........................................................... (e)n , ................... (e)ko ........................................ ren............. (e)(a)n.

Eskatzailearen sinadura(Zigilua)

Sarrera Mutualian

Legezko oinarriak:

Ekainaren 20ko 1/1994 Errege Lege Dekretuaren bidez onartutako Gizarte Segurantzaren Lege Orokorraren Testu Bategina eta

berori garatzeko arauak, eskatzen den prestazioaren kontzeptuari eta zenbatekoari buruz.

_____/_______________/____

_____/_______________/____ _____/_______________/____ _____/_______________/____ _____/_______________/____

Lehen abizena Bigarren abizena Izena

Telefono mugikorra

Mutualia Klinikako gela zk. LI ........................

GP ........................

Balioetsi beharreko ondorioak.......................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................

Helbide elektronikoaJaioteguna

Bajaren data Altaren data Gaixoberritze bajaren data Gaixoberritze altaren data

Telefono finkoa

Helbidea: kalea, plaza

Elkartearen egoitza

Gizarte Segurantzako Espainiako Erakundeari, Probintziako Zuzendaritzari (GSEE), laneko istripuagatik (LI) edo gaixotasun

profesionalagatik (GP) sortutako ondorioak balioesteko jarduerak hasteko eskatzen zaio

Lege ordezkariaren izena

Enpresaren izena

Udalerria

Udalerria

Harremanetarako telefonoa

Dirua sartzeko data

Probintzia

Probintzia

Ahalordearen protokolo zk.

Lanbidea eta kategoria

Posta kodea

1. Langilearen datuak

2. Honako gertaera eta arrazoietan oinarrituta

Erakundea Sukurtsala Kontu zenbakiaKD

_____/_______________/____

Baliaezintasun gabeko lesio iraunkorrak baremo-taularen arabera ...............................................

Ezintasun iraunkorra ......................................................................................................................................

3. Eskatzen den prestazioa

4. Bankuko datuak (Eskatzailea-titularra)

NAN-AIZ-Pasaporte

BALIAEZINTASUN GABEKO LESIO IRAUNKORRENTZAT ESKAERA ORRIA EZINTASUN IRAUNKORRA LANEKO

ISTRIPUAGATIK EDO GAIXOTASUN PROFESIONALAGATIK

Posta elektronikoa

Urriaren 30ko 8/2015

DATU PERTSONALEN BABESA: Tratamenduaren arduraduna: “MUTUALIA”, Gizarte Segurantzaren 2. Mutua (www.mutualia.eus). Xedea: Legezko betebeharrak betetzea. Zilegitzea: MUTUALIAk legez edota kontratuz esleituta dituen funtzio eta eskumenen kudeaketa eta erabilera. Hartzaileak: Legeak agintzen dituenak eta tratamenduaren ardura duten eta harremana betearazteko beharrezkoak diren hirugarrenak. Kontserbazioa: Legez ezarritako epeak. Emandako datuak zehatzak eta eguneratuak egon daitezen, jakinarazten dizugu komunikatu egin beharko diguzula mutua honi eman dizkiozun datu pertsonaletan edozein aldaketa egonez gero. Eskubidea duzu zure datuak kontsultatzeko, zuzentzeko, ezabatzeko, horien tratamendua aurkatzeko eta mugatzeko, bai eta datuen eramangarritasuna eskatzeko ere, helbide honetara idatziz: Mutualia, Henao kalea 26, 48009 Bilbo. Datuak Babesteko Ordezkaria: dpd@mutualia.es. Informazio osagarria: https://www.mutualia.eus/es/proteccion-de-datos/ edo https://www.mutualia.eus/es/datuen-babesa/

Eskaera orria, behar bezala beteta eta sinatua, jatorrizkoa eta kopia, azken hori Mutualiako sarrera datarekin 1.

itzultzeko (M 35.05.33 Rev. 1)

Onuradunaren nortasunaren egiaztagiria:2.

3. Berarekin duen osasun dokumentazioaren fotokopia (Osasun Zerbitzu Publikoa, medikuntza pribatua

........................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

)

Abiarazlea legezko ordezkaria baldin bada, erantsi Ahalordearen fotokopia.1.

Familia-liburuaren fotokopia. 1.

Ezkontidearen edo izatezko bikotekidearen eta bere kargura dituen ahaideen NANa.2.

1. Enpresak emandako Zarata ziurtagiria

(M 32.05.35 Rev 1)

ARABA

Zumarren hiribidea 1 Henao kalea 26, 5. solairua

48009 BILBO

Tel.: 944 252 515

Faxa: 944 232 295

E-maila: biasesoriajuridica@mutualia.es

Camino doktorea kalea 1

20004 DONOSTIA

E-maila: ssasesoriajuridica@mutualia.es

BIZKAIA

www.mutualia.es

GIPUZKOA

I. Ezinbestekoa kasu guztietarako

II. Legezko ordezkaritza

III. Ezintasuna

IV. Gaixotasun profesionalagatikV. Gortasun profesionala

Nora aurkeztu edo bidali: mutualiako aholkularitza juridikoa

Izapidea egiteko entregatu beharreko dokumentazioa

• NAN-AIZ-Pasaporte

NAN-AIZ-Pasaportea

prestacionesvi@mutualia.es  erandioprestaciones@mutualia.es PrestacionesEconomicas

 gipuzkoa@mutualia.es 

........................................................................................................................................................................................................................................