ESTANDARIZACIN DE PARMETROS

CUANTIFICABLES DE HABLA EN ADULTOS

NORMALES CHILENOS.

Claudia Bahamonde Daz

Javiera Gonzlez Jara

Macarena Martnez Oportus

Mara Magdalena Muoz Montes

TUTOR PRINCIPAL

Flga. Lilian Toledo Rodrguez.

TUTOR ASOCIADO

Flgo. Rafael Gonzlez Victoriano

ASESOR METODOLGICO

Ilse Lpez Bravo

Santiago-Chile

2007

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA

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A nuestros padres, hermanos e hijo,

quienes siempre nos apoyaron

durante este largo proceso.

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AGRADECIMIENTOS

Este seminario de investigacin ha requerido de un gran esfuerzo y dedicacin por

parte de las autoras. Sin embargo, ste no hubiese sido posible sin el aporte de nuestra tutora

Lilian Toledo, quien siempre se mostr dispuesta a colaborar, atendiendo las dudas y

propuestas que fueron surgiendo en el camino.

No podemos dejar de mencionar a cada una de las personas que nos ayudaron en la

realizacin de nuestras evaluaciones, a travs de la gestin realizada para colaborar con la

obtencin de nuestra muestra. En este sentido, agradecemos a la Sra. Carmen Lacalle, porque

gracias a su gentileza pudimos evaluar a adultos pertenecientes a las dependencias de la

Municipalidad de Providencia. Del mismo modo, mencionar a la Sra. Rosa Muoz y a la Sra.

Ana Natalia Arias, quienes permitieron las evaluaciones realizadas en la Municipalidad de

Santiago y Municipalidad de Conchal, respectivamente.

Por ltimo, pero no menos importante, reconocemos a cada uno de los 90 sujetos

evaluados, porque el tiempo que nos entregaron fue primordial para lograr nuestros objetivos, y

que en trminos generales, fue fundamental para el desarrollo de la investigacin.

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RESUMEN

Los test de produccin de habla son comnmente aplicados en la clnica

fonoaudiolgica, especialmente en el estudio de los trastornos de habla y su diagnstico

diferencial. La utilidad y validez de estos test depende de datos normativos, los cuales no

existen en nuestro pas, utilizndose en la actualidad normas extranjeras.

Este estudio pretende establecer datos normativos preliminares de los parmetros

cuantificables del habla en adultos normales chilenos entre 40 y 69 aos de edad. Se formul

un protocolo con los siguientes parmetros: Tiempo Mximo Fonatorio (T.M.F.) de los fonemas

/s/, /i/ y /a/, movimientos orales, velocidad del habla, diadococinesias y habla automtica.

Se evalu a 90 adultos normales de entre 40 y 69 aos. Este grupo fue dividido en tres

segmentos de edad: 40-49, 50-59 y 60-69 aos

Al finalizar el proceso de anlisis de los datos se obtuvo en promedio: para el T.M.F. de

/s/, /a/ e /i/, 19.68, 15.65 y 18.74 s. respectivamente; repeticin de slabas /pa/, /ta/ y /ka/, 33.09;

33.10 y 30.32 repeticiones/5 s. respectivamente; serie /pa-ta-ka/: 11.04 repeticiones/5 s.;

velocidad de lectura: 157.46 palabras/minuto. La evaluacin de habla automtica a velocidad

normal y a mxima velocidad registr un tiempo promedio de 9.42 y 4.72 s. respectivamente.

Si comparamos estos valores con datos extranjeros, se observa grandes diferencias en los movimientos orales y en la velocidad de lectura, mientras que en los parmetros de

fonacin, respiracin, repeticin se slabas y serie /pa-ta-ka/, no se observ grandes diferencias.

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SUMMARY

The speech production tests are commonly applied in the speech, language and hearing

clinic, specially in the study of speech disorders and their differential diagnosis. The usefulness

and validity of these tests depends on normative data, which do not exist in our country, being

used at present foreign standards. This study seeks to establish preliminary normative data of quantifiable parameters from

speech in normal chilean adults between 40 and 69 years old. A protocol was formulated with

the following parameters: Maximum Phonation Time (M.P.T.) of phonemes /s/, /i/, and /a/, oral

movements, speed of speech, diadochocinesis and automatic speech.

90 normal adults between 40 and 69 years old were evaluated. This group was divided

into three age segments: 40-49, 50-59 and 60-69 years old.

Once the data analysis process was complete, there were obtained the means for the

M.P.T. of /s/, /a/ and /i/, being 19.68, 15.65 and 18.74 s. respectively; repetition of syllables /pa/,

/ta/ and /ka/, being 33.09, 33.10 and 30.32 repetitions/5 s. respectively; /pa-ta-ka/ series: 11.04

repetitions/5 s.; reading speed: 157.46 words per minute. The automatic speech evaluation at

normal and maximum speed, were an average time of 9.42 and 4.72 s. respectively.

If these results are compared with foreign data, large differences can be found in oral

movements and the reading speed, while the phonation and breathing, syllables and /pa-ta-ka/

series repetition parameters have no major differences.

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INDICE

1. INTRODUCCIN...................................................................................................................... 9

2. MARCO CONCEPTUAL..........................................................................................................12

2.1 Mecanismos de control motor del habla................................................................... 12

2.2 Parmetros involucrados en el habla.............................................................18

2.2.1 Parmetros relacionados con

la respiracin y fonacin.....................................................................................18

2.2.2 Parmetros relacionados con la

articulacin y el control motor oral..................................................................... 19

2.3 Desrdenes del habla: impacto en la poblacin....................................................... 24

2.4 Evaluacin clnica del habla..................................................................................... 26

2.4.1 Metodologa de evaluacin propuesta por Duffy...................................... 27

2.4.1.1 Evaluacin de los mecanismos del habla en

ausencia de produccin del habla........................................................ 28

2.4.1.2 Valoracin de la inteligibilidad,

comprensibilidad y eficiencia del habla................................................. 30

2.4.2 Metodologa de evaluacin utilizada en Chile....31

3. OBJETIVO GENERAL............................................................................................................ 34

4. OBJETIVOS ESPECFICOS................................................................................................... 34

5. MATERIAL Y MTODO.......................................................................................................... 35

5.1 Tipo de diseo.......................................................................................................... 35

5.2 Variables................................................................................................................... 35

5.3 Poblacin en estudio................................................................................................ 35

5.4 Formas de seleccin de las unidades de estudio..................................................... 36

5.5 Procedimientos de obtencin de datos.................................................................... 36

5.6 Instrumentos de recoleccin de datos...................................................................... 37

5.7 Anlisis de datos...................................................................................................... 38

6. RESULTADOS.........................................................................................................................39

7. DISCUSIN............................................................................................................................ 71

7.1 Limitaciones del estudio..73

8. CONCLUSIONES....................................................................................................................75

9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS....................................................................................... 76

ANEXOS

ANEXO 1: Minimental test.............................................................................................. 78

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ANEXO 2: Consentimiento informado............................................................................ 80

ANEXO 3: Cuestionario.................................................................................................. 83

ANEXO 4: Protocolo de evaluacin................................................................................ 86

ANEXO 5: Pauta de evaluacin..................................................................................... 91

ANEXO 6: El abuelo....................................................................................................... 95

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1.- INTRODUCCIN.

El habla representa un amplia rea de estudio de la fonoaudiologa, debido a que

cumple una funcin preponderante dentro del proceso de la comunicacin oral, la cual puede

ser definida como un acto motor que tiene por finalidad la produccin de sonidos significativos

para la transmisin del lenguaje2. Es, por lo tanto, la expresin oral del lenguaje,

correspondiendo a un instrumento con el cual los seres humanos manifiestan pensamientos y

emociones, adems de interactuar con su medio ambiente, contribuyendo al carcter y a la

calidad de vida de las personas.

Esta facultad propia del ser humano es esencial para su desarrollo integral, tanto a nivel

afectivo como social y laboral, razn por la cual cualquier alteracin que interfiera en su normal

funcionamiento debe ser afrontada de la manera ms adecuada posible, con la finalidad de

restablecer las habilidades perdidas, minimizando el impacto en la calidad de vida del individuo.

Desde esta perspectiva, la evaluacin del habla adquiere gran relevancia debido a que

constituye el punto de partida de toda intervencin, al entregar informacin diagnstica

imprescindible para llevar cabo el abordaje teraputico. Este proceso requiere, por lo tanto,

especial atencin tanto de las caractersticas que componen el habla como de los procesos

involucrados en su produccin; de esta forma se estar propiciando un diagnstico confiable y

un tratamiento adecuado en relacin a la patologa de base.

Por otra parte, dado que el habla posee un correlato biolgico sustentado

principalmente a nivel neurolgico, su indemnidad constituye un indicador sensible del estado

funcional de estos sistemas; de ah la importancia de la deteccin oportuna de sus posibles

alteraciones, ya que cambios en el habla pueden anunciar la presencia de un trastorno

neurolgico1.

La evaluacin tiene por objetivo establecer si un individuo presenta o no alguna

alteracin, es decir, si su condicin se desva o no de los parmetros normales atribuidos al

aspecto observado. Cabe destacar que aunque no toda desviacin de la normalidad constituye

una patologa, sta es una importante alerta para que el profesional indague acerca de la

existencia de posibles alteraciones. Dado lo anterior, es imprescindible contar con criterios de

normalidad conocidos y compartidos por los profesionales involucrados en la evaluacin,

diagnstico y tratamiento del habla, siendo especialmente valiosos aquellos derivados del

soporte emprico. De esta forma, la distincin del habla normal se sustentar bajo juicios

objetivos para ser aplicados a la prctica clnica.

En estos trminos surge la necesidad de contar con instrumentos de evaluacin de la

programacin y produccin del habla estandarizados bajo criterios de normalidad. Actualmente,

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en nuestro pas no se encuentran disponibles valores normativos en relacin a los parmetros

evaluados por dichos instrumentos, utilizndose hasta el da de hoy aqullos obtenidos en el

extranjero a partir de la lengua inglesa.

Lo anterior no puede dejar de ser considerado, especialmente si se piensa que entre

una lengua y otra existen grandes diferencias a nivel de la forma, encontrndose variaciones

estructurales importantes en cada una de sus unidades constituyentes. Dada la evidente

relacin que existe entre habla y lenguaje, las implicancias de estas variables no son menores.

Segn una revisin de la literatura realizada por Smith18, los modelos de procesamiento del

habla y del lenguaje propuestos para hablantes adultos evidenciaran la presencia de

mecanismos paralelos de alta complejidad que involucraran a las distintas unidades

lingsticas. Desde este punto de vista, un anlisis puramente lingstico pone de manifiesto

importantes variaciones morfosintcticas, fonticas y fonolgicas entre el ingls y el espaol,

que pueden influir de manera considerable tanto en la programacin de los engramas motores

del habla como en su ejecucin, especialmente en relacin al grado de complejidad de los

enunciados.

El problema resulta an mayor si se considera que estas diferencias no se restringen

nicamente a factores estructurales, sino que involucran tambin las dimensiones del uso y del

contenido, debido a que la lengua est estrechamente relacionada con la cultura. Es de esperar

entonces, que las caractersticas del habla varen, de esta manera, entre los hablantes de una u

otra lengua. Otras variaciones potencialmente influyentes pueden derivarse de factores

geogrficos y socioeconmicos16, tales como la alimentacin, la raza, la educacin y las

costumbres, entre otros mltiples aspectos inherentes a cada grupo poblacional, por lo cual se

vuelve necesario el establecimiento de normas obtenidas a partir de las poblaciones de inters,

en este caso, de los adultos normales chilenos.

Por otra parte, dentro de un mismo grupo poblacional existen variaciones en el habla

que son consideradas normales, tales como aquellas relacionadas con el gnero, la

personalidad, el estado emocional, los roles social y laboral. Otras variaciones pueden ser

atribuidas a la edad, influyendo a este nivel los diversos cambios morfolgicos y fisiolgicos

ocurridos a lo largo del ciclo vital, siendo particularmente importante la consideracin del declive

funcional asociado al envejecimiento. Estas modificaciones imprimen caractersticas

particulares a la respiracin, fonacin y articulacin, entre otros procesos involucrados en el

habla, los que influyen directamente sobre los parmetros de emisin tales como el tono,

sonoridad, timbre, calidad y estabilidad vocal, as como a nivel de los patrones respiratorios, la

velocidad y la prosodia. Dichas variaciones son acsticamente perceptibles y pueden constituir

aspectos confundentes a nivel diagnstico si no se cuenta con la informacin necesaria que

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proporcione adecuados rangos de normalidad. Lo anterior se debe a que los rasgos

mencionados podran ser erradamente atribuidos a la presencia de una condicin patolgica,

debido a que constituyen variables susceptibles de verse afectadas, especialmente en

patologas de origen neurolgico, tales como la disartria o la apraxia del habla, entre otras.

En vista de la inmensa variabilidad que caracteriza a este acto motor, resulta imposible

evaluar el habla en todos los grupos poblacionales sin establecer distinciones. Es por esto que

en el actual estudio se restringir la evaluacin a pacientes adultos, los que sern clasificados

segn su edad y sexo, debido a la necesidad de considerar ambas variables para el

establecimiento de datos normativos preliminares. Es innegable que seguirn existiendo

factores que pueden ocasionar diferencias en el habla entre los individuos que no sern

consideradas en el presente estudio, como son la condicin de fumador o no fumador, la

ocupacin en relacin a la carga vocal, entre otros mltiples factores. Tales aspectos no han

sido incluidos dentro de las variables a estudiar, bajo el criterio de que stas y otras

caractersticas, se encuentran en forma habitual dentro de la poblacin en estudio, por lo que no

pueden constituir una limitacin al momento de establecer valores normativos.

De lo anterior se desprende el objetivo general de este estudio que fue establecer

datos normativos preliminares de los distintos parmetros cuantificables del habla en adultos

normales chilenos, entre 40 y 69 aos de edad.

Para concretarlo, se seleccionaron los parmetros cuantificables del protocolo de

evaluacin de habla de R. Gonzlez y L. Toledo3, determinando qu parmetros no incluidos

podan ser significativos de evaluar en el habla. A partir de esto se formul un protocolo para

evaluar especficamente los parmetros cuantificables del habla, el que posteriormente fue

validado por juicio de expertos. Se llev a cabo adems un pilotaje para asegurar la

confiabilidad interevaluador, previo a la aplicacin del protocolo. Finalmente, se describi

cuantitativamente los valores obtenidos segn rango de edad y sexo.

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2.- MARCO CONCEPTUAL.

2.1.- Mecanismos de control motor del habla

El habla es un proceso neurofisiolgico complejo, que corresponde a un fenmeno

particular de cada individuo, revelando detalles de la personalidad, estado anmico y

emocionalidad de quien lo produce.

Para que el acto del habla tenga lugar, se requiere de la participacin coordinada de

una serie de sistemas neurofisiolgicos y anatmicos. Es as, como la sola necesidad de querer

manifestar una idea no basta, requirindose de la participacin de un sistema larngeo indemne

para la emisin de la voz, un aparato fonoarticulatorio en condiciones ptimas para la

modificacin del sonido fundamental y un sistema nervioso con normal funcionamiento para el

anlisis, planificacin y ejecucin fluida del acto del habla. Este ltimo incluye una serie de

conexiones neurolgicas que permitirn el movimiento voluntario de los msculos involucrados

en la articulacin de la palabra. De esta forma, los parmetros del habla: fluencia, ritmo,

velocidad, duracin y secuencia, son el resultado de una intrincada red de funcionamiento

motor, que involucra varios sistemas de participacin conjunta.

El sistema motor del habla est compuesto por una compleja red de estructuras y vas

que organizan, controlan y ejecutan el movimiento. Este sistema involucra todos los niveles del

sistema nervioso, mediando de esta manera, muchas de las actividades musculares. Para

poder entender la produccin de un habla normal, es necesario conocer la organizacin y

operacin bsica que la caracteriza1.

Como se ha visto, la produccin del habla requiere por lo tanto de la participacin de

mecanismos neurolgicos superiores, destacando entre ellos la corteza cerebral, los ncleos de

la base, el tronco enceflico, el cerebelo y la mdula espinal. Es necesario que estos cinco

niveles trabajen de forma coordinada, siendo de vital importancia la comunicacin y

organizacin que existe entre ellos.

Por otra parte, siguiendo el punto de vista clnico, Love y Webb10 plantean que el

sistema motor del habla se basa en el funcionamiento de tres sistemas: el piramidal, el

extrapiramidal y el cerebeloso. stos participan en la interaccin y regulacin de los sistemas

nervioso central y perifrico, as como en la activacin y control del aparato fonoarticulatorio.

El sistema piramidal es la principal va para el movimiento voluntario. Su funcionamiento

est dado bsicamente a travs de vas de proyeccin primarias descendentes desde la corteza

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motora primaria hasta los ncleos troncoenceflicos y medulares. Esta va se compone a su vez

de los tractos o vas corticoespinal, corticobulbar y corticopontina.

En primer lugar, la va corticoespinal es la encargada del control de los movimientos

finos de los msculos distales de los miembros. En cuanto a su recorrido, el origen de sus

haces se encuentra en gran proporcin en la circunvolucin precentral y en menor grado en la

circunvolucin postcentral. De este modo, su nacimiento se encuentra en los lbulos frontal y

parietal, concretamente en las reas motora primaria y premotora (Brodmann 4 y 6,

respectivamente). En un principio, las fibras viajan distribuidas en forma de abanico hasta

alcanzar la sustancia blanca subcortical, la cual se denomina corona radiada. A continuacin,

las fibras convergen en la cpsula interna, atravesando la porcin posterior de sta, para luego

recorrer el tronco enceflico hasta llegar al bulbo caudal, donde cruza entre el 85% y 90% de

las fibras al lado contralateral, rea denominada decusacin de las pirmides.

Es importante tener en cuenta que el tracto corticoespinal se divide en los haces lateral

y medial. El primero, es el encargado de la regulacin de la motricidad fina y de la comunicacin

verbal, mientras que el segundo, ejerce un control motor bilateral y se encarga principalmente

del control de la musculatura axioproximal, la postura y motricidad esttica. Este haz no decusa

y es considerado como el haz motor descendente primario, pues abarca desde la corteza hasta

los distintos niveles de la mdula espinal, donde entrar en contacto con el sistema nervioso

perifrico. Entre las caractersticas de esta va cabe destacar que, al ser una ruta muy directa,

est constituida por los axones ms largos del sistema nervioso. Adems, no slo ejerce un

control motor, sino que a su vez realiza sinapsis con interneuronas que intervienen en los arcos

reflejos y en ncleos de las vas sensoriales ascendentes. Finalmente, permite respuestas de

muy alta velocidad y participa en el control sensoriomotor de las funciones oro-farngeas

relacionadas con la deglucin y con el habla.

En segundo lugar, el tracto corticobulbar es el encargado del control voluntario de los

movimientos de los msculos del habla, con excepcin de los relacionados con la respiracin.

Este haz ejerce un control bilateral cruzado de los rganos fonoarticulatorios (OFA), a travs de

la activacin de los ncleos craneales ubicados en el tronco enceflico.

En comparacin con el tracto corticoespinal, se puede observar que esta va es menos

directa y est compuesta por fibras ipsi y contralaterales. En cuanto al camino que recorre, es

importante destacar que viaja desde su origen junto al tracto corticoespinal, diferencindose de

ste en el sitio donde atraviesa la cpsula interna, que en este caso corresponde a la rodilla de

sta. Adems, ambos tractos se separan a nivel del tronco enceflico, donde el corticobulbar

decusa a distintos niveles.

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La importancia de este tracto apunta a los msculos del habla localizados en la lnea

media, de los cuales la mayora presenta inervacin bilateral. Gracias a esta va, todos los

msculos simtricos del rostro, paladar, pliegues bucales y diafragma trabajan de forma

sincronizada en actos tan cotidianos como lo son el sonrer, masticar, hablar, deglutir, entre

otros.

En tercer lugar, la va corticopontina es la menos descrita en la literatura. Sin embargo,

se sabe que pasa por los ncleos pontinos y que sus aferencias se dirigen principalmente al

cerebelo.

El sistema extrapiramidal, por su parte, ejerce un control regulador entre los distintos

niveles involucrados en los mecanismos superiores. Entre sus componentes, es fundamental la

participacin del sistema subcortical, el que acta principalmente en la regulacin de la

actividad motora.

De esta manera, se dice que el sistema extrapiramidal realiza un control de carcter

indirecto a travs de su efecto inhibidor, encargndose de entregar automaticidad al habla,

controlar la calidad y cantidad de movimientos e inhibir la actividad motora antagonista.

Dentro de este sistema es fundamental la accin de los ncleos de la base, dentro de

los que destacan el ncleo subtalmico, la sustancia negra y ncleo rojo, los cuales regulan los

movimientos para que stos sean finos y precisos. Se relacionan adems, con la mantencin

del estado motor basal funcional, controlando por ejemplo, el tono faringolarngeo durante la

emisin.

A estos ncleos llega la informacin sensitiva y motora proveniente de las cortezas

visual, auditiva, sensitiva y motora primaria, la que es organizada y decusada a travs del

globus palidus, para luego comunicarse con el tlamo. Este centro de relevo enviar

posteriormente la informacin procesada hacia la corteza prefrontal, lo cual permite que todo lo relacionado con los aspectos cognitivos del acto motor sea censado e integrado10.

Por su parte, Duffy1 hace una distincin entre la va de activacin indirecta y los circuitos

de control. La primera corresponde al sistema extrapiramidal y los segundos, a los ncleos de la

base y cerebelo. La diferencia radica en que estos ltimos no son fuente de estmulo para las

neuronas motoras inferiores, mientras que la va indirecta enviara impulsos hacia

motoneuronas inferiores y algunos ncleos de los nervios craneales. Segn este mismo autor,

la va de activacin indirecta se forma por mltiples vas cortas e interconexiones entre la

corteza y la motoneurona inferior.

En todo caso, es claro que an quedan muchas interrogantes acerca de la va

extrapiramidal por contestar, pues, falta conocimiento acabado acerca de su funcionamiento.

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El tercer y ltimo subcomponente participante en la produccin del habla es el sistema

cerebeloso, el cual ejerce una influencia muy importante en la funcin de los otros sistemas

motores involucrados en el habla. La participacin del cerebelo en el habla dice relacin con su

naturaleza retroalimentadora, que es posible gracias a sus conexiones aferentes y eferentes.

Adems, una vez que el acto motor se desencadena, el sistema cerebeloso coordina

los movimientos y entrega una regulacin constante y simultnea mediante mecanismos

propioceptivos; de esta forma, controla el grado de contraccin muscular tanto antagonista

como agonista, permitiendo la regulacin necesaria para la precisin de los movimientos del

habla. Al estar involucrado en la sinergia de los movimientos rpidos realizados alternadamente

y en la coordinacin muscular fina, se relaciona con las fibras corticobulbares, proporcionando

de este modo el control motor preciso y rpido que se requiere para la realizacin del habla.

De esta manera, existen tres reas reconocibles dentro de esta estructura: reas

auditivas, tctiles y visuales, las que se proyectan hacia regiones de la misma ndole en el

cerebro. Desde stas, se originan fibras que retornarn al cerebelo. Se puede concluir que el

cerebelo acta como un modulador crtico de la funcin neuronal, aumentando o disminuyendo

los impulsos sensoriales y motores. Dichas funciones estn organizadas en tres vas

cerebelosas: la vestbulocerebelosa, que lleva la informacin sobre el equilibrio proveniente de

los ncleos vestibulares; la espinocerebelosa, encargada de transportar la informacin

propioceptiva y la va cortico-ponto-cerebelosa, que permite que la corteza cerebral controle e

influya en la actividad del cerebelo, posibilitando a este ltimo coordinar y regular las

actividades involuntarias.

Finalmente, entre los mecanismos de control motor del habla no se puede dejar de

mencionar al sistema nervioso perifrico, dentro del cual resultan imprescindibles los pares

craneales, pues estn ntimamente ligados con la produccin del habla, ya que son los

encargados de brindar informacin sensorial y motora a la musculatura oral.

As, las fibras motoras eferentes se originan en los ncleos del tronco enceflico,

mientras que las fibras sensoriales lo hacen en los ganglios perifricos. El componente motor

est formado por axones de clulas sensoriales que estn dentro del encfalo. Los ncleos

motores, lugar donde se originan los pares craneales, reciben impulsos provenientes de la

corteza cerebral por medio de los ya descritos haces corticobulbares. A diferencia del

componente motor, el componente sensorial de los pares craneales est formado por axones

de clulas nerviosas que se localizan fuera del encfalo, en los troncos nerviosos o en el mismo

rgano sensorial. stos entran en el encfalo y hacen sinapsis con los ncleos terminales y con

otros ncleos sensoriales como el tlamo. Desde este punto, atravesarn la lnea media para

dirigirse a la corteza cerebral.

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Cabe destacar que no todos los pares craneales tienen una relacin directa con el acto

motor del habla, sino que lo harn los pares V, VII, IX, X, XI y XII, en vista de lo cual solamente

se har una descripcin de stos.

El par V o Trigmino participa primariamente en la masticacin y en la sensibilidad de la

cara, inervndola de manera bilateral y simtrica. Este par, enva informacin tctil a los dos

tercios anteriores de la lengua, inerva el tensor del paladar, adems de relacionarse con el

aplanamiento, extensin del paladar blando y apertura de la trompa faringotimpnica. Gracias a

la inervacin del msculo larngeo externo, colabora adems en el movimiento vertical y anterior

de la laringe.

Con respecto al par VII o Facial, es importantsimo tener clara su responsabilidad en los

movimientos de la expresin facial, pues realiza una inervacin mixta y contralateral. Este par

permite el arrugamiento de la frente, el cierre de ojos y boca, estiramiento de las comisuras

labiales, tensin de mejillas, hundimiento de comisuras y tensin de los msculos anteriores del

cuello. Es posible notar la real importancia que tienen estos movimientos para el habla.

Adems, ayuda al ascenso y descenso de la laringe.

Siguiendo con el par IX o Glosofarngeo, ste proporciona el gusto del tercio posterior

lingual; sensibilidad tanto velar como de las paredes laterales y posteriores de la faringe; y

regulacin de la porcin sensorial del cierre farngeo. La inervacin motora de este nervio se

restringe al msculo estilofarngeo, el cual eleva y dilata la faringe hacia lateral, adems de

contribuir en la elevacin de la laringe.

El nervio X o vago (tambin llamado neumogstrico) cumple mltiples funciones, siendo

motor en relacin a las vsceras, los msculos del paladar (a excepcin del tensor del paladar),

constrictores farngeos y msculos intrnsecos de la laringe. Controla los movimientos velares a

superior y es sensitivo de los dos tercios inferiores de la faringe, al igual que de la mayor parte

de los msculos larngeos. Lo caracteriza una inervacin bilateral simtrica.

Por otra parte, el par XI o accesorio, realiza una inervacin contralateral de la

musculatura cervical principalmente, y permite entre otras cosas, el encogerse de hombros.

Adems, acompaa al X par en algunas funciones velares, controlando parte de la musculatura

extrnseca e intrnseca farngea. As mismo, permite movimientos de torsin, inclinacin y

proyeccin hacia delante de la cabeza, adems de la elevacin del esternn y clavcula cuando

la cabeza est fija. Su importancia en el habla radica en la influencia que tiene a nivel

respiratorio.

Por ltimo, el par XII o hipogloso se enfoca en la inervacin motora de la lengua, de un

modo mixto y contralateral. Tanto los msculos intrnsecos como los extrnsecos de la lengua

estn inervados por dicho nervio, de manera que controla las siguientes acciones linguales:

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acortarse, ponerse cncava, estrecharse, alargarse y aplanarse, adems de su protrusin,

retraccin hacia arriba, retrusin y depresin.

Paralelo a lo anteriormente planteado, Duffy1 entrega una organizacin funcional distinta

del sistema de control motor del habla, la cual sera til en caso de una lesin, para comprender

de mejor manera los componentes involucrados en ella y no slo su ubicacin. Desde este

punto de vista, el sistema motor se divide de la siguiente manera:

1- Va final comn (VFC)

2- Va de activacin directa

3- Va de activacin indirecta

4- Circuito de control

La va final comn es el mecanismo perifrico por el cual se media la actividad motora,

que est formado por los nervios craneales, que inervan los msculos relacionados con la

fonacin, resonancia y articulacin, y por los nervios espinales, que inervan los msculos

relacionados con la respiracin. Esta va se asocia a la motoneurona inferior y tiene como

principal funcin la estimulacin de la contraccin y del movimiento muscular.

La va de activacin directa, tambin llamada sistema piramidal, se conecta

directamente con la va final comn. A diferencia de Love y Webb10, en sta se identifican tan

slo dos tractos: tracto corticobulbar y tracto corticoespinal, los cuales constituyen la

motoneurona superior. Su rol se enfoca en el control consciente, y por ende, en los movimientos

voluntarios.

La va de activacin indirecta, tambin llamada sistema extrapiramidal, se relaciona con

el estado subconsciente. Las actividades musculares automticas incluyen la postura, el tono y

los movimientos que sostienen y acompaan al movimiento voluntario.

El circuito de control se refiere al cerebelo y otras estructuras reguladoras,

especficamente: pednculos cerebelosos, formacin reticular, ncleo rojo, ncleos pontinos,

ncleo de la oliva inferior, tlamo y corteza cerebral. Su funcin apunta a la integracin y

coordinacin de la ejecucin de movimientos directos.

Adems, Duffy1 hace referencia a una quinta divisin, la llamada programacin motora,

que integra los conceptos de planeamiento y programacin de los procesos, cuyo sustrato

neuroanatmico consiste en el hemisferio dominante (corteza somatosensorial, corteza

premotora, corteza motora suplementaria e nsula) y el circuito de control (sistema lmbico,

hemisferio derecho, tlamo y formacin reticular). Este nivel se encarga de la formulacin y

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recuperacin de los comandos motores para la produccin de segmentos fonticos y slabas,

adems de determinar las tasas y patrones de tensin y prosodia, basndose en la informacin

acstica y el feedback1.

La participacin conjunta de estas estructuras permite el funcionamiento adecuado de

los procesos motores bsicos (PMB) que ejercen el habla: respiracin, fonacin, articulacin,

resonancia y prosodia. En consecuencia, el trabajo apropiado y coordinado de los sistemas

anteriormente descritos es lo que permite que el habla se produzca en forma fluida.

2.2.- Parmetros involucrados en el habla Los Procesos Motores Bsicos (PMB) involucrados en la ejecucin del habla pueden

ser valorados a travs de una serie de parmetros que ponen de manifiesto diversas variables

que acompaan la produccin de este acto motor.

En el presente estudio se ha seleccionado algunos de estos parmetros con la finalidad

de establecer datos normativos, que sirvan de base para la evaluacin clnica del habla en

adultos normales chilenos.

2.2.1.- Parmetros relacionados con la respiracin y la fonacin

Tiempo Mximo Fonatorio (T.M.F.):

Corresponde a la mayor cantidad de tiempo en el cual puede realizarse la emisin

sostenida de un sonido tras la realizacin de una respiracin profunda. Su valoracin permite

estudiar tanto la eficiencia del cierre gltico como la eficiencia del sistema respiratorio en

general4.

El T.M.F. suele aplicarse en relacin a la emisin de vocales, las cuales en su calidad

sonora requieren de la actividad de las cuerdas vocales para su produccin. Para la estimacin

de la eficiencia fonatoria en relacin a los sonidos fonos se utiliza habitualmente en la clnica la

emisin de la fricativa /s/. Segn mediciones de Ptacek y col.4 la emisin sostenida de este

sonido flucta entre los 20 y 25 segundos (s.) en los adultos. Por su parte Skel y Boone7

encontraron una media de 17.7 s. de duracin para la /s/, sin hacer distinciones de edad ni

sexo. En tanto, Young y Bless7, valoraron este parmetro en 14.7 s. de duracin media en

adultos mayores inactivos y en 20.2 s. como promedio en adultos geritricos activos.

Por otra parte, Wilson4, describe los valores normales del T.M.F. en adultos respecto a

la emisin de vocales, los cuales corresponden a 15.0 s. en los hombres y 14.3 s. en las

- 19 -

mujeres. Segn Jackson Menaldi4, dichos valores fluctan entre 25 y 35 s. para los hombres y

15 a 25 s. para las mujeres.

Los parmetros considerados en este estudio incluyen:

- T. M. F. de /a/: Mxima cantidad de tiempo en la cual el sujeto puede realizar la

emisin sostenida del sonido /a/ tras la realizacin de una inspiracin profunda.

- T. M. F. de /i/: Mxima cantidad de tiempo en la cual el sujeto puede realizar la

emisin sostenida del sonido /i/ tras la realizacin de una inspiracin profunda.

- T. M. F. de /s/: Mxima cantidad de tiempo en la cual el sujeto puede realizar la

emisin sostenida del sonido /s/ tras la realizacin de una inspiracin profunda.

2.2.2.- Parmetros relacionados con la articulacin y el control motor oral

Movimientos orales:

La evaluacin de los movimientos orales permite obtener informacin relevante en

relacin a la produccin del habla, debido a que proporciona una visin global del

funcionamiento de los OFA, encargados de la ejecucin de los sonidos que la componen. Otra

ventaja de este tipo de procedimiento de evaluacin es que posibilita la observacin del

funcionamiento motor oral en acciones especficas, libres de restricciones lingsticas6,

elemento importante si se piensa que lo anterior puede facilitar el diagnstico diferencial entre

casos comprometidos a nivel de la programacin motora del habla y aquellos vinculados a la

ejecucin.

La estimacin de la fuerza, velocidad, regularidad, exactitud y rango de este tipo de

movimientos, as como la observacin de la tonicidad muscular, tanto en su realizacin

voluntaria como en la mantencin de posturas estticas, corresponden a caractersticas

determinantes en el diagnstico de la patologa, de ah su importancia en la evaluacin clnica1.

Lo anterior se debe a que posibles variaciones en los componentes mencionados

representan un indicador sensible de la presencia de trastornos motores; es as como, por

ejemplo, variaciones del tono, pueden observarse en aquellas patologas que comprometen

diferentes niveles del procesamiento motor, tanto a nivel central como perifrico, involucrando

estructuras tales como la placa neuromotora, las neuronas motoras, fibras nerviosas y fibras

musculares. Dichas alteraciones pueden comprometer la funcin del habla en diferentes grados

de severidad, manifestndose en aumentos o disminuciones del tono, como ocurre en algunos

tipos de disartrias6.

- 20 -

Desde esta perspectiva, surge la necesidad de contar con medidas estandarizadas en

relacin a los componentes citados, que reflejen la realidad de la poblacin estudiada.

Si bien el presente estudio no pretende aportar informacin cualitativa de las

variaciones de estos y otros componentes, cabe destacar la influencia de dichas variables en

los aspectos cuantitativos de la evaluacin de la motricidad oral, ya que pueden repercutir en el

nmero de movimientos que un individuo es capaz de realizar en determinado tiempo. Lo anterior corresponde a un aspecto merece ser considerado, ya que la velocidad de

los movimientos orales corresponde a un rasgo fundamental a nivel articulatorio, con

especiales repercusiones a nivel de la fluidez. Esta medida est determinada de manera

especial por la amplitud de los movimientos, la tonicidad y la fuerza muscular, por lo que

representa uno de los elementos ms susceptibles de verse afectados en la patologa, debido a

la confluencia de factores que intervienen en su manifestacin. La observacin de este

parmetro y su cuantificacin especfica en relacin a los movimientos de los diferentes

rganos periorales merece, por lo tanto, especial consideracin. Una vez ms, se plantea la

necesidad de contar con la estandarizacin de estos parmetros en relacin a la poblacin

estudiada, para poder establecer lmites de normalidad utilizables en la prctica clnica.

Los movimientos orales considerados en este estudio incluyen:

Mandibulares:

- Velocidad de apertura/cierre bucal: Nmero de ciclos de apertura y cierre

bucal obtenidas en un intervalo de 5 s.

Labiales:

- Velocidad de apertura/cierre labial: Nmero de ciclos de apertura y cierre labial

en mxima intercuspidacin dental, obtenidas en un intervalo de 5 s.

- Velocidad de protrusin/retrusin labial: Nmero de ciclos de protrusin y

retrusin labial de ambos labios obtenidas en un intervalo de 5 s.

Linguales:

- Velocidad de protrusin/retrusin lingual: Nmero de ciclos de protrusin y

retrusin lingual obtenidos en un intervalo de 5 s.

- Velocidad de lateralizacin lingual extraoral: Nmero de ciclos de contacto

entre pex lingual y comisuras derecha e izquierda alternadamente, obtenidos

en un intervalo de 5 s.

- 21 -

- Velocidad de elevacin/descenso lingual extraoral: Nmero de ciclos de

contacto entre pex lingual y labio superior e inferior alternadamente en

apertura bucal, obtenidos en un intervalo de 5 s.

Lectura oral:

Velocidad del habla en la lectura: Se obtuvo el nmero de palabras por minuto

que el paciente fue capaz de emitir, durante la lectura del texto El abuelo. Este

nmero se obtiene multiplicando el tiempo total transcurrido en la lectura del

texto, medido en s., por una constante c = 6060, la cual representa la

transformacin de la medicin en segundos a minutos, calculada a travs de la

multiplicacin del nmero total de palabras contenidas en el texto (101

palabras) por 60 s.

Segn Kent1 la velocidad normal de lectura es de 100 palabras por

minuto, lo cual fue determinado en el habla inglesa.

Habla automtica:

La evaluacin del habla automtica se realiza a nivel clnico con la finalidad de

comparar el rendimiento del sujeto en este tipo de producciones y en aquellas originadas a

partir del habla voluntaria. Cuando la diferencia en el desempeo entre ambos tipos de

producciones es evidente, se verifica la presencia de disociacin automtico voluntaria, la cual

corresponde a un signo clsico relacionado con las alteraciones de la programacin motora del

habla, como ocurre en la Apraxia del Habla.

Este tipo de producciones pueden ser evaluadas mediante la repeticin de series, cuya

elaboracin no requiere de un procesamiento de tipo voluntario; lo anterior ocurre cuando

dichas elocuciones o secuencias, segn sea el caso, son conocidas por el sujeto que las

produce, correspondiendo a informacin ya almacenada, lo que implica que los engramas

motores ya se encuentran previamente establecidos a nivel central. Esto posibilita que el

acceso a dichos contenidos al momento de la ejecucin corresponda a una tarea ms fcil

comparada con la requerida en el caso de las ejecuciones de carcter voluntario. Las series

numricas, los das de la semana, los meses, entre otras, corresponden a algunos ejemplos de

habla automtica.

- 22 -

Parmetros considerados en este estudio:

- Velocidad de la serie automtica 1-20 a una velocidad cmoda para el

sujeto

- Velocidad de la serie automtica 1-20 a la mxima velocidad que el sujeto

pueda producirla sin errores.

Diadococinesias orales:

Las diadococinesias corresponden a movimientos antagonistas realizados en una

secuencia rpida17, representando una forma de movimiento rtmico que consta de un circuito

cerrado a abierto, es decir, de la presencia de movimientos arbitrarios rpidos que no se

acoplan retroactivamente a nivel sensorial, contrario a lo ocurrido en los movimientos lentos.

Dado su carcter rtmico, participan en su realizacin tanto el cerebelo como los ncleos de la

base17.

En cuanto a la literatura, es muy poco el material disponible relacionado con la

produccin de diadococinesias orales en adultos sin patologas del habla; situacin que no ha

variado de lo observado en dcadas anteriores. Ya en 1982, Portnoy y Aronson14 mencionaban

que la cuantificacin de la velocidad y la regularidad de la slaba como una de las muchas

medidas disponibles de un intacto sistema neurolgico motor del habla ha recibido mnima

atencin de la investigacin. En tanto Pereira y cols.13 han destacado la importancia de la

diadococinesia fonoarticulatoria como herramienta en la evaluacin del control motor en casos

neurolgicos.

Actualmente, la investigacin contina siendo escasa y la mayora de los estudios

involucrados se orienta a la patologa, debido a que las variaciones en su tasa de produccin

corresponden a un indicador sensible que pone de manifiesto cambios estructurales y

fisiolgicos en el sistema nervioso central y en los componentes perifricos de los mecanismos

orales y de la produccin del habla15. De esta forma, el anlisis perceptivo de la produccin de

secuencias silbicas rpidas corresponde a un procedimiento de diagnstico habitual de los

desrdenes del discurso motor14, permitiendo el estudio de los dficits en la articulacin en

forma particular, especialmente a travs de diadococinesias orales basadas en la combinacin

de sonidos oclusivos con la vocal /a/ mediante las slabas /pa-ta-ka/ 11.

Segn Lotze 11, lo que ocurre en el caso particular de la serie /pa-ta-ka/, es que su

estructura combina en una misma slaba directa, sonidos consonnticos oclusivos fonos con el

sonido voclico sonoro de la /a/, lo que implica la generacin de un cierre poderoso del aire

seguido de su liberacin posterior. Algunas caractersticas descritas por este autor y sus

- 23 -

colaboradores acerca de la ejecucin de dicha secuencia, incluyen dificultades a nivel de los

movimientos bilabiales durante la realizacin de la slaba /pa/, as como del movimiento del

pice lingual en /ta/ y del dorso de la lengua en la slaba /ka/.

Otros estudios se han enfocado en la bsqueda de diferencias en las producciones

diadococinticas orales entre diversos grupos de adultos, los cuales han proporcionado cierta

evidencia acerca del funcionamiento de este tipo de movimiento en sujetos normales. Entre

estas investigaciones cabe mencionar un estudio realizado por Portnoy y Aronson en 198214,

quienes compararon la produccin de las slabas /pa/, /ta/ y /ka/ entre adultos normales y

pacientes con disartria espstica y atxica, en el cual los resultados obtenidos en el grupo de

sujetos normales arrojaron un promedio de 155.3, 163.9 y 174.4 ms para las slabas /pa/, /ta/ y

/ka/, respectivamente, en un total de 30 sujetos. Pese a que el objetivo del estudio no fue la

obtencin de valores normativos en la produccin diadococintica, corresponde a una de las

pocas referencias de este fenmeno encontradas al respecto en la literatura.

Otra estudio importante de mencionar es el realizado por Tiffani en el ao 19807, quien

encontr que en la produccin de las slabas /pa/, /ta/ y /ka/ los adultos sin patologa del habla

producan en promedio 7.1; 7.1 y 6.2 slabas por segundo respectivamente. Es decir, 35.5, 35.5

y 31 slabas en 5 s. Adems, dentro del mismo estudio, el autor encontr que para la serie /pa-

ta-ka/ se producira 2.5 slabas por s., o sea 12.5 series en 5 s.

Por otra parte, parece interesante destacar la existencia de estudios comparativos entre

grupos de adultos de distintas edades, los que han proporcionado evidencia emprica acerca de

la produccin de diadococinesias orales y sus cambios relacionados con la edad. Un estudio de

Parnell y Amerman12 sugiri diferencias cualitativas entre un grupo de adultos jvenes normales

(n = 10), un grupo de adultos mayores normales (n = 10) y otro grupo de pacientes disrtricos (n

= 4). Si bien los resultados arrojaron diferencias considerables entre los grupos evaluados, cabe

mencionar que la metodologa utilizada en dicha investigacin slo se bas en la percepcin

clnica de la suficiencia del funcionamiento en esta tarea, llevada a cabo por fonoaudilogos. De

esta manera, las mediciones realizadas no proporcionaron valores cuantificables acerca del

desempeo entre los grupos estudiados. Ante esta problemtica los autores enfatizaron la

necesidad del desarrollo de estndares clnicos de la normalidad del habla para la poblacin

geritrica

Parmetros a cuantificar en este estudio:

- Velocidad en la produccin de la slaba /pa/: Nmero de producciones de la

slaba /pa/ emitidas sin errores, medidas en un intervalo de 5 s.

- 24 -

- Velocidad en la produccin de la slaba /ta/: Nmero de producciones de la

slaba /ta/ emitidas sin errores, medidas en un intervalo de 5 s.

- Velocidad en la produccin de la slaba /ka/: Nmero de producciones de la

slaba /ka/ emitidas sin errores, medidas en un intervalo de 5 s.

- Velocidad en la produccin de la serie /pa-ta-ka/: Nmero de producciones

de la serie /pa-ta-ka/ emitidas sin errores, medidas en un intervalo de 5 s.

- Velocidad en la produccin de las palabras: Nmero de producciones de

cada una de las palabras emitidas sin error, medidas en un intervalo de 5

s. El objetivo de este tem es evaluar palabras de nuestra lengua que

contengan, al igual que la serie /pa-ta-ka/, la slaba inicial con un fonema

anterior, la slaba media con un fonema medio y la slaba final con un

fonema posterior. Las palabras evaluadas son las siguientes: /pitko/,

/petka/, /botka/, /bodga/, /mdiko/ y /mlaga/.

2.3.- Desrdenes del habla: impacto en la poblacin

A nivel mundial, las alteraciones del habla tienen una gran importancia si se piensa en

la alta prevalencia que estas han alcanzado durante los ltimos aos. Una explicacin para esto

es que, como ya se ha mencionado, el funcionamiento motor del habla es un proceso que

cuenta con una infinidad de estructuras participantes, por lo que hay una gran probabilidad que

alguna de stas falle, y por lo tanto, se afecte el acto motor en cuestin. Otro hecho relacionado

con este alto ndice, es que algunas de las causas de estos trastornos han ido en aumento en

los ltimos aos, debido a un incremento de los factores de riesgo que influyen en stas. Un

ejemplo de causa que se ha incrementado es el accidente cerebro vascular (ACV), cuyo

principal factor de riesgo, la hipertensin arterial, se da cada vez en mayor proporcin.

De este modo, las alteraciones motoras del habla resultan ser las ms frecuentes en las

patologas que afectan a la comunicacin, lo cual fue analizado por un estudio realizado por la

Clnica Mayo. Este estudio abarc la distribucin de los desrdenes adquiridos de la

comunicacin, entre los aos 1987-1990 y entre 1993-20011, basados en 14.269 evaluaciones

de sujetos con diagnstico principal en patologa del habla por un trastorno adquirido en la

comunicacin, se destaca un 41% de problemas motores del habla (disartrias y apraxias del

habla), seguidos por un 19% de Afasia, 11% de otros desrdenes cognitivos del lenguaje

(demencia, mutismo akintico, confusin, dficit cognitivos en la comunicacin no afsico

asociados con TEC, alexia con o sin agrafia, prdida de memoria especfica, desorden

neurolgico del lenguaje de tipo indeterminado y falta de respuestas asociada a patologas

- 25 -

neurolgicas), 8% de trastornos idiopticos (disfona, estridor, palilalia, monotona, acento

pseudo extranjero, conducta disfluente adquirida), 8% de trastornos de voz (no neurolgicos ni

psicognicos, incluyendo etiologas por abuso vocal, papiloma, intubacin, traqueostoma,

desbalance hormonal, neoplasia, acromegalia, cirugas), 8% de deficiencias anatmicas

(laringectomas y glosectomas), 4% de origen psicognico (incluye desrdenes del habla no

orgnicos caracterizados por mutismo, afona o disfona, disfona espasmdica, disprosodia,

conducta disfluente adquirida, habla infantil, problemas articulatorios, acento extranjero, tono alto e intensidad anormal) y un 1% de otros desrdenes neurolgicos del habla (conducta

disfluente adquirida, aprosodia, disfona espasmdica asociada con tremor o distona, mutismo

no especfico del SNC o afona aislada e intensidad reducida, dficit del habla asociado con

problemas sensoriales)1.

Para tener una visin ms clara de la distribucin descrita, se presenta el siguiente

grfico:

Grfico 1: Distribucin de los desrdenes adquiridos de la comunicacin

41%

8%8%8%

4%

11%

19%1%

Trastorno motor delhabla

Idioptico

Trastorno de voz

Deficiencia anatmica

Psicgena

Otros desrdenescognitivos del lenguaje

Afasia

Otros desrdenesneurolgicos del habla

Dentro de los desrdenes neurolgicos de la comunicacin, la Clnica Mayo destaca el

alto porcentaje de incidencia de Disartria con un 54%, superando la incidencia de la Afasia u

otros desrdenes cognitivos del lenguaje, a los que respecta un 4% y un 16% respectivamente

(estudio realizado entre los aos 1987-1990 y entre 1993-2001, basados en 10.444

evaluaciones)1.

- 26 -

En cuanto a la situacin chilena, no existen estudios especficos acerca de los

trastornos del habla, ni tampoco de los trastornos de la comunicacin. Sin embargo, es de gran

ayuda el estudio prospectivo realizado en Iquique, Chile, entre Julio 2000 y Junio 20028,9. Esta

investigacin epidemiolgica, cuyo ttulo es Incidencia, tasa de casos fatales en 30 das, y

prognosis de ACV en Iquique, Chile: un estudio prospectivo de 2 aos basado en dicha

comunidad (Proyecto PISCIS), es el primer trabajo latinoamericano y de pases en vas de

desarrollo con caractersticas metodolgicas adecuadas que abarca el tema ACV. Es conocida

la enorme importancia que tienen los ACV a nivel de la salud mundial, y nuestro pas no se

queda fuera, ya que adems de ser la segunda causa de muerte en Chile, es la primera causa

de hospitalizacin en sujetos mayores de 65 aos. Existe una tendencia al incremento en los

pases en desarrollo, debido al aumento de los factores de riesgo y al rpido envejecimiento de

la poblacin9. Aunque no se sabe la incidencia que hay en Chile, se puede extrapolar la

incidencia de la primera regin a todo el pas, estableciendo as una tasa 168,4 casos cada

100.000 habitantes. Conociendo este valor, se puede inferir que se esperan 27.000 casos a

nivel nacional en un ao8. Lo preocupante es lo informado por Sacks y cols9 : slo el 12% de los

pacientes con sntomas neurolgicos agudos en Valparaso, Chile, son atendidos

inmediatamente en el servicio correspondiente en dicha ciudad, lo que lgicamente influye

negativamente al pensar en las consecuencias que puede implicar el ACV. De los pacientes

que logran sobrevivir seis meses tras ocurrido el accidente vascular, slo el 47% lo hacen de

manera independiente, y 63% necesita algn tipo de ayuda9. Es por esto la importancia del

conocimiento sobre los trastornos de habla, pues son una consecuencia habitual del ACV y, al

mismo tiempo, una de las principales causas de trastornos del habla es el ACV.

2.4.- Evaluacin Clnica del Habla

La evaluacin clnica del habla es fundamental para determinar si este proceso motor

se est realizando con normalidad o si se encuentra alterado de alguna forma. En el segundo

caso, una evaluacin exhaustiva permitir descubrir y describir la alteracin que afecta al

paciente, adems de establecer un diagnstico que ser esencial para relacionar los daos

observados con la localizacin de la lesin y finalmente, determinar la severidad del caso.

Para que el proceso de evaluacin sea eficiente, se debe contar con un conocimiento

acabado de las patologas del habla, sus caractersticas e implicancias clnicas, as como contar

con pautas de evaluacin e instrumentos estandarizados que permitan recabar la informacin

necesaria para realizar un diagnstico confiable.

- 27 -

De esta manera, el clnico debe tener en cuenta que un dao neurolgico puede

ocasionar alteraciones en el habla fciles de reconocer, pues existen patrones predecibles que

tienen bases neurofisiolgicas subyacentes. En consecuencia, para el reconocimiento y

abordaje del problema es importante ser capaz de:

Comprender la organizacin que existe del sistema nervioso en relacin al control motor del habla: esto se puede lograr gracias a la predecible asociacin existente entre los

patrones de dficit en el habla y una determinada patologa localizable.

Realizar el diagnstico diferencial y localizacin de enfermedades neurolgicas: los cambios en el habla pueden ser la primera o nica manifestacin de enfermedades

psiquitricas u orgnicas, por lo que su deteccin puede contribuir a la localizacin, diagnstico

y cuidado de la patologa.

Conocer la prevalencia de los desrdenes neurolgicos, los que constituyen la mayor causa de dishabilidad en los patrones de habla en la poblacin adulta de nuestro pas.

Tener un manejo adecuado a nivel de la identificacin de las caractersticas alteradas y su localizacin en los distintos niveles del sistema del habla, comprendiendo as la

posible neurofisiopatologa de base, informacin a partir de la cual se puede obtener

determinadas pistas para el manejo del trastorno1.

En relacin a las pautas e instrumentos estandarizados destinados a la evaluacin del

habla, su importancia es tal, que muchos autores han dedicado tiempo y esfuerzo en su

creacin. Es as como Duffy1, a partir del estudio de poblacin con trastornos fonoaudiolgicos

derivados de alteraciones neurolgicas y de la recopilacin de informacin en esta rea, ha

creado un mtodo de evaluacin clnica del habla, que adems ha permitido el establecimiento

de normas en relacin a la medicin de algunos parmetros. Debido a esto y en funcin al

objetivo del presente estudio, resulta interesante examinar la metodologa de evaluacin

propuesta por Duffy previo al anlisis de la presente investigacin. Lo anterior tiene por finalidad

dar a conocer la metodologa que sirvi de base para el desarrollo del Protocolo de Habla de

Gonzlez y Toledo, instrumento que ser descrito posteriormente y que fue considerado para la

elaboracin del protocolo formulado para el desarrollo del actual estudio.

2.4.1.- Metodologa de Evaluacin propuesta por Duffy

El mtodo desarrollado por Duffy1 plantea que la evaluacin del sistema motor del habla

se divide en cuatro partes fundamentales: la obtencin de la historia del paciente, la evaluacin

de los mecanismos del habla en ausencia de su produccin, la valoracin de los parmetros

- 28 -

perceptuales del habla y finalmente, la valoracin de la inteligibilidad, comprensibilidad y

eficiencia del habla. De estas etapas, nicamente se har alusin a la segunda, debido a su

relacin con los objetivos de esta investigacin.

2.4.1.1.- Evaluacin de los mecanismos del habla en ausencia de produccin del habla

Estos mecanismos permiten caracterizar la patologa del sujeto evaluado, posibilitando

establecer el grado de afectacin y vislumbrar el origen del dao. Se debe tener en cuenta la

observacin del tamao, fuerza, simetra, rango, tono, regularidad, velocidad y exactitud de los

movimientos de la mandbula, rostro, lengua y paladar. Es importante tener presente que estas

propiedades sern decisivas para el diagnstico de la patologa, consignando as todas aquellas

variaciones que pudieran producirse.

Cabe destacar que estos componentes propuestos por Duffy, repercuten en el

rendimiento de los sujetos frente a tareas utilizadas en la evaluacin del habla. Por lo tanto, se

hace necesario revisar la descripcin que hace el autor de cada uno de ellos:

Fuerza: Se refiere a la potencia que deben tener los msculos involucrados en la produccin del habla para realizar sus funciones normales. As, se observa el nivel de

contraccin de estos msculos antes de que se produzca fatiga, adems del

movimiento obtenido en contra de la resistencia.

De esta manera, cuando un msculo est dbil, puede que no realice el movimiento

deseado y se fatigue antes de lo esperado, obtenindose patrones descendidos. Se

debe consignar si se encuentra patrones anormales de fuerza como lo son: la fuerza

reducida, que puede ser constante o progresiva.

Velocidad: Se refiere a movimientos o sonidos producidos en un determinado tiempo. Normalmente los movimientos durante el habla son rpidos, produciendo hasta 14

fonemas por segundo en una conversacin habitual. Por ello se debe consignar si esta

velocidad se ve reducida o no.

Rango: Este parmetro corresponde a la distancia recorrida por las distintas estructuras que participan en la produccin del habla, durante la realizacin de movimientos nicos

o repetitivos. Se debe poner atencin a un posible aumento o disminucin del rango de

movimiento.

- 29 -

Regularidad: Este parmetro se refiere a los movimientos involuntarios de la musculatura. Existe una medida de referencia de 8 a 12 Hz en la musculatura del

cuerpo. En general, en personas sanas las oscilaciones e interrupciones de los

movimientos de la musculatura no son visibles, pero en personas con patologa

neurolgica, al estar aumentada la amplitud de la oscilacin, se hacen evidentes. De

esta manera, se debe observar si la musculatura parece inestable, presentando temblor

que puede ser estable o inestable.

Tono: El tono muscular debe ser el adecuado como para producir movimientos voluntarios y para mantener una postura. Se debe consignar si est disminuido,

aumentado o inestable.

Exactitud: sta debe ser observada en la produccin de sonidos del habla en forma aislada, repetitiva y en secuencias complejas. Lo esperable es que una persona pueda

producir sonidos inteligibles. Este parmetro es el resultado de la regulacin de todos

los anteriormente descritos.

Adems de la valoracin de los parmetros recin explicados se debe realizar una

exploracin de cada rgano fonoarticulatorio en reposo, durante la mantencin de una postura y

durante la ejecucin de un movimiento. En reposo se debe observar la simetra, el tono

muscular y la presencia de movimientos involuntarios. A su vez, durante la mantencin de una

postura se debe poner atencin a la simetra, al rango de movimiento y a la fuerza de la

musculatura. Y finalmente, durante la ejecucin de un movimiento se debe advertir si ste es

simtrico, si la regularidad y velocidad de ejecucin son normales y si el rango es adecuado1.

Es importante aadir, que dentro de los parmetros considerados por el autor se

encuentra la valoracin de los reflejos, incluyendo el de arcada, bsqueda, succin, mandibular

y palmomentoniano. La descripcin de stos, como de la estimacin de las caractersticas

perceptuales del habla, tambin incluidas por este autor en la evaluacin de los mecanismos del

habla, distan de los objetivos que conciernen a este estudio, por lo que no sern desarrolladas

en esta revisin.

Por otra parte, en relacin a la evaluacin de la respiracin, el autor se bas en un

protocolo clnico desarrollado por Hixon y Hoit1 en el cual se describe la observacin de

pacientes con respiracin normal y con dao neurolgico, tales como debilidad, incoordinacin

e hiperkinesia respiratoria. Provee as importante informacin para comprender la dinmica de

- 30 -

los movimientos respiratorios, especialmente en la evaluacin de pacientes con disartria,

quienes presentan mayores dificultades en este aspecto.

De acuerdo a su perspectiva, los aspectos a considerar en la evaluacin de este

parmetro incluyen la observacin de algunos signos tales como la postura corporal del

paciente, la presencia de hipo, movimiento de hombros, extensin o retraccin del cuello

durante la respiracin, as como el aleteo de narinas durante la inspiracin. Debe observarse

adems la regularidad de la respiracin y la presencia de algunos sntomas, tales como quejas

de disminucin de esta funcin en descanso, durante el esfuerzo fsico, o durante el habla.

La evaluacin de este parmetro, segn el autor, incluye adems la medicin de la

funcin pulmonar, la cual puede ser examinada a travs de una simple prueba realizada con un

vaso con 10 centmetros de agua y una bombilla. El procedimiento que consiste en soplar la

bombilla sumergida en el agua durante cinco segundos, permite determinar si la presin

subgltica del sujeto es suficiente como para generar el volumen espiratorio requerido para la

fonacin, lo cual se comprueba mediante la aparicin de burbujas en el lquido.

Como se observa, Duffy no propone la medicin del T.M.F. del fonema /s/ para la

evaluacin de la respiracin. Sin embargo, este estudio si lo considera por tratarse de un

parmetro cuantificable que puede vislumbrar alguna lesin subyacente, tanto a nivel del

sistema respiratorio como del sistema nervioso

2.4.1.2.- Valoracin de la inteligibilidad, comprensibilidad y eficiencia del

habla.

La inteligibilidad y comprensibilidad del habla son fundamentales para la produccin eficiente del discurso comunicativo. Se define como inteligibilidad al grado en el cual un oyente

comprende la seal acstica producida por un hablante, mientras que la comprensibilidad es el

grado al cual un oyente es capaz de entender el habla, basndose en la seal acstica

percibida y toda la informacin que pueda contribuir a entender lo que se ha dicho. De ambas

definiciones se desprende la eficiencia, que es el resultado del desarrollo de ambas

caractersticas1.

Estas tres caractersticas pueden ser sometidas a examen clnico, para determinar un

porcentaje de afectacin de cada uno de ellos, basndose en el desempeo conversacional del

paciente.

- 31 -

Para finalizar con la presentacin de este mtodo, se puede decir que el aporte de

Duffy1 es de gran relevancia para la evaluacin clnica de los pacientes con algn trastorno de

habla, pues rene todas las caractersticas indispensables para el diagnstico diferencial.

2.4.2. Metodologa de evaluacin utilizada en Chile:

En Chile, aunque an no existen instrumentos estandarizados para la evaluacin del

habla, los autores Gonzlez y Toledo3 han creado un protocolo que permite examinar los

distintos parmetros de habla susceptibles de afectarse tras un dao neurolgico. Este

instrumento de evaluacin se bas en los estudios realizados por Duffy1, que ha sido revisado

anteriormente.

El protocolo recientemente sealado evala los distintos procesos motores bsicos del

habla, valorando el rendimiento en cada uno de ellos a travs de una escala de 1 a 5, siendo 1

normal, 2 deficiencia leve, 3 deficiencia moderada, 4 deficiencia moderada a severa y 5

deficiencia severa.

Para cada proceso motor bsico se evala:

Respiracin: - Produccin de una /s/. - Caractersticas de la respiracin, es decir, inspiracin normal,

espiracin forzada o inspiracin audible.

- Tipo respiratorio, que puede ser: costal alto, costodiafragmtico o

abdominal

- Modo, que puede ser: nasal, bucal o mixto.

Fonacin: - Inicio de una /a/. - T.M.F. /a/, que es un parmetro cuantificable.

- Produccin de una /a/ intensa.

- Caractersticas de la fonacin, las cuales pueden ser: normal

forzada-estrangulada, soplada, hmeda y/o temblorosa.

- Tono, en el cual se debe poner atencin a la presencia de quiebres

tonales, tono bajo o tono alto.

- Intensidad, que puede ser normal, dbil o aumentada.

- 32 -

Resonancia: - Movilidad del velo del paladar al producir una /a/. - Produccin de pares de palabras: /mata bata/, /mala bala/,

/moto boto/.

- Caractersticas de la resonancia, que pueden ser: normal,

hipernasal, hiponasal, emisin nasal y enunciados cortos.

Control Motor Oral y Articulacin: - Cara en reposo y sonrisa.

- Mandbula: apertura y cierre. - Labios: en protrusin, retrusin, al cerrar por 5 s., al abrir y cerrar por

5 s. Adems se evala articulacin bilabial y labiodental.

- Lengua: en protrusin, retrusin, movimientos laterales y hacia arriba

y abajo, cuantificando adems estos movimientos durante 5 s. Es

importante evaluar la articulacin postdental superior, postdental

inferior, alveolar, palatal y velar.

- Produccin de dfonos consonnticos y voclicos.

- Produccin de palabras polisilbicas.

- Produccin de frases.

- Lectura oral: cuantificacin del tiempo y de la velocidad de lectura.

- Diadococinesias: Produccin de una secuencia de sonidos en el

siguiente orden: fonema anterior, fonema medio y fonema posterior.

La sucesin utilizada es /pa-ta-ka/, parmetro cuya velocidad de

produccin es cuantificable.

- Habla automtica: Produccin de la serie automtica de nmeros del

1 al 20. Para ser cuantificada se calcula la velocidad de su

realizacin.

- Caractersticas de la articulacin: Registro de la presencia de

distorsin, prolongacin o quiebre, tanto para consonantes como

vocales. Consignar adems si existe repeticin de slabas.

Prosodia: - Monointensidad. - Monotona.

- Excesivas variaciones de intensidad.

- Taquilalia.

- Bradilalia.

- Breves precipitaciones al hablar.

- 33 -

- Silencios inadecuados.

- Acentuacin excesiva y uniforme.

Inteligibilidad: - En palabras. - En oraciones.

- En prrafo (lectura).

- En conversacin.

Sensibilidad Oral

Toda la informacin recabada por este protocolo se resume finalmente en un esquema

que permite visualizar el rendimiento general del paciente, facilitando el diagnstico.

Para la realizacin de este estudio se tom como referencia las pautas y estudios

revisados anteriormente, considerando slo los parmetros cuantificables del habla incluidos en

la evaluacin clnica.

- 34 -

3.- OBJETIVO GENERAL.

Establecer datos normativos preeliminares de los distintos parmetros cuantificables del

habla en adultos normales chilenos entre 40 y 69 aos de edad.

4.- OBJETIVOS ESPECFICOS.

- Seleccionar los parmetros cuantificables del protocolo de evaluacin de habla de R.

Gonzlez y L. Toledo3.

- Determinar qu parmetros que no estn contenidos en el protocolo mencionado

podran ser significativos de evaluar en el habla.

- Formular un protocolo de evaluacin que incluya los parmetros previamente

seleccionados, adems de los nuevos parmetros determinados.

- Validar el protocolo de evaluacin de parmetros cuantificables a travs del juicio de

expertos.

- Realizar un pilotaje de la evaluacin guiado por un experto en el tema, de manera de

asegurar la confiabilidad interevaluador.

- Aplicar el protocolo de evaluacin de parmetros del habla cuantificables en adultos

normales chilenos de 40 a 69 aos.

- Describir cuantitativamente el rendimiento de adultos normales chilenos de 40 a 69

aos obtenido en los distintos parmetros evaluados.

- Describir cuantitativamente el rendimiento de adultos normales chilenos 40 a 69 aos

obtenido en los distintos parmetros evaluados especficamente en cada rango de

edad.

- Describir cuantitativamente el rendimiento de adultos normales chilenos 40 a 69 aos

obtenido en los distintos parmetros evaluados especficamente en cada sexo.

- 35 -

5.- MATERIAL Y MTODO.

5.1.- Tipo de diseo

Descriptivo transversal

5.2.- Variables

Variables a considerar: Edad

Sexo

5.3.- Poblacin y grupo en estudio

La poblacin en estudio est compuesta por 90 adultos chilenos normales entre 40 y

69 aos, residentes de la regin metropolitana, los cuales fueron seleccionados mediante los

siguientes criterios de inclusin:

Nacionalidad chilena. Hablante nativo del espaol. Escolaridad bsica completa. Rango de edad entre 40 y 69 aos. Visin que le permita leer sin dificultades un texto de letra Arial tamao 21, por lo tanto

s podr participar un sujeto con alteraciones visuales compensada con anteojos.

Nivel de audicin que le permita entender las indicaciones y preguntas que realice el evaluador. Por lo tanto, s podr participar un sujeto con prdida auditiva compensada

con audfonos o implante coclear.

Puntuacin mayor o igual a 26 puntos en el Test Minimental (MMSE). (ANEXO N1)

Adems de lo anterior, los sujetos seleccionados no debieron poseer ninguno de los

siguientes criterios de exclusin:

Antecedentes de alteraciones del habla. Antecedentes de alteraciones del lenguaje. Antecedentes de alteraciones del desarrollo. Antecedentes de alteraciones del aprendizaje. Antecedentes de trastorno psiquitrico y/o psicolgico.

- 36 -

Antecedentes de alteraciones neurolgicas. Alteraciones cognitivas. Alteraciones de voz.

La muestra qued dividida en tres grupos de acuerdo al rango de edad, cada uno

compuesto por 30 sujetos, el primer segmento est conformado por individuos entre 40 y 49

aos (15 hombres y 15 mujeres), el segundo, entre 50 y 59 aos (15 hombres y 15 mujeres) y el

tercero, entre 60 y 69 aos (14 hombres y 16 mujeres).

Cada sujeto seleccionado para participar en el estudio debi firmar un consentimiento

informado (ANEXO N 2), en el cual accedieron a ser evaluados y sometidos a una grabacin

de audio y video del tercio inferior de la cara.

5.4.- Formas de seleccin de las unidades de estudio

Para seleccionar la muestra de estudio se realiz gestiones a travs de la I.

Municipalidad de Santiago, I. Municipalidad de Conchal, I. Municipalidad de Providencia y

Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, instituciones en las cuales habitualmente se

renen y trabajan personas con las caractersticas necesarias para llevar a cabo las

evaluaciones que el presente seminario requiere.

A partir de esto se realiz una seleccin no aleatoria de los sujetos en estudio a travs

de la aplicacin de un cuestionario autogenerado (ANEXO N 3), el cual fue creado para

detectar la presencia de posibles factores de exclusin.

Una vez sorteada esta primera etapa, cada sujeto fue sometido a la aplicacin del Mini

Mental Test (MMSE) de Folstein para la evaluacin de su estado cognitivo previo a la aplicacin

del protocolo. As, los resultados obtenidos en la aplicacin de este test, conformaron el ltimo

criterio de inclusin que requirieron los sujetos para ser evaluados. Las personas que no

calificaron dentro de los parmetros establecidos previamente como punto de corte, es decir, un

mnimo de 26 puntos, no pudieron formar parte de la muestra.

5.5.- Procedimientos de obtencin de datos

Para la obtencin de los datos se evaluaron a 90 adultos normales entre 40 y 69 aos

de edad, mediante la aplicacin del Protocolo de Evaluacin de Parmetros Cuantificables de

Habla creado especialmente para el presente estudio (ANEXO N 4).

- 37 -

Esta tarea fue llevada a cabo por cuatro estudiantes de IV ao de Fonoaudiologa de la

Universidad de Chile, familiarizadas con los procedimientos habituales de evaluacin de los

rganos fonoarticulatorios y de los distintos parmetros relacionados con los procesos motores

bsicos involucrados en el habla: respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia.

La evaluacin de cada sujeto fue realizada en forma individual, por dos evaluadores, en

una sala cmoda, libre de distractores y en condiciones de temperatura e iluminacin

adecuadas. Adems, cada pareja de evaluadoras contaba con un cronmetro, una grabadora

de audio digital y una cmara fotogrfica digital, con el fin de registrar la evaluacin en video y

audio, facilitando el posterior anlisis de los datos. Este anlisis se realiz con la ayuda del

programa Windows Movie Maker 2.0, el cul permiti la edicin y enlentecimiento de los videos.

Para establecer la confiabilidad en la evaluacin, las examinadoras fueron sometidas a

un pilotaje. En ste, cada una debi aplicar las pruebas que forman parte del estudio a un sujeto

externo que no formar parte de la muestra, siendo evaluadas en el proceso por un experto en

el rea. Este ltimo determin que las evaluadoras utilizan de manera similar y adecuada el

protocolo de evaluacin, haciendo las correcciones necesarias para el cumplimiento de este

criterio.

5.6.- Instrumento de recoleccin de datos

Como instrumento de recoleccin de datos se utiliz el Protocolo de Evaluacin de

Parmetros Cuantificables del Habla (ANEXO N4) desarrollado especialmente para esta

investigacin. Este protocolo fue formulado en base a parmetros extrados del protocolo de

evaluacin de habla de R. Gonzlez y L. Toledo y a nuevos parmetros creados por las autoras

del seminario con el apoyo de los fonaudilogos expertos en el rea Lilian Toledo y Rafael

Gonzlez. Dicho protocolo cuenta con una Pauta de Registro (ANEXO N5), en la que se

puede consignar el desempeo de cada sujeto en estudio para cada tarea solicitada.

Adems se utiliza como material de registro un cronmetro, una grabadora de audio

digital (RCA RP5030A, Olympus VN-480PC, Olympus VN2100PC y Panasonic RR-US450) y

una cmara fotogrfica digital que permita la grabacin de video y audio (Cannon Power Shot

SD 600, Nikkon Coolpix 4100,).

- 38 -

5.7.- Anlisis de los datos. Para realizar el anlisis de los datos, primero se debi examinar la distribucin de estos con el programa S.S.P.S. versin 12.0 para Windows. sta resulto ser normal, por lo que se

realiz un tipo de analisis paramtrico para la descripcin de los datos.

As, se calculo el promedio, desviacin estndar, mediana, mnimos y mximos por

cada parmetro evaluado, utilizando para esto el mismo programa estadstico ya mencionado.

- 39 -

6.- RESULTADOS. Del total de los 90 sujetos evaluados, 61 de ellos (67,7%) son funcionarios de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, 18 (20%) asisten a los centros del adulto

mayor o son trabajadores de la I. Municipalidad de Providencia o alguna de sus dependencias,

6 (6,7%) asisten a los centros comunitarios o son trabajadores de la I. Municipalidad de

Conchal o alguna de sus dependencias y 5 (5,5%) asisten a los centros del adulto mayor o son

trabajadores I. Municipalidad de Santiago. En cuanto a su distribucin por gnero, estos fueron

46 mujeres y 44 hombres evaluados, lo que corresponde al 51,1% y 48,9% respectivamente. En

cuanto a su edad, estos se distribuyeron de la siguiente manera: en el rango de 40 a 49 aos se

evaluaron 30 personas (15 hombres y 15 mujeres), en el rango de 50 a 59 aos se evaluaron

30 personas (15 hombres y 15 mujeres) y en el rango de 60 a 69 aos se evaluaron 30

personas (14 hombres y 16 mujeres).

Del anlisis de los datos obtenidos de las evaluaciones de cada sujeto se ha obtenido

los siguientes resultados:

Tabla I: Tiempo Mximo Fonatorio /s/ en adultos normales chilenos segn sexo y edad.

T.M.F. /s/

Promedio

D.E.

Md.

Mnimo

Mximo

Edad

40- 49 aos

19.37

9.38

17.55

7.5

58.7

50-59 aos

21.06

10.12

18.55

8.0

46.3

60-69 aos

18.61

9.10

18.20

5.7

38.2

Total

19.68

9.49

17.95 5,7 58.7

Sexo

F

17.98

9.70

15.35

6.9

58.7

M

21.46

9.03

20.85

5.7

46.3

Total

19.68

9.49

17.95

5.7

58.7

- 40 -

En la tabla I, se muestra los resultados obtenidos de la evaluacin del T.M.F. de /s/. En

sta se destaca que del total de los 90 sujetos evaluados, el tiempo promedio para el fonema /s/

fue de 19.68 s. (D.E.=9.49), el T.M.F. mnimo fue de 5.7 s. y el T.M.F. mximo fue de 58.7 s. La

mediana alcanzada correspondi a una duracin de 17.95 s. (ver tabla I y grfico 2)

Los sujetos de edad comprendidas entre los 40-49 aos obtuvieron un promedio de

19.37 s. (D.E.=9.38) y una mediana de 17.55 s. El tiempo mnimo observado en dicho grupo fue

de 7.5 s., mientras que el mximo observado fue de 58.7 s. Por otro lado, el grupo de edad 50-

59 aos alcanz un tiempo promedio de 21.06 s. (D.E.=10.12) y una mediana de 18.55 s. Los

valores mnimos y mximos que se registraron fueron 8.0 s. y 46.3 s. respectivamente. El grupo

de 60 a 69 aos alcanz un promedio de tiempo mximo fonatorio menor que los dos grupos

anteriores, correspondiente a 18.61 s. (D.E.=9.10). La mediana obtenida por este mismo fue

igual a 18.20 s., mientras que el valor mnimo fue 5.7 s. y el mximo fue 58.7 s. (ver tabla I)

En el grupo de las mujeres, la media del T.M.F. /s/ fue de 17, 98 s. (D.E.=9.03),

mientras que en el grupo de los hombres fue de 21.46 s. (D.E.=9.49). En las mujeres se

observ una mediana igual a 15.35 s.; un mnimo de 6.9 s.; y un mximo de 58.7 s., mientras

que en los hombres estos valores correspondieron a 20.85 s., 5.7 s. y 46.3 s., respectivamente

(ver tabla I)

- 41 -

Tabla II: Tiempo Mximo Fonatorio /a/ en adultos normales chilenos segn sexo y edad.

T.M.F. /a/

Promedio

D.E.

Md.

Mnimo

Mximo

Edad

40- 49 aos

14.39

4.33

14.5

7.1

24.4

50-59 aos

16.56

7.39

15.5

3.5

30.5

60-69 aos

16.01

6.65

16.05

6.2

35.8

Total

15.65

6.26

14.95

3.5

35.8

Sexo

F

15.03

6.32

14.0

6.2

30.5

M

16.30

6.20

16.2

3.5

35.8

Total

15.65

6.26

14.95

3.5

35.8

En la Tabla II se observa que en relacin al T.M.F. del fonema /a/, el promedio de los 90

sujetos evaluados correspondi a 15.65 s. (D.E.=6.26) con una mediana equivalente a 14.95 s.

El mnimo observado fue de 3.5 s y el mximo observado fue de 35.8 s. (ver tabla II y grfico 2)

El grupo de sujetos ms jvenes alcanz un T.M.F. promedio de 14.39 s. (D.E.=4.33),

con un valor mnimo de 7.1 s y un valor mximo de 24.4 s. La mediana obtenida en dicho grupo

fue igual a 14.5 s. En el grupo de edades comprendidas entre 50 y 59 aos la media obtenida

fue de 16.56 s. (D.E.=16.56), mientras que la mediana arroj un valor igual a 15.5 s. Los

tiempos fluctuaron entre un mnimo de 7.1 s. y un mximo de 24.4 s. El tercer grupo de edad

mostr un T.M.F. promedio igual a 16.01 s. (D.E.=6.65) y una mediana igual a 16.05 s. Los

valores mnimo y mximo correspondieron a 6.2 s. y 35.8 s. respectivamente en dicho grupo

(ver tabla II).

En el grupo de las mujeres, el tiempo promedio correspondi a 15.03 s. (D.E.=6.32),

calculado entre valores que fluctuaron desde un mnimo de 6.2 s. hasta un mximo de 30.5 s. La mediana arroj un tiempo igual a 14.0 s. Por otro lado, en el sexo masculino la media

- 42 -

obtenida fue igual a 16.30 s (D.E.=6.2) y la mediana igual a 16.2 s. El valor mnimo registrado

fue de 3.5 s. y el valor mximo fue de 35.8 s. (ver tabla II)

Tabla III: Tiempo Mximo Fonatorio /i/ en adultos normales chilenos segn sexo y edad.

T.M.F. /i/

Promedio

D.E.

Md.

Mnimo

Mximo

Edad

40- 49 aos

18.77

7.45

17.8

7.2

36.0

50-59 aos

19.01

7.72

18.15

5.2

36.8

60-69 aos

18.44

10.22

16.2

3.5

50.1

Total

18.74

8.46

17.2

3.5

50.1

Sexo

F

17.41

7.62

16.8

3.5

36.8

M

20.13

9.14

18.2

5.2

50.1

Total

18.74

8.46

17.2

3.5

50.1

As mismo, respecto al T.M.F. del fonema /i/, la tabla III muestra que el valor promedio

de los adultos normales chilenos asciende a 18.74 s. (D.E.=8.46), registrndose adems un

mnimo de 3.5 s. y un mximo de 50.1 s. La mediana arrojada fue igual a 17.2 s. (ver tabla III y

grfico 2)

Respecto a la variable edad, el primer grupo alcanz un tiempo promedio igual a 18.77

s. (D.E.=7.45) y una mediana igual a 17.8 s. Los valores mnimo y mximo fueron 7.2 s. y 36.0

s. respectivamente. Mientras que el promedio obtenido por el segundo grupo fue de 19.01 s.

(D.E.=7.72), con una mediana de 18.15 s. Los valores fluctuaron entre un mnimo de 5.2 s. y un

mximo de 36.8 s. En tanto, el grupo de edades entre 60 a 69 aos realiz un T.M.F. promedio

igual a 18.44 s. (D.E.=10.22), comprendido en un rango que fue desde un mnimo de 3.5 s. y un

mximo de 50.1 s. La mediana correspondiente a dicho grupo fue 16.2 s. (ver tabla III)

- 43 -

Los adultos de sexo masculino alcanzaron un T.M.F. /i/ promedio de 20,13 s.

(D.E.=9.14) mientras que en los adultos de sexo femenino se obtuvo un T.M.F. /i