BASES BIOLÓGICAS, DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO

Marisol Roncero RodríguezPSIQUIATRA CSM DE ALCORCÓN

RESPONSABLE PROGRAMA ALCOHOL CSM ALCORCÓN

JORNADAS ALCOHOLISMO DE ALCORCÓN 15 DE NOVIEMBRE DE 2014

INTRODUCCIÓN

PROGRAMA DE ALCOHOLISMO

• El programa de alcoholismo del Centro de Salud Mental, está basado en el modelo de enfermedad: una forma de entender la enfermedad gira en torno al concepto de pérdida de control, con dos componentes: incapacidad para parar una vez iniciado el consumo y la incapacidad para abstenerse.

• Este modelo médico , asume que una vez instaurada la dependencia, la ausencia de control es un déficit estructural que no se modifica con los tratamientos actuales. Esto supone que en un dependiente del alcohol no se puede conseguir que se beba poco y sin problemas, de ahí que el tratamiento sea la abstinencia absoluta, la cual como tratamiento y como objetivo terapéutico se va a convertir en un elemento básico del modelo de enfermedad que tenemos de la dependencia alcohólica

ALCOHOL: PREVALENCIA

90% de población española (15-64 años) ha consumido alcohol alguna vez, 64% habitualmente, 16% diariamente

Más del 6% de muertes anuales son debidas al alcohol. 43% accidentes de tráfico mortales está implicado el alcohol.

Cambio de patrón de consumo diario de vino (mediterráneo) a consumo de destilados y cerveza (anglosajón), con mayores consecuencias psíquicas.

Europa tiene uno de los consumos per cápita de alcohol más elevado del mundo

WHO. Global status report on alcohol and health, 2011.

Consumo per cápita(litros)

<2,50

2,50–4,99

5,00–7,49

7,50–9,99

10,00–12,49

≥12,50

No disponible

No disponible

Epidemiología Europa

BASES BIOLÓGICAS

ORIGEN DEL ALCOHOLISMOALCOHOLISMO: Enfermedad de origen biopsicosocial:

– Base biológica: Se trata de una enfermedad probablemente debida a una alteración del funcionamiento de determinados circuitos cerebrales que intervienen en el autocontrol de la conducta de tomar bebidas alcohólicas.

– Base psicológica: Las motivaciones psicológicas que hacen que una persona que consume alcohol se transforme en alcohólico, pueden ser muy variadas: (beber para calmar la angustia, para quitar la tristeza, socializarse).

– Base social: La presión que ejerce la sociedad sobre el consumo de alcohol, hace que en personas predispuestas una persona que consume alcohol se transforme en alcohólico (no está mal visto beber alcohol, al contrario que el consumo de otras drogas)

CAUSAS DE ALCOHOLISMODiversos factores pueden contribuir a que una persona tenga un mayor riesgo

de desarrollar alcoholismo:• Antecedentes familiares de alcoholismo: tener un progenitor con problema

de alcoholismo, multiplica por tres el riesgo de padecerlo. Si son dos progenitores el riesgo es 6 veces mayor .

• La convivencia con personas que beben en exceso para sentirsemejor, o que utilizan el alcohol como si se tratara de un medicamento para combatir estados de angustia, temor, desánimo, etc.

• Haber sufrido malos tratos o haber soportado situaciones de estrés muy intenso (catástrofes, graves accidentes) o muy prolongado (guerras, cautiverios).

• Descubrir que las bebidas alcohólicas ayudan a superar ciertos síntomas de ansiedad o depresión.

• Utilizar las bebidas alcohólicas para evadirse ante las dificultades de la vida cotidiana (trabajo, relación de pareja, etc.) u otros conflictos.

• Considerar las bebidas alcohólicas como un requisito imprescindible para divertirse o pasarlo bien.

Es posible que en una misma persona coincidan varios factores o que exista un factor más importante y otros secundarios, pero de manera aislada ninguno de ellos puede ser definitivo:

No todas las personas expuestas al mismo factor de riesgo van a desarrollar alcoholismo.

Adaptación

cerebral

Genes Entorno

Dependencia del alcohol es una enfermedad cerebral1

DESARROLLO DE LA DEPENDENCIA2

Se estima que los factores genéticos pueden

explicar un 60% del riesgo de desarrollar dependencia del

alcohol3.

Dependencia del alcohol

Alcohol

1. NIDA National Institute on Drug Abuse 2010; Drugs, Brains and Behavior. The Science of Addiction. Page 5, 8, 9.2. Adapted from: Nestler. Nature genetics 2000; 26: 277-281.3. Schuckit Ch. 98. In: Davis et al. Neuropsychopharmacology: The fifth Generation of Progress 2002. Page 1399.4. Gilpin & Koob. Alcohol Res Health 2008; 31: 185-195.5. Clapp et al. Alcohol Res Health 2008; 31(4): 310-339

Dependencia del alcohol es una

enfermedad del Sistema Nervioso Central

Leshner, Science 1997: 278, 45; Volkow 2010 Drugs, Brains and Addiction, NIH Pub No. 10-5605.

Enfermedad tratable

ASAM website 2012.

ConceptoALCOHOLISMO COMO ENFERMEDAD DEL SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL

• Dependencia del alcohol es una enfermedad primaria, crónica y con tendencia a las recaidas.

• Enfermedad del sistema cerebral de recompensa, motivación y memoria.

• Esto se refleja en un refuerzo patológico individual a través de la búsqueda de recompensa(placer, euforia o satisfacción) mediante consumo de alcohol.

NEUROBIOLOGÍA DEL ALCOHOLISMO

• EL ALCOHOL consumido en cantidad y de forma continuada, después de un tiempo, produce grandes cambios en el cerebro: El alcohol activa un circuito de recompensa en ciertas zonas del cerebro, por el cual al beber se liberan una serie de sustancias (dopamina, opioides) a través de circuitos cerebrales llamados circuitos de recompensa, que produce sensación de bienestar, placer. Esto hace que la persona cada vez ingiera más alcohol, porque inconscientemente el cerebro lo pide.

Fisiopatologí, estructuras y neurotransmisores BASES BIOLÓGICAS

SISTEMA DE RECOMPENSA CEREBRAL

Se compone de:

1/ Estructuras cerebrales

- Área Tegmental Ventral (ATV) - Núcleo Acumbens (NAc) - Corteza prefontal

- Vía mesolímbica, conexión de: ATV NAc

ATV

NAc

Cortezaprefrontal

Vía mesolímbica

Fisiopatología y consecuenciasBASES BIOLÓGICAS

SISTEMA DE RECOMPENSA CEREBRAL

El alcohol activa estructuras cerebrales relacionadas con una serie de neurotransmisores (dopamina, opiaceos)

Al tomar alcohol se produce una liberación de dopamina en dichas estructuras, que activan sensación placentera. Lo que hace que esta conducta se repita en el tiempo, y el cerebro se acaba adaptando al alcohol . Este cerebro cada vez pide más alcohol.

Recompensaplacer, bienestar, euforia y satisfacción

Craving*

Efectorefuerzo

*Craving: deseo imperioso o “necesidad” de ingerir alcohol.

CRAVING• NECESIDAD IMPERIOSA DE CONSUMIR ALCOHOL: Cuando

una persona tiene dependencia del alcohol, simplemente ver su bebida preferida, a otras personas bebiendo, pasar por lugares donde habitualmente bebía o tener sensaciones de nerviosismo, insomnio, temblor, u otros estados emocionales desagradables, son estímulos condicionados que pueden disparar una respuesta conductual automática de búsqueda y consumo de alcohol, o bien un estado de “necesidad” imperiosa de beber alcohol que también conocemos como “craving” de alcohol.

DIAGNÓSTICO

Abandono de placeres o intereses

Deseo persistente

Continúa a pesar de problemas

Síntomasabstinencia

Pérdida control

Tolerancia

Conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de alcohol adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto.

Consecuencias

Fisiológicos

Cognitivo/conductual

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CIE-10 (OMS, 1992)

CONSUMO DE RIESGO

• Consumo de riesgo:– 40 g/día EN HOMBRES ó 280 g/semana– 20 g/día EN MUJERES ó 140 g/semana

• Esto equivale a 4 cervezas diarias en hombre y 2 cervezas diarias en mujeres

• Este consumo de riesgo si se mantiene en el tiempo conlleva consecuencias biológicas (alteraciones hepáticas), psicológicas y sociales, y pueden desencadenar una dependencia.

DIAGNÓSTICO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON ALCOHOL

Síntomas y detección

FUNDAMENTAL EL CRIBADOAlcohol se halla implicado de forma dosis dependiente en una gran variedad de patologías físicas y mentales con lo cual mejor detectar precozmente.

A quién hacer el cribado

………….hipertensión, cefaleas, dispepsia, ansiedad, depresión, irritabilidad, insomnio, déficits atencionales, disfunciones sexuales, accidentes, enfermedad hepática, cáncer, resacas y bajo rendimiento laboral, temblor, arañas vasculares, hepatomegalia, halitosis etílica o elevaciones de VCM, GGT, ASAT o ALAT……………………….

Proceso de detección/diagnóstico del paciente

La detección/diagnóstico del paciente se realiza mediante:

• Entrevista clínica

• La presencia de síntomas

• Exploración física

• Cuestionarios de detección

• Marcadores biológicos

• Criterios diagnósticos

Detección Diagnóstico

Síntomas y detección

Lieber. NEJM 1995;3331058-65; CDC. Alcohol use and health. Available at http://www.cdc.gov/alcohol/fact-sheets/alcohol-use.htm; Anderson & Baumberg, A report for the European Commission, Institute of Alcohol Studies, UK 2006. Alcohol in Europe. A Public Health Perspective. 2. Raistrick el al. NHS. National Treatment Agency for Substance Misuse. Review of the effectiveness of treatment for alcohol problems

Valorar:

Problemas psiquiátricos Depresión Ansiedad Problemas del sueño

Problemas físicos Hipertensión Digestivos Sobrepeso Diabetes

Problemas sociales Problemas laborales Problemas familiares Lesiones frecuentes

(p. ej. Accidentes de tráfico)

Indicadores analíticos Enzimas hepáticas

elevadas (GGT, AST, ALT) VCM elevado

Signos y síntomas del consumo nocivo de alcohol

SIGNOS DE ALCOHOLISMO

• Eritema palmar • Contractura de Dupuytren • Telangiectasias • Fetor etílico • Traumatismos craneales• Fracturas costales • Hipotermia• Hematomas faciales

ALCOHOLISMO : CURSO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN

Dos tipos de curso clínico:1. Curso progresivo: Alcohólico: Enfermo crónico, cuya evolución es abstinencia absoluta o empeoramiento progresivo. La enfermedad se divide en 4 fases:

1ª: etapa inicial o previa: Alcohol como reforzador2ª etapa podrómica: Aumento de consumos y

fenómenos de tolerancia.3ª etapa o fase crucial: Lagunas de memoria o black

outs: verdadera fase de estado de la enfermedad4ª etapa crónica: Fenómeno de intolerancia:

pequeños consumos dan lugar a embriagueces. Afectación psicoorgánica (demencia, cirrosis, etc)

ALCOHOLISMO : CURSO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN

2. Curso intermitente: Aproximadamente un tercio de pacientes que cumplen criterios de dependencia, no curso progresivo, sino intermitente.

Muchos no inician tratamiento de dependencia alcohólica

(LO QUE CARACTERIZA AL ALCOHÓLICO ES LA INCAPACIDAD DE CONTROLAR EL CONSUMO UNA VEZ QUE EMPIEZA A BEBER, NO LA CANTIDAD DE ALCOHOL CONSUMIDA)

• Absentismo laboral• Violencia doméstica• Suicidios• Accidentes de tráfico: 10-15% accidentes leves y casi un 50 % de accidentes mortales.

CONSECUENCIAS SOCIALES DE CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL

• ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE: Movimientos oculares alterados, ataxia o marcha inestable, confusión. Si no se trata bien, puede dar lugar al síndrome de Wernicke-Korsakoff. Déficit de vitamina B.

• SÍNDROME DE WERNICKE- KORSAKOFF: Pérdida de memoria reciente, desorientación y confabulación (inventa historias para rellenar huecos).

Tratamiento: Complejo vitaminico B vía oral a largo plazo.

• POLINEUROPATÍA SENSITIVO MOTORA: Hormigueos y dolor en piernas

• DEMENCIA ALCOHÓLICA Parecida a enfermedad de Alzheimer.

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: Miopatía alcohólica, miocardiopatía congestiva

HIPERTENSIÓN ARTERIAL: A partir de 30-40 g etanol /día

ALCOHOL Y CÁNCER: Mandíbula, mama

ENFERMEDADES PANCREÁTICAS Y GASTROINTESTINALES: Gastritis, esofagitis, úlceras gástricas. Pancreatitis, cáncer de páncreas.

HEPATOPATÍAS ALCOHÓLICAS: Esteatosis, hepatitis, cirrosis hepáticas

PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA: Psicosis, depresión, ansiedad, suicidio.

SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL

TRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:• Abstinencia, prevención de recaídas y rehabilitación

• Modelo biopsicosocial o “modelo médico” (alcoholismo como enfermedad)

• Recaídas: Forman parte del proceso de recuperación

• Proceso de recuperación lo realiza el paciente. Responsabilidad recae en el paciente.

TRATAMIENTO

Fases del tratamiento de la dependencia del alcohol

Fases del tratamiento de la dependencia del alcohol

Fase 1.

DESINTOXICACIÓN (aprox. 7-14 días)

Fase 2.

DESHABITUACIÓN (aprox.2 años)

Objetivo

Interrupción del consumo de alcohol.Tratar y prevenir la aparición de un Síndrome de Abstinencia al Alcohol (SAA).

Objetivo

1.Mantener la abstinencia y prevenir las recaídas.

2. Mejorar en la calidad de vida.3. Disminución de los problemas asociados al

consumo.4. Mejora de la comorbilidad médica y psiquiátrica.

TRATAMIENTO

• FASE DE DESINTOXICACION : significa hacer desaparecer los efectos que el tóxico ha producido en el organismo e implica dejar de consumir alcohol. Pueden experimentar signos leves de abstinencia. Precisa apoyo farmacológico, vitamínico y mineral, dietético e higiénico.

TRATAMIENTO

• FASE DE DESHABITUACIÓN: consiste en la permanencia en la conducta de no ingestión de bebidas alcohólicas. Hay dos elementos importantes:– La estimulación.– La modificación del estilo de vida para

adaptarse a una existencia sin alcohol.• Hay varios fármacos que se pueden usar en esta

fase, que suele durar mínimo 2 años.

a)Fármacos antidipsotrópicos o interdictores o aversivos.

ANTABUS Y COLME

b)Fármacos GABAérgicos con acción sobre el sistema NMDA-

glutamato. CAMPRAL

c)Fármacos con acción a nivel de los receptores opiáceos.

NALTREXONA Y NALMEFENO

Alcoholismo. Guías Clínicas SOCIDROGALCOHOL basada en la evidencia 2013.

Fase de deshabituación

FASE DE DESHABITUACIÓN: FÁRMACOS

Los fármacos aprobados para el tratamiento de deshabituación se

dividen en varios grupos. Siempre controlados por un médico:

FASE DE DESHABITUACIÓN: INTERVENCIONES PSICOSOCIALES

ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES:

• Motivación: Modelo transteórico del cambio (Prochaska y Di Clemente): – Etapa de precontemplación.– Etapa de contemplación.– Etapa de preparación para el cambio.– Etapa de acción.– Etapa de mantenimiento. Las entrevistas motivacionales se basan en promover el cambio

en el alcohólico a través de motivar al paciente , sin juzgar, sin actitudes de rechazo ni negativas, y haciendo recaer toda la responsabilidad de su tratamiento en él, no en el médico, asociación ni en los familiares.

FASE DE DESHABITUACIÓN: INTERVENCION PSICOLÓGICA

• Prevención de recaídas:– Análisis de la conducta de consumo y estrategias de

afrontamiento.– Enfrentamiento al deseo.– Solución de problemas.– Aprender a decir “NO”.– Análisis del proceso de recaída.

• Señales de recaída:– Pensamientos, sueños, ideas– Volver a lugares de riesgo y a personas que consumen– Dejar de ir a Asociación, a citas con psiquiatra, abandono del

tratamiento farmacológico.– Dejar de tener relaciones con gente de la Asociación.– Aumentar enfados y discusiones familiares.– Depresión, ansiedad, insomnio.– Ponerse a la defensiva cuando se les habla de su recuperación

FASE DE DESHABITUACIÓN: INTERVENCION PSICOLÓGICA

• Cambios en el estilo de vida. Aprender a vivir sin alcohol

• Entrenamiento en habilidades sociales.Aprender a decir NO al alcohol en situaciones sociales

• Intervención familiar. La familia juega un papel fundamental en la rehabilitación del enfermo alcoholico

• Asociaciones de Alcohólicos Rehabilitados. Muy importantes en el proceso de recuperación del paciente

PROGRAMA DE ALCOHOLISMO

• Los tratamientos inciden no sobre la dependencia sino sobre el consumo y la decisión de consumir: La aceptación del modelo de enfermedad por parte de los pacientes constituye la base del marco terapeútico en el que se va a desarrollar el establecimiento de una relación entre el profesional y el paciente, y puesta en marcha de intervenciones psicoterapéuticas, psicofarmacológicas y psicosociales dirigidas a actuar, no tanto sobre la dependencia entendida como relación anómala con el consumo, sino como sobre el consumo en sí: deteniendo el mismo y evitando que se reanude. Los tratamientos van dirigidos a actuar sobre la decisión de consumir.

CONCLUSIONES

El alcoholismo es una enfermedad mental, crónica, que es primaria, no secundaria a otras enfermedades.

Produce unas alteraciones cerebrales que hacen que cada vez se consuma más alcohol (modifica circuitos cerebrales implicados en sensación de bienestar)

El diagnóstico precoz es fundamental para un buen tratamiento.

El tratamiento basado en la motivación del paciente es mucho más efectivo que el enfrentarse a él

La Asociación de Alcohólicos es una pieza fundamental en la recuperación del paciente y en la prevención de recaídas.

La única solución es la ABSTINENCIA TOTAL

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

Muchas gracias