BALON DE CONTRAPULSACION

INTRAAORTICO

Lic. Francisco Javier Juárez Sánchez

• El balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) es un dispositivo ampliamente utilizado en cirugía cardiaca y en el paciente coronario agudo en determinadas situaciones fuera de la cirugía cardiaca debido a su eficacia, fácil aplicación y relativa seguridad.

• El BCIA se trata de un catéter radiopaco de poliuretano muy fino y flexible, resistente al uso y a la formación de trombos, en forma de balón cilíndrico de 25 a 55 cc de capacidad en adultos.

• Tiene una luz interna por la que se introduce una guia metálica que facilita su inserción.

Tras la inserción, esta luz interna será utilizada para monitorizar la presión arterial aórtica. Se conecta a una consola que básicamente se divide en:

• Una parte neumática/mecánica, con una bomba de helio y un compresor encargado de inflar y desinflar el balón. Se utiliza helio porque su bajo peso molecular permite que los inflados y desinflados a alta velocidad no generen excesivo calor, además de ser menos embolígeno que otros gases.

• Una parte electrónica (un ordenador) encargada de detectar el ECG y sincronizarlo de modo preciso con el inflado.

• El principal efecto del BCIA es aumentar la perfusión coronaria al aumentar la presión de perfusión durante la diástole al hincharse y disminuir la postcarga del VI en la sístole al deshincharse.

• El BCIA constituye la forma mas frecuente de asistencia mecánica, con una posibilidad de aumento en 30% presión diastólica, una reducción en 20% de poscarga, la evidente mejora en el aporte de oxigeno miocárdico y una disminución en la demanda tisular periférica de oxígeno.

Como Funciona

• Se coloca en la aorta descendente torácica, la punta debe quedar unos dos centímetros por debajo del origen de la subclavia izquierda y llega aproximadamente hasta las arterias renales. Precisa el funcionamiento correcto de las válvulas semilunares aórticas.

• Se infla en diástole (fig. 1).• 1. Desplaza

retrógradamente un volumen que aumenta la presión de perfusión coronaria y secundariamente mejora la función ventricular.

• 2. Desplaza anterógradamente otro volumen, que aumenta la presión diastólica del VI Y el flujo sanguíneo periférico, excepto el renal.

• Se desinfla rápidamente al inicio de la sístole (fig. 2).

• 3. Disminuye la postcarga (resistencia vascular sistémica) y secundariamente el consumo de 02'

• 4. Produce un «fenómeno de succión» que mejora el GC al facilitar el vaciado del VI.

Indicaciones

• Isquemia perioperatoria•   Soporte de complicaciones mecánicas post

IAM (insuficiencia mitral aguda, CIV, Shock)•   Bajo gasto cardíaco postoperatorio que no

responde con dosis medias de inotrópicos•   Soporte temporario post IAM• ruptura isquemica del septum interventricular

Contraindicaciones

• Insuficiencia aórtica•   Disección aórtica•   Aneurisma de aorta abdominal o

severa enfermedad vascular periférica

Recomendaciones

• Desde el punto de vista hemodinámico, la recomendación básica para el uso de BCIA está constituida por la conjunción de: Índice cardiaco menor de 1.5 lt/min, PCP mayor de 18 mmhg, presencia de falla cardiaca refractaria y escasa respuesta a aminas presoras

Criterios de emergencia para el uso de BCIA después de

cirugía cardiaca • Relativos:a. Requerimientos de agentes presores

en dosis elevadasb. Arritmia maligna con evidencia de

infarto intraoperatorio no bien controlado con tratamiento médico.

• Definitivos:a. Dificultad en el bypass cardiopulmonar

después de 30-45 minutos para lograr un flujo de 500 ml/min

b. Hipotensión ( 60 mm hg), Índice Cardíaco por debajo de 1.8 lt/min y presión en cuña elevada (25 mmhg) en forma sostenida y refractaria al manejo médico.

Criterios de emergencia para el uso de BCIA después de

cirugía cardiaca

Inicio de la contrapulsación

• Inicialmente se programa la asistencia 1:2 y a mitad de volumen, hasta comprobar la sincronización correcta.

• Luego se aumenta progresivamente hasta sincronización 1: 1 e inflado total.

• Si la sincronización no es buena el ventrículo podría tener que contraerse contra la aorta ocluida; si tenemos un IAM reciente puede producirse rotura ventricular.

• Seleccionaremos la derivación con onda R más visible.

• La sincronización más habitual BCIA-latido se produce a través de la detección de esta onda.

• El inflado del balón se produce aproximadamente 1/3 de segundo tras ella, coincidiendo con el pico de la onda T, que a su vez marca el cierre de las válvulas sigmoideas.

• Casi todas las consolas disponen de la posibilidad de programar otras formas de «trigger», como la onda de presión arterial o el marcapasos externo.

Monitoreo del BCIA

• Los pulsos pedios se controlan cada 30 min.• Si solo hay señal doppler, se controlan cada

15 min.• El color de la piel, temperatura y movilidad

del pie con el BCIA cada 30 min.• Si el paciente está, lúcido la movilidad y

sensibilidad se controlan en forma horaria.

• Notificar al medico si:a. Se pierde la señal Doppler.b. El pie se torna pálido o cianótico.c. La movilidad en el tobillo decrece o cesa.d. El paciente no siente o no puede mover la

pierna con el BCIA.e. Si se nota sangre en el catéter del BCIA.

Monitoreo del BCIA

Alarmas del sistema

a. «TRIGGER». No detecta la señal de activación, no contrapulsa hasta que la recupera. Revisar electro dos y cables, cambiar la derivación y en caso de no arreglarse el problema, cambiar el modo de activa ción.

b. «GASS LOSS". Hay una fuga de gas. Revisar to das las conexiones. Si se ha roto el balón, aparecerá sangre en el balón - detener la contrapulsación, avisar al médico y prepararse para una actuación de urgencia.

c. «IAB CATHETER». Problemas del catéter. Lo más probable es que sea un acodamiento del mismo.

d. «PNEUMATIC DRIVE». Al fallar el sistema neumático, se detiene la contrapulsación. Revisaremos las conexiones y si no podemos solventar el fallo, avisar urgentemente al servicio técnico.

e. «DYASTOLYC AUG». Caída de la presión arterial sistólica del paciente por debajo de los límites de la alarma.

f. «SYSTEM FAILURE". Fallo el procesador y se detiene el BCIA. Intentar solventar el problema reiniciando el sistema y si continúa el fallo, avisar urgentemente al servicio técnico.

• En caso de que el fallo se prolongue, el BCIA no esté funcionando y no dispongamos de otra consola, avisar al médico para que valore la necesidad de retirar el catéter-balón.

Terminación de la asistencia con BCIA

• General: En la mayoría de los casos la decisión de la remoción del balón puede ser hecha revisando el status hemodinámico del paciente y observando la respuesta de la presión de la aurícula izquierda (AI) y la TA colocando el BCIA standby. Generalmente, el IABP se remueve si el estado hemodinámico del paciente es estable con mínimas dosis de inotrópicos, y si la AI no se eleva por encima de 18 mm Hg y la TA no cae por debajo de l00 mmHg.

Retiro del BCIA

• Parar el Dextrán.• Tomar nota del estado de los pulsos del

paciente.• Pedir la asistencia de un enfermero.• Cortar los cuatro puntos que tienen el BCIA

en posición.• Prepare 2 grupos de gasas estériles de 4 x 4.• Apague la consola del BCIA y desconéctelo

de la consola.

• Remueva el BCIA deliberadamente (pero no rápidamente) mientras se hace presión distal al sitio de inserción con un grupo de gasas. Se deja sangrar libremente por tres ciclos cardíacos.

• Detenga el sangrado comprimiendo proximal al sitio de inserción con un segundo grupo de gasas durante 30 minutos.

Retiro del BCIA

• Revise nuevamente los pulsos del paciente y luego de terminar la compresión.

• Notifique al médico de cualquier cambio en la circulación de la extremidad inferior.

• En algunos, particularmente cuando el BCIA está colocado por períodos prolongados, el cierre del sitio de punción arterial debe realizarse con sutura

Retiro del BCIA

Complicaciones del BCIA incluyen:

• 1- Lesión de la aorta • 2- Disección de la pared• 3- Destrucción de glóbulos rojos • 4- Fenomenos embolicos • 5- Disminución del flujo renal• 6- Disminución del flujo periferico • 7- Ruptura ventricular• 8- Ruptura del balón y embolia gaseosa