dando de 3 en 3 ¿Cuántas le van quedando? ...................................................................................................................................................................(5)Repita estos números: 5-9-2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrás ...........................................................................................................................................................(3)

Memoria:¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....................................................................................................................................................................................................(3)

Lenguaje y construcción:Mostrar un bolígrafo. ¿Qué es esto?, repítelo con el reloj.........................................................................................................................................................................................(2)

Repita esta frase: "En un trigal habia cinco perros" .....................................................................................................................................................................................................(1)

Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? ¿Qué son el rojo y el verde? ¿Qué son un perro y un gato? ..........................................................................................(2)

Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo encima de la mesa ........................................................................................................................(3)

Lea esto y hago lo que dice, CIERRE LOS OJOS ............................................................................................................................................................................................................(1)

Escriba una frase ......................................................................................................................................................................................................................................................................(1)

"Copie este dibujo"

...........................................................................................................................................................................................................................................(1)

PUNTUACIÓN TOTAL (máximo 35) .............

Nivel de conciencia (alerta, obnuvilación, estupor, coma) .............

Tabla 10. Miniexamen cognoscitivo de Lobo (MEC)

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Valoración cognitiva

Existen una serie de enfermedades crónicas no neurológicas que predisponen a presentar deficiencias cognoscitivas en la población anciana, como por ejemplo: HTA, enfermeda-des cardiovasculares, EPOC, etc. Entre las escalas de valora-ción destacan las siguientes: • Escala del Mini-Mental State Examination de Folstein o

examen cognoscitivo de Lobo. • Escala mental de Pfeiffer. • Escala de incapacidad psíquica de la Cruz Roja.

Para conocer cómo se realiza la valoración multidisciplinar del paciente geriátrico, es necesario abordar el empleo de las principales escalas para una valoración funcional, cogni-tiva y afectiva del anciano.

Valoración afectiva

Es importante realizar una identificación precoz de aquellos ancianos que están especialmente predispuestos a presen-tar trastornos afectivos, ya que esto influye negativamente en su capacidad funcional. La escala que se emplea fun-damentalmente es la Geriatric Depression Scale (GSD) de Brink y Yesavage.

1.6. Envejecimiento y demografía del envejecimiento poblacional: causas y consecuencias

Se dan una serie de circunstancias demográficas que con-ducen a un aumento de la proporcionalidad de personas ancianas sobre la población general. Entre estos factores cabe destacar: el aumento de la esperanza de vida, el des-censo de la tasa de natalidad y de la mortalidad infantil, los avances tecnológicos, la influencia de los movimientos migratorio y los factores ambientales ligados al comporta-miento social y económico del propio país.

1.6.1. Índices de medida del envejecimiento poblacional

Los índices estadísticos que se utilizan para medir el enveje-cimiento poblacional deben ser parámetros universales medi-bles y objetivables para poder aclarar los cambios estructura-les de las poblaciones. Entre ellos cabe destacar los siguientes: • Esperanza de vida: se define como el tiempo de vida

estimado, o esperado, para un individuo perteneciente a un grupo determinado en el momento de su nacimiento (tiempo que se espera que viva un individuo pertenecien-te a un grupo específico). En la mayoría de los países desa-rrollados, la esperanza de vida supera los 70 años.

• Duración media de vida: se define como el resultado de la distribución del número de años que le correspondería vivir a un individuo dentro de un grupo de edad determi-nado, entre todos los componentes de dicho grupo.

Para analizar la distribución de la población por edades se consideran los siguientes indicadores sintéticos: • Mediana de edad: es la edad que divide a la población

en dos grupos iguales (del mismo número de habitantes) uno más joven y otro más viejo.

• Índice de envejecimiento: se define como la relación porcentual entre la población de 65 años o más y la po-blación de 0 a 15 años. Este índice está considerado como el mejor indicador de envejecimiento de la población.

• Índice de dependencia: es la evaluación de los cambios en las proporciones entre la población juvenil y senil con el grupo de individuos de edades intermedias (población activa). La población juvenil es la comprendida entre los 0-15 años, la población intermedia es la comprendida en-tre los 15 y los 64 años y la población senil es la que se encuentra a partir de los 65 años en adelante.

TIPOS DE INDICADORES

Mediana de edad

Índice de envejecimiento

Índice de dependencia

Tabla 11. Indicadores sintéticos

1.6.2. Factores del envejecimiento saludable

La composición de las personas mayores de 65 años en la población española incluye, como características específi-cas, las siguientes: • Preponderancia de mujeres sobre hombres. • Aumento importante de la longevidad. • Convivencia en compañía del cónyuge o en soledad. • Residencia en su domicilio o en instituciones. • Limitado poder adquisitivo. • Padecimiento de enfermedades crónicas.

Por otra parte, las características de la morbilidad de la po-blación anciana son: • Existencia de una o varias enfermedades, generalmente

interrelacionadas. • Evolución progresiva. • Tendencia a la cronicidad. • Importante afectación de la independencia. • Escasas posibilidades de curación. • Situación de fragilidad física y psíquica. • Frecuente sobrecarga familiar. • Causas multifactoriales. • Amplia demanda de atención sanitaria.

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Teniendo en cuenta todo lo explicado anteriormente, los factores que favorecen el envejecimiento saludable de la población son los que se citan a continuación: • Descenso de la tasa de natalidad: a finales del siglo XXI

la tasa bruta de natalidad en España ya se encontraba por debajo de la media europea. Lo mismo sucedía con la fecundidad. La explicación a estos factores radica en el cambio del tipo de familias y de sus realidades, así como en la modificación en las expectativas y proyectos de vida. El retraso en la edad del matrimonio y de la maternidad también son variables que influyen.

• Descenso de la tasa de mortalidad infantil: este indica-dor, que marca una importante distinción entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo, favorece el aumento de la esperanza de vida. España posee uno de los mayores índices de esperanza de vida de Europa, con 81,9 años para las mujeres y 74,3 años para los varones.

• Avances tecnológicos: los avances en biotecnología y en técnicas diagnósticas y terapéuticas en medicina, así como en los medios de prevención y erradicación de enfermedades infectocontagiosas han favorecido directa-mente un descenso de la mortalidad tanto infantil como de edades intermedias.

• Factores ambientales: según García Hernández M. (2004), la mejora de los factores ambientales ligados a la cultura y al comportamiento social y económico de un país gene-ra una mayor concepción social del hombre y satisface en mayor grado las necesidades de los individuos.

• Influencia de los movimientos migratorios de las po-blaciones: las migraciones se realizan en edades pro-ductivas, lo que origina un rejuvenecimiento del lugar a donde emigran. En España, los procesos migratorios han generado una distribución irregular con ascensos y dismi-nuciones importantes de la densidad de población.

• Aumento de la duración de la vejez: este indicador es responsable del incremento de la duración de la vejez, pues origina una serie de periodos diferenciados dentro de la población mayor de 65 años:

- Primera etapa: de 65 a 70 años. - Segunda etapa: de 70-75 hasta 80 años. - Tercera etapa: más de 80 años.

De este modo, surgen sucesos como el hecho de que el cuidador principal de un sujeto perteneciente a la tercera etapa pertenezca a la primera etapa. Según el INE, en el periodo comprendido entre 1990 y 2010, se estimó un máximo en la población española de 40 millones, ten-dentes a la baja, con una esperanza de vida al nacer de 75,3 años en varones y 83,7 años en mujeres. También atendiendo a datos del INE, la población mayor pasará a representar del 13,7% en 1990 al 16,9 en el año 2000 y al 20,1 en el 2020.

1.6.3. Cambios funcionales en relación a la edad cronológica

Todos los cambios funcionales en el anciano (biológicos, psíquicos y sociales) se van a estudiar de forma pormenori-zada en el Tema 4.

1.6.4. Envejecimiento activo y factores contribuyentes

Para la OMS, el envejecimiento activo es el proceso por el que se aprovecha al máximo las oportunidades para tener un bienestar físico, psíquico y social durante toda la vida. El objetivo es extender la calidad, productividad y esperanza de vida a edades avanzadas. La progresión irreversible de los cambios funcionales a partir de los 60-65 años supone un fenómeno colectivo que comporta un factor básico en la forma que adquieren las sociedades.

El envejecimiento activo de la población es, según García Hernández M. (2004), el resultado del proceso global de cambios demográficos por lo que se produce un aumento de la proporción de personas mayores de 60-65 años, con

GRADO DE RECOMENDACIÓN SIGNIFICADO

A Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es efi caz y los benefi cios superan ampliamente a los perjuicios)

B Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es efi caz y los benefi cios superan a los perjuicios)

C Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es efi caz, pero los benefi cios son muy similares a los perjuicios y no puede justifi carse una recomendación general)

D Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es inefi caz o de que los perjuicios superan a los benefi cios)

E Evidencia insufi ciente, de mala calidad o contradictoria, y el balance entre benefi cios y perjuicios no puede ser determinado

Tabla 12. Signifi cado de los grados de recomendación (USPSTF)

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respecto al número total de habitantes. Esto se debe funda-mentalmente a tres factores contribuyentes: • Cambios producidos en la natalidad. • Sistemático descenso de la mortalidad. • Aumento de la esperanza de vida.

El envejecimiento activo es un recurso fundamental que ayuda a las personas y a las comunidades a alcanzar su po-tencial de calidad de vida y significación a lo largo de todo su ciclo vital y a participar en la sociedad de acuerdo con sus necesidades, deseos y capacidades. Es, por tanto, apli-cable a cualquier estado de salud y con cualquier nivel de autonomía.

Como señala la Organización Mundial de la Salud, "para fo-mentar el envejecimiento activo es necesario que los sistemas sanitarios tengan una perspectiva del ciclo vital completo y se orienten a la promoción de la salud, la prevención de las enfer-medades y el acceso equitativo tanto a una Atención Primaria como a una asistencia de larga duración de calidad".

El envejecimiento activo presenta una variedad de aspectos y de factores que reclaman un enfoque global que aborde mecanismos de protección para las personas mayores de manera que se generen respuestas ante distintas situacio-nes. Las características de estas respuestas han de ser las siguientes: • Transversalidad. • Coordinación e intersectorialidad. • Cooperación. • Innovación y creatividad. • Flexibilidad. • Inclusividad. • Atención al entorno urbano y rural.

Los factores determinantes del envejecimiento activo son: • Género y cultura. • Sistema sanitario y social. • Factores económicos: ingresos, trabajo y protección social. • Factores del entorno físico. • Factores personales. • Factores comportamentales. • Factores del ambiente social.

1.7. Necesidades básicas en las etapas de envejecimiento y proceso de muerte

Tal como ya se ha visto a lo largo de este tema, el envejecimien-to es un proceso individual, fruto de la interacción entre la car-ga genética y en el entorno en el que se desarrolla la persona.

La consideración del hombre desde un punto de vista biopsicosocial lleva a plantear los cambios que el tiempo produce sobre él desde tres perspectivas: biológica, psico-lógica y social. Estos cambios que el tiempo provoca sobre la persona, en sus diferentes esferas, van a condicionar el perfil del anciano y, por tanto, su capacidad de autocuida-do para satisfacer sus propias necesidades.

Según el modelo de Virginia Henderson (que se estu-diará en el siguiente tema), de manera breve, se puede explicar la influencia del paso del tiempo en los cambios en las necesidades básicas que presentan las personas mayores: • Cambios biológicos: hacen referencia a los producidos a

nivel anatomofisiológico. “Ser viejo”. • Cambios psíquicos: cómo se enfrenta la persona a su

propio proceso de envejecimiento. “Sentirse viejo”. • Cambios sociales: qué rol desempeña el anciano en la

sociedad. “Ser considerado viejo”.

CADA PERSONA PERCIBE Y AFRONTA SU PROPIO ENVEJECIMIENTO DE MANERA INDIVIDUAL.

1.7.1. Necesidades básicas en las diferentes etapas de la vejez

Como ya se ha mencionado, los efectos del paso del tiempo sobre los individuos son los que van a determinar la capaci-dad de éstos para adaptarse a los cambios que se producen en sí mismos y en su entorno.

Estos cambios, que en principio son fisiológicos, suponen una necesidad continua del individuo de emitir respuestas adaptativas a dichos cambios, es decir, constituyen un es-fuerzo para la persona de adaptar su capacidad de llevar a cabo los autocuidados adecuados a las nuevas necesidades planteadas.

Si bien es posible afirmar que hay necesidades que son co-munes a todas las personas (cambios de rol social o familiar, por ejemplo), la forma de llevar a cabo las acciones necesa-rias para satisfacerlas es individual y específica de cada indi-viduo. El objetivo de los cuidados enfermeros debe ser el fo-mento y el refuerzo de los recursos propios (conocimientos, motivación, actitud, capacidad…), para que la persona sea capaz de satisfacer sus necesidades o bien, aceptar ayuda procedente de su entorno.

La calidad de vida de las personas mayores está íntimamen-te relacionada con la capacidad de emitir respuestas adap-tativas a las necesidades surgidas. Así, los factores que van a afectar a dicha calidad de vida son:

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Figura 5. Factores influyentes en la calidad de vida de las personas mayores

• Independencia funcional: grado de funcionalidad física, psíquica o socioeconómica. La persona anciana indepen-diente posee mayor calidad de vida que aquélla que de-pende de su familia y/o entorno.

• Vivienda propia, convive con la pareja o familia: la viude-dad es un factor negativo en la calidad de vida de los ancianos.

• Relaciones sociales o familiares: el aislamiento social o familiar, objetivo o subjetivo, influye negativamente en la calidad de vida de las personas.

Clasificación de las personas mayores de 65 años

Atendiendo a la edad de las personas, una de las clasifica-ciones más sencillas es: • Seniles: individuos entre 65 y 74 años. • Ancianos: personas por encima de los 75 años. • Longevos: mayores de 90 años.

Otros autores, siguiendo la edad cronológica, establecen la siguiente clasificación: • Edad crítica o presenil: entre 45 y 60 años. • Senectud gradual: entre 60 y 72 años. • Vejez declarada: entre 72 y 90 años. • Grandes viejos: mayores de 90 años.

Las personas envejecen de manera gradual e individuali-zada, así las características y capacidades de una persona de 70 años no son las mismas que las una de 90. Y, a su vez, individuos de la misma edad pueden encontrarse en condiciones de salud física o psíquica diferente, o situación social desigual.

Por esto último, algunos autores establecen otra clasificación: • Persona mayor no de riesgo o sana: persona mayor de

65 años que es capaz de mantener independencia y, por tanto, su capacidad para satisfacer sus necesidades bá-sicas, a pesar de que ésta se pueda ver mermada por el hecho de envejecer.

• Persona mayor de riesgo: persona mayor de 65 años en situación de vulnerabilidad o fragilidad que dadas sus condiciones físicas, psíquicas o sociales le colocan en una situación de fragilidad, de equilibrio inestable, que puede conducir a un alto grado de dependencia, de pérdida de su autonomía, lo que conlleva un riesgo elevado de insti-tucionalización o fallecimiento.

• Paciente geriátrico: supone un grado más respecto a la persona mayor de riesgo, es aquel que cumple tres o más de los siguientes requisitos: - Mayor de 75 años. - Trastorno funcional incapacitante. - Trastorno mental incapacitante. - Pluripatología relevante. - Fragilidad social.

Figura 6. Grados de dependencia

1.7.2. Satisfacción de las necesidades básicas en el anciano

En la valoración enfermera del anciano, uno de los aspectos más relevantes a tener en cuenta es el grado de autonomía que éste presenta. Para ello, la enfermera debe establecer el grado de dependencia o independencia del individuo a la hora de realizar las actividades básicas o instrumentales de la vida diaria. • Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): conjunto

de actividades primarias que la persona realiza, encami-nadas a su autocuidado, dotándole de autonomía, per-mitiéndole vivir sin precisar ayuda continua de otros. En esta categoría, se incluyen actividades tales como vestirse,

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comer, control de esfínteres y uso del WC, deambular, etc. Algunas de las escalas que miden estas ABVD son la escala de Barthel y el índice de Katz.

• Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): ac-tividades que permiten a la persona adaptarse y desarro-llarse en su entorno, manteniendo su independencia en la comunidad. Pertenecen a esta categoría las actividades de cocinar, cuidar de la casa propia, utilizar correctamen-te el dinero o los transportes, interpretar un tratamiento farmacológico de manera correcta, etc. La escala que se va a encargar de medir las AIVD, fundamentalmente, es la escala de Lawton y Brody.

Estas ABVD y AIVD, para poder llevarlas a cabo, la persona anciana tiene que ser capaz de cubrir sus necesidades bási-cas de manera satisfactoria. Para Virginia Henderson, éstas estaban postuladas en 14 categorías, que forman un todo indisoluble y complejo en la persona (Tabla 13).

1.7.3. Elaboración de la historia de vida del anciano

La necesidad de conocer los aspectos más destacados de la historia de vida de la persona anciana es fundamental dado su papel vertebrador en la intervención gerontológica individualizada.

La elaboración de la historia de vida del anciano tiene como objetivo la orientación de los cuidados enfermeros, la inter-vención interdisciplinar y familiar, como herramienta para fomentar el desarrollo del individuo de acuerdo a sus pro-pias características y entorno.

Conocer la trayectoria vital de la per-sona influye de manera positiva en la obtención de buenos resultados de los planes de cuidados elaborados, ya que son planteados de forma individua-lizada, atendiendo a esta trayectoria de vida y las necesidades actuales del anciano.

La elaboración de la historia de vida se lleva a cabo mediante la recogida exhaustiva de datos y su posterior re-gistro en el genograma, cronograma y ecograma, que complementarán la historia de enfermería. La utilización de estos tres instrumentos está funda-mentada en el hecho de que el indivi-

duo forma parte de diversos contextos, familiar, histórico y social, adquiriendo sus conductas plena justificación en el marco de dichos contextos.

De esta manera, la forma en que las personas establecen relaciones personales con otras está condicionado por su propia historia de vida, por lo que es importante conocer su trayectoria vital, ya que va a marcar las directrices de cómo será la relación del individuo con su familia, entorno o pro-fesionales sanitarios, llegado el caso.

La población anciana española actual ha vivido la Gue-rra Civil o la Postguerra, y es innegable que éste es un hecho que ha supuesto un impacto importante en sus vidas, que ha condicionado su desarrollo personal. No obstante, la influencia de este acontecimiento históri-co tendrá un significado diferente en función de que su perspectiva fuese de niño, adolescente o adulto, e incluso, del bando en el que se posicionase durante la contienda.

Genograma

El genograma se define como el mapa o la representación gráfica de una familia que aporta información acerca de sus miembros y las relaciones de parentesco que se establecen entre ellos. Estos mapas familiares se elaboran utilizando signos universalmente consensuados por todas aquella dis-ciplinas que los utilizan en su trabajo (Ciencias Sociales y de la Salud, Genética…).

Figura 7. Genograma

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NECESIDADES BÁSICAS

CARACTERÍSTICAS EN EL ANCIANO ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA*

Respirar normalmente

· Rigidez torácica· tos

· Fisioterapia/ejercicios respiratorios · Ejercicio moderado · No fumar

· Riesgo de infección · Deterioro del intercambio gaseoso · Limpieza inefi caz de las vías aéreas

Comer y beber adecuadamente

· apetito· sensación de sed· superfi cie de absorción

de nutrientes· motilidad intestinal,

enlentecimiento vaciado gástrico · Défi cit o falta de conocimientos

· Educación en nutrición · Horarios de comidas establecidos · Alimentos cocinados y presentados

de manera vistosa · Ingesta adecuada de líquidos

· Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso/defecto

· Desequilibrio nutricional por exceso/defecto

· Deterioro de la dentición

Eliminación de los desechos

· motilidad intestinal· movilidad, deformidades óseas· riesgo de incontinencia· riesgo de caídas en los

desplazamientos (miedo)· fuerza contractilidad del detrusor/

esfínteres

· Eliminación de barreras arquitectónicas

· Educación en nutrición · Tiempo adecuado destinado

a la eliminación · Ingesta hídrica adecuada

· Riesgo de estreñimiento · Estreñimiento subjetivo · Incontinencia urinaria refl eja/

de urgencia/total/funcional · Riesgo de incontinencia urinaria · Incontinencia fecal · Riesgo de lesión

Moverse y mantener una postura adecuada

· Deformidades óseas· movimientos

· Ejercicio moderado · Analgesia si dolor

· Disminución del gasto cardíaco · Riesgo de síndrome de desuso · Deterioro de la movilidad física · Deterioro de la deambulación · Sedentarismo

Dormiry descansar

· fase REM· n.º de despertares

· Relajarse antes de dormir · Pequeños descansos durante el día Deterioro del patrón del sueño

Vestirse y desvertirse

· Limitación de movimientos · Alt musculoesqueléticas· riesgo de caídas

· Uso de calzado sin cordones · Ropa fácil de abrochar · Entorno seguro durante la acción

Défi cit de autocuidado: vestido/ acicalamiento

Mantenimiento temperatura corporal

capacidad termorregulación · Ropa adecuada · Climatización del hogar

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

Higiene personal · Limitación de movimientos· riesgo de caídas (miedo)· motivación

· Entorno seguro · Dispositivos de ayuda

· Défi cit de autocuidado: baño/higiene · Défi cit de autocuidado: uso wc

Evitar peligros del entorno

· agudeza visual · Limitación de movimientos· riesgo de caídas (miedo) · Deterioro cognitivo

· Iluminación adecuada · Eliminación de barreras

arquitectónicas · Entorno seguro

· Riesgo de lesión · Síndrome de deterioro

de la interpretación del entorno

Comunicarse, expresar opiniones

· Deterioro cognitivo · Lenguaje torpe · Hipoacusia

· Expresar emociones · Interacción social

· Deterioro de la comunicación verbal · Riesgo de soledad · Deterioro de la memoria

Creencias y religión

· movilidad · Deterioro cognitivo

· Acudir a centros de reunión · Eliminar barreras arquitectónicas

· Riesgo de sufrimiento intelectual · Riesgo de deterioro de la religiosidad

Trabajo realizado

· Jubilación · Limitación de movimientos · Aislamiento social· tolerancia al cambio

· Reordenar las expectativas de vida · Actividades sustitutivas útiles

para la sociedad

· Deterioro de la interacción social · Desempeño inefectivo del rol · Trastorno de la identidad personal · Riesgo de baja autoestima situacional

Participar en acciones recreativas

· Presbicia · Presbiacusia · Limitación de movimientos · Lenguaje torpe · Rigidez de pensamiento

Eliminación de barreras arquitectónicas: · Entorno seguro · Opciones de ocio

· Riesgo de soledad · Desempeño inefectivo del rol · Défi cit de actividades recreativas

Aprender, descubrir y satisfacer curiosidad

· Rigidez de pensamiento· tolerancia al cambio · Conductas rutinarias

· Cambios paulatinos · Flexibilización de conductas · Motivación

Deterioro de la adaptación

* “Diagnósticos enfermeros NANDA clasificados por dominios”. Disponible en: http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/diagnosticos_necesidades.html

Tabla 13. Necesidades básicas, capacidades en el anciano y diagnósticos enfermeros

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Los datos que se registran de cada individuo son: sexo, edad, nombre y año de nacimiento y muerte. Igualmen-te se deben registrar las fechas de enlaces o separaciones. Es el primer elemento de la historia de vida que se ha de elaborar, ya que servirá de base para el cronograma y el ecograma.

La fuente principal de obtención de datos va a ser el propio individuo mediante una entrevista, unida a la información que pueda proporcionar la familia u otros profesionales.

Las generaciones se colocan de arriba a abajo, con líneas horizontales para indicar las relaciones entre congéneres (matrimonios, noviazgos…) y verticales para señalar dife-rentes generaciones.

El genograma de una persona anciana debe componerse de cuatro generaciones, empezando por los padres de ésta y terminando por los nietos o biznietos, si existen.

Cronograma

El cronograma supone el registro cronológico de los aconte-cimientos más importantes de la vida de la persona. Sitúa a la persona en el contexto histórico y social en el que se ha desarrollado.

Los acontecimientos que se deben registrar son: nacimien-tos y muertes en la familia, enlaces y separaciones, cambios de domicilio si suponen modificaciones en los estilos de vida, datos laborales y de jubilación, aparición de enferme-dades, graves o no, y cualquier otro acontecimiento que el individuo considere significativo.

La elaboración del cronograma, en muchas ocasiones, con-tribuye a comprender conductas del anciano que en princi-pio podrían parecer inapropiadas.

Ecograma

El ecograma se define como el mapa que establece las relaciones sociales/afectivas del individuo o de la familia. Recoge la calidad y la cantidad de estas relaciones. Aporta la información necesaria para comprender, por parte del profesional, las relaciones que se establecen en el seno de la familia, así como el soporte social que posee el individuo (situaciones de aislamiento social). En el ecograma que-dan reflejadas las cargas laborales y familiares del cuidador principal.

La obtención de todos estos datos va a servir para poder determinar los soportes sociales/familiares de que dispone el anciano en una situación de crisis.

1.8. Bases de la tanatología

El concepto de la muerte varía en función de la cultura de cada país, pero también dependen de cada familia, socie-dad, de las creencias religiosas, etc.

Figura 8. Grupo familiar

Así, el concepto médico de muerte se entiende como un fenómeno biológico, que en función de cada individuo, se desarrolla de manera individualizada, conduciendo a la cesación de la vida, la cual es el conjunto de fenóme-nos biológicos en equilibrio constante. Comúnmente, la muerte es entendida como un momento, en el que se produce el cese de los latidos cardíacos y de los movi-mientos respiratorios; pero desde el punto de vista cientí-fico, es considerada como una sucesión de fases mal de-limitadas. Según el profesor Gisbert Calabuig, estas fases son las siguientes: • Muerte aparente: cese aparente de los fenómenos vi-

tales, frecuencia cardiaca y respiratoria, en situación de inconsciencia.

• Muerte relativa: prolongación de la agonía, suspensión de funciones nerviosas, respiratorias y circulatorias. En esta fase, en algunos casos, es posible la reanimación con maniobras de RCP.

• Muerte intermedia: extinción progresiva e irreversible de las funciones biológicas del organismo.

• Muerte absoluta: desaparición total de toda actividad orgánica.

Pero como puede observarse, esta concepción acerca de la muerte no es la que la sociedad, en general, utiliza de ma-nera habitual, y por supuesto, no todas las sociedades en-tienden el fallecimiento de las personas de igual manera. En la sociedad española actual, cristiana católica de tradición, hablar de la muerte sigue siendo un tema tabú.

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La edad de las personas también va a influir en la idea que se tiene acerca del cese de la vida. Esto es, no es lo mismo, ser joven, que implícitamente lleva asociado el concepto de “toda la vida por vivir”, que ser anciano, que se identi-fica más con “ha vivido la vida”. Diversos estudios apuntan que las personas mayores parecen menos temerosas de su propia muerte, que las más jóvenes; cuanto más mayores, se muestran más preocupados por la pérdida de seres que-ridos, amigos o incluso animales domésticos. La expresión de la religiosidad supone una manera de asumir la propia muerte en la mayoría de la población anciana. Pero no en todos los casos es así, por lo que debe tratarse siempre a la persona anciana de manera individualizada, ya que hay casos en los que no se llega a aceptar el proceso de la propia muerte hasta el mismo fin de sus vidas.

En la legislación española, el concepto de muerte no está definido de manera expresa. Sólo el artículo 32 del Código Civil establece que “la personalidad civil se ex-tingue por la muerte de la persona”.“La modernidad necesita esconder la presencia de la muerte en la vida, porque ella derrumbaría su máxi-mo ofrecimiento: lo nuevo siempre es lo mejor y se en-cuentra en el futuro, tiempo que todavía no es, pero que, se garantiza, llegará a ser, en la línea continua de la vida absoluta”.

1.8.1. El duelo

El duelo es una respuesta universal a la pérdida de un ser querido, evento significativo, objeto o a la inminencia de la propia muerte. Todas las sociedades, independientemente de su desarrollo, disponen de costumbres, tradiciones o ritos que se suceden cuando una persona muere. El duelo es ne-cesario para poder continuar viviendo, para poder estable-cer nuevos lazos con la persona fallecida y recobrar el equili-brio psicológico. El presentar un bloqueo en el duelo, puede suponer la aparición de respuestas patológicas en la persona.

En el caso de los ancianos, entender este proceso y ayudar en su desarrollo es fundamental, ya que es el grupo de per-sonas que más situaciones de pérdida va a experimentar, bien sea la suya propia, la del cónyuge o, incluso, la de los hijos.

Son numerosos los autores que han tratado de explicar el proceso de duelo, de hacer las primeras aproximaciones (Freud, Lindermann). En 1969, E. Kübler-Ross estableció una estructura en el proceso de duelo como una sucesión de fases que eran experimentadas por todos los individuos, aunque no necesariamente en el mismo orden ni con la misma intensidad. Estas fases son las siguientes (Tabla 14):

• Negación: supone un mecanismo protector frente al co-nocimiento de una muerte inevitable. “No, a mí no”.

• Ira: enojo dirigido hacia sí mismo, Dios o los demás. “¿Por qué yo?”

• Negociación: mediante ella, la persona intenta posponer o invertir la muerte, realizando promesas a cambio. “Sí, pero prometo...”

• Depresión: cuando el diagnóstico ya no permite retrasos en la pérdida, aparece la depresión. Supone un estado terapéutico que ayuda a la persona a desligarse de la vida, aceptando la muerte. “Sí, yo.”

• Aceptación: la persona comprende la realidad de la pér-dida y se siente en paz con ella. “Mi hora está al llegar y es lo correcto”.

NEGACIÓN No, a mí no

IRA ¿Por qué yo?

NEGOCIACIÓN Sí, pero prometo...

DEPRESIÓN Sí, yo

ACEPTACIÓN Mi hora está al llegar es lo correcto

Tabla 14. Fases del proceso de duelo según Kübler-Ross

Más recientemente, otro autor, M. Gómez Sancho, en la década de los años noventa, simplificó las fases del duelo en tres, que son (Tabla 15): • Los primeros momentos: se corresponde con el choque

inicial. A veces acompañado de reacciones neurofisioló-gicas (náuseas, vértigos, temblor…). La persona se puede mostrar incapaz para realizar acciones como llamar por teléfono para comunicar el fallecimiento. Este primer im-pacto repercute en tres esferas: - Afecto: sensibilidad anestesiada. - Intelecto: paralizado, inhibido. - Fisiológico: sentidos embotados.

La primera reacción tras el conocimiento de la noticia de la pérdida es la negación, el rechazo y la incredulidad, con sensación de desmoronamiento del propio cuerpo. Los primeros recursos para contener este derrumbamien-to son la palabra y el grito. Esta fase es de corta duración, por lo general, desde el anuncio de la muerte hasta el final de las honras fúnebres. En el caso de que la muerte se hubiese producido de manera traumática o imprevista, la duración de esta fase puede ser mayor.

• Etapa central: el estado depresivo del duelo: es la fase de mayor duración. La mente de la persona está conti-nuamente absorta en la imagen de la persona fallecida. Con el paso del tiempo, se alternan estos periodos con una paulatina reorganización de la vida interna y exter-na. Supone una auténtica depresión que se instaura una vez ocurrida y aceptada la muerte, pudiendo durar me-

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ses o años. Esta etapa supone la esencia del trabajo de duelo.

• Etapa final del duelo: el periodo de restablecimiento: comienza cuando el sujeto es capaz de mirar al futuro, desarrollando nuevas relaciones sociales. El estado depre-sivo, el dolor y la pena van disminuyendo, manifestando un cierto alivio.

ETAPA INICIAL

· Primeros momentos, choque inicial · Reac. neurofi siológicas (náuseas, vómitos,

temblores…) · Repercusión fi siológica, afectiva y intelectual

ETAPA CENTRAL

· Estado depresivo · Duración de meses o años · Pensamiento fi jado en el fallecido · Es la esencia del trabajo de duelo

ETAPA FINAL

· Periodo de restablecimiento · Miras de futuro · Nuevas relaciones sociales · Sensación de cierto alivio

Tabla 15. Fases del proceso de duelo según M. Gómez Sancho

Factores que condicionan la evolución del duelo

La intensidad del duelo y la manera de desarrollarse éste van a depender de dos factores fundamentalmente (Tabla 16): • Causa y modo de la muerte:

- Edad: cuando la persona fallecida es de edad avanzada, hay un cierto sentimiento de aceptación al pensar que el individuo ya ha cumplido su ciclo biológico. Cuando se trata de una persona joven o un hijo, el significado es más doloroso, siendo la reacción de los padres ante la pérdida de un hijo más compleja y de mayor duración (relación paterno-filial, sentimientos y expectativas pro-yectados de los padres hacia los hijos, etc.).

- Duración de la enfermedad mortal y agonía: cuando se trata de una muerte precedida de un cierto tiempo, como sucede en las que son anunciadas por una fase terminal, suele desarrollarse un duelo anticipatorio.

- Modo en que se presenta la muerte: si es de manera im-prevista, supondrá un impacto mayor que si es anunciada. Si es precedida de una fase de dolores intensos, disnea importante, hemorragias masivas o estados confusionales en los últimos momentos, pueden causar una gran impre-sión en los familiares. En los casos de suicidio, los familia-res suelen experimentar un fuerte sentimiento de culpa.

- Aspecto del cadáver: los familiares suelen tener la ne-cesidad de ver y tocar el cuerpo del fallecido, como medida para constatar que la muerte se ha producido. En los casos en que la muerte no haya producido des-figuraciones en el cadáver, verlo supone cierta tranqui-lidad para la familia (“parece que estuviese dormido”); en los casos en que haya sufrido graves mutilaciones, se recomienda no verlo.

• Factores preexistentes a la enfermedad: - Relación afectiva con la persona fallecida. - Grado de parentesco: cónyuge, hijo, hermano, amigo… - Grado de dependencia económica, psicológica o social con el fallecido.

- Sentimientos de culpa: sensación de haber podido hacer más, mostrarse más afectivo mientras la persona vivía…

- Sexo del superviviente: las mujeres soportan mejor la pérdida que los hombres.

- Soporte social: cuando el superviviente dispone de una red social, amigos, es más fácil que realice el duelo.

- Presencia o no de otras experiencias de duelo: duelos que se sobreponen.

- Presencia o no de factores culturales que permitan la expresión del duelo: la expresión de la pena, favorece el desarrollo del duelo.

CAUSA Y MODO DE LA MUERTE

· Edad · Duración de la enfermedad mortal y agonía · Modo en que se presenta la muerte · Aspecto del cadáver

FACTORES PREEXISTENTES

A LA ENFERMEDAD

· Relación afectiva · Grado de parentesco · Grado de dependencia · Sentimientos de culpa · Sexo del superviviente · Soporte social · Otras experiencias de duelo · Factores culturales

Tabla 16. Factores que condicionan el duelo

Tipos de duelo

Dependiendo del momento, de la duración y de las com-plicaciones que presente el duelo, se establece la siguiente clasificación: • Duelo anticipado: el duelo no comienza en el momento

de la muerte, sino antes, en el momento del diagnóstico y pronóstico de incurabilidad. Facilita el desapego emotivo antes de que ocurra el fallecimiento. Es experimentado por el enfermo y familiares, en especial en los casos de enfermedades en fase terminal. Permi-te integrar la realidad de la pérdida de manera gradual, resolver asuntos inacabados con el enfermo, cambiar es-quemas paulatinamente y rehacer la propia identidad.

• Duelo retardado, inhibido o negado. lo desarrollan las per-sonas que en las fases iniciales del duelo parecen tener el control de la situación, sin mostrar signos de abatimiento o pena. La persona, en realidad, no afronta la pérdida.

• Duelo crónico: el duelo no evoluciona hacia la fase de resolución; la persona parece querer seguir mante-niendo vivo a su ser querido a través de su dolor. Suele ser característica la existencia de una relación de gran dependencia con el fallecido.

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• Duelo complicado: suele ser frecuente tanto en niños como ancianos. Se acentúan los sentimientos de culpa, interiorización y se favorece la somatización, todo ello bloqueando el trabajo de duelo durante un tiempo más o menos prolongado.

• Duelo patológico: se produce una perturbación men-tal que altera el sentimiento de personalidad. En oca-siones es complicado distinguir cuándo un duelo ha pasado de ser normal a convertirse en patológico.Las reacciones que pueden ser indicadoras de duelo patológico son las siguientes: - La persona en duelo sufre trastornos de personalidad, enfermedad depresiva o ha tenido intentos de suicidio.

- La persona muestra una actitud de muy baja autoes-tima o habla frecuentemente del suicidio.

- Existe una evolución positiva los primeros meses, para después volver hacia atrás sin ninguna razón aparente.

- Hay sospecha de un aumento en el consumo de alco-hol o de tranquilizantes.

ACEPTAR LA REALIDAD DE LA PÉRDIDA

· Ver a la persona fallecida · Asistir a ceremonias fúnebres · No minimizar el sufrimiento

por una pérdida · Necesita tiempo para ser asumida

de manera intelectual y emocional

EXPERIMENTAR DOLOR EMOCIONAL

· Expresar y exteriorizar dolor emocional · La negación puede llevar al consumo

de alcohol y otras drogas · Los narcóticos no hacen desaparecer

el dolor, sólo lo posponen · El duelo no es una enfermedad · Llorar si se siente la necesidad

ADAPTARSE AL AMBIENTE EN EL QUE EL DIFUNTO NO ESTÁ

PRESENTE

· Cultivar recuerdos · Recordar detalles del acontecimiento

es una manera de asumir la pérdida

INVERTIR LA ENERGÍA EMOTIVA EN OTRAS

PERSONAS O RELACIONES

· Con la muerte termina una vida, pero no una relación

· La desaparición de alguien no obliga a dejar de amarlo

· Signos que indican la resolución del duelo: capacidad de hablar de la persona fallecida sin llorar ni desconcertarse y la capacidad de establecer nuevas relaciones y retos de la vida

Tabla 17. Procesos en la elaboración del duelo

1.8.2. Cuidados después de la muerte

La fase previa al fallecimiento de un familiar suele dejar una importante huella en la familia, siendo éste un tema reitera-tivo en la elaboración del duelo, lo que justifica la importan-

cia del seguimiento del duelo y la valoración y la detección de signos y síntomas susceptibles de desencadenar un duelo patológico. El objetivo de los cuidados enfermeros será ayu-dar a la despedida entre el enfermo y la familia.

En el momento en que se produce la muerte, la presencia de la enfermera junto a la familia es el mejor apoyo que se puede brindar, manteniendo una actitud de escucha y afecto. Después del fallecimiento, las actividades enferme-ras irán encaminadas a: • Aclarar las dudas respecto a la muerte del familiar, las cir-

cunstancias en las que se produjo la muerte. • Aconsejar acudir al entierro y al funeral. • Determinar si existe o no sentimiento de culpa. • Reorientar las creencias que no permiten expresar senti-

mientos de dolor. • Recuperar para la familia todos los objetos personales del

fallecido. • Aconsejar para que no se tomen decisiones precipitadas. • Informar sobre la evolución del duelo. • Ofrecer la posibilidad de formular todas las preguntas que

necesiten los familiares.

1.8.3. Viudez

El hecho de que una persona anciana pierda a su pa-reja tiene una especial relevancia en la posibilidad de desarrollar un duelo patológico, y dado que pertenece a un grupo etario con un alto índice de prevalencia de enfermedades crónicas, el hecho de tener que afrontar el estrés que supone el fallecimiento del cónyuge puede desencadenar una situación de desequilibrio que em-peore la patología de base de la persona superviviente.

En términos generales, las mujeres asumen mejor la pérdi-da de su cónyuge que los hombres, que tienden a volver a casarse, en muchas ocasiones. Esto hace que entre la pobla-ción anciana, el número de mujeres viudas duplique al de hombres viudos.

Se dan casos de personas viudas que no se adaptan a su nueva situación, volviéndose dependientes de sus hijos mayores o políticos, esperando que ellos asuman el papel que desempeñaba su pareja, especialmente en los casos en que el fallecido ejercía control en todos los aspectos de su vida.

La vida social de las personas ancianas viudas va a depen-der del entorno del que disponían mientras vivían ambos miembros de la pareja. Así, por ejemplo, va a influir el gru-po de amigos que poseían, si son matrimonios, o si en él existen también otros miembros viudos. El estado de salud también va a ser determinante, si se trata de una persona

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dependiente, o si por el contrario goza de autonomía en el desarrollo de sus actividades. También el nivel de depen-dencia emocional que mantenía con la persona finada va a ser determinante.

El riesgo de aislamiento social en las personas viudas es muy alto, por lo que deben valorarse todos los aspectos del en-torno que rodean al anciano, con el objetivo de detectar los indicadores de situación de soledad del individuo.