BALANCE Y DESAFOS SOBRE LAS ACCIONES DEL GOBIERNO PARA MEJORAR LA SALUD MATERNA Y PERINATAL PER 2013

El Grupo Impulsor para la reduccin de la mortalidad materna y neonatal, es una instancia que ana esfuerzos de diversas agencias del sistema de Naciones Unidas, organismos bilaterales y multilaterales de cooperacin, y organizaciones de la sociedad civil (Lo conforman : OPS, UNICEF, USAID, CARE, PATHFINDER, PRISMA , la MCLCP, y el UNFPA quien lo coordina) , para impulsar programas y polticas de mejora de la salud materna y neonatal, creando sinergias para alcanzar las metas de los Objetivos del Milenio 4 y 5.

La mortalidad materna y neonatal constituyen graves problemas de salud pblica, a pesar de que son eventos en su mayora evitables. A pesar de los avances en los promedios nacionales, los progresos al interno del pas han sido desiguales y ms escasos en las reas pobres y dispersas; por lo cual continan siendo una agenda inconclusa.

Las brechas entre los indicadores nacionales y los del interior del pas, particularmente entre las zonas urbanas y rurales, reflejan el estado de salud de las mujeres en edad frtil, as como el nivel de acceso y la calidad de los servicios de salud, que se traducen en la provisin de: anticoncepcin, la atencin del control pre-natal, la atencin calificada del parto y del recin nacido, y la atencin de emergencias obsttricas, el seguimiento post natal de la madre y del recin nacido, la existencia de espacios de dilogo y de mecanismos de participacin ciudadana y, en general, la capacidad de respuesta de la comunidad organizada para enfrentar el problema. Est por tanto asociada a la pobreza, a las desigualdades sociales y de poder, y a la inequidad de gnero.

En este marco, el presente documento es un balance de los logros alcanzados por el pas al 2013, propone un conjunto de recomendaciones a seguir e identifica los desafos a enfrentar para prevenir y reducir la mortalidad materna y neonatal, con nfasis en acortar las brechas de desigualdad existentes.

I. SITUACIN ACTUAL

Mortalidad Materna

La razn de muerte materna, es el indicador que mide el riesgo que tiene de morir una mujer por razones asociadas al embarazo, parto o puerperio y se relaciona directamente con la capacidad de respuesta de los servicios de salud.

Segn la Encuesta Demogrfica y de Salud familiar (ENDES) 2011, se estima que la razn de mortalidad materna (RMM) es de 93 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos. Estos

resultados muestran un descenso, que desde la dcada de los 90 a la actualidad, llega a ser de 65%.

Sin embargo, vemos que en los ltimos aos, la velocidad del descenso de la RMM es ms lenta que en la dcada pasada. Si observamos el grafico 1, donde hacemos una proyeccin de la tendencia actual, para el 2015 la RMM sera de 70/100,000 n.v. De no reforzar las acciones que se han venido desarrollando, el Per no alcanzara la meta del ODM 5, establecida en 66.3/100,000 n.v.

Grfico 1

Proyeccin de Razn de Mortalidad Materna 1990-2015

Fuente: INEI ENDES 1996, 2000, 2009,2010. Cuadro y proyeccin elaboracin UNFPA

Tambin vale la pena mencionar que la reduccin de la RMM no ha sido homognea y el promedio nacional, oculta grandes diferencias, en los diferentes niveles socioeconmicos , en las regiones del pas y por los diferentes.

Desde hace diez aos el Pas dispone adems de otra fuente para la medicin de la muerte materna, esto es el registro de vigilancia epidemiolgica de muerte materna a travs de la red nacional de epidemiologa del Ministerio de salud (MINSA). La serie disponible entre 1999 y el 2011 fue analizada y sus resultados han sido recientemente publicados por la Direccin general de epidemiologia del MINSA. A continuacin, mencionaremos algunos hallazgos de este estudio:

La RMM es mayor en la zona rural, en la selva y en los quintiles ms pobres, con cifras tan altas como las que se observan en los pases ms pobres de Amrica Latina.

Grfico 2

Razn de Mortalidad Materna por caractersticas seleccionadas

Fuente: La mortalidad materna en el Per. 2002-2011-DGE/MINSA Cuadro: Elaboracin UNFPA

Los 6 departamentos con la mayor RMM son Amazonas (247), Cajamarca (221) Loreto (182.), Pasco (182), Madre de Dios (170) y Puno (165), cifras inaceptablemente altas.

En el periodo comprendido entre el 2007-2011, 15 departamentos han reducido la RMM, siendo Cusco el que ha presentado el mayor descenso, seguido de Ayacucho, Hunuco, Apurmac y Huancavelica.

Existen grandes diferencias en la RMM segn la edad de la madre, siendo as que el grupo de adolescentes es el que muestra la RMM ms alta. Estas diferencias se incrementan si adems analizamos los datos diferenciados por regiones. (ver grfico 3)

Grfico 3:

Razn de Mortalidad Materna por grupo de edad y regin natural

Fuente: la Mortalidad materna en el Per. 2002-2011-DGE/MINSA Cuadro: Elaboracin UNFPA

Es as que el riesgo de muerte de una adolescente embarazada de 15 a 19 aos, siempre es mayor en comparacin con los otros grupos de edad. Si es de la selva, es el triple de una de sus pares de la costa.

La causa ms frecuente de muerte es la hemorragia, en segundo lugar sigue la enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin y en tercer lugar est el aborto. En este ltimo caso, vale la pena mencionar que en tres regiones del pas, Tacna (46.7%),Tumbes (32%) e Ica (24.5%) sta es la primera causa de Muerte materna

La mortalidad materna y neonatal, responden a una serie de determinantes socioeconmicos, culturales y estructurales como, el nivel educativo y la situacin econmica, el acceso a servicios adecuados de salud, etc. En los ltimos aos, podemos ver que algunas caractersticas de las mujeres que fallecieron, estn cambiando: La mayora de ellas eran casadas o convivientes, 39 % de las que fallecieron eran estudiantes, 55% haban cursado secundaria y 6% tenan estudios superiores.

La mortalidad Neonatal

En el Per, la mortalidad en la niez (menores de cinco aos), infantil (menores de un ao) y neonatal (menores de un mes), se redujeron significativamente entre 1990 y la fecha, constituyendo una de los principales logros sanitarios. Otro aspecto que debe destacarse es la reduccin de la brecha entre la tasa de mortalidad neonatal rural y urbana.

Se estima que en la actualidad en el Per anualmente ocurren 11,760 defunciones en menores de 5 aos, de los que 9,560 son menores de un ao (mortalidad infantil). Un 52% de las muertes infantiles (5,040) ocurren durante el primer mes de vida (muertes neonatales). As mismo, se estima que se produciran un nmero similar de muertes fetales. A fines del ao 2012, el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Neonatal del Ministerio de Salud report 3,384 defunciones de recin nacidos, siendo predominantes las defunciones en los primeros siete das de nacidos (81%). Las causas que contribuyen a estas muertes son la asfixia, las infecciones, y las complicaciones del bajo peso y la prematurez. De otro lado, el 36% de las muertes neonatales se produjeron en nios que registraron un peso superior a 2,500 gramos al nacer. Muchas de estas muertes podran ser evitables.

No obstante, un aspecto que preocupa es el estancamiento en la reduccin de la mortalidad neonatal en el periodo 2008-2010, e incluso, se observa un inesperado incremento de la mortalidad neonatal entre el ao 2011 y el ao 2012. Ver grfico 4.

Grfico 4

Mortalidad Neonatal 2000- 2012

Fuente: INEI-Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES 2012).

Elaboracin. rea de Evaluacin y Gestin de la evidencia-PARSALUD II.

Fuente: INEI-Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES 2012). Elaboracin. rea de Evaluacin y Gestin de la evidencia-PARSALUD II

Adicionalmente, se mantienen grandes diferenciales en los niveles de mortalidad neonatal, entre las diferentes regiones del pas, especialmente en la Selva y Sierra , con mayor concentracin de poblacin rural, lo que coincide tambin con los mayores niveles de RMM. Existen regiones como Loreto, Pasco, Junn y Cajamarca, que para el ao 2012 registran tasas superiores a 20 defunciones neonatales por cada mil nacidos vivos, mientras que Regiones como Tacna, Lima, La Libertad y Arequipa registran tasas inferiores a 8 por mil n.v.

Por otro lado es preocupante que, comparando las tasas de mortalidad neonatal registradas en las ENDES 2009 y el 2012, en Apurmac, Ayacucho, Cajamarca, Ica, Junn, Madre de Dios, Puno, San Martin y Tumbes, se ha producido un incremento de la tasa de mortalidad neonatal.

II. RAZONES QUE EXPLICAN LA SITUACIN DE LA MORTALIDAD MATERNA y NEONATAL

Para lograr una significativa reduccin de la mortalidad materna y neonatal, se reconocen las siguientes estrategias; acceso a planificacin familiar, inicio precoz de la atencin prenatal de calidad, atencin de parto por personal calificado/institucional, acceso a servicios de salud de calidad y con capacidad de atender las emergencias obsttricas y neonatales, inicio precoz de la lactancia materna, todo ello requiere una adecuada asignacin y gestin financiera , y mecanismos de participacin ciudadana y rendicin de cuentas. A continuacin, haremos un anlisis de cmo se vienen implementando estas estrategias.

Poco avance en cobertura de Planificacin familiar

Una de las intervenciones ms exitosas y costo efectivas para disminuir la mortalidad materna es evitar los embarazos no planeados y los de riesgo y ello se logra contando con servicios de planificacin familiar (PF) bien implementados y accesibles. Sin embargo esto no est ocurriendo en el pas. De acuerdo a los datos registrados en el sistema de vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna, la mayora de las MM ocurrieron en mujeres que no usaban PF cuando quedaron embarazadas.

En general, la prevalencia de uso de anticonceptivos, actualmente es de 74% en mujeres en unin conyugal, y ha variado muy poco en los ltimos 10 aos. Incluso es necesario resaltar que el uso de mtodos modernos se mantiene igual desde el 2000, en 51% en las mujeres unidas, una de las ms bajas de la regin. Este promedio tambin encubre importantes brechas, que vale la pena mencionar: En el quintil ms pobre solo el 40.5% de las mujeres utiliza un mtodo moderno y el 32.5% usa un mtodo tradicional, que es menos efectivo.

En cuanto a las diferencias por regiones, la tasa de uso de mtodos modernos es excesivamente baja en Puno (24%), Huancavelica (41.5%), Amazonas (44%), Loreto (45%) Cajamarca (46%), lo que coincide con aquellas regiones con mayor RMM .

Algunas de las razones que podran explicar el limitado avance de este indicador seran: el desabastecimiento peridico de anticonceptivos en los establecimientos de salud, mezcla anticonceptiva de la oferta pblica limitada (DIU y AQV con muy poca prevalencia) que no responde a las necesidades de la poblacin, restricciones legales para el acceso de los adolescentes a mtodos anticonceptivos modernos y pobre cobertura en poblaciones indgenas y poblaciones dispersas.

En los aos 2012 y 2013 se corrige en algo al incrementar a travs del programa presupuestal salud materno neonatal la asignacin para poblacin accede a mtodos de planificacin familiar (De S/. 34 a S/.60 millones de nuevos soles) y su peso estratgico dentro del conjunto del programa (De 2.9% a 5.3%).

Brechas y desigualdades en relacin al Embarazo en adolescentes

El porcentaje de mujeres adolescentes de 15 a 19, alguna vez embarazadas (incluyendo el momento de la encuesta) es de 13.2%, segn ENDES 2012. Preocupa que esta cifra se mantenga constante desde hace 15 aos, siendo especialmente alta en la selva (27.5%), en el quintil ms pobre (26.1%), y en poblaciones indgenas amaznicas est por encima del 40%. Pero tambin

llama la atencin algunos cambios en las tendencias, como que hay un incremento discreto, pero sostenido en las zonas urbanas, en algunos departamentos de la costa norte, como Tumbes (27%), que en los ltimos aos se ha incrementado en un 10%, o que tambin haya un incremento en las adolescentes ms educadas, considerando adems que la mayora de estos embarazos no fueron planificados.

En ese sentido, cabe sealar que la demanda insatisfecha en planificacin familiar, es el doble (16.7%.) que el observado en las mujeres adultas, probablemente debido a las barreras legales que existen para acceder a informacin y a servicios anticonceptivos.

En cuanto a la asignacin presupuestal, preocupa que se mantenga baja la asignacin (partida) para adolescentes acceden a servicios de salud para prevencin del embarazo, a travs del programa presupuestal salud materno neonatal, siendo slo el 0.9% del presupuesto del programa. Esto resulta insuficiente ya que el promedio de inversin es de S/.4 nuevos soles por adolescente, monto que difiere sustancialmente con lo que sealan algunos estudios internacionales, en el sentido que, en pases como el Per, evitar cada embarazo no planificado en la adolescencia costara entre US$43 y US$63 (1).

Problemas en la calidad de la atencin Pre natal

Una agenda pendiente, es la calidad de la atencin pre natal, que si bien la ENDES 2012 refiere que un 96% recibi atencin prenatal de un proveedor de salud calificado, ello no asegura la calidad de esta. Tanto es as, que un 72.7% de las muertes maternas tuvieron controles pre natales. Sin embargo,i anlisis independientes han mostrado que muchas veces este control es de tipo rutinario, sin identificacin de signos de alarma que obligaran a un mayor estudio o a un control ms estrecho. Segn la misma ENDES 2012, superan el 90% las gestantes a las cuales se les solicitaron muestra de orina y muestra de sangre, pero este porcentaje disminuye a 80% en el quintil ms pobre o en regiones como Amazonas, Cajamarca y Loreto, con marcada poblacin rurales y dispersa.ii Lo mismo sucede con las pruebas rpidas para el tamizaje de VIH y Sfilis que no llega al 100% de gestantes y muchas veces, las que son detectadas con estas infecciones, no reciben el tratamiento en el momento adecuado. Una evaluacin realizada por OPS entre el 2010 y 2012 en 107 establecimientos de salud de 10 regiones mostro que los laboratorios de la mayora de los Centros de Salud (FONB) no atienden las 24 horas, su atencin vara entre 6-12 horas y no siempre cuentan con los insumos necesarios, y por ello no se adecuan a la norma vigente.iii Esto es especialmente importante para la deteccin de complicaciones, como es el caso de infeccin urinaria o bacteriuria que pueden llevar a un parto pre trmino, o para detectar la presencia de proteinuria que puede adelantar un diagnstico de pre eclampsia.

Brechas en atencin de parto institucional en zonas andinas y amaznicas.

En general, los avances que se han dado en la reduccin de la Mortalidad Materna y Perinatal han sido posibles gracias a que se ha incrementado la cobertura del parto institucional de 71% (2006) a 86.8% (2012), en especial en las zonas rurales. Un factor importante para el incremento de la cobertura del parto institucional, sobre todo en zonas rurales, ha sido la implementacin de polticas que han mejorado el acceso a los servicios de salud, como la ampliacin en la afiliacin al Seguro Integral de Salud (SIS), la implementacin de las casas de espera materna y la adecuacin cultural de los servicios, las condicionalidades del Programa de Transferencias Condicionadas de Dinero a familias que viven en pobreza (JUNTOS), entre otras. An necesario hacer mayores

esfuerzos para cerrar la brecha por condiciones de pobreza, dado que la atencin institucional del parto en el quintil de mayor pobreza es de solo 60%, en zonas rurales todava un 30% de los partos son domiciliaros; Las barreras geogrficas, la falta de pertinencia cultural y el no manejo del idioma local son las que impiden que puedan acceder a los servicios, en especial en zonas amaznicas, A ello se sumara cierto grado de desconfianza de las personas usuarias en el servicio de salud, como consecuencia de la inexistencia de mecanismos de vnculo directo con la poblacin (dilogo y comunicacin con la poblacin),. Esto motiva atender las propias barreras que el sistema plantea para el acceso a una atencin que respeta los derechos de las personas usuarias (limitada gestin local, retos de las polticas de personal de salud, etc.)

Servicios con calidad y capacidad resolutiva insuficientes

Capacidad Resolutiva de un establecimiento de salud significa contar con recursos humanos capacitados y presentes, infraestructura adecuada, equipamiento e insumos indispensables, servicios auxiliares como laboratorio y ecografa que funcionen las 24 horas, todo ello para manejar una emergencia obsttrica y/o posibilidades de comunicacin y transporte a un centro de mayor complejidad si es necesario. La mayor parte de las causas de mortalidad materna y el 35 % de la mortalidad neonatal son evitables. Un claro ejemplo es la hemorragia uterina (responsable del 48% de la MM) que de contar con servicios de salud cercanos y con capacidad resolutiva (sangre segura, sala de operaciones, etc.) podran ser atendidas. En el caso del RN, en el escenario hospitalario, las muertes ocurren principalmente por sepsis neonatal hospitalaria y prematurez. Sin embargo, hay un descuido en la implementacin de las medidas de prevencin y control de infecciones intrahospitalarias (IIH) (medidas sencillas como el lavado de manos y la vigilancia epidemiolgica de las IIH no se cumplen de manera adecuada) y una baja implementacin de la estrategia de Mam Canguro para los recin nacidos prematuros y de bajo peso al nacer. La mayor brecha entre las zonas urbanas y rurales es justamente la falta de establecimientos que cuenten con capacidad resolutiva. De acuerdo a los datos de la DGE, el 64% de la MM, as como el 80% de la mortalidad neonatal, ocurrieron en algn establecimiento de salud. Este dato est directamente relacionado con la calidad de atencin y la capacidad de atender las Emergencias de los establecimientos de salud. Si bien hubo avances en la reduccin de la mortalidad neonatal, cuatro aspectos que preocupan son: i) el nacimiento de recin nacidos con bajo peso que tienen un alto riesgo de morir, ii) el incremento de nacimientos de menores de 37 semanas de gestacin (prematuros) en el periodo 2007-2012 (De 14.7 a 17.5%); iii) la reduccin del presupuesto para la atencin del recin nacido con complicaciones en S/33 millones de nuevos soles (al pasar de S/.153 a S/120 millones de nuevos soles entre los aos 2012 y 2013) , y iv) la brecha en la disponibilidad de mdicos pediatras en las regiones. La evaluacin realizada por OPS mostr, que en general, los establecimientos de salud visitados no cumplen, de acuerdo a su categorizacin actual, con la nueva norma tcnica de salud NTS N 021-MINSA/DGSP-V.02 Categoras de Establecimientos del Sector Salud, y que las deficiencias en algunos casos son en infraestructura, pero mayormente en equipamiento y recursos humanos.iv Esto se confirma con los resultados de la encuesta realizada por el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica-INEI, que evalu 354 establecimientos de salud en 17 departamentos del pas, los resultados muestran que solo 10 establecimientos (2.8%) con funciones obsttricas y neonatales bsicas, como son los Centros de Salud o FONB, tenan un capacidad resolutiva de 80% y ms. Ningn establecimiento de salud con funciones obsttricas y neonatales esenciales o intensivas como son los hospitales regionales o los de referencia nacional tuvo una capacidad resolutiva de 90% o ms.v Sin embargo, an no hay suficiente informacin sobre la situacin de los servicios para la atencin de los recin nacidos. Por su parte, el informe Defensorial 161 de

supervisin a los hospitales mostr que 41 hospitales de 149 supervisados no contaban de manera permanente con atencin de laboratorio en los servicios de emergencia. Otra caracterstica preocupante es la existencia de sistemas de referencia y contrarreferencia con serias limitaciones para la atencin de las emergencias maternas y neonatales, particularmente en las reas con difcil acceso geogrfico, y que en muchos casos solo ha significado un traslado del lugar de la muerte de la comunidad al establecimiento de salud.

Esta situacin se ve agravada para aquellas mujeres con enfermedades severas de fondo, a las que un embarazo pone en riesgo su vida y la casi ausencia de servicios de Aborto Teraputico en el sistema de salud, debido principalmente por no contar con un Protocolo oficial de Aborto Teraputico.

Adicionalmente, en el primer nivel de atencin, las bajas coberturas de control y seguimiento del recin nacido, explican la mayor parte de las muertes neonatales comunitarias evitables , ya que existe poca prctica del cuidado clave del recin nacido por parte de las familias, resultado del bajo nivel de articulacin de los servicios con las comunidades y familias.

Falta de promocin de la salud materna y del cuidado neonatal y de la Lactancia materna:

Para incrementar la planificacin familiar, el control prenatal, el parto institucional y el reconocimiento de los signos de alarma, es indispensable un trabajo de promocin de salud en las comunidades. Por otro lado, el nfasis de la atencin del recin nacido tradicionalmente se ha centrado en las emergencias neonatales, poco en la atencin y los cuidados de un recin nacido normal, y menos an en la promocin de las prcticas clave de su cuidado en el hogar y la comunidad. El inicio precoz de la lactancia materna y la lactancia materna exclusiva al comienzo de la vida, es una de las mejores intervenciones para reducir la morbilidad y mortalidad neonatal. La lactancia materna exclusiva (LME) en nios menores de seis meses de edad se increment de manera notable en la dcada de los noventa (1992: 19.5% al 2000: 57.1%). Lamentablemente, los ltimos aos muestran que se ha producido un estancamiento (2012: 67.5%), y empieza a verse una tendencia al descenso, especialmente en medios urbanos.

La muerte neonatal tarda, se asocia a los escasos cuidados que se brindan a los recin nacidos, especialmente en los domicilios ubicados en los medios rurales: Las condiciones de vida en la vivienda (lo que incluye los ambientes fros y la falta de servicios bsicos), as como las inadecuadas prcticas de cuidado que incluye el creciente uso de biberones, las pobres medidas de higiene, la falta de abrigo y el escaso reconocimiento de los signos de alarma que identifican las complicaciones en los recin nacidos, contribuyen al alto nmero de muertes neonatales, por causas prevenibles. El sector salud, los gobiernos en sus diferentes niveles y los otros sectores vinculados, tienen una deuda pendiente en la promocin de acciones a favor de la salud neonatal. Existen diferentes niveles de desarrollo en lo que se refiere al trabajo entre los equipos de salud locales con los agentes comunitarios de salud, para la articulacin de acciones de promocin de la salud y la identificacin y seguimiento de gestantes y RN de riesgo en sus comunidades. Se observa algunas iniciativas con avance, como la implementacin de las casas de espera, o la estrategia de dilogos interculturales en algunas regiones. Sin embargo, aun hay que lograr que estas experiencias se extiendan a ms regiones, para ello es indispensable contar con personal y presupuesto, sobre todo en el primer nivel de atencin.

Limitaciones en la asignacin y gestin presupuestal para mejorar la salud materno neonatal

Desde el ao 2008, se viene implementando el programa presupuestal salud materno neonatal, bajo el enfoque por resultados y con un nfasis en la reduccin de la mortalidad materna y neonatal en los tres niveles de gobierno (nacional, regional y local).

Desde su implementacin el presupuesto del programa mantuvo una tendencia hacia el incremento, llegando a triplicarse en el periodo 2008-2012, al pasar de S/. 428 a S/, 1,576 millones de nuevos soles. No obstante, disminuye en S/. 193 millones de nuevos soles entre los aos 2012 y 2013, afectando principalmente el presupuesto de los proyectos de inversin de los Gobiernos Locales dirigidos a mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud.

En trminos de la equidad en la asignacin presupuestal entre departamentos, en los ltimos tres aos (2011-2013), se observa una mejora significativa para la atencin de la salud materno neonatal. No obstante, preocupa la baja inversin en aquellos departamentos con un alto riesgo de muerte materna (Amazonas, Cajamarca, Loreto y Puno) y neonatal (Puno y Loreto). Ver Grficos 5 y 6.

Grfico 5.

Anlisis asignacin presupuestal por regiones para la atencin de la salud neonatal del Programa Salud Materno Neonatal y relacin con la tasa de mortalidad neonatal 2011-2013

19 19

18 17 17 17 1615 14 14

13 13 13 12 12 12 11 11 11 10

87 7

6 6

0

5

10

15

20

25

-

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

PIM Per Cpita 2011 PIM Per Cpita 2012

PIM

Pe

r C

pit

a

Tasa

de

Mo

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Departamentos

Fuente: Consulta Amigable del Ministerio de Economa y Finanzas-SIAF, e Instituto Nacional de Estadstica e Informtica-INEI Elaboracin: Mesa de Concertacin para la Lucha contra la Pobreza-MCLCP.

Grfico 6

Anlisis asignacin presupuestal por regiones para la atencin de la salud materna del Programa Salud Materno Neonatal y relacin con la razn de mortalidad materna 2011-2013

Fuente: Consulta Amigable del Ministerio de Economa y Finanzas-SIAF/ Estudio la Mortalidad Materna en el Per. DGE-MINSA/UNFPA. Elaboracin: Mesa de Concertacin para la Lucha contra la Pobreza-MCLCP.

Por otro lado, en relacin a la gestin presupuestal para la mejora de la salud materno neonatal preocupa los problemas de articulacin intra sectorial y entre niveles de gobierno, asimismo, la capacidad de gestin en los tres niveles de gobierno, la transferencia tarda del presupuesto y el escaso monitoreo de la asignacin y ejecucin presupuestal de las intervenciones de eficacia comprobada en la reduccin de la mortalidad materno y neonatal.

III. DESAFOS DEL ACTUAL GOBIERNO

Para que el pas logre cumplir con el Objetivo de Desarrollo del Milenio de Reduccin de Mortalidad materna, as como continuar reduciendo la mortalidad infantil a expensas de la reduccin de la mortalidad neonatal, el Gobierno peruano deber fortalecer acciones preventivas, promocionales y fortalecimiento de la atencin materno neonatal en los establecimientos de salud, mejorando la capacidad y calidad de los mismos con nfasis en la reduccin de las grandes inequidades que afectan a ciertas Regiones y grupos poblacionales, como las adolescentes, las que viven en las reas rurales y en la amazonia. El embarazo en la adolescencia, en la mayora no planificado, sigue siendo el indicador con la brecha ms amplia, lo cual est relacionado con la mayor vulnerabilidad de este grupo de edad sumado a la menor proteccin que recibe por parte del estado El Gobierno est implementando la Reforma del Sector Salud. La propuesta prioriza la mejora de la cobertura poblacional, prestacional y financiera. Para atender ms ciudadanos plantea la conformacin funcional de redes de servicios de salud pblico- privadas, que incluye invertir en oferta pblica del primer nivel de atencin y de la hospitalaria bsica -recursos humanos, infraestructura y equipamiento-, y aprovechar la capacidad instalada privada. Se plantea establecer un nuevo modelo prestacional, que orientara la redefinicin de los planes de atencin y la necesidad de contar con recursos humanos calificados y en las cantidades adecuadas para lo que se propone una serie de mejoras del rgimen laboral y remunerativo. Para mejorar la cobertura financiera se apuesta por el financiamiento va tesoro pblico con medidas tributarias no detalladas-. Lo que s desarrolla son los mecanismos de pago (Seguro Integral de Salud). Sin embargo, aspectos claves para atender la agenda pendiente en la salud materna y neonatal como hemos planteado, requieren un mayor desarrollo y la identificacin de medidas concretas para su mejora y consolidacin: temas como gobierno y rectora en salud, derecho a la salud y enfoque de derechos, de igualdad de gnero, de gobernabilidad e interculturalidad, calidad de atencin, participacin ciudadana, gestin de la salud pblica, medicamentos, medio ambiente, desarrollo tecnolgico e investigacin.

IV. RECOMENDACIONES

1. Asegurar la inclusin en la salud materna y neonatal, reduciendo brechas La reduccin de las brechas existentes entre: rea de residencia urbana y rural, quintil de ingresos y departamentos, pertenencia a determinado grupo tnico y generacional, significa desarrollar estrategias diferenciadas para atender a la poblacin de acuerdo a los diferentes riesgos y necesidades. Especiales esfuerzos deben hacerse en las cinco regiones con mayor RMM y Nmero de MM y en toda la regin de la selva. Se debe tomar acciones para prevenir el embarazo en adolescentes, asegurar que la adolescente embarazada acuda al control prenatal y al parto institucional y realizar visitas domiciliarias para las gestantes adolescentes que han demostrado ser efectivas. Todo ello significa que estos son temas que el proceso de reforma debe atender y priorizar, as como asegurar que la asignacin presupuestal sea ms equitativa y eficiente, y que se promueva el dilogo y la participacin ciudadana en el abordaje de los retos que enfrenta la salud materna y neonatal.

2. Garantizar una mejor gestin pblica y presupuesto y asegurar recursos suficientes para mejorar la salud materna neonatal:

Protegiendo y orientando el presupuesto del Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal hacia las intervenciones reconocidas para prevenir las muertes maternas y neonatales.

Fortaleciendo la inversin en aquellos departamentos con un alto riesgo de muertes maternas y neonatales y que an se mantienen rezagados en la asignacin presupuestal

Priorizando el desarrollo de capacidades en los gobiernos regionales y locales para que asuman sus funciones en el marco de la implementacin del presupuesto por resultados y del proceso de descentralizacin.

Promoviendo la formulacin y aprobacin de proyectos de inversin social orientados a la mejora de la salud materna neonatal en los tres niveles de gobierno y ayudando a optimizar la gestin e implementacin de los mismos.

Mejorando la eficiencia y efectividad de los recursos financieros a travs de una adecuada programacin y asignacin presupuestal basada en las metas y cuadros de necesidades que se requieren para una provisin ptima de los servicios pblicos que comprende el programa salud materno neonatal.

Fortaleciendo un monitoreo participativo de la calidad de la ejecucin de los recursos orientados a la salud materno neonatal y su relacin con el logro de los resultados sanitarios esperados.

3. Implementacin de las estrategias reconocidas para reducir MMN. Invertir en estrategias de probada costo-efectividad en la reduccin de la mortalidad materna y neonatal:

Prevencin del embarazo no deseado y los embarazos de riesgo a travs de servicios de planificacin familiar que cuenten con consejera integral y disponibilidad amplia de mtodos anticonceptivos. Su accin debe extenderse a anticoncepcin post parto y post aborto inmediato en aquellos servicios que cuenten con atencin obsttrica.

Atencin pre natal integral y de calidad con al menos cuatro controles por personal calificado y con disponibilidad de pruebas de laboratorio y ecografa. Debe ser un mdulo integral de salud y nutricin donde se brinden micronutrientes y prevencin de la transmisin vertical de Sfilis y VIH a travs del tamzaje con pruebas rpidas y el tratamiento oportuno, tamizaje y tratamiento de bacteriuria asintomtica y tratamiento preventivo de la pre-eclampsia.

La atencin de calidad debe incluir la pertinencia intercultural, el respeto de los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y una lucha decidida contra la discriminacin, de cualquier tipo.

Atencin del parto y del recin nacido por personal calificado en establecimientos de salud con capacidad resolutiva durante las 24 horas que permita el manejo o estabilizacin de las emergencias obsttricas y neonatales y cuando se requiera la oportuna referencia. Por ello es indispensable acelerar la inversin (ambulancias) bien equipadas.

Fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud por niveles, incluyendo la mejora del sistema de referencia y contra referencia. Lo que significa incrementar el nmero y calidad los recursos humanos para la atencin de gestantes y de los RN , asegurar la provisin de los equipos y suministros bsicos con nfasis en la atencin de las complicaciones, adecuar la infraestructura de los establecimientos de salud, garantizar

condiciones de higiene y abrigo para la atencin del RN, y la pertinencia intercultural de los servicios.

Aprobar e implementar el protocolo de Aborto Teraputico para que las gestantes que lo requieran puedan tener acceso.

Implementar las intervenciones basadas en evidencias para reducir la mortalidad neonatal, como un paquete que incluya los cuidados prenatales, del parto y del nio durante el primer mes de vida

Promocin y proteccin de la lactancia materna en los establecimientos de salud con nfasis en el inicio precoz y exclusiva de la alimentacin al pecho.

Trabajo extramural a nivel comunitario a travs de los profesionales de salud o Agentes Comunitarios de Salud para: Vigilancia Comunitaria, Informacin a la poblacin sobre signos y sntomas de alarma en relacin con la salud materna neonatal, promocin de prcticas de cuidado adecuado del recin nacido en el hogar (higiene, abrigo, lactancia materna exclusiva), y organizacin comunal para el traslado y transporte de las emergencias obsttricas y neonatales hacia un establecimiento de salud.

4. Participacin ciudadana y dilogo democrtico en la esfera local, regional y nacional: La participacin de la poblacin para asegurar equidad e interculturalidad, de tal forma que las estrategias y servicios, respondan mejor a sus necesidades y expectativas. El sistema de salud requiere del diseo y de la implementacin de mecanismos efectivos de dilogo con la poblacin, para abordar juntos las soluciones a los diversos retos que enfrenta en la atencin de su salud. La promocin de la participacin ciudadana en salud y la existencia de mecanismos de rendicin de cuentas deben darse desde los niveles locales, recogiendo la experiencia y lecciones desarrolladas por las iniciativas existentes en el pas.

5. Promocin de la Rendicin de cuentas en Salud: Un tema necesario e innovador, que demanda de la decisin poltica del ms alto nivel es el fortalecimiento de los mecanismos de rendicin de cuentas entre las organizaciones del estado y las de sociedad civil y representantes de la poblacin usuaria de los servicios de salud, a fin de transparentar el uso de los recursos pblicos, y monitorear los avances en los indicadores de salud materno infantil en los tres niveles de gobierno y atender los retos de calidad de implementacin y respeto a los derechos en salud de las personas usuarias de los servicios.

i La mortalidad materna en el Per, 2002-2012, Direccin General de Epidemiologa, MINSA, Lima, 2013 ii Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar ENDES 2012, INEI, 2013.

iii Evaluacin de la funcionabilidad de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en 10

regiones, OPS, Lima 2012. v Evaluacin de la funcionabilidad de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en 10 regiones,

OPS, Lima 2012. vi Informe Defensorial N 161 camino al Aseguramiento Universal en Salud: Resultado de la supervisin nacional a hospitales, Defensora del Pueblo, Lima, 2013. viii

Evaluacin de la funcionabilidad de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en 10 regiones, OPS, Lima 2012. ix

Encuesta a Establecimientos de salud con Funciones obsttricas y Neonatales ENESA 2009-2012, INEI, Lima, 2013 v Encuesta a Establecimientos de Salud con Funciones Obsttricas y Neonatales, 2009 -2012INEI, 2012